DOR NEONATAL:EVIDÊNCIAS
RECENTES
Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
XIII Jornada dos Médicos
Residentes do Hospital
Regional da Asa Sul:25-27/11/2010
[email protected]
DOR NEONATAL
Continuamos ainda machucando os nossos bebês?
Por quê?
-falta de conhecimento?
-desconhecimento das repercussões
a longo prazo?
-inadequados métodos para
avaliação?
“Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para
mudarmos o que somos”
Simons,2003;Lawhon,2010
DOR NEONATAL
 UTI Neonatal: experiência dolorosa*
 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos)
(Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!)
 (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal)
-a maioria no primeiro dia
-63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs)
Cordero L(2001): 4hs (90RN)
8 hs (90RN) -27 sem
sem diferenças em:
infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via
aérea/reintubação,DBP/mortalidade
A redução da aspiração traqueal parece ser segura!
*Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso!
Barker,1995;Anand, 2001;
Simons,2003;Badr,2010;Carvalho, 2000
DOR NEONATAL
 O RN sente dor?Até 1980 acreditava-se que não. No entanto, sabemos:
-a partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células
cuneiformes da columa espinhal
-12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex:
-sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte
-capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso
-24-26 semanas: conexões completas
-percepção dolorosa cortical é possível
RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa
-30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato talâmico
-37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente mielinizado
Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os
mielinizados
Margotto.PR
Puchalski M, 2002
DOR NEONATAL
Linha do tempo da nocicepção
Puchalski M, 2002
RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação
Internacional Para Reanimação
-< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência
-22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência
-23 - 24 seman: ZONA CINZENTA
Reanimação em base individual e de acordo com o
desejo dos pais
-25º - 256 seman: reanimação para todos
Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º 256 seman
A Sala de Parto é o local6 mais inadequado para decidir.
Austrália:Dê24º
-24
: reanimados
ao RN
o benefício
da dúvida
Pignotti MS, 2008
DOR NEONATAL
 Em resumo: os RN, incluindo os pré-termos extremos estão
fisiológica e anatomicamente EQUIPADOS para:
PERCEBER, REAGIR e ALGUM ENTENDIMENTO DA DOR
Puchalski M,2002
DOR NEONATAL
Base fisiológica da hiperalgesia
-RN> sensibilidade a dor em relação ao adulto
(3 a 10 minutos-Adulto x 30-90 min- RN)
 Por quê? Estresse ambiental
-RN pré-termos >sensibilidade a dor x RN termo
 Por quê? -Vias inibitórias descendentes subdesenvolvidas
ativam neuromoduladores que bloqueiam
a condução do estimulo doloroso
-hiperinervação (área lesada)
-proximidade das fibras de toque e dor (corno dorsal da medula espinhal)
-alodinia: reação a um estímulo que não provoca dor (troca de fraldas)
Apnéia, dessaturação, bradicardia
hipertonicidade, mudanças na perfusão
Anand, 2001;Puchalsky,2002;Fitzgerald, 2005
DOR NEONATAL
Base fisiológica da hiperalgesia
-Maior limiar de dor nas extremidades superiores
 Por quê? Fibras inibitórias descendentes ainda tem
que crescer para porção lombar
MUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES
INFERIORES
-Inabilidade inata de enfrentar a dor
o método primário: SUCCÃO (estimula as fibras
sensoriais que bloqueiam a transmissão da dor)
Importância dos cuidadores na implementação
do Cuidado do Desenvolvimento
Anand, 2001; Puchalsky,2002; Lawhon,2010
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
 As respostas comportamentais e fisiológicas a dor
repetitiva pode:
• Extensão da Hemorragia intraventricular ou
contribuir diretamente para:
-hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia,
assincronia com o respirador, pneumotórax
(causas importantes de hemorragia intraventricular)
Anand, 1998, 2001
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
 Hemorragia intraventricular (HIV)
-Mainous et al(2007):punção de calcanhar (12 RN)
queda da SatO2/aumento da PaCO2 com
dilatação dos vasos cerebrais/ aumento do FSC Risco de
HIV/IHPV (em 2/12 RN)
 A enfermagem tem posição chave neste desfecho
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Perfuração
esofágica
Doença da Membrana Hialina
Pneumotórax
Lesão esofágica
RN de 29 sem, 1300g
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico
Ecografia NORMAL
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um momento crítico

-são produzidas dezenas de milhares de células cerebrais por minuto!
(neurônios corticais: aumenta 10x mais entre 17-32sem (pico entre 2832sem)
São programadas para locais específicos no cérebro
A superestimulação de uma via neural (dor) pode levar a uma subestimulação ou
subdesenvolvimento de outra via
Rabinowicz,1996;Puchalski,2002;Als, 2004
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Plasticidade cerebral
capacidade de ser formado ou moldado: cada experiência do
pré-termo tem potencial para alterar o desenvolvimento
cerebral). Diferente do que ocorre no cérebro do adulto
-aumenta a vulnerabilidade para experiências precoces
adversas desenvolvimento e comportamento anormais
-ratos: após lesão nervosa alterações das vias sensoriais
periférica e central persiste vida adulta explica
alterações no comportamento
-é benéfica e detrimental:
-de positivo: regenera neurônios, recupera insultos
cerebrais
-de negativo: aumenta a vulnerabilidade a insultos adversos
levando a desenvolvimento anormal e comportamento
Rabinowicz,1996;Alvares,2000;Anand, 2000;Puchalski,2002;Als, 2004
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
 Pré-termos expostos a dor repetitiva: Duas respostas
-exarcebação da resposta a dor
Fatores contextuais
-disensibilizado a dor
modulam a resposta*
Independente da resposta: conseqüência
adversa permanente devido a alterações no eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal
*idade gestacional,, idade pós-natal,complicações neonatais, uso de sedativos, esteróides
opióides, tipos de agulhas
Grunau,2005;Badr,2010
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
 Exarcebação da resposta a dor (Anand, 1998)
-aumento da excitabilidade dos neuronios nociceptores da
coluna espinhal
-aumento da excitabilidade e receptividade dos neurônios da
substância gelatinosa da coluna dorsal
-mesmo estimulo tátil na região da hiperalgesia pode ativar as
vias das dor (alodinia)
 Disensibilidade a dor (20% dos pré-termos
extremos)(Johnston,1999)
-Estado de constante excitação autonômica (Grunua, 2001)--Desorganizado com o aumento do estresse (Als, 1991)
-Exausto: tentativa repetitiva de comunicação sem resposta
(Ranger, 2007). Não sente dor?
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Quando não há resposta de mudanças comportamental ou fisiológica,
os clínicos assumem que a criança NÃO SENTE DOR!
estes RN recebem menos tratamento
Johnston, 1999;Ranger, 2007
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Fatores que explicam a falta de resposta a dor em RN pré-termos
 -Johnston C (1999)120 RN (IG média de 28 seman)
-24 RN sem resposta (20%)
-Regressão logística:4 variáveis significativas
-idade pós-natal
-idade pós-concepção
-tempo do último procedimento doloroso
-dormindo;acordado
Os mais jovens, submetidos a procedimento doloroso recente e dormindo
associam a falta de resposta a dor
Não sentem dor ou sentem dor mas não podem responder?
Resposta: Als´Synactive Theory of Development of Preterm
RN desorganizado sob extremo estresse é incapaz de montar uma
resposta coerente
Importância Enfermagem:
anotar o último procedimento
doloroso/falta de suficiente
recuperação
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
 Estudo com Near-infrared spectroscopy (NISRS:mede a
atividade funcional do córtex) demonstrou, em RN pré-termos
extremos (25 sem) (Bartocci, 2006):
-clara atividade evocada no córtex em resposta a dor
-maior resposta nos meninos e no hemisfério esquerdo com
venopução no lado direito
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
NISRS
Acta Paed 2010
 atividade cortical pré-frontal em resposta à dor em recém-nascidos
parece estar relacionada com as suas respostas emocionais ou stress
 Nos pré-termos as respostas correlacionam-se com as respostas
fisiológicas que refletem mais estresse que dor
 O número de prodedimentos dolorosos podem alterar o padrão de
subsequente processamento cortical da dor nos pré-termos
(induz resposta cortical frontal assimétrica)
(o estresse mental em adultos e crianças associa-se com ativação préfrontal assimétrica)
 considerar os efeitos cumulativos da experiência dolorosa na
regulação da emoção e do estresse nos recém-nascidos
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
 Lesão neuronal (excessiva ativação de N-Metil-DAspartato
 -vulnerabilidade ao estresse
 -alterações comportamentais (aumento da
ansiedade,sensibilidade alterada a dor, distúrbio de
atenção, deficientes habilidades sociais,
comportamento auto-destrutivo)
 preferência maior para o álcool
Anand, 1999,2000, 2001
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
 Experiências no pré-termo podem alterar a função e estrutura
cerebrais
-RN entre 28-33 semanas (8 controle/15 com Cuidados
usando o NIDCAP):eletroencefalograma espectral por
coerência, ressonância magnética
Melhor coerência espectral do EEG (região frontal* esquerda,
occipital e parietal), melhor escore Bayley II (escala mental,
motor e comportamental) aos 9 meses corrigido, melhor
condutividade funcional e melhor desfecho neuroestrutural
(fibras mais maduras) no grupo NIDCAP
*região vulnerável e que se desenvolve mais tarde
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Substância branca frontal
CONTROLE
Cápsula interna
Maior anisotropia no
grupo experimental
sugere maior
desenvolvimento
da substância
branca em relação
aos controles
NIDCAP
Als H, 2004
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Dor
repetitiva
 RN circuncidados sem analgesia -forte resposta a dor quando imunizados
aos 4-6 meses de idade
 RN de diabéticas (vários controles de glicemia): hiperalgesia
(hipersensibilidade e antecipação do sofrimento). Glicose não evitou!
No entanto:
 Diminuição das reações comportamentais a exposição a dor nos ex-prétermos em relação aos RN a termo (18 meses de idade corrigida)
 Maior somatização entre 4-5 anos (ex-RN de baixo peso)
 Maior escore da dor quando ex-pré-termos foram expostos a figuras com
experiências de dor (8-10 anos)
 Avaliação quantitativa: adolescentes ex-pré-termos: maior sensibilidade a
dor somática
Puchalski, 2002, Taddio, 1997,2003,2009
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
 Buskila D (2003):Avaliação quantitativa da dor:120
(60 a termos/60 pré-termos) adolescentes (12-18
anos): ex-pré-termos apresentaram maior
sensibilidade a dor somática com significância maior
nas meninas
Os pré-termos podem ser mais pronos a desenvolveram síndromes dolorosas no futuro
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
 Hohmeiser, 2010:resposta cerebral a dor-estímulo térmico- na idade de 11-16 anos
de ex-pré-termos (<=31sem) e a termo na UTI Neonatal x Controles-RM funcional
Aumento significativo de
ativação cerebral a nível do
córtex somatossensorial, córtex
cingulado anterior e ínsula anterior*
*componente efetivo da dor
Cor magenta
Pré-termo: vermelho; A termo: azul, Controles:verde
DOR NEONATAL
Como avaliar
Sociedade Americana de Dor:
DOR COMO UM DOS SINAIS VITAIS-5º sinal vital
 Difícil avaliação: há 40 formas de fazê-lo
 dificuldade de verbalização e expressão
 Então, o reconhecimento da dor é feito de forma indireta
através de:
- alterações comportamentais:mais consistentes e específicas :
-choro,fronte, olhos,lábios, boca,língua, estado de vigília)
- alterações fisiológicas:objetivas e sensíveis, mas não específicas
da dor
-frequências cardíacas e respiratória, SatO2
-alterações neuroendócrinas
-cortisol, catecolaminas
Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010; Chaves DL, 2011. Anand,2006; Ranger, 2007
DOR NEONATAL
Como avaliar:Expressão Facial
(78-83%)*
(77-83%)*
Língua tensa
(75-84%)*
Aprofundamento
do sulco nasolabial
(79-81%)*
Choro: mais agudo, mais energia espectral, menos melodioso
e mais áspero
Acurácia (Stevens * B, 2008)
ESCALAS
DOR NEONATAL
Como avaliar
DOR NEONATAL
Como avaliar
Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010
DOR NEONATAL
Como avaliar
Foram Avaliadas 28 Escalas de utilização exclusiva em RN
DOR NEONATAL
Como avaliar
 Idealmente uma Escala útil deve requerer
-mínimo de recursos financeiros e preparação
-fácil de aplicar e fácil interpetação
-consumir pouco tempo
-permitir a quantificação da dor tanto em intensidade como duração
-ser comparáveis as outras
-deve ser adequada a idade do RN, ao contexto clínico e o tipo de dor
 Até o momento: não existe uma Escala gold standard
 Dentre as Escalas revistas, a NFCS (escala unidimensional) e a
PIPP(escala multidimensional) satisfazem os critérios. Existe
homogeneidade nas pontuações destas escalas
 O mais importante: avaliação da dor prolongada (procedimentos
dolorosos repetitivos. Qual Escala? EDIN
Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010; Ranger, 2007; Guinsburg, 2010
DOR NEONATAL - Como avaliar
Sistema de Codificação da Atitude Facial Neonatal - NFCS
Vantagens:inclui apenas medidas comportamentais (atividade facial): quatro itens
Pode ser usada até 18 meses
NFCS MODIFICADA
Rushforth JA, 1994
Confiabilidade inter-observador:0.91-0,94
DOR: 3 OU MAIS PONTOS
Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010
DOR NEONATAL - Como avaliar
PIPP (Perfil de Dor do Prematuro)
Medidas comportamentais e fisiológicas; observar o RN por 45 segundos
<=6:ausência de dor ou dor mínima; >12: Dor moderada a intensa
Confiabilidade inter-observador:0.93-0,96
Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010
DOR NEONATAL - Como avaliar
DOR PROLONGADA
(Tem sido proposta para Dor aguda e principalmente Dor Prolongada)
Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né:
A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO Documento Científico do ...
Guinsburg, 2010
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Impacto ambiental na UTI Neonatal
O Nascimento prematuro
 desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal (período
rápido e crítico do desenvolvimento cerebral)
 rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas
cerebrais
Afeta várias áreas críticas do cresc.cerebral:
Na UTI:
desenvolvimento
ao mesmo tempo
Migração celular
Sinaptogênese
Mielinização
Organização do cérebro
Cérebro sem habilidade de interação
Com o estresse, ruído, luz
O desenv. sensorial neonatal amadurece em uma seqüência
especifica:audição
visão
VandenBerg KA, 2007
DOR NEONATAL
Impacto ambiental na UTI Neonatal
Cuidados do Desenvolvimento
Objetivo: minimizar o estresse para o cérebro
 Visão: rápido desenv. conexões neuronais visuais (28 – 34 sem)
a luz
impacto direto na organização do SNC
 luminosidade (cobrir isolete; desligue luzes)
 permitir ritmo circadiano
 Audição: prematuros são vulneráveis a altos ruídos
 Hiperatividade
 Alterações dos sinais vitais
Devemos ajudá-los
Conversas
 Hipertensão arterial
hemorragia intraventricular
Uso de plugs auditivos: melhor PC
Monitorar níveis de ruído (<45dB) e Índice de desen mental aos 18m!
Turk, 2009
 Telefone (80 decibéis)

 Bater na isolete (80decibéis)
Alarme (80 decibéis)
Sulivan, 2008
Tamez, 2010
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
•Os tipos de abordagem não farmacológica da dor
neonatal incluem:
•Medidas Físicas, Cognitivas maternas e ambientais.
•Para a parte física:
•posicionamento,
• o falar,
• música.
EVITAR!
Aranda,2005; Butt ,2000;Bo, 2000
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
•Glicose
Medidas não Farmacológicas
•o sabor doce tem o efeito analgésico(não por SOG)
•Mais efetivo do que creme local anestésico para venopunção
• Usa-se mergulhar a chupeta em sacarose (0,1 ml)
• O pico de efetividade é de 2 minutos e quando repetido, 2 minutos a cada 3 vezes
•Para os RN de termo, usar 1-2 ml de sacarose.
•Para os bebês com < de 27 sem, usar com cautela, aos dados não estão muito bem
estabelecidos.
•Cochrane (2004): é seguro e efetivo
•Harrison:208 publicações (out/2010):cuidado padrão/não necessário mais estudos
controlados
•A Freqüência cardíaca pode aumentar
www.paulomargotto.com.br
Stevens,2004;Johnston,1999;Dilen, 2010; Liaw, 2010;
Gradin, 2002,2010
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
Gradin, 2010
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Glicose/Sucção não nutritiva
Dilen B (BIRTH 37:2 June
2010). Melhor do que creme anestésico
local
Liu:JCN 2010;19: 1604–1611
A sucção não nutritiva tem-se mostrado mais efetiva que a glicose
Stevens,1999;Carbajal, 1999
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
Glicose
 Efeitos adversos descritos:
-Gibins (2002):asfixia, dessaturação (3%)
-Willis (1977):enterocolite necrosante (freqüência de
administração:8-12 vezes ao dia)
-Boyer(2004): sem benefício (medição de cortisol salivar)
-Slater R (out/2010): inefetiva como droga analgésica
 Harrison (2010): São necessários mais estudos: pré-termos
extremos; doses repetidas; sacarose com opióides; uso em
procedimentos como fundo de olho, punção lombar
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
Glicose
Harrison D et al ,Pediatrics, jun/Nov, 2010
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Para artigo
integral
Analgesic effects of sweet-tasting solutions for infants: current state of equipoise.
Crianças de 1-12 meses (imunização):reduz choro (RR:0,80 (0,69-0,93)
Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review.
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
• Conforto materno:
• as endorfinas são acionadas pelo contato físico;
• a ocitocina conjuga, regula e potencializa a excreção de
opiáceos endógenos.
•A combinação de glicose e o contato físico: mais efetivo
que medidas isoladas (RN a termo)
•Administrar leite materno antes da venopunção mostrou
redução da dor nos RN a termo.
Upadhyay, 2004;Guinsburg, 2010
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
www.paulomargotto.com.br Imagem cedida – UTI Neonatal do Hospital Anchieta
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
 Aconchegar o recém-nascido
 Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas
flexoras e extensoras
 Usar o mínimo de fitas adesivas
 Otimizar a monitorização não invasiva
 Agrupar tarefas
 Estimular o contato com os pais
 Designar o melhor profissional para os RN mais
críticos: falha de venopunção e PL: 20% cada;
canulação intravenosa:>30%
PL: punção lombar
Simons, 2003;Guinsburg,2001
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
•O cuidado Canguru, de Ray e Matinez da
Colômbia
• Reduz o choro em até 82%
• As caretas faciais em 65%.
(amamentação:potente analgésico!)
•As mães reconhecem o choro de seus bebês.
•Mas, a voz da mãe não é eficaz na redução
da dor.
Gray ,2000;Aranda,2005
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
Antes do procedimento
 PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes desnecessários, falar
baixo, evitar ações perturbadores ao redor do bebê
 PREPARAR O BEBÊ
(respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o que vai acontecer a
seguir)
-acordar o bebe conversando suavemente, afagando, acariciando,tocando,
para acordar seguro
-glicose na língua 2 minutos antes
Oxida a Hb
-creme anestésico (EMLA: lidocaína+prilocaína-risco teórico de
metahemoglobinemia não comprovado
-presença dos pais acariciando e conversando
-restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho com a sua
dor):presença dos pais
A dor é um importante fator de qualidade de vida do bebê pré-termo. Aliviar a sua
Dor é parte do seu cuidado diário
Halimaa, 2003
DOR NEONATAL
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
• Portanto, há várias razões
para considerar o tratamento
da dor e do estresse do
neonato.
•É humano e ético dar conforto
e aliviar a dor.
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
 Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos
tratando nós mesmos?
 Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso de
analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
 -1996/1998: Uso de narcóticos melhora medidas
comportamentais de conforto
-aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como
benozodiazepínicos nos RN em VM
 No entanto, o uso destes agentes é altamente controverso
Guinsburg,1998;Saarrenmaa,1996;Kennedy, 1999
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
RN ventilado
 A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante
(analgesia é rotina em adultos e criança maiores)
 No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso:
dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de
dor aguda, como a Escala PIPP)
 Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda!
 -uso de morfina: -aumento da duração da ventilação (1 DIA A MAIS)
-hipotensão arterial (23-26 sem):liberação de histamina
-maior percentual de uso de inotrópicos (Fent 76% x Morf 84%)
-diminuição da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf
46%)
-retenção urinária
-atraso para alcançar nutrição enteral total
-infecções relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicações
da nutrição parenteral, atraso do crescimento
-maior risco de hemorragia intraventricular/leucomalácia periventricular
Hall, 2007;Hall, 2005;Bhandari,2005;Kennedy, 1999; Saarrenmaa,1996;Anand,2004
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
RN Ventilado
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Semin Perinatol 2007;31:289-297
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas-RNVentilado
Adequada
analgesia
Melhora da
função
pulmonar
Melhora dos
índices de
oxigenação
Efeitos Adversos
Hipotensão e rigidez torácica
↑doenças cardiovasculares em adultos
HIV, leucomalacia periventricular e
Morte
Hall RW,2008
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
RN Ventilado
Metanálise de Bellú R (2006)
 Opioids for neonates receiving mechanical ventilation
Conclusão dos revisores:
Não há evidência suficiente para recomendar o uso
rotineiro de opióides em recém-nascidos em ventilação
mecânica. Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva,
quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos
indicadores de dor.
Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar,
permanência hospitalar, enterocolite necrosante
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
RN Ventilado
Para onde devemos ir agora?
 Seria ético um ensaio controlado randomizado
avaliando os resultados de RN em VM tratados com
narcótico, benzodiazepínicos ou placebo?
 É claramente antiético suspender uma terapia de
benefícios comprovados. Assim , é ético este trial
 Seria a única forma definitiva de resolver se devemos
ou quando devemos usar analgésicos/sedativos nos
RN ventilados
Kennedy, 1999
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
 DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM
TODO RN VENTILADO ? Qual é a evidência?
Reservar
as intervenções farmacológicas, tanto para a
analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados
-onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita,
-quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo
manuseio do ventilador ou outro suporte vital
-quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.
-somente após a estabilização hemodinâmica
A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal
-restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles que são
mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo
endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser venosa)
-evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição prona (diminui
a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de ventilação
(ventilação mecânica automatizada)
Hall RW,2008
Hall, 2007;Kennedy KA, 1999;Grunau, 2004; Bancalari, 2010; Guinsburg, 2010
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E
CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E
CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
FENTANIL
Vantagens:
• rápida analgesia,
• estabilidade hemodinâmica (não afeta a pressão arterial)
• Bloqueia resposta ao estresse
• Previne aumento da RVPulm; cruza rápido a barreira hematoencefálica (lipofílico)
• Menor liberação de histamina (aumenta nível sérico em 150%)
comparado à morfina (aumenta em 850%):causas dos efeitos
hemodinâmicos
Dose usual: EV continua 0,5 a 2 mcg/kg/h
Eventualmente doses mais altas
Dose em ml = dose em mcg x peso x 24 /50mcg ou
Anand,2007; Aranda,2005;
78,5mcg)
Guinsburg, 1998
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
FENTANIL
Desvantagens
•Rigidez da caixa torácica (> 2mcg/kg/h) em push
•Aumento da pressão intracraniana
•Antidoto: Naloxone
• Dependência (até 57% dos casos) após dose acumulada de
(1,6mg/kg a 2,5mg/kg) ou após 5 dias de infusão contínua.
• A abstinência pode ser minimizada por uma desmame lento
(diminuir inicialmente 25%, seguido por diminuição de 10% cada
4h.
Aranda, 2005;Katz, 1994;Taddio,2002; Caron, 2002
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:
 METADONA:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp)
Equivalência: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de metadona
-prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO
-diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias
Exemplo:
RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de
metadona, em caso de Síndrome de abstinência?
Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de
fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três,
temos: 0,001
0,1
0,024
x mg de metadona, ou seja:2,4mg
Guinsburg,2009
1µg=0,001mg
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
MORFINA
• potente
efeito analgésico e sedativo,
• ação prolongada e menor potencial para a tolerância.
• Vida média mais longa: 9 h em RNPT e 6,5 h em RNT (2 hs em
crianças maiores e adultos)
• O ensaio de Simons e cl, comparando morfina com placebo, não
deu suporte ao uso de rotina de morfina nos RN ventilados pela
falta de efeitos analgésicos mensuráveis e ausência de efeito
benéfico no prognóstico neurológico ruim.
Dose:5-20 µg/Kg/h
Simons, 2003; Aranda, 2005;Guinsburg, 1998
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Reações adversas dos Opióides
•síndrome de abstinência (Fentanil/Morfina)
•rigidez da caixa torácica (Fentanil)
•laringoespasmo em RN a termo e pré-termos (Morfina)
• diminuição da motilidade gastrintestinal (Morfina)
• retenção urinária e hipotensão e bradicardia (Morfina)
• Ventilação prolongada (Morfina)
•Risco de hemorragia intracraniana e leucomalácia
periventricular (Morfina)
Aranda, 2005
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Tabela de Drogas
Analgesia
Droga
Dose
Apresentação
Observação
Fentanil
 37 sem - Dor :
moderada:0,5-1,0µg/Kg/h
intensa :1,0-2,0 µg/Kg/h
< 37 sem - Dor:
moderada :0,5 µg/Kg/h
intensa
:1,0 µg/Kg/h
Fentanil Naloxane
1 ml = 50 µg (Narcan)
1 ml = 78,5 µg Antídoto
Morfina
 37 sem - Dor :
moderada : 5-10 µg/Kg/h
intensa
: 10-20 µg/Kg/h
< 37 sem - Dor:
moderada : 2 - 5 µg/ Kg /h
intensa
: 5 -10 µg/ Kg /h
Dimorf
*1 ml = 10mg =
10.000µg
*1 ml = 5mg =
5000µg
0,1mg/kg morfina: niveis séricos de histamina em 850%/fentanil:150% (Anand,2007)
Naloxone
(Narcan)
Antídoto:
0,01mg/ / Kg
1ml=0,4mg
(0,025ml/Kg)
Margotto,PR,2009
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Sedativos
Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM
•promovem sedação, mas não analgesia
•não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as
respostas comportamentais a dor
• potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA
•No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são estimuladores
(importante para o desenvolvimento cerebral)
Stevens,2000; Anand,2007;Stevens,2000; Cilia,2010
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Midazolam
Efeitos adversos neurológicos associados
•Hipotensão arterial
•Deficiente nível de consciência,
evitar o pacote:midazolam+ fentanil
•Movimentos discinéticos,
•Abstinência (alta incidência)
•Reações paradoxais:
-mioclonia
-atividade epileptiforme.
• Bergman e cl,1991: descreveram posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente
interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por
4-11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas).
Anand (2007) explica mioclonia e convulsões devido a “resposta de desinibição” do
GABA (tratamento: dose adicional)
Anand,2007; Aranda, 2005;





DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Midazolam
“Veneno na UTI Neonatal”
Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais
Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais
Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato)
Morte neuronal nos animais com supressão da atividade
neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para
Sola A, 2010
cometer suicídio (Olney, 2004)
NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS
UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo
Midazolam
0,1-0,6 µg/Kg/min
Dormonid
Lanexat antídoto
via nasal:
1ml = 5000µg
0,01mg/Kg
0,2 – 0,3 mg/Kg
15 mg/3ml
1ml =0,1mg
(mesmo produto EV)
Margotto, 2009; Sola, 2010
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
KETAMINA
•Derivado fenciclidina
• Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou IM.
•Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos receptores Nmetil-D-aspartato (NMDA) e
possivelmente pelo antagonismo ao
receptor μ.
•Efeitos colaterais: aumento da pressão intracraniana, FC e Pressão
arterial e resistência vascular pulmonar (devido a produção endógena de
catecolaminas)
Anand,2007;Brislin,2005
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
KETAMINA
• O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas durante o período
fetal
tardio
ou
neonatal
precoce
pode
iniciar
uma
ampla
neurodegeneração apoptótica no cérebro de ratos em desenvolvimento
• as evidências demandam cuidadoso estudo prospectivo para avaliar o
papel potencial da ketamina no controle da dor dos recém-nascidos
prematuros doentes.
Dose: 0,25-0.5mg/kg-intensa analgesia por 10-15min
1-2mg/kg EV-procedimentos dolorosos
(redução de fratura)
Ikonomidou C,1999;Perlman,2005
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
 EXAME
-exame doloroso
-sucrose não alivia completamente
-O´Sullivan,2010:sucrose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos dor)
-Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos
-anestésico tópico: efetividade limitada
(Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame)
Na UTI Neonatal do HRAS:AnestalconR (cloridrato de proximetacaína* 0,5%
(1 gota em cada olho 3 min antes)
 CIRURGIA
-processo doloroso
Adoçar, Chupeta e Enrolar
-anestésico tópico não trata adequadamente
* corresponde a proparacaína
-infusão contínua de remifentanil (UltivaR)
-Sammantino, 2003:0,7 a 1 µg/kg/min em 6 RN
-Sweeten, soother and swaddle for retinopathy of
prematurity screening: a randomised placebo controlled trial.
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Cirurgia






Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos
Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica
Controle da dor: melhora dos resultados no PO*
Aliviar o estresse e a dor pré-operatória
RN estressado, não vestido,, hipotérmico, superestimulado
pelo barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de
hormônios da adrenal (cortical como medular) mais
suceptíveis ao estresse e complicações no PO)
 Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias
Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e
do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual
10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs)
10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)
*PO: pós-operatório
AAP,CPS,2007; Hardcastle, 2010; Margotto,2009
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Premedicação em Intubação semieletiva ou eletiva
 Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais
realizados nas UTIs neonatais.
 Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento
está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como:
• Hipoxia
• Bradicardia
• Maior tempo para intubação
• Hipertensão arterial sistêmica
• Hipertensão intracraniana
• Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos
• (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal)
Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Premedicação em Intubação semieletiva ou eletiva
 , Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opióide (alfentanil
+succinilcolina ) pré-intubação:
-Menor pressão arterial; menor duração da hipoxia;menor
tempo para a intubação
-Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004
-Índice de falha na intubação: 30%
-Índice de sucesso: Resid-1º ano(56%) x Resid-2º ano(94%)
 Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda
Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate.
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
•Midazolam:
não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanil
parada cárdiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito
cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia
vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias) ;não é analgésico; maior
necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia
•Morfina:
não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5 min (pico entre
15-30 min):não permite suficiente relaxamento para visualizar a via
aérea; Período longo de início de ação para uma intubação.
Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO
Lemyre, 2004; Kumar, 2010
DOR NEONATAL
 A intubação traqueal deve ser sempre procedida
por pessoal habilitado e experiente
Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS
Rocurônio:0,5mg/kg

Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que tem início de ação
por um a dois minutos e o fentanil . A administração do fentanil lentamente em 30 segundo
evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara
A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e
em situações de risco de morte.
grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain;
Feltman, 2010
DOR NEONATAL
Conclusões
 Os pré-termos emergem de um ambiente uterino seguro para
um ambiente
-barrulhento,estressante e doloroso
 Falta-lhes a maturidade autonômica e funcional
 Esta exposição pode alterar o desenvolvimento cerebral com
repercussões comportamentais para toda a vida
 O nascimento pré-termo rompe a progressão do
desenvolvimento das estruturas cerebrais e afeta o
desenvolvimento dos sistemas sensoriais
Não basta somente aumentar a taxa de sobrevida, mas
também o sucesso do neurodesenvolvimento
Badr,2010;Sullivan,2008
DOR NEONATAL
O estresse crônico na UTI Neonatal
 Aumenta níveis de cortisol: altera a memória,o
comportamento, capacidade de atenção, aumento do
gasto energético com alteração no crescimento
UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO
DESENVOLVIMENTO CEREBRAL
A efetiva estratégia para diminuir a dor do RN
na UTI Neonatal é restringir os procedimentos dolorosos:
Punções de calcanhares,aspiração de traquéia, fixação de cateteres, agrupar
Procedimentos.
EVITAR: DBP, ECN, HIV,ROP:causas de morbidade a longo prazo
Kennedy,1999;Lawhon,2010;
DOR NEONATAL
Temos apenas um único cérebro durante toda
a vida. Todas as experiências são importantes
O crescimento cerebral depende de experiência.
A experiência do bebe cujo cérebro está se
desenvolvimento na UTI será afetado pela
qualidade do atendimento e do cuidado, do
manuseio que fazemos.
[email protected];www.paulomargotto.com.br
Lawhon,2010
“Somos o que somos,
mas somos principalmente o que fazemos
para mudarmos o que somos”
DOR NEONATAL
Vamos continuar ainda machucando os nossos
bebês?
ACREDITAMOS QUE NUNCA MAIS!
“Somos o que somos,
mas somos principalmente o que fazemos
para mudarmos o que somos”
DOR NEONATAL
"Is intensive care becoming too intensive?"
"Imagine-se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento,
cheio de luzes e pessoas. Você está lutando para respirar e um
gigantes enfia um tubo em sua boca. Você fica nauseado e
quer vomitar. Você tenta dormir um pouco, mas toda vez que
isso acontece, alguém pensa que você está em coma e te
sacode, só para ver se você acorda ou chora...
Se você faz um movimento brusco, eles pensam logo em
convulsão. Freqüentemente vem alguém e te enfia uma agulha
ou te espeta o calcanhar. Enormes mãos frias tocam no seu
corpo e apertam sua barriga. Após alguns dias você está tão
exausto que não consegue nem mais respirar.... E você só
pensa em dormir... dormir.... dormir"
Carvalho, 2000

Lembrem-se que as evidências mudam com o decorrer
do tempo, pois se não validarmos nossas condutas
podemos causar mais mal do que bem para o recémnascido
 (Guinsburg, 2010)
DOR NEONATAL
Conclusões: Filme (clicar no azul!)