Acidentes por Animais
Peçonhentos
Camila Freitas Pereira – R1 de pediatria
Orientador: Dr. Felipe L. Vasconcelos
Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
16/10/2008
Notificações por Ofidismo no Brasil em 2005
Região
Número de casos
Norte
8.463
Incidência (x
100.000)
54.8
Nordeste
6.767
12.8
Sudeste
7.635
9.5
Sul
2.741
10.0
Centro- Oeste
2.799
22.6
Brasil
28.597
15.0
Distribuição das agressões por tipo de
animal peçonhento - Distrito Federal - 2006.
Tipo de Animal
Freqüência Absoluta
Freqüência Relativa (%)
Escorpião
122
36,7
Abelha
73
22,0
Serpente
67
20,2
Aranha
25
7,5
Lagartas
2
0,6
Outros
14
4,2
Ignorado
29
8,7
Total
332
100,0
Fonte:Sinan-DF
Nº de casos e coeficientes de incidência e de
mortalidade por agressão por serpente Distrito Federal - 2000 a 2006
Ano
Casos de
Agressões por
Serpente
Coef. Incid.
p/100000 Hab.
Óbitos por
Agressões por
Serpente
Coef. de Mortal.
por 100000 Hab.
2000
84
4,1
1
0,05
2001
62
3,0
1
0,05
2002
97
4,5
1
0,05
2003
105
4,8
-
-
2004
85
3,8
1
0,04
2005
75
3,2
-
-
2006
67
2,8
2
0,08
Total
575
-
6
-
Fonte: Sinan e SIM
Incidência de agressões por serpente –
Distrito Federal – 2000 a 2006
Fonte: Sinan - DF
Média mensal de casos notificados de agressão por serpente – Distrito
Federal – 2000 a 2006
Fonte:Sinan-DF
Ofidismo
Ofidismo
• Gênero Bothrops
– 30 espécies
– todo território nacional, zonas rurais,
periferias de grandes cidades, locais úmidos
– Hábito noturno, crespuscular
– Jararaca,ouricana, jararacuçu, urutu-cruzeira,
jararaca-do-rab-branco, malha-de-sapo,
patrona, surucucurana, combóia, caiçaca
Bothrops sp
Bothrops sp
B. atrox
B. erythromelas
B. jararaca
B. jararacussu
B. neuwiedi
B. alternatus
Ofidismo
• Gênero Crotalus
– Várias subespécies, pertencentes à espécie
Clotarus durissus;
– Campos abertos, áreas secas, arenosas e
pedregosas;
– Habitualmente não atacam, ruído
característico do guizo ou chocalho;
– Cascavel, cascavel-quatro-velas, boicininga,
maracambóia, maracá;
Crotalus sp
Crotalus sp
Ofidismo
• Gênero Lachesis
– Espécie Lachesi muta, com 2 subespécies
– Maior das serpentes peçonhentas das
Américas (3,5m)
– Florestas e áreas úmidas
– Surucucu, surucucu-pico-de-jaca,
surucutinga, malha-de-fogo
Lachesis sp
Ofidismo
• Gênero Micrurus
– 18 espécies
– Todo território nacional
– Pequeno e médio porte (1m)
– Anéis vermelhos, pretos e brancos
– Coral, coral verdadeira, boicorá
– Falsas coráis: ausência de dentes inoculadores
e diferente configuração dos anéis
Micrurus sp
Ofidismo
• Família Colubridae
– Algumas espécies do gêneros: Philodryas e
Clelia
– dentes inoculadores, ausência de fosseta loreal
– Cobra-cipó ou cobra-verde, muçurana ou
cobra-preta;
Philodryas olfersii
Clelia clelia
C. durissus
M. frontalis
L. muta
M. lemniscatus
M. corallinus
Mecanismos de ação dos venenos
Atividade
Inflamatória aguda
Veneno
Botrópico e laquético
Coagulante
Hemorrágica
Botrópico, laquético e
crotálico
Botrópico e laquético
Neurotóxica
Crotálico e elapídico
Miotóxica
“vagomimética”
Crotálico
Laquético
Efeitos
Lesão endotelial e
necrose no local
Liberação de
mediadores
inflamatórios
Incoagubilidade
sanguínea
Sangramento local e à
distância(gengivorragia,
hematúria..)
Bloqueio da junção
neuromuscular
Rabdomiólise
Estimulação colinérgica
( vômitos, dor
abdominal, diarréia,
hipotensão, choque)
Ofidismo
• Acidente Botrópico
– Maior importância epidemiológica (90%)
– Ações do veneno:
• “Proteolítica”: edema, bolha e necrose têm patogênese
complexa: ação de proteases, hialuronidades,
fosfolipase; liberação de mediadores da resposta
inflamatória, ação das hemorraginas sobre endotélio,
ação pró-coagulante
• Coagulante: ativação do fator X e protrombina (CIVD).
Alteração da função e número de plaquetas
• Hemorrágica: hemorraginas causam lesão na
membrana basal dos capilares, associa à plaquetopenia
e alterações de coagulação
Ofidismo
• Acidente Botrópico
– Local: processo inflamatório, edema tenso,
equimose, dor e adenomegalia regional e
progride ao longo do membro acometido para
bolhas (seroso, sero-hemorrágico) e,
eventualmete para necrose.
– Sistêmico: alteração da coagulação,
sangramentos espontâneos . Náusea, vômito,
sudorese, hipotensão, choque.
Ofidismo
• Acidente Botrópico
– Complicações:
• Síndrome compartimental: rara
• Abscesso: 10 a 20% (bacilos gram-negativos,
anaeróbios, cocos Gram-positivos)
• Necrose: maior risco nas picadas de extremidades
• Choque: raro, multifatorial (liberação de substâncias
vasoativas, seqüestro de líquido, perda por hemoragia)
• Insuficiência Renal Aguda: multifatorial (ação direta
nos rins, isquemia renal secundária a microtrombos em
capilares, desidratação ou hipotensão ou choque)
Ofidismo
• Acidente Botrópico
– Exames:
• Tempo de Coagulação: elucidação diagnóstica e
acompanhamento
• Hemograma: leucocitose, neutrofilia, desvio à
esquerda, plaquetopenia
• VHS: aumentado
• EAS: proteinúria, hematúria, leucocitúria
• Outros: eletrólitos, uréia, creatinina
BOTRÓPICO
Ofidismo
• Acidente Crotálico
– Cerca de 7,7% dos acidentes ofídicos no Brasil
– Maior coeficiente de letalidade (IRA)
– Ações do Veneno:
• Neurotóxica: fração crotoxina com ação pré-sináptica
(inibe liberação de acetilcolina), bloqueio
neuromuscular;
• Miotóxica: rabdomiólise, liberação de enzimas e
mioglobina.
• Coagulante: consumo de fibrinogênio, não há redução
de plaquetas, manifestações hemorrágicas discretas
Ofidismo
• Acidente Crotálico
– Locais: sem ou pouca dor, parestesia, edema,
eritema
– Sistêmicas:
• paralisia neuro-muscular: fácies miastênica (ptose,
flacidez da musculatura da face), distúrbios de
acomodação visual, de olfato, de paladar e sialorréia
• Rabdomiólise: dores musculares generalizadas,
mioglobinúria
• Incoagubilidade sangüínea ou aumento do tempo de
coagulação
Ofidismo
• Acidente Crotálico
– Complicações:
• Parestesia local de longa duração: rara, porém
reversível em semanas
• IRA: com necrose tubular e instalação em 48h.
– Exames:
• CK(precoce), LDH (tardio), TGO, TGP
• Tempo de coagulação aumentado
• Hemograma: leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda
(granulçaões tóxicas)
• EAS: normal, proteinúria discreta.
CROTÁLICO
Ofidismo - Crotálico
• Tratamento geral
– Hidratação venosa
– Manitol a 20% 5ml –kg na criança e 100ml –
kg no adulto
– Furosemida 1mg-kg dose na criança e 40mgdose no adulto
– Manter pH urinário acima de 6,5 com
bicarbonato de Na
Ofidismo
• Acidente Laquético
– Raros
– Ação do Veneno:
• Coagulante: atividade tipo trombina
• Hemorrágica
• Neutrotóxica: estímulo vagal
Ofidismo
• Acidente Laquético
– Locais: semelhantes às do acidente botrópico
– Sistêmicas: hipotensão, tontura, bradicardia,
cólicas abdominais, diarréia
– Complicações: semelhantes às do acidente
botrópico
Ofidismo
• Acidente Laquético
– Exames:
• Tempo de coagulação
– Diagnóstico diferencial com acidente
botrópico: manifestações da “síndrome vagal”
Laquético
Edema, equimose, necrose cutânea (foto: J.S. Haad)
Ofidismo
• Acidente Elapídico
– 0,4% dos acidentes no Brasil
– Todo acidente elapídico é grave
– Ações do veneno
• Neurotoxinas de ação pós-sináptica:
– Baixo peso molecular, rápida absorção, sintomas precoces
– Competem com acetilcolina na junção neuromuscular
– Uso de anticolinesterásicos (neostigmina, edrofônio)
• Neurotoxinas pré-sinápticas:
– Bloqueiam liberação da acetilcolina na junção
neuromuscular
Ofidismo
• Acidente elapídico
– Locais: discreta dor, parestesia com
progressão proximal
– Sistêmicas: vômitos, fraqueza muscular
progressiva ( ptose palpebral, oftalmoplegia).
Pode comprometer musculatura respiratória:
insuficiência respiratória aguda.
Elapídico
Ofidismo - Elapídico
• Tratamento da Insuficiência Respiratória
Aguda
– Teste da neoestigmina: 0,05mg-kg em crianças
e 1 ampola em adultos, EV. Rápida resposta.
– Terapêutica de manutenção: 0,05 a 0,1 mg-kg,
EV, a cada 4 horas ( precedida por atropina)
– Atropina: antagonista dos efeitos
muscarínicos da acetilcolina (bradicardia,
hipersecreção): 0,05mg-kg em crianças e 0,5
mg-kg em adultos, EV
Ofidismo
• Tratamento Geral:
– Elevar e estender o segmento acometido
– Analgésicos
– Hidratação
– ATB
Escorpionismo
• Epidemiologia
– Importantes pela alta frequência e potencial
gravidade
– 8000 casos-ano
– MG e SP: 50% dos casos. Aumento importante
nos estados: BA; RN; AL; CE
– Membros superiores
– Letalidade 0,58%
Escorpionismo
• Espécies de importância no Brasil
– Tityus serrulatus: Ba, ES, GO, MG, PR, RJ, SP
– Tityus bahiensis: GO, SP, MS, MG, PR, RS, SC
– Tityus stigmurus:NE
– Tityus cambridgei:AM
– Tityus metuendus: AM, AC, PA
T. bahiensis / Escorpião Marron
T. serrulatus / Escorpião
Amarelo
T stigmurus
Escorpionismo
• Ações do Veneno:
– Dor local
– Alterações nos canais de Ca: despolarizações
pós-ganglionares, com liberação de
catecolaminas e acetilcolina
Escorpionismo
• Clínica:
– Locais:
• Acidentes por Tityus serrulatus são mais graves
• Dor local, parestesia
– Sitêmicas: hipo-hipertemia, sudorese profusa,
náuseas, vômitos, sialorréia, dor abdominal,
diarréia, arritmia cardíaca, hiper-hipotensão,
ICC, choque, taquidispnéia, edema pulmonar
agudo, agitação, sonolência, confusão mental,
hipertonia, tremores
Escorpionismo
• Gravidadade:
– Espécie, tamanho, quantidade de veneno, massa
corporal do acidentado e sensibilidade do
paciente
• Exames complementares:
– ECG: desaparecem em 3 dias, podendo persistir
por 7 – 10 dias
• Taqui-bradicardia sinusal, extra-sístoles ventriculares,
distúrbios de repolarização ventricular, bloqueio AV ou
interventricular, onda Q, supra ou infradesnivelamento
do segmento ST
Escorpionismo
• Exames complementares:
– Raio-x de tórax:
• Aumento da área cardíaca, edema pulmonar
– Ecocardiograma
– Hemograma (leucocitose com neutrofilia)
– Bioquímica: hiperglicemia, amilasemia,
hiponatremia, hipopotassemia, aumento de
CK e CK-MB
Escorpionismo
• Tratamento Inespecífico:
– Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor infintração,
1-2 ml para crianças e 3-4 ml para adultos
– Analgésicos (dipirona 10mg-kg de 6 em 6h)
– Correção de distúrbios hidroeletrolítcos e ácidobásico
– Atropina 0,01-0,02 mg-kg(bradicardia sinusal
com baixo déb ito e BAV total)
– Nifedipina 0,5 mg-kg ( hipertensão e edema
pulmonar)
– Monitorização (UTI)
Araneísmo
• Epidemiologia:
– Brasil:
• Phoneutria, Loxoceles, Latrodectus
• Incidência: 1,5 -100.000 habitantes
• 18 óbitos (1990-1993)
Araneísmo
• Phoneutria
– Aranha armadeiras
– Acidentes intra e peridomicílio, entulhos,
material de construção, lenha, sapatos
– Em mãos e pés, adultos ambos os sexos
– 42% dos acidentes de araneísmo notificados
no Brasil
Phoneutria
Araneísmo
• Phoneutria
– Ações do veneno:
• Ativação e retardo da inativação dos canais de Na:
despolarização de fibras musculares e terminações
nervosas: liberação de acetilcolina e catecolamina
• Ativação do sistema calicreína-cininas: contração
de musculatura lisa vascular, aumento da
permeabilidade vascular
Araneísmo
• Phoneutria:
– Clínica:
• Locais: mais importantes
– Dor, edema eritema, parestesia, sudorese
• Sistêmicos:
– Taquicardia, hipertensão ou hipotensão arterial,
sudorese, vômitos, agitação psicomotora, sialorréia,
priapismo, hipertonia muscular, choque, edema agudo
de pulmão
Edema discreto em dorso de mão em
paciente picado há 2 horas por Phoneutria
sp
Araneísmo
• Phoneutria:
– Exames complementares:
•
•
•
•
Hemograma: leucocitose com neutrofilia
Bioquímica: hiperglicemia
Gasometria: acidose metabólica
ECG: taquicardia sinusal
Araneísmo
• Loxosceles
– Epidemiologia
•
•
•
•
Forma mais grave de araneísmo no Brasil
Região sul ( PR, SC)
Acidentes em intradomicílio
Acomete mais coxa, tronco e braços
Loxosceles
Araneísmo
• Loxoceles
– Ações do Veneno:
• Enzima esfingomielinase-D: atua em membrana
celular levando à ativação do sistema do
complemento, da coagulação e das plaquetas
Araneísmo
• Loxoceles:
– Clínica:
• Forma cutânea: 87 – 98% dos casos
– Dor, edema endurecido, eritema (pouco valorizados pelo
paciente)
– Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimoses e dor em
queimação
– Lesão característica: dor em queimação, lesões hemorrágicas
focais, mescladas com áreas pálidas ( placa marmórea) e
necrose. Pode evoluir para escara (7-12 dias) e úlcera de
difícil cicatrização em 3 – 4 semanas
– Astenia, febre, cefaléia, exantema morbiliforme, petéquias,
mialgia, sonolência, obnubilação, irritabilidade, coma
Araneísmo
• Laxoceles:
– Forma cutâneo-visceral (hemolítica)
• Além do comprometimento cutâneo ocorre
hemólise intravascular
• Anemia, icterícia, hemoglobinúria, petéquias,
equimoses, CIVD, IRA
– Exames complementares:
• Hemograma: leucocitose, neutrofilia, anemia,
plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia
indireta, hiperpotassemia, ↑ uréia, ↑creatinina,
alteração do coagulograma
Loxoscelismo
Araneísmo - Loxoceles
• Tratamento geral
– Corticoterapia: prednisona oral 1mg-kg em
crianças e 40mg – kg em adultos por 5 dias
– Analgésicos
– Compressas frias
– ATB se infecção secundária
– Remoção da escara após estar delimitada por
área de necrose
Araneísmo
• Latrodectus
– Epidemiologia:
• Região NE, homens, 10 – 30 anos de idade
– Ações do Veneno:
• Alfa-latrotoxina atua no sistema nervoso
autônomo com liberação adrenérgicos e
colinérgicos e na junção neuromuscular présinaptica alterando permeabilidade dos canais de
Na e K
Latrodectus
Araneísmo
• Latrodectus
– Clínica:
• tremores, ansiedade, excitabilidade, insônia, cefaléia,
prurido, edema de face e pescoço
• Dor com irradiação para MMII, contraturas musculares,
atitude de flexão no leito, hiperreflexia, dor abdominal
intensa, podendo simular abdome agudo
• Contratura facial, trismo de masseteres: fáscies
latrodectísmica
• Opressão precordial, sensação de morte iminente,
taquicardia e hipertensão seguida de bradicardia
• Náusea, vômitos, sialorréia, anorexia, obstipação
• Retenção urinária, dor testicuçar, priapismo, ejaculação
• Ptose, edema bipalpebral, hiperemia conjuntival, midríase
Blefarite em paciente picado por
Lactrodectus
Araneísmo
• Latrodectus
– Exames complementares:
•
•
•
•
Hemograma: leucocitose, linfopenia, eosinopenia
Bioquímica: hiperglicemia, hiperfosfatemia
EAS: albuminúria, hematúria, cilindrúria
ECG: arritmias: FA, bloqueios, inversão de onda T,
alteração do ST, prolongamento do QT
Síndrome Hemorrágica por
Lonomia
Síndrome hemorrágica por
Lonomia
• Síndrome hemorrágica por Lonomia
– Aumento dos casos, região Sul
– De novembro a abril
– Ações do veneno: hipofibrinogemia, ação prócoagulante moderada, ↓ fator XIII, sem
alteração de plaquetas
Síndrome hemorrágica por
Lonomia
• Quadro clínico
– Dermatite urticante
– Até 48h após:
• Discrasia sanguínea: equimoses, hematomas,
hemorragias, hematúria macroscópica,
hemorragias intra-articulares, abdominais,
pulmonares, gladulares, intraparenquimatosa
cerebral
• Complicações:
– IRA: até 5%
Síndrome hemorrágica por
Lonomia
• Exames complementares:
– Tempo de coagulação
– ↑ tempo de protrombina e tromboplastina
parcial ativado
– Diminuição do fibrinogênio plasmático
– Plaquetas normais
• Diagnóstico:
• Se TC normal e sem sangramentos: acompanhar
por 48h, o TC a cada 12h
• Se TC alterado ou sangramento: diagnóstico
Síndrome hemorrágica por
Lonomia
• Tratamento:
– Local: antihistamínico, compressas frias, corticóide
tópico eventualmente
– Hemorragias:
• Repouso
• Agentes antifibrinolíticos
• Concentrado de hemácias (não fazer sangue total ou plasma
fresco, pelo risco de acentuar o quadro de coagulação
intravascular)
• Soro antilonômico: moderados a graves. Utilização restrita,
ensaios clínicos
• Prognóstico:
– Reservado se idoso, muitas lagartas ou contato
intenso com larvas, patologias prévias
Bibliografia
• Manual de diagnóstico e tratamento de
acidentes por animais peçonhentos – MS. FNS.
1998
• Boletim epidemiológico – Agressões por animais
peçonhentos DF – 2006
• Guia de bolso de doenças infectoparasitárias.
Brasília 2006, 2 ed revisada