FRANCI C,de
MARSON
FC, BRISO ALF, GOMES MN
Revisão
literatura
Clareamento dental – Técnicas e
conceitos atuais
Dental Bleaching - current concepts and techniques
Carlos Francci
Professor Doutor do Departamento
de Materiais Dentários da Faculdade
de Odontologia da Universidade de
São Paulo – FOUSP – São Paulo, SP.
Coordenador do Grupo Francci de
Estudos em Estética - GFree
Fabiano Carlos Marson
Professor Doutor de Dentística e Clínica
Integrada da Faculdade Ingá – Maringá,
PR. Coordenador do Mestrado em
Prótese da Faculdade Ingá
André Luiz Fraga Briso
Professor Adjunto da Disciplina de
Dentística da Faculdade de Odontologia
de Araçatuba – UNESP – Araçatuba, SP
Maurício Neves Gomes
Mestre e Doutorando do Departamento
de Materiais Dentários da Faculdade
de Odontologia da Universidade de São
Paulo – FOUSP – São Paulo, SP. Grupo
Francci de Estudos em Estética - GFree
Autor para correspondência
Carlos Francci
Av. Prof. Lineu Prestes, 2227
Faculdade de Odontologia da Universidade
de São Paulo
05508-000 – São Paulo – SP
Brasil
[email protected]
78
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura sobre o assunto clareamento dental, de
modo que o cirurgião-dentista tenha subsídios técnicos e científicos para indicar com segurança e corretamente o melhor procedimento para cada paciente, frente a situações clínicas
favoráveis, mas também frente às desfavoráveis. O mecanismo de clareamento dental é descrito
de forma genérica e aplicada para cada procedimento. A estrutura mineral do dente, principalmente a do esmalte, é detalhada para que o processo de difusão dos produtos clareadores nesse
tecido duro dental seja entendido, facilitando assim a compreensão da ação dos clareadores
no dente, bem como o estágio atual da pesquisa odontológica sobre o assunto. As diferentes
técnicas, tanto de autoaplicação (caseira) quanto de consultório, são detalhadas e discutidas.
As vantagens, desvantagens, e riscos são estudados por técnica, e a aplicabilidade clínica do
clareamento dental com base cientifica é esclarecida.
DESCRITORES: clareamento de dente; ultraestrutura; esmalte dental; luz
ABSTRACT
This paper aims to review the literature on the subject of tooth bleaching in order to provide
the dentist with scientific and technical information to be able to indicate safely and correctly
the best procedure for each patient when faced with favorable clinical situations, but also when
faced with unfavorable conditions. The tooth bleaching mechanism is described in a generic and
applied way for each procedure. The mineral structure of the tooth, mainly that of enamel, is
described in detail so that the diffusion process of bleaching products through this dental hard
tissue is understood, thus facilitating the understanding of the action of bleaching agents , as
well as the current status of dental research on this subject. Both the at-home and in-office
techniques are detailed and discussed. The advantages, disadvantages and risks of each technique are evaluated, and the clinical application of tooth whitening based on scientific evidence
is clarified.
DESCRIPTORS: tooth-bleaching; ultrastructure; tooth enamel; light
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
Dentística
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, a área da Odontologia voltada para a estética se desenvolveu e inovou consideravelmente devido à busca
pelos pacientes por tratamentos relacionados à boa aparência dos
dentes. Consequentemente, houve um grande avanço tecnológico
na área de materiais restauradores estéticos e adesivos, bem como
o surgimento e a consagração de técnicas conservadoras como o
clareamento dental.1,2
O clareamento dental é um dos tratamentos mais realizados
nos consultórios odontológicos a fim de melhorar a aparência
do sorriso. Esse procedimento, relativamente simples e de baixo
custo, tem como inconveniente o fato de o cirurgião-dentista
não poder garantir ao paciente o resultado clareador almejado.3
Assim, é importante que o profissional alerte o paciente que ele
está oferecendo um procedimento de clareamento dental, e não
exatamente um bom resultado de clareação, o que não é possível garantir. Para o sucesso do tratamento clareador, é importante
ter conhecimento da origem do escurecimento dentário, ou seja,
diagnosticar o fator etiológico da alteração cromática, conhecer
e dominar os diferentes produtos clareadores, as técnicas e seus
efeitos sobre a estrutura e os tecidos dentais.2,3
O procedimento consiste na aplicação de um gel clareador, à
base de peróxido de carbamida ou de hidrogênio, sobre os dentes a serem clareados. Dependendo da técnica preconizada, esse
procedimento pode ser realizado no consultório ou pelo próprio
paciente, alterando-se os parâmetros de concentração e tempo
de uso.2
A técnica caseira consagrou-se com várias publicações atestando sua eficácia clareadora4-6 e segurança biológica.7-10 Novos
produtos foram desenvolvidos e, de forma rápida e desordenada,
foram disponibilizados para o uso profissional e diretamente para
os pacientes, sem que uma terapia clareadora fosse adequadamente estudada e estabelecida.
Desde o surgimento do clareamento dental caseiro em 1989,
por Haywood e Heymann,4 vários trabalhos foram realizados in
vitro e in situ para avaliar os efeitos desse procedimento sobre
a estrutura dentária, comprovando que a terapia clareadora caseira e de consultório, desde que empregadas conscientemente,
não prejudicam os tecidos e as estruturas dentais e possibilitam a
obtenção de resultados estéticos surpreendentes.3,11-14
Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura descrevendo
as técnicas de clareamento dental, suas indicações, seus benefícios
e riscos, bem como a eficiência desses procedimentos.
Discussão
Mecanismos do clareamento dental
Podemos conceituar o clareamento dental como uma microlimpeza das estruturas dentais, e o uso de jato de bicarbonato
como uma macrolimpeza dessas estruturas. O “sabão”, que tem a
função básica de quebrar moléculas mais complexas de “sujeira”,
é representando no clareamento dental pelo peróxido de hidrogênio (H2O2), que irá penetrar no esmalte e, consequentemente, na
dentina por difusão. Moléculas complexas de pigmentos orgânicos, por meio de uma reação de oxidação-redução ou “redox” (por
ação de íons como o peridroxil, originados pela degradação do pe-
róxido de hidrogênio), serão clivadas em moléculas mais simples,
laváveis, ou hidrófilas, que saem facilmente da estrutura dental
em contato com água. Independentemente do sistema de clareamento dental que o clínico utilizar, seja de auto-aplicação pelo
paciente no conforto de sua casa, seja pelo próprio profissional
no âmbito do consultório dentário, o mecanismo de atuação será
sempre esse. Neste momento, é importante frisar que o peróxido
de hidrogênio é o composto ativo de qualquer clareador, mas nem
sempre os clareadores se apresentam comercialmente na forma de
peróxido de hidrogênio. Vamos entender um pouco da história do
clareamento dental para entender as diferentes formas de apresentação dos clareadores dentais.
Até 1989, ano em que surgiu o clareamento dental caseiro
com moldeiras pré-formadas a partir do trabalho de Haywood e
Heymann intitulado “Nightguard vital bleaching”,4 o clareamento
de dentes vitais era praticamente inexistente. O uso do peróxido
de hidrogênio gerava muita sensibilidade. Os autores então tiveram a idéia de utilizar um precursor de peróxido de hidrogênio, o
peróxido de carbamida, associado ao carbopol, na forma de gel.
Esse gel funcionaria como uma fonte de peróxido de hidrogênio
de baixa concentração, mas por um período prolongado, permitindo assim uma ação lenta, mas contínua, com pouca chance de
sensibilidade para o paciente. Para manter esse gel em contato
com a estrutura dos dentes, foi introduzida a idéia da moldeira
de acetato, também chamada hoje de moldeira de clareamento.
Inicialmente se utilizou o peróxido de carbamida na concentração
de 10%, o que equivale ao peróxido de hidrogênio a 3,5 ± 0,1%.
Com o sucesso dessa técnica de auto-aplicação – por ser simples,
segura, de baixa sensibilidade e barata – surgiram géis de peróxido de carbamida mais concentrados com o intuito de “acelerar” o
processo de clareamento. É importante salientar que o aumento
da concentração do peróxido de carbamida é acompanhado pela
diminuição do tempo de exposição, ou melhor, do uso da moldeira
de clareamento. Por outro lado, há uma maior chance de esse aumento de concentração resultar em sensibilidade.
Com a intenção de tornar mais rápido o procedimento de clareamento de dentes vitais, surgiu a técnica de consultório (“inoffice”, em inglês), chamada de clareamento assistido. Nessa técnica, hoje em desuso, utiliza-se o peróxido de carbamida em alta
concentração (35 a 37%) por um período de no máximo uma hora,
normalmente dividido em três trocas de 20 minutos cada. Essa
técnica é cansativa pois, se hoje fotopolimerizar um incremento
de resina composta por 20 segundos é terrível, imagine ficar uma
hora literalmente olhando para o paciente. Assim, surgiu a idéia
da atual técnica de clareamento dental em consultório, que é a
utilização do próprio peróxido de hidrogênio, em concentrações
de 35 a 38%, por até 45 minutos de aplicação. Essa técnica inicialmente foi associada a fontes de luz com o objetivo de “acelerar”
o procedimento. O que a maior parte da literatura científica tem
mostrado é que o uso dessas fontes de luz é desnecessário para o
procedimento, e que o “acelerar” que elas podem proporcionar é
desprezível, não justificando o investimento nesse tipo de equipamento. O que é importante salientar é que a concentração de 35%
foi estipulada sem necessariamente a comprovação de estudos
científicos mais apurados, principalmente quanto a efeitos pulpa-
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
79
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
res. Assim, hoje observamos uma quantidade grande de clareadores à base de peróxido de hidrogênio para uso em consultório em
concentrações cada vez menores, entre 15 e 25%, apenas variando
o tempo de aplicação. Um ponto também importante a salientar
é a tendência de se utilizarem géis clareadores de aplicação única
em consultório, contrastando com a técnica original em que se
preconiza utilizar normalmente três trocas de gel em intervalos
de até 15 minutos. O que mudou? Esses géis mais “modernos” tem
um controle de pH, ou seja, durante todo o tempo de contato
com as estruturas dentais, o pH se mantém por volta de 7 ou mais
alcalinizado, o que permite a geração de radicais livres de peróxido
de hidrogênio mais eficientes em remover pigmentos.
Outra tendência observada atualmente é o uso do próprio
peróxido de hidrogênio para o clareamento de auto-aplicação
com moldeiras, variando de 6 a 9,5%, por um tempo menor que o
observado para o peróxido de carbamida, não excedendo 1 hora,
o que traz uma grande vantagem: a não necessidade de uso da
moldeira durante o sono, ou por períodos maiores que 2 horas.
Dessa forma, mesmo os pacientes mais relutantes em utilizar a
técnica de clareamento caseira se sentem confortáveis com o procedimento pelo fato de ele ser rápido.
Difusão e alterações ultraestruturais do dente clareado
A maioria das informações relacionadas aos efeitos dos clareadores é a respeito dos efeitos adversos das diversas técnicas de
clareamento na superfície do esmalte, da dentina e dos materiais
restauradores em condições muitas vezes diferentes das condições
clínicas. Faltam informações para compreender como esse agente
oxidativo age na estrutura dental em profundidade, e como os
dados encontrados nas pesquisas podem ser extrapolados para o
dia a dia clínico dos consultórios.
Independentemente da técnica de clareamento empregada, a
primeira estrutura a entrar em contato com o agente clareador
é o esmalte. Apesar da simplicidade da técnica de clareamento,
muitas alterações ultraestruturais ocorrem durante o tratamento
e, para se compreender tais mudanças, é necessário conhecer essa
estrutura dentária.
O esmalte é um substrato predominantemente inorgânico,
sólido, constituído de um complexo de nanocristais finos e longos de hidroxiapatita, envoltos por uma matriz orgânica e água,
além de porosidades. Essa matriz controla as propriedades dos
nanocristais e biominerais como um conjunto.15 Assim, a perda
acentuada de mineral no clareamento de consultório ocorre pelas
mudanças de concentração e estrutura dessa matriz orgânica.16
A matriz orgânica do esmalte ocupa, preferencialmente, os espaços interprismáticos.17,18 Sua natureza é protéica, com agregado
de polissacarídeo, sendo que em sua composição química não há
participação do colágeno, característica que a distingue da matriz
de outros tecidos mineralizados, como a dentina.19
A difusão dos agentes clareadores desde o esmalte até a dentina se deve preferencialmente à existência de poros ou canais de
difusão. Os poros podem estar nos núcleos dos prismas, ou entre os prismas, dependendo do arranjo desses cristais.20 Os poros
maiores são relacionados aos espaços nas regiões interprismáticas, e os poros menores são provavelmente espaços dentro dos
80
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
prismas21,22 (Figura 1).
Os canais de difusão do esmalte são ocupados por uma rede
macromolecular de material orgânico que controla a difusão nesse
tecido dental.23 A difusão no esmalte possui uma elevada variação
dentro de um mesmo dente, indicando anisotropia, propriedade
física que varia com a direção, ou caminhos preferenciais.24 Além
disso, em cada dente a difusão do agente clareador ocorre de forma diferente, o que explica a maior dificuldade de se clarear um
canino em relação aos incisivos, por apresentar canais de difusão
cerca de 50% menores.
Os radicais livres decorrentes dos agentes oxidantes, como o
peróxido de hidrogênio, têm uma meia vida de somente alguns
microsegundos nos sistemas biológicos; como conseqüência, a
difusão de tais espécies é local, por volta de 100 µm.25 Com isso,
pode-se assumir que a porção externa do esmalte é muito mais
susceptível ao clareamento do que a dentina. De maneira geral, a
difusão é um processo osmótico tempo-dependente, e a quantidade de um elemento, o peróxido de hidrogênio, que é transportado no interior de outro elemento, o esmalte, está em função do
tempo. Portanto, não existem fórmulas milagrosas que utilizam
altas concentrações de peróxidos por um tempo curto e alcançam
resultados satisfatórios. É necessário tempo para o agente clareador conseguir penetrar em direção às camadas mais internas,26
o que não necessariamente existe quando se aplicam técnicas de
clareamento em consultório, fato que acaba exigindo a associação
desta técnica com a caseira.27
Medir a dureza do dente é uma das formas de verificar alterações de propriedades mecânicas. Alguns estudos relatam que não
há nenhuma alteração evidente na microdureza do esmalte e na
FIGURA 1
Esmalte hígido com aumento de 100.000x. Note os espaços presentes entre os
cristais de hidroxiapatita, região por onde o gel clareador preferencialmente se
difunde em direção à dentina. Algumas regiões estão sinalizadas com setas pretas
(Laboratório de Caracterização Tecnológica – POLI-USP – Pesquisa desenvolvida
no Depto. de Materiais Dentários da FOUSP)
Dentística
sua morfologia após um clareamento.13,28-30 A dureza do esmalte
varia dependendo do grau de mineralização do esmalte.31 A microdureza diminui desde a superfície mais externa do esmalte em
direção à junção amelodentinária.32 Hoje já existem estudos em
que se verifica a redução da dureza em níveis nanométricos por
meio de ensaios de nanodureza. Independentemente do tipo ou
concentração do peróxido, a redução da nanodureza do esmalte
em dentes bovinos ocorre numa área menor que 50 µm abaixo da
superfície do esmalte, ou seja, a uma espessura muito pequena,33
o que não traz maiores conseqüências clínicas.
Alguns autores relatam que os efeitos dos agentes oxidantes
mais empregados, peróxido de carbamida e peróxido de hidrogênio, são similares porque o peróxido de carbamida rapidamente se
dissocia em peróxido de hidrogênio e uréia em contato com água.8
No entanto, estudos recentes demonstram que o padrão de erosão
do esmalte tratado com peróxido de carbamida é mais uniforme,
ao passo que, com o peróxido de hidrogênio, o padrão é mais seletivo em torno dos prismas de esmalte. Isso acontece porque alguns
peróxidos de carbamida contêm o elemento fósforo que pode se
tornar ácido, condicionando o esmalte. Ao se analisarem os efeitos
dos clareadores sobre o esmalte, deve-se considerar a presença
de alguns elementos que são adicionados em sua composição.33
Ao se avaliar a morfologia do esmalte com microscópio de força
atômica com uma resolução em nanoescala, o uso de peróxido de
carbamida a 30% pode não somente danificar a fase orgânica do
esmalte, mas também desmineralizar parcialmente os cristais do
esmalte.34 Quando se utiliza o peróxido de carbamida em baixas
concentrações (10%) ou em altas concentrações (35%), as alterações no esmalte se limitam a uma camada externa superficial de
no máximo 235 µm.35,36
Alguns autores estudaram o efeito do peróxido de carbamida
com microtomografia computadorizada. Foi aplicado o peróxido
de carbamida a 10% e 35% em fatias de dentes humanos por
diferentes tempos. Os resultados demonstraram que a aplicação
de peróxido de carbamida a 10% causa uma desmineralização do
esmalte em uma profundidade de 50 µm abaixo da superfície. No
entanto, ao utilizar o peróxido de carbamida a 35%, ocorreu uma
significativa redução do conteúdo mineral do esmalte a uma profundidade de 250 µm, e a redução mineral foi maior principalmente na área mais próxima da superfície. Entretanto, nenhuma alteração ocorreu em conseqüência do clareamento na dentina.35,36
Já outro agente oxidante muito empregado, o peróxido de
hidrogênio, é um agente químico termicamente instável com
alto poder oxidativo, que pode se dissociar em água, oxigênio e
espécies reativas oxidativas.4,37,38 Quando do uso do peróxido de
hidrogênio a 30%, a matriz orgânica, observada em microscopia
de força atômica, é perdida parcialmente próximo aos prismas,
resultando em um aumento do espaço entre estes.39 Apesar de a
quantidade de proteína constituir a menor parte do esmalte, ela
corresponde aos espaços entre os cristais, servindo como “cola”
entre os cristalitos. A presença desse material orgânico é importante para as propriedades mecânicas e também para a prevenção
de fraturas localizadas no esmalte.40 É razoável assumir que a degradação dessa “cola” possa levar à redução da microdureza do
esmalte e ao aumento da sua rugosidade.41
Outros estudos encontraram perda de cálcio,14,42,43 alterações
na morfologia superficial,39,44-46 na composição química41,42,47 e diminuição da microdureza39,42,48-50 do esmalte. A alteração de cor
imediatamente após o clareamento de consultório com peróxido de hidrogênio a 35% e o aspecto branco opaco se devem não
somente à clivagem de pigmentos, mas também a uma redistribuição mineral das camadas mais profundas do esmalte com o
aumento do número de cristais de hidroxiapatita de menor densidade. Provavelmente, essas alterações reduzem a translucidez do
esmalte e são responsáveis pelo aspecto esbranquiçado observado
pós-clareamento.51
Com o avanço da ciência, cada vez mais estão surgindo técnicas que detectam alterações ultraestruturais em escala nanométrica. Tais alterações devem ser analisadas com cautela e ponderação. Por exemplo, hábitos diários como a simples ingestão de
refrigerantes e sucos naturais ácidos podem causar maiores alterações estruturais do que o uso de peróxidos, e nem por isso são
tão comentados ou evitados.52 Outro ponto a considerar é que a
maioria dos estudos é realizada em laboratório, onde a estrutura
dental é submetida a uma situação mais crítica e agressiva do que
no meio oral. Não se pode presumir que uma simples aplicação de
um agente clareador em espécimes e o uso de saliva artificial ou
outras soluções remineralizadoras estejam simulando as condições
orais. Sabe-se que, quanto mais se tenta delinear estudos que simulem as condições intraorais, o risco da redução da microdureza diminui.53 Outros fatores como variações de pH, temperatura,
fluido dentinário, pressão intrapulpar e alteração de fluxo salivar
estão atuando concomitantemente à ação do agente clareador na
estrutura dental.
Com base nessas limitações metodológicas e na falta de estudos clínicos, recomenda-se utilizar um agente clareador com
baixa concentração de peróxido de hidrogênio e/ou carbamida, e
em curto período de tempo para reduzir possíveis alterações estruturais até atingir a alteração de cor desejada do dente.47
Uso de fontes de luz
Quando surgiu a técnica de clareamento dental em consultório
com o uso do peróxido de hidrogênio, foi preconizada a associação de fontes auxiliares de energia (luz halógena, arco de plasma,
LED, LED + laser, laser) com o objetivo de “acelerar” o clareamento
para pacientes que não se adaptassem à técnica de auto-aplicação
ou caseira. É importante ressaltar que o termo “acelerar” é erroneamente trocado pelo termo “fotoativar” em diversos “folders”
de produtos comerciais, bem como na literatura menos científica
sobre clareamento dental. Pelo exposto até o momento, fica claro
que o gel clareador não precisa ser “ativado” pois, com ou sem o
uso da luz, ele atua nas estruturas mineralizadas dentais clareando-as. O emprego dos aparelhos de luz visa acelera a reação de
oxi-redução e, consequentemente, a liberação de radicais livres.12
No mercado odontológico, são lançadas várias fontes de luz com
a finalidade de potencializar a ação do agente clareador na técnica
do consultório, mas não há um consenso na literatura científica
sobre a necessidade do seu uso, gerando questionamentos sobre
a utilidade das fontes auxiliares e sobre os seus resultados clínicos
a longo prazo.5,54-58
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
81
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
O método de avaliação do clareamento dental foi aprimorado,
tornado-se mais efetivo e preciso. Atualmente o protocolo mais
aceito de pesquisa clínica é a técnica de avaliação entre hemiarcos
( “split-mouth”, em inglês). Nessa técnica, a arcada superior ou
inferior de um mesmo paciente é dividida em hemiarcos, permitindo a comparação de resultados obtidos com diferentes técnicas,
materiais e meios de aceleração ou catalisação, eliminando as possíveis variáveis que poderiam produzir resultados equivocados57
(Figuras 2, 3 e 4). Dessa forma, a interpretação dos resultados fica
facilitada e mais evidente, uma vez que se comparam os dentes
de um mesmo arco dental, com mesma coloração inicial, mesma
formação e constituição, bem como sujeitos aos mesmos desafios
bioquímicos e funcionais.
A padronização da tomada de cor inicial e a análise da sua variação pela escala de luminosidade têm sido muito empregadas e
aceitas pela comunidade científica. Métodos objetivos e quantitativos em pesquisas de análise de resultados de clareamento dental
têm minimizado a variabilidade do olho humano. Esses métodos
incluem o uso de espectrofotômetros, colorímetros e softwares,
principalmente quando não se estão comparando hemiarcos de
um mesmo paciente. É importante frisar que o número de repe-
tições deve ser suficiente para garantir a reprodutibilidade dos
resultados.59,60,61
A dúvida está na finalidade da utilização das fontes de luz no
processo de clareamento no consultório. Atualmente há várias
técnicas que variam quanto ao tempo de aplicação, à intensidade
e ao espectro de luz, dentre outras variáveis. Não há um protocolo
definido e fundamentado em pesquisas laboratoriais e clínicas de
longo prazo que compararam hemiarcos. A discussão está na interação entre fonte de luz, gel clareador e tecido dental, na forma e
intensidade com que a luz é irradiada e no tipo de energia luminosa, gerando indagações sobre a verdadeira função dessas fontes.
Porém, com o desenvolvimento de novos materiais e novas técnicas, no futuro poderemos utilizar essas fontes luminosas com o
objetivo de preparar o tecido pulpar para o recebimento da terapia
clareadora, diminuir a sensibilidade e melhorar os resultados de
longo prazo, mas para isso precisamos de pesquisas bem delineadas, trabalhos clínicos de meias arcadas e pesquisadores idôneos
sem vínculo com os fabricantes dessas “luzes”.
Tem sido verificado em trabalhos laboratoriais (in vitro) 50 e
em clínicos (in vivo)55,62,63 que as diferentes fontes de luz não melhoram a efetividade do clareador à base de peróxido de hidrogênio, pois no final dos tratamentos todas as terapias apresentaram
resultados semelhantes, independentemente do emprego ou não
das fontes luminosas.64 Isso comprova as limitações e contestações dessas fontes em relação às implicações fisiológicas, físicas
e patofisiológicas. Segundo Buchalla e Attin (2007),64 a aceleração
do processo clareador pode ocorrer pela fotólise, que é a excitação direta da molécula de peróxido de hidrogênio (H2O2) pela luz,
causando uma maior liberação de radicais hidroxila; ou pela termocatálise, que causa a aceleração da liberação de radicais livres
por meio do calor. No entanto, a energia requerida para que essas
FIGURA 2
Metodologia para avaliação clínica comparativa das técnicas
de clareamento de consultório
FIGURA 3
Barreira de silicona de condensação de consistência densa sobre os hemiarcos
direitos que não irão receber irradiação por luz, apenas o gel clareador
82
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
FIGURA 4
Guia de silicona com as perfurações nos terços médios dos dentes e posicionamento do espectrofotômetro Vita Easy Shade. Ela garante que a leitura do
espectrofotômetro ocorra sempre na mesma posição nos dentes da paciente,
sem alterações na angulação da ponteira, outro fator importante para avaliações
clínicas sobre clareamento dental
Dentística
reações ocorram torna seu uso na cavidade oral difícil e inseguro, devido à grande possibilidade de causar danos pulpares. Nesse
contexto, Hein e colaboradores (2003) verificaram que a utilização
de aparelhos de luz halógena e ultravioleta não aumenta a decomposição do H2O2, apesar do aumento considerável da temperatura do gel clareador.54
Com isso, parece claro que a ponderação sobre o uso das fontes de luz destinadas à “ativação” dos produtos clareadores tornase importante frente aos grandes recursos financeiros empregados
para a aquisição de um equipamento com efetividade duvidosa.
Não obstante, vale ressaltar novamente que algumas fontes de
luz produzem aquecimento do substrato com potencial de causar
danos ao tecido pulpar e sensibilidade dental.65,66,67
Concentração versus tempo de aplicação do produto
clareador
Peróxido de Carbamida a 10%
Desde que Haywood e Heymann (1989)4 propuseram o emprego do clareamento caseiro, também chamado de auto-aplicação,
com géis à base de peróxido de carbamida a 10%, para o clareamento de dentes vitais, muitos produtos contendo essa substância
vem sendo desenvolvidos e amplamente comercializados no meio
odontológico. Considera-se que o sucesso desse procedimento
esteja ligado ao fato de ser uma opção conservadora, simples e
econômica de se obter a melhoria estética do sorriso.
O protocolo clareador original da técnica caseira com o uso de
moldeiras carregadas com géis de peróxido de carbamida a 10%
continua oferecendo eficácia e segurança68 (Figuras 5, 6, 7 e 8),
sendo por muitos considerado um tratamento “gold standard”,
devendo ser um padrão comparativo para novas propostas de posologias para a terapia clareadora.
“Over the counter” (produtos vendidos em farmácias
e supermercados)
Atualmente, pelo grande apelo estético existente nos veículos de comunicação e, de certa forma, pelos padrões de beleza
guiados pela sociedade, as substâncias clareadoras também foram acrescentadas em cremes dentais, soluções para bochecho,
gomas de mascar e outras apresentações menos comuns. Quando
presentes, as concentrações de peróxido nesses produtos são muito pequenas a ponto de se questionar o potencial clareador que
FIGURA 5
Dentes vitais naturalmente escurecidos
FIGURA 6
Prova da moldeira plástica pelo paciente nos elementos dentais
FIGURA 7
Aplicação do gel clareador na moldeira plástica e instruções passadas ao paciente
FIGURA 8
Aspecto da arcada superior após o clareamento dos dentes com peróxido de
carbamida a 16% por 2 h/dia durante 15 dias
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
83
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
possuem.69 Vale destacar que esses materiais são empregados sem
a orientação e o acompanhamento do profissional, fato que tem
causado preocupação, principalmente pela maior abrasividade que
esses materiais possuem,70-73 bem como pelas possíveis alterações
morfológicas e pelo possível comprometimento da resistência
adesiva comumente observados no esmalte exposto aos produtos
clareadores mais concentrados.
Ainda nessa categoria de produtos comercializados e utilizados sem a prescrição do profissional, destacam-se as tiras e os
vernizes contendo peróxido que são posicionados sobre os dentes,
sem que a cavidade bucal seja previamente examinada, expondo
os pacientes a reações alérgicas aos componentes do clareador, ao
extravasamento e à ingestão da substância clareadora e à ocorrência de sensibilidade.
Peróxido de Carbamida em concentrações de 15% a 22%
Produtos à base de peróxido de carbamida a 15% e 16% foram lançados no mercado odontológico também para uso caseiro e, por possuírem maior concentração de peróxido, observa-se
um clareamento inicial mais intenso quando comparado com o
clareamento realizado com o peróxido de carbamida a 10%. Sem
sombra de dúvida, a eficácia clareadora e a segurança nessas concentrações devem ser ponderadas e algumas vezes consideradas
decisivas para a escolha da posologia, principalmente quando se
dispõe de pouco tempo para a conclusão do tratamento e quando
a técnica em consultório não for indicada.5,74
Vale destacar que, após alguns dias de uso da moldeira, seu
desempenho se assemelha ao obtido com produtos à base de peróxido de carbamida a 10%,75 e que o profissional pode se deparar
com uma maior ocorrência de irritação gengival e sensibilidade
durante o tratamento68,75 (figuras 9 e 10).
É importante salientar que o uso de clareamento de autoaplicação com peróxido de carbamida a 16% não tem necessidade
de se prolongar por mais de duas horas, dispensando assim o uso
noturno, que é comum para o peróxido de carbamida a 10%.76
FIGURA 9
Paciente com dentes naturalmente amarelados, compatíveis com as cores A3
e A3,5 da escala Vita. Note a presença de restaurações que serão substituídas
e de desgastes incisais que serão restaurados na fase restauradora
do tratamento (caso realizado pelos pós-graduandos Vanessa Rahal e
Letícia Cunha Amaral Gonzaga de Almeida – Área de Dentística
da Faculdade de Odontolologia de Araçatuba – UNESP)
Peróxido de hidrogênio em concentrações de 6% a 9,5%
em moldeiras
Com o intuito de acelerar o processo de clareamento caseiro, o
peróxido de carbamida foi substituído pelo próprio peróxido de hidrogênio. O princípio é que, se desejamos acelerar o processo, para
quê utilizar um precursor do peróxido de hidrogênio, o peróxido de
carbamida? Por que não utilizar o próprio peróxido de hidrogênio?
Assim, o uso do peróxido de hidrogênio nas concentrações de 6%
a 9,5% torna-se cada vez mais popular, com a principal vantagem
de ter um tempo de aplicação reduzido, variando de 30 minutos a
1,5 horas. No entanto, apesar da maior concentração de peróxido
de hidrogênio (lembrando que o peróxido de carbamida a 10%
proporciona aproximadamente 3,5% de peróxido de hidrogênio),
Bizhang, em 2009,77 observou um maior potencial clareador para
a técnica que emprega o peróxido de carbamida a 10%. Uma ex-
FIGURA 10
Hemiarcos das moldeiras diferenciados. Os hemiarcos com os pontos
foram clareados com peróxido de carbamida a 16%, e os não pintados,
com peróxido de carbamida a 10%
FIGURA 11
Sete dias depois de terminado o tratamento, obteve-se um padrão de cor semelhante nos 2 hemiarcos (cor A1) (pesquisa desenvolvida no Depto. de Dentística
da UNESP - Araçatuba)
84
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
Dentística
plicação possível é que a reação de oxidação ocorreria de maneira
lenta, e a presença constante do produto na moldeira garantiria
um suprimento melhor de radicais livres. Em outras palavras, o
tempo de contato do produto clareador com os dentes teria, no
mínimo, a mesma importância que tem a sua concentração.78 Por
outro lado, Dietchi e colaboradores, em 2006,27 mostraram que o
uso do peróxido de hidrogênio a 7,5% para o clareamento caseiro
foi tão eficiente quanto o peróxido de carbamida a 10% e 16%
quando utilizado duas vezes ao dia por 30 minutos.
Clareamento em consultório (“in–office”)
Pesquisas clínicas têm apontado que, mesmo na técnica de
consultório, o tempo de contato dos produtos com a superfície
dental tem um papel mais importante do que a concentração do
produto, ou seja, produtos menos concentrados e aplicados por
um tempo maior são tão ou mais efetivos do que os peróxidos
altamente concentrados.27 Dessa forma, diretrizes devem ser tomadas a fim de que se ajuste a posologia da terapia clareadora no
consultório.78
Com base nessa ponderação, consideramos bons candidatos
para a técnica no consultório pacientes adultos e idosos sem história de sensibilidade dental, com câmara pulpar atrésica, e pacientes que não toleram a utilização da moldeira ou necessitam
de resultados mais rápidos. Indica-se essa técnica também para
o clareamento de dentes despolpados. Em contrapartida, pacientes jovens, com câmara pulpar ampla em dentes com pouca estrutura de esmalte e dentina, como os incisivos inferiores, dentes
apresentando trincas ou qualquer exposição dentinária e dentes
previamente submetidos ao tratamento microabrasivo não são os
melhores candidatos à técnica de consultório.
O tempo padrão de exposição dos agentes clareadores sobre o
esmalte dental na técnica no consultório é de 3 aplicações de 15
minutos. Porém, não há na literatura uma base consolidada sobre
esse protocolo. A decomposição do agente clareador em relação
ao tempo é mínima, sem diferença estatística, ou seja, os agentes
clareadores continuam promovendo clareação após 15 minutos,
podendo-se indicar a sua manutenção por mais tempo durante a
FIGURA 12
Aspecto inicial do sorriso, em que se percebe a coloração dos dentes
hereditariamente amarelada (pesquisa desenvolvida no Depto. de Dentística
da Faculdade Ingá – Maringá - PR)
sessão clínica de clareamento.1,56 Essa iniciativa diminui a quantidade de material empregado na sessão clareadora, gerando menos
estresse oxidativo no tecido pulpar, sem que haja prejuízo no efeito clareador.
Como já citado anteriormente, para a utilização dessa posologia, o agente clareador deve ter um pH neutro ou básico durante o
tempo de utilização. Um dos principais problemas relacionados à
clareação dentária é a possibilidade da desmineralização do esmalte dental. Alguns géis clareadores com pH ácido podem promover
alterações na topografia e na permeabilidade do esmalte, além
de uma maior sensibilidade dentária, normalmente transitória e
dependente do limiar de dor de cada paciente, da posologia e da
técnica utilizada.79,80 O pH neutro ou básico dos agentes clareadores pode minimizar as alterações na estrutura dentária e os efeitos colaterais, como sensibilidade dentária e irritação gengival.8082
Assim, a maioria dos novos produtos no mercado se utiliza de
um controle do pH durante o processo de clareamento, inclusive
mantendo o mesmo produto clareador por um período único e
longo, de 30 a 50 minutos, sem as trocas a cada 15 minutos, e
sem o uso de luz, o que resulta em um clareamento mais barato
e seguro. É importante salientar que resultados imediatos após
uma sessão de clareamento dental em consultório não devem
ser levados em consideração, visto que este resultado é em parte
devido à desidratação da estrutura dental, e não ao clareamento
propriamente dito. Alguns chamam este efeito erroneamente de
“recidiva da cor”.
Quanto ao número de sessões, algumas empresas que fabricam
fontes de luz para clareamento – e mesmo alguns dentistas que as
utilizam – relatam aos pacientes que o clareamento é conseguido
em “45 minutos”, ou seja, em apenas uma sessão clínica, contudo
não há na literatura científica base consolidada para essa afirmação.61 Há, sim, estudos que relatam que apenas uma sessão clínica
de clareamento não é suficiente, sendo indicadas pelo menos duas
sessões56,57 (Figuras 11,12 e 13).
O clareamento feito exclusivamente em consultório é reco-
FIGURA 13
Após a aplicação da barreira para proteção da gengiva. Foi aplicado o gel
clareador White Gold Office (Dentsply) com concentração de peróxido
de hidrogênio a 35%, aplicado durante 45 minutos sem remover
o gel clareador. Esse gel mantém o pH neutro, o que permite execução
do procedimento clareador sem remover o gel
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
85
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
mendado em situações em que o paciente não pode ter contato
direto com peróxidos, ou tem várias retrações gengivais com sensibilidade, ou mesmo trincas no esmalte que podem ser recobertas
com uma barreira gengival, mas que impossibilitam o uso de moldeiras para clareamento de auto-aplicação. Para maior estabilidade da cor, sugere-se a associação das duas técnicas clareadoras
(caseira e de consultório), como vamos explicar a seguir.
Clareamento “in-office” versus caseiro
Ao mesmo tempo em que a técnica clareadora caseira foi desenvolvida, o clareamento “in-office” foi reintroduzido na Odontologia, com a aplicação de produtos altamente concentrados pelo
profissional. A maioria desses produtos contém em sua composição o peróxido de hidrogênio em concentrações que variam entre
35% e 38%, e são aplicados com o isolamento das margens gengivais e a proteção do paciente contra os seus efeitos cáusticos.
Embora o clareamento caseiro seja o mais indicado e estudado
para o clareamento de dentes vitais, há de se destacar que, na técnica de consultório, o paciente não tem o desconforto de utilizar
moldeiras adaptadas às arcadas dentais, muitas vezes por horas,
o que, sem dúvida, é uma vantagem que deve ser considerada.
O tratamento na técnica de consultório tem sido simplificado e
aprimorado devido à inclusão de barreiras gengivais fotopolimerizáveis, aceleradores químicos e a associação de compostos que
diminuem a sensibilidade dentária, demonstrando uma melhoria
nos resultados.83
O clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 10% é
considerado o padrão ouro (“gold standard”) em termos de resultados e longevidade clínica, e na maioria dos casos é efetivo
entre 14 e 21 dias. Para que o resultado estético seja obtido e a
cor seja estabilizada no clareamento no consultório, é necessário
em média 2 a 3 sessões clareadoras com intervalo de 7 dias entre
cada aplicação, ou seja, gasta-se praticamente o mesmo tempo
em ambas as técnicas.
Trabalhos clínicos de curto período de observação, como os de
Marson em 2005, 2006 e Bizhang em 2009,60,62,77 observam que a
estabilidade da cor é similar nos tratamentos caseiro e de consultório por um período de até 6 meses. Já trabalhos com períodos
de observação longitudinal maiores, como 2 anos,84 mostram um
discreto retorno da cor original do dente em dentes clareados pela
técnica no consultório, ao passo que, na técnica caseira com peróxido de carbamida a 10%, a estabilidade de cor persiste em mais
de 80% dos paciente por aproximadamente 4 anos.6,85 Os autores
também verificaram que 43% dos pacientes ainda tinham algum
efeito clareador nos dentes mesmo após 10 anos da realização do
tratamento.6,85
Para promover uma maior estabilidade de cor, tem sido preconizada a associação das duas técnicas (caseira e de consultório).
Essa associação (conhecida em inglês como “jump start”) se inicia
com uma sessão de clareamento em consultório, realizada com
peróxido de hidrogênio em altas concentrações e, posteriormente, o paciente conclui o tratamento com a técnica caseira.55,83 A
associação das duas técnicas para o clareamento de dentes vitais
possibilita obter melhores resultados, pois reduz o tempo de tratamento e diminui a irritação gengival e a sensibilidade dental.83
No entanto, devido ao conhecimento atual sobre os tratamentos clareadores, nota-se que os resultados clínicos e a facilidade
de execução dos procedimentos acabam motivando a adoção de
técnicas e posologias arbitrárias, que muitas vezes não são biologicamente testadas. Nesse contexto, o tempo de exposição do
Situação do paciente
Indicação
Risco de
sensibilidade
Sem
sensibilidade
Clareamento com moldeiras: peróxido de carbamida, de 10% a 16%
Baixo
Indiferente
Clareamento em consultório com peróxido de hidrogênio, de 20% a 38%,
com aplicação única de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante.
Tentar associar o clareamento caseiro com o peróxido de hidrogênio, de
6% a 9,5%, por períodos curtos (30 a 90 minutos diários)
Médio a alto
Médio a alto
Considerações gerais
Tempo disponível
para o tratamento
Sensibilidade
Paciente receptivo
Sem pressa
Paciente não quer utilizar a
moldeira, reclama que não
se adapta
Indiferente
Paciente aceita usar a
moldeira
Tem pressa
Indiferente
Clareamento caseiro com peróxido de hidrogênio, de 6% a 9,5%, por
períodos curtos (30 a 90 minutos diários). Pode ser associado um
clareamento em consultório com peróxido de hidrogênio, de 20% a 38%,
com aplicação única de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante
Paciente relata histórico de
sensibilidade leve em todos
os dentes, mas quer realizar o
clareamento
Indiferente
Sensibilidade
presente
Tratamento prévio ao clareamento: dentifrícios e desensibilizantes com
moldeira. Clareamento com moldeiras: peróxido de carbamida a 10%
Médio a alto
Paciente com retração
gengival em vários dentes,
ou com trincas em esmalte,
ou que não pode ter contato
com peróxidos
Indiferente
Sensibilidade
alta
Clareamento em consultório com peróxido de hidrogênio, de 20% a 38%,
com aplicação única de 30 a 50 minutos, de acordo com o fabricante,
tomando o cuidado de aplicar a barreira gengival sobre as regiões de
dentina exposta ou trincas de esmalte
Alto
QUADRO 1
Guia de indicação de clareamento dental para as diferentes situações clínicas
86
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
Dentística
FIGURA 14
Aspecto final após 2 sessões de clareação. Aspecto do sorriso após 1 mês
do clareamento sem fonte auxiliar ou remoção do gel clareador durante
a sessão clínica. Note a diferença de coloração em relação à arcada inferior,
ainda não clareada
FIGURA 15
Paciente jovem com dentes hereditariamente amarelados
FIGURA 16
Iniciando o clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 16% no
hemiarco direito (durante 21 dias). No hemiarco esquerdo, foi aplicada a técnica
de consultório, utilizando o peróxido de hidrogênio a 35% durante 3 sessões
clínicas de 45 minutos de aplicação
FIGURA 17
Realizando o clareamento caseiro com peróxido de carbamida a 16% durante
2 horas (durante 7 dias), e 1 sessão de clareamento de consultório com
45 minutos de aplicação
FIGURA 18
Aspecto após 1 ano de avaliação clínica (pesquisa desenvolvida
no Mestrado em Prótese da Faculdade Ingá - Maringá - PR)
gel clareador, as trocas constantes dos produtos e o uso de fontes
luminosas ou térmicas com o intuito de acelerar a degradação do
peróxido são estudados por várias pesquisas com o objetivo de
melhorar e desenvolver a técnica clareadora.
Essa preocupação torna-se cada vez mais pertinente, uma vez
que a exposição a altas concentrações de peróxidos em sessões de
consultório não tem sido suficiente para as ambições clareadoras
de clínicos, fabricantes e pacientes que, cada vez mais, tendem a
optar pelas posologias mais intensas. Apesar das recentes contestações quanto à segurança biológica dessa exposição,67,86,87 atualmente a associação da técnica de consultório com a aplicação
caseira diária tem sido preconizada sem que as reais vantagens
fossem comprovadas. Nesse contexto, em recente publicação, Bernardon e colaboradores (2010)88 verificaram que, apesar da grande
exposição aos peróxidos, clinicamente a associação das técnicas
não traz uma redução do tempo de tratamento, podendo ainda
gerar aumento da sensibilidade dental. Para melhor comparação,
apresentamos um estudo longitudinal comparando os dois tipos
de clareamento dental nas Figuras 14,15,16 e 17. Veja também o
quadro 1 para um panorama geral das indicações específicas para
cada situação clínica.
CONCLUSÕES
•• As técnicas de auto-aplicação (caseiras) com peróxido de carbamida em baixa concentrações (10% a 16%) são mais seguras
do que as técnicas realizadas em consultório quanto a sensibi-
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
87
FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN
lidade e longevidade;
•• As técnicas de auto-aplicação com peróxido de hidrogênio em
concentrações de 6% a 9,5% estão sendo cada vez mais utilizadas devido ao tempo menor de uso das moldeiras e ao fato
de não requererem o uso noturno;
•• É recomendado utilizar as técnicas de consultório associadas
às técnicas de auto-aplicação quando se deseja um resultado
melhor quanto à longevidade;
•• As fontes de luz em geral são dispensáveis para o clareamento
com peróxido de hidrogênio em altas concentrações em consultório.
REFERÊNCIAS
1. Matis BA, Cochran MA, Eckert G. Review of the effectiveness of various tooth whitening
systems. Oper Dent 2009;34:230-5.
2. Baratieri LN. Dentística restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Ed. Santos;
2001: 740.
3. Haywood VB. Nightguard vital bleaching: current concepts and research. J Am Dent Assoc
1997;128 Suppl:19S-25S.
4. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989;20:173-6.
5. Kihn PW, Barnes DM, Romberg E, Peterson K. A clinical evaluation of 10 percent vs. 15 percent carbamide peroxide tooth-whitening agents. J Am Dent Assoc 2000;131:1478-84.
6. Leonard RH, Jr. Nightguard vital bleaching: dark stains and long-term results. Compend
Contin Educ Dent Suppl 2000:S18-27; quiz S48.
7. Arcari GM, Baratieri LN, Maia HP, De Freitas SF. Influence of the duration of treatment using a 10% carbamide peroxide bleaching gel on dentin surface microhardness: an in situ
study. Quintessence Int 2005;36:15-24.
8. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching: how safe is it? Quintessence Int
1991;22:515-23.
9. Heymann HO. Tooth whitening: facts and fallacies. Br Dent J 2005;198:514.
10. Tam L. The safety of home bleaching techniques. J Can Dent Assoc 1999;65:453-5.
11. Araújo Júnior, EM. Influência do tempo de uso de um gel clareador à base de peróxido de
carbamida a 10% na microdureza do esmalte - um estudo in situ [Dissertação de Mestrado]. Florianópolis: UNIVILLE, Universidade Federal de Santa Catarina; 2002.
12. Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent 2006;34:412-9.
13. Maia E, Baratieri LN, Caldeira de Andrada MA, et al. The influence of two home-applied
bleaching agents on enamel microhardness: an in situ study. J Dent 2008;36:2-7.
14. McCracken MS, Haywood VB. Demineralization effects of 10 percent carbamide peroxide.
J Dent 1996;24:395-8.
15. Brik A, Haskell E, Brik V, et al. Anisotropy effects of EPR signals and mechanisms of mass
transfer in tooth enamel and bones. Appl Radiat Isot 2000;52:1077-83.
16. Severcan F, Gokduman K, Dogan A, et al. Effects of in-office and at-home bleaching on
human enamel and dentin: an in vitro application of Fourier transform infrared study. Appl
Spectrosc 2008;62:1274-9.
17. Linden LA. Microscopic observations of fluid flow through cementum and dentine. An in
vitro study on human teeth. Odontol Revy 1968;19:367-81.
18. Meckel AH, Griebstein WJ, Neal RJ. Structure of mature human dental enamel as observed
by electron microscopy. Arch Oral Biol 1965;10:775-83.
19. Ferraris AC. Histologia e embriologia bucodental. Argentina; 2005.
20. Ying D, Chuah GK, Hsu CY. Effect of Er:YAG laser and organic matrix on porosity changes
in human enamel. J Dent 2004;32:41-6.
21. Moreno EC, Zahradnik RT. The pore structure of human dental enamel. Arch Oral Biol
1973;18:1063-8.
22. Structural features of human dental enamel as revealed by isothermal water vapour sorption. Arch Oral Biol 1975;20:317-25.
23. Maung NL, Wohland T, Hsu CY. Enamel diffusion modulated by Er:YAG laser (Part 2). Organic matrix. J Dent 2007;35:794-9.
24. Burke EJ, Moreno EC. Diffusion fluxes of tritiated water across human enamel membranes.
Arch Oral Biol 1975;20:327-32.
25. Slater TF. Free-radical mechanisms in tissue injury. Biochem J 1984;222:1-15.
26. Kugel G, Petkevis J, Gurgan S, Doherty E. Separate whitening effects on enamel and dentin
after fourteen days. J Endod 2007;33:34-7.
27. Dietschi D, Rossier S, Krejci I. In vitro colorimetric evaluation of the efficacy of various
bleaching methods and products. Quintessence Int 2006;37:515-26.
28. Cadenaro M, Breschi L, Nucci C, et al. Effect of two in-office whitening agents on the
enamel surface in vivo: a morphological and non-contact profilometric study. Oper Dent.
2008;33:127-34.
29. Justino LM, Tames DR, Demarco FF. In situ and in vitro effects of bleaching with carbamide
peroxide on human enamel. Oper Dent 2004;29:219-25.
30. Sulieman M, Addy M, Macdonald E, Rees JS. A safety study in vitro for the effects of an inoffice bleaching system on the integrity of enamel and dentine. J Dent 2004;32:581-90.
31. Cuy JL, Mann AB, Livi KJ, et al. Nanoindentation mapping of the mechanical properties of
human molar tooth enamel. Arch Oral Biol 2002;47:281-91.
88
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
32. Meredith N, Sherriff M, Setchell DJ, Swanson SA. Measurement of the microhardness and
Young’s modulus of human enamel and dentine using an indentation technique. Arch Oral
Biol 1996;41:539-45.
33. Ushigome T, Takemoto S, Hattori M, et al. Influence of peroxide treatment on bovine
enamel surface--cross-sectional analysis. Dent Mater J 2009;28:315-23.
34. Mahringer C, Fureder M, Kastner M, et al. Examination of native and carbamide peroxide-bleached human tooth enamel by atomic force microscopy. Ultrastruct Pathol
2009;33:189-96.
35. Efeoglu N, Wood D, Efeoglu C. Microcomputerised tomography evaluation of 10% carbamide peroxide applied to enamel. J Dent 2005;33:561-7.
36. Efeoglu N, Wood DJ, Efeoglu C. Thirty-five percent carbamide peroxide application causes
in vitro demineralization of enamel. Dent Mater 2007;23:900-4.
37. Gokay O, Mujdeci A, Algin E. In vitro peroxide penetration into the pulp chamber from
newer bleaching products. Int Endod J 2005;38:516-20.
38. Gokay O, Tuncbilek M, Ertan R. Penetration of the pulp chamber by carbamide peroxide
bleaching agents on teeth restored with a composite resin. J Oral Rehabil 2000;27:42831.
39. Jiang T, Ma X, Wang Y, et al. Investigation of the effects of 30% hydrogen peroxide on
human tooth enamel by Raman scattering and laser-induced fluorescence. J Biomed Opt
2008;13:014019.
40. He LH, Fujisawa N, Swain MV. Elastic modulus and stress-strain response of human enamel
by nano-indentation. Biomaterials 2006;27:4388-98.
41. Jiang T, Ma X, Wang Z, et al. Beneficial effects of hydroxyapatite on enamel subjected to
30% hydrogen peroxide. J Dent 2008;36:907-14.
42. Al-Salehi SK, Wood DJ, Hatton PV. The effect of 24h non-stop hydrogen peroxide concentration on bovine enamel and dentine mineral content and microhardness. J Dent
2007;35:845-50.
43. Tezel H, Ertas OS, Ozata F, et al. Effect of bleaching agents on calcium loss from the enamel
surface. Quintessence Int 2007;38:339-47.
44. Hegedus C, Bistey T, Flora-Nagy E, et al. An atomic force microscopy study on the effect of
bleaching agents on enamel surface. J Dent 1999;27:509-15.
45. Cavalli V, Arrais CA, Giannini M, Ambrosano GM. High-concentrated carbamide peroxide
bleaching agents effects on enamel surface. J Oral Rehabil 2004;31:155-9.
46. Bitter NC. A scanning electron microscopy study of the effect of bleaching agents on
enamel: a preliminary report. J Prosthet Dent 1992;67:852-5.
47. Bistey T, Nagy IP, Simo A, Hegedus C. In vitro FT-IR study of the effects of hydrogen peroxide on superficial tooth enamel. J Dent 2007;35:325-30.
48. Basting RT, Rodrigues AL, Jr., Serra MC. The effects of seven carbamide peroxide bleaching
agents on enamel microhardness over time. J Am Dent Assoc 2003;134:1335-42.
49. Basting RT, Rodrigues Junior AL, Serra MC. The effect of 10% carbamide peroxide bleaching material on microhardness of sound and demineralized enamel and dentin in situ.
Oper Dent 2001;26:531-9.
50. Gomes MN, Francci C, Medeiros IS, et al. Effect of light irradiation on tooth whitening:
enamel microhardness and color change. J Esthet Restor Dent 2009;21:387-94.
51. Tanaka R, Shibata Y, Manabe A, Miyazaki T. Micro-structural integrity of dental enamel
subjected to two tooth whitening regimes. Arch Oral Biol
52. Ren YF, Amin A, Malmstrom H. Effects of tooth whitening and orange juice on surface
properties of dental enamel. J Dent 2009;37:424-31.
53. Attin T, Schmidlin PR, Wegehaupt F, Wiegand A. Influence of study design on the impact
of bleaching agents on dental enamel microhardness: a review. Dent Mater 2009;25:14357.
54. Hein DK, Ploeger BJ, Hartup JK, et al. In-office vital tooth bleaching--what do lights add?
Compend Contin Educ Dent 2003;24:340-52.
55. Papathanasiou A, Kastali S, Perry RD, Kugel G. Clinical evaluation of a 35% hydrogen
peroxide in-office whitening system. Compend Contin Educ Dent 2002;23:335-8, 40, 43-4
passim; quiz 48.
56. Marson FC, Sensi LG, Vieira LC, Araujo E. Clinical evaluation of in-office dental bleaching
treatments with and without the use of light-activation sources. Oper Dent 2008;33:1522.
57. Riehl H. Uma metodologia para avaliação comparativa entre técnicas de clareamento de
Dentística
consultório. Scientific-A 2008;1:47-54.
58. Riehl H, Nunes MF. As fontes de energia luminosa são necessárias na terapia de clareamento dental? 2007.
59. Joiner A, Thakker G, Cooper Y. Evaluation of a 6% hydrogen peroxide tooth whitening gel
on enamel and dentine microhardness in vitro. J Dent 2004;32 Suppl 1:27-34.
60. Marson FC. Avaliação clínica do efeito de diferentes unidades de ativação sobre o clareamento dental [Tese de Doutorado]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina;
2006. p. 132.
61. Marson FC. Novo conceito na clareação dentária pela técnica no consultório R Dental Press
Estét 2008;5:55-66.
62. Marson FC. Avaliação clínica do clareamento dental pela técnica caseira. Rev Dental Press
de Est 2005;2:84-90.
63. Alomari Q, El Daraa E. A randomized clinical trial of in-office dental bleaching with or
without light activation. J Contemp Dent Pract 2010 11:E017-24.
64. Buchalla W, Attin T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser--a
systematic review. Dent Mater 2007;23:586-96.
65. Bowles WH, Ugwuneri Z. Pulp chamber penetration by hydrogen peroxide following vital
bleaching procedures. J Endod 1987;13:375-7.
66. Sulieman M, Rees JS, Addy M. Surface and pulp chamber temperature rises during tooth
bleaching using a diode laser: a study in vitro. Br Dent J 2006;200:631-4; discussion 19.
67. Costa CA, Riehl H, Kina JF, et al. Human pulp responses to in-office tooth bleaching. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010 109:e59-64.
68. Meireles SS, Heckmann SS, Leida FL, et al. Efficacy and safety of 10% and 16% carbamide
peroxide tooth-whitening gels: a randomized clinical trial. Oper Dent 2008;33:606-12.
69. Demarco FF, Meireles SS, Masotti AS. Over-the-counter whitening agents: a concise review. Braz Oral Res 2009;23 Suppl 1:64-70.
70. Batista ADR SJ, Palma-Dibb RG. Influência de dentifrícios “clareadores” na microdureza do
esmalte bovino. Braz Oral Res 2004;18.
71. Vicentini BC. Avaliação Comparativa in vitro da perda de estrutura dental decorrente de
diferentes dentifrícios. In: Res Braz Oral Res 2004; 18:81.
72. Hefferren JJ. Historical view of dentifrice functionality methods. J Clin Dent 1998;9:53-6.
73. Kakar A, Rustogi K, Zhang YP, et al. A clinical investigation of the tooth whitening efficacy
of a new hydrogen peroxide-containing dentifrice. J Clin Dent 2004;15:41-5.
74. Meireles SS, Heckmann SS, Santos IS, et al. A double blind randomized clinical trial of at-
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
home tooth bleaching using two carbamide peroxide concentrations: 6-month follow-up.
J Dent 2008;36:878-84.
Krause F, Jepsen S, Braun A. Subjective intensities of pain and contentment with treatment
outcomes during tray bleaching of vital teeth employing different carbamide peroxide
concentrations. Quintessence Int 2008;39:203-9.
Laia RR. Clareamento de auto-aplicação: estudo clínico da diminuição da concentração
do peróxido de carbamida a 16% no período de até 5 horas. 24 Reunião Anual da SBPqO.
Atibaia; 2007. p. 112.
Bizhang M, Chun YH, Damerau K, et al. Comparative clinical study of the effectiveness of
three different bleaching methods. Oper Dent 2009;34:635-41.
Matis BA, Cochran MA, Franco M, et al. Eight in-office tooth whitening systems evaluated
in vivo: a pilot study. Oper Dent 2007;32:322-7.
Andrade AP . Efeito da técnica de clareamento no conteúdo mineral do esmalte dental
humano [Dissertação Mestrado em Odontologia - opção Dentística]. São Paulo: Faculdade
de Odontologia da Universidade de São Paulo- USP; 2005.
Price RB, Sedarous M, Hiltz GS. The pH of tooth-whitening products. J Can Dent Assoc
2000;66:421-6.
Al Shethri S, Matis BA, Cochran MA, et al. A clinical evaluation of two in-office bleaching
products. Oper Dent 2003;28:488-95.
Zekonis R, Matis BA, Cochran MA, et al. Clinical evaluation of in-office and at-home
bleaching treatments. Oper Dent 2003;28:114-21.
Deliperi S, Bardwell DN, Papathanasiou A. Clinical evaluation of a combined in-office and
take-home bleaching system. J Am Dent Assoc 2004;135:628-34.
Swift EJ, Jr., May KN, Jr., Wilder AD, Jr., et al. Two-year clinical evaluation of tooth whitening using an at-home bleaching system. J Esthet Dent 1999;11:36-42.
Ritter AV, Leonard RH, Jr., St Georges AJ, et al. Safety and stability of nightguard vital
bleaching: 9 to 12 years post-treatment. J Esthet Restor Dent 2002;14:275-85.
Coldebella CR, Ribeiro AP, Sacono NT, et al. Indirect cytotoxicity of a 35% hydrogen peroxide bleaching gel on cultured odontoblast-like cells. Braz Dent J 2009;20:267-74.
Trindade FZ, Ribeiro AP, Sacono NT, et al. Trans-enamel and trans-dentinal cytotoxic effects of a 35% H2O2 bleaching gel on cultured odontoblast cell lines after consecutive
applications. Int Endod J 2009;42:516-24.
Bernardon JK, Sartori N, Ballarin A, et al. Clinical performance of vital bleaching techniques. Oper Dent 2010;35:3-10.
Rev assoc paul cir dent 2010;ed esp(1):78-89
89