SEDOANALGESIA NA UTI NEONATAL
Paulo R. Margotto
IX Simpósio de Perinatologia do Nordeste
(12 a 14 de agosto de 2015)
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
Prof. De Neonatologia da Faculdade de Medicina da
Universidade Católica de Brasília
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Fortaleza, CE
Praia de Iracema
Comissão Organizadora
DOR NEONATAL
• Continuamos ainda machucando os nossos bebês?
• Por quê?
-falta de conhecimento?
-desconhecimento das repercussões
a longo prazo?
-inadequados métodos para avaliação?
“Somos o que somos, mas somos principalmente o
que fazemos para mudarmos o que somos”
O manuseio da dor do RN
é um indicador de qualidade!
Thewissen, 2011; Simons,2003;Lawhon,2010
DOR NEONATAL
• UTI Neonatal: experiência dolorosa*
• 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos)
(Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!)
• (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal)
-a maioria no primeiro dia
-63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs)
Cordero L(2001): 4hs (90RN)
x
8 hs (90RN) - 27 sem
sem diferenças em:
infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact
via aérea/reintubação,DBP/mortalidade
A redução da aspiração traqueal parece ser segura!
*Ambiente barrulhento, caótico,estressante e doloroso!
(Margotto PR)
Barker,1995;Anand, 2001;
Simons,2003;Badr,2010;Carvalho, 2000
DOR NEONATAL
• O RN sente dor? Até 1980 acreditava-se que não. No entanto,
sabemos:
-a partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células
cuneiformes da columa espinhal
-12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex:
-sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte
-capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso
-24-26 semanas: conexões completas
-percepção dolorosa cortical é possível
RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa
-30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato
talâmico
-37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente
mielinizado
Margotto.PR
Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem
Puchalski M, 2002
quanto os mielinizados
•RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação
Para Reanimação
-< 24 seman : sem esperanças de
sobrevivência
-24º - 246 seman: ZONA CINZENTA
(considerar o limite de periviabilidade)
(reanimação em base individual; intervenções obstétricas;
desejo dos pais)
-25º - 256 seman: reanimação para todos
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida
Margotto.PR
Margotto, PR, 2015
DOR NEONATAL
Base fisiológica da hiperalgesia
-RN> sensibilidade a dor em relação ao adulto
(3 a 10 minutos-Adulto x 30-90 min- RN)
Por quê? Estresse ambiental
-RN pré-termos >sensibilidade a dor x RN termo
Por quê? -Vias inibitórias descendentes subdesenvolvidas
(ativam neuromoduladores que bloqueiam
a condução do estimulo doloroso)
-Hiperinervação (área lesada)
-Proximidade das fibras de toque e dor
(corno dorsal da medula espinhal)
-alodinia: reação a um estímulo que não provoca dor (troca de fraldas)
Apnéia, dessaturação, bradicardia
hipertonicidade, mudanças na perfusão
Anand, 2001;Puchalsky,2002;Fitzgerald, 2005
DOR NEONATAL
Base fisiológica da hiperalgesia
-Maior limiar de dor nas extremidades superiores
• Por quê? Fibras inibitórias descendentes ainda tem
que crescer para porção lombar
MUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES INFERIORES
-Inabilidade inata de enfrentar a dor
o método primário: SUCCÃO (estimula as fibras
sensoriais que bloqueiam a transmissão da dor)
Importância dos cuidadores na implementação
do Cuidado do Desenvolvimento
Anand, 2001; Puchalsky,2002; Lawhon,2010
DOR NEONATAL
Córtex cerebral: RM funcional
Ranger M e Grunau R (2015)
(a partir dos estudos de Goksan S,2015)
Os RN a termo saudáveis apresentam alguns aspecto de dor de forma
semelhante aos adultos
• “Matriz dolorosa”:complexa rede de atividade cerebral subjacente à
dor: tálamo, córtex somatosensorial e amígdala* (exceto esta no
RN)
• A resposta ocorre em limiares sensoriais mais baixos
confirma a
sensibilidade dos RN à dor
Goksan S, 2015)
*se desenvolve cedo; envolvida nos processos emocionais
DOR NEONATAL
Córtex cerebral: NIRS
Bembich S, julho de 2015
(espectroscopia cerebral infravermelha: mede a atividade
funcional do córtex)
• 25 RN a termo; no 3º dia de vida;picada no
calcanhar para testes metabólicos; enrolados
antes do exame; sem prévia experiência
dolorosa
• Ativação bilateral significativa do córtex
somatosensorial e motor
Mostram algum grau de organização na
elaboração do estímulo álgico
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um
momento crítico
-são produzidas dezenas de milhares de células
cerebrais por minuto!
(neurônios corticais: aumentam 10x mais entre 1732sem (pico entre 28-32sem)
são programadas
para locais específicos no cérebro
Rabinowicz,1996;Puchalski,2002;Als, 2004
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
As respostas comportamentais e fisiológicas a dor
repetitiva pode:
- Extensão da Hemorragia intraventricular ou
contribui diretamente (Anand,1998,2001)
-Mainous et al(2007):punção de calcanhar (12 RN)
1 com HIV
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
• Lesão neuronal (excessiva ativação de N-Metil-DAspartato e influxo de cálcio) com apoptose dos
neurônios da subplaca;
• Atraso do desenvolvimento da mielinização
• Modificações na microestrutura cerebral
• Modificações nos hormônios do estresse:vulnerabilidade
ao estresse
• -Alterações comportamentais (aumento da
ansiedade,sensibilidade alterada a dor, distúrbio de
atenção, deficientes habilidades sociais, comportamento
auto-destrutivo)
Anand, 1999,2000, 2001
Vinall J, 2014
• preferência maior para o álcool
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
• Buskila D (2003):Avaliação quantitativa da
dor:120 RN (60 a termos/60 pré-termos)
adolescentes (12-18 anos): ex-pré-termos
apresentaram maior sensibilidade a dor
somática com significância maior nas meninas
Os pré-termos podem ser mais pronos a desenvolveram síndromes dolorosas no futuro
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Dor repetitiva
• Hohmeister, 2010:resposta cerebral a dor-estímulo térmico- na
idade de 11-16 anos de ex-pré-termos (<=31sem) e a termo na UTI
Neonatal x Controles-RM funcional
Nos pré-termos: aumento significativo de
ativação cerebral a nível do
córtex somatossensorial, córtex
cingulado anterior e ínsula anterior*
*componente efetivo da dor
Cor magenta
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Impacto no neurodesenvolvimento
Valeri BO et al, 2015: Revisão sistemática
As experiências de dor neonatal aguda tiveram impactos
negativos:
• no neurocomportamento e crescimento pós-natal;
• Na ativação cortical;
• No desenvolvimento do trato corticoespinhal e cerebral
• na atenção, cognição, motor, desenvol. emocional aos 2
anos
• na idade escolar: efeito no desenvolvimento cortical :
afinamento do córtex cerebral em várias regiões (21
de 66, principalmente lobos frontais e parietais*) nos RN
de 34-32 semanas
*Vinall J, 2014
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Impacto no cerebelo
•
•
•
•
Ranger M (julho de 2015)
Cerebelo: se desenvolve entre 4 seman de IG e 20 meses pós-natal
Janela de vulnerabilidade: 24-37 semanas
Cerebelo:contém 10 lóbulos (anterior:funções motoras e posterior:memória
e cognição e o vermix: emoção
Avaliação do volume do cerebelo aos 7 anos (RM) de 66 RN entre 24-32
sendo submetidos a uma média de 74 procedimentos dolorosos
Resultados: a dor associou-se a: menor volume cerebelar bilateral dos
lóbulos posteriores do VIII A e VIII B e deficiência cognitiva e integração
visual/motora
Procedimentos invasivos
A dor associou-se com
menores volumes nas
subregiões específicas dos
lóbulos VIIIA e VIIIB, o
mapeamento
sensoriomotor do
cerebelo
•
•
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Crescimento pós-natal
Vinall J et al, 2012
100% dos pré-termos extremos deixam a UTI Neonatal com restrição do
crescimento, com prejuízo no desenvolvimento e maior risco a paralisia
cerebral
Maior exposição à dor repetida neonatal esteve relacionada com os
percentis de peso diminuídos com 32 semanas de idade gestacional pósconcepção, após a contabilização dos múltiplos fatores confundidores
A necessidade e freqüência de procedimentos invasivos realizados na
UTIN precisam ser reavaliadas, com o objetivo de reduzir exposição
desnecessária à dor.
DOR NEONATAL
Repercussões a curto e longo prazo
Atividade cortical funcional e habilidades visual-perceptivas em crianças em
idade escolar nascidas em extrema baixa idade gestacional
Doesburg SM et al, 2013
•
•
•
o efeito da dor neonatal é diferente em RNPT (29-32 sem) e em recém-nascido prétermo extremo RNPTE (24-28 sem) devido a imaturidade no desenvolvimento
cerebral, o estresse e os sistemas noceptivos
54 RN PT (22 RN:24-28 sem;32 RN: 29-32 sem:magnetoencefalografia (MEG)
(MEG: técnica neurofisiológica não invasiva que mede os campos magnéticos
gerados pela atividade neuronal para investigar a atividade espontânea)
As crianças foram submetidas a 2 minutos de atividade espontânea, na MEG: foram
colocadas em posição supina, olhando para uma “carinha feliz” () posicionada a
40cm acima de seus olhos.
O estresse relacionado à dor se associou à
mudanças da atividade elétrica espontânea nos
prematuros extremos (24-28 sem) e de forma
negativa com o índice de raciocínio perceptual
ELGA: 24-28 sem / VLGA:29-32 sem
DOR NEONATAL - Como avaliar
DOR PROLONGADA
(Tem sido proposta para Dor aguda e principalmente Dor Prolongada)
Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né:
A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO Documento Científico do ...
Guinsburg, 2010
DOR NEONATAL
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
•Medidas Físicas, Cognitivas maternas e ambientais.
•Para a parte física:
•posicionamento,
• o falar,
• música.
EVITAR!
Aranda, 2005; Butt ,2000; Bo, 2000
DOR NEONATAL
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
• Conforto materno:
• as endorfinas são acionadas pelo contato físico;
Cuidado Canguru: reduz o choro em até 82%
e caretas faciais em 65%
•A combinação de glicose e o contato físico: mais efetivo que medidas
isoladas (RN a termo)
•Administrar leite materno antes da venopunção mostrou redução da dor
nos RN a termo.
Upadhyay, 2004;Guinsburg, 2010
DOR NEONATAL
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
amamentação:potente analgésico!
Imagem cedida – UTI Neonatal do Hospital Anchieta/Brasília
DOR NEONATAL
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
Glicose
Harrison D et al, Pediatrics, jun/Nov, 2010
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Para artigo
integral
Analgesic effects of sweet-tasting solutions for infants: current state of equipoise.
Crianças de 1-12 meses (imunização):reduz choro (RR:0,80 (0,69-0,93)
Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review.
DOR NEONATAL
Glicose a 25%/Sucção não nutritiva
Sucção não nutritiva
Dilen B (BIRTH 37:2 June
2010). Melhor do que creme anestésico
local
Liu:JCN 2010;19: 1604–1611
A sucção não nutritiva tem-se mostrado mais efetiva que a glicose
Stevens,1999;Carbajal, 1999
DOR NEONATAL
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
• Aconchegar o recém-nascido (RN)
• Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas
flexoras e extensoras
• Usar o mínimo de fitas adesivas
• Otimizar a monitorização não invasiva
• Agrupar tarefas
• Estimular o contato com os pais
• Designar o melhor profissional para os RN mais
críticos: falha de venopunção e PL: 20% cada;
canulação intravenosa:>30%
PL: punção lombar
Simons, 2003;Guinsburg,2001
DOR NEONATAL
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
Antes do procedimento
• PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes
desnecessários, falar baixo, evitar ações perturbadores ao redor do
bebê
• PREPARAR O BEBÊ
(respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o que vai
acontecer a seguir)
-acordar o bebe conversando suavemente, afagando,
acariciando,tocando, para acordar seguro
-glicose na língua 2 minutos antes
Oxida a Hb
-presença dos pais acariciando e conversando
-restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho
com a sua dor):presença dos pais
É humano e ético dar conforto e aliviar a dor
A dor é um importante fator de qualidade de vida do bebê pré-termo. Aliviar a sua
dor é parte do seu cuidado diário
Halimaa, 2003
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Exame Oftalmológico
• EXAME
-exame doloroso
-glicose não alivia completamente
-O´Sullivan,2010:glicose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos
dor)
-Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos
-anestésico tópico: efetividade limitada
(Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20
exame)
Na UTI Neonatal do HRAS:AnestalconR (cloridrato de proximetacaína*
0,5% (1 gota em cada olho 3 min antes)
* corresponde a proparacaína
Adoçar, Chupetar e Enrolar
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
ECOCARDIOGRAMA
Potana NT, 2015
Glicose 25% 2min antes (52 RN entre 32-42 sem; 52 RN controles)
• Muitos guidelines deixam de reconhecer o ecocadiograma como
procedimento doloroso
• É um procedimento estressante e pode causar moderada dor
Glicose 2 minutos antes:
causa efetiva
redução da dor
controles
DOR NEONATAL
Aspiração do tubo endotraqueal
Dor: a complicação mais importante
(Sonmez, 2009)
Acikgpz A/Yildiz S, 2015: aspiração fechada (20 RN) ou aberta (22 RN)
Escala: N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation)
• Ambos procedimentos causam dor (sem diferenças significativas entre os
dois). Considerar abordagem analgésica (farmacológica ou não)
• No entanto, o nível de dor é levemente maior com a aspiração aberta
Aspiração fechada:procedimento de escolha
a pressão sanguínea diastólica média, a temperatura do
corpo, e a saturação de oxigênio antes e durante o
processo não eram diferentes no grupo de sucção
fechado (p> 0,05), mas foram significativamente
diferentes nos aspiração aberto
grupo (p <0,05)
DOR NEONATAL
RN VENTILADOS
• Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos
tratando nós mesmos?
• Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso
de analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MECÂNICA
(VM)
• A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante
(analgesia é rotina em adultos e criança maiores)
• No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é
controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar
marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP)
• Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda!
Guinsburg,1998;Saarrenmaa,1996;Kennedy, 1999;
Hall, 2007;Hall, 2005;Bhandari,2005;Kennedy, 1999; Saarrenmaa,1996
DOR NEONATAL
RN VENTILADOS
Ancora G ET AL, 2013
Eficácia da infusão contínua de fentanil versos bolus em RN≤32 (64) sem com
grupo controle (67)
Grupo fentanil X controle
• maior duração da ventilação mecânica
(fentanil diminui drive respiratório e aumenta resistência das vias aéreas)
• retardo do início da dieta
• maior pressão médias das vias aéreas
• maiores parâmetros na VM em infusão contínua x bolus
• Sem diferenças na Escala de dor prolongada (EDIN)
•
•
Quando EDIN>6: bolus de fentanil (pode ser repetido a cada 2-4 horas
Reservar infusão contínua em situações especiais
• a falta de redução dos escores de dor prolongada
e maiores efeitos colaterais associados com
infusão contínua de fentanil não suportam o uso
rotineiro deste tratamento nos recém-nascidos
pré-termos ventilados;
DOR NEONATAL
RN VENTILADOS
Effects of repetitive exposure to pain and morphine treatment on the neonatal rat
brain.
Dührsen L, Simons SH, Dzietko M, Genz K, Bendix I, Boos V, Sifringer M, Tibboel
D, Felderhoff-Mueser U.Neonatology. 2013;103(1):35-43
• Opióides parecem ter efeitos diferentes, na presença ou
ausência de dor.
• Em estudos com roedores, onde os animais com certeza
estavam com dor, a morfina impediu algumas
mudanças no sistema nociceptivo neonatal causada
pela dor
• NO ENTANTO: na ausência de dor, os opióides têm
sido mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o
desenvolvimento cognitivo e comportamental
Portanto, o tratamento opióide não faz mais parte rotineira do em recémnascidos ventilados
Assim, identificar quando os RN está com dor, um grande desafio!
SE USAR: SOMENTE APÓS ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA
DOR NEONATAL
RN VENTILADOS
Metanálise de Bellú R (2006)
• Opioids for neonates receiving mechanical
ventilation
Conclusão dos revisores:
Não há evidência suficiente para recomendar o uso rotineiro
de opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. Os
opióides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado
pela avaliação clínica e avaliação dos indicadores de dor.
Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar,
permanência hospitalar, enterocolite necrosante
DOR NEONATAL
RN VENTILADOS
Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e
sedação para recém-nascidos selecionados
-onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita,
-quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo
manuseio do ventilador ou outro suporte vital
-quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.
-somente após a estabilização hemodinâmica
A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI
Neonatal
-restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente
àqueles que são mais comumente relatados, como as punções de
calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal; coleta de
sangue de cateter (gasometria pode ser venosa)
-evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição
prona (diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos
métodos de ventilação (ventilação mecânica automatizada)
Hall RW,2008
Hall, 2007;Kennedy KA, 1999;Grunau, 2004
Bancalari, 2010; Guinsburg, 2010
; Hall RW,2008
DOR NEONATAL
Tabela de Drogas
Analgesia
Droga
Dose
Apresentação
Observação
Fentanil
 37 sem - Dor :
moderada:0,5-1,0µg/Kg/h
intensa :1,0-2,0 µg/Kg/h
< 37 sem - Dor:
moderada :0,5 µg/Kg/h
intensa
:1,0 µg/Kg/h
Fentanil Naloxane
1 ml = 50 µg (Narcan)
1 ml = 78,5 µg Antídoto
Morfina
 37 sem - Dor :
moderada : 5-10 µg/Kg/h
intensa
: 10-20 µg/Kg/h
< 37 sem - Dor:
moderada : 2 - 5 µg/ Kg /h
intensa
: 5 -10 µg/ Kg /h
Dimorf
*1 ml = 10mg =
10.000µg
*1 ml = 5mg =
5000µg
Naloxone
(Narcan)
Antídoto:
0,01mg/ / Kg
1ml=0,4mg
(0,025ml/Kg)
0,1mg/kg morfina: niveis séricos de histamina em 850%/fentanil:150% (Anand,2007)
Margotto,PR,2013
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
KETAMINA
•Derivado fenciclidina
• Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou IM.
•Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos receptores Nmetil-D-aspartato (NMDA) e
possivelmente pelo antagonismo ao
receptor μ.
•Efeitos colaterais: aumento da pressão intracraniana, FC e Pressão
arterial e resistência vascular pulmonar (devido a produção endógena de
catecolaminas)
Anand,2007;Brislin,2005
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
KETAMINA
• O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas durante o período fetal tardio ou neonatal precoce
pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica dos neurônios diferenciados das células tronco neurais
em humanos, além de alterar o destino dos neurônios em desenvolvimento .
• A maior vulnerabilidade do cérebro em desenvolvimento aos anestésicos ocorre no momento da
sinaptogênese rápida ou o chamado período de surto de crescimento do cérebro. Nos seres
humanos, começa a partir do terceiro trimestre e continua 2 a 3 anos após o nascimento.
o aumento das células apoptóticas (a seta mostra
núcleos fragmentados) com a exposição à ketamina
Dose: 0,25-0.5mg/kg-intensa analgesia por 10-15min
1-2mg/kg EV-procedimentos dolorosos
(redução de fratura)
Ikonomidou C,1999; Perlman,2005; Aydin M, 2013; Dong C, , 2013; Bai X, 2013
DOR NEONATAL
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
• Voltar dose imediatamente anterior na qual o RN não
apresentou a síndrome de abstinência
• RN em processo de retirada do opióide, com nutrição
enteral plena, sem mais necessidade de acesso venoso,
passar para a metadona
– 0,001mg/kg/dia de fentanil
EV=0,1 mg/kg/dia de
metadona
– Reduzir 20% da dose inicial a cada 3 dias
(veja exemplo a seguir)
• O fentanil pode ser substituído pela metadona quando a
criança só está mantendo o acesso venoso por causa do
esquema de retirada do fentanil, caso contrário, o
fentanil deve ser retirado gradativamente sem
substituição
Margotto,PR ;Guinsburg R,2010
DOR NEONATAL
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA
Como usar a Metadona
• METADONA*:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp)
Equivalência: 0,001mg/kg fentanil
0,1mg/kg/dia de metadona
-prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO
-diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias
Exemplo:
RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de
metadona, em caso de Síndrome de abstinência?
Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de
fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos:
0,001
0,1
0,024
x mg de metadona, ou seja:2,4mg
*Alto valor sedativo que dura 48-72hs (RN dorme muito)
Guinsburg,2010
1µg=0,001mg
SEDATIVOS
Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM
•promovem sedação, mas não analgesia
•não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as
respostas comportamentais a dor
• potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA
•No RN (diferente dos adultos): o GABA é um neurotransmissor
excitatório (importante para o desenvolvimento cerebral)
Stevens,2000; Anand,2007;Stevens,2000; Cilia,2010
SEDATIVOS
Midazolam
Efeitos adversos neurológicos associados
•Hipotensão arterial
evitar o pacote:midazolam+ fentanil
•Deficiente nível de consciência,
•Movimentos discinéticos,
•Abstinência (alta incidência)
•Reações paradoxais:
-mioclonia
-atividade epileptiforme.
• Bergman e cl,1991: descreveram posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente
interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por
4-11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas).
Anand,2007; Aranda, 2005;
SEDATIVOS
Midazolam
•
•
•
•
Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais
Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais
Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato)
Morte neuronal nos animais com supressão da atividade
neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para cometer
suicídio (Olney, 2004)
NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS
• UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo
Midazolam
0,1-0,6 µg/Kg/min
Dormonid
Lanexat
via nasal:
1ml = 5000µg
antídoto
0,2 – 0,3 mg/Kg
15 mg/3ml
0,01mg/Kg
(mesmo produto EV)
1ml =0,1mg
Margotto, 2013
;Sola, 2010
DOR NEONATAL
Medidas Farmacológicas
Cirurgia
•
•
•
•
Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos
Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica
Controle da dor: melhora dos resultados no PO*
Aliviar o estresse e a dor pré-operatória
RN estressado, não vestido, hipotérmico, superestimulado pelo
barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de hormônios
da adrenal (cortical como medular) mais suceptíveis ao estresse e
complicações no PO)
• Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias
Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do
tromboxane, liberados durante a agressão tecidual
10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs)
10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)
EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44
semanas)-10mg/ml)
-não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris:
queda de 0,8 nas 1ras 2 hs
*PO: pós-operatório
Aleegaert, 2011; Hopchet, 2011;AAP,CPS,2007; Hardcastle, 2010; Margotto, PR,2013
DOR NEONATAL
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou
eletiva
• Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais
realizados nas UTIs neonatais.
• Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está
associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como:
– Hipoxia
– Bradicardia
– Maior tempo para intubação
– Hipertensão arterial sistêmica
– Hipertensão intracraniana
– Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos
– (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal)
Byrne;Millar,1984;Marshall,1984;Lemyre,1988; Bonow,2004;Sarkar, 2006
DOR NEONATAL
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou
eletiva
•Midazolam:
não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanil
parada cardiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito
cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia
vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias) ;não é analgésico; maior
necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia
•Morfina:
não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5 min (pico entre
15-30 min):não permite suficiente relaxamento para visualizar a via
aérea; Período longo de início de ação para uma intubação.
Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO
KJ Barrington, 2008, Lemyre, 2004; Kumar, 2010
DOR NEONATAL
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
 A intubação traqueal deve ser sempre procedida
por pessoal habilitado e experiente
Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS
Rocurônio:0,5mg/kg
•
Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que
tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A administração
do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da
parede torácica. Após a ventilação com máscara
A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e
em situações de risco de morte.
grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain;
Feltman, 2010 ; Margotto PR, 2013
DOR NEONATAL
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
ANALGESIA: fentanil 1µ/kg/min
-opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o
estresse e a resposta metabólica e hormonal á hipotermia;
o resfriamento pode aumentar os níveis de fentanil
(metabolizado pela sistema citocromo P450, especificamente a
isoforma CYP3A4/5, uma enzima fortemente dependente da
temperatura).
SEDAÇÃO
•
-midazolam: o seu uso não deve constitui uma rotina,
devido ao menor clearance com o resfriamento (diminuiu em
11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir
de 36.5°C e piora em 33% se em uso de inotrópicos) e risco de
hipotensão arterial ( queda de 3,6mmHg com o aumento do
nível sérico do midazolam em cada 0,1mg/L)
van den Broek, 2015; Simbruner G, 2010; Margotto PR, 2013
DOR NEONATAL
Temos apenas um único cérebro durante toda
a vida. Todas as experiências são importantes
O crescimento cerebral depende de experiência.
A experiência do bebe cujo cérebro está se
desenvolvimento na UTI será afetado pela
qualidade do atendimento e do cuidado, do
manuseio que fazemos.
[email protected];www.paulomargotto.com.br
Lawhon,2010
“Somos o que somos,
mas somos principalmente o que fazemos
para mudarmos o que somos”
DOR NEONATAL
• Vamos continuar ainda machucando
os nossos bebês?
Experiências dolorosas são capazes de reescrever o cérebro do adulto
Linda A. Hatfield, 2014
ACREDITAMOS QUE NUNCA MAIS!
“Somos o que somos,
mas somos principalmente o que fazemos
para mudarmos o que somos”
O manuseio da dor do RN
é um indicador de qualidade!
Portanto...
Nesta Apresentação enfatizamos às repercussões a longo prazo da dor
neonatal, principalmente nos recém-nascidos pré-termos extremos (24-28
semanas), a partir dos estudos usando a ressonância magnética funcional
e magnetoencefalografia (uma técnica neurofisiológica não invasiva que
mede os campos magnéticos gerados pela atividade neuronal para
investigar a atividade espontânea) que mostram alterações no índice de
raciocínio perceptual na idade escolar. Interessante é a repercussão
cerebelar aos 7 anos de idade dos processos dolorosos no período
neonatal nos pré-termos entre 24-32 semanas, com comprometimento
cognitivo e integração visual/motora. Abordamos também os riscos do uso
de ketamina no recém-nascido (ampla degeneração apoptótica dos
neurônios diferenciados das células tronco neurais em humanos, além de
alterar o destino dos neurônios em desenvolvimento), os riscos do uso de
midazolam durante a hipotermia terapêutica (o clearance é diminuído e
principalmente se em uso de drogas vasoativas, que diminui ainda mais o
seu clearance-33%), o uso rotineiro de analgésico na ventilação mecânica
(deveria ser usado somente após a avaliação da dor (os opióides têm sido
mostrados neurotóxicos e podem prejudicar o desenvolvimento cognitivo e
comportamental).