Canada / Brazil Agreement Applying for Brazilian Benefits Here is some important information you need to consider when completing your application. Please ensure you sign the application. If you are signing with a mark, (for example: “X”) the signature of a witness is required. Your application must be supported by documentation. Please submit the documents requested. Failure to complete the application and provide the requested documentation may result in delays in processing your application. Where original documents are specifically requested, originals must be submitted with your application. You should keep a certified true copy of any originals you send us for your records. Some countries require original documentation which will not be returned to you. You may submit the original or a photocopy that is certified as true for any of the documents where originals are not required. It is better to send certified copies of documents rather than originals. If you choose to send original documents, send them by registered mail. We will return the original documents to you. We can only accept a photocopy of an original document if it is legible and if it is a certified true copy of the original. Our staff at any Service Canada centre will photocopy your documents and certify them free of charge. If you cannot visit a Service Canada Centre, you can ask one of the following people to certify your photocopy: Accountant; Chief of First Nations Band; Employee of a Service Canada Centre acting in an official capacity; Funeral Director; Justice of the Peace; Lawyer, Magistrate, Notary; Manager of Financial Institution; Medical and Health Practitioners: Chiropractor, Dentist, Doctor, Pharmacist, Psychologist, Nurse Practitioner, Registered Nurse; Member of Parliament or their staff; Member of Provincial Legislature or their staff; Minister of Religion; Municipal Clerk; Official of a federal government department or provincial government department, or one of its agencies; Official of an Embassy, Consulate or High Commission; Officials of a country with which Canada has a reciprocal social security agreement; Police Officer; Postmaster; Professional Engineer; Social Worker; Teacher. People who certify photocopies must compare the original document to the photocopy, state their official position or title, sign and print their name, give their telephone number and indicate the date they certified the document. They must also write the following statement on the photocopy: This photocopy is a true copy of the original document which has not been altered in any way. If a document has information on both sides, both sides must be copied and certified. You cannot certify photocopies of your own documents, and you cannot ask a relative to do it for you. Return your completed application, forms and supporting documents to: International Operations Service Canada Ottawa, Ontario K1A 0L4 CANADA Disclaimer: This application form has been developed by external sources in cooperation with Employment and Social Development Canada. The content and language contained in the form respond to the legislative needs of those external sources. BRA-CAN 06 ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL E O CANADÁ AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE FEDERATIVE REPÚBLIC OF BRAZIL AND CANADA FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE APOSENTADORIA POR INVALIDEZ APPLICATION FORM FOR BRAZILIAN DISABILITY BENEFIT ESTE FORMULÁRIO DEVE SER APRESENTADO À INSTITUIÇÃO COMPETENTE NO CANADÁ OU NO BRASIL / THIS FORM MUST BE SUBMITTED TO THE COMPETENT INSTITUTION IN CANADA OR BRAZIL A DATA DA SOLICITAÇÃO DEVE SER COMPLETADA PELA INSTITUIÇÃO COMPETENTE / DATE OF APPLICATION MUST BE COMPLETED BY THE COMPETENT INSTITUTION Data da solicitação Date of Application 1 _____/_____/__________ (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) INSTITUIÇÃO DESTINATARIA / ADDRESSEE INSTITUTION Denominação / Name Se estiver no Canadá / If you are in Canada International Operations Service Canada Ottawa ON K1A 0L4 CANADA Se estiver no Brasil / If you are in Brazil Agência da Previdência Social Atendimento de Acordos Internacionais Brasília-DF Endereço: SCRS Quadra 502, Bloco B, Lotes 08 a 12, 1º andar Brasília – Distrito Federal - Brasil CEP: 70.330-520 AS SEÇÕES DE 2-7 DEVEM SER PREENCHIDAS PELO SEGURADO / THE SECTIONS 2-7 MUST BE COMPLETED BY THE INSURED PERSON 2 DADOS RELATIVOS AO SEGURADO / INSURED PERSON’S DETAILS Nome do segurado / Insured’s name Primeiro nome / First name Nome do meio / Middle name Sobrenome / Last name Nome da mãe / Mother’s name Primeiro nome / First name Nome do meio / Middle name Sobrenome / Last name Nome do pai / Father’s name Primeiro nome / First name Nome do meio / Middle name Sobrenome / Last name DADOS DO NASCIMENTO / BIRTH DATA Cidade de nascimento / Birthplace Estado / Province Sexo / Gender Data de nascimento / Date of birth (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) ____/_____/_____ País / Country M Nacionalidade / Nationality F 1/5 BRA-CAN 06 CERTIDÃO APRESENTADA QUE COMPROVA O ESTADO CIVIL / DOCUMENT PROVING MARITAL STATUS Solteiro / Single Casado / Married Documento brasileiro Brazilian document / Cartório / Notarization Office União Estável / Commonlaw Viúvo / Widow Divorciado / Divorced Separado / Separated Livro / Book Folha / Sheet Data de Expedição / Date of issue (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) Número do Documento. /Document Number ___/___/____ Documento document Canadense / Canadian Nome do departamento de expedição / Name of the issuing Instituition Data de expedição / Date of Issue (dd/mm/aaaa) (dd/mm/yyyy) _____/_____/____ DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO / IDENTIFICATION DOCUMENT Número do Documento de Identificação Brasileiro / Brazilian Identification Document Number ou/or _____________________________________________ Data de Expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) Número do Documento de Identificação Canadense / Canadian Identification Document Number _____________________________________________ _____/_____/____ Outro País / Other Country_______________________ Cadastro de Pessoa Física-CPF no Brasil / Brazilian Individual Taxpayer Registration: Número de Identificação do Trabalhador- NIT no Brasil / Brazilian Worker’s Identification Number – NIT: Número do Seguro Social Canadense / Canadian Social Insurance Number (SIN): ____________________________________________________________ DADOS RESIDENCIAIS / HOME ADDRESS País / Country Estado / Province Cidade /City Rua / Street Bairro / Neighbourhood (if applicable) Logradouro / Sidewalk (if applicable) Apt., Villa. / Apt Number, Village: CEP / Postal Code Número / Number Telefone / Telephone number E-mail OBS.: DEVERÁ SER ANEXADO O FORMULÁRIO RELATÓRIO MÉDICO BRA-CAN 09 / MEDICAL REPORT BRA-CAN 09 MUST BE ATTACHED 2/5 BRA-CAN 06 3 DECLARAÇÃO DE ATIVIDADES NO BRASIL, CANADÁ E OUTROS PAÍSES / INSURED PERSON’S WORK HISTORY IN BRAZIL, CANADA AND OTHER COUNTRIES Nome da Empresa onde exerce a atividade / Company or Employer’s Name where the person exerts or has exercised activity Nº Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica-CNPJ / Corporate Taxpayer Registry-CNPJ País / Country Atividade e o regime de Previdência a que estava coberto / Activity and the Social Security Regime that was covered Desde / From (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) Até / To (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ Observações / Observations DADOS RELATIVOS AO PROCURADOR OU REPRESENTANTE LEGAL (se for o caso) / LEGAL REPRESENTATIVE DETAIL (if applicable) / ANEXAR DOCUMENTO COMPROBATÓRIO / ATTACH SUPPORTING DOCUMENTATION EVIDENCE Nome e sobrenome / Name and Last name 4 DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO DO PROCURADOR/IDENTIFICATION DOCUMENT OF LEGAL REPRESENTATIVE Número do Documento de Identificação Brasileiro / Brazilian Identification Document Number ___________________________________________ Data de Expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) Número do Documento de Identificação Canadense / Canadian Identification Document Number ___________________________________________ _____/_____/____ Outro País / Other Country_____________________ Cadastro de Pessoa Física-CPF no Brasil / Brazilian Individual Taxpayer Registration: Número de Identificação do Trabalhador- NIT no Brasil / Brazilian Worker’s Identification Number – NIT: DADOS RESIDENCIAIS / HOME ADDRESS País / Country Estado / Province Rua / Street Bairro / Neighbourhood (if applicable) Logradouro / Sidewalk (if applicable) Apt., Villa. / Apt Number, Village: Cidade / City CEP / Postal Code Número / Number Telefone / Telephone number E-mail: 3/5 BRA-CAN 06 5 DADOS BANCÁRIOS / BANKING DETAILS Brasil / Brazil Canadá / Canada Nome do titular / Holder’s name Nome do Banco / Bank’s name Número e nome da Agência Bancária / Branch’s name and code Endereço do Banco / Bank’s address Código bancário BIC / Bank identification Code (BIC/SWIFT) Número da Conta Bancária / Account Number 6 DECLARAÇÃO DO REQUERENTE / APPLICANT STATEMENT Eu declaro que as informações constantes nesta solicitação são verdadeiras, completas e de meu conhecimento e comprometome a fornecer as informações que sofrerem alterações, posteriores a este requerimento. Autorizo às instituições competentes brasileiras e canadenses a trocar todas as informações e documentos que se relacionam a este requerimento de benefício. I certify that the information contained in this application is true and complete to the best of my knowledge and I undertake to provide any information that should change, subsequent to this application. I authorize the competent social security institutions in Brazil and Canada to exchange all information and documents relating to this application for benefits. Local / Place: ______________________________ _____/_____/________ Data da solicitação (dd/mm/aaaa) / Date of Application (dd/mm/yyyy) ___________________________________________ Assinatura do requerente / Applicant signature 4/5 BRA-CAN 06 7 TERMO DE RESPONSABILIDADE / TERM OF RESPONSIBILITY Pelo presente Termo de Responsabilidade declaro estar ciente de que a ocorrência de óbito ou emancipação de dependentes deverá ser comunicada ao INSS no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data em que o mesmo ocorrer, mediante apresentação da respectiva certidão. A falta do cumprimento do compromisso ora assumido ou de qualquer declaração falsa, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-se-á às penalidades previstas no art. 171 e 299 do Código Penal. I hereby sign this Disclaimer and declare to be aware that the occurrence of death or emancipation of dependents must be reported to the INSS within 30 (thirty) days, from the date on which it occurs, by means of a death certificate or supporting document. Non-compliance to this or any false statement made, in addition to forcing the return of undue payment, if applicable, will subject me to the penalties provided for in art. 171 and 299 of the Penal Code. Local / Place: ______________________________ _____/_____/________ Data da solicitação (dd/mm/aaaa) / Date of Application (dd/mm/yyyy) ___________________________________________ Assinatura do requerente / Applicant signature A CARGO DA INSTITUIÇÃO COMPETENTE / TO BE COMPLETED BY THE COMPETENT INSTITUTION 8 INSTITUIÇÃO COMPETENTE / COMPETENT INSTITUTION A exatidão dos dados pessoais indicados neste formulário foi verificada. The accuracy of personal data in this form has been verified. Relatório médico BRA-CAN 09 em anexo. Medical report BRA-CAN 09 attached. Outras informações / Other information _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Local e Data (dd/mm/aaaa) / Place and Date (dd/mm/yyyy): _______________________, ____________________________________ Carimbo / Stamp ____/____/____. ___________________________________ Assinatura / Signature 5/5 GUIDE FOR APPLYING BRAZILIAN BENEFITS CLARIFICATIONS ACCORDING TO BRAZILIAN LEGISLATION 1 – Documents proving dependency 1.1 – Preferred dependents: a) Spouse and children - Marriage and birth certificates; b) Partner – identity document and marriage certificate with an annotation regarding legal separation or divorce, when one of the partners or both have already been married, or death [of the previous spouse], if applicable; c) Equated child – judicial proof and, by means of a statement by the insured person, in the case of a stepchild, the marriage certificate of the insured person and the dependent's birth certificate. 1.2 – In the absence of preferred dependents, the following individuals may be considered dependents: a) Parents – birth certificate of the insured person and his/her identity documents; b) Siblings - birth certificate. 2 – For proof of the relationship and economic dependency, as applicable, at least three of the following documents must be submitted, when applicable: a) birth certificate of the child from the relationship; b) religious marriage certificate; c) income tax return of the insured person, identifying the interested person as his/her dependent; d) last will and testament; e) note in the Social Security Card (CP) and/or in the Employment and Social Security Card (CTPS), issued by a competent institution; f) special statement made before a notary public; g) proof of same residence; h) proof of residential service fees and existence of a partnership or civil life activities in common; i) power of attorney or reciprocally granted guarantee; j) joint bank account; k) enrolment in an association of any nature, stating the interested person as a dependent of the insured person; l) regular annotation in employee card or booklet; m) insurance policy identifying the insured person as the party securing the insurance and the interested person as his/her beneficiary; n) record of treatment in a medical institution identifying the insured person as the responsible person; o) deed of purchase and sale of property by the insured person for the dependent; p) statement of non-emancipation of dependents under 21 age; q) any other documents that may lead to determination of the fact to be verified. 3 – Information on the death of an insured person residing in Canada who is a holder of benefits paid by the Brazilian Social Security is required, and must be provided by a Canadian authority to the National Institute of Social Security (INSS) through liaison agencies between the two countries, as this involves legal matters that require cessation of the benefits held. Continued payments to someone other than the holder is not provided for by law and represents losses to the public treasury of the Brazilian Social Security system, which results in irregular collection and renders the recipient liable for repayment of the entire amount received, with interest and indexation. It should also be noted that the collection of amounts unduly paid by the INSS is costly and detracts from the image of the Institution. 4 – If the insured deceased person is survived by dependents with pension rights, those dependents should request benefits through the Liaison Agency in Canada, but will not be able to continue receiving the previous benefit to which only the insured deceased person was entitled, and not the dependents. Note: Validation of the information recorded by the competent unit in the _____________ field will waive the requirement to send copies of supporting documents. LIST OF DOCUMENTS THAT MUST BE ATTACHED TO THIS APPLICATION. 1 – OLD-AGE RETIREMENT To apply for an old-age retirement, the insured person must submit the documents according to his/her category and, in the event that he/she carried out activities in more than one category during all of his/her period of contribution, then he/she must submit the respective documentation for each activity. l- Insured Employee, Unemployed or Temporary Worker: Documentation: • Employee Identification Number - NIT (PIS/PASEP); • Identification document (ID Card and/or Employment and Social Security Card); • Individual Taxpayer Registry (CPF); • Birth or marriage certificate; • Employment and Social Security Card or another document that confirms the activities carried out and/or period of contribution; • Certificate from the Temporary Worker's Union or from a Labour Management Agency. NOTE: Presentation of the Individual Taxpayer Registry (CPF) is mandatory in order to meet the requirements for Brazilian Social Security benefits. a) Brazilian beneficiaries or even non-resident foreigners in Brazil, or those with residency in Brazil, who are presently abroad and do not hold an Individual Taxpayer Registry Card (CPF) may acquire it by submitting the form to a Brazilian Diplomatic Representation or by requesting it directly via the Internet; b) The application does not generate a CPF card for individuals with residency abroad, and in this case, the proof of CPF application will be made upon presentation of the "Proof of Application and CPF Registration Status", printed from the Brazilian Revenue Service website (http://www.receita.fazenda.gov.br), provided that it is submitted together with the registrant's identification documents; c) To request a CPF card via the Internet, the electronic address is: http://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/ATCTA/CpfEstrangeiro/fcpf.asp. Select the country and click the button "ficha" (entrance form); choose the option "inscrição" (application); fill out the form and complete the submission. Print the CPF registration voucher for future follow-up and submit it to Social Security within 60 days after requesting the benefit, under penalty of cessation of benefits. ll- Individual/Optional Taxpayer: Documentation: • Employee Identification Number - NIT(PIS/PASEP) or the individual/optional taxpayer registration number; • Identification document (ID Card and/or Employment and Social Security Card); • Individual Taxpayer Registry (CPF); • All receipts presented to Social Security (Guides or Booklets of contribution payments, Individual Taxpayer's Proof of Payment (GRCI), Social Security Payment Guide (GPS)); • Original and copy of Birth or Marriage Certificate. lll – Domestic Employee: Documentation: • Employee Identification Number - NIT(PIS/PASEP) or the individual taxpayer / domestic employee registration number; • Identification document (ID Card and/or Employment and Social Security Card); • Individual Taxpayer Registry (CPF); • Birth or marriage certificate; • All receipts presented to Social Security (Guides or Booklets of contribution payments, Individual Taxpayer's Proof of Payment [GRCI], Social Security Payment Guide [GPS]); • Employment and Social Security Card. 2 – RETIREMENT PENSION DUE TO DISABILITY Insured Employee - To apply for retirement pension due to disability, the insured person must submit the documents according to his/her category and, in the event that he/she carried out activities in more than one category during all of his/her period of contribution, then he/she must submit the respective documentation for each activity, as follows: • Employee Identification Number - NIT(PIS/PASEP); • Medical Certificate, Laboratory Exams, Certificate of Hospitalization, Outpatient Treatment Certificates, and others that provide proof of medical care; • Identification document (ID Card and/or Employment and Social Security Card); • Individual Taxpayer Registry (CPF); • Birth Certificates of children under 14 years of age. 3 – SURVIVOR'S PENSION If the insured settlor in the moment of the death was in benefit, the dependent must be submitted, the following documents: • Employee Identification Number NIT(PIS/PASEP) or the Worker/Optional/Domestic/Individual taxpayer registration number, if in the applicant’s possession; • Identification document (ID Card and/or Employment and Social Security Card); • Death Certificate; • Individual Taxpayer Registry (CPF); The dependents must also be submitted the following documents: Rural • Employee Identification Number NIT(PIS/PASEP) or the Worker/Optional/Domestic/Individual taxpayer registration number, if in the applicant’s possession; • Identification Document; • Individual Taxpayer Registry (CPF); Rural A partner is considered an individual who maintains a common-law relationship with the insured person, including a samesex relationship. A common-law relationship is considered a union between a man and a woman who act as a family unit, whether unmarried, legally separated, divorced or widowed, or have a child together, while in the relationship. 4 - TO PROVE THE COMMON-LAW RELATIONSHIP, AT LEAST THREE COPIES AND THE ORIGINALS OF THE FOLLOWING DOCUMENTS MUST BE SUBMITTED: • Income tax return of the insured person showing the interested person as his/her dependent; • Last will and testament; • Permanent note in the Social Security Card (CP) and/or in the Employment and Social Security Card (CTPS), issued by a competent agency; • Special statement made before a notary public (public declaration of economic dependence); • Regular annotation in employee card or booklet; • Birth certificate of a child from the relationship; • Religious marriage certificate; • Proof of residing in the same house; • Proof of residential service fees and existence of a partnership or civil life activities in common; • Power of attorney or reciprocally granted guarantee; • Joint bank account; • Enrollment in an association of any nature identifying the interested individual as a dependent of the insured person; enrolment in any type of association identifying the individual as a dependent of the beneficiary; • Insurance policy identifying the insured person as the party securing the insurance and the interested person as his/her beneficiary; • Record of treatment in a medical institution identifying the insured person as the responsible person; • Deed of purchase and sale of property by the insured person for the dependent; • Any other documents that may lead to determination of the fact to be verified. NOTE: A partner is a person who maintains a same-sex common-law relationship with the beneficiary. A common-law relationship is considered to exist when it can be verified that the man and woman act as a family unit, whether unmarried, legally separated, divorced or widowed, or have children in common, through to the dissolution of that relationship. GUIA PARA SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIOS BRASILEIROS ESCLARECIMENTOS DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO DO BRASIL 1 – Indicar documentos que provem a dependência 1.1 – Dependentes preferenciais: a) cônjuge e filhos - Certidões de casamento e de nascimento; b) Companheira ou companheiro – documento de identidade e certidão de casamento com averbação da separação judicial ou divórcio, quando um dos companheiros ou ambos já tiverem sido casados ou óbito, se for o caso; c) Equiparado a filho – certidão judicial e, mediante declaração do segurado, em se tratando de enteado, certidão de casamento do segurado e de nascimento do dependente. 1.2 – Inexistindo os preferenciais, consideram-se dependentes a) pais – certidão de nascimento do segurado e documentos de identidade dos mesmos b) Irmãos - Certidão de nascimento 2 – Para comprovação do vínculo e da dependência econômica, conforme o caso, devem ser apresentados no mínimo três dos seguintes documentos: a) certidão de nascimento de filho havido em comum; b) certidão de casamento religioso; c) declaração do imposto de renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; d) disposição testamentária; e) anotação constante na Carteira Profissional – CP e; ou na Carteira de Trabalho e Previdência Social CTPS, feita pelo órgão competente; f) declaração especial feita perante tabelião; g) prova de mesmo domicílio; h) prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil i) procuração ou fiança reciprocamente outorgada; j) conta bancária conjunta ; k) registro em associação em qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente do segurado l) anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados ; m) apólice de seguro da qual consta o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária /; n) ficha de tratamento em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como responsável o) escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado para o dependente; p) declaração de não emancipação do dependente menor de 21 anos ; q) quaisquer outros documentos que possam levar a convicção do fato a comprovar 3 – A informação sobre a ocorrência de óbito de segurado residente no Canadá, que seja titular de benefício pago pelo Regime Geral de Previdência Social do Brasil (RGPS), prestada por Autoridade Canadense ao INSS através dos Organismos de Ligação dos dois Países, é imprescindível por se tratar de motivo legal que obrigue à cessação do benefício mantido. A continuidade do pagamento a outrem, que não seja o titular, não está prevista em lei e, além de significar prejuízo aos cofres públicos da Previdência Social Brasileira, torna este recebimento irregular sujeitando o recebedor a devolver todo o valor recebido, com juros e correção monetária. Também há que se ressaltar que a cobrança dos valores pagos indevidamente por parte do INSS é onerosa e desgastante para a imagem da Instituição 4 – Caso o segurado falecido tenha deixado dependente com direito à pensão, este deverá solicitar o benefício através do Organismo de Ligação no Canadá, mas não poderá continuar recebendo o benefício anterior que era de titularidade do segurado falecido e não do dependente. Obs. A validação das informações cadastrais pela unidade competente no campo_____________ dispensará o envio das cópias dos documentos comprobatórios. RELAÇÃO DOS DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ANEXADOS JUNTOS A ESTE REQUERIMENTO 1 – APOSENTADORIA POR IDADE Para requerer a aposentadoria por idade o segurado (a) deverá apresentar documentos de acordo com sua categoria e, caso tenha exercido atividade em mais de uma categoria em todo seu período contributivo, deverá apresentar a documentação respectiva a cada atividade. l- Segurado(a) Empregado(a), Desempregado (a) ou Trabalhador(a) Avulso(a) Documentação: Número de Identificação do Trabalhador - NIT(PIS/PASEP) Documento de Identificação (Carteira de Identifidade e / ou Carteira de Trabalho e Previdência Social) Cadastro de Pessoa Física – CPF Certidão de nascimento ou de casamento Carteira de Trabalho e Previdência Social ou outro documento que comprove o exercício de atividades e/ou tempo de contribuição • Certificado do Sindicato dos Trabalhadores Avulsos ou do Órgão Gestor de Mão de Obra • • • • • NOTA: A apresentação do CPF é obrigatória para os requerimentos dos benefícios da Previdência Social Brasileira. a) Os beneficiários brasileiros ou mesmo estrangeiros não residentes no Brasil ou residentes no Brasil que se encontrem no exterior que e não possuírem Cadastro de Pessoas Físicas-CPF poderão adquiri-lo mediante apresentação do formulário em uma Representação Diplomática brasileira ou solicitar diretamente na internet.; b) A inscrição de pessoas físicas residentes no exterior não gera cartão de CPF, neste caso a comprovação da inscrição no CPF será feita mediante a apresentação do "Comprovante de Inscrição e de situação Cadastral no CPF", impresso na página da Receita Federal do Brasil (http://www.receita.fazenda.gov.br), desde que acompanhada de documentos de identificação do inscrito. ; c) Para a solicitação do CPF via internet, o endereço eletrônico é: http://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/ATCTA/CpfEstrangeiro/fcpf.asp. Selecione o país e clique no botão “ficha”; marque a opção “inscrição”; preencha o formulário e conclua a transmissão. Imprima o comprovante do cadastramento do CPF, para acompanhamento futuro e apresente-o à Previdência Social no prazo máximo de até 60 dias após ter requerido o benefício, sob pena de ter o benefício cessado. ll- Contribuinte Individual/Facultativo: Documentos: • Número de Identificação do Trabalhador - NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do contribuinte individual/facultativo; • Documento de Identificação (Carteira de Identidade e/ou Carteira de Trabalho e Previdência Social); • Cadastro de Pessoa Física– CPF; • Todos os comprovantes de recolhimento à Previdência Social (Guias ou Carnês de recolhimento de contribuições, Guia de Recolhimento do Contribuinte Individual – GRCI, Guia da Previdência Social – GPS); • Cópia e original da Certidão de Nascimento ou Casamento. lll – Empregado (a) Doméstico (a): Documentação: • • • • • • Número de Identificação do Trabalhador – NIT(PIS/PASEP) ou numero de inscrição do contribuinte individual /empregado doméstico; Documento de Identificação(Carteira de identidade e / ou carteira de Trabalho e Previdência Social); Cadastro de Pessoa Física– CPF Certidão de Nascimento ou Casamento Todos os comprovantes de recolhimento à Previdência Social (Guias ou Carnês de recolhimento de contribuições, Guia de Recolhimento do Contribuinte Individual – GRCI, Guia da Previdência Social – GPS); Carteira de Trabalho e Previdência Social 2 - APOSENTADORIA POR INVALIDEZ Segurado(a) Empregado(a)- Para requerer aposentadoria por invalidez o segurado (a) deverá apresentar documentos de acordo com sua categoria e, caso tenha exercido atividade em mais de uma categoria em todo seu período contributivo, deverá apresentar a documentação respectiva a cada atividade , conforme abaixo: • • • • • Número de Identificação do Trabalhador - NIT(PIS/PASEP) Atestado Médico, Exames de Laboratório, Atestado de Internação Hospitalar, Atestados de Tratamento Ambulatorial, dentre outros que comprovem o tratamento médico; Documento de Identificação(Carteira de identidade e / ou Carteira do Trabalho e Previdência Social) Cadastro de Pessoa Física – CPF Certidão de Nascimento dos filhos menores de 14 anos 3- PENSÃO POR MORTE Caso o segurado instituidor foi aposentado ou no momento da morte estava em outro benefício, apresentar os seguintes documentos: • • • • • Número de identificação do trabalhador – NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do Contribuinte Individual/Doméstico/Facultativo/Trabalhador Rural, se possuir; Documento de identificação (Carteira de Identidade e/ou Carteira de Trabalho e Previdência Social); Comprovante com o número do benefício (cartão magnético, recibo bancário); Certificado de óbito; Cadastro de Pessoa Física– CPF Os dependentes também devem apresentar os seguintes documentos: • • • Número de identificação do trabalhador – NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do Contribuinte Individual/Doméstico/Facultativo/Trabalhador Rural, se possuir; Documento de Identificação; Cadastro de Pessoa Física– CPF Considera-se companheira ou companheiro a pessoa que mantenha união estável com o(a) segurado(a), mesmo que homossexual. Considera-se união estável aquela verificada entre o homem e a mulher como unidade familiar, seja solteiros, separados judicialmente, divorciados ou viúvos, ou tenham prole em comum, enquanto não se separarem. 4 - PARA COMPROVAR A UNIÃO ESTÁVEL, DEVEM SER APRESENTADOS CÓPIA E ORIGINAL, DE NO MÍNIMO TRÊS DOS SEGUINTES DOCUMENTOS CONFORME O CASO: • • • • • • • • • • • • Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que consta o interessado como seu dependente; Disposições Testamentárias; Anotação constante na Carteira Profissional - CP e/ou na Carteira de Trabalho e Previdência Social CTPS, feita pelo órgão competente; Declaração especial feita perante tabelião (escritura pública declaratória de dependência econômica); Anotação constante de ficha ou Livro de Registro de empregados; Certidão de nascimento de filho havido em comum; Certidão de Casamento Religioso; Prova de que reside na mesma casa; Prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil; Procuração ou fiança reciprocamente outorgada; Conta bancária conjunta; Registro em associação de qualquer natureza onde conste o interessado como dependente do segurado; Registro em qualquer tipo de associação indicando a pessoa como dependente do beneficiário; Apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária; Ficha de tratamento em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como responsável; Escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado em nome do dependente; Quaisquer outros documentos que possam levar à convicção do fato a comprovar. NOTA: o parceiro é a pessoa quem mantêm uma união estável com o beneficiário, no caso de união homossexual.. É considerado união estável quando há possibilidade de verificar se o homem ou mulher desempenham como uma unidade familiar, quando são solteiros, legalmente separados, divorciado ou viúva, ou tem filhos juntos, até essa união se dissolver. Canada / Brazil Agreement Documents and/or information required to support your application [BRA-CAN 06] for a Brazilian Disability benefit Complete the attached form: • Medical Report [Relatório Médico de Invalidez BRA-CAN 09] The following information to be submitted: • Your Brazilian employee identification number – (Número de Identificação do Trabalhador-NIT) Original or certified copies of the following documents to be submitted: • • • • • • • Birth certificate (applicant, children under 14 years of age) Marriage certificate (if applicable) Identification document – Brazilian identification card: Registro Geral (RG) or Work and social security card: Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) Individual Taxpayer Registry - Cadastro de Pessoa Física (CPF) or Proof of Application and CPF Registration Status document Document(s) in support of Brazilian insurance periods and type(s) of work activities performed, ie. Work and Social Security card (CTPS) Temporary worker’s certificate or employment agency certificate (if applicable) Medical documentation such as medical certificates, laboratory test results, hospitalization records, outpatient treatment records, etc. If applicable, photocopy of the following to be submitted: • Medical documentation previously submitted in support of an application for a CPP disability pension IMPORTANT: If you have already submitted any of the required documents when you applied for a Canada Pension Plan or Old Age Security benefit, you do not need to resubmit them. BRA-CAN 09 ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL E O CANADÁ AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE FEDERATIVE REPUBLIC OF BRAZIL AND CANADA RELATÓRIO MÉDICO DE INVALIDEZ MEDICAL REPORT Data da solicitação Date of request _____/_____/__________ (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) 1 INSTITUIÇÃO DESTINATÁRIA / ADDRESSEE INSTITUTION Denominação / Name International Operations Service Canada Ottawa ON K1A 0L4 CANADA 2 DADOS RELATIVOS AO SEGURADO / INSURED PERSON’S DETAILS Nome do segurado / Insured’s name Primeiro nome / First name Nome do meio / Middle name Sobrenome / Last name Nome da mãe / Mother’s name Primeiro nome / First name Nome do meio / Middle name Sobrenome / Last name Nome do pai / Father’s name Primeiro nome / First name Nome do meio / Middle name Sobrenome / Last name Cadastro de Pessoa Física-CPF no Brasil / Brazilian Individual Taxpayer Registration: Número de Identificação do Trabalhador- NIT no Brasil / Brazilian Worker’s Identication Number – NIT: Número do Seguro Social Canadense / Canadian Social Insurance Number (SIN): DADOS DO NASCIMENTO / BIRTH DATA Cidade de nascimento / Birthplace Estado / State or Province Data de nascimento / Date of birth (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) ____/_____/_____ Documento de Identificação (Tipo) / Identity document (Type) País / Country Sexo / Gender M Número do Documento / Document Number F Nacionalidade / Nationality Data de Expedição / Date of issue (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) País de Expedição / Country of Issue ____/___/______ Documento Canadense / Canadian document Nome do departamento de expedição / Name of the issuing Instituition Data de expedição / Date of Issue (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) ____/_____/_____ 1/10 BRA-CAN 09 DADOS RESIDENCIAIS / HOME ADDRESS País / Country Estado / Province Cidade /City Rua / Street Bairro / Neighbourhood Logradouro / Sidewalk Apt., Vila / Apt Number, Village CEP / Postal Code Número / Number Telefone / Telephone number E-mail 3 ANTECEDENTES MÉDICOS / MEDICAL HISTORY 3.1. Antecedentes médicos pessoais e familiares / Personal and family medical history 3.2. Antecedente Laboral / Employment History 4 HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL / CURRENT DISEASE HISTORY 4.1. Queixas atuais / Current complaints 4.2. Tratamento / Treatment 4.2.1. Qual é a previsão do término do tratamento descrito no 4.2? / When is the expected end date of the treatment described in 4.2? 4.2.2. Existe previsão de tratamento cirúrgico? Se sim, quando será realizado? / Is surgical treatment expected? If yes, when will it be done? 4.3. Prognóstico (Recuperação) / Prognosis (Recovery) 4.4. Qual é a Data do Último dia de Trabalho – DUT (dd/mm/aaaa)? / What is the date of the last day of work (dd/mm/yyyy)? _______/_______/_________ 4.5. Data do Início da Doença – DID (dd/mm/aaaa) / Date of onset of disease (dd/mm/yyyy): _____/_______/______ 2/10 BRA-CAN 09 4.6. Descreva os dados considerados para a fixação da Data do Início da Doença – DID / Describe the data considered for determining the date of illness onset 5 EXAME FÍSICO GERAL / GENERAL PHYSICAL EXAMINATION 5.1. Estado Geral / State General Altura / Height: ____________________ Cm. Peso / Weight: ___________________ Kg. Estado Nutricional / Nutritional Status: bom / good excesso de peso / overweight abaixo do peso / underweight Membranas mucosas / Mucous membrane: _________________________________________________________________ Pele / Skin: ___________________________________________________________________________________________ Estado mental e emocional / Mental and emotional state:_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Observações / Observations:_____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.2. Cabeça / Head 5.2.1. Visão / Vision: ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.2.2. Audição / Hearing: _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.2.3. Outros órgãos sensoriais / Other sensory organs: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.3. Pescoço (observações externas) / Neck (external observations): 5.3.1. Exame da glândula tireóide / Examination of the thyroid gland: _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.3.2. Linfonodos / Lymph nodes: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 5.3.3. Outras observações / Other observations: ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.4 Aparelho respiratório / Respiratory system: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.5 Sistema circulatório / Circulatory system: 3/10 BRA-CAN 09 5.5.1 Coração / Heart: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.5.2 Pulso / Pulse: ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.5.3 Pressão arterial (em repouso) / Blood pressure (resting): __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.5.4 Pressão arterial (segunda medição) / Blood pressure (second measurement): __________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.5.5 Vasos periféricos / Peripherial vessels: _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.5.6 Edema: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.5.7 ECG (em repouso) / ECG (resting)____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.6 Abdômen / Abdomen: 5.6.1 Aparelho digestivo e órgãos intra-abdominais / Digestive system and intra-abdominal organs: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.6.2 Fígado / Liver: ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.6.3 Baço / Spleen: ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.6.4 Sistema endócrino / Endocrine system: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.7 Aparelho genito-urinário / Genitourinary system : ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.8. Exame mental (aparência, atitude, afeto, pensamento, linguagem, consciência, orientação, memória recente e remota, neuropercepção, abstração, juízo) / Mental examination (appearance, attitude, affect, thought, language, consciousness, orientation, recent and remote memory, abstraction, judgment) ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.9. Aparelho locomotor (em caso necessário, utilizar o método ZERO-NEUTRO, pagina 7 e 8) Locomotor system (if necessary, use the NEUTRAL METHOD, page 7 and 8) 5.9.1 Coluna vertebral / Spine: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 4/10 BRA-CAN 09 5.9.2 Membros superiores / Upper limbs: ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.9.3 Membros inferiores / Lower limbs: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.9.4 Presença de gânglios linfáticos / Presence of lymph gland: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.10 Exame Neurológico / Evidence neurological: Movimento (força e tônus) / Movement (strength and tone) : normal / normal aumentado / fast lento / slow fraco / weak Marcha / Gait: normal / normal alterada. Tipo de alteração / altered. Kind of alteration: _____________________________________ Reflexos / Reflection: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.10.1 Sintomas neurovegetativos / Neurovegetative symptoms:_________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.11 Outras informações / Other information: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 6 PROVAS FUNCIONAIS E OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES (*) (EM CASO NECESSÁRIO) / FUNCTIONAL TESTS AND OTHER EXAMINATIONS (*) (IF NECESSARY) 6.1 Função pulmonar / Pulmonary function: __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6.2 Função cardíaca / Cardiac function : ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6.3 Estudos de imagens (indicar data) / Studies by image (indicate date): __________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6.3.1 Ecografia Doppler (coração e vasos) / Doppler ultrasound (heart and vessels): __________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 5/10 BRA-CAN 09 6.3.2 Resultados de exames radiográficos atuais / Results of radiographic examination actual: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6.3.3 Resultados de exames radiográficos anteriores realizados em outra parte / Result from previous radiographic examination perfomed elsewhere: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6.3.4 Ecografia (abdômen e outros) / Ultrasound (abdomen and others): ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6.3.5 Imagens por ressonância nuclear magnética (RNM) e investigações especiais / Magnetic resonance images for special investigations: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6.4 Resultados de laboratório / Results of laboratory: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6.5 Outros exames / Other exams: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6/10 BRA-CAN 09 MÉTODO ZERO-NEUTRO / NEUTRAL METHOD Folha de medições correspondente ao aparelho locomotor segundo o método ZERO-NEUTRO. Measurement Sheet corresponding to the locomotor measurements according to the NEUTRAL METHOD. Registrar apenas os achados patológicos ou aqueles considerados normais, mas que sejam relevantes para a conclusão médica. Register only the pathological findings or those considered normal, but that are relevant to the medical conclusion. Coluna Vertebral / Spinal Column Extensão/Flexão / extension/flexion 45-0-45º D E Inclinação Lateral direita/esquerda / Lateral tilt right/left 45-0-45º Rotação direita/esquerda / Rotation right/left 80-0-80º º º Distância queixo/esterno / Distance chin/sternum D E cm Prova da mobilidade lombar / Evidence of lumbar mobility 8-10-15 cm º º D E Inclinação Lateral direita/esquerda / Lateral tilt right/left 40-0-40º Rotação direita/esquerda / Rotation right/left 30-0-30º D E cm Articulação do Ombro / Shoulder Joint º º º º D E Articulação do Cotovelo / Elbow Joint Articulação do Antebraço / Forearm Joint Extensão/Flexão / Extension/Flexion 10-0-150º Supinação/ Pronação / supination / pronation 80-0-90º º º Articulação do Punho / Fist Joint Extensão/Flexão / Extension/Flexion 170-0-40º D E º º Abdução / abduction 180-0-40º D E º º D E Rotação externa/ interna / External/internal rotation 50-0-95º D º E º Articulação do Quadril / Hip Joint Extensão/Flexão / Extension/Flexion 10-0-130º D E º º Abdução/adução / Abduction/adduction 45-0-30º D º E º Rotação externa/interna / Rotation external/internal 45-0-50º D º E º º º D E º º Articulação do Joelho / Knee Joint Abdução/ adução / 60-0-60º Abduction/ adduction 40-0-30º D º E º D E º º Articulação do Tornozelo / Ankle Joint Extensão/Flexão / Extension/Flexion 45-0-25º Extensão/Flexão / Extension/Flexion 10-0-140º D E Extensão/Flexão / Extension/Flexion º º D E º º 7/10 BRA-CAN 09 Medidas perimétricas em cm. / Perimeter measures in cm D E Braço (15 cm.epic.lat.sup) / Arm Cotovelo / Elbow Antebraço (10 cm.epic.lat.inf) / Forearm Punho / Fist Joint Mão (sem polegar) / Metacarpals (without thumb) 7 Medidas perimétricas em cm. / Perimeter measures in cm D E Coxa 20 cm acima da interlinha articular / Leg 20 cm above the anterior junction line Peri-rotuliano / Center of the patella Perna 15 cm abaixo da interlinha articular / Leg 15 cm below the lower articular Perna: menor perímetro / Leg: minimum perimeter Tornozelo / Ankle DIAGNÓSTICO(S) CLÍNICO(S) FUNDAMENTADO(S) / CLINICAL DIAGNOSIS RATIONALE 7.1. Diagnóstico principal / Principal diagnosis: CID 10: _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 7.2. Diagnóstico(s) secundário (s) / Secondary Diagnosis: CID 10: ____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 8 CONCLUSÕES / CONCLUSIONS 8.1. Evolução da doença / Progression of the disease: _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 8.2. Influência da doença no estado de saúde do interessado / Damage to health: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 8.3. Déficits funcionais / Functional deficits: _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 8.4. Comparação com o relatório anterior / Comparison with the previous report (data / date): melhorou / improved agravou / aggravated permaneceu estável / remained stable 8.5. O segurado ainda é capaz de realizar de forma regular um trabalho / The insured person is still able to work regularly: pesado / heavy médio / medium leve / light 8/10 BRA-CAN 09 9 DESCRIÇÃO DE LIMITAÇÕES FUNCIONAIS / DESCRIPTION FUNCTIONAL LIMITATIONS As restrições a seguir devem ser observadas / The following restrictions should be observed 9.1. Evitar o trabalho / Avoid working: em local úmido / in a wet place em local frio / in a cool place em local com alta temperatura / In a place with high temperature em local barulhento / in a noisy place em local com fumaça, gases, vapores, poeira e aerodispersóides / In a place with smoke, gases, vapors, dust and aerosols no turno da noite / on the night shift por turnos / shifts risco de queda / danger of falling tarefas que muitas vezes exijam do segurado: se inclinar, levantar, transportar objetos ou uso de rampas, escada / tasks that often require the insured to lean, lift or carry objects that require the use of ramps, ladders. 9.2. A atividade só pode ser exercida / The activity can be performed only : em posição sentada / while sitting em ambientes internos / indoors com variação de postura / With a wide stance sem imposição de prazos apertados / without imposing tight timelines com pausas adicionais (além das habituais pausas) número e duração dessas pausas / With additional breaks (other than the usual breaks) number and duration of breaks: ________________________________ em trabalho que requeira andar, estar sentado e de pé / a job that requires walking, sitting and standing 9.3 O desempenho no trabalho é reduzido porque o segurado tem restrição dos órgãos sensoriais, mãos, etc. / The job performance is reduced because the insured has a restricted sensory organs, hands, etc. ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 9.4. É alérgico a / Is allergic to: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 10 OUTRAS OBSERVAÇÕES / OTHER OBSERVATIONS 9/10 BRA-CAN 09 11 MÉDICO QUE EMITE O PARECER / PHYSICIAN PROVIDING THE MEDICAL OPINION Nome e Sobrenome / Name and Surname: ______________________________________________________________ Especialista em / Expert: _____________________________________________________________________________ Endereço / Address: _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Data da realização do exame médico / Date of completion of the medical examination: ____ / ____/ _____ E-mail: _____________________________________________________________________________________________ Telefone / Telephone number: ______________________________ Local/ Data / Place/Date: _______________________________, ____ / ____/ _____ ______________________________________________________________ Assinatura / Signature Nome e Sobrenome / Name and Surname: ______________________________________________________________ Especialista em / Expert: _____________________________________________________________________________ Endereço / Address: _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Data da realização do exame médico / Date of completion of the medical examination: ____ / ____/ _____ E-mail: _____________________________________________________________________________________________ Telefone / Telephone number: ______________________________ Local/ Data / Place/Date: _______________________________, ____ / ____/ _____ ______________________________________________________________ Assinatura / Signature Local / Place: _______________________________ Data / Date: ____ / ____/ ________ _____________________________________________________________ Assinatura do examinado / Signature of the examined patient Nota (*): Caso apresente exames complementares estes deverão ser anexados. / Note(*): If present these additional tests should be attached 10/10