Assistência Perinatal como desafio
para atingir a 4° meta do milênio:
Redução da Mortalidade Infantil
Transporte
Neonatal
Campinas, 30 de junho de 2011
2008
2.934.828 NV
44.100 óbitos < 1 ano
30.179 (68%)
óbitos até 27 dias
DATASUS: www.datasus.gov.br
centro de
atendimento
primário
centro de
atendimento
secundário
TRANSPORTE
PERINATAL
INTERHOSPITALAR
centro de
atendimento
terciário
Implantação de uma rede ativa e organizada
de transporte neonatal em Pequim
•
•
•
•
•
•
Período pré-implantação: 2004-2006
Período pós-implantação: 2006-2008
Capacidade de leitos de UTI da rede: 20  200
Transportes realizados: 587  2797
Óbitos neonatais dos transportados: 4,31%  2,29%
Redução da mortalidade por asfixia perinatal e SDR
em todos os hospitais envolvidos na rede
TRANSPORTE PERINATAL
Antenatal x Pós-natal
Transporte
Antenatal Pós-natal
(n = 285) (n = 776)
p
Mortalidade (%)
9,5
24,1
< 0,0001
Necessidade CPAP (%)
10,2
20
< 0,0005
Necessidade IMV (%)
8,1
22,3
< 0,0001
t internação (dias)
13,2
20,4
< 0,0001
Harris e cols, 1981
Prognóstico do RN Transportado
Resultados 5 anos após a implementação
de um serviço de transporte em Paris
100
202 RN
IG: 31-32 sem
ano: 1985
80
60
40
20
0
Óbito
Seqüela
Inborn
Outborn
Vivo S/S
Sem transporte
Efeito protetor
Vivo sem seqüelas
OR = 7.51 (1,5 - 37,4)
Truffert et al, 1998
Incidência de mortalidade e morbidade em
RN nascidos no local e transportados
Morte neonatal
HPIV≥3
DBP
ECN
PDA
SDR
Sepse precoce
Sepse tardia
“Inborn”
(3.164)
9
“Outborn”
(605)
16
7
16
5
19
17
22
4
27
48
2
15
79
1
26
The Canadian Neonatal Network - 2001
O transporte de RNPT está associado
ao aumento do risco de HPIV
•
•
•
•
US National Inpatient Database
Anos: 1997-2004
67,596 RN <1500g
Grupos: “Inborn” (61,363) vs. Transportados
(6,233)
• Análise de regressão logística com ajuste
para variáveis clínicas e demográficas, sendo
HPIV ou HPIV III-IV a variável resposta e o
transporte uma das variáveis independentes
Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403
HPIV (%)
ORa 1,75
HPIV III-IV (%)
ORa 1,44
ORa 1,91
ORa 1,47
HPIV
Transportes neonatais
OR HPIV/Transporte
ORa 1,36
ORa 1,60
Não houve redução da
chance de HPIV em RN
transportados
entre1997-2004
Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403
O meio de transporte mais
seguro e eficiente para o
concepto de risco é o
intra-uterino.
Evitar
Evitar
Transporte Inter-Hospitalar
Indicações
• Prematuridade: IG < 34 sem e/ou PN < 1500g
• Problemas respiratórios: obstrução de vias
aéreas; uso de FiO2 >0,60; indicação de CPAP
ou ventilação mecânica; apnéias; síndrome do
escape de ar.
• Cardiopatias congênitas ou hipotensão ou
hipertensão persistentes
• Infecções bacterianas ou virais sistêmicas ou
do SNC
Transporte Inter-Hospitalar
Indicações
• Hemorragias e coagulopatias
• Hiperbilirrubinemia com possível EST
• Hipoglicemia
persistente
ou
distúrbios
metabólicos não esclarecidos
• Asfixia perinatal com repercussão sistêmica
e/ou neurológica
• Convulsões, hipotonia ou hipertonia
• Necessidade de tratamento cirúrgico
• Anomalias congênitas complexas
10 etapas para o sucesso
do transporte
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Solicitar vaga em outro hospital
Solicitar consentimento da mãe/responsável
Dispor de equipe de transporte treinada
Solicitar veículo para o transporte
Preparar equipamentos, materiais e medicação
Calcular o risco de morbidade do paciente
Estabilizar o RN antes do transporte
Cuidados durante o transporte
Verificar intercorrências durante o transporte
Cuidados ao fim do transporte
EQUIPE PARA O
TRANSPORTE NEONATAL
“A equipe deve contar com 2 indivíduos,
um deles treinado para a execução de
todos os procedimentos necessários
para o cuidado de neonatos criticamente
doentes, incluindo a intubação traqueal e
a drenagem torácica.”
TRANSPORTE NEONATAL
Papel da equipe
EQUIPE
“Convencional”
“Treinada”
1972 - (n = 12) 1978 - (n = 22)
p
Peso (g)
T (oC)
pH
PA (mmHg)
Óbito (1 sem.)
t UTI (dias)
1086  259
35  1,6
7,23  0,16
46  14,2
5
28,5  17,3
1167  258
36,5  1,0
7,31  0,12
58,2  15,9
3
19,1  21,8
NS
< 0,01
< 0,05
< 0,01
< 0,05
< 0,05
t hospitalização (dias)
62,4  23,6
37,9  20,7
< 0,01
Chance e cols., 1978
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
MEDICAÇÕES
Transporte Neonatal
Veículo
4ª etapa
• Gravidade da doença
• Tempo de transporte
• Condições climáticas
• Tráfego
• Geografia regional
• Segurança
• Custo
D
150 km
250 km
> 250 km
• Altura do compartimento de
PRÉ-REQUISITOS pacientes suficiente para a
PARA O VEÍCULO acomodação da incubadora, com
DE TRANSPORTE local seguro para a fixação;
NEONATAL
• Presença de tomadas 110V,
fonte de luz e calor;
• Fonte de O2 e ar comprimido, com
estoque dos gases;
• Espaço interno mínimo para a
manipulação do RN;
• Cintos de segurança para a
equipe de transporte;
Disciplina Pediatria Neonatal - UNIFESP/EPM
• Ruído excessivo
O AMBIENTE
(90-100 db)
DO TRANSPORTE • Vibração mecânica
• Iluminação imprópria
• Espaço exíguo
• Temperatura variável
• Serviço de apoio
limitado
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
MEDICAÇÕES
TRANSPORTE NEONATAL
Equipamentos (5ª etapa)
• Incubadora de transporte (transparente, dupla
parede, bateria, fonte de luz)
• Cilindros de O2 recarregáveis (pelo menos 2)
• Balão auto-inflável com reservatório e máscaras
• Monitor cardíaco ou oxímetro de pulso com
bateria
• Material para intubação traqueal, venóclise,
drenagem torácica
• Termômetro, estetoscópio, fitas para controle
glicêmico
Equipamentos
para o
transporte
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
MEDICAÇÕES
Medicações – 5ª etapa
Medicação para reanimação: previamente preparada
Medicamentos: identificados e bem acondicionados
Medicação usada: substituir logo após transporte
TRIPS
Temperatura
Padrão
respiratório
Pressão
arterial
Estado
neurológico
<36,1C ou > 37,6C
36,1-36,5C ou 37,2-37,6C
36,6-37,1C
Apnéia, gasping, intubado
FR > 60 mpm e/ou SO2 ≤85%
FR < 60 mpm e/ou SO2 >85%
< 20 mmHg
20 a 40 mmHg
>40 mmHg
Sem resposta / convulsão
Letárgico / não chora
Ativo / choro
8
1
0
14
5
0
26
16
0
17
6
0
Lee et al, 2001
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE
EQUIPAMENTOS
MEDICAÇÕES
VEÍCULO
ESTABILIZAR O RN
7ª etapa
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE
EQUIPAMENTOS
MEDICAÇÕES
VEÍCULO
ESTABILIZAR O RN
RESPIRAÇÃO
TEMPERATURA
CORAÇÃO
ELETRÓLITOS
INFECÇÃO
GLICOSE
Temperatura Corporal: Valor Prognóstico
154 RN transportados entre 91 e 97
Universidade da Carolina do Sul
Peso ao nascer: 500 - 1500g
Hipotermia < 36oC
Regressão (ajustada para o peso e sexo)
Hipotermia 
Risco de mortalidade
Permanência hospitalar (25 dias)
Custos (U$ 48.000)
Hulsey et al, 1999
Temperatura Corporal: Valor Prognóstico
100 RNMBP transportados ao ano
Centros 1ários  3ários
Assumindo:
 56% de sobrevida
50% hipotermia
ESTABILIZAÇÃO PRÉ - TRANSPORTE
ECONOMIA
1.200 dias de permanência hospitalar
U$ 3.400.000
Hulsey et al, 1999
Modos de Ventilação
 Contar com balão auto-inflável é obrigatório para emergências.
O balão deve ter manômetro.
 O ventilador mecânico manual pode ser usado para CPAP ou
ventilação e precisa estar conectado à fonte de gás para ciclar.
 O ventilador mecânico é preferível, mas os eletrônicos
requerem baterias ou fontes de energia.
Ventilação Manual no Transporte Intra-Hospitalar
Estudo prospectivo
12 crianças: 7m - 14a
VMC através de CET
Controle de PIC na UTI
PCO2: 25-30 mmHg
Transporte
Ventilação Manual
etCO2 em tempo real
1716 medidas
40
% medidas
30
20
hiper
hipo
10
0
<20
20 - 24
25 - 30
>30
Tobias et al, 1996
No transporte de RN
com cateteres centrais,
estes devem estar bem
localizados e fixos com
curativos seguros.
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE
EQUIPAMENTOS
MEDICAÇÕES
VEÍCULO
ESTABILIZAR O RN
CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE
EQUIPAMENTOS
MEDICAÇÕES
VEÍCULO
ESTABILIZAR O RN
CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE
TRANSPORTE
Não há necessidade de
excesso de velocidade
no transporte neonatal !!!!
Controles durante o transporte
Permeabilidade
das vias aéreas
Permeabilidade
do acesso
vascular
Cianose
Perfusão periférica
Expansibilidade
torácica
FR
Sat O2
FC
Temperatura (10’)
Glicemia capilar
Verificar intercorrências durante o
transporte
Perda de acesso venoso
Extubação acidental
Obstrução de vias aéreas e
cânula traqueal
Piora respiratória, incluindo
pneumotórax
Parada cardiorrespiratória
Se óbito: RETORNAR ao hospital de origem
9ª Etapa
10 etapas para o sucesso
do transporte
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Solicitar vaga em outro hospital
Solicitar consentimento da mãe/responsável
Dispor de equipe de transporte treinada
Solicitar veículo para o transporte
Preparar equipamentos, materiais e medicação
Calcular o risco de morbidade do paciente
Estabilizar o RN antes do transporte
Cuidados durante o transporte
Verificar intercorrências durante o transporte
Cuidados ao fim do transporte
Quando não há organização do transporte
neonatal, o prognóstico do RN é ainda pior!!!
Estudo coorte de 61 RNPT com IG de 34 semanas
transportados para UTI de referência no noroeste RS
(90 km), comparados a 123 RN de mesma IG
nascidos no próprio hospital
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Hipoxemia
RR
3,2
2,4
2,2
IC95%
2,3-4,4
1,4-4,0
1,6-3,0
Óbito
2,0
1,0-2,6
Araujo et al. J Ped (Rio J) 2011;89(3)
É necessário o treinamento
e o retreinamento contínuo
de profissionais de saúde
quanto aos procedimentos
necessários no transporte
do RN de risco, além de
disponibilizar equipamentos
e materiais para realização
do transporte.
META
FORMATAR E DISSEMINAR TREINAMENTO EM
TRANSPORTE DO RN DE ALTO RISCO
Convênio MS-SBP 2543-07
2008: Grupo de Trabalho em Transporte
Set 2010 - Campinas: curso piloto de formação de 13
instrutores em Campinas
21/11/2010: 1º Curso – Congresso Perinatologia
15/03/2011: Formação de 60 instrutores e
Lançamento do livro texto e manual do instrutor
Lançamento: março de 2011
Meta do PRN: Viabilizar o treinamento em
Transporte do RN de Alto Risco
• Formar instrutores: coordenação estadual e grupo
executivo em 15 de março
• Os coordenadores estaduais irão ministrar o curso
para os instrutores da sua UF – estes farão o curso
como alunos (aprovação: frequência total e 90% do
pós-teste)
• Disseminação do treinamento em locais com infraestrutura de UTI neonatal. Começar com um curso
para 6-8 alunos
• Sustentabilidade do programa: busca de parcerias
Dar chance a todo brasileirinho de
sobreviver, crescer e poder abraçar
o mundo