Stomatos
ISSN: 1519-4442
[email protected]
Universidade Luterana do Brasil
Brasil
Teichmann Espina, Virgínia; Leites Larentis, Naiara; Lopes de Souza, Maria Antonieta; Nunes
Barbosa, Alcebiades
Comparação da superfície do esmalte antes e após clareamento com dois diferentes agentes: estudo
clínico
Stomatos, vol. 14, núm. 27, julio-diciembre, 2008, pp. 44-52
Universidade Luterana do Brasil
Río Grande do Sul, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=85012258006
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Comparação da superfície do esmalte antes
e após clareamento com dois diferentes
agentes: estudo clínico
Virgínia Teichmann Espina
Naiara Leites Larentis
Maria Antonieta Lopes de Souza
Alcebiades Nunes Barbosa
RESUMO
O objetivo deste estudo foi comparar a superfície do esmalte antes e após clareamento com
dois diferentes agentes. Vinte pacientes foram selecionados e divididos em dois grupos: Grupo
1 - tratados através da técnica de clareamento vital caseiro utilizando peróxido de carbamida a
10% (Whiteness Perfect) e Grupo 2 - tratados através da técnica vital de consultório utilizando
peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP). Réplicas em resina epóxi dos incisivos centrais
de todos os pacientes foram obtidas antes, imediatamente após e trinta dias depois da conclusão
dos tratamentos. Todas as réplicas foram fotografadas em microscópio eletrônico de varredura e
um examinador experiente e cego as classificou nos seguintes escores: 1- superfície sem alteração
2- superfície com alteração. O estudo demonstrou que a realização do clareamento com os dois
diferentes agentes causa efeitos sobre a superfície do esmalte, mas que esses são parcialmente
revertidos em 30 dias.
Palavras-chave: Clareamento de dente. Peróxidos. Estética dental.
Comparision of enamel surface before and after bleaching with two
different agents: Clinical study
ABSTRACT
The purpose of this study was to compare of enamel surface before and after bleaching with
two different agents. Twenty subjects were selected and divided in two groups: Group 1- treated
with the night guard vital bleaching using 10% carbamide peroxide (Whiteness Perfect) and Group
2- treated with the in-office technique using 35% hydrogen peroxide (Whiteness HP). Epoxi resin
replicas obtained from the maxillary central incisors, before, immediately after and thirty days
Virgínia Teichmann Espina é Mestre em Dentística Restauradora pela Universidade Luterana do Brasil
(Canoas/RS).
Naiara Leites Larentis é Professora do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil (Torres/RS).
Maria Antonieta Lopes de Souza é Professora da Faculdade de Biociências da Pontifícia Universidade Católica
do Rio Grande do Sul.
Alcebiades Nunes Barbosa é Professor de Dentística da Universidade Luterana do Brasil (Canoas/RS).
Endereço para correspondência: Naiara Leites Laren is
Endereço: Avenida Bento Gonçalves 1615/704 - Bairro: Partenon
Telefones: (51) 3737-1583 (51) 9821-80-79
E-mail: [email protected]
Stomatos
Canoas
v.14
n.27
p.44-52
jul./dez. 2008
after the bleaching procedure. All replicas were photography in scanning electron microscopy and
examined for one expert and blind examiner taken in scores: 1- surface without alteration 2- surface
with alteration. This study demonstrated that bleaching treatment using both agents causes effect
on namel surface, but these are partially reverted in thirty days.
Keywords: Tooth Bleaching. Peroxides. Esthetics, Dental.
INTRODUÇÃO
Atualmente, a preocupação com uma aparência jovem e dentro dos padrões de
beleza tem sido constante para a maioria dos pacientes que geralmente exigem dos
cirurgiões-dentistas procedimentos odontológicos que proporcionem a redução ou mesmo
a eliminação de qualquer tipo de alteração de cor dos elementos dentários. Assim, faz-se
necessário atender aos freqüentes questionamentos sobre clareamento dentário, bem como
indicar corretamente a melhor técnica para cada caso (Mondelli, 1998).
Existem duas técnicas para a realização de clareamento de dentes vitalizados. A técnica
do clareamento vital caseiro envolve o uso de peróxido de carbamida a 10% ou 15% ou
peróxido de hidrogênio de 1% a 10%. É um procedimento que requer menor concentração de
peróxido, permitindo ao paciente realizar a maioria dos passos em casa. Agentes clareadores
à base de peróxido de hidrogênio em altas concentrações (usualmente de 30% a 50%) são
utilizados na técnica de clareamento vital em consultório (Mondelli, 2003).
Uma das dúvidas mais freqüentes que ocorre é determinar se os dentes sofrem algum
dano ou prejuízo após o tratamento clareador utilizando as diferentes técnicas. Assim, o
efeito dos agentes clareadores sobre a superfície dentária tem sido amplamente investigado,
existindo divergências nos resultados encontrados na literatura. Alguns autores afirmam que
não ocorrem mudanças significativas na morfologia ou na química dos tecidos dentários após
o clareamento vital, utilizando diferentes agentes e concentrações (Haywood et al., 1990;
Haywood et al.,1991; Haywood, 1992; Scherer et al., 1992; Gultz et al., 1999). Entretanto,
outros relatam a existência de alterações em graus e formas variadas (Bitter, 1992; Souza,
1993; Shannon et al., 1993; Rostein et al., 1996; Oltu, Gurgan, 2000; Leonard et al., 2001;
Spalding et al., 2003; Castello, Monnerat, 2004). Essas alterações variam em função do
tipo de agente clareador utilizado, da concentração do produto, do método de aplicação,
do tempo de tratamento e do pH do produto (Casalli, 2003).
Diante da divergência dos resultados encontrados na literatura, tornam-se
importantes outros estudos que estabeleçam a correta relação entre os agentes clareadores
e as alterações causadas por eles na estrutura do esmalte dentário. Assim, o objetivo desse
estudo foi comparar a superfície do esmalte antes e após clareamento com dois diferentes
agentes em um estudo clínico.
METODOLOGIA
Este estudo foi a provado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos e
Animais da Universidade Luterana do Brasil, sob o registro 2004 - 139H.
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Foram examinados pacientes do setor de atendimento odontológico do Serviço Social
da Indústria (SESI – Porto Alegre) que possuíam indicação e estavam interessados em
clarear seus dentes. Esses pacientes deveriam preencher os seguintes critérios de inclusão:
idade entre 18 e 30 anos; apresentar os dentes incisivos superiores bem posicionados
no arco dentário sem restaurações ou irregularidades detectadas clinicamente; grau de
escurecimento dos dentes leve ou moderado; ausência de atividade de cárie e doença
periodontal; não ter sido submetido a tratamento clareador anteriormente; não ser
gestante; não ser fumante. Os pacientes que atendiam todos os critérios de inclusão foram
informados previamente sobre os procedimentos que seriam realizados e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido. No total, 20 pacientes, 8 homens e 12 mulheres
totalizaram a amostra e foram divididos em dois grupos de forma randomizada. Grupo 1:
10 pacientes tratados através da técnica de clareamento caseiro e Grupo 2: 10 pacientes
tratados através da técnica de consultório.
Clareamento vital caseiro
Os 10 pacientes do Grupo 1 foram tratados com peróxido de carbamida a 10 %
Whiteness Perfect (FGM Produtos Odontológicos) em moldeiras individuias 4 a 6 horas diárias
consecutivas de segundo pré-molar a segundo pré-molar do lado oposto. Todos os pacientes
realizaram o tratamento durante 14 dias consecutivos. Inicialmente, eles foram moldados
com hidrocolóide irreversível (alginato) para a confecção das moldeiras individuais com
lâminas siliconizadas de 0,5 mm de espessura (Whiteness FGM Produtos Odontológicos) em
um plastificador a vácuo. Foram entregues instruções sobre como realizar o tratamento por
escrito para todos os pacientes. A quantidade de gel utilizado foi de uma “gota” no fundo do
espaço correspondente a cada dente e, após a inserção da moldeira, o paciente foi orientado
para remover os excessos de gel com gaze. Os pacientes foram acompanhados durante todo
o período em relação à presença de alguma sensibilidade ou ardência. Além disso, foram
realizados aconselhamentos dietéticos para que evitassem bebidas e alimentos com corantes
fortes além de reduzir o consumo de produtos ácidos e comprovadamente erosivos, tais como
refrigerantes, frutas e sucos cítricos. Os pacientes também foram aconselhados para evitar
situações de abrasão logo após a retirada das moldeiras.
Clareamento vital em consultório
Os 10 pacientes do Grupo 2 foram tratados com Peróxido de Hidrogênio a 35 %
Whiteness HP (FGM Produtos Odontológicos) em uma única sessão, com a realização de
três aplicações, conforme instrução do fabricante. Previamente foi realizado isolamento
absoluto com dique de borracha de segundo pré-molar a segundo pré-molar do lado oposto.
Foi realizada a aplicação do Dessensibilize KF 2% (FGM Produtos Odontológicos) por 2
minutos. Após, foram misturadas 3 gotas do peróxido com 1 gota do espessante até obter uma
perfeita homogeneização. Foi aplicado uma camada de aproximadamente 1mm do produto
nas faces vestibular, proximal, incisal e oclusal dos dentes a serem clareados. Após aguardar 2
min para a penetração do gel, foi aplicada a luz fotopolimerizadora na face vestibular de cada
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dente durante 30 segundos, na mesma seqüência de aplicação do gel. O produto foi ativado
com um aparelho fotopolimerizador (Ultralux-Dabi Atlante), apresentando intensidade de
luz em torno de 500mw/cm2. Com todos os dentes fotoativados, revolveu-se o gel e iniciouse o ciclo novamente, de modo que o gel foi ativado por duas vezes. Após a ativação, o gel
foi removido cuidadosamente com gaze, seguido de lavagem com spray água/ar. Após três
aplicações do peróxido, foi removido o isolamento absoluto e novamente foi realizada a
aplicação do Dessensibilize KF 2%. Durante a aplicação do produto o paciente foi monitorado
em relação à presença de alguma sensibilidade. Os pacientes deste grupo também receberam
os mesmos aconselhamentos dietéticos e cuidados dados aos pacientes do clareamento vital
caseiro, já descrito anteriormente.
Obtenção e análise das réplicas dos incisivos superiores
Foram realizadas três moldagens dos incisivos superiores de todos os pacientes
pertencentes ao Grupo 1 e 2 com uma silicona de adição (Express, 3M-ESPE) para
obtenção das réplicas de resina epóxi. As moldagens foram realizadas em três momentos
distintos:
Grupo 1: antes, após os 14 dias de tratamento e trinta dias após o término do uso
do agente clareador
Grupo 2: antes, logo após as três aplicações do agente clareador e trinta dias após
o uso do agente clareador.
Em todas as moldagens de silicona foi vazada a resina epóxi tipo EM.bed 812, para a
obtenção de réplicas dos dentes clareados. O material foi colocado em estufa com temperatura
constante de 60°C para polimerização por 72 horas. Após, as réplicas foram colocadas em
stubs para então se efetuar a metalização com Au/Pd na espessura de 15 μm utilizando
o equipamento MED 020 (Balzer-Baltec). As réplicas foram analisadas em microscópio
eletrônico de varredura (Phillips, modelo XL 20) e as imagens registradas com magnificação de
600 e 1200 vezes de aumento. As fotomicrografias foram obtidas sempre da região central do
elemento dentário, no terço médio, para que se pudessem fazer comparações mais confiáveis.
Um examinador experiente e cego as classificou nos seguintes escores: 1- superfície sem
alteração 2- superfície com alteração.
Análise estatística
As duas técnicas de clareamento com os diferentes agentes utilizados foram
comparadas entre si através do teste exato de Fisher para variáveis paramétricas.
Para comparação entre os dois momentos, imediatamente após e trinta dias após
o tratamento utilizando as duas técnicas com diferentes agentes, utilizou-se o teste não
paramétrico de McNemar.
Todas as análises do estudo foram realizadas com nível de significância de 5%.
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RESULTADOS
A Tabela 1 mostra que imediatamente após serem submetidos ao clareamento caseiro
9 dos 10 dentes apresentaram alterações na superfície do esmalte dos incisivos superiores
e que esse número diminui para 6 quando analisamos os dentes submetidos ao tratamento
de consultório. Entretanto, essa diferença entre os dois grupos não foi estatisticamente
significativa (Figuras 1, 2 e 3).
Tabela 1: Comparação das alterações ocorridas na superfície do esmalte imediatamente após a realização
dos dois ipos de clareamento.
Exame 1 – Alteração
Grupo
Não
Sim
Caseiro
1
9
10
10,0%
90,0%
100,0%
Consultório
Total
Total
4
6
10
40%
60%
100,0%
5
15
20
25%
75%
100,0%
Valor de p do teste exato de Fisher = 0,287
A Tabela 2 mostra que após trinta dias do tratamento, o grupo do clareamento caseiro
apresentou 3 dentes com alteração, enquanto o grupo do clareamento de consultório apresentou
2 . Entretanto, essa diferença entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa.
Tabela 2: Comparação das alterações ocorridas na superfície do esmalte 30 dias após a realização dos dois
tipos de clareamento.
Exame 2 - Alteração
Grupo
Não
Sim
Caseiro
7
3
10
70,0%
30,0%
100,0%
Consultório
Total
Total
8
2
10
80,0%
20,0%
100,0%
15
5
20
75,0%
25,0%
100,0%
Valor de p do teste exato de Fisher = 0,999
As comparações das alterações na superfície do esmalte imediatamente após e após
30 dias da realização dos dois tipos de clareamentos são mostrados nas Tabelas 3 (caseiro)
e 4 (consultório). No clareamento caseiro, dos nove casos positivos no exame 1, seis se
tornaram negativos no exame 2, existindo diferença estatisticamente significativa. No
clareamento de consultório, dentre os seis casos positivos no exame 1, quatro se tornaram
negativos no exame 2, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa.
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Tabela 3: Comparação das alterações na superfície do esmalte imediatamente após e 30 dias após
a realização do clareamento caseiro
Exame 2
Exame 1
Não
Não
1
1
100,00%
100,00%
Sim
Total
Sim
Total
6
3
9
66,70%
33,30%
100,00%
7
3
10
70,00%
30,00%
100,00%
Valor de p do teste de McNemar = 0,031
Tabela 4: Comparação das alterações na superfície do esmalte após e 30 dias após a realização do clareamento de consultório.
Exame 2
Exame 1
Não
Não
4
Sim
Total
4
100,00%
Sim
Total
100,00%
4
2
6
66,70%
33,30%
100,00%
8
2
10
80%
20%
100,00%
Valor de p do teste de Mc Nemar = 0,125
Fig. 1 - Imagem pré-tratamento
caseiro
Fig. 2 - Imagem imediatamente
após tratamento caseiro
Fig. 3 - Imagem trinta dias após o
término do tratamento caseiro
DISCUSSÃO
A odontologia restauradora utiliza frequentemente os estudos in vitro para a
avaliação de novos produtos. Entretanto, esses estudos apresentam limitações em
responder de forma definitiva alguns questionamentos, devendo existir cuidados na
extrapolação de seus achados, devido a dificuldade de simular condições clínicas reais.
Assim, a escolha pela realização de um estudo clínico teve como suporte a capacidade
de gerar evidências científicas (Susin, Rösing, 1999).
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Os dentes selecionados para o estudo foram os incisivos superiores, por serem,
segundo Leonard et al. (2001), os mais visíveis da cavidade bucal e os recomendados
pelas diretrizes da ADA para os estudos de aprovação de produtos contendo peróxidos.
A escolha dos agentes, peróxido de carbamida a 10% e peróxido de hidrogênio
a 35%, e suas marcas comerciais, Whiteness Perfect (FGM) e Whiteness HP (FGM),
deveu-se ao fato de terem sido testados em inúmeros estudos realizados anteriormente
(Reichert, 2003; Castello, Monnerat, 2004) e serem amplamente utilizados clinicamente,
nas concentrações mínimas e máximas de peróxidos.
O tempo utilizado para cada tipo de tratamento nesse estudo foi o mínimo
recomendado pelo fabricante. O clareamento pela técnica caseira pode ter a duração de
duas a seis semanas. O tempo mínimo, indicado pelo fabricante é de duas semanas, com
uso diário de 4 a 6 horas, como foi realizado nesse estudo. Segundo Goldstein (1997),
ao utilizar-se a técnica de clareamento em consultório, deve-se utilizar no mínimo uma
sessão, e o número de aplicações deve obedecer à indicação do fabricante.
O material utilizado para as impressões foi o polivinyl siloxano (silicona de adição),
por ser, segundo Perakis et al. (2004), o que oferece maior qualidade nas impressões tanto
pelas propriedades do material quanto pelo sistema de automixagem, que possibilita a
obtenção de uma mistura homogênea com padrão uniforme e livre de bolhas, apresentando
também boa estabilidade dimensional. A metodologia empregada de avaliação, através
de réplicas, apresenta a vantagem de determinar os efeitos dos agentes clareadores sob
as condições intraorais em diferentes momentos como realizados no estudo de Turkun
et al. (2002).
O período selecionado para avaliação, imediatamente após o término do tratamento,
esteve em concordância com os estudos de Leonard et al. (2001) e Turkun et al. (2002).
Para a avaliação posterior, diferentemente desses dois autores foi escolhido o período de
30 dias, com o objetivo de diferenciar o estudo, visto que é um período pouco citado na
literatura existente sobre alterações em esmalte após clareamento.
As 120 imagens obtidas foram examinadas e avaliadas por um único examinador
com considerável experiência e conhecimento em histologia e microscopia eletrônica de
varredura, assim como ocorreu no estudo de Turkun et al. (2002). As fotomicrografias
foram obtidas sempre da região central do elemento dentário, no terço médio, para que
se pudessem fazer comparações mais confiáveis.
Os dados obtidos no presente trabalho, após análise qualitativa, em que foi constatado
que alterações na superfície do esmalte ocorreram, tanto no tratamento caseiro quanto no
de consultório, estão de acordo com os estudos de Leonard et al. (2001), Turkun et al.
(2002), Spalding et al. (2003), Castello, Monnerat (2004). Esses autores afirmam que o
clareamento vital pode causar alterações no esmalte dentário, mas com grau mínimo.
O fato do clareamento caseiro haver apresentado maior número de pacientes com
alterações de superfície do que com o clareamento de consultório pode estar correlacionado
ao fato do tratamento caseiro haver proporcionado maior tempo de contato do gel com os
tecidos dentários (84 horas em média) do que o de consultório (30 minutos), havendo assim
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maior trânsito das soluções ativas de peróxido pelo esmalte e dentina. Segundo Haywood
(1992), um maior tempo de exposição acarreta uma maior reação de oxidação.
O número de aplicações pode também ser fator preponderante, como mostra o
estudo de Castello, Monnerat (2004), que estudaram dois diferentes agentes clareadores
à base de peróxido de hidrogênio a 35%, com diferentes números de aplicações (5,10 e
15). Como resultado, obtiveram diferenças estatisticamente significativas com um dos
agentes, que apresentou alterações importantes, quando considerado o intervalo entre 5
e 15 aplicações.
Os resultados da comparação final entre as imagens obtidas após o término do
tratamento, em que a aparência apresentou-se semelhante à do período pré-tratamento
são concordantes com os resultados encontrados por Leonard et al. (2001) e Turkun
et al. (2002). Eles utilizaram a mesma metodologia do presente estudo, e obtiveram
como resultado, o retorno à normalidade da aparência do esmalte, após seis e três meses
respectivamente.
CONCLUSÕES
Os resultados obtidos neste estudo clínico mostraram que o clareamento de dentes
vitais, realizado com as técnicas e os produtos utilizados, produziu alterações na superfície
do esmalte. Trinta dias após o tratamento, em mabas as técnicas, caseira e de consultório,
na maior parte dos casos, a superficie do esmalte apresentou aspecto visual semelhante
ao do período pré-tratamento.
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Recebido em: 14/03/2008
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Aprovado em: 30/08/2008
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