LIGA DE NEFROLOGIA MALUQUINHO – LNM
PROJETO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA
Diretrizes Brasileiras de
Doença Renal Crônica
Acadêmico: Murilo Matteucci Noleto
Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia.
Volume XXVI - Número 3 - Suplemento 1 - Agosto 2004
O grau de recomendação das diretrizes foi classificada de acordo
com o nível de evidência das referências:
Revisão Sistemática Com Metanálise
Estudo Randomizado Com Grande Amostra
• Nível De Evidência I
• Grau De Recomendação A
Estudo Randomizado Com Pequena Amostra
• Nível De Evidência Ii
• Grau De Recomendação A
Estudo Prospectivo Não Randomizado
• Nível De Evidência Iii
• Grau De Recomendação B
Estudo Retrospectivo
• Nível De Evidência Iv
• Grau De Recomendação C
Relatos De Casos
Opiniões De Especialistas
• Nível De Evidência V
• Grau De Recomendação D
Doença Renal Crônica:
Definição,
Epidemiologia e Classificação
DEFINIÇÃO
• A doença renal crônica consiste em lesão
renal e perda progressiva e irreversível da
função dos rins (glomerular, tubular e
endócrina).
• Em sua fase mais avançada (chamada de
fase terminal de insuficiência renal crônica
- IRC), os rins não conseguem mais
manter a normalidade do meio interno do
paciente.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• A doença renal crônica constitui hoje em um
importante problema médico e de saúde
pública. No Brasil, a prevalência de pacientes
mantidos em programa crônico de diálise mais
que dobrou nos últimos anos.
• De 24.000 pacientes mantidos em programa
dialítico em 1994, alcançamos 59.153 pacientes
em 2004.
• A incidência de novos pacientes cresce cerca de
8% ao ano, tendo sido 18.000 pacientes em
2001.
• O gasto com o programa de diálise e
transplante renal no Brasil situa-se ao redor de
1,4 bilhões de reais ao ano.
ESTADIAMENTO DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA
ESTADIAMENTO DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA
• Para efeitos clínicos, epidemiológicos,
didáticos e conceituais, a DRC é dividida
em seis estágios funcionais, de acordo
com o grau de função renal do paciente.
Estes estágios são numerados em 0, 1, 2,
3, 4, e 5.
“Nos pacientes com doença renal crônica o
estágio da doença deve ser determinado com
base no nível de função renal,
independentemente do diagnóstico” (C).
Estadiamento e classificação da doença
renal crônica
Estágio
Filtração Glomerular
(ml/min)
Grau de
Insuficiência Renal
0
> 90
Grupos de Risco para
DRC
1
> 90
Lesão Renal com
Função Renal Normal
2
60 – 89
IR Leve ou Funcional
3
30 – 59
Moderada ou
Laboratorial
4
15-29
IR Severa ou Clínica
5
< 15
IR Terminal ou Dialítica
GRUPO DE RISCO PARA A
DOENÇA RENAL CRÔNICA
GRUPO DE RISCO PARA A
DOENÇA RENAL CRÔNICA
• Dados da literatura indicam que portadores
de hipertensão arterial, de diabetes
mellitus, ou história familiar para doença
renal crônica têm maior probabilidade de
desenvolverem insuficiência renal crônica.
“Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco
para desenvolverem a doença renal crônica deve ser
submetido a exames para averiguar a presença de lesão
renal (análise de proteinúria) e para estimar o nível de
função renal (RFG) a cada ano.” (C)
Risco para Doença Renal
Crônica
ELEVADO
MÉDIO
Hipertensão arterial
Enfermidades sistêmicas
Diabetes mellitus
Infecções urinárias de repetição
História familiar de DRC
Litíase urinária repetida
Uropatias
Crianças com < 5anos
Adultos com > 60 anos
Mulheres grávidas
GRUPO DE RISCO PARA A
DOENÇA RENAL CRÔNICA
• A incidência de DRC em hipertensos é de cerca
de 156 casos por milhão, em estudo de 16 anos
com 332.500 homens entre 35 e 57 anos.
• O risco de desenvolvimento de nefropatia é de
cerca de 30% nos diabéticos tipo 1 e de 20%
nos diabéticos tipo 2.
• No Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com
hipertensão e/ou diabetes cadastrados no
programa HiperDia do Ministério da Saúde em
29 de março de 2004, a freqüência de doenças
renais foi de 6,63% (175.227 casos).
DIRETRIZES GERAIS DE
TRATAMENTO
DIRETRIZES GERAIS DE
TRATAMENTO
• O tratamento de pacientes portadores de
insuficiência renal progressiva pode ser dividido em
vários componentes, a saber:
- Programa de promoção à saúde e prevenção primária
(grupos de riscos para DRC).
- Identificação precoce da disfunção renal (Diagnóstico da
DRC).
- Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal.
- Diagnóstico etiológico (tipo de doença renal).
- Definição e estadiamento da disfunção renal.
- Instituição de intervenções para retardar a progressão da
doença renal crônica.
- Prevenir complicações da doença renal crônica.
- Modificar comorbidades comuns a estes pacientes.
- Planejamento precoce da terapia de substituição renal
(TSR).
DOENÇA RENAL CRÔNICA
“DE NOVO”
DOENÇA RENAL CRÔNICA
“DE NOVO”
• Pacientes portadores de aloenxerto
renal, apresentando DRC resultante
das diferentes formas de agressão ao
tecido transplantado
DOENÇA RENAL CRÔNICA
“DE NOVO”
Causas:
• Rejeição crônica
• Nefrotoxicidade por uso de drogas imunos supressoras
• Recidiva de glomerulopatias
• Glomerulopatia do transplante
Apresentação clínica:
• Aumento gradual da creatinina
• Proteinúria
• Hipertensão arterial
Fatores de risco para DRC:
• Proteinúria
• Hipertensão arterial
• Aumento do colesterol
Tratamento:
• Devem ser acompanhados com os mesmos cuidados e indicações de
qualquer portador de DRC, somando-se a manipulação adequada
de drogas imunossupressoras nefrotóxicas (B).
Diagnóstico de Doença Renal
Crônica: Avaliação da Função
Renal
Diagnóstico de Doença Renal
Crônica: Avaliação da Função
Renal
• A FG não pode ser medida de forma direta,
porém se uma substância tem sua concentração
estável no plasma, é livremente filtrada no
glomérulo renal, não é secretada, reabsorvida,
metabolizada ou sintetizada pelo rim, a sua
concentração filtrada é igual a sua quantidade
excretada na urina.
• Estimativas da FG através da depuração de
creatinina com urina de 24 horas e a creatinina
sérica são as formas mais usadas nos últimos
anos para estimar a FG, porém também
apresentam limitações práticas.
Diagnóstico de Doença Renal
Crônica: Avaliação da Função
Renal
• O uso da creatinina sérica é limitado na
avaliação da FG, pois é afetado por fatores
independentes da FG como idade, sexo, raça,
superfície corporal, dieta, drogas e diferenças
em métodos laboratoriais.
• Por isso, recomendamos que a creatinina sérica
não deve ser utilizada para avaliar o grau de
disfunção renal em IRC.
• A creatinina sérica deve ser corrigida com o uso
de equações como Cockcroft-Gault e MDRD.
“A creatinina sérica ajustada através de equações deve
ser utilizada para a avaliação da função renal”
Grau de recomendação B, Nível de evidência III
Diagnóstico de Doença Renal
Crônica: Avaliação da Função
Renal
• Apesar de que a coleção de urina de 24 horas
seja útil na mensuração da excreção de
creatinina, muitas vezes este método não se
mostra superior (e às vezes até inferior) às
estimativas da FG provenientes de equações.
• Este fato pode ser justificado por erros de coleta
e variações diárias na excreção de creatinina.
• Em alguns casos como indivíduos em dietas
vegetarianas, tomando suplementos de creatina,
amputados, extremo de idade e tamanho
corporal e paraplegia, as equações têm seu uso
limitado e a estimativa da FG pela depuração de
creatinina com urina de 24 horas é
recomendada.
Diagnóstico de Doença Renal
Crônica: Avaliação da Função
Renal
• Apesar de que alguns estudos demonstrarem
uma leve vantagem na aplicação da fórmula do
MDRD em relação à fórmula de Cockcroft-Gault,
esta análise se baseia em uma população
diferente da brasileira e, portanto sua validade
em nosso meio ainda deve ser investigada de
forma apropriada.
• Portanto, recomenda-se que em nosso meio a
fórmula de Cockcroft-Gault seja aplicada como
primeira opção na avaliação da FG.
“Entre as equações disponíveis, a fórmula de CockcroftGault deve ser aplicada preferencialmente em nosso meio”.
Grau de recomendação D, Nível de evidência V
Diagnóstico de Doença
Renal Crônica:
Avaliação de Proteinúria e
Sedimento Urinário
Avaliação de Proteinúria e
Sedimento Urinário
• Proteinúria é um marcador de doença renal e
constitui um fator de risco independente para a
sua progressão.
• Aumentos ou decréscimos no valor de
proteinúria (ou albuminúria) são importantes
marcadores do prognóstico renal do paciente.
• Dessa forma, em pacientes com doença renal a
pesquisa de proteinúria constitui um elemento
importante no diagnóstico e no
acompanhamento.
“Em pacientes com doença renal (sintomática ou assinto mática), a presença de proteinúria deve ser investigada.” (C)
“A pesquisa de presença de proteinúria pode ser, inicial mente, realizada em fitas reagentes.” (C)
PROTEINÚRIA
• Volume urinário de 24 horas: Em adultos são
considerados normais valores menores que
150mg embora, dependendo da metodologia
utilizada, possam ser considerados normais
valores abaixo de 300 mg.
• Amostra isolada: Em amostra isolada os
resultados devem ser expressos em proteinúria
por creatininúria, sendo considerados normais
valores abaixo de 200mg de proteína/grama de
creatinina.
ALBUMINÚRIA
• Volume urinário de 24 horas: Em adultos são
considerados normais valores abaixo de 30mg.
A presença de albuminúria em valores entre 30
e 300mg definem microalbuminúria.
• Amostra isolada: Os resultados devem ser
expressos em albuminúria por creatininúria
sendo considerados normais valores abaixo de
30mg de albumina/grama de creatinina. Valores
entre 30 e 300 mg/g definem microalbuminúria.
AVALIAÇÃO DO SEDIMENTO
URINÁRIO
• A análise do sedimento urinário permite a diferenciação
diagnóstica de doenças renais.
• Fitas reagentes permitem identificar a presença de hemácias
(hemoglobina), leucócitos (leucócitoesterase) e bactérias
(nitrito).
• O exame microscópico do sedimento urinário é um método útil
para analisar o aspecto morfológico das hemácias, leucócitos,
cilindros e cristais presentes na urina.
“Em indivíduos com doença renal o exame de urina deve ser realizado
de rotina.” (C)
“Fitas reagentes podem ser utilizadas para detectar alterações.” (C)
“No caso de alteração na fita reagente a análise do sedimento urinário
deve ser realizada por microscopia.” (C)
“A ultrassonografia renal está indicada em todos os
pacientes com doença renal.” (D)
Recomendações para Diminuir
o Risco de Agudização da DRC
Recomendações para Diminuir
o Risco de Agudização da DRC
• Prevenir a agudização da insuficiência renal em
populações de risco é importante, na medida em
que a IRA pode complicar o curso clínico dos
pacientes.
• Estudos bem desenhados têm falhado em
demonstrar benefício do uso de muitas drogas
(dopamina, fator natriurético atrial, diuréticos,
aminofilina) para prevenir a deterioração da
função renal, especialmente em pacientes críticos.
• De modo que boa parte das recomendações
permanece empírica: evitar hipotensão,
desidratação, exposição a nefrotoxinas e realizar
diagnóstico precoce de obstrução do trato urinário
Recomendações para Diminuir
o Risco de Agudização da DRC
• A hipovolemia é a principal causa de perda aguda de
função renal em indivíduos não hospitalizados (causada
comumente por vômitos, diarréia, diminuição da ingesta
hídrica, uso excessivo de diuréticos e laxantes).
• A orientação a pacientes e familiares e atenção da
equipe de saúde cuidadora é importante. Há situações
de maior risco em particular, nas quais mais de uma
condição predispõe à perda de filtração glomerular.
• Pacientes com insuficiência cardíaca estão sob maior
risco, pois podem sofrer diminuição do fluxo plasmático
renal (baixo débito cardíaco), além de freqüentemente
estarem em uso de bloqueadores do sistema renina
angiotensina e diuréticos. Igualmente para aqueles
pacientes com dor crônica, por conta da exposição
excessiva aos anti-inflamatórios não esteróides.
RECOMENDAÇÕES
• Manter o paciente com volemia normal e
usar judiciosamente drogas que alteram a
microcirulação renal (como exemplo:
inibidores da enzima conversora da
angiotensina II e antagonistas do receptor
AT1 da angiotensina II, ciclosporina,
tacrolimus, anti-inflamatório não-esteróide
incluindo inibidores da ciclo-oxigenase.
Realizar diagnóstico precoce de obstrução
do fluxo urinário (intra e extra-renal).
Nível de evidência V, grau de recomendação D.
Uso de aminoglicosídeos
Uso de aminoglicosídeos
• Não há estudos específicos quanto ao efeito do uso de
aminoglicosídeos apenas em pacientes com
insuficiência renal prévia.
• Entretanto estudos de metanálise com pacientes em uso
de aminoglicosídeos diversos e diferentes níveis de
função renal, desenhados para observar tanto a eficácia
quanto a toxicidade da droga, revelam que a utilização
da dose única do medicamento guarda resultado
semelhante quanto ao tratamento antibacteriano, com
risco menor de nefrotoxicidade.
“Quando necessário o uso de aminoglicosídeos, opção por
regime de dose única.”
Nível de evidência I, grau de recomendação A.
Contraste Radiológico
Contraste Radiológico
• O uso de contraste radiológico intravenoso é um insulto
tóxico para os rins, muitas vezes necessário em
pacientes com doenças de macro e microvasculatura
(como diabetes, aterosclerose e hipertensão).
• A hidratação dos pacientes a serem submetidos ao uso
de contraste com solução salina tem se mostrado de
valor na prevenção da perda de função renal em
diversos estudos e deve ser instituída.
• Em pacientes com insuficiência cardíaca ou oligúricos,
um menor volume pode ser necessário para evitar
hipervolemia.
• O uso da N-acetil- cisteína (portadora de propriedades
anti-oxidantes) tem sido associado a um menor risco de
agudização da insuficiência renal prévia. Contudo a
melhor dose e o melhor regime de administração ainda
não foram definidos.
Prevenção da Progressão da
Doença Renal Crônica (DRC)
Prevenção da Progressão da
Doença Renal Crônica (DRC)
• O declínio da filtração glomerular (FG) deve ser
estimado para avaliar o efeito de intervenções para
retardar a progressão e, predizer o intervalo até a
necessidade de se iniciar terapia renal substitutiva.
• A diminuição da filtração glomerular (FG) não deve ser
maior do que 4ml/min/ano. A queda da FG é
relativamente constante no mesmo paciente, e varia
muito de um paciente para outro, adicionalmente sabese que a taxa de declínio da FG se relaciona com a
doença de base.
“A taxa de declínio da filtração glomerular deve ser avaliada
através de estimativas periódicas, utilizando medidas da
creatinina sérica.”
Nível I Grau A
Evoluem mais
rapidamente
Evoluem mais
lentamente
Fatores não
modificáveis
(evolução mais
rápida)
Fatores
modificáveis
(evolução mais
rápida)
Nefropatia
diabética
Nefroesclerose
hipertensiva
Sexo masculino
Maior proteinúria
Doenças
glomerulares
Doenças renais
tubulointersticiais
Idade avançada
Hipoalbuminemia
Doença renal
policística
Hipertensão
arterial
Doença renal no
rim transplantado
Controle glicêmico
ineficaz
Fumo
Prevenção da Progressão da
Doença Renal Crônica (DRC)
• Embora não existam evidências definitivas para
estipular a freqüência das consultas, considerase que a FG deve ser estimada pelo menos uma
vez ao ano, e a cada três meses naqueles com:
• FG <60ml/min/1,73m²
• Declínio rápido da FG no passado (>
4ml/min/1,73m²/ano)
• Fatores de risco para progressão mais rápida
• Vigência de tratamento para diminuir a
progressão
• Exposição a fatores de risco para declínio agudo
Prevenção da Progressão da
Doença Renal Crônica (DRC)
• Todos os pacientes que apresentam FG <
60ml/min devem ser encaminhados ao
nefrologista. Aqueles que apresentam FG >
60ml/min devem ser encaminhados se
apresentarem proteinúria e/ou alteração do
sedimento urinário.
• Todos os pacientes com FG <30ml/min
apresentam maior risco de deterioração da
função renal e devem obrigatoriamente ser
encaminhados ao nefrologista
RECOMENDAÇÕES
“Controle rigoroso da glicemia em
diabéticos”
Nível I Grau A
Valores desejados:
• Glicemia de jejum 80-120mg/dl
• HbA1c <7%
RECOMENDAÇÕES
“Controle rigoroso da pressão arterial para todos os
pacientes”
Nível I Grau A
• O controle adequado da pressão arterial retarda a progressão da
DRC. Nos portadores de nefropatia não diabética, se apresentarem
proteinúria > 1g/24horas, a pressão arterial deve se manter <
125/75 mmHg.
• Estes pacientes devem ser tratados com inibidor da enzima de
conversão da angiotensina II (IECA) como primeira escolha.
Antagonista de receptor de Angiotensina II (ARA II) pode ser
associado para obtenção de melhor controle da pressão arterial
e/ou proteinúria.
RECOMENDAÇÕES
• Nos portadores de DRC apresentando
proteinúria <1g/24horas, a pressão arterial
deve se manter < 135/85 mmHg. Estes
pacientes também devem ser tratados
com IECA e também pode se associar o
ARA II para melhor controle da pressão
arterial e/ou proteinúria.
RECOMENDAÇÕES
• Os inibidores da enzima de conversão
da angiotensina II (IECA) ou
antagonistas do receptor de
angiotensina (ARA II), devem ser
utilizados em todos os pacientes com
DRC que apresentem:
• Hipertensão arterial
• Microalbuminúria ou Proteinúria
Nível II Grau A
RECOMENDAÇÕES
• Não há evidência de que alguma classe de
IECA ofereça alguma vantagem sobre outra.
• Não existem evidências suficientes para
recomendar o uso universal de IECA para
diabéticos com pressão arterial e albuminúria
normais.
• Não existem evidências suficientes de que os
ARA II sejam especificamente benéficos para a
nefropatia diabética. Porém podem ser usados
em pacientes que não toleram os IECA.
• Todos os pacientes com DRC em uso de IECA
ou ARA II devem ter seus níveis séricos de K
medidos periodicamente.
RECOMENDAÇÕES
• Restrição da ingestão protéica
• Terapia hipolipêmica
• Correção da anemia
• O fumo deve ser proibido nos
pacientes com DRC
Referência bibliográfica
Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica.
Jornal Brasileiro de Nefrologia. Volume XXVI Número 3 - Suplemento 1 - Agosto 2004.