“ASSISTÊNCIA PERINATAL
COMO DESAFIO PARA ATINGIR
A QUARTA META DO MILÊNIO:
REDUÇÃO DA MORTALIDADE
INFANTIL”
Painel:
Organização da Assistência à
Gestante com Ênfase na Prevenção
da Prematuridade
Renato Passini Jr.
Departamento de Tocoginecologia
FCM/UNICAMP
TAXAS DE MORTALIDADE
Brasil: 2000 - 2007
SINASC/SIM – IDB 2009
COMPARAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL (TMI)
ENTRE RN DE TERMO E RNPT (34 A 36,6 SEMANAS)
(EUA, 1995-2002)
T ermo
P ré-termo
10
9,5
8
7,9
6
4
2
3
2,4
0
1995
2002
TMI foi sempre > 3 vezes superior nos RNPT tardios do que nos RNT
Tomashek et al, J Pediatr 2007; 151: 450-6
MORBIDADE EM PREMATUROS
 Síndrome da membrana hialina
 Hemorragia intra e periventricular
 Leucomalácia periventricular
 Enterocolite necrosante
 Persistência do canal arterial
 Broncodisplasia, retinopatia
 Infecções, sepse
IMPACTO ECONÔMICO DO PARTO
PREMATURO (EUA)
 $26,2 bilhões/ano
x U$1000
• $ 51mil por prematuro
 Gastos
no
primeiro
ano de vida:
• Termo: $ 3 mil
• Pré-termo: $ 31 mil
IOM. 2006
semanas
Gilbert al. BJOG 2006; 113(Suppl 3):4–9
PARTOS PRÉ-TERMO - Brasil 2009
(Nascidos vivos, dados preliminares)
Região
22 – 27
sem
28 – 31
sem
32 – 36
sem
TOTAL DE
PARTOS
NO PAÍS
Norte
894
1550
13607
310.124
Nordeste
3037
5255
41231
864.994
Sudeste
5170
9726
75709
1.118.939
Sul
1552
2977
24104
366.268
Centro-oeste
841
1334
13369
220.154
11494
20842
168020
2.880.499
Total
6,95%
549/dia
23/hora
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC Dados preliminares Situação da base nacional em 04/05/2011.
PARTOS PREMATUROS (EUA)
14
12,7
12
10,8
9,4
10
7,6
8
6
4
2
0
1981
35% de
aumento desde
1981
1991
2005
Objetivo para
2010
Martin et al. National Vital Statistics Reports, 2006; 55:1-104
INCIDÊNCIA DE PARTOS PRÉ-TERMO*
Irlanda
5,5
5,6
Grécia
BRASIL/2004
6
6,3
6,3
6,3
6,6
6,8
6,8
6,8
6,9
7
7,1
7,4
7,5
7,6
Eslováquia
Irlanda Norte
Polônia
Dinamarca
Noruega
Inglaterra
Espanha
6,5%
8
8,6
8,9
Alemanha
11,4
EUA
12,4
0
* Dados referentes a 2004
2
4
6
8
10
12
14
MacDorman, Mathews. Behind international rankings of infant mortality: how the US compares with Europe.
NCHS Data Brief, nº 23 – CDC – November 2009
PREVALÊNCIA DE PREMATURIDADE NO BRASIL
Dados SINASC - MS
SILVEIRA et al. Aumento da prematuridade no
Brasil: revisão de estudos de base populacional.
Rev. Saúde Pública 2008, 42(5): 957-64
PREVALÊNCIA DE PARTO PRÉ-TERMO NO BRASIL
ENTRE OS ANOS DE 2001 A 2007, SEGUNDO
INFORMAÇÕES DO PNDS 2006 E SINASC
Tedesco, Passini, Cecatti et al. Are preterm births more frequent? Severe maternal morbidity and other associated
factors using data from a Demographic health survey in Brazil. Submetido a publicação. 2011.
PREVENÇÃO DE
PREMATURIDADE
1. Reconhecer a real dimensão de
nascimentos pré-termo no país
2. Esclarecimento à sociedade dos
custos econômicos, sociais e
consequências médicas
RUPTURA PREMATURA
PRÉ-TERMO
DE MEMBRANAS
PARTO
PREMATURO
TERAPÊUTICO/
IATROGÊNICO
TRABALHO DE PARTO
PREMATURO
ESPONTÂNEO
PARTO
PRÉ-TERMO
 50% dos partos pré-termo são de causa não conhecida
Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth.
Lancet. 2008;371(9607):164-75.
Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008;371(9606):75-84.
Nicholas Eastman (1947):
“Apenas quando os fatores causais da prematuridade forem
entendidos, poderá ser feita uma tentativa adequada de
prevenção e tratamento”
PREVENÇÃO DE
PREMATURIDADE
3. Utilizar estratégias de prevenção
semelhantes às utilizadas nas ações para
redução do câncer e doença cardiovascular
(resultados após décadas!)
ETAPAS DE PREVENÇÃO
 Primária: Direcionada a todas as mulheres antes e
durante a gestação; Busca a identificação de risco
 Secundária: eliminar ou reduzir risco em quem já
tem risco conhecido
 Terciária: tentativa de evitar o parto ou redução da
morbimortalidade
Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions
to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75
Há evidência disponível?
É evidência que cause impacto?
Requer baixa ou nenhuma tecnologia?
Pode ser usada em populações de baixa/média renda?
Aplicável a um grande grupo de gestantes?
Viável economicamente?
Aceito por profissionais e pacientes?
BOLETIM
INFORMATIVO
DO SUS
153 X 180.000.000
=
27.540.000.000
INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS,
SOCIODEMOGRÁFICAS E PSICOSSOCIAIS
SOBRE A PREMATURIDADE
AMBIENTAIS
PSICOSSOCIAIS
 Tabagismo
 Stress agudo ou
 Uso de álcool
 Drogas ilícitas
 Nutrição (ganho de
peso, composição da
dieta)
crônico
 Eventos de vida
 Respostas
emocionais e estados
afetivos:
•
Ansiedade
•
Depressão
SOCIODEMOGRÁFICAS
 Idade materna
 Estado marital e
cohabitação
 Condição
socioeconômica
 Trabalho
 Atividade física
 Atividade sexual
 Falta de suporte
social
 Condições adversas
de moradia e
vizinhança
PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO PARTO
PRÉ-TERMO
 Componente
pré-concepcional: políticas públicas, educação
populacional, prevenção da gestação múltipla, correção ou
controle de distúrbios nutricionais e de saúde (doenças).
 Componente gestacional:
•
Atenção pré-natal (foco na prevenção da prematuridade)
•
Parar de fumar
•
Suplementos nutricionais (Fe, Ca, vit C, E)
•
Rastreamento de fatores de risco
Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions
to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75
RASTREAMENTO DE GESTANTES DE
RISCO PARA PARTO PREMATURO
 Avaliação de antecedentes obstétricos e estilo e vida
 Avaliação de achados clínicos gestacionais
 Prevenção, triagem e tratamento de infecções
 Utilização de marcadores bioquímicos
 Avaliação ultrassonográfica de colo uterino
INFECÇÃO E PARTO PRÉ-TERMO
 Possivelmente é a única causa de parto prematuro cujo nexo
causal foi estabelecido, inclusive com fisiopatologia molecular
reconhecida, nos últimos 20 anos
 Presente em pelo menos 40-50% dos partos prematuros (cultura
de LA e tecidos placentários)*
 Prevalência inversamente proporcional a idade gestacional
* Romero et al., 2003
INFECÇÕES ASSOCIADAS AO
PARTO PRÉ-TERMO
Corioamnionite
Vaginose
Bacteriana
Doença
Periodontal
Infecção
do Trato
Urinário
RISCO DE PARTO PREMATURO SEGUNDO
O COMPRIMENTO CERVICAL AO US
90
80
80
70
60
50
50
% 40
30
20
10
0
1
30mm
15mm
5mm
Heath VC, Southall TR, Sovka AP, et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous
preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:312–7
PREVENÇÃO DE
PREMATURIDADE
4. Qualificação da atenção pré-natal,
buscando ampliar o enfoque, que deve
se estender além da gravidez, atingindo o
ambiente e o estilo de vida da gestante.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO PARTO
PRÉ-TERMO
 Componente pré-concepcional
 Tabagismo
 Condutas para reduzir a
ocorrência de complicações
maternas e fetais, com indicação
de parto prematuro terapêutico
 Insuficiência cervical
 Anomalias uterinas
 Modificação de atividade materna
 Tratamento de infecções
 Acompanhamento da
gestação múltipla
Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet.
2008 Jan 12;371(9607):164-75
FIBRONECTINA FETAL
Expressão Normal da Fibronectina segundo a Idade Gestacional
MEMBRANAS MATERNAS
FIBRONECTINA FETAL
Fibronectina Fetal (ng/mL)
MEMBRANAS FETAIS
Intervalo livre
Idade Gestacional (semanas)
Adaptado de Garite e cols., Contemp Obstet Gynecol, 1996
• Glicoproteína produzida em mais de 20 formas moleculares
diferentes, por várias células, inclusive de membranas
• Importante na manutenção da adesão placentária à decídua
RISCO DE OCORRÊNCIA DE PARTO PREMATURO NA
GESTAÇÃO SEGUNDO A DOSAGEM DE FIBRONECTINA
E A MEDIDA DO COMPRIMENTO CERVICAL ÀS 24 SEMANAS
70
60
50
40
30
20
10
0
Fibronectina 
< 25 mm
Fibronectina —
25 - 35mm
> 35mm
Iams e cols., 1998
PROFILAXIA DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO
USO DE PROGESTERONA
ANTECEDENTE DE
PARTO PRÉ-TERMO
COLO
CURTO
INTERVENÇÕES PARA REDUÇÃO
DE PARTOS PRÉ-TERMO
 2.000 estudos de intervenção avaliados em países e baixa e
média renda (até 31/12/2008)
 Intervenções direcionadas para redução de parto pré-termo,
PIG, natimorto e mortalidade perinatal
 82 intervenções identificadas, sendo 49 relevantes para tais
países, com razoável grau de evidência
 Duas intervenções comprovadas para prevenção de PP:
cessação de tabagismo e uso de progesterona
Barros et al. GAPPS Review Group. Global Report on preterm birth and stilbirth: evidence
for effectiveness of interventions BMC Pregnancy Childbirth. 2010; 10(Suppl 1): S3
RISCOS NEONATAIS DA CESÁREA POR SOLICITAÇÃO
MATERNA EM RELAÇÃO À TENTATIVA DE PARTO
VAGINAL
Evidência moderada:
37 38 39 40 41
8000
• ↑ morbidade respiratória
em idades gestacionais
7000
6000
5000
4000
3000
< 39 sem (taquipnéia
2000
1000
transitória e SDR)
0
Cesárea eletiva
NIH State-of-the-Science Conference: Cesarean Delivery on
Maternal Request. March 27-29, 2006
Parto vaginal
INCIDÊNCIA DE MORBIDADE RESPIRATÓRIA NEONATAL
POR 100.000 PARTOS POR TIPO DE PARTO E IDADE DA
GESTAÇÃO
PREVENÇÃO DE
PREMATURIDADE
5. Existência de serviços de referência
regional para acompanhamento prénatal de gestantes de risco, com
qualificação profissional e tecnológica
adequada.
PREVENÇÃO TERCIÁRIA DO
PARTO PRÉ-TERMO
 Diagnóstico
precoce de TPP e ruptura prematura de
membranas pré-termo (RPM-Pt)
 Tratamento de gestantes com risco agudo de parto pré-termo:
•
Tocólise, corticosteróides***, antibióticos
 Condutas em gestantes com RPM-Pt
 Cuidados após tratamento agudo de TPP
 Assistência ao parto e regionalização do nascimento
Iams JD, Romero R, Culhane JF, Goldenberg RL. Primary, secondary, and tertiary interventions
to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):164-75
OBJETIVOS DA UTILIZAÇÃO
DE UTEROLÍTICOS
 Objetivo Primário: retardar o nascimento, sem efeitos adversos
importantes, a fim de permitir a administração de corticóides e/ou
transferência intra-útero
 Objetivo Secundário: permitir o crescimento e a maturação fetal
com a continuidade da gestação, reduzindo a morbimortalidade
neonatal
O surgimento de um trabalho de parto em gestação
pré-termo reflete alguma adversidade no ambiente
intrauterino?
Se isto for verdadeiro, até onde é melhor tentar
manter o feto neste ambiente?
AGENTES UTEROLÍTICOS
Eficácia
Efetividade
Semelhante
Tolerabilidade
Muito
Diferente
Custo
Disponibilidade
Muito
Diferente
COLONIZAÇÃO POR EGB EM GESTANTES
COM TRABALHO DE PARTO PREMATURO E/OU RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS PRÉ-TERMO
TPP
25,4%
RPPTM
30,6%
Nomura, Passini, Oliveira, Braz J Infect Dis 2006; 10(4):247
PREVENÇÃO DE
PREMATURIDADE
6. Referências regionalizadas disponíveis
em quantidade e qualidade para o
atendimento da gestante com condição
causal de parto pré-termo (TPP, RPM-PT,
doenças maternas/fetais).
PREVENÇÃO DE
PREMATURIDADE
7. Estimular, de forma prioritária, pesquisas
que inovem, implementem e analisem
estratégias de prevenção.
REDE BRASILEIRA DE ESTUDOS EM
SAÚDE REPRODUTIVA E PERINATAL
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE INVESTIGAÇÃO DE
PREMATURIDADE NO BRASIL
EMIP
EMIP
Metas
1. Estimar a taxa real de prematuridade no país, aferindo suas
principais condições causais e condutas de atendimento
2. Aumentar o conhecimento, interesse e preocupação da sociedade e
dos setores público e privado com a prematuridade
3. Desenvolver Protocolos e Guias Específicos de conduta para suas
principais causas, dirigido a obstetras
4. Desenvolver Protocolos e Guias de rastreamento de risco e atuação
profilática, dirigido a obstetras e outros profissionais
5. Capacitação Profissional e de Instituições
EMIP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Maternidade Climério de Oliveira – Salvador
(BA)
Maternidade Escola Assis Chateaubriand –
Fortaleza (CE)
Hospital Dr. César Calls – Fortaleza (CE)
Hospital Geral de Fortaleza – Fortaleza (CE)
Maternidade Odete Valadares – Belo Horizonte
(MG)
Hosp Materno Infantil de Goiânia (GO)
Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros
- Recife (PE)
IMIP Inst Materno Infantil de Pernambuco –
Recife (PE)
Hospital das Clínicas da UFPE – Recife (PE)
Instituto de Saúde Elídio de Almeida (ISEA) –
Campina Grande (PB)
Hospital Universitário da UFMA – São Luis (MA)
Hospital Univ Lauro Wanderley da UFPB – João
Pessoa (PB)
Hospital das Clínicas da Univ Fed do Paraná –
Curitiba (PR)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hospital das Clinicas de UFRGS – Porto Alegre
(RS)
CAISM – UNICAMP – Campinas (SP)
Hospital e Maternidade Celso Pierro – PUC Campinas (SP)
FIOCRUZ - Instituto Fernandes Figueira – Rio de
Janeiro (RJ)
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP –
Botucatu (SP)
Faculdade de Medicina de Jundiaí – Jundiaí (SP)
Hospital das Clinicas da FMRPUSP – Ribeirão
Preto (SP)
Santa Casa de Limeira – Limeira (SP)
Santa Casa de São Carlos – São Carlos (SP)
Casa Maternal Leonor Mendes de Barros (SP)
Hospital São Paulo – UNIFESP – (SP)
Hospital Municipal e Maternidade Escola Dr.
Mário de Moraes Altenfelder Silva
(Maternidade de Vila Nova Cachoeirinha) (SP)
Hospital Estadual Sumaré – Sumaré (SP)
REDE BRASILEIRA DE ESTUDOS EM SAÚDE
REPRODUTIVA E PERINATAL
Obrigado pela atenção!
DISTRIBUIÇÃO PORCENTUAL DO ESCORE DE ATIVIDADE FÍSICA DE GESTANTES
NO TRABALHO REMUNERADO, SEGUNDO A PRESENÇA DE INTERCORRÊNCIAS
NA GRAVIDEZ E RESULTADOS NEONATAIS
CONDIÇÃO
ESCORE DE TRABALHO
REMUNERADO
ESTATÍSTICA
≤4
5-7
8-9
Χ2
HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ
11,3
14,2
13,4
1,28
NS
AMNIORREXE PREMATURA
8,2
12,4
9,8
3,48
NS
14,1
21,5
20,5
6,57
0,04
PREMATURIDADE
6,5
9,2
9,0
1,87
NS
PIG
3,6
6,5
15,3
15,1
0,0006
T.P.P.
p
Passini, 1996
EUROPOP
(Programa Europeu de Riscos Profissionais
e Resultados Gestacionais)
• O risco de partos prematuros não foi relacionado
com o emprego, mas foi aumentado em
mulheres que trabalhavam mais de 42 h por
semana (1,33) (IC 95% 1,1 -1,6) e que foram
obrigados a ficar em pé por mais de 6 h por dia
(1,26) (1,1 -1,5)
Saurel-Cubizolles MJ, Zeitlin J, Lelong N, et al, for the Europop Group. Employment, working
conditions, and preterm birth: results from the Europop case-control survey. J Epidemiol
Community Health 2004; 58: 395–401
PREVENÇÃO DO PARTO
PREMATURO ESPONTÂNEO
 A maior parte dos partos prematuros ocorre em
mulheres de baixo risco
 Sinais e sintomas são leves e muitas vezes não são
percebidos
 Quando percebidos nem sempre são valorizados, pois
podem ser confundidos com achados normais da
gestação