Caso Clínico
Luiz Rafael Calixto*
Matheus Coelho BANDECA*
Victor CLAVIJO*
Jorge EUSTÁQUIO**
Marcelo Ferrarezi de ANDRADE***
* Mestre e Doutorando em Dentística Restauradora, Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr) - UNESP/SP.
** Mestrando em Dentística Restauradora na São Leopoldo Mandic - SP.
*** Mestre, Doutor e Livre Docente em Dentística Restauradora. Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr) - UNESP/SP.
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Rev Dental Press Estét. 2011 jan-mar;8(1):66-74
Calixto LR, Bandeca MC, Clavijo V, Eustáquio J, Andrade MF
Clareamento dentário: terapias modificadas para
resolução de casos de manchamento severo
Dental bleaching: Modified therapy to solve severe cases
Resumo
Abstract
As alterações de cor do elemento dentário influenciam bastan-
The colour changes of the teeth have influence in harmony
te na harmonia do sorriso, sendo um dos problemas estéticos
of the smile, one of the most common aesthetic problems
mais comuns entre os pacientes. Várias alternativas de trata-
among patients. Several treatment alternatives have been
mento têm sido propostas, dentre elas o clareamento dentá-
proposed, like dental bleaching, direct resin veneers or in-
rio, as facetas diretas de resina e as restaurações indiretas de
direct ceramic restorations. The degree, source of blacken-
cerâmica. O grau, a origem do escurecimento e a condição do
ing and the condition of the teeth will appoint the type of
elemento dentário é que vão determinar o tipo de tratamento.
treatment. The dental bleaching has the advantage of being
O clareamento tem a vantagem de ser um tratamento mais
a more conservative treatment, not requiring any dental
conservador, não necessitando de nenhum desgaste dentário
wear or addition of restorative material. However, some
ou inserção de material restaurador. Porém, alguns discroma-
cases as dicromatism may not respond favorably to this
tismos mais severos podem não responder favoravelmente a
technique. This article aims to provide alternative methods
essa técnica. O presente artigo tem o objetivo de apresentar
of dental bleaching to fix hard stained cases.
técnicas alternativas de clareamento dentário para a resolução
de casos de manchamento severo.
Palavras-chave: Estética. Clareamento dentário. Discromatismo
dentário.
Keywords:Aesthetic. Tooth bleaching. Tooth discromatism.
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Clareamento dentário: terapias modificadas para resolução de casos de manchamento severo
INTRODUÇÃO
severos (graus 1 e 2) são mais favoráveis ao clareamen-
Diante de uma alteração de cor do elemento den-
to dentário, sendo mais indicada a técnica caseira3,4.
tário, o profissional especializado deve considerar a
Nos dentes não-vitais com acentuada alteração de
necessidade de um tratamento estético, que pode ser
cor (devida a necrose ou hemorragia), o tratamento
um clareamento dentário, faceta direta ou indireta, ou
clareador torna-se uma alternativa conservadora às
ainda uma coroa. O grau e a origem do escurecimen-
facetas e coroas totais, minimizando a perda de estru-
to, além da condição do elemento dentário, é que vão
tura dentária. Entretanto, a estabilidade de cor após a
determinar o tratamento mais adequado.
Na técnica do clareamento dentário, para que o
aplicação dessa técnica não é previsível e, em alguns
casos, pode ocorrer uma rápida recidiva5.
procedimento obtenha resultados satisfatórios, o pro-
Outras causas de escurecimentos coronários são
fissional deve conhecer a origem do escurecimento,
dentes traumatizados, que podem sofrer necrose pul-
estabelecendo, assim, um prognóstico e um adequa-
par, reabsorções radiculares ou entrar num processo
do plano de tratamento. Através disso, o profissional
de calcificação distrófica da polpa. Nos casos de calci-
pode optar pelo material e técnica indicados para cada
ficação distrófica da polpa, normalmente tem-se uma
situação. Dentes que já tenham sofrido tratamento cla-
alteração de cor que varia do marrom ao amarelo, tor-
reador prévio sem resposta apresentam menor possi-
nando os dentes mais saturados, pela intensa deposi-
bilidade de sucesso com uma nova terapia1.
ção de dentina6.
A exposição a altas concentrações de fluoreto, a
Diante disso, o objetivo desse artigo é mostrar,
administração de tetraciclina por longo período e as
através de casos clínicos, situações de manchamen-
alterações de desenvolvimento na formação do dente
to com prognóstico incerto ao tratamento clareador,
são algumas das causas de alteração da cor antes da
mostrando técnicas clareadoras modificadas para a
erupção do dente. Idade e necrose pulpar são algu-
resolução desses casos.
mas das causas pós-eruptivas. Café, chá, cenoura,
laranja e cigarro são exemplos de causas extrínsecas
RELATO DOS CASOS CLÍNICOS
de escurecimento e, em vários casos, esses mancha-
Caso clínico 1 – manchamento por tetraciclina
mentos são resolvidos ou melhorados com raspagem
Paciente com 28 anos de idade, procurou atendi-
e polimento dos dentes, caso contrário haverá neces-
mento odontológico queixando-se da aparência escura
sidade de clareamento para resultados estéticos mais
de alguns de seus dentes (Fig. 1). Após anamnese e exa-
expressivos. Em casos de escurecimentos mais fortes
me clínico, foi diagnosticado manchamento por tetraci-
e resistentes, o peróxido de hidrogênio em altas con-
clina em grau leve em alguns dentes, e um determinado
centrações pode ser utilizado de forma associada ao
grupo de dentes apresentava uma alteração mais seve-
clareamento caseiro, com peróxido de carbamida ou
ra, dificultando o tratamento (Fig. 2, 3). Foi planejado o
hidrogênio em menores concentrações .
tratamento clareador utilizando as técnicas conjugadas
2
A administração de tetraciclina durante a fase de
(clareamento de “consultório” e caseiro supervisionado).
desenvolvimento do dente pode causar manchas do
Devido à natureza do manchamento ser, muitas vezes,
amarelo ao marrom, podendo até formar “bandas”
bastante resistente ao tratamento, foi aplicado um perío-
(graus 3 ou 4) ao longo da coroa, principalmente na
do mais longo da técnica caseira, visando um resultado
cervical, contraindicando a terapia clareadora, devi-
mais satisfatório. Na primeira sessão clínica, foi aplicada
do ao grande índice de insucesso. Os casos menos
a barreira gengival (Opal Dam, Ultradent Products, Inc.),
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seguida da aplicação do peróxido de hidrogênio a 38%
sionada, utilizando peróxido de carbamida 10% (Opa-
(Opalescence Boost PF – Ultradent Products, Inc) ape-
lescence PF), por 20 minutos diários durante 2 meses
nas nos dentes mais afetados (Fig. 4) em 3 aplicações
nos dentes mais afetados, e por mais 2 meses em todos
de 10 minutos. Seguiu-se o mesmo protocolo 4 dias
os dentes (Fig. 5). As Figuras 6 e 7 mostram o resultado
após. Em seguida, iniciou-se a técnica caseira supervi-
final após o clareamento.
Figura 1 - Aspecto inicial do manchamento: observa-se que um grupo de dentes é
mais afetado pela alteração de cor.
Figura 2 - Vista aproximada do dentes ânterossuperiores.
Figura 3 - Vista aproximada dos dentes
mais afetados.
Figura 4 - Aplicação do gel clareador (peróxido de hidrogênio 38%)
nos dentes mais afetados (Opalescence Boost PF - Ultradent).
Figura 5 - O gel clareador caseiro (peróxido de carbamida 10%) foi
aplicado durante 4 meses (Opalescence PF – Ultradent).
Figura 6 - Aspecto final após toda a terapia clareadora.
Figura 7 - Vista aproximada após o clareamento.
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Clareamento dentário: terapias modificadas para resolução de casos de manchamento severo
Caso clínico 2 – calcificação distrófica
realizado consistiu de duas aplicações de um peróxi-
Paciente com 21 anos de idade, procurou atendi-
do de hidrogênio 35% (Mix One Supreme, Villevie) por
mento odontológico queixando-se da cor escurecida
15 minutos cada. Mais 3 sessões clínicas, seguindo o
de um de seus dentes. Ao exame clínico, foi verificada
mesmo protocolo, foram feitas. Após isso, uma com-
um alteração de cor no incisivo central superior direi-
plementação foi realizada com peróxido de carbamida
to (Fig. 8). Ao exame radiográfico, foi diagnosticada
16% (Mix Night – Villevie) durante 15 dias. As Figuras
calcificação distrófica da polpa (Fig. 9). O tratamento
10 e 11 mostram o resultado final satisfatório.
Figura 8 - Aspecto inicial do manchamento do elemento 11.
Figura 9 - Radiografia mostrando o processo de calcificação distrófica da polpa.
Figura 10 - Aspecto final após o clareamento: 3 sessões de consultório (peróxido de hidrogênio 35% - Mix One Supreme – Villevie),
mais complementação de 15 dias com peróxido de carbamida 16%
(Mix Night – Villevie).
Figura 11 - Aspecto final do sorriso.
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Calixto LR, Bandeca MC, Clavijo V, Eustáquio J, Andrade MF
Paciente com 25 anos de idade, procurou atendi-
2mm de guta-percha (a partir da margem gengival
mento odontológico queixando-se da cor escurecida
em direção apical), para confecção do tampão cer-
de um de seus dentes. Ao exame clínico, foi verifica-
vical com cimento de ionômero de vidro fotoativado
da um acentuada alteração de cor no incisivo lateral
(VitrebondTM – 3M/ESPE). Em seguida, iniciou-se o
superior esquerdo (Fig. 12), o qual apresentava trata-
procedimento clareador, aplicando-se o peróxido de
mento endodôntico que, ao exame radiográfico, mos-
hidrogênio a 38% (Opalescence Xtra Boost – Ultra-
trava-se satisfatório (Fig. 13). Na sua face proximal
dent Products) dentro da câmara pulpar e na superfí-
mesial, o dente também apresentava uma restaura-
cie vestibular (Fig. 15, 16). Na primeira sessão, foram
ção de resina classe III (Fig. 14). Com isso, o plano de
feitas 3 aplicações de 10 minutos cada, sem necessi-
tratamento para o caso foi a aplicação da técnica de
dade de ativação por luz. Após isso, o dente foi res-
clareamento dentário para dentes não-vitais, através
taurado provisoriamente com cimento de ionômero
da aplicação em consultório de agentes clareadores
de vidro quimicamente ativado, sem nenhum agente
em alta concentração (peróxido de higrogênio 38%).
clareador dentro da câmara pulpar. Foram feitas mais
Após o clareamento, foi planejada também a troca da
3 sessões, com intervalos de 3 dias entre cada uma,
restauração de resina composta.
seguindo o mesmo protocolo da primeira. Foi então
Na primeira sessão clínica, iniciou-se a técnica
verificado que a cor do dente já estava compatível
de clareamento não-vital. Por ser um procedimento
com a dos dentes vizinhos (Fig. 17). Foi feita a res-
efetivo e seguro, optou-se pela técnica de consul-
tauração provisória da mesma forma que na primei-
tório “Power bleach”. Inicialmente, procedeu-se o
ra sessão. Após 15 dias, o paciente retornou para
isolamento do campo operatório com barreira gen-
restauração definitiva com resina composta direta. A
gival (Opal Dam, Ultradent Products, Inc), remoção
Figura 18 mostra o aspecto final após a restauração.
Figura 12 - Aspecto inicial do elemento 22 (despolpado), quebrando
a harmonia do sorriso.
Figura 13 - Radiografia mostrando o tratamento endodôntico satisfatório e a ausência de lesão periapical e/ou periodontal.
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ver legenda Fig. 15
da restauração na câmara pulpar e desobturação de
ou Opalescence Boost PF?
Caso clínico 3 – clareamento interno
Clareamento dentário: terapias modificadas para resolução de casos de manchamento severo
Figura 14 - Vista aproximada do dente escurecido, o qual também
apresentava uma restauração de classe III.
Figura 15 - Aplicação do gel na face vestibular (peróxido de hidrogênio 38%, Opalescence Boost PF - Ultradent).
Figura 16 - Aplicação do gel na câmara pulpar.
Figura 17 - Resultado final após 4 sessões de 3 aplicações do gel
clareador de consultório.
Figura 18 - Aspecto final após a restauração com resina composta.
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?
Calixto LR, Bandeca MC, Clavijo V, Eustáquio J, Andrade MF
DISCUSSÃO
na superfície externa do dente foi suficiente para obter
Estudos apontam que pacientes com dentes man-
um grau de clareamento satisfatório. Porém, um perío-
chados por tetraciclina em grau moderado a severo
do adicional de uso do gel clareador caseiro foi neces-
podem alcançar níveis satisfatórios de clareamento
sário para se obter um resultado mais efetivo.
empregando a técnica caseira por 6 meses, sem a
ocorrência de efeitos secundários significativos .
7
Para um melhor resultado na técnica de clarea-
As técnicas de clareamento interno apresentam
limitações, principalmente em relação ao resultado
estético imediato e à manutenção do resultado em
mento no consultório, é necessário que se realize
longo prazo. No caso de dentes que sofreram trauma
no mínimo duas sessões clínicas8. No caso clínico
anteriormente, o cuidado deve ser ainda maior. Den-
relatado (Caso 1), a paciente foi submetida a duas
tes submetidos ao clareamento interno devem ser
sessões de consultório com peróxido de hidrogênio
acompanhados clínica e radiograficamente por pelo
a 38% nos dentes mais afetados pelo escurecimen-
menos sete anos13,14.
to, mais 4 meses de tratamento clareador caseiro
Os clareadores à base de peróxidos possuem alto
(peróxido de carbamida 10%), obtendo-se, assim,
poder de penetração nos tecidos dentários. Essa ca-
um resultado bastante satisfatório.
pacidade de difusão depende da natureza do agente
Nos casos de calcificação distrófica, os tratamen-
penetrante, do tecido dentário, da superfície da área
tos eram realizados com o preparo do dente para re-
exposta e sua localização, bem como da temperatura
ceber facetas diretas ou indiretas e/ou coroas dentá-
e espessura da dentina remanescente15,16. Esse poder
rias de cerâmica, procedimentos bastante invasivos
de penetração do agente pode causar um processo de
ao elemento dentário . O clareamento externo tem
reabsorção radicular externa15.
9
a vantagem de permitir a conservação da estrutura
Uma das hipóteses para que isso ocorra é que o
dentária, devolvendo a estética sem necessidade de
agente clareador penetra completamente nos túbulos
desgastes. Apresenta resultados mais satisfatórios, já
dentinários em direção ao ligamento periodontal e ini-
que não envolve modificações na anatomia e textu-
cia uma reação inflamatória, resultando em reabsorção
ra dos dentes. Além disso, caso a terapia clareadora
radicular. A desnaturação da dentina na junção amelo-
não obtenha sucesso, nada impede que os tratamen-
cementária pelo agente clareador pode ser outra pos-
tos mais invasivos sejam realizados .
sibilidade17. Independentemente do agente clareador,
10
Devido à menor permeabilidade da estrutura denti-
alterações morfológicas na estrutura do esmalte, do
nária em dentes com esse tipo de alteração, a resposta
cemento e da junção amelocementária são evidentes
ao agente clareador é mais demorada, ou até ausente,
após o clareamento dentário18.
podendo ser necessário um tempo mais prolongado
Diante disso, uma diminuição do tempo de conta-
de tratamento. Deve-se estar atento também ao con-
to do agente clareador com o seu sítio de ação (câ-
trole periódico da lesão e do escurecimento, devido ao
mara pulpar) pode minimizar o risco de reabsorções
grande índice de recidivas
.
radiculares. No caso clínico relatado de clareamento
Alguns autores preconizam o clareamento interno
interno no incisivo lateral (caso 3), a técnica imediata,
para escurecimentos devidos à presença de calcifica-
através da aplicação de um peróxido de hidrogênio
ções distróficas . No nosso entendimento, esse pro-
em alta concentração (38%), foi utilizada com suces-
cedimento é bastante invasivo. Assim, para o caso rela-
so, não havendo “curativos de demora” com nenhum
tado (caso 2), apenas a aplicação do agente clareador
tipo de material clareador.
9,11
12
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Clareamento dentário: terapias modificadas para resolução de casos de manchamento severo
CONCLUSÃO
As técnicas de clareamento dentário podem ser realizadas por um período de tempo mais longo para re-
solução de casos mais severos, desde que a situação
clínica permita e que o material seja aplicado de forma
segura e supervisionada.
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Endereço para correspondência
Luiz Rafael Calixto
Av. Prof. João Fiusa, 1901, sl. 211 - Jd. Canadá
CEP: 14.024-250 – Ribeirão Preto / SP E-mail: [email protected]
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