Abordagem baseada
em evidências
Profa. Melania Amorim
UFCG
Universidade Federal de
Campina Grande
26/5/2011
DEFINIÇÃO
Parto pré-termo (OMS, 1972)
 Interrupção da gestação antes de 37 semanas
completas, ou seja, menos de 259 dias,
contados a partir do primeiro dia do último
período menstrual
Total de partos
1.700.000 partos – América Latina
51 maternidades, 1985 – 2003
18,5%
90%
10%
TERAPÊUTICO
Mortalidade perinatal
80%
21,5%
RPM
TPP
60,0%
20%
Barros, Velez Mdel, Obst Gynecol 107(5):1035, 2006
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com a idade gestacional:
 Pré-termo tardio = 34 a 36 semanas
 Pré-termo moderado = 32 a 34 semanas
 Muito pré-termo = <32 semanas
 Extremamente pré-termo= <28 semanas
DISTRIBUIÇÃO DOS PARTOS PREMATUROS
EUA, 2008
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com o peso ao nascer:
Baixo peso – < 2500g
Muito baixo peso – < 1500g
Extremamente baixo peso – < 1000g
IMPORTÂNCIA
 1a. causa de morte neonatal precoce (2/3)
  incidência de SDRN – 70%  30 semanas
  morbidade: icterícia, DM, HPIV, ECN, DPC
  mortalidade no primeiro ano de vida
 Seqüelas em longo prazo:paralisia cerebral,
retardo do desenvolvimento, retinopatia e outras
repercussões
Morbidade
Imediata
 SDRN
 HPIV
 DBP
 Enterocolite
Longo prazo
 Paralisia cerebral
 Distúrbios convulsivos
 Cegueira, surdez
 Déficit cognitivo
 Vínculo mãe-fiho
necrosante
 Sepse
 Separação familiar
Neonatal mortality by gestational age US national center for health statistics
data 1995-1997 US nonhispanic white residents
Alexander, AR, Kogan, M, Bader, D, et al. Pediatrics 2003; 111:e61.
FATORES DE RISCO
 História obstétrica: PP anterior, abortamento
 Estresse: baixo nível SE, solteiras, ansiedade,
depressão, eventos funestos
 Fadiga ocupacional
 Distensão uterina excessiva: gestação gemelar,
polidrâmnio
 Fatores cervicais: comprimento cervical, IIC,
cirurgias prévias
FATORES DE RISCO
 Infecções: IST (chlamydia, gonorréia,
tricomoníase), vaginose bacteriana, doença
periodontal, ITU)
 Patologia placentária: placenta prévia, DPPNI,
história de sangramento genital
 Fatores fetais: anomalias fetais, RCF
 Fatores genéticos: polimorfismos – fatores
inflamatórios
FATORES DE RISCO
 Tabagismo
 Abuso de substâncias
 Baixo nível educacional
 Pré-natal inadequado
 Extremos de idade materna
 Extremos de peso (baixo peso, obesidade)
História obstétrica e risco de PP
História pregressa
Nenhum PP anterior
PP anterior
Risco de PP
subsequente
9%
Risco de PP antes
de 28 sem
0,23%
22%
PP anterior < 28 sem
5%
PP anterior 28-34 sem
3%
PP anterior 35-36 sem
1%
Mercer, BM, Goldenberg, RL, Moawad, AH, Meis, PJ, et al. The preterm prediction
study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent
obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216-20
História obstétrica e risco de PP
História pregressa
2 PP anteriores
Risco de PP
42%
Entre 32 e 36 semanas
33%
Antes de 36 semanas
57%
Gestação a termo seguida de PP
21%
PP seguido de gestação a termo
13%
2 nascimentos anteriores a termo
5%
McManemy, J, Cooke, E, Amon, E, Leet, T. Recurrence risk for preterm
delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576-80
PATOGÊNESE
 Ativação do eixo hipotálamo-hipófiseadrenal materno ou fetal
 Infecção
 Hemorragia decidual
 Distensão uterina patológica
EVIDÊNCIAS
PREDIÇÃO
DIAGNÓSTICO
PREVENÇÃO
TRATAMENTO DO PARTO PREMATURO
DIFICULDADES
Doença de múltiplas apresentações e
etiologia multifatorial, com interação de
fatores de risco
Estudos confundindo associações e fatores
causais
Inconsistências no diagnóstico
Inexistência de consenso quanto à
prevenção e tratamento
PREDIÇÃO
MARCADORES CLÍNICOS
 ÍNDICES OU ESCORES
 PARTO PREMATURO PRÉVIO
 SANGRAMENTO GENITAL
 MONITORIZAÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
 MODIFICAÇÕES CERVICAIS (TOQUE)
RISCO DE RECORRÊNCIA
Iams and Berghella. Care for women with prior preterm birth. Am J Obstet
Gynecol 2010; Aug;203(2):89-100.
RISCO DE RECORRÊNCIA
Iams and Berghella. Care for women with prior preterm birth. Am J Obstet
Gynecol 2010; Aug;203(2):89-100.
PREDIÇÃO
MARCADORES LABORATORIAIS
A) SECREÇÃO CERVICAL
 Fibronectina fetal (FDA)
 SENSIBILIDADE: 89%
 ESPECIFICIDADE: 86%
 Prolactina
 Alfafetoproteína
 Interleucinas (1, 6, 8)
 -hCG
 Nitritos e Nitratos
FIBRONECTINA FETAL
 Glicoproteína estável encontrada na interface
materno-fetal da junção cório-decidual
 Papel relevante na implantação e na
manutenção da integridade da junção
 Secreção cérvico-vaginal contém fibronectina
na gestação inicial e próximo ao TP
 Concentrações habitualmente baixas no 2º. e
no 3º. Trimestres
 Marcador lógico da ameaça ou do real TPP
FIBRONECTINA FETAL
Fibronectina Fetal (ng/mL)
Expressão Normal da Fibronectina segundo a Idade Gestacional
Intervalo livre
Idade Gestacional (semanas)
Adaptado de Garite e cols., Contemp Obstet Gynecol, 1996
% Parto Prematuro Espontâneo
PORCENTAGEM DE PARTO < 35 SEMANAS SEGUNDO A DOSAGEM
QUANTITATIVA DE FNF CÉRVICO-VAGINAL ÀS 24 SEMANAS
35
30
25
CUSTO TOTAL DE INTERNAÇÕES POR
TPP
Ponto de corte: 50ng/mL
ANO SEM
FNF
20
15
ANO COM
FNF
10
5
0
0 < 20
20 < 40
40 < 60
60 < 90 90 < 150 150 < 300 > 300
Maior valor de FNF cervical/vaginal às 24 sem.
Goepfert: Am J Obstet Gynecol, 183(6):1480-1483, 2000
FIBRONECTINA FETAL
TESTE RÁPIDO
Honest et al. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk
of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002 August 10; 325
(7359): 301.
Honest et al. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting
risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002 August 10;
325(7359): 301.
FIBRONECTINA FETAL
 COCHRANE REVIEW (BAXTER, 2011)
 Fetal fibronectin testing for reducing the risk of
preterm birth
 5 ECR = 474 mulheres
 O conhecimento do resultado da fibronectina
reduziu a taxa de PP abaixo de 37 semanas,
mas não abaixo de 34 semanas
 Evidências insuficientes para recomendar o
exame na prática clínica diária
Baxter Jason K. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm
birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library,
Issue 5, 2011
PREDIÇÃO
MARCADORES LABORATORIAIS
B) SANGUE MATERNO
 Interleucinas – 6 e 8
 Interferon-gamma
 CRH (Hormônio Liberador de Corticotropina)
 Proteína C Reativa
C) SALIVA
 * Estriol * (FDA)
PREDIÇÃO
AVALIAÇÃO CERVICAL (USG)
USG TRANSVAGINAL
 Comprimento do colo < 4 cm (20 semanas) –
elevado valor preditivo
 PERCENTIL 50 (24 SEMANAS) = 3,5cm
 Modificações cervicais (escore cervical)
 Diâmetro ântero-posterior
 Dilatação
 Afunilamento
 USG dinâmica (contrações uterinas)
USG TRANSVAGINAL
USG TRANSVAGINAL
Comprimento do colo
Afunilamento – Dilatação
PREDIÇÃO
AVALIAÇÃO CERVICAL (USG)
USG TRANSVAGINAL
 Correlação inversa entre comprimento cervical e
frequência de parto prematuro
 Elevado valor preditivo negativo
 Risco aumentado de parto prematuro (colo <2,5cm 2830 semanas)
COMPRIMENTO CERVICAL (USG) X PARTO PREMATURO
Iams et al. NEJM 1996; 334: 567-573
USG TRANSVAGINAL X PARTO PREMATURO
Iams et al. NEJM 1996; 334: 567-573
PREDIÇÃO
AVALIAÇÃO CERVICAL (USG)
USG TRANSVAGINAL
Pontos de corte
 18 mm – máximo valor preditivo positivo
 30 mm – máximo valor preditivo negativo
LEITICH H, BRUMBAUER M, KAIDER A, et al: Cervical length and dilation of
the internal os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm
delivery: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 181:1465, 1999.
PREDIÇÃO
AVALIAÇÃO CERVICAL (USG)
USG TRANSVAGINAL
Problemas para rastreamento
 Baixa sensibilidade e especificidade em
populações de baixo risco para PP
 Populações de alto-risco (maior acurácia) – o que
fazer?
 Papel incerto das intervenções antenatais
PREDIÇÃO
AVALIAÇÃO CERVICAL (USG)
USG TRANSVAGINAL
 USO EM GESTANTES DE ALTO-RISCO
 Repouso
 Intervenções para reduzir a prematuridade (ECR)
 USO NA “AMEAÇA DE PARTO PREMATURO”
 Definição das indicações de tocólise
PREDIÇÃO
COCHRANE REVIEW (Berghela et al., 2011)
USG TRANSVAGINAL
 5 ECR = 507 mulheres
 Conhecimento do resultado da USG reduz o risco
de PP antes de 37 semanas (sem significância
estatística)
 Evidências insuficientes para recomendar o exame
na prática clínica diária
 Novas pesquisas são necessárias
Berghella Vincenzo, Baxter Jason K, Hendrix Nancy W. Cervical
assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. In: The
Cochrane Library, Issue 5, 2011
PREDIÇÃO
FIBRONECTINA + USG
 Comprimento Cervical < 25mm: sensibilidade=75%,
especificidade=63%, VPP=24% e VPN=94%
 Fibronectina >50ng/ml: 63%, 81%, 33% e 93%
 Uso seletivo de fibronectina com colo curto (entre 1,6
e 3,0cm): 67%, 81%, 36% e 94%
SCHMITZ et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length
measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor.
Am J Obstet Gynecol. 2006 ;194(1):138-43.
SCHMITZ et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length
measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor.
Am J Obstet Gynecol. 2006 ;194(1):138-43.
DIAGNÓSTICO
 Segurança quanto à idade gestacional
 Contrações dolorosas, palpáveis, em torno de 30” e
ocorrendo pelo menos 4 vezes a cada 30’
 Evidência de mudança na posição, consistência,
comprimento e/ou dilatação do colo
 Elementos diagnósticos adjuvantes: fibronectina
fetal e US transvaginal
Lamont RF. International Preterm Labour Council. Evidence-based labour
ward guidelines for the diagnosis, management and treatment of
spontaneous preterm labour. J Obstet Gynaecol. 2003 Sep;23(5):469-78.
USG NO PARTO PREMATURO
 Avaliação de líquido amniótico
 Avaliação de morfologia fetal e “maturidade”
 Diagnóstico de alterações placentárias ou
uterinas
 Avaliação do colo uterino
USG NO PARTO PREMATURO
 Avaliação de colo uterino:
 Medida limite para excluir diagnóstico de TPP:
30 mm
 Ótimo valor preditivo positivo para TPP: 20 mm
 Comprimento cervical < 20mm NÃO confirma TPP
 Comprimento cervical > 30mm AFASTA TPP
Murakawa e cols., 1993; Iams e cols., 1994; Gomez e cols., 1994;
Timor e cols., 1996; Crane e cols., 1997; Leitich e cols., 1999
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
 Os marcadores fibronectina fetal e US são mais
úteis para excluir do que para confirmar TPP, em
pacientes com sintomas
 A associação de marcadores pode:
 Reduzir tratamentos desnecessários e
hospitalização em casos de dúvida diagnóstica
 Permitir a instituição de medidas terapêuticas
em casos de pouca expressão clínica,
permitindo melhor resultado perinatal
PREVENÇÃO
PRIMÁRIA
PREVENÇÃO
SECUNDÁRIA
EVITAR O TPP
EVITAR OU
POSTERGAR
O PARTO
PREMATURO
PREVENÇÃO
TERCIÁRIA
PREVENÇÃO
DAS
SEQUELAS
PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
INTERVENÇÕES PRÉ-NATAIS
 TRATAMENTO DE INFECÇÕES
 REPOUSO
 CIRCLAGEM CERVICAL
 PROGESTERONA
 INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
TRATAMENTO DE INFECÇÕES
VAGINOSE BACTERIANA
TRICOMONÍASE
CHLAMYDIA, GONORRÉIA
INFECÇÃO URINÁRIA
VAGINOSE BACTERIANA
COCHRANE REVIEW (MCDONALD et al., 2011)
 15 ECR – 5888 mulheres
 Antibioticoterapia – eficaz para o tratamento da
vaginose bacteriana
 O tratamento não reduziu significativamente o risco
de parto prematuro nem de RUPREMA
 Houve redução dos casos de parto prematuro em
mulheres tratadas antes de 20 semanas
VAGINOSE BACTERIANA
COCHRANE REVIEW (MCDONALD et al., 2011)
 Em mulheres com parto prematuro anterior, não
houve redução do risco de parto prematuro porém
observou-se redução do risco de RUPREMA e de
baixo peso
 Em mulheres com flora anormal o tratamento pode
reduzir o risco de parto prematuro antes de 37
semanas
INFECÇÃO URINÁRIA
COCHRANE REVIEW (SMAILL, 2011)
 14 ECR – 1923 avaliadas para PP.
 Redução significativa de bacteriúria e pielonefrite
após tratamento
 Redução significativa de parto pré-termo e RN de
baixo peso
Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in
pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 04, 2011
Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in
pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 04, 2011
RASTREAMENTO DE INFECÇÕES
COCHRANE REVIEW (SANGKOMKAMHAN et
al., 2011)
 1 ECR – 4155 mulheres
 Screening e tratamento para vaginose
bacteriana, tricomoníase e candidíase
 Menor risco de prematuridade e baixo peso no
grupo recebendo a intervenção
Sangkomkamhang Ussanee S, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon,
Laopaiboon Malinee. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment
programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Sangkomkamhang Ussanee S, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon,
Laopaiboon Malinee. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment
programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Sangkomkamhang Ussanee S, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon,
Laopaiboon Malinee. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment
programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews.
In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
REPOUSO
COCHRANE REVIEW (SOSA et al., 2011)
1 ECR – 1266 mulheres
Não houve redução do risco de parto
prematuro com o repouso
Não há evidências apoiando ou refutando o
repouso para prevenção do parto prematuro
CIRCLAGEM CERVICAL
COCHRANE REVIEW (DRAKELEY et al., 2003)
 6 ECR – 2175 mulheres
 CIRCLAGEM X CONDUTA EXPECTANTE
 Circlagem “profilática” (pacientes de risco)
sem modificações cervicais
 Circlagem em pacientes com colo curto (USG)
CIRCLAGEM CERVICAL
COCHRANE REVIEW (DRAKELEY et al., 2003)
 NÃO HOUVE REDUÇÃO DO RISCO DE PARTO
PREMATURO E PERDA GESTACIONAL
 PEQUENA REDUÇÃO DO RISCO DE PARTO <
33 SEMANAS NO MAIOR ECR (RR=0,75 – IC
95%=0,58 – 0,98)
CIRCLAGEM CERVICAL
COCHRANE REVIEW (DRAKELEY et al., 2003)
 Circlagem profilática não deveria ser realizada
em mulheres de baixo e médio risco
 Pode haver um papel para circlagem em
mulheres de alto-risco (modificações cervicais)
 USG – número de mulheres randomizadas
muito pequeno para permitir conclusões
USO DE PROGESTERONA
 CAPROATO DE 17--OH-progesterona (Johnson,
1975) NEJM
 Progesterona natural – uso vaginal100mg/dia
(Fonseca, Fev/2003) AJOG
 CAPROATO DE 17--OH-progesterona 250mg
IM/semanalmente (Meis, Jun/2003) NEJM
 Uso em mulheres de alto risco (parto prematuro
anterior)
PROGESTERONA E PARTO PREMATURO
Parto
Placebo
prematuro
(n=72)
< 37 sem
20 (28,5%)
< 34 sem
13 (18,6%)
Admissão 22 (31,4%)
por Ameaça
de TPP
p
Progesterona
(n=70)
10 (13,8%)
0,03
2 (2,8%)
0,002
14 (19,4%)
NS
Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of
progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm
birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study.
Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb;188(2):419-24.
AGENTES PROGESTACIONAIS X PLACEBO PARA MULHERES DE
ALTO RISCO DE PARTO ESPONTÂNEO A TERMO
Parto < 37 sem
Estudo
Johnson, 1975
Meiss, 2003
Fonseca, 2003
Total
Agente
Placebo
1/19
11/25
0.12 [0.02 – 0.85]
111/306
84/153
0.66 [0.54 – 0.81]
12/74
21/71
0.55 [0.29 – 1.03]
124/389
116/249
0.57 [0.36 – 0.90]
.1 .2
Mackenzie et al, 2006, AJOG 194(5):1234
RR [IC 95%]
1
5
PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
Uso em mulheres com colo curto
 Medição do colo em 24.620 mulheres (20-25sem)
 Colo curto (< 15mm) em 413 (1,7%)
 250 randomizadas para progesterona vaginal
(200mg/noite) ou placebo
 ↓ do risco de parto prematuro < 34 semanas:
9,2% vs. 34,4% (RR=0,56; IC 95%=0,36 – 0,86)
Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the
Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. N Engl J Med 2007;
357:462-469.
PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
GESTAÇÕES GEMELARES
 STOPPIT TRIAL
 500 gestações gemelares: 247 progesterona gel
vaginal (90mg) e 247 placebo a partir de 22
semanas
 Parto prematuro antes de 34 semanas: 24,7% vs.
19,4% (RR=1,27; IC 95%=0,91 – 1,78)
Norman JE et al. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin
pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study
and meta-analysis. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.
Figure 2: Meta-analysis of the effect of progesterone in prevention of
preterm delivery before 34 weeks’duration
PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
COCHRANE REVIEW (Dodd et al., 2011)
 11 ECR = 2714 mulheres
 Em mulheres com parto prematuro anterior, o
uso de progesterona reduziu significativamente
o risco de parto antes de 37 e de 34 semanas
(RR= 0,15; IC 95%=0,04 – 0,64) e o risco de
peso ao nascer menor que 2500g. Não houve
redução da mortalidade perinatal.
Dodd Jodie M, Flenady Vicki, Cincotta Robert, Crowther Caroline A. Prenatal
administration of progesterone for preventing preterm birth in women
considered to be at risk of preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 5,
2011
Dodd Jodie M, Flenady Vicki, Cincotta Robert, Crowther Caroline A. Prenatal
administration of progesterone for preventing preterm birth in women
considered to be at risk of preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 5,
2011
PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
COCHRANE REVIEW (Dodd et al., 2011)
 Em mulheres com colo curto (USG),
progesterona reduziu o risco de parto antes de 34
semanas (RR=0,58; IC 95%=0,38 – 0,87)
 Efeitos incertos em gestações múltiplas,
mulheres com ameaça de parto prematuro e
outros fatores de risco para parto prematuro
 Via ideal de administração permanece por ser
estabelecida
PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
USO DE PROGESTERONA
 Possibilidade de uso após tocólise
 ECR: 61 pacientes – 341mg 17-OHP 2 vezes/semana
 Redução do encurtamento cervical e do risco de
parto prematuro em mulheres hospitalizadas por
TPP
Facchinetti et al. Cervical length changes during preterm cervical ripening: effects of
17-alpha-hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol. 2007 May; 196 (5):
453.e1-4.
PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
USO DE PROGESTERONA APÓS TOCÓLISE
 ECR: 70 mulheres com TPP após cessadas as
contrações: 33 (placebo) vs. 37 (progesterona
vaginal 400mg/dia)
 Menor período de latência, maior peso ao nascer,
menor risco de SDRN
 Ausência de efeitos: recorrência do TPP e
admissão em UTI neonatal
Borna S, Sahabi N. Progesterone for maintenance tocolytic therapy after threatened
preterm labour: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008 Feb;
48(1):58-63.
PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
INIBIÇÃO DO PARTO PREMATURO
Prevenção secundária => evitar ou
postergar o parto prematuro
Conduta individualizada de acordo com
idade gestacional e condições cervicais
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)
OBJETIVOS
Postergar o parto
Permitir o transporte até um centro terciário
Reduzir o risco de SDRN e outras
morbidades => ADMINISTRAÇÃO DE
CORTICÓIDE
TOCÓLISE
Princípios gerais do uso de tocolíticos
 Não há evidências favorecendo o uso
“profilático”.
 Não há efeito benéfico do tratamento de
manutenção em relação ao repouso isolado
com ou sem placebo.
 Não há sentido no uso de betamiméticos
por via oral, pelo mesmo motivo.
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)
PROBLEMAS
Efeitos colaterais potencialmente deletérios
Necessidade de monitorização
Efetividade questionável na prevenção do
parto prematuro (porém permite sua
protelação)
HIDRATAÇÃO
Revisão Sistemática (STAN et al., 2011)
 Hidration for treatment of preterm labor.
(The Cochrane Library, Issue 5, 2011)
 2 ECR (228 mulheres)
 Não há evidências que apóiem o uso da
hidratação para tratamento do TPP
 Riscos relacionados com tocólise ulterior
DROGAS TOCOLÍTICAS
 Betamiméticos
 Sulfato de Magnésio
 Nitroglicerina / Doadores de óxido nítrico
 BCC (Nifedipina)
 AINH (Indometacina))
 Inibidores da Ocitocina – ATOSIBAN
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)
COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)
INIBIDORES DA COX PARA INIBIÇÃO DO PP
 13 ECR (10 com indometacina): 713 mulheres
 Redução do risco de parto < 37 semanas e
prolongamento da gravidez
 Não houve efeito sobre SDRN e outras
morbidades
 Dados insuficientes para avaliar efeitos
perinatais adversos
Indometacina vs. nascimento antes de 37 semanas
King James F, Flenady Vicki, Cole Stephen, Thornton Steve. Cyclo-oxygenase
(COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Indometacina e postergação do nascimento
King James F, Flenady Vicki, Cole Stephen, Thornton Steve. Cyclo-oxygenase
(COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Indometacina e idade gestacional ao nascimento
King James F, Flenady Vicki, Cole Stephen, Thornton Steve. Cyclo-oxygenase
(COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Indometacina e fechamento precoce do ductus
arteriosus
King James F, Flenady Vicki, Cole Stephen, Thornton Steve. Cyclo-oxygenase
(COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)
Análise de decisão
INDOMETACINA
 Droga recomendada para prevenção do parto
prematuro antes de 32 semanas: classe B
 NÃO usar depois de 32 semanas (> risco de
fechamento precoce do ductus arteriosus e
hipertensão pulmonar): classe D
 Opção preferível ao atosiban antes de 28 sem!!!
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)
INDOMETACINA
Esquema tocolítico
 50 – 100mg VO ou VR (ataque)
 A seguir 25mg VO a cada 4-6 horas
 Não usar por mais de 48 horas
 USG para vigiar oligo-hidrâmnio
 Ecodoppler fetal para sinais precoces de
constricão do ductus arteriosus (uso > 48h)
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)
COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)
SULFATO DE MAGNÉSIO
 23 ECR: 2000 mulheres
 Não houve redução do risco de parto <37
semanas e < 34 semanas
 Aumento do risco de morte perinatal (fetal e
neonatal) para o MgSO4: RR=2,82 (1,20 – 6,62)
 Ausência de efeitos benéficos neonatais
TOCÓLISE
COCHRANE REVIEW (PAPATSONIS et al., 2011 )
ANTAGONISTAS DA OCITOCINA
 6 ECR: 1695 mulheres
 Atosiban x betamiméticos x placebo
 Não houve superioridade do atosiban em relação
aos betamiméticos
 Maior risco de peso ao nascer < 1500g
 Aumento do risco de morte neonatal em 1 ECR
Papatsonis Dimitri, Flenady Vicki, Cole Stephen, Liley Helen. Oxytocin
receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Papatsonis Dimitri, Flenady Vicki, Cole Stephen, Liley Helen. Oxytocin
receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
TOCÓLISE
COOMARASAMY et al., 2003: METANÁLISE “INDIRETA”
BCC X ATOSIBAN
 9 ECR (nifedipina x betamiméticos):679 mulheres
 4 ECR (atosiban x betamiméticos): 852 mulheres
 Nifedipina reduziu o risco de SDRN (OR=0,55; IC
95%= 0,32 – 0,97)
 Nifedipina aumentou a chance de postergar o parto
por 48 horas, mas sem significância estatística
(OR=1,20; IC 95%= 0,73 – 1,95)
NIFEDIPINA X ATOSIBAN
ECR (Al-Amari, 2006)
 63 mulheres: 31 atosiban, 32 nifedipina
 Eficácia similar da tocólise
 < 28 semanas – melhor resposta com nifedipina
 História de PP – melhor resposta com atosiban
 EC maternos mais freqüentes com nifedipina
 Complicações neonatais semelhantes
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol - 01-SEP-2006; 128(1-2): 129-34
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)
COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)
BCC PARA INIBIÇÃO DO PARTO PREMATURO
 12 ECR – 1029 mulheres
 Nifedipina/nicardipina/verapamil x
betamiméticos x MgSO4 x indometacina
 Redução significativa do parto prematuro
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)
COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)
BCC PARA INIBIÇÃO DO PARTO PREMATURO
 Redução da interrupção do tratamento por
efeitos adversos
 Redução do risco de SDRN, HPIV, enterocolite
necrosante e icterícia neonatal
NIFEDIPINA X PARTO < 37 SEMANAS
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X PARTO < 34 SEMANAS
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X PARTO DENTRO DE 7 DIAS
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X PROLONGAMENTO DA GRAVIDEZ (DIAS)
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X EFEITOS ADVERSOS
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X ADMISSÃO EM UTI NEONATAL
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X SDRN
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X HPIV
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X ICTERÍCIA NEONATAL
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X ENTEROCOLITE NECROSANTE
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X MORTE PERINATAL
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf,
Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In:
The Cochrane Library, Issue 5, 2011
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)
COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)
BCC PARA INIBIÇÃO DO PARTO PREMATURO
CONCLUSÕES DOS REVISORES
 Quando a tocólise é indicada para mulheres com
TPP, BCC são preferíveis a outras drogas
tocolíticas, especialmente os betamiméticos.
 Novas pesquisas devem comparar os efeitos das
diferentes dosagens e formulações dos BCC
sobre os desfechos maternos e perinatais.
ESQUEMAS DE TOCÓLISE
NIFEDIPINA SUBLINGUAL
Dose de ataque: 20mg SL
Repetir 10mg SL caso não se verifique
tocólise com 30 minutos (até 4 doses)
Após inibição, 20mg VO a cada 6 horas (24
horas)
Depois, 20mg VO a cada 8 horas (mais 24
horas)
ESQUEMAS DE TOCÓLISE
NIFEDIPINA ORAL
 Dose de ataque: 20mg VO – repetir com
90min caso não cessem as contrações
 Repetir 20mg a cada 6 horas por 24h
 Depois 20mg VO 8/8 horas por mais 24h
 Não há evidências apoiando o tratamento de
manutenção
ESQUEMAS DE TOCÓLISE
NIFEDIPINA ORAL
 10mg VO a cada 20 minutos até 4 doses
 Depois 20mg VO a cada 6 horas por 24 horas
 A seguir 20mg VO a cada 8 horas por 24
horas
 Em caso de contrações persistentes, reduzir
o intervalo entre as doses (até 3h)
Tratamento de manutenção com nifedipina
Naik Gaunekar Naguesh, Crowther Caroline A. Maintenance therapy with
calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened
preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 04, 2011.
Tratamento de manutenção com nifedipina
Naik Gaunekar Naguesh, Crowther Caroline A. Maintenance therapy with
calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened
preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 04, 2011.
Tratamento de manutenção com nifedipina
Naik Gaunekar Naguesh, Crowther Caroline A. Maintenance therapy with
calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened
preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 04, 2011.
Tratamento de manutenção com nifedipina
Naik Gaunekar Naguesh, Crowther Caroline A. Maintenance therapy with
calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened
preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 04, 2011.
CORTICOTERAPIA
OBJETIVO PRIMÁRIO: ACELERAÇÃO DA
MATURIDADE PULMONAR FETAL
ESQUEMAS PROPOSTOS
 BETAMETASONA – 12mg IM – REPETIR COM 24
HORAS
 DEXAMETASONA – 4mg IM 8/8 HORAS
CORTICOTERAPIA
 Revisão sistemática mais recente (2011)
 Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for
accelerating fetal lung maturation for women at risk
of preterm birth (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 5, 2011. Oxford: Update
Software.
 21 ECR (3885 mulheres e 4269 bebês)
CORTICOTERAPIA
 Redução de morte neonatal: RR = 0,68 (0,58 – 0,81)
 Redução de SDRN: RR = 0,66 (0,59 – 0,73)
 Redução de HPIV: RR = 0,54 (0,43 – 0,69)
 Redução de ECN: RR = 0,46 (0,29 – 0,74)
 Redução de infecção precoce: RR = 0,56 (0,38 – 0,85)
 Corticóide efetivo em amniorrexe prematura e préeclâmpsia
CORTICÓIDE X SDRN
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal
lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICÓIDE X MORTE NEONATAL
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal
lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICÓIDE X SURFACTANTE
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal
lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICÓIDE X HPIV
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal
lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICOTERAPIA
EFEITOS FAVORÁVEIS ADICIONAIS
  PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL
  DISPLASIA BRONCOPULMONAR
  RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
  LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
  PARALISIA CEREBRAL
CORTICOTERAPIA
IDADE GESTACIONAL X EFEITO
CROWLEY, 1996; ROBERTS E DALZIEL, 2011
24- 26 semanas
 Gravidade da SDRN
Efeitos sobre outros órgãos
> 26 semanas
 Incidência e  gravidade
Efeitos sobre outros órgãos
> 34 semanas
Escassez de dados
Casuísticas insuficientes
CORTICÓIDE X IDADE GESTACIONAL X SDRN
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal
lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICÓIDE X IDADE GESTACIONAL X SDRN
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal
lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic
Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICOTERAPIA
IDADE GESTACIONAL X EFEITO
 Emergência do problema dos RN pré-termo tardios
(> 34 semanas)
 Incidência de problemas respiratórios pode chegar a
30% (TTRN, SDR)
 Evidências insuficientes para indicação ↑34 semanas
 ECR recente: PORTO, AMORIM e CORREIA, 2011 =>
sem efeito sobre morbidade respiratória em prétermo tardios
MORBIDADE RESPIRATÓRIA EM PT TARDIOS NO IMIP DE
ACORDO COM O USO DE CORTICÓIDE
Variável
CORTICOIDE
(n=143)
PLACEBO
(n=130)
RR
IC 95%
p
N
36
%
25,2
N
30
%
23,1
1,09
0,72 – 1,66
0,69
RDS
2
1,4
1
0,8
1,82
0,17 – 19,8
0,54*
TTN
34
23,8
29
22,3
1,07
0,69 – 1,65
0,77
Uso de surfactante
1
0,7
–
–
NE **
–
0,52*
Suporte ventilatório
28
19,6
24
18,5
1,06
0,65 – 1,73
0,81
Morbidade
respiratória
PORTO et al., 2011
CORTICOTERAPIA
DOSE ÚNICA X MÚLTIPLAS
 Doses repetidas: são necessárias? Podem ser
prejudiciais?
 O número de cursos de corticóide foi inversamente
relacionado a circunferência cefálica, peso ao
nascer e distúrbios de comportamento aos 3 anos
French et al, Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 114-21
CORTICÓIDE: DOSE ÚNICA X MÚLTIPLAS
COCHRANE REVIEW (CROWTHER E HARDING, 2011)
 Metanálise: 5 ECR (2000 pacientes)
 RR de SDRN: 0,82 (0,72– 0,93)
 Redução da gravidade dos distúrbios respiratórios
 Redução da necessidade de surfactante
 Redução de morbidade neonatal grave
 Ausência de efeitos sobre morte neonatal
 Redução do peso e da circunferência cefálica
 Evidências insuficientes dos efeitos em longo prazo
DOSES REPETIDAS X ÚNICA X SDRN
Crowther Caroline A, Harding Jane E. Repeat doses of prenatal corticosteroids
for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5,
2011
DOSES REPETIDAS X ÚNICA X DOENÇA PULMONAR GRAVE
Crowther Caroline A, Harding Jane E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for
women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
DOSES REPETIDAS X ÚNICA X MORBIDADENEONATAL COMPOSTA
Crowther Caroline A, Harding Jane E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for
women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
DOSES REPETIDAS X ÚNICA X PIG
Crowther Caroline A, Harding Jane E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for
women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICOTERAPIA
DOSE ÚNICA X MÚLTIPLAS
Conclusões dos revisores
 Doses múltiplas de corticóide podem reduzir a
gravidade da doença pulmonar do RN.
 As evidências sobre riscos e benefícios são
insuficientes para recomendar doses repetidas em
mulheres com risco de prematuridade.
 ECR são necessários
 Possível papel da dose de resgate! ***
TIPO DE CORTICÓIDE
COCHRANE REVIEW (BROWNFOOT ET AL., 2011)
BETAMETASONA VS. DEXAMETASONA
 10 ECR = 1089 mulheres e 1161 RN
 Dexametasona = menor risco de HPIV
 Betametasona = menor risco de admissão em UTI
 Não há evidências convincentes da superioridade
de uma ou outra droga
 Necessários novos ECR sobre drogas e esquemas
SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO
COCHRANE REVIEW (DOYLE ET AL., 2011)
 5 ECR = 6145 RN
 Redução do risco de paralisia cerebral (RR= 0,68;
IC 95%= 0,54 – 0,87)
 Redução do risco de disfunção motora (RR=0,61; IC
95%= 0,44 – 0,85)
 NNT = 63
 Não houve efeitos sobre a mortalidade infantil
 Melhor efeito: ataque 6g IV + manutenção 1g/h
SULFATO DE MAGNÉSIO VS. PARALISIA CEREBRAL
Doyle Lex W, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Marret Stephane, Rouse Dwight.
Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
SULFATO DE MAGNÉSIO VS. DISFUNÇÃO MOTORA
Doyle Lex W, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Marret Stephane, Rouse Dwight.
Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
ANTIBIOTICOTERAPIA
 PARTO PREMATURO
 AMNIORREXE PREMATURA
 PREVENÇÃO DE STREPTOCCUS -HEMOLYTICUS
DO GRUPO B (EGB)
ANTIBIOTICOTERAPIA x PREMATURIDADE
COCHRANE REVIEW (KING & FLENADY, 2011)
 11 ECR (incluindo o ORACLE II (7428 mulheres)
 Não há benefícios da antibioticoterapia no parto
prematuro com membranas íntegras
 Pode haver aumento do risco de morte neonatal
associado ao uso de antibióticos
 Novos ECR são necessários para estabelecer se há
um grupo de mulheres que poderiam se beneficiar
da antibioticoterapia antes da RPM, e que
antibióticos seriam mais efetivos
PROFILAXIA DE S. -HEMOLYTICUS (EGB)
Causa mais comum de sepse neonatal
Alto risco:
 Parto pré-termo
 RPM > 18 horas
 Colonização materna
 Febre intra-parto
 RN acometido anteriormente
AAP – ACOG – CDC
PROFILAXIA DE EGB
 Cultura e iniciar antibióticos IV
 Cultura negativa em 48h: suspender antibiótico
 Cultura positiva:
 Duração de antibióticos?
 Trabalho de parto ativo – dar antibióticos
 Cultura negativa e não ocorrência de parto em 4
semanas: novo rastreamento
COLONIZAÇÃO POR EGB EM GESTANTES
COM TPP E/OU RPPTM (n = 93)
TPP
25,4%
RPPTM
30,6%
Nomura, Passini e Oliveira. Selective versus non-selective culture medium for
group B streptococcus detection in pregnancies complicated by preterm labor or
preterm-premature rupture of membranes. Braz J Infect Dis. 2006;10(4):247-50.
PROFILAXIA INTRAPARTO DE EGB
INDICAÇÕES
 IG < 37 semanas
 Amniorrexe com tempo > 18 horas
 Febre materna intraparto
 História de neonato com infecção por EGB
 ITU por EGB na gestação atual
 Cultura positiva entre 35 e 37 semanas
PROFILAXIA INTRAPARTO DE EGB
PENICILINA CRISTALINA
 5 milhões de unidades IV
 2,5 milhões de unidades 4/4 horas
AMPICILINA
 2 g IV 6/6 horas
 Amplo espectro – maior risco de resistência
microbiana
PROFILAXIA DE EGB
COCHRANE REVIEW (OHLSSON e SHAH, 2011)
 3 ECR = 852 mulheres (elevado risco de bias)
 Redução de infecção precoce por EGB (RR=0,17; IC
95% = 0,04 – 0,74)
 NNT = 25
 Não houve redução da mortalidade por EGB nem da
mortalidade global
UTILIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRAPARTO E
SEPSE NEONATAL POR EGB
Ohlsson Arne, Shah Vibhuti S. Intrapartum antibiotics for known maternal
Group B streptococcal colonization. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CUIDADOS NO PARTO
Monitorizar vitalidade
Evitar amniotomia
Não há evidências justificando a
episiotomia de rotina
Evitar uso do vácuo-extrator
Uso judicioso do fórceps
Apresentações anômalas: cesariana
Incisão na cesariana
VIA DE PARTO
6 estudos: 122 mulheres (cesárea eletiva x
parto vaginal)
SDR: OR 0.43, [0.18 - 1.06]
Baixo pH cordão : OR 10.82, [1.60 - 73.24]
Convulsão neonatal: 0/39 x 2/42 (NS)
Morte neonatal: 2/62 x 6/60 (NS)
Morbidade materna grave: 6.44, [1.48 27.89]
Grant A, Glazener CMA. Elective caesarean section versus expectant
management for delivery of the small baby (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 5, 2011.
Realizar cesárea eletiva como rotina para partos pré-
termo está associada com  morbidade materna e
pode provocar um nascimento evitável, pois o TPP
poderia ser bloqueado. Esta prática pode estar
associada com efeitos benéficos significativos para
algumas crianças, mas este benefício é pouco claro
frente ao aumento dos riscos maternos
James McGregor, 2001
" Eu não sou jovem o suficiente para saber tudo.“
Oscar Wilde
“Na verdade, sabe-se somente quando se sabe
pouco. Com o saber, crescem as dúvidas.”
Goethe