Bejarano
e cols.
Artigo
Original
Reestenoses de stents coronarianos
Arq Bras Cardiol
volume 73, (nº 2), 1999
Reestenose de Stents Coronarianos. Resultados Imediatos e
Tardios do Tratamento com Excimer Laser
Jorge Bejarano, Edgardo Bermudez, Pedro Diaz, Francesca Gallarello, James R. Margolis
Miami Beach - Florida, USA
Objetivo - Com o crescente uso dos stents coronarianos, a reestenose de stents transformou-se em obstáculo da maior relevância clínica na cardiologia intervencionista. Avaliamos, retrospectivamente, o desempenho
imediato e tardio do LASER na reestenose de stents.
Métodos - Foram analisados 25 portadores de 33
reestenoses tratadas com laser, sendo 66% do sexo masculino, com idade média de 73±11 anos e 83% em classe III-IV.
Foram utilizados 23 cateteres concêntricos e 10 excêntricos, com diâmetro de 1,6-2,2mm, seguido de balão e
monitorado com ultra-som, nos seguintes vasos: descendente anterior, 10; circunflexa, 8; coronária direita, 6;
tronco, 2, e pontes de safena, 7.
Resultados - Sucesso do laser, 71%; sucesso do procedimento, 100%. Diâmetro do vaso = 3,44±0,5mm; diâmetro luminal mínimo pré- = 0,3mm, após laser 1,97mm e
após balão 2,94mm (p<0,001). A estenose percentual, de
91,4±9,5% antes do laser, foi reduzida para 42,3±14,9%
depois do LASER, e a 14,6±9,3% após o balão (p<0,001).
Pacientes assintomáticos: 17 (68%) aos 6 meses, e 15
(60%) aos 12 meses. O índice de nova reestenose foi de
24,2% aos 6 meses e de 27,3% aos 12 meses.
Conclusão - O LASER é efetivo e seguro para tratar a
reestenose de stents. Na presente amostra, houve leve incremento de lesões reestenóticas entre os 6 meses e os 12
meses de evolução.
Palavras-chave:
laser, reestenose, stents
Correspondência: Jorge Befarano. Miami Heart Institute and Medical Center. Tower
Building # 3424. 4701 N. Meridian AV, Miami Beach. Florida 33140 - USA.
Recebido para publicação em 16/10/98
Aceito em 10/04/99
A doença coronariana continua sendo fator importante de morbimortalidade na idade mais produtiva do homem.
No momento, existem diversas alternativas terapêuticas
para enfrentar esta doença, desenvolvida como conseqüência da presença de fatores de risco bem conhecidos. Na prevenção e no tratamento médico, ainda, radicam os pilares do
manejo desta doença. No entanto, em situaç es onde os
sintomas persistem, a revascularização miocárdica com o
implante de enxertos de veia safena ou de anastomose de
artérias mamárias e, ultimamente, a angioplastia coronariana
com balão, retratam o mais recente avanço terapêutico. Entre as novas técnicas de intervenção coronariana, os stents
representam a modalidade terapêutica mais aplicada recentemente. Os stents superam a taxa de reestenose coronariana atingida pela angioplastia com balão 1,2. Apesar disso,
um número expressivo de pacientes sofre reestenose da lesão tratada com o implante do stent 3-6.
O excimer laser (LASER) tem sido utilizado para tratar lesões complexas 7,8; facilitando o tratamento da reestenose de
stents e, possivelmente, superarando os resultados obtidos
pela angioplastia com balão. No intuito de definir o papel do
LASER na reestenose de stents e conhecer os resultados
imediatos e tardios avaliamos esta modalidade terapêutica.
Métodos
Foram avaliados os primeiros 25 portadores de 33 vasos com reestenose de stents, tratados com LASER, não
tendo sido incluídos casos com infarto agudo de miocárdio
(IAM) ou choque cardiogênico. O perfil clínico dos pacientes encontra-se na tabela I. A análise angiográfica foi realizada pelo método quantitativo off-line.
Todos os pacientes foram reestudados após a avaliação clínica, a fim de se identificar a reestenose angiográfica
e a classe funcional. Definimos como sucesso do procedimento, lesão residual <50%, na ausência de reintervenção,
IAM, cirurgia de emergência ou morte; como sucesso do
LASER, redução da estenose inicial ≥20%; como nova
reestenose angiográfica, presença de obstrução ≥50% no
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Reestenoses de stents coronarianos
Tabela I - Perfil clínico dos pacientes portadores de reestenose de
stents intracoronarios (%) (n=25)
Idade (anos)
Sexo (% homens)
Classe III-IV
Infarto prévio
Cirurgia cardíaca prévia
Fração de ejeção
Hipercolesterolemia
Hipertensão arterial
História familiar
Diabetes mellitus
Fumantes
73±11
66%
83%
51%
57%
48±9
89%
63%
50%
31%
23%
local tratado em qualquer momento do seguimento; como
IAM, aumento de CK, CK-MB acima dos valores normais.
Os pacientes assinaram consentimento, de acordo
com a Convenção de Genebra, Food and Drug Administration (FDA) e o comitê regulador de pesquisa da instituição,
antes de cada procedimento. Foram tratadas 24 (73%) lesões com um único stent e 9 (27%) com múltiplos stents. O
ultra-som foi utilizado para avaliar e otimizar o resultado
angiográfico final, realizando-se insuflações adicionais,
quando necessárias. Quanto aos vasos tratados (fig. 1), 20
(61%) foram no sistema esquerdo, 6 (18%) no sistema direito e 7 (21%) em pontes de safena.
O tratamento com laser foi realizado de acordo com a
técnica convencional 7, utilizando-se como fonte de energia, o gerador CVX-300 da Spectranetics Corporation,
(Colorado Springs, Colorado), que opera com um comprimento de onda de 308nm, uma fluência de 30-60mJ/mm2,
uma duração de pulso de 135ns emitidos a uma velocidade
de repetição de 25Hz. Os cateteres do tipo sobre-guia tinham
diâmetros de 1,4mm (n=2), 1,7mm (n=16), 2,0mm (n=17), e
2,2mm (n=3) para tratar lesões em vasos de 3,44±0,5mm.
gas). O DLM passou de 0,3mm antes do procedimento a
1,97mm após o LASER e a 2,94mm no final do procedimento
avaliado pela angiografia quantitativa off-line (fig. 2). A
estenose que, inicialmente, era de 91,4±9,5% foi reduzida para
42,3±14,9% após o LASER e a 14,6±9,3% no final do procedimento (fig. 3). O sucesso do LASER foi de 71% e o sucesso do
procedimento de 100% (fig. 4). Não houve complicaç es agudas de nenhum tipo. Aos 6 meses 17/25 (68%) pacientes estavam assintomáticos e 15/25 (60%) aos 12 meses. Oito das 33
(24%) lesões foram submetidas a nova intervenção aos 6
meses, e 9/33 (27%) aos 12 meses.
Quanto à cirurgia de emergência e morte não houve
diferenças no seguimento dos 6 ou 12 meses. Nenhum paciente sofreu IAM aos 6 ou 12 meses de seguimento (fig. 5).
Um (4%) paciente teve cirurgia cardíaca eletiva entre os 6 e
Tabela II - Stents com reestenose, tratados com LASER
Stent
nº
Palmaz-Schatz
Gianturco-Roubin I
J & J Biliar
Wallstent
Microstent
23
7
3
4
2
Diâmetro do
lumen (mm)
Fig. 2 - Diâmetro luminal mínimo (DLM) antes, depois do LASER e final (pós balão).
Resultados
O diâmetro de referência do vaso (DRV) foi de 3,44±0,5mm.
Os stents portadores de reestenose foram: 23 Palmaz-Schatz,
6 GRI, 1 GRII, 3 J & J Biliar, 4 Wallstent, e 2 AVE (tab. II). Quanto ao número de stents por lesão tratada, 24 (73,0%) tinham
stent único, 9 (27,0%) múltiplos stents. Com referência ao diâmetro dos vasos tratados, 25/39 (64,1%) eram de 3,5mm, 10/39
(25,6%) de 4,0mm, 3/39 (7,7%) de 3,0mm e 1/39 (2,6%) de 5mm.
Das lesões tratadas 100% eram complexas (excêntricas e lon-
Fig. 1 - Vasos com reestenose de stents, tratados com LASER.
150
ANTES
DEPOIS
FINAL
Fig. 3 - Grau de estenose de reestenose de stents inicial, pós LASER e final (pós balão).
Fig. 4 – Resultados imediatos do tratamento da reestenose de stents com LASER.
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Morte
Infarto
Cirurgia
Nova Reestenose
Assintomáticos
Pacientes
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Fig. 5 - Evolução clínica (6 e 12 meses) da reestenose de stents intracoronários tratada com LASER.
12 meses de seguimento e um (4%) outro morreu de causa
não cardíaca nos primeiros 6 meses de seguimento.
Discussão
O presente estudo analisa um grupo de pacientes, de
ambos os sexos, que, em sua maioria, apresentava quadro
de isquemia miocárdica grave. Embora mais da metade tenha previamente sofrido infarto e cirurgia de revascularização, todos apresentavam excelente função ventricular.
Este fator pode ter sido, em parte, o determinante da ausência de complicações clínicas agudas. Deve-se salientar,
que a maioria dos pacientes apresentava hipercolesterolemia
e hipertensão arterial, e que o reduzido número de fumantes,
nesta série, reflete os resultados da legislação e das campanhas antifumo, realizadas nos Estados Unidos. Um recente
estudo sugere que diabetes mellitus, stents múltiplos e um
menor DLM após o implante do stent sejam os fatores
preditivos de reestenose 9. Uma das principais indicações da
angioplastia com LASER é devida às lesões longas 7,8. O tratamento da reestenose de stents, mediante balão 10,11,
aterótomo de Simpson 12,13, rotablator 14-16 ou, inclusive, com
um novo stent 17,18, embora efetivo e relativamente seguro,
tem sido desapontador. A permeabilidade tardia após o tratamento com os dispositivos citados, atinge um índice de
reestenose em torno de 40% aos 6 meses de evolução. A reestenose de stents apresenta-se, como uma lesão longa, pois a
neoformação endotelial cobre toda a superfície interior do
stent, acentuando-se com o implante de stents múltiplos 19-21.
A capacidade de ablação tissular do LASER tem sido demonstrada, anteriormente, em lesões longas 7,8. Quanto ao
tratamento da reestenose de stents com LASER, os trabalhos
são escassos. Num estudo de sete casos, o procedimento foi
considerado efetivo e seguro, e a monitorização com ultrasom intracoronariano demonstrou que o LASER não atinge o
stent 20. Num recente trabalho retrospectivo não randomizado 22, o sucesso do procedimento foi de 98%, a mortalidade
de 2% e a cirurgia de emergência de 11%. O índice de nova
reestenose aos seis meses foi de 21% para o laser+balão e de
38% para o balão. Nosso estudo analisa os pacientes com
reestenose de stents tratados com laser+balão. O sucesso do
procedimento foi de 100% e o sucesso do LASER de 71%.
Aos 6 meses, o índice de nova reestenose foi de 24,2% e a
reintervenção do vaso alvo (incluindo um paciente submetido a cirurgia de emergência) foi de 27,3%, Um paciente faleceu de doença não cardíaca. Como podemos observar, embora com uma casuística menor, os resultados deste subgrupo
são similares à serie mencionada anteriormente. É possível
que os índices de nova reestenose do presente trabalho,
também, estejam relacionados com o diâmetro dos vasos tratados, 89,7% tinham diâmetro ≥3,5mm. Igualmente há dúvida
se o índice de nova reestenose aos seis meses permaneceria
similar aos 12 meses, ou se ainda existiria um incremento deste
valor, tendo em conta o efeito de corpo estranho representado pelo stent no interior do vaso. Constatou-se posteriormente que o índice de nova reestenose aumentou de 24,2%
para 27,3%, e a reintervenção do vaso (incluindo angioplastia
e cirurgia) foi incrementada levemente entre os 6 e 12 meses
de seguimento. De igual forma, não houve modificação do
índice de IAM, nem da taxa de mortalidade.
Concluímos, portanto, que o LASER mostrou-se seguro e pode ser efetivo para tratar reestenose de stents intracoronarianos. Os valores das variáveis clínicas são favoráveis
ao LASER nos seis primeiros meses de seguimento, em relação aos dados encontrados na literatura de pacientes tratados, somente, com balão. A reintervenção do vaso tratado
com LASER+balão incrementou-se levemente entre os 6 e
12 meses de seguimento. Finalmente, somente um estudo
randomizado LASER versus balão definiria se há vantagem
do LASER sobre o balão na nova reestenose de stents. Embora viável, um estudo randomizado parece-nos pouco provável, no futuro, tendo em vista o início dos estudos de radiação intracoronariana.
Limitações do estudo – Muito embora a amostra tenha
sido pequena, cada caso foi minuciosamente analisado sob
rígido protocolo. Apesar de não ter sido um estudo aleatório, como já mencionado, avaliamos as primeiras 33 les es do
registro de portadores de reestenose de stents, tratados
com laser. No Miami Heart Institute, a maior parte dos
pacientes com reestenose é tratada com laser.
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