Aspectos Polêmicos em UTI Neonatal
< Alto risco X Alto custo >
Dra. Márcia Pimentel
Hospital Regional da AsA Sul
Junho de 2004
“É vedado ao médico em qualquer caso meios destinados
a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste
ou de seu responsável legal.”
(CEM Cápitulo V, Artigo 66)
• Beneficência: Significa buscar o melhor interesse para o
nosso paciente . . .
QUALIDADE DE VIDA > > >
• Justiça: Eqüidade X disperdício de recursos
• > Conceitos mudam ao longo dos anos.
• > A sala de parto não é o local apropriado para tomada
de decisão.
• > > Então qual é o limite de viabilidade para RN?
Idade gestacional? USG? Peso?
• Sociedade Canadense de Obstetrícia e Pediatria:
(Journal of Pediatrics – nov.2000, vol137, n.05)
•
> Crianças com menos de 22 semanas de idade não devem ser
reanimadas (40% distúrbios neurológicos maiores)
•
> Crianças acima de 25 semanas:
>> São reanimadas se não tiverem alguma má formação grave (20%
distúrbios neurológicos)
>> PESO 750g:
22 semanas: Sobrevida é zero
26 semanas: 66% possibilidade
• Melhora da sobrevida:
•
•
•
•
•
•
> Uso de corticóide anti natal;
> Uso de surfactante precoce;
> Ventilação mecânica suave;
> Manuseio mínimo;
> Incubadoras umidificadas;
> Catéteres centrais de inserção periférica.
• Taxa de sobrevivência RN < 1000g: Hosp. Regional da
Asa Sul
RN < 1000g no ano de 2000
Taxas de Sobrevivência / HRAS
Peso ao Nascer
%
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
87,09 83,87
88,23
58,82
56,25
28,58 28,58
31,25
11,12 11,12
500-599g
600-699g
< 7 dias
•
700-799g
800-899g
900-999g
Alta Hospitalar
FONTE: Dr. Paulo R. Margotto- BIP No 66, pg. 269, 2003 www.medico.org.br
• Mortalidade total para 1000g:
• > 32/87 (36,78%) < 7dias
> 43/87 (49,42%) mortalidade neonatal tardia
▼
▼
▼
Sobrevivência dos RN pré-ternos extremos nascidos na última década nos
EUA e Canadá por idade gestacional, citado por Lorenz JM (Clin Perinatol
2000; 27:255-262)
Semana / Autor
< 21
22
23
24
25
26
27
Allen e cl
0%
0%
17%
56%
79%
19%
48%
74%
75%
71%
7%
40%
62%
77%
83%
Lefebvre e cl
33%
71%
Kilpatrik e cl
49%
78%
83%
Kramer e cl
Hack e cl
0%
4%
28
84%
Batton e cl
41%
24-25/68%
Fanaroff e cl
25%
47%
68%
83%
84%
91%
87%
Battin e cl
0%
5%
45%
60%
81%
88%
Hussain e cl
0%
27%
57%
64%
87%
87%
<23/25%
24%
68%
Stevenson e cl
• Prognóstico:
• A hipercogenícidade periventricular e a dilatação
ventricular nas primeiras semanas de vida são altamente
preditivos de paralisia cerebral (risco 15 vezes maior)
Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986
e 1987, analisando os custos para o tratamento dos RN de muito
baixo peso, relataram os seguintes valores:
Peso
Sobrevivência
Custo no 1o ano de vida (U$)
< 750g
18%
273.900,00
750 - 999g
57%
138.800,00
1000 - 1249g
84%
75.100,00
1250 - 1449g
88%
58.000
Cuidados especiais com RN Prematuro
1) Incubadora umidificada
Cuidados especiais com RN Prematuro
2) Berço calor radiante
Cuidados especiais com RN Prematuro
3) Cateterismo venoso/arterial umbilical:
>Quantidade de catéteres: em geral 02
>Número dos catéteres: 4- 5 ou 6
Cuidados especiais com RN Prematuro
4) PICC – Catéter central de inserção percutânea
Cuidados especiais com RN Prematuro
5) Jelco No. 24/20
Cuidados especiais com RN Prematuro
6) Fototerapia:
Cuidados especiais com RN Prematuro
7) Monitor multifunção
Cuidados especiais com RN Prematuro
8) Oxímetro de pulso/sensor
Cuidados especiais com RN Prematuro
9) Bomba de infusão
Suporte Respiratório
1) HOOD
2) CPAP Nasal
3) Ventilador artificial
4) Oxigênio + Ar comprimido
• MAT/MED
• Devido as características dos pacientes internados em
UTIN, às vezes o gasto de materiais parece-nos
exagerado (luvas, jelcos, sondas de aspiração traqueal,
sonda gástrica, micropore, fitas para controle de glicemia
capilar, entre outros)
• Uma equipe bem treinada no manejo do pequeno
prematuro pode garantir o gasto mínimo necessário.
A presença de rotinas bem estabelecidas, tanto médicas
quanto de enfermagem, melhora a sobrevida e reduz
custos.
Alguns exemplos freqüêntes
Surfactante Pulmonar:
> 100mg/kg/dose
Consegue-se efeito favorável em até três doses, no máximo!
> Principais indicações:
=> Doença da membrana hialina;
=> Hemorragia pulmonar ? ? ?
=> Síndrome de aspiração de mecônio ? ? ?
=> SARA / I ? ? ?
•
Verificar sempre o peso do RN, pois as diversas apresentações
comerciais têm diferentes concentrações.
•
Alguns exemplos:
• > Survanta – 25mg/ml
• > Curosurf – 80mg/ml
• Exames complementares:
•
•
•
•
•
•
1) Gasometria arterial;
2) Sorologias, HC, Bilirrubinas;
3) Culturas / Punção lombar;
4) Raio X tórax / abdome;
5) Ecocardiograma;
6) USG Transfontanelar.
Nutrição parenteral
Aspecto nutricional
Dieta por gavage
Patologias comuns do período neo natal
Cirurgias
Fechamento do canal arterial
Derivação ventrículo peritoneal
▼
▼
▼
Derivação ventriculo peritonial
Ecografia cerebral realizada em 10/12 (19 dias de vida).Conclusão: hemorragia
intraventricular grau III + infarto hemorrágico periventricular extenso à direita(Dr. Paulo
R. Margotto: www.medico.org.br na especialidade neonatologia)
• Conta Hospitalar – Internação UTIN
Honorários Médicos
25% - 30%
Taxas e diárias
55% - 60%
Mat / Med.
15% - 20%
Exames
5% - 10%
I Encontro de Médicos e Enfermeiros Auditores do Sistema Aliança Unimed
Componente
Diárias
• Como fica a conta?
Valor Unitário
Valor Total
380
11.400
2,70/h
1.944
Sensor
118
118
Respirador
7/h
1176
CPAP Nasal
152
152
Oxigênio em UTI
35/h
5.880
5,50/h
3.036
5,50/h
3.960
Catéter umbilical
13,8
41
Curosurf
987
1.974
60
60
4,80/h
576
25,00/dia
1.050
648
1.296
TX Bandeja punção lombar
18
18
TX Raio X portátil (11)
27
297
TX aspirador
15
1.680
350
7.350
105/dia
2.205
Ecocardiograma (3)
91
273
USG Transfontanelar (3)
58
174
198
5.940
Oxímetro
(4 semanas)
>> 1000g, IG= 28sem, DMH em VM.
Internado por 4 semanas em UTI
(7 dias)
Oxigênio p/ catéter
(3 semanas)
Ar comprimido
(4 semanas)
Dreno Torácico
TOTAL = 50.800
>>>
Fototerapia
(5 dias)
TX bomba infusão
(21 dias)
PICC
(4X/dia em 4 semanas)
NPT (21 dias)
TX NPT (Preparo)
Plantão UTIN / 24h
• Precisamos definir . . .
• 1) O que está incluso na diária de UTI
• 2) Critérios de permanência em UTIN
• 3) Diária para berçário patológico, berçário de prematuros e
berçário de cuidados intermediários
• 4) Honorários médicos para assistência em berçário de
cuidados especiais
Uma Visita?
Valor fixo por plantão?
• O resgate dos princípios do cooperativismo e a
lembrança de que a responsabilidade do sucesso da
Unimed está nas mãos de cada cooperado, deve ser a
fonte de inspiração de nossas atividades.
Há duas formas para viver sua vida.
Uma é acreditar que não existe milagre.
A outra é acreditar que todas as coisas são um
milagre.
Albert Einstein (1879-1955)