Colestase Neonatal
Caso Clínico
Interna:
Débora Fernandes Oliveira
Orientador:
Dr. Paulo R. Margotto
ESCS - Turma 2001; Ano 2006
www.paulomargotto.com.br
Colestase neonatal
Caso Clínico
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RN de A.C.O.S.
Sexo masculino
Nascido em 29/09/06 (22:30h)
Parto normal cefálico, líquido amniótico claro
Apagar 8-9, não reanimado
Peso: 2345g Est.: 45cm
PC:32cm
I.G.(Capurro): 38,5 semanas; (DUM): 39s+5d
Choro vigoroso ao nascer
Colestase neonatal
Caso Clínico
• PIG simétrico
Margotto PR. J Pediatr (Rio J)
1995;71:11
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Caso Clínico
Exame físico (29/09/06):
• Fontanela anterior ampla
• Clavículas íntegras
• Pálato íntegro
• Ritmo cardíaco regular, FC: 170 bpm
• Abdome globoso, flácido, peristáltico,
fígado palpável a 3 cm do RCD
• Manobra de Ortolani negativa
• Genitália masculina com testículos
típicos
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Caso Clínico
Conduta (29/09/06) :
• Prescritos vitamina K, vacina antihepatite B, credê ocular, glicemia
capilar 6, 12 e 24 horas após o
nascimento
• Solicitados TORCHS e análise da
placenta
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Antecedentes obstétricos
• Mãe - A.C.O.S., 14 anos, G1P1A0, TS= B+,
residente em Posses-GO
• 4 consultas pré-natais
• Sorologias maternas:
VDRL: NR
Rubéola: FR
Toxo : FR
CMV - IgG: 24 UA/mL; IgM: FR
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Antecedentes obstétricos
Ecografias gestacionais
• 10/08/06 - 31s+6d, ascite fetal
• 12/08/06 - 32s+1d, ascite volumosa e
hepatomegalia, P25
• 18/09/06 - 38s+1d, não se observa mais ascite,
CIUR simétrico, < P5
• 29/09/06 - 39s+5d, hepatoesplenomegalia,<P5
Colestase neonatal
Caso Clínico
Colestase neonatal
Caso Clínico
Evolução:
• 3º dia de vida (01/10/06) - RN evolui com
icterícia (++/4+) zona IV, fígado a 3 cm do
RCD e baço a 3 cm do RCE
• 4º dia de vida - iniciada fototerapia
• 5º dia de vida - retirada fototerapia
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Caso Clínico
Evolução:
• 8º dia de vida - iniciado Ganciclovir-29mg 3U
1x/dia, pois sorologia para CMV foi
IgG=58UA/mL e IgM=0,77UA/mL (títulos >
que os da mãe)
• 18º dia de vida - melhora da icterícia
• 25º dia de vida - anictérico, fígado a 3 cm do
RCD
Colestase neonatal
Caso Clínico
01.10.06 03.10.06 13.10.06 25.10.06 03.11.06
HM
5,01
3,96
3,18
3,72
Hb
16,7
12,5
9,9
11,5
Ht
50,2
35,7
28,4
33,4
plaq
79000
106000
154000
189000
leuc
9300
8400
9300
16300
seg
62
70
48
54
bast
0
2
0
4
linf
30
27
50
37
eos
0
1
1
1
mono
1
4
BT
15,8
17,2
8,3
3,9
BD
9,2
11
8
2,9
TGO
296
136
122
TGP
123
92
82
Na
140
K
4,8
Cl
109
U
14
Cr
0,4
GGT
430
Prot T
7,5
Alb
3,7
Colestase neonatal
Caso Clínico
Imunologia
• 2/10/06:
VDRL=NR
Toxo IgG=neg, IgM=neg
CMV IgG=58UA/mL IgM=0,77UA/mL (equívoco,
repetido)
Chagas=NR
• 4/10/06:
Toxo IgG e IgM=neg
CMV IgG=19UA/mL e IgM=neg
Colestase neonatal
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Laudo de biópsia da placenta (6/10/06):
Placenta do 3º trimestre, imatura com
alterações da morfologia vilosa e dos
vasos associadas a malformações de
causas diversas (genética ou ambiental);
hipoxemia aguda.
Tipo sangüíneo: O+
Colestase neonatal
Caso Clínico
Ecografia de abdome total (5/10/06):
• Fígado de volume e contornos normais com
ecogenicidade normal; Ausência de dilatação de
vias biliares; Baço normal; veia porta e suprahepáticas de calibres normais;Vesícula biliar
normal
• Veia cava inferior e
aorta abdominal
normais;
• Restante do exame
normal.
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Caso Clínico
• Radiografia de crânio(6/10/06): normal
• Ecocardiograma(13/10/06): normal
• RNM de crânio(24/10/06): normal
• Parecer da Oftalmologia(17/10): normal(F.O.)
• Parecer da Cardiologia(13/10): normal
• Ecografia cerebral(17/10):
leve dilatação biventricular,
sem calcificações.
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Caso Clínico
Evolução:
1 mês e 5 dias de vida - Parecer da Dra. Liú
• RN anictérico, fígado a 4 cm do RCD e baço a
4,5 cm do RCE
• Clinicamente, o RN segue com boa evolução
clínica. Ao exame físico, mantém HE
• Os resultados dos exames sorológicos para CMV
não são conclusivos de infecção congênita, pois
IgM de 0,77 é muito baixa (residual?)
Colestase neonatal
Caso Clínico
Evolução:
1 mês e 5 dias de vida - Parecer da Dra. Liú
• O tratamento com Ganciclovir é discutível em casos
como o dele, sem coriorretinite, pneumonite, hepatite e
piora clínica
• Portanto, sugiro suspender o Ganciclovir, repetir
sorologia para CMV (IgM) da mãe e do filho
• Realizar pesquisa de células de inclusão citomegálica
na urina
• Marco retorno ambulatorial para mim em 22/12/06
Colestase neonatal
Caso Clínico
Evolução:
1 mês e 5 dias - suspenso Ganciclovir, solicitadas
sorologias para CMV
1 mês e 6 dias - alta
Colestase neonatal
Colestase:
 formação ou fluxo de bile
Alterações anatômicas ou funcionais do
sistema biliar
 sérico de substâncias normalmente
excretadas da bile
(BD, sais biliares)
Colestase neonatal
Colestase:
Achados clínicos
• Icterícia
• Hipocolia ou acolia fecal
• Colúria
• Prurido
• Hepatoesplenomegalia
Achados laboratoriais
•  sérico de sais biliares, colesterol, BD (≥ 2
mg/dL ou 20% da BT), TGO, TGP, GGT
Colestase neonatal
Hiperbilirrubinemia direta
• Primeiras semanas de vida - desordem
subjacente grave :
Sepse neonatal, infecções congênitas,
atresia biliar, fibrose cística, galactosemia,
cistos de colédoco, defic. de alfa1antitripsina.
• Persistência após 1 mês - galactosemia, AVB,
CMV.
Colestase neonatal
ITU
Diagnóstico diferencial:
Sepse
 Atresia de
vias Biliares
Desordens extra-hepáticas anatômicas Sífilis
Toxoplasmose
extra-hepáticas
Tuberculose
 Cisto de
Colestase associada a infecção
Hepatite neonatal
CMV
Colédoco
Colestase intra-hepática
idiopática Herpes vírus
S. de Alagille
Rubéola
de alfa1-antripsina
Doenças metabólicas Deficiência
Colestase
HIV
Fibrose
cística intra-hepática
familiar progressiva
Parvovírus B19
Hipopituitarismo
idiopático
Cromossômicas
Trissomia
E
Hepatite B, C
Hipotireoidismo
S. de Down
S. de Donahue
Colestase neonatal
Diagnóstico diferencial:
Distúrbios do metabolismo de carboidratos
Galactosemia
Distúrbios do metabolismo dos aminoácidos Frutosemia
Tirosinemia
Defeitos do ciclo da uréia
Distúrbios do metabolismo dos ácidos
biliares
Distúrbios do metabolismo dos lipídios
Distúrbios do metabolismo de metais
pesados
Anatômica
Relacionada a drogas
Miscelânia
Colestase neonatal
Sinais importantes no diagnóstico diferencial
Peso ao nascer, exantema, adenomegalia______infecção congênita
Estado geral_______________Infecção cong.,sepse, galactos.,tiros.
Alterações oftalmológ._________________toxo, rub., CMV, galactos.
Fáscies típica_________________________S. de Alagille, trissomias
Cardiopatia cong.___________________S. de Alagille, AVB, rubéola
S. de Poliesplenia______________________________________AVB
Vértebra em asa de borboleta,embriotóxon post.______S. de Alagille
Micropênis___________________________________hipopituit. Idiop.
Raquitismo______________________________________tirosinemia
Alteração neurológica____________________sepse, dist. metabólico
Fontanela anterior ampla e macroglossia___________hipotireoidismo
Petéquias ____________________________infecções ou d. metab.
Micro ou macrocefalia_____________________toxo, rub.
Restrição de crescimento
intra-uterino
PIG: peso abaixo do P10
Insulto iniciado no 1º trim. (infec. cong., álcool,
fumo, desordem genética)  alterações na
estatura, PC e peso (RCIU simétrica)
Insulto iniciado entre 27ª e 30ª sem. (préeclâmpsia, insufic. útero-placentária,
subnutrição materna)  alterações no peso
(RCIU assimétrica)
Ascite fetal
•
•
•
•
•
•
Diagnóstico diferencial
Malformações múltiplas CMV
S. Turner
T. 21
Cromossomopatias
Toxoplasmose
T.18
Listeriose
Infecções intra-úteroDisritmias
S. Jeune
T.13
Hepatite
D. hereditárias
Taqui/bradicardia
S. Noonan
Sífilis
Wolff-Parkinson-White
Klippel-T-Weber
Falência cardíaca S. S.
Parvovírus
Tetralogia de Fallot
Anemia Severa
Estenose/atresia art. Pulm./ tricúsp.
CIV
Colestase neonatal
Caso clínico
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•
Resumo do caso:
RNT, PIG simétrico
Ecografia gestac.: ascite, hepatoespl., RCIU sim.
Icterícia do 3º ao 24º dia de vida
Hepatoesplenomegalia
BD, TGO, TGP, GGT
 plaquetas, anemia
Eco de abdome T, Rx de crânio, ecocardiog.,
RNM de crânio e fundoscopia normais.
Sorologia para CMV: +
Ecografia cerebral: leve dilatação biventricular
Colestase neonatal
Caso Clínico
Colestase
neonatal
RCIU
+ simétrica
Ascite fetal
+
I_______________I_______________I

Infecções congênitas
Cromossomopatias
Cromossomopatias
Trissomia do 21 (S. de Down):
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•
Prega palmar
Baixa estatura/ nanismo
Braquicefalia/achatamento occipital
Braquidactilia
Epicanto
Face achatada
Fendas palpebrais inclinadas para cima
Hipotonia
Pescoço curto
Cardiopatia congênita
Ponte nasal achatada
Fontanela ampla
X
Cromossomopatias
Trissomia do 18 (S. de Edwards):
•
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•
•
•
•
Asas ilíacas estreitas
RCIU
Atraso mental
Camptodactilia
Cardiopatia congênita
Criptorquidia
Inserção baixa dos pavilhões auriculares
Micrognatia
Palato arqueado
Epicanto
Fenda palatina
Fontanela ampla
Hérnia
Microcefalia
Hálux curto
X
Cromossomopatias
X
Síndrome de Donahue (leprechaunismo):
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•
•
RCIU
Atraso mental
Pregas cutâneas proeminentes
Dificuldade de alimentação no lactente
Fáscies simiesca
Caquexia
Ginecomastia
Hiperglicemia, resistência à insulina
Macropênis
Hirsutismo
Icterícia
Microcefalia
Hepatoesplenomegalia
Exoftalmia
Criptorquidia
Infecções Congênitas
Sífilis
Sinais precoces(até 2 anos):
• Prematuridade
• Baixo peso
• Lesões ósseas(osteocondrite, osteíte)
• Hepatoesplenomegalia
• Acometimento do SNC
• Lesões cutâneo-mucosas
• Lesões pulmonares, renais
• Leucocitose, leucopenia
Definição de caso:
Teste reagínico positivo para Sífilis
+
2 ou + sinais sugestivos ou
Título reagínico>4x o materno no parto ou
FTABs IgM positivo
X
Infecções Congênitas
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•
X
Toxoplasmose
Maioria assintomática
Manifestações viscerais, neurológicas, oftalmológicas
Tríade clássica - coriorretinite, calcificações intracranianas
difusas e hidrocefalia
Prematuridade, CIUR, anemia, trombocitopenia
Estrabismo, nistagmo
Hidrocefalia, tipo obstrutiva
Hepatoesplenomegalia, icterícia
Linfadenopatia, exantema
Miocardite, surdez
Rx crânio: calcificações (>3ºmês)
TC e ecografia de crânio- dilatação ventric.
Linfocitose com eosinofilia
Sorologia positiva do RN> que 2a3vezes a da mãe
Infecções Congênitas
?
Rubéola
• RCIU (inibição da mitose celular)
• Malformações oculares (catarata,
microftalmia, glaucoma, retinopatia pigm)
• Malformações cardíacas (PCA)
• Púrpura trombocitopênica neonatal,
lesões ósseas, pneumonite intersticial
• Hepatoesplenomegalia, icterícia
• Microcefalia, tetraplegia espástica,
meningoencefalite
• Surdez
• Sorologia positiva
Infecções Congênitas
•
•
•
•
•
•
•
•
X
Herpes simplex
Infecção congênita rara
Fetopatia grave
Infecção perinatal-canal do parto
Tríade: vesículas ou escaras de cicatrização,
alterações oculares, micro/hidrocefalia
Forma localizada em pele e olhos: vesículas,
catarata,ceratoconjuntivite
Forma neurológica localizada: letargia,
irritabilidade, convulsões
Forma disseminada: vômitos, anorexia,
irritabilidade, desconforto respiratório,
convulsões, icterícia, hepatoesplenomegalia,
petéquias, meningoencefalite grave
Neutropenia, plaquetopenia
Infecções Congênitas
HIV
?
• 10-30% : sintomáticos
• Assintomáticos geralmente nos primeiros 4 meses
• Infecções freqüentes: otite média, PNM, infecções
oportunistas
• Encefalopatia progressiva: atraso de desenvolv.,
demência, convulsões, disf. motoras
• Hepatoesplenomegalia
• Linfoadenopatia generalizada
• ganho ponderal e estatura
• Febre intermitente
• Monilíase oral
•
Síndrome da infecção congênita: características
dismórficas - hipertelorismo, lábios intumescidos e
proeminentes, rápida progressão
Infecções Congênitas
Tuberculose
X
• TB congênita é rara
• Sintomatologia variável e inespecífica
• Prematuridade, baixo peso, febre
• Desconforto respiratório, anorexia
• Hepatoesplenomegalia
• Linfoadenopatia, distensão abdominal
• Letargia, irritabilidade, convulsões
• Lesões cutâneas, nódulos subcutâneos
• Icterícia, tosse, apnéia, efusão pleural
• Trombocitopenia
• Esfregaço e cultura: lavado gástrico,
aspirado traqueal, urina, sangue, líquor
Infecções Congênitas
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•
?
Hepatite B
Hepatite viral perinatal - risco de
cronicidade = 70-90%
90% - assintomáticos
Prematuridade: 35%, baixo peso
Icterícia(pode nas 1ª 24horas) com rápida
recuperação e elevação das transaminases
Início precoce(1ªsem) ou tardio(2-3m)
Vômito, diarréia, irritabilidade
Marcadores sorológicos
Infecções Congênitas
•
•
•
•
•
X
Listeriose
Listeria monocytogenes
Forma septicêmica: extremamente grave lesões necróticas do fígado, baço, cérebro,
pulmão, intestino - natimorto ou sobrevida de
2-3 dias
Forma meningítica: febre, mau estado geral,
gemente, bregma tenso e abaulado, rigidez
de nuca
Cultura: sangue, urina, mecônio
Sorologia
Infecções Congênitas
•
•
•
•
•
•
CITOMEGALOVIROSE
Agente etiológico: família Herpesviridae
Alterações citopatológicas: células
citomegálicas contendo inclusões nucleares
e citoplasmáticas
Doença de transmissão sexual
Único reservatório: homem
Maior prevalência adolescência
Após infecção primária, a excreção viral
pode permanecer por meses e anos através
da saliva, sêmen, sec. cervical, urina
Infecções Congênitas
CITOMEGALOVIROSE
Transmissão
• Direta ou indireta
• Contato interpessoal
• Transmissão transplacentária
• Transplante de órgãos
• Transfusão sangüínea
Reservatórios do vírus: urina, sec. orofaríngea,
cervical, vaginal, sêmen, leite, lágrimas, sangue,
órgãos para transplantes
Infecção congênita ou de transmissão vertical:
• Transmissão transplacentária, podendo haver infec.
Placentária sem infecção fetal
• Transmissão com a mesma freqüência durante
Infecções Congênitas
CITOMEGALOVIROSE
• A infecção congênita mais prevalente
• 1% dos RN nascem infectados pelo vírus
• Mães com infecção adquirida antes da gestação
também podem transmitir
• Taxa de transmissão na infecção materna:40-50%
• Taxa de transmissão na infecção crônica:0,5-1%
• A infecção perinatal é mais prevalente em países
de baixo nível sócio-econômico (amamentação,
creches)
Fontes de infecção perinatal mais importantes
• Leite materno (Tx de transmissão=63%)
• Trato genital das gestantes (Tx=45%)
• Risco de infecção para cuidadoras de crianças
(gestantes)
Infecções Congênitas
CITOMEGALOVIROSE
Patogênese
• Alvo da infecção: endotélio vascular
• Replicação viral + reação inflamatória =
deficiência de suprimento sangüíneo e
danos em diversos órgãos
• Tropismo do vírus por células da cóclea e
VIII par craniano = surdez
• A imunidade materna protege 40% Maioria - doença subclínica - anticorpos
maternos são mais eficazes na proteção da
virulência que da transmissão
Infecções Congênitas
CITOMEGALOVIROSE
Infecção materna primária: transmissão em 30-40%
Infecção no início da gestação: pior prognóstico
Infecção pode também dever-se à infecção materna
crônica ou reinfecção ou reativação da doença
Infecção perinatal:
• Exposição à secreção genital 30-40%;
• Leite materno 30-70%.
Infecção iatrogênica:
• Transfusão de sangue;
• Doadoras de leite infectado.
Infecção por CMV:
•
Excreção viral crônica
•
Eliminado na urina até os 6 anos
•
Eliminado na saliva até 2-4 anos
Infecções Congênitas
CITOMEGALOVIROSE
Quadro clínico:
Infecção congênita
• 90% assintomáticos
• Dos assintomáticos, 10-15% têm manifestações
tardias (surdez, alterações neurológicas) até 1 ano
• 10% sintomáticos
• Desses, metade tem doença generalizada
Sintomas:
• Prematuridade, RCIU
• Hepatoesplenomegalia
• Anemia, icterícia (BD ou BI)
• Petéquias,plaquetopenia(efeito direto do CMV na MO)
• Microcefalia, calcificações intracranianas, convulsões
• Coriorretinite, estrabismo, atrofia óptica
Infecções Congênitas
CITOMEGALOVIROSE
Quadro clínico:
Infecção congênita
• manifestações menos comuns: hérnia inguinal,
hidrocefalia, anemia hemolítica
• Mortalidade nas graves: 30% (disfunção
hepática severa, sangramento, CIVD, infecção
bacteriana secundária)
• Geralmente o RN sintomático evolui com
seqüelas(surdez, retardo mental)
• Assintomáticos: 10% tem risco de seqüelas
graves
Infecções Congênitas
CITOMEGALOVIROSE
Quadro clínico:
Surdez
58% dos sintom.
7,4% dos assint.
Coriorretinite
20,4% dos sintom.
2,5% dos assint.
QI<70
55% dos sintom.
3,7% dos assint.
Microcefalia, convulsão,
Paresia, parestesia
51,9% dos sintom.
2,7 dos assint.
Morte > 28 dias
5,8 dos sintom.
0,3 dos assint.
Infecções Congênitas
CITOMEGALOVIROSE
Diagnóstico laboratorial
• Isolamento do vírus em cultura de fibroblastos (urina e saliva)
• Reação em cadeia polimerase (PCR): detecção do DNA viral
(urina, sangue, LCR, material de biópsia)
• Detecção da resposta imune (os anticorpos IgG passivos
maternos têm meia-vida de 1mês e negativam com 4-9
meses)
Avaliação do grau de acometimento
• US de crânio
• TC de crânio (calcificações periventriculares)
• Radiografia de ossos longos
• Exame oftalmológico e audiológico, periodicamente
• Hemograma, contagem de plaquetas
• Provas de função hepática
Infecções Congênitas
CITOMEGALOVIROSE
Tratamento
Ganciclovir
• Indicação controversa
• Alguns sugerem seu uso somente em RN graves com
pneumonite, hepatite, coriorretinite, alterações GI, renais,
imunodeprimidos)
• Dose é discutível
• Estudo Nigro (1994): 5-7mg/Kg/dia, 2 doses/dia por 2
semanas e 10mg/Kg/dia, 3x/sem por 3 meses (EV)
• Estudo Fase II (2000): 8-12mg/Kg/dose, 2 doses/dia por 6
semanas e depois mais 4 semanas, 3x/semana - melhora
auditiva em 16% dos casos.
Vacinas em estudo
Prevenção
• Não se sabe quanto tempo deve evitar a gravidez após a
primo- infecção
• Gestantes susceptíveis evitar contato íntimo com crianças