Prevenção do Parto Pré Termo
Wladimir Taborda
Doutor em Medicina UNIFESP
Coordenador de Ginecologia e Obstetrícia
Hospital Albert Einstein, São Paulo 2006
Prematuridade
13 milhões de partos pré-termo por ano em todo o mundo
75 a 90% de todos os óbitos neonatais não devidos a malformaçoes
RPM e TPP são responsáveis por 70% dos partos pré-termo
ingresso em UTI neonatal com altos custos hospitalares
12
10,2
10
8
9,8
10,6
Villar et al, 1994
7,8
6
5,8
5,8
Europa
Oceania
4
2
0
Brasil e
América
África
Ásia
América do
Norte
Sócio-Econômico
Hábitos
Desnutrição
Trabalho braçal
Baixo nível educacional
Tabagismo
Extremos de idade
Ansiedade
Pré-natal precário
Drogas
Antecedentes Médicos
Complicações
Amniorrexe prematura
Trabalho de parto prematuro
Gestação múltipla
Hipertensão arterial
Infecções genitais
Pré-termo anterior
Abortos
Anomalias uterinas
Doença renal
Causas de prematuridade
Patologia Materna associada à RN < 1500g
35
17
40
16
3
Marino WT, 2001
15
RPM
TPP
HAS
GEMELAR
L Amn
OUTROS
Gestação Múltipla
Kaprio J, Martilla R – Demographic trends in Nordic Countries, 2005
Taxas de Parto Múltiplo
%
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
3,8
3,9
4,3
2002
2003
2004
Ocorrência espontânea
dois RN
1:80 partos
três RN
1: 6.400
quatro RN 1: 512.000
4,5
2005
Fonte: 2004 Depto Perinatologia – Hospital Albert Einstein
Nº e porcentagens de RN únicos e múltiplos em hospitais
privados de São Paulo – nascidos vivos
S Luiz
Única
Pró Matre
jan 2004 a jun 2005
Sta. Catarina
Einstein
8.455 [95]
6.398 [95]
5.344 [97]
3.587 [91]
Gêmeo
362 [4.0]
224 [3.3]
152 [2.7]
259 [6.6]
Trigêmeo ou +
44 [ 0.4]
54 [0.8]
09 [0.1]
71 [1.8]
8.862
6.676
5.506
3.917
Total NV
Taxa RN
4.4%
4.1%
3.8 %
8.4%
Gemelar
Fonte : SINASC/SMS, junho de 2005
Prematuridade e Gestação Múltipla

Carreira profissional

Reprodução Assistida
22% dos partos em mulheres com > 35 anos
Maternidade Einstein, estatística 2004
651 RN de gestações múltiplas, jan 2001 a dez 2003
520 gêmeos, 111 trigêmeos, 20 quadrigêmeos
R Brock & AD Deutsch, 2004
Gêmeo
Trigêmeo
Quadrigêmeo
IG [m±DP]
35.5 [±3.3]
31.8 [±3.4]
30.1 [±3.5]
Peso [m±DP]
2304 [±537]
1616 [±545]
1340 [±510]
< 2500g
55%
93%
100%
< 1500g
*
40%
75%
Prematuridade – Níveis de Prevenção
Prevenção Primária
Limitação nº embrioes
Prevenção Secundária
Anamnese
Medida do colo
Fibronectina
Progesterona
Antibióticos
Cerclagem
Prevenção Terciária
Uterolíticos
Corticosteróides
Fatores de risco associados ao Parto Prematuro
Probabilidade (%)
Parto prematuro prévio
2 ou mais partos prematuros prévios
Gestação gemelar
30
> 70
50
Gestação tripla, quádrupla
75 - 100
Mioma uterino, hidrâmnio
15 - 25
Útero septado, DES com lesão
20 - 30
Incompetência da cérvix
25
Irritabilidade uterina
25
2 ou mais abortos do segundo trimestre
20
TPP na gravidez atual (após tocólise)
70
Dilatação cervical sem TPP (> 1cm)
20
Morrison, 1990
Risco de Recorrência do Parto Prematuro
2o parto
Risco Relativo para parto prematuro
subseqüente
Termo
-
1,0
Prematuro
-
3,9
Termo
Termo
0,6
Prematuro
termo
1,3
Termo
Prematuro
2,5
Prematuro
Prematuro
6,5
1o parto
Bakketeig e Hoffman, 1981
Predição do parto prematuro através de marcadores clínicos
Marcador
Escores de
indicadores de
risco
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Fatores de risco
88 a 92
23 a 30
41 a 76
94 a 98
Exame manual
8 a 64
68 a 96
7 a 32
89 a 94
Ultra-som
transvaginal
76 a 100
55 a 59
55 a 75
93 a100
Autopalpação
NS
NS
NS
NS
Eletrônica
18 a 58
45 a 94
7 a 20
82 a 94
Comprimento
cervical
Monitoramento
da atividade
uterina
Holbrook RH Jr, Laros RK Jr, Creasy RK (1989); Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. 1980; Copper RL et al. 1995
Peaceman et al. (1997); McCormick (1985);Andersen et al. (1990); Iams et al. (1994); Copper et al. (1990)
Predição do parto prematuro através dos marcadores bioquímicos
Marcadores
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Fibronectina
Cervical ou
vaginal
69 a 93
72 a 86
13 a 83
81 a 99
Citocinas
Interleucina 6
Plasma
50
73 a 85
47 a 57
67 a 86
Líquido
Amniotico
52
100
100
79
Estradiol-17ß
Plasma
12
71 a 76
12 a 14
--
Estriol
Salivar
71
77
27
77
Progesterona
Plasma
6 a 35
67 a 69
7 a 32
--
Loockwood et al. (1991); Iams et al. (1995); Morrison et al. (1993); Peaceman et al. (1997); Inglis et al. (1994);
Block , Liggins and Creasy (1984); McGregor et al. (1995).
Fibronectina Fetal
50ng
22
Adesa Biomedical, 1993
37
Fibronectina em Gestações de Alto Risco
Sens %
Esp %
VPP %
VPN %
Lockwood et al. (1991)
82
83
83
81
Nageotte et al. (1994)
93
60
29
98
Roucourt et al. (1994)
83
83
-
-
Bittar et al. (1996)
79
86
77
87
Leeson et al. (1996)
54
85
64
79
Morrison et. Al. (1996)
43
89
43
89
Autor
Níveis de Prevenção – medida do comprimento cervical
25mm
30mm
22 a 24 semanas
5 - 8.5 MHz
Medida do colo uterino pela UST na 24a semana para a previsão
de parto prematuro antes de 34 semanas.
45
40
1
0,9
Sensibilidade
0,8
35
0,7
30
0,6
0,5
0,4
25
0,3
0,2
10
1
0,1
15
0
20
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
-0,1
1 - Especificidade
Avaliação do risco de parto prematuro através do teste da Fibronectina Fetal e da medida
do colo uterino pela USTV Doutorado UNIFESP - TENILSON AMARAL OLIVEIRA, 1999
Cervical length at 11–14 weeks’ and 22–24 weeks’ gestation evaluated by transvaginal
sonography, and gestational age at delivery
Estudo prospectivo 529 gestantes
Parto no Termo
Parto Pré-termo
Carvalho, Bittar, Brizot, Maganha, Borges da Fonseca, Zugaib
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 135–139
Idade Gestacional
31 semanas
Idade Gestacional
32 semanas
Cerclagem
Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor
E. Tsoi*, S. Akmal*, S. Rane*, C. Otigbah† and KN Nicolaides*
Cervical length in multiple pregnancies
To et al, 2000
Reference range for cervical length in twin pregnancies
47 mm (29mm) - 13 sem
32 mm (15mm) - 32 sem
M Fujita, M Brizot, A. Liao, L Cury, J Banduki M Zugaib
Sonographic measurement of cervical length in twin pregnancies in threatened
preterm labor
20% partos em 7 dias
Gemelar
Gestação única
10% partos em 7 dias
I. Fuchs*, e. Tsoi*, W. Henrich*, J. W. Dudenhausen* and K. H. Nicolaides†
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 42–45
Posição da paciente
Supino
Em pé
1 min após
Em pé
2 min após
Arabin B, Ross C, Kollen B , Van Eyck J
Ultrasound Obstet Gynecol, 2006
Second -Trimester cervical sonography: Features other than cervical length to
predict spontaneous Preterm Birth
N Yost, J Owen, V Berghella, C MacPherson, M Swain, G. Dildy III, M Miodovnik, O Langer,B Sibai,
Ausência do Eco Glandular Endocervical para Predição do Parto Pré-Termo
361 gestantes da
população geral
USG 21 e 24 sem.
Pires, C R RBGO ©
CR Pires, AF Moron, R Mattar, L Kulay Júnior - UNIFESP
RBGO 26 (3): 193-200, 2004
Avaliação do colo - recomendações atuais
 20 – 24 semanas
 Após uterolíticos
 Com freqüência em gestações múltiplas
 Após cerclagem
 Previamente à indução
Nivel de evidência científica ainda é baixo
Taxa de sobrevivência de 1 ano RN Pré-Termo Extremo
A sobrevida infantil [1 ano] aumenta 3% por dia de permanência in útero
entre 23 e 26 semanas !
Prevenção terciária - Uterolíticos
Gyetvai et al. Tocolytics for preterm labor: a sistematyc review.
Obstet & Gynecol, 1999;94:869-877.
Betamiméticos são fármacos de primeira escolha
Eficácia comprovada em prolongar a gestação por 24h, 48 h e 7 dias
Nenhum benefício perinatal adicional demonstrável
evidência IA / GRAU DE RECOMENDAÇÃO A
 Permitir a corticoterapia e transferência
 Não há indicação para uso via oral
Efeitos dos corticosteróides sobre o parto pré-termo
Odds Ratio (95% CI)
SDR, geral
SDR, tratamento ótimo
SDR, parto < 24h
SDR, parto > 7 dias
Hemorragia intra-craniana
Enterocolite necrosante
Óbito neonatal
Infecção neonatal
Infecção neonatal / RPPM
Infecção materna
P Crowley, 1994
Cochrane Database
0.3
0.1
Melhora
0.5
1
2
Piora
Recomendações sobre ciclos semanais repetidos
“Ciclos semanais repetidos não devem ser
empregados de rotina, apenas em clinical
trials em andamento”
Guinn DA et al, JAMA 2001;286:1581
Single vs weekly courses of antenatal corticosteroids for women at
risk of preterm delivery: randomized controlled trial
Trial of the Effects of Antenatal Multiple
Courses of Steroids vs a single course [ TEAMS]
[email protected]
Sobrevida Neonatal por faixa de peso 2004 e 2005
Berçário de Normais e UTI Neonatal
6.283 nascidos vivos e 16 Óbitos neonatais
96
100
99
100
86
90
80
70
66
60
50
40
30
20
10
0
500-749
750-999
1000-1499 1500-2499
>2500
Janeiro de 2004 a dezembro de 2005 – Fonte Estatísticas da Maternidade- HIAE
Taxa de Mortalidade Neonatal Precoce
Meta – Manter Taxa Mortalidade Neonatal Precoce < 5 por 1000 NV.
5
Por 1000 NV
4
3
2
2,5
1,7
1
0
2002-2003
2002 - 2003
5642 nascidos vivos
10 óbitos neonatais < 7d
2004-2005
2004-2005
6.283 nascidos vivos
16 óbitos neonatais< 7d
CIHI – 2004, Canadian Institute for Health Information, Canadá
Guidelines for Perinatal Care 1997 – Am Acad Pediatrics / ACOG, EUA
Obrigado,
bom final de semana!
[email protected]