Protocolo de tratamento do RN
menor que 1000 gr.
Jefferson Guimarães Resende
Unidade de Neonatologia do
HRAS/SES/DF
UTIN HRAS
RPA – sobrevida entre 23-26 semanas
HRAS – sobrevida por IG – 2000-2005
Margotto, Rocha & Paula, 2006
RPA – sobrevida entre 23-26 semanas
HRAS – sobrevida por Peso – 2000-2005
100
80
60
40
20
0
2000
500-599g
600-699g
700-799g
800-899g
900-999g
Margotto, Rocha & Paula, 2006
Comparação entre dois momentos no HRAS
-sobrevida na alta-
• RNs 700-1000 gr
• Protocolo 10/15 (66,7%)
• HRAS – 2000-2005 – 229/516 ( 44,4%)
RR 1.50 (1.04<RR<2.18)
Vantagens em se conhecer as
estatísticas
• planejar as estratégias de tratamento
•
•
•
•
•
•
Soluções baseadas nos problemas
Alocação de recursos materiais e humanos:
Enfermagem treinada, atenta, em número suficiente
Monitor multiparamétrico: FC, FR, Psat, PAI, PANI
Tipo de leito:
incubadora
berço aquecido
UTIN HRAS
Protocolo de tratamento do RN menor que
1000 gr.
• Melhorar a sobrevida - antecipação
- preservar a pele
- preservar o pulmão
- preservar o SNC
- controle de infecção
- prevenção do stress
- nutrição adequada
UTIN HRAS
Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr.
• Objetivos:
•
•
•
•
•
•
•
redução da perda trans-epidérmica de água
preservar a integridade da pele
assistência ventilatória
controle de infecção
cuidados nutricionais
Manuseio da dor
Controle do dano cerebral
UTIN HRAS
Perda trans-epidérmica de água
Bredemeyer,2000
Redução da perda trans-epidérmica de
água
• Incubadora de dupla parede
• UR 85% 7 dias
• UR 70-75% 7 dias
troca diária e cuidadosa da água
• Controle da Temperatura do RN
• Termo-umidificação dos gases
• TCM aquecido
Bredemeyer,2000
Redução da perda
trans-epidérmica de água
RN sob berço de calor irradiante
• Tenda plástica com aumento da UR
durante 2 semanas
• Termo-umidificação dos gases
UTIN HRAS
Calor Radiante Vs Incubadoras:
Cochrane
• Flenady VJ, Wodgate PG. 1997.
• Conclusões:
“Calor Radiante resulta em aumento da IWL
comparada a incubadoras, o que necessita ser
levado em conta ao definir a TH diária. Os
dados atuais não permitem definir que um
sistema seja mais adequado que o outro. Novos
estudos randomizados são requeridos para
definir o papel dos berços de calor radiante no
cuidado neonatal, com particular atenção ao
RN < 1.000g.”
Preservar a pele
• Jamais afixar esparadrapo
• Cateteres umbilicais na primeira hora, até 10
dias
- Venoso: 3 a 14 dias; heparina 0,25 a 0,5, >1/2
salina ou Glicose 5%.
- Arterial: 5,5 a 10 dias; heparina 0,25 a 0,5;
posição alta ou baixa; >1/2 salina ou Glicose
5%; dieta 24 hs pós retirada; 63,5% perfunde.
Contra-indicações: doença hemorrágica,
onfalocele, onfalite, Peritonite, ECN, extrofia
de bexiga.
Cochrane, RPA, JH Univ., Cedars Sinai, Hogan
MJ.
UTIN HRAS
Preservar a pele
• Jamais afixar esparadrapo
• Cateteres umbilicais na primeira hora, até 10
•
•
•
•
•
•
•
dias
- Venoso
- Arterial
PICC
Coleta de sangue
Dextrostix
Controle de diurese
Hidrocolóide
Evitar re-intubações
Monitorização dos gases sangüíneos
UTIN HRAS
VPM
Sala de parto
•
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•
•
•
•
•
•
Manobras obstétricas
Aquecimento
Termo-umidificação dos gases
CFR PIP 30; PEEP 5 – vigiar expansão
Surfactante na SP
CPAP Facial
Intubação se VPM na UTIN
Transporte
Buscar situação ideal
UTIN HRAS
Protocolo de VPM na UTIN
• Limite de viabilidade
• FR 60, T.insp. 0,3, PIP 25; PEEP 5 se
•
•
•
•
•
•
reanimação pesada;
SIMV40, PIP20 se leve
Não altere PEEP
Reduza PIP; FiO2 VC 5 ml/kg
Rx de tórax imediato
Surfactante de 6/6 hs
Manipulação compromissada
Cuidados com termo-umidificador e
sincronizador
UTIN HRAS
Protocolo de VPM na UTIN
•
•
•
•
•
•
•
CPAP Nasal precoce
Pressão de 5 cm
Cuidados com as narinas
Ventilação não-invasiva
Sai do CPAP após 72 horas se DMH
Cateter nasal com fração de litro Vs Hood
Uso de aminofilina
UTIN HRAS
Protocolo de VPM na UTIN
• Ventilação de alta freqüência:
# EIP
# Pneumotórax
# Falha de tratamento com Convencional:
- mais que 20 de PIP
- mais que 5 ml/kg
- decisão de beira de leito
Parâmetros da HFV: MAP, Amplitude, FR 15
Hz
UTIN HRAS
Sharek e als Pediatrics 2003;111:e426
Boas práticas para reduzir CLD
Evidência
Vitamina A
1
Reduzir taxa hídrica
3
CPAP pós extubação
1
Hipercapnia pemissiva
2
Reduzir a exposição a corticóide pós natal
1
Surfactante profilático em < 1.000 gr ou CPAP
na sala de parto
1
Reduzir dias de ventilação
1-5
VAF ou ventilação com VC baixo
1-2
Ventilação gentil na sala de parto
2-3
Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr:
Controle de infecção
Preservar a pele
Lavagem das mãos
Manuseio mínimo
Ventilação suave e protetora; desmame rápido;
evitar re-intubações
Sonda de aspiração e sonda vesical estéreis
ATB para provável infecção: retirar em 72 horas,
se não houver prova com HC, PCR,
Hemocultura ou decisão de grupo
Infecção após 72 hs(IH): discutir ATB
UTIN HRAS
Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr:
cuidados nutricionais
• Aminoácido na primeira prescrição
• NPT nas 24 hs, se estabilidade hemodinâmica
• Dieta enteral: 24 hs sem UAC(?); 72 hs se SFA
ou crônico; estabilidade hemodinâmica
20 ml/Kg/dia
Fortificante se ingesta de 100 ml/Kg
• Atenção ECN
UTIN HRAS
Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: PCA
Evans,2001
Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr:
manuseio da dor e estresse
•
•
•
•
•
Manuseio mínimo
Aconchegar quando necessitar produzir dor
Holding
Presença da mãe
Reduzir o barulho na Unidade: vamos falar
menos? Vamos falar baixo?
• Vamos diminuir as luzes?
• Fentanil 0,5 a 2 mcg/kg/hora
• Midazolan (?)
•
UTIN HRAS
Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr:
Ultrassonografia
Primeiros 3 dias
Repetir com 7 dias, com 21 dias e alta
Semanalmente, se alterações
Paralisia cerebral: hiperecogenicidade
periventricular na 1a. semana, mais de 14
dias e dilatação ventricular
UTIN HRAS
Reflexões
• Sem disciplina e espírito de equipe não
chegaremos a lugar nenhum – comparem com
uma orquestra ou um time de futebol!!!!!
• É tão importante a atitude quanto o conhecimento
• As prescrições devem ser todas checadas
• O ambiente do RN deve ser conferido por todos:
temperatura, sensor de fluxo, T.insp., PEEP, etc.
•
UTIN HRAS
Reflexões
• A melhoria na mortalidade é um desafio que
todos precisam encarar como pessoal
• Sobrevida em <1.000 gr e DMH, incidência
de pneumotórax e de DBP refletem
qualidade
• Vamos sair do 3o. Mundo?
•
UTIN HRAS
“A verdadeira viagem de
descobrimento consiste não em
procurar novas paisagens mas em
possuir novos olhos”.
Marcel Proust