DESAFIOS DA GESTÃO NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA NA PERSPECTIVA DOS PRINCÍPIOS E
DIRETRIZES DO SUS
Brasília, 09 de novembro de 2010
“Um sistema de saúde,
por melhor que seja é
apenas um dos
ingredientes que
determina se nossa vida
será longa ou curta,
saudável ou doente,
cheia de realizações ou
vazia e sem esperança”.
Roy J. Romanow
Mas ... este ingrediente faz diferença!
AS POLITICAS PÚBLICAS
condicionam
OS DETERMINANTES
SOCIAIS DA SAUDE
Inclusão social
Condições de emprego
Moradia
...
Educação
Alimentação
Renda e distribuição da renda
SISTEMA DE SAÚDE
Por que
a APS é importante?
Sistemas de Saúde baseados em APS produzem:
Melhores desfechos em saúde
Menores custos
Maior eqüidade
Maior satisfação dos usuários
Mesmo em países com grandes
desigualdades sociais!
Starfield B. Lancet, 1994
Objetivos da APS
Proporcionar equilíbrio entre as duas principais metas de um Sistema
Nacional de Saúde:
• Melhorar a saúde da
população
• Proporcionar eqüidade na
distribuição de recursos
Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre
necessidades de saúde, serviços e tecnologia,
2002
Atributos da
Atenção Primária à Saúde
Atenção
Primária à Saúde (APS)
Atributos Essenciais
Acesso 1º Contato
Atributos Derivados
Orientação
Familiar
Longitudinalidade
Orientação
Comunitária
Coordenação
Integralidade
Competência
Cultural
Starfield B.
JECH, 2001.
O Papel da Saúde da Família
A Saúde da Família é a estratégia prioritária para a
organização da Atenção Primária no SUS, que deve:
•Atuar no território, equipes pró-ativas;
•Desenvolver ações planejadas e
programadas com base no diagnóstico
situacional;
•Foco na família e comunidade;
•Integração com instituições e organizações
sociais;
•Ser espaço de construção de cidadania.
APS no Brasil
A APS é uma das mais importantes iniciativas
do SUS, com peculiaridades que a
distinguem no cenário internacional,
juntamente com:
– Gestão tripartite
- Controle social
– Descentralização
- Território
– Equipe Multiprofissional
- ACS
OS CICLOS DA EVOLUÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
À SAÚDE NO BRASIL
•
•
•
•
•
•
1ºCICLO: OS CENTROS DE SAÚDE-ESCOLA, ANOS 20
2ºCICLO: O MODELO DA FUNDAÇÃO SESP, ANOS 40
3ºCICLO: OS CENTROS DE SAÚDE ESTADUAIS, ANOS 60
4ºCICLO: O MODELO DA MEDICINA SIMPLIFICADA, ANOS 70
5ºCICLO: AS AÇÕES INTEGRADAS DE SAÚDE, ANOS 80
6ºCICLO: A MUNICIPALIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE, INÍCIO DOS ANOS 90
• 7ºCICLO: O MODELO DA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE,
SEGUNDA METADE DOS ANOS 90
FONTE: MENDES (2002)
O PRINCIPAL PROBLEMA DO SUS:
A INCOERÊNCIA ENTRE UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE
DE TRIPLA CARGA DE DOENÇAS, COM
PREDOMINÂNCIA RELATIVA DAS CONDIÇÕES
CRÔNICAS, E UM SISTEMA FRAGMENTADO DE
SAÚDE, VOLTADO PARA AS CONDIÇÕES AGUDAS.
FONTE: MENDES (2009)
A MUDANÇA DA APS
Transformação e regulação do sistema de atenção à saúde,
buscando o acesso universal e a proteção social em saúde
Atenção à saúde para toda a comunidade
Resposta às necessidades e expectativas das pessoas em
relação a um conjunto amplo de riscos e doenças
Promoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis
e mitigação dos danos sociais e ambientais sobre a saúde
Equipes de saúde facilitando o acesso e o uso apropriado
de tecnologias e medicamentos
Participação institucionalizada da sociedade civil no
diálogo político e nos mecanismos de accountability
Sistemas pluralísticos de atenção à saúde operando num
contexto globalizado
Crescimento dos recursos da saúde rumo à cobertura
universal
Solidariedade global e aprendizagem conjunta
APS como coordenadora de uma resposta ampla
em todos os níveis de atenção
APS não é tão barata e requer investimentos
consideráveis, mas gera maior valor para o dinheiro
investido que todas as outras alternativas
APS
• Utiliza tecnologias intensivas, de cognição
• Agrega baixo valor econômico
• Não agrega grupos de interesses mais
organizados e posicionados na arena das
políticas de saúde
• Tem menor visibilidade – material e simbólica
Fonte: Rawaf, 2007, Mendes, 2009
Desafios para a Próxima Década:
Radicalização da APS
Como radicalizar na busca dos
elementos essenciais da APS?
Pierre Fatumbi Verger
UM NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
À SAÚDE: A RADICALIZAÇÃO DA SF
• O FORTALECIMENTO DA APS NOS ÓRGÃOS GESTORES DO SUS
• O ADENSAMENTO TECNOLÓGICO
A IMPLANTAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
A MELHORIA DA INFRA-ESTRUTUTURA FÍSICA DE PRÉDIOS E EQUIPAMENTOS
A IMPLANTAÇÃO DE EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS
A EXPANSÃO DA TELESSAÚDE
• A INSERÇÃO DA APS COMO CENTRO DE COMUNICAÇÃO DAS REDES DE
ATENÇÃO À SAÚDE
A IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO COM BASE NA POPULAÇÃO
PLANEJAMENTO , PROGRAMAÇÃO E REGULAÇÃO DE TODA REDE
FONTE: MENDES (2009)
• O ADENSAMENTO TECNOLÓGICO
A IMPLANTAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
Cadernos de Atenção Primária
FONTE: MENDES (2009)
O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE: A RADICALIZAÇÃO DA SF
• A MELHORIA DA INFRA-ESTRUTUTURA FÍSICA DE PRÉDIOS E
EQUIPAMENTOS
PT 2226 e PAC II
Total : 1.289 + 8.694 UBS
UM NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
À SAÚDE: A RADICALIZAÇÃO DA SF
• O TRABALHO EM EQUIPE
• atendimento compartilhado e interdisciplinar, com troca de saberes,
capacitação e responsabilidades mútuas, gerando experiência para todos
os profissionais envolvidos:
• estudo e discussão de casos e situações
• projetos terapêuticos, orientações e atendimento conjunto
• Matriciamento: NASF
• PROGRAMAS DE EDUCAÇÃO PERMANENTE, COM BASE NOS PRINCÍPIOS
DA ANDRAGOGIA, EM TEMPO PROTEGIDO
• O INCREMENTO DA EDUCAÇÃO À DISTÂNCIA
• A EXPANSÃO DA TELESSAÚDE
Número de Equipes com acesso: 8.500
• A COMUNICAÇÃO
– COMPETÊNCIA CULTURAL
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA E EXTENSÃO DOS ATRIBUTOS DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA NA REDE BÁSICA DE SAÚDE NO MUNICÍPIO DE CURITIBA, NO ANO DE
2008.
Escore Médios
P- valor
Escore Alto (≥ 6,6) %
Utrad
ESF
Utrad
ESF P- valor
Acessibilidade
4,7
5,1
0,0018
26
(8,7)
35
(18,4)
0,0014
Longitudinalidade
6,2
6,7
< 0,0001
121
(40,3)
106
(55,8)
< 0,0008
Coordenação
6,9
7,0
0,5301
191
(63,7)
127
(66,8)
0,4730
Integralidade
Serv. disponíveis
7,1
7,9
< 0,0001
217
(72,3)
171
(90,0)
<0,0001
Integralidade
Serv. prestados
5,9
8,3
<0,0001
143
(47,7)
172
(90,5)
<0,0001
FINANCIAMENTO e CRESCIMENTO
“Crescimento dos recursos de saúde rumo à cobertura universal”
“Atenção Primária à Saúde não é barata e requer investimentos
consideráveis, mas gera maior valor para o
recurso investido do que todas as outras alternativas”
“Sistema pluralístico de atenção à saúde operado num contexto
globalizado
(Relatório OMS, 2008)
O NOVO CICLO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE: “agora mais do que nunca”
O INCREMENTO QUANTITATIVO DA SF:
• A CONSOLIDAÇÃO EM REGIÕES E POPULAÇÕES POBRES
• A EXPANSÃO PARA REGIÕES INTEGRADAS ECONOMICAMENTE:
GRANDES E MÉDIAS CIDADES
• A EXPANSÃO PARA POPULAÇÕES ECONOMICAMENTE INTEGRADAS:
SETORES DE CLASSE MÉDIA
Financiamento
PAB-FIXO: R$ 18,00/Habitante/Ano
PAB-VARIÁVEL:
ESF: R$ 6.400,00/mês a R$ 9.600,00/mês
SB: R$ 2.000,00 a R$ 2.600,00 (+ 50%)
ACS: R$ 651,00 (13 meses)
Valores diferenciados nos municípios com baixo IDH
(< 0,7), com assentamentos, quilombolas e população
indígena
FINANCIAMENTO
EQUIPE TRADICIONAL X EQUIPE SF
Projeção dos valores dos repasses federais anuais para uma
população de 2.400 hab, segundo modelo de organização da
Atenção Básica. Brasil, fev/2009
Pab fixo + ESF I + 6 ACS + ESB II
Pab fixo + ESF I + 6 ACS + ESB I
Pab fixo + ESF I + 6 ACS
Pab fixo + ESF II + 6 ACS + ESB II
Pab fixo + ESF II + 6 ACS + ESB I
Pab fixo + ESF II + 6 ACS
PAB fixo (modelo tradicional)
0
50
100
150
R$ 1.000,00
200
250
Evolução dos Recursos Financeiros da Atençã Básica
BRASIL - 2000 - 2009
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
fixo
variavel
2000
1,562
651.9
2001
1,744
898.9
2002
1,766
1,270
2003
1,902
1,662
2004
2,134
2,191
2005
2,335
2,679
2006
2,470
3,248
2007
2,976
4,064
FONTE: FUNDO NACIONAL DE SAÚDE SE / MS
2008
3,050
4,540
2009
3,357
5,647
Incremento médio anual das transferências federais para
financiamento da Atenção Básica.
Brasil, 1998-2002 e 2003 a 2009
900
R$ 838 milhões/ano
800
R$ 1.000.000,00
700
600
500
R$462 milhões/ano
400
300
200
100
0
1998-2002
2003-2009
período
Financiamento Estadual
UF
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Possui Incentivo Estadual
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
Não se aplica
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Fonte
legislação
legislação
legislação
legislação
legislação
Situação atual do financiamento
Em execução
Em execução
em processo de negociação
Em execução
Em execução
Em execução
legislação
em processo de negociação
Em execução
legislação
legislação
legislação
Em execução
Em execução
Em execução
legislação
legislação
em processo de negociação
Em execução
Em execução
legislação
legislação
legislação
legislação
legislação
legislação
Em execução
aprovado na CIB, não implantado
Em execução
Em execução
Em execução
Em execução
Em execução
Evolução dos Recursos Investidos - MAC e PAB Fixo e Variável - Brasil - 1998 a 2009
R$ 30,000,000,000.00
R$ 25,000,000,000.00
Valor ($)
R$ 20,000,000,000.00
MAC
R$ 15,000,000,000.00
PAB Fixo e Variável
R$ 10,000,000,000.00
R$ 5,000,000,000.00
R$ 0.00
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
ANO
2005
2006
2007
2008
2009
Economia gerada pela Atenção Primária
30% das internações hospitalares poderiam ser evitadas pela atenção primária,
representando:
• 21% do gasto público hospitalar
• 15% do gasto público total em saúde (2002)
• Custo médio desses tratamentos:
em ambiente hospitalar US$ 374
em unidades básicas de saúde - US$ 17
(Banco Mundial, 2004)
Estimativa de custos adicionais (em cinco anos) às contas do SUS pela manutenção do
desequilíbrio entre:
atenção hospitalar e especializada
x atenção primária :
- custos financeiros: + US$ 34 bilhões (conta do sistema de saúde)
- custos econômicos: + US$ 38 bilhões (perda em produtividade)
Total : +10% do PIB (2003)
(Banco Mundial, 2005)
Aumento do Incentivo
PAB variável – ACS
Competência
Agosto 2010
Valor: R$ 714,00 13/ano
Impacto: R$
200 milhões
O desafio da Saúde da Família orientada
às necessidades da população
“Saúde da Família orientada às necessidades da
população”
“Atenção à saúde para toda a comunidade”
“Equipes de Saúde facilitando o acesso e o uso
apropriado de tecnologias e medicamentos”
“Resposta às necessidades e expectativas das
pessoas em relação a um conjunto amplo de riscos
e doenças”
“Promoção de comportamentos e estilos de
vida saudáveis e mitigação dos danos sociais e
ambientais sobre a saúde” (Relatório OMS, 2008)
Foco do Cuidado
Pessoa!
Desafios da Gestão em Saúde na
Atenção Primária
•
•
•
•
•
Ordenadora da Rede
Integralidade das ações
Trabalho em equipe
Qualidade e resolubilidade das práticas
Revalorização da atuação profissional
Desafios da Gestão em Saúde na
Atenção Primária
• “APS como coordenadora de uma resposta ampla
em todos os níveis de atenção”
•
“ Regulação do Sistema de Atenção à Saúde
buscando o acesso universal e a proteção social em
saúde”
•
“Participação institucionalizada da sociedade
civil no diálogo político e nos mecanismos de
“accountability” (Relatório OMS, 2008)
Entre os problemas mais freqüentes, alguns são de
grande complexidade, exigindo intervenções sobre
indivíduos, famílias, grupos sociais, que demandam
elementos cognitivo-tecnológicos de diferentes
disciplinas – sociologia, antropologia, psicologia,
educação...
Atribuições da APS na Rede de
Serviços de Saúde como fonte
regular da atenção
• Regras e mecanismos de adscrição e registro da
população
• Sistemas de Informação para o registro
• Estratégias e mecanismos de integração da APS com
outros pontos da rede
• Mecanismos de interação e comunicação entre
profissionais na rede
• A trajetória do usuário na rede de serviços
• A identificação das listas de espera
• A resolutividade da APS
• Estratégias para melhorar a qualidade clínica
A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
RT 1
RT 2
RT 3
RT n
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS
SISTEMAS
DE APOIO
SISTEMAS
LOGÍSTICOS
TRANSPORTE EM
SAÚDE
ACESSO
REGULADO
PRONTUÁRIO
CLÍNICO
CARTÃO DE
IDENTIFICAÇÃO
DO USUÁRIO
APOIO
DIAGNÓSTICO
ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
INFORMAÇÃO EM
SAÚDE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
FONTE: MENDES (2009)
Gestão do Trabalho
• Formação
• Processo de Trabalho
• Vínculos de Trabalho
• Educação Permanente
Gráfico com distribuição da MFC por região
Pró-Residência - Edital 7/2009
Distribuição de Vagas na Área de Atenção Básica por
Região (N= 272)
9%
8%
25%
38%
20%
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Evolução Vagas de Residência MFC – Disponíveis e ocupadas
Brasil, 1983 - 2010
2000
1500
1000
500
0
1983
2001
2010
Total de Vagas Disponibilizadas
Total de Residentes
Dados UNA SUS
• Número total de Profissionais Especializados:
35.028 ( 2008/09)
• Investimento Executado:
R$151.500.000,00
Dados TELESSAÚDE
• Número de Equipes com acesso:
• Investimento Executado:
R$ 13.406.581,00
8.500
Dados Pet Saúde
• Número Total de Projetos : 461 Grupos
• Número de Estudantes envolvidos: 13.830
• Número de Profissionais de Saúde envolvidos: 2.766
•
•
•
•
Investimento total
2009 R$ 29.586.126,21 (Realizado)
2010 R$ 59.076.796,08 (Previsto)
2011 R$ 68.044.133,00 (Previsto)
SITUAÇÃO ATUAL E PERSPECTIVAS – ESTUDO AMOSTRAL
2008
2001
5,5 % equipes sem médico
4,3% equipes sem enfermeiro
2008
7,3% equipes sem médico
0,5% equipes sem enfermeiro
Percentual de Equipe Saúde da Família cujos profissionais
tem contrato de trabalho precário e número total de equipes,
por região, Brasil, 2001 e 2008
Médicos
2001
UF
Enfermeiros
2008
2001
2008
% ESF
Total
% ESF
Total
% ESF
Total
% ESF
Total
Centro-Oeste
80,7%
1089
58,4%
255
76,3%
1102
52,4%
267
Nordeste
90,0%
4913
60,1%
732
87,3%
5053
49,5%
787
Norte
78,2%
930
63,7%
399
74,5%
964
59,3%
440
Sudeste
62,0%
3529
51,7%
325
59,7%
3571
46,1%
353
Sul
51,6%
1798
29,3%
263
45,8%
1802
16,0%
268
74.6
12259
55.1
1974
71.4
12492
47.1
2115
Brasil
A Remuneração do Trabalho na ESF
Regimes de Vínculos na ESF
Gestão do Trabalho
• Aumento na contratação sob formas protegidas
• Contratação direta em mais de 90% dos municípios,
9,3% operados por entidades privadas
• Contratos desprotegidos: 49,9% médicos (71%
contratação temporária), 35,6% dos dentistas, 32,8%
das enfermeiras e 16% dos ACS
• Em 2001, flexibilidade era a justificativa(54%)
• Em 2009, dificuldades para realizar concurso público
e o não preenchimento das vagas
Percentual de Equipe Saúde da Família cujo tempo de
permanência do profissional na equipe é menor que 1 ano e
número total de equipes, por região, Brasil, 2001 e 2008
Médico
2001
UF
Enfermeiro
2008
2001
Auxiliar de enfermagem
2008
2001
2008
% ESF
Total
% ESF
Total
% ESF
Total
% ESF
Total
% ESF
Total
% ESF
Total
Centro-Oeste
80,6%
1144
36,4%
269
75,9%
1117
36,4%
269
63,3%
1172
4,9%
266
Nordeste
79,4%
3833
28,6%
539
59,2%
3968
26,4%
539
47,5%
4028
1,9%
530
Norte
75,8%
931
30,9%
447
61,7%
958
31,3%
447
44,4%
973
3,2%
436
Sudeste
75,0%
3460
31,9%
357
66,9%
3471
26,1%
357
54,9%
3654
6,6%
350
Sul
73,2%
1833
32,9%
268
71,1%
1829
31,7%
268
58,4%
1892
1,2%
261
Brasil
76.9
11201
31.1
2133
65.4
11343
29.4
2133
52.9
11719
3.1
2095
Avaliação Normativa do Programa Saúde da Família no Brasil, 2008
A presença do mesmo médico na equipe por mais tempo
associou-se à redução de internações, com uma
amplitude inter-quartílica de 21 a 40 meses (-11/10.000
em mulheres por ano)
DESAFIO DA COMUNIDADE
VALORIZAÇÃO SOCIAL DA APS/SF
Educação, informação,
comunicação - autonomia
Empoderamento
Mobilização,participação
SATISFAÇÃO DO USUÁRIO
MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE (Cunha, 2008) :
Tem médico de referência e o conhece pelo nome: 70 - 81%
Confia na competência e interesse pelo seu problema: 71 - 83%
Mudaria de médico ou de CS: Não: 78,0 - 88%
MUNICÍPIO DE PORTO ALEGRE - SAÚDE INFANTIL (Harzheim,
2006)
Crianças vinculadas à ESF apresentavam maior chance de
receberem Alta Qualidade de APS que as vinculadas às UBS
tradicionais
APS de alta qualidade (Alto Escore Geral e Essencial) está
associada a maior satisfação e melhor saúde percebida pelo
cuidador.
SATISFAÇÃO DO USUÁRIO
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO” (Elias, 2006)
“A opinião dos usuários é comparativamente mais favorável ao PSF em
todos os estratos de exclusão”
ESTADO DE SÃO PAULO (Ibañez, 2006)
“Na comparação entre PSF e UBS o Índice de Atenção Básica, aferido por
meio dos usuários é mais elevado nas Unidades PSF do que nas UBS
tradicionais”.
41 MUNICÍPIOS DE GRANDE PORTE DO SUL E NORDESTE (Facchini,
2006)
“Cerca de 80% das entrevistadas que realizaram o pré-natal na UBS da
área de abrangência expressaram opinião positiva sobre o programa.
Essa opinião foi significativamente melhor no PSF do que no modelo
tradicional nas duas regiões”
A atenção primária capaz de conduzir a
comunidade na definição das
necessidades e direitos incorporando o
conceito de empoderamento e capital
social
Os cidadãos satisfeitos com os serviços
que recebem defenderão o modelo público
e aprovarão o financiamento necessário
para sua manutenção
O Cotidiano das Equipes SF
... esse é o desafio de fazer SAÚDE!
E de fazer O SUS dar certo!
MUITO OBRIGADA!
Elisabeth S. Wartchow
E-mail: [email protected]