Acidente Ofídico
Carlos Alberto Mauricio Júnior
Orientadora: Dra. Elisa de
Carvalho
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
FEPECS/ESCS
História Clínica
Identificação: SSF; 8 anos; masculino;
pardo; estudante; natural, residente e
procedente de Cavalcante-GO
 QP: Picada de cobra há 2 dias

Data: 28/03/06
História Clínica

HDA: Mãe refere que criança foi picada
quando caminhava em zona rural há 2
dias, por volta das 14:00h. Foi
transportado para o hospital em
Cavalcante-GO, levando cerca de 1h no
trajeto. Na unidade, o animal morto foi
identificado como sendo uma cascavel,
senso classificado o acidente como
moderado.
História Clínica

Realizada fase rápida de H.V. com 500ml de
soro fisiológico e iniciada infusão de 10
ampolas de soro anti-crotálico no pronto
atendimento.
 Após administração de 80% do soro, a
criança apresentou rash cutâneo
disseminado e broncoespasmo. Foram feitas
duas aplicações de cloridrato de
prometazina, adrenalina e nebulização.
História Clínica
Após terapêutica inicial à reação ao
soro, optou-se pela transferência da
criança para o HRAS. Apresentou
miastenia, mialgia e diminuição da
diurese no curso da doença.
 Chegou ao PS do HRAS às 20h do dia
26/03/06 com fácies neurotóxica e
mialgia intensa.

História Clínica






Antedentes e Revisão de Sistemas: ndn
Exame físico: REG, fácies neurotóxica, hipocorado
(++/4+), hidratado, acianótico, anictérico, sonolento,
orientado.
AR: MVF sem RA
ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopro
Abdome plano, normotenso, ausência de VMG, RHA
presentes e normais
Extremidades: perfundidas, com edema discreto e
hiperemia em pé direito, visualizado locais de
inoculação em região maleolar interna. Indolor à
palpação
História Clínica

Criança evoluiu bem, com melhora
progressiva do estado geral, persistindo
discreta miastenia.
Exames Laboratoriais
Leu
Seg
Bast
Linf
Mono
Eos
Plaquetas
TTPA
INR
26/03
27/03
29/03
21500
83
9
5
2
1
210000
72%
1,34
17100
85
6
8
0
1
219000
73%
1,31
6400
64
0
31
2
3
201000
Exames Laboratoriais
Hb
Ht
Uréia
Creatinina
TGO
TGP
CK
LDH
CK-MB
26/03
27/03
29/03
12,3
37,2
36
0,4
436
424
21037
1504
12,1
36,2
24
0,6
790
150
23000
2648
12,5
27,8
30
0,4
458
208
6945
4630
136
Exames Laboratoriais
EAS
Densidade
pH
Hb
Albumina
Cels
Leuc
Hem
Bact
Muco
Cilindros
26/03/06
1020
6
+++
++
2-3
3-5
+
++
6-8(Granulosos)
27/03/06
1015
7
+++
++
3-4
15-20
3-5
++
++
Ofidismo
 Introdução
- Dentre os acidentes com animais
peçonhentos, o ofidismo é o principal deles
- Maior freqüência e gravidade
- Ocorre em todas as regiões do Brasil
- Importante problema de saúde quando não
instituída terapêutica adequada
- Notificação obrigatória desde 1986
- Em 1990 foram notificados 9396 casos
Ofidismo
 Introdução
-
-
As serpentes peçonhentas possuem
dentes inoculadores de veneno
localizados na região anterior do
maxilar superior
Presença de fosseta loreal – com
exceção das corais
Ofidismo
 Classificação das Serpentes
- 3 principais famílias: Colubridae, Elapidae e
Viperidae
- Serpentes de importância no Brasil: 23
espécies pertencem à família Viperidae
(Bothrops, Bothriopsis, Crotalus e Lachesis);
- 17 espécies pertencem ao gênero Micrurus
(família Elapidae)
Ofidismo

Gênero Bothrops:
Responsáveis por 8090% dos acidentes
ofídicos
- Ambientes úmidos
como matas, hábitos
noturnos
- Consideradas as mais
agressivas
-
Ofidismo

-
-
-
Gênero Bothriopsis:
Serpentes de cor verde-clara
Arborícolas
Encontrada na Zona da Mata e região
amazônica
Jararaca verde
Ofidismo

Gênero Crotalus:
-
Freqüência baixa: 7%
Apresentam na porção
terminal da cauda o guizo ou
chocalho
Presente em regiões secas e
pedregosas do Brasil
Menos agressivas que as do
gênero bothrps
Mortalidade elevada: 72% nos
casos não tratados
-
Ofidismo

Gênero Micrurus:
Baixa incidência: 0,5%
Cabeça arredondada,
sem fosseta loreal nem
escamas na cabeça
- Dentes inoculadores
pequenos
- Hábitos noturnos
- Comportamento não
agressivo
-
Ofidismo

Gênero Lachesis:
Baixa incidência:
1,5% dos acidentes
- Serpentes
distribuídas pelas
grandes florestas
tropicais
-
Ofidismo
Presença de fosseta loreal
AUSENTE
PRESENTE
Cauda
Com anéis
Coloridos
Micrurus
NÃO PEÇONHENTAS
Cauda Lisa
Cauda com
Escamas
arrepiadas
Cauda com
chocalho
Bothrops
Lachesis
Crotalus
PEÇONHENTAS
Ofidismo
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis

Patogenia:

Ação Coagulante:
Veneno converte diretamente fibrinogênio em
fibrina – “ação coagulante tipo trombina”
Ativam fator X e a protrombina da cascata de
coagulação sangüínea
Consumo de fibrinogênio com incoagulabilidade
sangüínea
Consumo de fator V, VII e plaquetas  CIVD
-
Ofidismo
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis
Patogenia:
 Ação Citotóxica
- Ação citotóxica direta nos tecidos por
frações proteolíticas do veneno
- Pode haver: liponecrose, mionecrose e
lise das paredes vasculares.
- Ação que guarda relação direta com a
quantidade de veneno inoculado

Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis
Patogenia:
 Ação Vasculotóxica
- Hemorraginas agem sobre os vasos
capilares destruindo inicialmente a
membrana basal e causando sua
ruptura
- Pode gerar hemorragias em pulmões,
cérebro e rins

Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis
Patogenia:
 Outras Ações
- Choque, com ou sem causa definida:

- Hipovolemia por perda de sangue ou
plasma no membro edemaciado
- Ativação de substâncias hipotensoras
- Edema pulmonar
- CIVD
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis

Quadro Clínico:
Variam com a quantidade de veneno aplicada
dor intensa no local, que pode ser o único
sintoma
- edema indurado, acompanhado de calor e
rubor, na região atingida (em geral de
caráter progressivo)
- Equimoses e sangramentos no ponto da
picada são freqüentes
-
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis
-
Grande quantidade de veneno inoculada:
- Epistaxe
- gengivorragias
- sangramento de lesões recentes que raramente
são de grande repercussão clínica
- Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer
na evolução, assim como, alguns dias após,
abcessos ou necrose de partes moles.
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis

Quadro Clínico:

-
Complicações Locais
Síndrome compartimental (dor intensa, parestesia,
diminuição da temperatura do segmento distal, cianose e déficit
motor)
-
necrose (lesão vascular, trombose arterial, síndrome
compartimental, uso de torniquete e por efeito de infecção
bacteriana)
-
gangrena (risco maior nas picadas em extremidades
podendo decorrer de isquemia, infecção ou ambos, necessita de
tratamento cirúrgico)
-
infecção secundária, abscesso
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis
Quadro Clínico:
 Complicações Sistêmicas
- Choque  raro e aparece nos casos
graves

- Liberação de substâncias vasoativas
- Seqüestro de líquido pelo edema
- Perda sanguínea pelas hemorragias
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis
Quadro Clínico:
 Complicações Sistêmicas
- Insuficiência Renal Aguda

- ação direta do veneno sobre os rins
- isquemia renal secundária à deposição de
microtrombos nos capilares
- desidratação ou hipotensão arterial
- choque
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis

-
-
-
Exames:
Hemograma: geralmente leucocitose com
neutrofilia e desvio à esquerda
Uréia e Creatinina: detecção da insuficiência
renal aguda
VHS elevada nas primeiras horas do
acidente
Plaquetopenia de intensidade variável
Exame urinário: pode haver proteinúria,
hematúria e leucocitúria
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis

Classificação do Acidente:
Ausente ou Ausente
discreto
Normal ou
alterado
Evidente
Ausente
Normal ou
alterado
Intenso
Presente
Normal ou
alterado
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis

Tratamento:
Internar paciente
Colocá-lo em repouso e na posição de
drenagem postural
- Membro atingido elevado
- Hidratação: com diurese entre 30 a 40
ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na
criança
- Soro específico: A dose deve ser a mesma
para adultos e crianças
-
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis

Tratamento
-
Pré-medicação: 10 a 15 minutos antes da
soroterapia: prometazina: 0,5 mg/kg EV ou IM
(máximo 25 mg)
- cimetidina: 10 mg/kg (máximo de 300 mg) ou
ranitidina: 3 mg/kg (máximo de 100 mg) EV
lentamente
- Hidrocortisona: 10 mg/kg EV (máximo 1.000 mg)
- Administração: Garantir bom acesso venoso,
diluir o soro ½ a ½ em SG 5% e adm EV: em etapas
de 2, 4 e 8 gotas/min por 5min, cada uma, e 32
gotas/min até acabar
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis
-
Deixar preparado: laringoscópio com lâminas e
tubos traqueais adequados para o peso e idade
- frasco de SF e/ou solução de Ringer lactato
- frasco de solução aquosa de adrenalina (1:1000)
– dose de 0,3-0,5ml no adulto e 0,01ml/Kg na
criança
- e de aminofilina (10 ml = 240 mg) – dose de
4mg/Kg/dose de 6/6h
Ofidismo - Crotalus
FOSFOLIPASE A2
Patogenia:
CROTOXINA
CROTAPOTINA
 Ação Miotóxica
- Lesão direta das fibras musculares
gerando lesões subsarcolêmicas, com
edema mitocondrial
- Rabdomiólise

Ofidismo - Crotalus


Patogenia:
CROTOXINA
Ação Neurotóxica
- Ação pré-sináptica inibindo a liberação de
acetilcolina  bloqueio neuromuscular
- Outras toxinas como a convulxina e a
giroxina contribuem para: convulsões,
perturbações circulatórias e respiratórias
Ofidismo - Crotalus
Patogenia:
 Ação Nefrotóxica

Ação direta no veneno nos rins
- Ação indireta: obstrução tubular por cilindros
de mioglobina e lesão tóxica direta pelos
miopigmentos
- Outros fatores: desidratação, hipotensão
arterial, acidose metabólica e choque podem
contribuir para lesão renal
-
Ofidismo - Crotalus
Patogenia:
 Ação Hematológica

VHS varia inversamente ao tempo de
coagulação
- Leucocitose >15000/mm3 e desvio escalonado
com predomínio de segmentados
- Manifestações hemorrágicas discretas por
consumo do fibrinogênio
- Plaquetas normais ou discretamente
diminuídas
-
Ofidismo - Crotalus

-
-
Quadro Clínico
Sem dor local ou de pequena
intensidade
Parestesia local ou regional, que pode
persistir por tempo variável
edema discreto ou eritema no ponto
da picada
Ofidismo - Crotalus

Quadro Clínico:
Gerais: mal-estar, prostração, sudorese,
náuseas, vômitos, sonolência, inquietação e
secura da boca podem aparecer precocemente
- Neurológicas: nas primeiras horas após a picada:
fácies miastênica (fácies neurotóxica de Rosenfeld:
ptose palpebral, flacidez muscular da face, alteração
do diâmetro pupilar, oftalmoplegia, visão turva e/ou
diplopia)
-
Ofidismo - Crotalus

Quadro Clínico:
Outras menos comuns: paralisia velopalatina,
com dificuldade à deglutição, diminuição do
reflexo do vômito, alterações do paladar e olfato
- Musculares: mialgias generalizadas podem
aparecer precocemente
- Mioglobinúria
- Coagulação:incoagulabilidade sangüínea ou
aumento do Tempo de Coagulação, em cerca
de 40% dos pacientes, observando-se
raramente gengivorragia
-
Ofidismo - Crotalus
Ofidismo - Crotalus

Quadro Clínico:
 Complicações Sistêmicas
- Insuficiência renal aguda, com necrose
tubular geralmente de instalação nas
primeiras 48 horas
- Menos freqüente: Insuficiência respiratória
aguda, fasciculações e paralisia de grupos
musculares
Ofidismo - Crotalus

Exames
-
CK (aumento precoce e pico máximo nas primeiras
24h após o acidente)
LDH (aumento lento e gradual do LDH - para
diagnóstico tardio)
Hemograma pode ter leucocitose, com neutrofilia e
desvio à esquerda, às vezes granulações tóxicas
Fase oligúrica da IRA: elevação da uréia, creatinina,
ácido úrico, fósforo, potássio e hipocalcemia
Sedimento urinário pode ter proteinúria discreta
quando não há IRA
-
Ofidismo - Crotalus

Classificação do Acidente:
ausente ou
tardia
discreta
ou
evidente
ausente
ou
discreta
ausente
ausente
normal
ou
alterado
discreta Pouco
evidente
ausente
normal
ou
alterado
presente
ou
ausente
normal
ou
alterado
ausente
evidente
intensa
presente
Ofidismo - Crotalus


-
Tratamento:
Cuidados idênticos ao botrópico
Induzir diurese osmótica com solução de manitol a
20% (5 ml/kg na criança e 100 ml no adulto)
- Caso persista a oligúria, indica-se o uso de
diuréticos de alça tipo furosemida por via
intravenosa (1 mg/kg/dose na criança e 40mg/dose
no adulto)
- O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5 pois a
urina ácida potencializa a precipitação intratubular de
mioglobina
- administração parenteral de bicarbonato de sódio,
monitorizada por controle gasométrico
Ofidismo - Lachesis
 Quadro Clínico
- Atividade proteolítica, coagulante,
hemorrágica e neurotóxica
- Dor viva, edema, calor e rubor, que podem
progredir para todo o membro
- Vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou
sero- hemorrágico nas primeiras horas
após o acidente
- Síndrome vagal: hipotensão arterial,
tonturas, bradicardia, cólicas abdominais,
diarréia e escurecimento da visão
Ofidismo - Micrurus

Quadro Clínico
 Ação Neurotóxica
- Pós-sináptica: competem pelos receptores
com a Ach na junção neuromuscular
- Pré-sináptica: inibem a liberação de Ach,
impedindo a deflagração do potencial de
ação
Ofidismo - Micrurus

Quadro Clínico
dormência no local
- dor discreta
- erupção escarlatiforme
- Posteriormente às manifestações locais:
ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegia
(fácies miastênica ou neurotóxica),
progredindo para sialorréia, dispnéia e
parada respiratória.
-
Por fim....
Obrigado!!