Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
CURSO DE FISIOTERAPIA
JÚLIO CÉSAR FREITAS LUCIANO
USO DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO NO
FORTALECIMENTO DO VASTO MEDIAL OBLÍQUO
PARA ANALGESIA NA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL
RECIFE
2011
JÚLIO CÉSAR FREITAS LUCIANO
USO DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO NO FORTALECIMENTO DO VASTO MEDIAL OBLÍQUO PARA ANALGESIA NA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia, da Faculdade São Miguel, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Fisioterapia.
ORIENTADOR
EDNALDO MEDEIROS ARAGÃO JÚNIOR
RECIFE
2011
Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em 09/01/2012
BANCA EXAMINADORA
Neyla Súcie de Menezes Sales Siqueira
Faculdade São Miguel
José Osnaldo de Souza Brito
Faculdade São Miguel
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por ter me guiado, abençoado e permitido que eu
cumprisse mais uma missão, talvez a maior de todas, pois escolhi a profissão
de fisioterapeuta por sua nobreza e capacidade de vencer e fazer com que
outros vençam obstáculos, e sinto que ela também me escolheu para que eu
possa fazer o diferencial, me dedicando de corpo e alma a este meu sonho.
À meus pais Flávio José Luciano Pessoa e Edilene Maria Freitas Luciano
por terem me apoiado desde a escolha do curso até os momentos finais quando mais precisei do apoio da família. Por estarem distantes e ao mesmo tempo
presentes, fazendo de tudo, mesmo quando não havia mais o que fazer para
me manterem em perfeitas condições de moradia e financeira, por me compreenderem quando não pude dar atenção e por colocarem minha formação
como prioridade.
À minha irmã Maria Augusta Freitas Luciano, que me ajudou a resolver
os problemas cuja resolução não estava ao meu alcance e por contar com sua
amizade além da irmandade.
Aos meus tios e avós e madrinha pela preocupação em minha formação
acadêmica e bem estar.
Às minhas queridas amigas Raila Araújo e Samiramys Almeida pelas
alegrias e tristezas compartilhadas, por viverem comigo os momentos de tensões e de escolhas desde o vestibular às divertidas histórias que vivenciamos
ao longo de nossa amizade.
Aos meus mestres que além de compartilharem comigo seus conhecimentos, pude contar com a amizade de alguns. Agradeço em especial ao
meu professor e orientador Ednaldo Júnior por me proporcionar momentos
de aprendizagens incomparáveis, oportunidades de vivência e experiências
profissionais que me ajudaram a ser o profissional que sou hoje.
Aos meus colegas de faculdade, por tudo que aprontamos juntos, pelas diversões, grupos de estudo reuniões e festejos e as boas gargalhadas.
Agradeço em especial a Flaviano Gonçalves por ser um verdadeiro amigo, por
abrir as portas de sua casa como se fosse minha e me acompanhar nos momentos de alegria e tristeza estando presente como sendo da família. À Telma
Macambira por engrandecer meus pensamentos e proporcionar uma vivência
de aprendizado entre iguais mesmo separados por alguns anos de vida e amadurecimento, os quais pude compartilhar e levar como experiências valiosas. À minhas amigas Célia Fedele e Bruna Loyse, por estarem sempre dispostas ao que eu precisasse, buscando sempre ajudar e estarem próximas a
mim. À Felipe Galindo por me ajudar a realizar minhas atividades acadêmicas
e me dar sua amizade. À vocês meus amigos, muito obrigado por se tornarem
a minha família, não de sangue, mas de coração.
Agradeço à Dra. Silvana Uchôa pela oportunidade de abrir as portas de
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
À meus pais, minha irmã, amigos e àqueles que sempre acreditaram em meus
ideais.
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sua clínica para realização do trabalho, a qual foi uma grande fonte de aprendizado profissional, bem como a Aldineide Rios pela força e paciência durante a
realização do trabalho e pelo tempo que permaneci atendendo na clínica Fisiomax.
Obrigado aos meus queridos professores Neyla Siqueira e Osnaldo Brito,
os quais levarei sempre comigo como sinônimos de profissionalismo, simplicidade e ética, tentarei ao máximo ser o profissional que vocês são, obrigado por
terem feito parte de minha jornada acadêmica.
“...o joelho é o coração da perna”
Ednaldo M. A. Júnior
RESUMO
O seguinte estudo, de modalidade prospectiva, foi realizado com o objetivo de
verificar a eficácia do biofeedback eletromiográfico (EMG) como recurso terapêutico para o tratamento da síndrome da dor patelofemoral (SDPF), promovendo o fortalecimento do vasto medial oblíquo (VMO), e assim, a diminuição
da intensidade da dor provocada. Tal sintomatologia obteve sua mensuração
através da escala CR10 de Borg, fornecendo os dados necessários para análise
dos quadros clínicos. A hipótese mais aceita hoje, é que a SDPF tenha como
etiologia o desequilíbrio da musculatura estabilizadora da patela, onde devido
à maior força do músculo vasto lateral (VL) a patela sofre um desvio lateral
do trilho sobre o qual desliza na face articular do fêmur, devido à fraqueza do
músculo estabilizador interno, o VMO, desfazendo o equilíbrio que a mantinha posicionada de maneira fisiológica e funcionalmente normal. O tratamento
proposto na literatura para essa síndrome é o fortalecimento do VMO, com a
finalidade de harmonizar as estruturas estabilizadoras da patela, alinhando-a à
face articular patelar. Utilizando o biofeedback EMG na musculatura envolvida
no processo de acometimento do distúrbio, o paciente será capaz de reorganizar a função muscular diminuída de maneira voluntária e tentar impedir a
ação da musculatura causadora do desequilíbrio. Foram submetidas ao tratamento 5 voluntárias do sexo feminino portadoras da SDPF sintomáticas. Antes
de iniciar o tratamento as pacientes responderam a escala CR10 de Borg, por
meio de numeração e expressão verbal demonstraram o grau de dor que elas
estavam sentindo. Posteriormente posicionadas de maneira a deixar o joelho
flexionado a 90º com os pés despidos e livres de quaisquer resistência, foram
colocados os eletrodos de superfície para a captação pelo aparelho, por meio
de dois canais e pedido a paciente que realizasse a extensão do joelho fazendo
uma rotação externa do membro e que contraísse o VMO guiada pelo feedback
visual e auditivo do aparelho, assim como tentasse impedir que a contração do
VL fosse superior a do VMO. Foram realizadas 10 sessões, sendo 2 por semana
perfazendo 3 séries de 10 repetições do exercício. Após as 10 sessões, nova-
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Palavras-Chave
Tratamento. Retropatelar. Ativação muscular. Feedback. Algia.
ABSTRACT
The following study, of prospective modality, was performed with the objective of verifying the efficacy of the electromyographic biofeedback (EMG) as
a therapeutic resource for the treatment of the patellofemoral pain syndrome
(PFPS), promoting the strengthening of the vastus medialis oblique (VMO), and
so, the reduction in the intensity of the pain provoked. Such symptomatology
obtained its measurement through the Borg CR10 scale, providing the necessary data for analysis of clinical features. Today, the most accepted hypothesis is that the PFPS etiology is an imbalance of the stabilizing muscles of the
patella, where duo to the higher strength of the vastus lateralis muscle (VL)
the patella is taken out of the track on which slides in the articular face of the
femur on lateral direction, this happens due to the weakness of the internal
stabilizer muscle, the vastus medialis obliquus (VMO), breaking the balance
that remained positioned in a nature way. The proposed treatment in the literature for this syndrome is the strengthening of the VMO, with the purpose of
harmonize the stabilizing structures of the patella, placing it lined against the
patellar articular face. Using the EMG biofeedback in the involved musculature
in the process of affection of the disorder, the patient will be able to rearrange
the decreased muscle function and try to stop the action of the musculature
that causes the imbalance. Five female volunteers suffering from symptomatic
PFPS were submitted to the treatment. Before starting the treatment, patients
answered the CR10 pain scale of Borg, where by means of numbering and
verbal expression demonstrated the level of pain they were feeling. Later positioned in a way to leave the knee inflected at 90 degrees with the feet stripped
and free of any resistance, the electrodes were placed to capture the device
and asked the patient to perform a knee extension doing external rotation of
the member and contract the VMO guided by visual and auditory feedback
device, as well tried to prevent the contraction of the VL was higher than the
VMO. 10 Sessions were performed, being 2 per week making 3 sets of 10
repetitions of the exercise. After the 10 sessions was, once again, applied the
CR10 pain scale of Borg, in order to verify the effectiveness of the treatment.
Diverging some researches was possible to find in the results positive data for
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
mente foi aplicada a escala CR10 de Borg, a fim de verificar a efetividade do
tratamento. Divergindo de alguns pesquisadores, foi possível encontrar nos resultados dados positivos para o tratamento da SDPF. Os resultados encontrados mostram que foi possível, por meio dos exercícios de cadeia cinética aberta
com rotação externa do membro, contrair de maneira que priorizasse o VMO,
promovendo seu fortalecimento em níveis superiores ao VL e assim promover
uma queda considerável nos graus de dor experimentados pelas pacientes.
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the treatment of PFPS. The results show that it was possible through the open
kinetic chain exercises with external rotation of the member, to contract in a
selective way the VMO, promoting its strengthening at higher levels to the VL
and so promote a significant decrease in the degree of pain experienced by
patients.
Keywords
Treatment. Retropatellar. Muscular activation. Feedback. Algia.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Em (a) o equipamento de biofeedback da Verimed®,
o Myoexorciser III ™ e (b) o monitor de vídeo utilizado para a
visualização dos traçados EMG..........................................................981
Figura 2: Em (a) o posicionamento do membro submetido ao
tratamento, com os eletrodos de superfície aplicados nos
músculos a serem trabalhados e nos relevos ósseos. Em (b) é
mostrado os eletrodos acoplados às entradas de leituras
ativas (receptores brancos e vermelhos) e às entradas do
receptor de referência (receptores pretos)...........................................983
Figura 3: Em (a) contração do quadríceps femoral para
averiguação da CVM. Em (b) membro inferior em rotação
lateral e extensão do joelho no trabalho de contração
durante o tratamento, concentrando-se na maior contração do VMO.......984
Figura 4: Esquema de classificação do formato da patela.......................986
Figura 5: Anatomia da face patelar do fêmur........................................987
Figura 6: Modelo esquemático das articulações sinoviais e modelo
da articulação do joelho, como exemplo de uma articulação sinovial.......989
Figura 7: Bolsas sinoviais patelares......................................................990
Figura 8: Grupo muscular do quadríceps femoral.....................................991
Figura 9: Representação das linhas de força do quadríceps femoral:
vasto lateral (VL), vasto intermédio (VI), reto femoral (RF), vasto
medial longo (VML) e vasto medial oblíquo (VMO)................................994
Figura 10: Exemplos de movimentos retilíneo, curvilíneo e rotacional .......997
Figura 11: Forças que surgem na patela pela insuficiência do
vasto medial. F1= vasto lateral, F2= reto femoral e vasto
intermédio, F3= vasto medial insuficiente. A força resultante (R)
provoca um desvio lateral da patela....................................................999
Figura 12: Alavancas do corpo: (a) primeira classe, (b) segunda
classe e (c) terceira classe.................................................................1001
Figura 13: Encaixe da patela na incisura troclear do fêmur,
durante a flexão (a), extensão (b), hiperextensão (c) e pela
tendência a deslocar-se para fora (d)...............................................1002
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
Figura 14: Relação entre o aumento da profundidade da flexão
e a FRAPF......................................................................................1003
Figura 15: Processo de ruptura da cartilagem articular.........................1005
Figura 16: Deficiência do VMO enfatizada nos últimos graus de
extensão do joelho. ......................................................................1007
Figura 17: Em (a) é demonstrado o sinal do J, mostrando o
sentido de deslocamento patelar lateralmente. Em (b) é reproduzido
o posicionamento para a realização do teste para obtenção do
sinal de Perkins..............................................................................1009
LISTA DE TABELA
Tabela 1: As leis de Newton aplicadas aos componentes lineares
e rotacionais...................................................................................995
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Escores da escala CR10 de Borg de pacientes com SDPF.........1018
Quadro 2: Amostra dos resultados das repetições da primeira sessão......1018
Quadro 3: Amostra dos resultados da décima e última sessão................1019
Quadro 4: Percentual de força e variação entre a 1ª e 10ª sessão
em relação a CVM..........................................................................1020
Quadro 5: Resultado da aplicação da escala CR10 de Borg...................1023
Quadro 6: Correlação entre a força e dor no pré-teste........................1024
Quadro 7: Correlação entre a força e dor no pós-teste...............................1025
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Desempenho das três primeiras repetições da primeira
sessão (pré-teste)..........................................................................1019
Gráfico 2: Desempenho das três últimas repetições da décima
sessão (pós-teste)..........................................................................1020
Gráfico 3: Percentual de força e variação entre a 1ª e 10ª sessão
em relação a CVM..........................................................................1021
Gráfico 4: Desempenho das forças do pré-teste e pó-teste em
relação a CVM...............................................................................1022
Gráfico 5: Variação encontrada entre as forças do VMO e do VL.............1022
Gráfico 6: Diferença dos graus de dor no pré e pós-teste.....................1023
Gráfico 7: Forte correlação entre a força e a dor sentida......................1024
Gráfico 8: Inversão proporcional entre a força e a dor no pós-teste........1025
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..................................................................................977
1. MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................979
1.1 Procedimento.............................................................................982
2. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS FUNCIONAIS...................................985
2.1 Articulação patelofemoral.............................................................985
2.1.1 A Patela..................................................................................986
2.1.2 A Face Articular Patelar do Fêmur..................................................987
2.2 Componentes e Anexos da Articulação Patelofemoral..........................988
2.3 Músculos Envolvidos na Articulação Patelofemoral..............................990
2.3.1 Reto Femoral...........................................................................991
2.3.2 Vasto Lateral...........................................................................992
2.3.3 Vasto Intermédio.....................................................................992
2.3.3.1 Articular do Joelho..................................................................992
2.3.4 Vasto Medial............................................................................992
2.3.4.1 Vasto Medial Oblíquo..............................................................993
3. CONCEITOS E ASPECTOS BIOMECÂNICOS.........................................994
3.1 Grandezas Cinemáticas................................................................996
3.2 Grandezas Cinéticas....................................................................998
3.2.1 Massa....................................................................................998
3.2.2 Força.....................................................................................998
3.2.3 Torque...................................................................................999
3.2.4 Alavancas.............................................................................1000
3.2.4.1 Alavanca de primeira classe....................................................1000
3.2.4.2 Alavanca de segunda classe....................................................1001
3.2.4.3 Alavanca de terceira classe.....................................................1001
4. BIOMECÂNICA APLICADA A ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL...............1001
5. SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL.............................................1004
6. AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL.........................1006
7. AVALIAÇÃO DA DOR...................................................................1007
8. O BIOFEEDBACK EMG.................................................................1011
8.1 Histórico..................................................................................1012
8.2 Modalidades de Biofeedback........................................................1013
8.3 Processos biofísicos e integração elétrica.........................................1014
8.4 O fisioterapeuta e o biofeedback EMG..........................................1015
8.5 A aplicação terapêutica...............................................................1016
9. RESULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................1018
9.1 Resultados da escala CR10 de Borg.............................................1023
9.2 Correlação entre força e dor.......................................................1024
10. CONCLUSÃO............................................................................1027
REFERÊNCIAS................................................................................1028
ANEXO A......................................................................................1035
ANEXO B......................................................................................1037
ANEXO C......................................................................................1038
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INTRODUÇÃO
A articulação patelofemoral é vista como uma articulação de grande
complexidade, advindas da variedade de formatos da patela e do sulco femoral,
o que predispõe os indivíduos às disfunções patelofemorais (ANDREWS et al,
2000).
A síndrome da dor patelofemoral (SDPF) é a mais comum das disfunções
que comprometem essa articulação, representando 25% dos diagnósticos
ortopédicos, e cerca de 33% dos casos atendidos em centros de reabilitação,
atingindo uma a cada quatro pessoas, principalmente adolescentes e adultos
entre 15 e 35 anos e atletas, comumente do sexo feminino (SANTOS et al, 2008).
O termo SDPF é utilizado para englobar as variadas alterações patológicas
instaladas na articulação que leva o nome da síndrome, as quais levam a um
tipo de dor na região anterior do joelho, resultante do estresse ósseo subcondral
patelar ou femoral, além do esforço atribuído à articulação (WARYASZ &
MCDERMOTT, 2008).
Segundo Hall e Brody (2007), a dor sentida é o resultado de micro ou macro
lesões traumáticas teciduais, que devido às cargas impostas repetidamente são
incapazes de se repararem e se remodelarem. A mensuração da dor geralmente
é feita por meio de escalas, uma medida simples, onde o próprio paciente
classifica sua dor.
O registro apropriado da intensidade da dor por meio de escalas possibilita
ao terapeuta um maior cuidado quanto a escala terapêutica e sua evolução. A
Category Ratio Scale (CR10) de Borg é uma escala recente e com boa validade
confirmada, que oferece algumas vantagens quanto ao registro da dor como a
verificação por expressão numérica e verbal, o que expressa melhores resultados
quanto ao entendimento da dor (FERREIRA-BACCI et al, 2003).
De acordo com Kapandji (2000), o quadríceps femoral é o músculo
extensor responsável por movimentar a articulação patelofemoral, formado por
quatro corpos musculares, três monoarticulares - vasto intermédio, vasto lateral
e vasto medial - e um biarticular – reto femoral -, que juntos garantem a este
músculo uma potência três vezes maior que os flexores.
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
APÊNDICE.....................................................................................1039
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O músculo vasto medial, anatomicamente e fisiologicamente é dividido
em vasto medial longo (VML) e vasto medial oblíquo (VMO). O VML possui
fibras longitudinais superiores direcionadas a 18° medialmente no plano frontal.
As fibras do VMO são inferiores e mais oblíquas, formando um ângulo de 55°.
Mecanicamente, foi verificado que o VMO, independente da força aplicada, é
incapaz de estender a articulação do joelho, porém é o grande responsável por
manter a patela no caminho certo durante o deslizamento sobre a face patelar,
contrabalanceando com as forças laterais do vasto lateral, o que impede o desvio
patelar neste sentido (SMITH et al, 1997).
O desvio patelar ocorre devido à relação da angulação patelofemoral, o
chamado ângulo Q. Este ângulo é formado pelo músculo quadríceps femoral e
o tendão patelar, e é dado a partir do traçado ligando a espinha ilíaca ânterosuperior ao ponto médio da patela e a tuberosidade da tíbia até o ponto médio
da patela. Esta angulação dada por esse traçado de linhas forma o ângulo Q,
que em indivíduos normais se apresenta entre 13º e 18º em extensão, tendendo
a ser maior no sexo feminino (LIPPERT, 2003).
De acordo com Hall (2005), na maior parte das pesquisas sobre a SDPF
há uma relação da causa da dor entre o VMO e o vasto lateral (VL). Foi mostrado
que o VMO possui uma importante fraqueza comparada ao VL levando a um
desvio lateral da patela principalmente nos primeiros graus da amplitude de flexão
do joelho, e há ativação do VL antes do VMO, em movimentos como apoiar-se
para subir degraus. As pesquisas documentam que, com o fortalecimento do
VMO, reduz-se a carga aplicada à articulação patelofemoral em pessoas com
SDPF.
Andrews et al (2000) fala que o processo de reabilitação da SDPF deve
concentrar-se no maior recrutamento das fibras do VMO, porém não há nenhum
exercício capaz de isolar essa musculatura. Existem exercícios que se propõem
a isolar o VMO, ou pelo menos colocá-lo em vantagem mecânica. Os exercícios
mais utilizados são o de extensão do joelho com rotação interna da tíbia, o de
adução do quadril junto com a contração do quadríceps e o mais amplamente
utilizado, com rotação externa do quadril e contração do quadríceps.
Para facilitar o trabalho e o aumento da função muscular, o fisioterapeuta
pode lançar mão de vários recursos, como por exemplo, o biofeedback
eletromiográfico (EMG), um instrumento valioso que auxilia o aumento da
contração muscular e ativação durante a terapia (VIEIRA ET AL, 2007).
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feedback preciso ao esforço do paciente (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 2010).
1. MATERIAIS E METODOS
A pesquisa realizada trata-se de um estudo prospectivo realizado na
clínica de fisioterapia Fisiomax, localizada na rua Aníbal Falcão, 77 - Graças -
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
O biofeedback é um equipamento utilizado para monitorização e mensuração
de atividades fisiológicas internas e condições das quais o paciente não tem
conhecimento. Este método é eficaz na reeducação e no fortalecimento dos
músculos, visto que dispõe de parâmetros para uma contração máxima de
maneira voluntária por parte do paciente (MORENO, 2009).
Goulart et al (2002), afirma que o uso do biofeedback EMG fornece ao
fisioterapeuta algumas vantagens, como uma abordagem seletiva de inibição,
facilitação e coordenação motora, além de mostrar dados no momento da sessão
a respeito do nível de esforço utilizado e do sucesso obtido na realização da
tarefa.
Com o biofeedback, a atividade bioelétrica é amplificada e convertida
em sinais visuais e/ou auditivos, e captados através de eletrodos aplicados
superficialmente. É de grande importância saber que o biofeedback não monitora
condições reais de resposta muscular, e sim, condições de respostas associadas.
Nas contrações musculares, a resposta dada através do monitor do biofeedback,
não é a real força de contração, mas a atividade elétrica gerada associada à
contração (STARKEY, 2001).
Prentice e Voight (2001), dizem que a grande vantagem do uso do
biofeedback é fazer com que o paciente tenha maior dependência durante o
tratamento, corrigindo pequenas falhas de movimento, como compensações,
observando imediatamente o movimento, a melhora do desempenho muscular,
a fim de chegar ao objetivo pretendido, sem necessidade do uso de outros
instrumentos de medida.
O direcionamento do biofeedback em relação ao VMO e o VL, busca
corrigir o desequilíbrio da musculatura e melhorar a sintonia do controle motor.
Deve-se estabelecer ao paciente os objetivos a serem alcançados, buscando um
padrão motor capaz de alcançar o objetivo pretendido, partindo do maior esforço
possível para atingir o comportamento motor adequado, assim propicia-se um
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Recife/PE, no período de 05 de julho a 03 de novembro de 2011.
Participaram da pesquisa 5 voluntárias do sexo feminino em idades que
variaram entre 19 a 26 anos, portadoras da SDPF sintomáticas, porém, que
não apresentavam dor incapacitante para a realização das atividades propostas.
Todas obtiveram resposta positiva ao processo de avaliação cinético-funcional
por meio dos testes especiais utilizados para identificação da SDPF.
Ao confirmar a participação no estudo, as pacientes assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido que continha informações a cerca do
desenvolvimento da pesquisa e que autorizava o pesquisador a promover a
divulgação dos resultados encontrados ao final, resguardando a identidade e os
direitos referentes à participação das pacientes voluntárias.
Este estudo foi enviado à apreciação do comitê de ética em pesquisa
do Hospital Agamenon Magalhães na cidade do Recife e aprovado na reunião
do dia 28/06/2011, sem nenhuma pendência, tendo a liberação legal para o
desenvolvimento e coleta de dados da pesquisa com registro do comitê nº 64,
CAAE-0065.0.236.000-11.
A escolha da amostra teve por preferência ser composta inteiramente por
voluntários do sexo feminino, devido ao maior acometinto proposto também foi
decisivo para a inclusão das voluntárias à pesquisa.
Os indivíduos excluídos deste estudo foram os que apresentavam histórico
recente de cirurgia no joelho, doenças reumáticas e/ou neuromusculares
previamente diagnosticadas, incompatibilidade dos horários marcados para
as sessões ou faltar às sessões, bem como rejeitar ou sentir desinteresse ao
tratamento proposto.
As pacientes foram submetidas ao tratamento da SDPF com o biofeedback
EMG, durante dez sessões, sendo realizadas duas sessões individuais por
semana. A realização foi possível pela aplicação por meio do equipamento de
biofeedback da Verimed®, o Myoexorciser III ™ (figura 1), composto por dois
canais, sendo cada canal com três entradas para eletrodos de superfície, onde
dois eletrodos são ativos e um de referência, responsável por diminuir os ruídos
encontrados no ambiente. Foram utilizados eletrodos para monitorização com
gel condutivo sólido, adesivo, superficial de uso adulto da 3M® 2223 BRQ, de
uso individual e descartável a cada aplicação, para evitar os ruídos advindos de
mau contato ou sujeira nos eletrodos.
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
Na primeira sessão de cada paciente, antes de começar o procedimento,
foi mensurada a contração voluntária máxima (CVM) do VMO, pelo biofeedback
EMG, e em cima do valor encontrado, foi estabelecida a meta de fortalecimento
dessa musculatura, devendo chegar a aproximadamente 50% do valor encontrado
na atividade muscular do VMO na contração voluntária máxima.
Após encontrada a CVM, de maneira individual, foram impostas as
resistências em micro volts (µV) através do biofeedback EMG, as quais, as
pacientes teriam que ultrapassar, sendo baseadas nos resultados obtidos na
CVM.
Durante o desenvolvimento do tratamento, de maneira progressiva, a
resistência era alterada logo quando a paciente conseguia vencê-la e atingir seu
objetivo previamente traçado. Em seguida, com a nova meta estabelecida, a
paciente teria que obter uma contração maior que a anterior para assim conseguir
vencer novamente o seu próprio limite. De forma subsequente e crescente, os
limiares deveriam ultrapassar a CVM ou ao menos 50% dela, atingindo um grau
de contração superior ao encontrado no início do tratamento nos músculos
estudados.
A fundamentação teórica foi realizada por meio de pesquisa a literaturas
disponíveis na biblioteca da Faculdade São Miguel e de outras instituições de
ensino superior da cidade do Recife. Além de artigos encontrados em portais de
compartilhamento de artigos científicos de saúde no portal da internet PUBMED
Central – PMC – e, por meio da Biblioteca Virtual em Saúde, dando acesso
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
ao portal da Scientific Electronic Library Online - Scielo - e à Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde – LILACS nas línguas portuguesa
e inglesa. O referencial teórico inclui textos científicos que tiveram publicação
entre os anos de 2000 e 2010, fazendo ressalva a três referências publicadas nos
anos de 1990, 1991 e 1997 que foram indispensáveis para o desenvolvimento do
trabalho, pelo contexto, respaldo e importância científica, sendo referências no
assunto a que se propõem.
1.1 Procedimento
A escala CR10 foi aplicada em dois momentos da pesquisa, no início da
primeira sessão (pré-teste) e ao final da ultima sessão (pós-teste) para que se
tivesse uma definição sobre a melhora ou não das pacientes, conseguida por
meio da comparação do pré-teste com o pós-teste. As pacientes responderam
qual o grau de dor que elas estavam sentindo no momento da aplicação da
escala CR10, tendo como parâmetro comparativo a dor máxima absoluta que
elas lembrassem já ter experimentado. Como pede a escala de dor de Borg, a
sensação experimentada recebeu uma numeração subjetiva referente ao grau
de dor que a paciente estava sentindo no momento da aplicação, bem como, a
mesma sensação também recebeu uma expressão verbal que a definisse.
Para iniciar os procedimentos as pacientes foram esclarecidas sobre como
se processaria a sessão, esclarecidas também a respeito do posicionamento, bem
como noções da biomecânica da articulação, que serviram para o entendimento
de como se comportar para conseguir uma contração muscular com uma melhor
resposta do VMO, assim como a respeito das configurações técnica do aparelho
para compreensão das metas a serem alcançadas.
Primeiramente foi realizado o posicionamento da paciente em uma maca
em frente ao aparelho e monitor de biofeedback EMG. A paciente foi posicionada
sentada, deixando a região poplítea repousada com as pernas em pêndulo numa
angulação de 90º com a coxa, os pés ficaram despidos e livres de qualquer
apoio.
A aplicação dos eletrodos de superfície seguiu a orientação encontrada na
literatura. Antes da aplicação a região corporal foi higienizada para posteriormente
serem colocados os eletrodos no ventre da musculatura que se pretende a
captação.
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Após a aplicação dos eletrodos a paciente recebeu orientações acerca
dos movimentos a serem realizados para a obtenção do sinal EMG satisfatório,
e foi feito um treino de reconhecimento e adaptação e sincronia aos exercícios
e ao aparelho. O exercício escolhido para ser realizado por todas as pacientes
em todas as sessões foi o movimento em cadeia cinética aberta com arco de
extensão livre (figura 3b). A extensão do joelho foi realizada fazendo-se uma
rotação lateral do quadril, a fim de colocar o VMO em vantagem mecânica como
indica a literatura. Pedindo para contrair o VMO principalmente nos últimos graus
da extensão, estabelecendo controle através dos dados informados na tela do
computador sobre a atividade dos músculos estudados.
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
Foi estabelecido que o canal um do aparelho seria o responsável pela captação
das atividades bioelétricas do VMO, logo, o canal dois foi o responsável pela
leitura do VL. Os eletrodos ativos se concentraram no ventre muscular do VMO
e do VL, já os eletrodos de referência foram fixados em superfícies ósseas
próximas como mostra a figura 2.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
À medida que o movimento era executado, alterações e correções posturais foram realizadas pelo pesquisador, a fim de impedir compensações que
porventura pudessem influenciar nos resultados do estudo.
Para se ter um parâmetro comparativo dos padrões de fortalecimento, foi
pedido à paciente que ela contraísse o quadríceps femoral com a força máxima
que ela pudesse alcançar durante o ciclo de extensão da articulação do joelho
(figura 3a), a ação bioelétrica gerada no VMO nessa contração e captada pelo
biofeedback EMG foi chamada de contração voluntária máxima (CVM). A CVM
foi o padrão utilizado para estabelecimento das metas das pacientes, tendo elas
que alcançarem ao menos 50% da CVM ao final do tratamento.
O controle da contração dos músculos VMO e VL dependeu exclusivamente da paciente, cabendo a ela dentro do movimento estabelecido realizar os
auto-ajustes necessários para conseguir um bom resultado na meta do traçado
EMG do VMO em relação ao do VL. Foi pedido às pacientes que tentassem controlar as contrações atingindo os objetivos delineados a cada sessão, aumentando a contração do VMO contra as resistências impostas pelo biofeedback EMG,
na tentativa de manter um limiar superior ao VL, concentrando-se no VMO.
Foram realizadas três séries de exercícios, sendo que cada série era
composta por dez repetições de extensões do joelho, o que foi suficiente para
gerar um dispêndio considerável de energia produzida nas últimas repetições
da última série, pelo fato da força imposta na contração em busca de vencer a
resistência ajustada no aparelho.
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As funções realizadas pelas articulações são capazes graças à arquitetura
projetada para atender a necessidade de cada complexo articular do indivíduo.
As articulações do tipo diartrodiais têm sua projeção com características para
garantir uma grande mobilidade, além de proporcionar graus de estabilidade
(NORKIN & LEVANGIE, 2001).
De acordo com Kapandji (2000), a arquitetura geral do membro inferior,
em especial a do joelho, possui um considerável grau de estabilidade durante
a extensão máxima desta articulação, e adquire uma grande mobilidade articular ao atingir certos graus de flexão. A articulação do joelho do ponto de vista
mecânico é um caso que surpreende, já que trabalha contra a ação gravitacional, com força compressória e ainda concilia duas ações contraditórias, a
estabilidade e a grande mobilidade articular.
Segundo Hamill e Knutzen (2008), o complexo articular do joelho compreende três importantes articulações: a articulação tibiofemoral, a articulação
tibiofibular superior e a articulação patelofemoral. A articulação tibiofemoral é
conhecida como a principal articulação do joelho, já que é formada pelos dois
ossos mais longos do corpo, o fêmur e a tíbia, e que possuem características
anatômicas de grande importância quando se trata de estruturas de suporte de
carga (como os meniscos), estabilizadores (ligamentos de grande calibre), e
serve como suporte para a inserção da musculatura subjacente. Já a articulação
tibiofibular superior é uma pequena articulação quando se trata de área de junção, porém, é de grande importância quanto se trata de sua ação. Esta articulação consiste na juntura entre a face póstero-lateral e inferior do côndilo tibial e
a cabeça da fíbula, proporcionando a distribuição da sobrecarga aplicada a partir
dos movimentos de torção realizados pelo pé, controlando as cargas tensivas,
mais que as compressivas aplicadas ao membro inferior.
A terceira e última articulação a ser tratada é a articulação patelofemoral,
que é a responsável por dar uma maior vantagem mecânica e proporcionar um
maior deslocamento articular em relação à força muscular utilizada no grupo
articular do joelho. Esta articulação consiste no contato entre a patela e terço
distal anterior do fêmur, em uma área articuladora conhecida como face patelar do fêmur ou tróclea. Esta articulação terá grande importância para o desenvolvimento deste estudo e para tanto será melhor explorada em seu decorrer
(HAMILL & KNUTZEN, 2008).
2.1 Articulação patelofemoral
De acordo com Schünke et al (2006), é denominada articulação patelofemoral o local onde a face articular patelar articula-se com a face patelar do fêmur,
que frequentemente, por analogia ao terço distal do úmero também é conhecida
como tróclea femoral.
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2. CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS FUNCIONAIS
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2.1.1 A Patela
A patela é um osso do tipo sesamóide, que tem por característica o seu
desenvolvimento no interior de um tendão, sendo que neste caso, a patela se
desenvolve dentro do tendão do músculo quadríceps femoral. A patela tem como
uma de suas funções no complexo articular do joelho aumentar a vantagem
mecânica do quadríceps femoral, agindo como uma polia, mudando a angulação
da inserção do tendão patelar. Nesta disposição, a patela atua como uma barreira anterior do joelho, dando a ela um certo grau de proteção (RASCH, 1991).
A patela tem sua conformidade semelhante a um triângulo, apresentando
faces localizadas em regiões distintas. As faces patelares ou facetas recebem
os nomes referentes às suas localizações, são elas: a face superior, também
conhecida como a base da patela; a face excêntrica; a face inferior, também denominada ápice por alguns autores; a face lateral e face média. As faces medial
e lateral da patela têm diferenças quanto as proporções, sendo a face lateral patetar maior que a face medial, seguindo o esquema articular, como encaixe com
a face patelar do fêmur. Entremeando as faces medial e lateral da patela existe
uma crista, denominada crista vertical, por ser esse o sentido de sua formação;
essa crista segue ao molde da fossa intercondilar no terço distal anterior do
fêmur, percorrendo sua orientação durante o trajeto articular (KONIN, 2006).
Segundo Schünke et al (2006), geralmente, a face medial patelar tem uma
forma convexa, principalmente quando comparada a forma da face lateral, que
é ligeiramente côncava. Existe uma classificação quanto ao formato da patela
feita por Wilberg, Ficat e Baumgart, que leva em consideração a relação entre a
patela e a face patelar do fêmur. O esquema feito por eles foi esquematizado na
figura 4:
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De acordo com Konin (2006), a face posterior da patela, que compreende a face
medial, lateral e a crista vertical, é recoberta por cartilagem hialina, de modo que
proporciona suavidade ao movimento articular, além de servir como proteção ao
osso subcondral subjacente a patela.
2.1.2 A Face Articular Patelar do Fêmur
A porção distal anterior do fêmur é a região onde se localiza a face patelar articular femoral. Uma barreira física estável é imposta nesta face articular,
denominando-se lábio lateral – por ser na região lateral da face articular do fêmur
–, outras estruturas que podem ser encontradas são o sulco central da face patelar do fêmur e a superfície medial da face patelar (KONIN, 2006).
Segundo Schünke et al (2006), assim como as variáveis das faces articulares da patela (figura 5), a face patelar do fêmur também possui formas
variáveis, que dependendo de sua angulação pode caracterizar episódios de
luxação ou subluxação da patela, tanto lateralmente quanto medialmente.
A diáfise femoral não tem um alinhamento vertical, perfazendo certa angu-
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
a. Ângulo tido como normal, onde as faces medial e lateral da patela têm tamanhos semelhantes.
b. É a forma mais comum encontrada de patela, onde a face lateral é ligeiramente mais côncava e maior.
c. Caracterização de hipoplasia medial, onde a face medial é visivelmente menor
do que o considerado normal.
d. Formato em que a patela apresenta uma configuração chamada de “chapéu
de caçador”, onde a face medial tem uma inclinação exacerbada.
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lação com a face articular patelar, de modo que os côndilos femorais localizamse mais medialmente por conta da direção oblíqua da diáfise femoral. O côndilo
lateral tem um melhor alinhamento com a diáfise que o côndilo medial. Para
compensar isso, o côndilo medial prolonga-se mais em direção distal, deixando a
face articular essencialmente horizontalizada (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
O valor do ângulo da face patelar determina a profundidade do sulco patelar do fêmur. Para conseguir o valor do ângulo da face patelar do fêmur, deve-se
traçar uma linha que vai do ponto mais profundo do sulco patelar até a borda do
côndilo medial do fêmur; novamente outra linha é traçada a partir do mesmo ponto do sulco patelar, só que dessa vez, a linha segue até a borda do côndilo lateral
do fêmur. Tomando como base as pesquisas realizadas, após essa medição o
valor referente à angulação da face patelar do fêmur que será encontrado, deverá ser de em média 114° para um indivíduo saudável (KONIN, 2006).
2.2 Componentes e Anexos da Articulação Patelofemoral
De acordo com Dangelo e Fattini (2007) e Farina Júnior (2003), para que
haja um deslizamento articular capaz de promover uma grande mobilidade entre
as peças ósseas, é preciso existir entre elas um meio de ligação, seja conjuntivo, cartilaginoso ou fibroso. Em muitas articulações, o meio de interposição é o
líquido sinovial, uma espécie de lubrificante natural obtido por um ultra-filtrado do
sangue que facilita o deslizamento entre as faces articulares com o mínimo de
desgaste e atrito, por fazer parte de sua composição, o ácido hialurônico dá ao
fluido a característica viscosa. Nas articulações sinoviais (figura 6), uma espécie
de manguito a envolve inserindo-se nos ossos que se articulam, sendo um meio
de ligação entre as estruturas ósseas, denominando-se cápsula articular. Envolvendo todo o joelho, a capsular articular desta articulação fixa-se em pontos
como o ligamento patelar, a fossa intercondilar, as bordas patelares assim como
as margens dos côndilos tibiais e femoral.
Na composição da cápsula articular há uma divisão quanto às camadas
que a compõe. São duas camadas que formam a cápsula articular, a camada
externa e a interna. A camada externa da cápsula é mais forte, rica em tecido
fibroso, além disso, sua barreira de contenção é reforçada pelos ligamentos que
a circundam, sendo capaz de promover apoio e proteção a articulação. Já sua
camada interna tem o seu revestimento feito por uma membrana espessa que
é a responsável por produzir e secretar o líquido sinovial na cavidade articular,
essa membrana recebe o nome de membrana sinovial, em referência ao líquido
que essa secreta (LIPPERT, 2003).
Anteriormente ao joelho, existe um reforço a cápsula articular, promovido
pelos retináculos lateral e medial da patela, tendo origem a partir das aponeuroses dos músculos vasto lateral e vasto medial. Além do mais, há um grupo de
ligamentos que envolvem a capsula aumentando o reforço sendo denominados
de ligamentos capsulares (FARINA JÚNIOR, 2003).
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Para Bankoff (2007), sempre que uma estrutura lisa é submetida a estresse mecânico por fricção sobre uma protuberância óssea, há o desenvolvimento de um tecido conectivo resistente, que diminui essa fricção. Este tecido
forma-se ao redor das estruturas para diminuir o estresse pelo contato entre
elas, impedindo-os de se atritarem de forma direta. O tecido gerado tem a forma
de um saco denominado bolsa, que é revestido por uma membrana sinovial e
secreta no interior uma pequena quantidade deste líquido lubrificante. As bolsas
são estruturas que não fazem parte das articulações, tecnicamente falando, mas
são responsáveis por otimizar o desempenho dos movimentos, qualificando-se
como estruturas anexas articulares.
De maneira geral, existem quatro bolsas sinoviais (figura 7) que estão
diretamente ligadas à articulação patelofemoral, e são as principais bolsas sinoviais da região anterior do joelho. São elas, a bolsa suprapatelar, que se localiza
abaixo do tendão do quadríceps impedindo o atrito com o fêmur, sendo dentre as
quatro a maior, chegando a ter entre 5 e 8 centímetros acima da face articular; a
bolsa subcutânea pré-patelar, localizada entre a pele e a região anterior tibial; a
bolsa subcutânea infrapatelar, que assim como a bolsa subcutânea pré-patelar
está entre a pele e a tíbia, porém esta se localiza na região próxima a tuberosidade da tíbia; a quarta bolsa é a infrapatelar profunda, que está separada da
articulação por um corpo adiposo denominado coxim adiposo infrapatelar, esta
bolsa está acima da tuberosidade tibial, entre a face anterior da tíbia e o ligamento patelar (FARINA JÚNIOR, 2003; ABRAHAMS, 2009).
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2.3 Músculos Envolvidos na Articulação Patelofemoral
A face anterior do fêmur abriga o grande grupo muscular dos extensores
do joelho, sendo o quadríceps femoral (figura 8) a grande massa representativa
desse grupo, circundando três quartos do fêmur e tendo uma inserção conjunta
na tuberosidade da tíbia, na qual também se inclui a patela, o maior osso sesamóide do corpo que se origina em meio ao seu tendão (DALLEY & MOORE,
2007).
O nome quadríceps femoral, que no latim quer dizer músculo da coxa
com quatro cabeças é dado por sua formação compreender quatro músculos
diferentes, o reto femoral, o vasto lateral, o vasto intermédio e o vasto medial,
que se unem distalmente no sentido da patela formando o tendão do quadríceps.
Ao fixar-se na patela, o tendão do quadríceps segue em direção a tuberosidade
da tíbia, passando a receber o nome de ligamento patelar. Esta distribuição ligamento-tendão faz com que o quadríceps femoral, que já é muito forte, aumente
seu poder de ação pelo aumento da alavanca formada pelo hipomóclio patelar
(AGUR & MOORE, 2004).
De acordo com Valerius et al (2005), as fibras superficiais dos músculos
que formam o quadríceps femoral são do tipo peniforme, enquanto as fibras mais
profundas são do tipo paralelas. A diferença de fibras e a disposição dos mús-
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2.3.1 Reto Femoral
O reto femoral, ou reto da coxa, é um músculo biarticular localizado no sulco entre os músculos vasto lateral, vasto intermédio e vasto medial. Ele originase proximalmente a partir da espinha ilíaca ântero-inferior com sua cabeça reta,
e na borda superior da cavidade acetabular na articulação do quadril através de
sua cabeça reflexa. Distalmente, a inserção do reto femoral na patela dá-se em
conjunto com os tendões dos outros três músculos que formam o quadríceps
femoral (KHALE et al, 2000).
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culos que o compõe, proporcionam ao quadríceps femoral ações diversificadas
em algumas articulações circundantes. Na articulação do quadril, o quadríceps
femoral age como um flexor, por meio da ação do reto femoral que é biarticular,
assim como promove a sua principal função, a extensão da articulação do joelho,
juntamente com os outros músculos que o compõe. As ações de rotação advindas dos músculos vasto lateral e vasto medial são bloqueadas pelo sinergismo
muscular, impossibilitando qualquer ação rotatória durante a marcha.
O desenvolvimento do quadríceps femoral ocorre através de atividades
naturais como correr, saltar e andar, pela contração dos quatro músculos em
conjunto. Os músculos vasto lateral, intermédio e medial são primariamente envolvidos pela extensão da articulação do joelho no momento em que o quadril
está sendo flexionado ou já se encontra em flexão. Exercícios que proporcionam
a extensão da perna com ou sem acréscimo de peso, assim como os de agachamento contribuem para o melhor desenvolvimento do quadríceps femoral
(THOMPSON & FLOYD, 2002).
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2.3.2 Vasto Lateral
Segundo Martins (2005), dentre os quatro músculos que formam o quadríceps femoral, o vasto lateral é o maior. A sua origem se dá por meio de uma
aponeurose localizada lateral e posteriormente ao fêmur na altura da face lateral
do trocanter maior e lábio lateral da linha áspera. A inserção distal ocorre na
borda lateral da patela e se estende ao tendão patelar com inserção na tuberosidade da tíbia, além disso, funde-se ao retináculo lateral da patela. O sentido de
disposição das fibras convergem em uma angulação de 12º a 15° aproximadamente, alinhando-se principalmente nas porções mais distais. A principal função
desta musculatura é de realizar a extensão da perna.
2.3.3 Vasto Intermédio
O vasto intermédio localiza-se entre os vastos medial e lateral e profundamente em relação ao reto femoral, sendo a parte mais profunda do quadríceps
femoral. Origina-se dois terços superiores da superfície anterior do fêmur, suas
fibras seguem para a região distal onde formam um tendão de grosso calibre
mais superficial. A fixação distal do tendão atinge os tendões do reto femoral e
vastos lateral e medial assim como a base patelar (PALASTANGA et al, 2000).
2.3.3.1 Articular do Joelho
Considerado por alguns autores como a quinta cabeça do quadríceps
femoral, o músculo articular do joelho tem um pequeno comprimento e é de aspecto achatado, fixa-se acima da face anterior distal do fêmur, abaixo da cápsula
sinovial do joelho e na bolsa suprapatelar. A função desta pequena musculatura
é de grande importância para a execução dos movimentos da articulação do joelho, fazendo com que, durante o movimento de extensão, a cápsula sinovial seja
puxada para cima, impedindo sua preensão entre a patela e o fêmur. (AGUR &
MOORE, 2004; SCHÜNKE, 2006).
2.3.4 Vasto Medial
O vasto medial localiza-se na face ântero-medial do fêmur, medialmente
ao reto femoral, com maior disposição de suas fibras no terço inferior do fêmur,
logo acima da patela. Sua origem linear segue o lábio medial da linha áspera da
face póstero-medial do fêmur, iniciando na linha intertrocantérica e descendendo
até a linha supracondilar medial e tendão do músculo adutor magno. O vasto
medial é formado por dois tipos de fibras, suas fibras superiores, que aparecem
verticalizadas direcionando-se para baixo, enquanto as fibras inferiores têm a
tendência a seguir para frente do fêmur em uma angulação mais horizontal, fixando-se no reto femoral, na borda medial patelar e anteriormente ao côndilo me-
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2.3.4.1 Vasto Medial Oblíquo
De acordo com Norkin e Levangie (2001), durante um estudo realizado por
Lieb para verificar as tensões geradas pelas fibras musculares ao longo do eixo
femoral, foi verificado que as tensões do vasto medial variavam de acordo com
a angulação do segmento muscular examinado. Foram encontradas diferenças
significativas nas angulações das fibras do músculo vasto medial, resultando na
separação funcional das fibras deste músculo em vasto medial longo (VML) e
quando se trata das fibras superiores em vasto medial oblíquo (VMO).
Estes dois conjuntos de fibras são um subconjunto de um músculo anatomicamente e fisiologicamente distinto. Os dois conjuntos de fibras, contudo,
têm diferentes linhas de força na patela, embora as fibras oblíquas sejam responsáveis por apenas 30% do corte transversal de todo o músculo vasto medial, a tração oblíqua sobre a mesma tem implicações importantes para a estabilização e orientação patelar, à medida que ela segue ou desliza através da face
intercondilar do fêmur (NEUMANN, 2006).
As fibras longitudinais que formam o VML dirigem-se em uma angulação
entre 15º a 18º em direção medial no plano frontal, saindo da sua fixação patelar. Já as fibras inferiores que constituem o VMO são direcionadas de forma
oblíqua formando um ângulo de 50º a 55º. Foi observado que dentre os músculos do quadríceps o VMO era o único incapaz de proporcionar a extensão
do joelho, independentemente da força aplicada. Dessa forma, admite-se que o
VMO desempenha um importante papel no equilíbrio mecânico na articulação do
joelho mantendo a patela no trilho ao percorrer os côndilos femorais. As forças
dirigidas medialmente pelo VMO (figura 9) contrabalançam as forças dirigidas
lateralmente pelo do vasto lateral. Dessa forma o desvio lateral da patela na face
patelar do fêmur é impedido (SMITH et al, 1997).
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dial da tíbia. No momento em que passa pela articulação do joelho em direção à
tíbia, ele funde-se com a fáscia profunda, substituindo a cápsula articular nesta
região (PALASTANGA et al, 2000).
As duas formas de fibras da musculatura do vasto medial são consideradas por alguns autores como sendo diferentes anatomicamente e funcionalmente, por conta da disposição de suas fibras, chegando a nomear as fibras
mais horizontalizadas de vasto medial oblíquo (VMO). Funcionalmente, por meio
de estudos, o VMO vem demonstrando sua grande importância para a mecânica
corporal como um grande estabilizador da patela e sua função de manutenção
para a estabilização da articulação patelofemoral, pela fixação de suas fibras
oblíquas no bordo medial superior da patela. Assim como as outras porções do
quadríceps femoral, o VMO é fortalecido de modo parecido, graças aos movimentos de extensão, porém seu melhor desempenho e real trabalho só acontecem nos últimos 10 ou 20 graus da extensão do joelho (PALASTANGA et al,
2000; THOMPSON & FLOYD, 2002).
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3. CONCEITOS E ASPECTOS BIOMECÂNICOS
A biomecânica é a ciência baseada no estudo dos movimentos do corpo
humano, fundamentado pelas leis da mecânica e seus métodos e meios de atuação, que por sua vez é advinda da biofísica, que estuda as relações dos sistemas biológicos. Envolvendo o conhecimento multidisciplinar de áreas como
anatomia, matemática, biologia, física e fisiologia, a biomecânica busca compreender, por meio de avaliação, os desempenhos relacionados aos movimentos e a estrutura do corpo humano. São estudados pela biomecânica alguns
princípios e aspectos de grande importância, como a origem do movimento do
corpo humano, a influência do ambiente nas variações de movimento, as cargas
impostas ao aparelho locomotor e a influência exercida nas estruturas corporais
a partir da execução dos movimentos (COSTA, 2005).
A partir da década de 1970, a comunidade internacional passou a utilizar
o termo biomecânica para assuntos relacionados aos estudos dos sistemas biológicos com interações mecânicas. A mecânica é uma ramificação da física
na qual as ações das forças são estudadas. Partindo disso, os biomecânicos
passaram a fazer uso dos instrumentos e dados mecânicos para analisar os aspectos anatomofuncionais dos seres vivos, levando em conta, para esse estudo,
dois importantes sub-ramos da mecânica, a estática, que estuda os sistemas
que se apresentam em estado de movimento constante, ou seja, sem movimento, assim como em movimentações com velocidade constante; e a dinâmica que
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De acordo com Sacco e Tanaka (2008), para a compreensão do movimento, devemos considerar o corpo como algo complexo, constituído por vários
componentes que se interligam. Esta complexidade é a resultante do grande
número de componentes que se interligam no corpo humano, junto com os diversos graus de liberdade dos mecanismos, que mantêm os segmentos corporais ligados. Ao colocarmos em prática os conceitos da biomecânica, vemos que
para o estudo dos movimentos do corpo humano, há a combinação da mecânica
– que estuda a deformação e os movimentos dos corpos – junto às áreas multidisciplinares, como a anatomia, histologia e fisiologia.
A análise do movimento em qualquer articulação fornece ao observador
uma ferramenta de grande utilidade. Dependendo do enfoque dado à observação,
o observador poderá adequar o movimento produzido às necessidades do indivíduo observado. A descrição dos movimentos, entretanto, não é capaz de produzir uma análise geral confiável, uma vez que, ao analisar-se um conjunto de
habilidades e movimentos, é indispensável ao observador ter conhecimentos
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
estuda os sistemas submetidos à aceleração (HALL, 2005).
Segundo Neumann (2006), todo resultado de análise de movimento baseia-se nas forças exercidas sobre um sistema. Sir Isaac Newton, por meio de
observações detectou que de forma previsível a força mantinha relações estreitas com a massa e o movimento, assim, através de estudos, passou a fornecer
informações importantíssimas, que passaram a ser o alicerce do estudo do movimento humano, como leis e princípios mecânicos. As leis de Newton (tabela 1)
formam a estrutura para técnicas de análise de movimento, tidas como as leis do
movimento, são elas a lei da inércia, da aceleração e lei da ação e reação.
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acerca das forças capazes de gerar o movimento em estudo. A prática de observação dos movimentos, em qualquer articulação que seja, requer o conhecimento de dados cinemáticos, já a análise das forças e os movimentos gerados
precisam de embasamento de dados cinemáticos e cinéticos para que a análise
seja mais confiável e efetiva (NORDIN & FRANKEL, 2001; ZERNICKE E WHITING, 2004).
3.1 Grandezas Cinemáticas
Para Costa (2005); Zernicke e Whiting (2004), o movimento é indispensável para que haja vida, sendo um elemento de suma importância ao ser humano. Algumas formas de movimentos especializam-se a medida das necessidades impostas, como a garantia da sobrevivência e até mesmo como meio de
expressão. A descrição dos movimentos como forma de avaliação pertence à
área da mecânica conhecida por cinemática, tal análise do movimento enquadra
cinco variáveis descritivas principais. São elas:
I. O tempo em que é realizado o movimento: Esta variável indica qual a
duração que levou para ocorrer certo evento. Seu entendimento pode levar a
identificação de desordens motoras expressas por alterações temporais de um
padrão previamente conhecido.
II. O posicionamento ou localização: Esta variável aplica-se a descrição
de um corpo ou determinado segmento e seu posicionamento. As posições inadequadas podem gerar variados graus de ineficiência de movimentos, como
também estão intimamente ligadas aos riscos de lesões do aparelho locomotor.
Esta análise de posicionamento é dada quantitativamente à medida que são
identificadas as coordenadas do corpo ou seu segmento dentro de um espaço
de tempo avaliado.
I
II. O deslocamento percorrido pelo corpo ou segmento: É expresso pelas
alterações de posicionamento sofridas por um corpo ou segmento em relação ao
tempo, onde se verifica o seu deslocamento espacial. As alterações das marcas
corporais no decorrer do movimento são dadas quantitativamente, sendo utilizadas como referências para os cálculos das outras grandezas cinemáticas, entre
elas a aceleração e velocidade.
IV. A velocidade de execução do movimento realizado: A relação da variável velocidade pode ser expressa através de dados lineares ou angulares,
verificando a variação do deslocamento segmentar ou corporal em um determinado intervalo de tempo. Em vista disso, encontramos a velocidade média linear
e angular respectivamente. Estes dois tipos de velocidades estão intimamente
relacionados, uma vez que os movimentos muitas vezes não são uniformemente
variados, o que por sua vez impossibilita em alguns casos a caracterização da
velocidade de um sistema e seu curso. Quando isso acontece, a atenção da
análise do movimento deixa de ser da velocidade relativa de todo o intervalo,
para voltar-se a análise de um pequeno intervalo de tempo, o que chamamos de
velocidade instantânea, que nada mais é do que a velocidade média de tempos
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Para Hall (2005), o movimento linear ou translação é o deslocamento de
um sistema como um todo em uma mesma direção com velocidade constante.
O nome linear traduz a trajetória em que se realiza o movimento, que pode ser
comparada a uma linha na qual o movimento ocorre ao longo de seu percurso.
Se essa linha for reta, dá-se o nome de movimento retilíneo, e se essa linha for
curvada, dá-se o nome de movimento curvilíneo. O movimento angular ocorre
quando se faz uma rotação entorno de uma linha imaginária conhecida como
eixo de rotação, sendo perpendicular ao plano em que se passa a rotação, como
esquematizado na figura 10.
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
bastante pequenos, tendendo a aproximar-se de zero.
V. A aceleração indicando as alterações de velocidade: As variações de
velocidade de um sistema em dado espaço de tempo é caracterizado pela sua
aceleração média. Assim como a velocidade média, a aceleração é dada de forma linear ou angular, onde a aceleração linear pode ser encontrada através da
razão da variante velocidade linear dividida pela variante de tempo, do mesmo
modo que a aceleração angular, onde a razão é dada pela variante da velocidade angular dividida pela variante tempo. Da mesma maneira que a velocidade
média, podemos encontrar a aceleração instantânea quando queremos encontrar a aceleração média em um intervalo de tempo muito pequeno, chegando a
resultados que tendem a aproximar-se de zero.
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3.2 Grandezas Cinéticas
Diante da análise de um movimento e sua descrição geométrica feita pela
cinemática há a necessidade do conhecimento das forças envolvidas para que
eles acontecessem. Este estudo é feito pela cinética que matematicamente relaciona as forças envolvidas para que se produza o movimento. A cinética irá utilizar das análises estática e dinâmica das forças que estão agindo na articulação
no instante do movimento (NORDIN & FRANKEL, 2001; SACCO & TANAKA,
2008).
O estudo da estática baseia-se no entendimento de forças e momentos
que agem em um corpo que se encontra em equilíbrio. Para que isso aconteça, há duas condições que devem estar sincronizadas: o equilíbrio de força, ou
translatório, onde a soma das forças que agem sobre o corpo é igual a zero, e
o equilíbrio de momento, ou rotatório, onde o somatório dos momentos também
é zero. A dinâmica estuda as forças e momentos que agem sobre um corpo que
está em movimento. O estudo da dinâmica apóia-se em linhas de estudos contrárias a estática, onde as somas das forças são diferentes de zero, fazendo com
que o corpo se desloque, e/ou a soma dos momentos também se diferem de
zero o que faz com que o corpo gire no sentido de ação das forças que produzem
o momento. É interessante a análise da estática e dinâmica nas articulações e
as forças que são capazes de produzir movimento nessas estruturas (NORDIN
& FRANKEL, 2001).
3.2.1 Massa
Chama-se massa a quantidade de matéria encontrada em um corpo.
Logo, quanto maior a massa de um corpo, maior será a dificuldade para movimentá-lo, sendo a sua aceleração inversamente proporcional à massa do corpo.
Por tanto, se for aplicada uma quantidade de força igual para tentar movimentar
dois corpos de massas diferentes, o corpo com menos massa irá acelerar mais
que o corpo que tem massa maior, assim, a inércia linear é medida a partir da
massa de um corpo, de acordo com a resistência oferecida por ele em um movimento linear (COSTA, 2005; LIPPERT, 2003).
3.2.2 Força
A força é uma das grandezas mais importantes para análise do movimento e só pode ser definida após atuar sobre um corpo. O conceito de força está
relacionado ao esforço feito para garantir que um movimento aconteça ou para
que se mantenha um objeto em repouso. A força caracteriza-se por três aspectos
estabelecidos: a intensidade, que pode ser comparada com o grau de contração
da musculatura, onde, quanto maior for a contração, maior será a força gerada; a
direção, que indicará o sentido da força, indicada na musculatura pelo trajeto de
suas fibras; e o sentido, que vai permitir dizer se a ação da força está afastando
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3.2.3 Torque
A grande parte dos profissionais fazem uso das palavras torque e momento de forma a tratar de duas coisas distintas, mas, torque e momento são na
verdade sinônimos, quando trata-se de biomecânica. Denominamos torque uma
força capaz de gerar movimentos de rotação de um corpo ou de um membro
(BOYCE & PLACZEK, 2004).
A quantidade de torque de uma alavanca dependerá de duas condições,
a quantidade de força aplicada e a distância na qual é aplicada em relação ao
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
ou aproximando o objeto (SACCO & TANAKA, 2008).
Segundo Lippert (2003), as forças também podem ser descritas de acordo com o efeito produzido por elas, como as forças lineares, que são o resultado
de duas ou mais forças localizadas na mesma linha ou plano; as forças paralelas, que também ocorrem no mesmo plano e mesma direção, tendo uma força
contrária no meio, porém em direção oposta; as forças concorrentes que são
produzidas quando duas ou mais forças agem em um ponto em comum, mas
seguem em direções opostas, resultando na chamada força resultante que se
encontra em algum ponto do espaço entre as duas forças concorrentes e ,por
último, a força conjugada que é aplicada quando duas forças atuam na mesma
direção, mas em sentidos contrários, o que causa um efeito rotatório sobre o
objeto que está sendo aplicada.
A representação das forças é realizada através da análise vetorial (figura
11), que designa como as forças são capazes de produzir movimentos de translação corporal, promovendo os movimentos de compressão, rotação, cisalhamento e também desordens nas faces articulares. A quantificação da resultante
da força vetorial sobre um sistema é dada pela adição dos vetores componentes
de duas ou mais forças aplicadas a um segmento (NEUMANN, 2006).
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eixo onde será produzida a rotação. O torque gerado sobre um eixo é igual ao
resultado da força imposta e sua distância perpendicular, que vai desde o ponto
em que a força é aplicada até o eixo de rotação. Matematicamente, o torque é o
resultado do braço de momento multiplicado pela força. A distância perpendicular também pode ser chamada de braço de momento, logo o braço de momento
da musculatura vai desde o ponto de inserção muscular ao eixo articular, quanto
maior o braço de momento maior será o torque gerado (LIPPERT, 2003; NEUMANN, 2006).
3.2.4 Alavancas
O esqueleto humano é munido de alavancas e eixos rotacionais sobre os
quais a musculatura interfere para gerar o movimento. A alavanca é um mecanismo simples capaz de gerar aumento na velocidade de execução dos movimentos e da força. No corpo humano as alavancas são representadas pelos ossos
longos do esqueleto, e os eixos de rotação são as articulações. A forma pela qual
as estruturas ósseas contribuem para o movimento é determinada pelo seu formato, posicionamento e características das articulações as quais se conectam
(HAMILL & KNUTZEN, 2008).
Uma alavanca é um tipo de barra fixada a um ponto que pode sofrer movimentos em giro em torno desse ponto fixo, também chamado de eixo ou ainda
por muitos de fulcro. O giro em torno desse eixo ocorre através da aplicação
de uma força na busca de superar a resistência imposta. No corpo humano, a
força utilizada para gerar um movimento é originada na musculatura, a qual deve
vencer as resistências encontradas pelo próprio peso do membro, um peso externo e até mesmo a gravidade. A distância entre o fulcro e a força aplicada em
uma alavanca é chamada de braço de força, do mesmo modo que a distância
entre a resistência e o fulcro que recebe o nome de braço de resistência. Dependendo da localização do fulcro em relação a localização da força e da resistência
em uma alavanca, ela pode ser dividida em três classes (LIPPERT, 2003).
3.2.4.1 Alavanca de Primeira Classe
Segundo Konin (2006), a alavanca de primeira classe (figura 12a) é composta pela distribuição dos contatos das forças aplicadas em seu percurso, onde
o fulcro se localiza entre duas forças, a força muscular e a força de resistência,
agindo as duas forças na mesma direção. No corpo humano não há muitas alavancas dessa classe, mas a coluna vertebral é um ótimo exemplo, onde, para
que se tenha o alinhamento vertebral é necessário que a musculatura posterior
da coluna tenha uma ação estabilizadora, neutralizando a força da gravidade
que tenta curvar a coluna anteriormente.
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Diferentemente das alavancas de primeira classe, as de segunda (figura
12b) são caracterizadas no decorrer da alavanca como tendo o braço de força
e o de resistência no mesmo lado em relação ao fulcro. As forças atuam em
direções opostas, sendo que o braço de força da musculatura é superior que a
resistência aplicada. A existência de uma alavanca desse tipo no corpo humano
ainda é duvidosa, sendo que não se sabe se existe realmente uma verdadeira
alavanca de segunda classe (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
3.2.4.3 Alavanca de Terceira Classe
A maioria dos sistemas de alavancas encontrados no corpo humano é de
terceira classe (figura 12c). Novamente a resistência e a força estão localizadas
no mesmo lado em referência ao fulcro, e também atuam em direções opostas.
No entanto o braço de resistência é superior ao da força muscular. Este tipo
de alavanca oferece uma configuração não vantajosa para se obter grandes
potências, pela dificuldade em romper uma resistência. Porém, muito vantajosa
quando se precisa de amplitude de movimento (KONIN, 2006).]
4. BIOMECÂNICA APLICADA A ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL
O joelho encontra-se posicionado entre os dois maiores ossos do corpo,
o fêmur e a tíbia. Por essa razão, o potencial para o desenvolvimento de torque
por essas duas poderosas alavancas é muito grande, tornando-a responsável
por ser a principal articulação a sustentar o peso corporal (HALL, 2005).
A mecânica e função do joelho são tidas como de grande complexidade
por conta da irregularidade dos côndilos femorais, bem como pela mecânica
patelar na sua face anterior. O joelho, ao ser flexionado, atinge aproximadamente a marca de 140º quando o quadril encontra-se fletido devido ao desliza-
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3.2.4.2 Alavanca de Segunda Classe
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mento anterior dos côndilos do fêmur sobre as faces articulares do platô tibial e,
concomitantemente, o rolamento posterior, sendo capaz de flexionar-se a 120º
quando o quadril se estende (SACCO & TANAKA, 2008).
Durante o movimento de flexão do joelho, a patela percorre uma distância maior que o dobro do seu comprimento em direção a face articular patelar
femoral. Nos primeiros 20º de flexão, movimentando-se em direção a incisura
da tróclea patelar devido a rotação interna da tíbia, estabilizando-se pelo contato com o côndilo lateral do fêmur através da face inferior patelar. Após esta
estabilização, a patela segue o caminho imposto pelo incisura troclear do fêmur,
desta vez por meio do contato de sua face superior, atingindo os 90º de flexão.
A partir daí movimenta-se em direção lateral sobre o epicôndilo medial do fêmur
até atingir a amplitude máxima do movimento de flexão. Durante o movimento
de extensão, a patela realiza o sentindo contrário à flexão (HAMILL & KNUTZEN,
2008).
Em seu estado normal a patela se desloca nos sentidos de cima para
baixo e de baixo pra cima, não perfazendo um trajeto transversal. De fato, ela
encontra-se muito bem encaixada na fenda troclear através da tensão gerada
pelo quadríceps femoral, mas, à medida que os graus de flexão aumentam e
também ao final da extensão, esta força de coaptação gerada diminui, assim
como quando se realiza uma hiperextensão, levando-a a deslocar-se da tróclea.
O deslocamento da patela (figura 13) na direção para fora da incisura troclear
dá-se porque o tendão do quadríceps femoral forma uma angulação obtusa aberta para fora com os ligamentos patelares. A face externa do côndilo femoral
lateral impede a luxação patelar para fora por conta de sua proeminência ser
maior do que a do côndilo medial (KAPANDJI, 2000).
No contato das superfícies articulares do fêmur com a patela são originadas forças de reação denominadas forças de reação da articulação patelofemoral (FRAPF) ou forças de compressão na articulação patelofemoral. A importância desta força gerada dá-se pela magnitude das forças advindas do quadríceps
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femoral e tendão patelar para a pressão mantida na patela, onde as somas das
FRAPF são proporcionais, porém opostas às forças resultantes do quadríceps
femoral e tendão patelar. Dessa forma ao realizar o movimento de flexão do
joelho, à medida que a angulação diminui, aumentando o nível da flexão, a
FRAPF também aumenta, logo o torque necessário para o quadríceps femoral
conseguir vencer e controlar o movimento de flexão corporal terá que ser bem
maior (KONIN, 2006).
Segundo Konin (2006) e Neumann (2006), as forças durante a extensão
tem sua transmissão distal e proximal por meio do tendão patelar ou ligamento
patelar (LP) e pelo tendão do quadríceps femoral (TQ), num processo que se
compara a um cruzamento feito por cabos sobre uma polia fixa. A força articular
(FA) dos mecanismos extensores é aumentada. A força vetorial formada por TQ
e LP são somadas no centro da articulação, o que gera as FRAPF (representadas na figura 6 por FA). A diminuição do ângulo vetorial formado por TQ e LP
resulta no aumento da profundidade da flexão, logo a FRAPF é aumentada.
A FRAPF pode alcançar valores altíssimos, chegando a aumentar 3,3
vezes mais o peso corporal enquanto subimos lances de escadas e até 7,8 vezes na realização de uma flexão profunda da articulação do joelho. Na realização
das manobras de agachamento, a pressão (força/área) realizada na patela contra a face articular patelar do fêmur aumenta quando o joelho atinge entre 60º
e 90º de flexão (figura 14). Neste momento, a área de contato da articulação
patelofemoral também é maior. A inter-relação da força de compressão depende
de dois fatores: o aumento da força gerada pelo quadríceps femoral e o aumento
da flexão da articulação do joelho (NEUMANN, 2006).
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5. SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL
Segundo Waryasz e McDermott (2008), a denominação síndrome da dor
patelofemoral (SDPF) é utilizada para enquadrar alterações patológicas variáveis
instaladas na articulação que leva o nome da síndrome, as quais levam a um
tipo de dor na região anterior do joelho, resultante do estresse ósseo subcondral
patelar ou femoral, além do esforço atribuído à articulação.
De acordo com Netter (2006) e Hall (2005), a SDPF é uma dor peripatelar
localizada na região anterior do joelho, sintomática ao realizar atividades que
envolvam movimento da articulação patelofemoral, principalmente as que exigem repetidas flexões do joelho como os movimentos de subir e descer escadas, praticar corridas, e agachamentos. A dor pode aumentar após atividades
de longas caminhadas e por longos períodos com o joelho flexionado (sinal do
cinema).
A SDPF é a mais comum das disfunções que comprometem a articulação
patelofemoral, tendo representação de 25% dos diagnósticos ortopédicos, e estimativa de cerca de 33% dos casos atendidos em centros de reabilitação, acometendo uma a cada quatro pessoas, principalmente adolescentes, adultos entre
15 e 35 anos e atletas, comumente do sexo feminino (SANTOS et al, 2008).
O típico paciente com SDPF é a população do sexo feminino, em especial as jovens sedentárias, porém também afeta frequentemente atletas, pelo
desempenho e necessidade de repetições de movimentos que possam gerar
a dor. Também encontramos homens com a SDPF, porém, em menor escala
(BEVILAQUA-GROSSI et al, 2008).
Apesar dos fatores etiológicos desse distúrbio ainda serem desconhecidos, a maioria das pesquisas que se concentram nessa área, encontram relação
causal entre o VMO e o VL. A fraqueza encontrada no VMO, quando comparada
a força do VL, é associada ao desvio lateral doloroso durante os primeiros graus
de flexão do joelho. O VMO é o único estabilizador dinâmico da patela na porção
medial, tendo uma de suas funções principais a neutralização das forças estabilizadoras ativas e passivas dos estabilizadores laterais da patela. (HALL, 2005;
KONIN, 2006).
Estudos avançados revelam diferenças nos padrões EMG do VMO em
relação ao VL. Tal diferença é explicada em quaisquer que sejam as metodologias empregadas, encontrando apenas algumas diferenças de um pra outro,
da mesma forma que encontramos uma despadronização nos posicionamentos
para a ativação seletiva do VMO e seu fortalecimento (FEHR et al, 2005).
Andrews et al (2000), fala que o processo de reabilitação da SDPF deve
se concentrar no maior recrutamento das fibras do VMO, porém não há nenhum
exercício capaz de isolar essa musculatura. O que existe são exercícios propostos a isolar o VMO, ou pelo menos colocá-lo em vantagem mecânica. Há três
exercícios mais utilizados com essa finalidade, são eles: o de extensão do joelho
com rotação interna da tíbia, o de adução do quadril junto com a contração do
quadríceps e o mais amplamente utilizado, com rotação externa do quadril e
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Segundo Hall e Brody (2007), a dor sentida ao realizar o movimento é o
resultado de micro ou macro lesões traumáticas teciduais que, devido às cargas
impostas repetidamente, são incapazes de se repararem e passarem pelo pro-
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
contração do quadríceps.
Dentre algumas intervenções propostas para o tratamento da SDPF, o uso
do biofeedback EMG tem grande aceitação da comunidade científica, através de
aplicações associadas a alongamentos e exercícios tanto em cadeia cinética
aberta quanto em cadeia cinética fechada, dependendo da escolha do terapeuta
e da dificuldade encontrada pelo paciente para tentar promover a ativação do
VMO (HALL & BRODY, 2007).
O desequilíbrio encontrado entre os estabilizadores dinâmicos mediais
da patela(VMO) e os laterais (VL), podem causar desalinhamento da patela em
relação à face articular patelar do fêmur, levando à SDPF. Os relatos mostram
que o músculo VL tem uma grande influência estabilizadora na articulação
patelofemoral, contrapondo-se ao VMO (BEVILAQUA-GROSSI ET AL, 2008).
Durante a flexão do joelho, a patela é direcionada à porção inferior da face
articular patelar do fêmur, iniciando seu trajeto de forma suave, submetida a uma
tensão uniforme, porém quaisquer alterações que ocorram durante a mecânica
da articulação afetariam a tensão normal da patela sobre a face articular patelar
do fêmur, o que explica a sintomatologia da SDPF. O arrasto repetitivo sobre a
cartilagem articular submetida a tensões irregulares e anormais vai gerar danos
erosivos (figura 15) a essa cartilagem em diferentes graus e posteriormente a
dor retropatelar característica da SDPF (EVANS, 2003).
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cesso de remodelagem.
Há relatos de que o ângulo quadricipital (Q) pode contribuir para o desenvolvimento da SDPF, associado a forças geradas na patela em direção lateral, o
que causaria o mau alinhamento da articulação patelofemoral, gerando instabilidade no joelho. A mensuração do ângulo Q se dá pelo traçado de duas linhas
imaginárias, aonde a primeira vai da espinha ilíaca ântero-superior até alcançar
o ponto médio da patela, e a segunda, vai da tuberosidade anterior da tíbia até
o ponto médio da patela. Os valores normais encontrados nas mulheres e nos
homens são de em média 18º e 13º, respectivamente (BELCHIOR, 2006).
Porém, de acordo com Hall (2005), nas documentações acerca desse
assunto não há relação direta encontrada entre o aumento do ângulo Q e a
incidência da SDPF. Sendo o único fator para a lateralização patelar de origem
anatômica, a superfície rasa da face articular patelar femoral.
6. AVALIAÇÃO DA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL
Para que se tenha uma avaliação completa e fidedigna é necessário que
as informações necessárias sejam colhidas a fim de programar um método de
tratamento apropriado de acordo com os problemas identificados. Para uma
avaliação apropriada é importante que se obtenha uma história detalhada acerca
queixa do paciente, bem como se exige que o avaliador tenha conhecimento
acerca da anatomia, cinesiologia e da biomecânica aplicada ao membro examinado, estabelecendo um método de avaliação de forma sequencial e ordenada
para que nada passe despercebido (GOBBI & CAVALHEIRO, 2009).
Para obter um diagnóstico diferencial através de testes específicos para
a SDPF é importante saber diferenciá-la de outras dores como Osgood-Schlatter, irritação do coxim adiposo infrapatelar, tendinite patelar entre outras que assim como a SDPF, também produzem dor anterior ao joelho (HALL & BRODY,
2007).
De maneira geral o paciente que apresenta SDPF positiva refere à presença do seu quadro álgico de forma difusa, sentindo agravamento ao realizar
atividades como descer e subir escadas, queixando-se de eventuais falhas do
joelho e bloqueios da articulação patelofemoral, que podem ser confundidas com
lesões meniscais e com lesões de ligamentos cruzados respectivamente. Apesar de poder ser confundida com outras disfunções articulares a SDPF poderá
ser facilmente diferenciada por meio de testes apropriados, como, por exemplo,
a diferenciação entre as lesões de ligamentos cruzados e da SDPD por meio
do conhecimento anatômico e biomecânico do segmento, onde a instabilidade
advinda das lesões dos ligamentos cruzados são advindas de movimentos rotacionais, já as pessoas acometidas com a SDPF têm estabilidade ao realizar
movimentos em linhas retas (HALL & BRODY, 2007).
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A palpação é um dos passos mais importantes para a avaliação da SDPF,
pois o examinador ao invés de observar, passa a manusear a superfície corporal a procura de hipersensibilidade e/ou lesões. A avaliação deve ser realizada
com o joelho em flexão, assim a pele que reveste essa articulação se adere
aos ossos deixando-os mais nítidos e marcando seus relevos, bem como há o
relaxamento de músculos tendões e ligamentos, facilitando a palpação nas superfícies ósseas e articulares. O examinador deve iniciar a palpação de forma
lenta e superficial e gradativamente começar a aplicar uma pressão maior e
mais profunda, avaliando as queixas que o paciente revela e as anormalidades
e diferenças encontradas, comparando sempre com o joelho contralateral (HOPPENFELD, 2008; GOBBI & CAVALHEIRO, 2009).
O joelho com SDPF apresentará sinais e sintomas característicos no
decorrer da avaliação, da mesma forma, o paciente irá queixar-se de um histórico com algumas limitações, como: dor na articulação patelofemoral ao ficar por
longo período sentado e ao subir e descer escada, a presença de tumefação
mínima ou às vezes inexistente após períodos de exposição a situações que
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Como em toda avaliação, a inspeção deve ser a primeira iniciativa do
examinador para a formação de um diagnóstico, observando desde a entrada
do paciente, bem como a forma de andar e a distribuição rítmica e uniforme da
marcha. A observação de posturas como abaixar-se para retirar o sapato e a
meia deve ser analisada com cautela para que se possa notar quando o paciente
faz uso de movimentos de compensação para inibir a dor e/ou rigidez do joelho,
assim como é de grande importância a observação do delineamento e simetria
muscular, procurando por diminuição ou aumento do volume muscular em pontos onde estes ligam-se à patela. A observação do vasto medial, neste caso,
deverá ser feita com maior atenção por se encontrar frequentemente hipotrófico
como representado na figura 16 (HOPPENFELD, 2008).
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provoquem dor, presença de crepitação ao realizar movimentos, desalinhamento
da patela em direção lateral, dor periférica e abaixo da patela, principalmente,
quando em flexão e presença de proeminências que possam causar desconforto
(GANN, 2005).
De acordo com Macnicol (2002), o posicionamento adequado, permitindo
o relaxamento da musculatura, a patela se decoaptará da face patelar do fêmur,
proporcionando um maior grau de mobilização para que o examinador consiga
palpar as superfícies articulares medial e lateral da patela. A dor localizada indicada pelo paciente pode ser identificada por meio de teste especiais, que são
fatores contundentes para o diagnóstico cinético-funcional e a elaboração do
protocolo de tratamento.
Evans (2003) indica, para realização dos teste especiais, que o paciente
encontre-se em decúbito dorsal como os membros inferiores em extensão completa:
Sinal de Perkins: O avaliador faz uma compressão sobre a patela com a
palma da mão plana em direção a face articular patelar do fêmur. Se essa compressão produzir dor na margem patelar e pontualmente, o sinal de Perkins é
positivo. Caso o paciente não refira dor, o avaliador deverá conduzir a patela em
sentido transversal imprimindo a mesma pressão. Se o examinador conseguir
ouvir ou sentir crepitações ou raspagens e o paciente referir dor, o sinal também
é tido como presente, indicando uma grande significância para a presença da
SDPF como indicado na figura 17b (EVANS, 2003).
Teste de Clarke: A finalidade do teste de Clarke é verificar se o paciente
apresenta a SDPF. Assim como o sinal de Perkins, este teste também deve ser
realizado com o paciente em extensão total do joelho, porém, para que se teste
outras áreas retropatelares pode ser conveniente a mudança de posição para
diferentes graus de flexão. O terapeuta avaliador deve imprimir com a palma da
mão uma pressão descendente e inferior enquanto o paciente faz uma contração
do quadríceps femoral. O teste é dado como positivo quando o paciente refere
dor e impossibilidade de uma contração muscular mantida, indicando a SDPF
(GANN, 2005).
Sinal de apreensão patelar: Este teste é dado como positivo quando o
examinador, ao aproximar a mão sobre o joelho do paciente, este o retira rapidamente impedindo o contato. Indicando que os sintomas podem ser advindos
de uma frouxidão ligamentar ou que o paciente esteja respondendo de forma
emocional inadequada, como medo de que o contato o cause dor (MACNICOL,
2002).
Teste de hiperpressão patelar: Este teste é realizado aplicando uma força
sobre a patela em direção a face patelar do fêmur, sendo positivo quando o paciente refere sentir dor. Deve-se ter o cuidado de não atingir áreas de tecidos
moles circundantes à articulação para ter certeza de que o teste foi realizado
com fidedignidade, pois a dor indicativa deste teste deve ser advinda do osso
subcondral, uma vez que a cartilagem articular não apresenta terminações nervosas (GOBBI & CAVALHEIRO, 2009).
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7. AVALIAÇÃO DA DOR
De acordo com Borg (1990), há muitas razões para se dimensionar os aspectos subjetivos do estresse físico, assim como o desconforto e as percepções
de esforço. Uma das razões é o interesse científico de maneira geral, através da
curiosidade humana na busca de entender o mundo em que vive. A outra razão
é que os órgãos responsáveis pela percepção sensorial consciente revelamnos informações importantes acerca de nossa interação com o meio ambiente.
Desta maneira, a obtenção de informações pelo paciente pode ser dada de maneira mais fácil a respeito dos distúrbios que são de difícil mensuração através
de meios físicos.
A dor é uma resposta mediada através de fibras nervosas, independente
da origem do estímulo, seja ela muscular, articular ou mesmo nervosa. Por esse
motivo, as lesões causadas por fatores mecânicos advindos da mecânica corporal com distúrbio, afetam diretamente as fibras nervosas. As principais lesões
mecânicas que promovem dor são causadas pela pressão em terminações nervosas, causadas por estruturas adjacentes como ossos, cartilagem e músculos, bem como pelas tensões geradas em estruturas que têm potencial para
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
Sinal do J: Durante a análise do paciente devemos observar a localização
da patela durante todo o arco de movimento. Em situações normais a patela localiza-se centralizada, porém, se ao cruzar a marca de 45º durante o movimento
de flexão em direção ao grau 0º de extensão a patela sofrer um desvio lateral perfazendo um trajeto semelhante à letra J, significa que há alterações na mecânica
da articulação, sendo um sinal anormal como mostra a figura 17a(EVANS, 2003;
GANN, 2005).
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deformar-se como no alongamento muscular ou distensões tanto em ligamentos
quanto em tendões (KENDALL et al, 2007).
A dor é um sintoma muito importante no processo de avaliação da SDPF.
Porém, não só está presente durante a avaliação, como pode ser referida também durante as atividades que envolvem o desenrolar do seu tratamento. Dessa
forma, é de grande importância o conhecimento de como a dor se comporta nas
atividades controladas e supervisionadas por um profissional, tanto em pacientes
acometidos pela SDPF quanto em pessoas sadias (BARROSO et al, 2007).
Os profissionais de saúde que têm no seu dia-dia contato direto com a
dor instalada em seu pacientes lançam mão de técnicas avaliativas, principalmente as que avaliam a dor como sendo uma experiência subjetiva de caráter
desagradável, por meio de descrição das sensações dolorosas de forma verbal
ou escrita. Este tipo de técnica avaliativa permite a descoberta de componentes
sensoriais, discriminativos, cognitivo, afetivo e motivacional. Como exemplos
destes testes de avaliação são tidas as entrevistas, testes psicológicos, diários
de dor e as escalas de dor, por onde se tem acesso a dados subjetivos por meio
do paciente, os quais não seriam possíveis ser obtidos através de outros métodos (CRUZ, 2003).
O registro realizado por meio das escalas de dor de maneira apropriada
possibilita ao terapeuta avaliador uma maior cautela quanto ao programa terapêutico escolhido, de maneira que a evolução do paciente pode se basear nos
dados obtidos. A Category Ratio Scale (CR10) de Borg vem sendo utilizada ultimamente em grande escala, devido a sua validação pela Associação Internacional para o Estudo índice de Confiabilidade ter atingido o valor de 0,90%, alta
aceitação pela Associação Internacional para o estudo da Dor e por oferecer as
vantagens em relação às outras escalas que mensuram a dor, por não ter exigências de calibração e não apresentar limitações para as respostas (FERREIRA-BACCI et al, 2003).
Para Cruz (2007), a escala de dor de Borg (CR10) deve ser utilizada
quando o avaliador pretende acompanhar a intensidade da dor do paciente comparando as respostas no pré e pós-tratamento. A validade da CR10 é considerada como fidedigna no processo de avaliação da dor, desde a dor mínima
registrada a valores extremos. Além do mais, quando comparada a escala visual
analógica (EVA), a escala CR10 apresenta certa preferência, por ser mais facilmente compreendida e ter a flexibilidade de poder ser aplicada em pacientes
encontrados em diversas situações. Como, além de mensurar a dor, esta escala
apresenta respostas verbais, é um instrumento avaliativo completo, capaz de
fornecer dados a respeito da percepção e até mesmo do estado emocional.
Na aplicação da CR10 o paciente deve expressar a pior dor que ele já experimentou e categorizá-la em uma expressão verbal e um número que indique
a dor sentida, deixando o paciente à vontade pra escolher números superiores a
10 sendo indicado por meio do sinal “●” indicando ser o máximo absoluto da dor,
sendo aplicada antes e após o tratamento (FERREIRA-BACCI et al, 2003).
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A fisioterapia busca dar e melhorar a qualidade de vida para a população,
diante das diversas alterações e disfunções encontradas por meio de técnicas e
métodos próprios que tem como base o uso de procedimentos de base terapêutica cinética e de fenômenos físicos (GUIMARÃES & CRUZ, 2003).
De acordo com Cachoeira e Ferão (2002), a fisioterapia dispõe de vários
recursos para tratamento de diversas patologias que afetam os sistemas do corpo humano. Para tanto, a necessidade de análise e conhecimento dos diversos
recursos para tratamento fisioterápico pode dar informações sobre qual linha de
tratamento seguir e estabelecer parâmetros para protocolos, podendo fazer as
escolhas certas sobre qual recurso utilizar propiciando um tratamento mais eficaz.
O fisioterapeuta pode lançar mão de vários recursos que ele tenha disponível, como por exemplo, o biofeedback, um instrumento valioso para o aumento da contração muscular voluntária e melhor ativação durante a terapia
sendo indicado para facilitar trabalho e o aumento da função muscular (VIEIRA
ET AL, 2007).
Goulart et al (2002), afirmam que o uso do biofeedback fornece ao fisioterapeuta algumas vantagens, como uma abordagem seletiva de inibição, facilitação e coordenação motora, além de mostrar dados no momento da sessão
a respeito do nível de esforço utilizado e do sucesso obtido na realização da
tarefa.
Este recurso dá ao indivíduo uma resposta imediata de consciência corpórea, o
qual comumente não seria possível sem a utilização de artifícios e instrumentos
especializados que façam a conversão de dados retirados do estado biológico
em informações facilmente compreensíveis pelo sujeito a utilizar este método
(CONCEIÇÃO & GIMENES, 2004).
Dentre as modernas tecnologias, o biofeedback destaca-se como a mais
promissora e revolucionária técnica de abordagem funcional corporal e mental,
sendo considerada a terapia que predominará no século XXI. Nos países desenvolvidos esta técnica terapêutica apresenta um crescimento enorme, com um
nível de sofisticação bastante elevado, sendo que no Brasil este recurso ainda
não recebe a devida importância, pela falta de conhecimento dos benefícios desta modalidade e pela implantação um pouco recente quando se trata de recursos
terapêuticos somado ao alto custo do equipamento (CHAVES, 2008).
O campo de utilização do biofeedback vem a cada dia amadurecendo e
ganhando mais espaço. Nos dias de hoje, uma grande variedade de distúrbios
vêm sendo tratados com o biofeedback como um dos principais recursos, principalmente nos grandes e sofisticados centros de reabilitação que são amparados
pelo conhecimento científico de pesquisas que comprovam os consistentes resultados obtidos nos tratamentos de diferenciados diagnósticos, consolidandose como um procedimento fisioterápico que visa o ganho funcional invariavelmente (CONCEIÇÃO & GIMENES, 2004).
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
8. O BIOFEEDBACK EMG
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8.1 Histórico
De acordo com Goulart et al (2002), a técnica de captação da atividade
bioelétrica muscular por meio da aplicação de eletrodos superficiais vem sendo
utilizada desde o início do século XX e veio a se intensificar por meio de estudos
avançados nas áreas da saúde que visavam o melhor conhecimento a respeito
da regulação e funções autônoma e neuromusculares.
As técnicas de biofeedback começaram a surgir a partir da década de
1960 através do desenvolvimento de um paradigma visionando o crescimento
no campo da cibernética, medicina, psicologia e neuropsicologia, com a função
de motivar a aprendizagem por meio da facilitação para chegar ao objetivo desejado. Basmajian foi um dos pioneiros no estudo sobre a utilização e eficácia de
técnicas de feedback, acreditando que tal técnica propicia ao paciente o maior
controle sobre seu corpo a partir do retorno de informações acerca de seus processos orgânicos (CORTÉS et al, 2010).
O feedback pode ser definido como o recebimento de informações advindas de fontes externas e internas por parte do executante, durante ou após
o movimento realizado, com o objetivo de que durante o treinamento as informações dinâmicas sejam realimentadas, mesmo com alterações de direção do
corpo do sujeito, de modo que a transmissão, ao decorrer do treinamento, seja
livre de ruídos e não sofra nenhuma interferência (CRUZ, 2005).
Segundo Lopes et al (2004), a introdução do biofeedback como recurso
de reabilitação aconteceu em 1960, tendo como público alvo pacientes com seqüelas após AVE, obtendo a partir daí resultados satisfatórios na reeducação e
melhora dos movimentos ativos em pacientes hemiplégicos, comprovando sua
eficácia.
O termo biofeedback só veio a ser utilizado a partir de 1969, por Barbara
Brow nos Estados Unidos da América a partir da criação da Biofeedback Research Society caracterizando-o como uma modalidade terapêutica com grande
utilidade nos processos que envolvem o ensino de habilidades auto-reguladoras
e controle motor (GREEN & SHELLENBERG, 2001; ALBUQUERQUE JÚNIOR
& CARVALHO, 20__).
Basmajian em seus estudos passou a observar que quando os seus pacientes recebiam feedback imediato, sendo acústico ou visual eles conseguiam
realizar e aprender manobras mais elaboradas com a captação de mais unidades
motoras. Foram nas décadas de 1960, 1970 e 1980 que os estudos a respeito
das unidades motoras foram descritas e discriminadas para todo o mundo, o que
deu ao biofeedback a fundamentação sólida que até então faltava pra comprovar
sua real e absoluta eficácia (BASMAJIAN, 2002).
Segundo Grosse e Sengler (2002), com o auxílio do biofeedback a resposta fisiológica inadequada é modificada ou proporciona uma nova resposta
fisiológica. Através dessa resposta, o biofeedback auxilia o processo de aprendizagem que poderá ser dividido em três etapas:
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8.2 Modalidades de biofeedback
Hoje em dia o biofeedback vem sendo utilizado graças à sua efetividade
nas mais diversas áreas, entrando num campo verdadeiramente multidisciplinar,
como na medicina psicossomática, psicoterapia, educação, jogos eletrônicos,
reabilitação neuromuscular, psicologia do esporte, cibernética, reabilitação neuropsicológica, dentre outras áreas (NEVES NETO, 2010).
Segundo Araújo (2008), com o avanço das tecnologias, e a cada dia mais
a atribuição de computadores em sistemas de saúde, o biofeedback foi impulsionado e hoje pode-se encontrar aparelhos com cada vez mais sofisticação,
apresentando diversas modalidades.
Robbins (2001), mostra que as modalidades de biofeedback podem apresentar uma grande variação, porém, as modalidades clássicas e mais conhecidas são o biofeedback de eletroencefalografia – ou neurofeedback, o térmico, o
respiratório, o eletrodérmico, cardíaco e o eletromiográfico.
Dentre todas as modalidades, o biofeedback eletromiográfico (EMG) é
a mais utilizada para se obter feedback muscular. É um recurso terapêutico de
ampla aplicação nos estudos de atividades musculares, proporcionando a reeducação neuromuscular através do controle voluntário. Os eletrodos de superfície
são aplicados na superfície da pele ou por meio de agulhas onde localizam-se
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
A primeira etapa compreende a captação e amplificação bioelétrica por
meio do aparelho, transformando-a em um sinal sonoro e/ou visual que é instantaneamente disponibilizada ao paciente.
A segunda etapa caracteriza-se pela busca por parte do paciente pela
conscientização de que os sinais auditivos ou visuais podem fazer com que ele,
voluntariamente, reforce, diminua ou mantenha a função que lhe é mostrada por
estes sinais. Sendo assim, o paciente pode manipular as funções que ele não
tem conhecimento tendo como base as informações dadas por meio destes sinais.
A terceira etapa consiste na automatização da função desejada, onde o
biofeedback serve como um método de controle rápido e confortável, fazendo
com que a função interaja com o esquema corporal do paciente.
O bom funcionamento das habilidades motoras é sinônimo de um bom
uso de feedback durante a execução dos movimentos. O processamento do
feedback leva algum tempo e, quanto maior for esse tempo para se obter uma
resposta, mais correções poderão ser feitas neste intervalo, onde a resposta
motora só ocorre após um intervalo que compreende a captação e detecção de
um estímulo (TEIXEIRA, 2006).
Desta forma, o objetivo do uso da terapêutica com biofeedback dentro
da reabilitação física é aumentar o desempenho motor do paciente e auxiliar na
facilitação da aprendizagem motora. Para isso, é imprescindível que o fisioterapeuta conheça os princípios de aprendizagem motora e o manuseio dos aparelhos de biofeedback (FAGERSON & KREBS, 2004).
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os músculos aos quais se quer mensurar e fazer o controle da tensão gerada.
Ao transmitir os sinais bioelétricos para os eletrodos, a musculatura envia informações que são convertidas em sinais auditivos e/ou visuais para que guie o paciente quanto a tensão e nível de contração muscular (PASTRELLO & GROFF,
2007; BARON et al, 2010).
8.3 Processos biofísicos e interação elétrica
Na aplicação do biofeedback EMG uma série de trocas ocorrem nas fibras
dos músculos em foco na terapia por conta da contração voluntária da musculatura, gerando um captação maior de unidades motoras ocasionado um aumento
na atividade bioelétrica no interior do músculo. Essa atividade é devidamente
amplificada e transformada em sinais recebidos pelo paciente de maneira visual
ou auditiva (STARKEY, 2001).
O entendimento de como se processa a conversão de um sinal neural
em um potencial de ação para o músculo é de grande importância para a compreensão do funcionamento do biofeedback EMG na demanda de informações
às atividades realizadas pelo paciente (HANKE, 2003).
Os eventos mecânicos e elétricos que ocorrem para promover uma contração muscular ocorrem na ordem a seguir:
Primeiro, um potencial de ação deixa a medula e trafega por meio de um nervo
motor em direção à junção neuromuscular com a capacidade para produzir nas
fibras musculares um potencial de ação.
As terminações nervosas nas junções neuromusculares secretam uma
quantidade pequena de acetilcolina, que é um neurotransmissor muscular.
No sarcolema, a interação da acetilcolina com seus receptores fazem com que
numerosos canais que possuem afinidade com esse neurotransmissor no interior de moléculas protéicas se abram.
Com o acoplamento da acetilcolina, a permeabilidade da membrana aumenta, permitindo a passagem de sódio e potássio para o interior da fibra muscular causando um potencial de placa terminal.
O potencial da placa terminal distancia-se da membrana desencadeando
um potencial de ação da musculatura. O retículo sarcoplasmático passa a liberar
uma acentuada quantidade de cálcio para as miofibrilas.
A liberação dos íons de cálcio causam, nos filamentos de miosina e actina,
uma grande atração, fazendo com que haja o deslizamento entre eles caracterizando o mecanismo de contração muscular (HANKE, 2003; GUYTON & HALL,
2006).
De acordo com Hanke (2003), o potencial de contração muscular realizado pela despolarização da membrana das fibras musculares é o fenômeno que
será captado pelos eletrodos de superfície do biofeedback EMG, e não – como
muitos pensam – a contração muscular que acontece subsequentemente.
É chamado sinal eletromiográfico a corrente que chega ao eletrodo de
captação do aparelho. Estes eletrodos são compostos por discos pequenos de
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8.4 O fisioterapeuta e o biofeedback EMG
O fisioterapeuta deve ter um grande cuidado em dar ao seu paciente alternativas terapêuticas que busquem melhorar a sua qualidade de vida, voltando
os métodos a serem usados para o ganho ou manutenção das suas habilidades
(MARQUES et al, 2002).
Durante a prática clínica é costume do fisioterapeuta oferecer feedback
para seus pacientes de forma a interferir nos resultados a partir de um comando
verbal ou de outra forma que possa interferir no trajeto do movimento com a finalidade de fazê-lo realizar os movimentos corretos (HANKE, 2003).
Uma forma bastante comum do fisioterapeuta proporcionar o feedback
a seus pacientes é através do uso de artifícios, dentre os quais encontramos o
biofeedback EMG, que vem sendo em todo o mundo largamente utilizado principalmente pela fisioterapia, sendo implementado na prática clínica no tratamento
de melhora no controle muscular em problemas ortopédicos, alterações neurológicas e pós-cirúrgico (BASMAJIAN, 2002; HANKE, 2003).
Segundo Lianza (2001), o motivo pelo qual o biofeedback vem sendo utilizado como método de reabilitação é expresso pelo uso de um canal sensorial
intacto, geralmente guiados pela visão e a audição, estes irão calibrar no cérebro
uma representação de atividades, principalmente quando a propriocepção está
diminuída, fazendo com que o treinamento muscular seja mais efetivo usando os
conhecimentos sensoriais emitidos e interpretados.
Através das tentativas e erros por parte do paciente, a aprendizagem vai
sendo formada pelo processo de condicionamento operante. Este condicionamento é conseguido devido a ajustes no córtex realizados para que o paciente,
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
cloreto de prata-prata, pois proporcionam uma condução mais efetivas dos íons
entre o eletrodo e o gel condutor (BOTELHO & GODOI, 2010).
É graças ao sinal bioelétrico que é possível a aplicação clínica do biofeedback, obtendo o sinal biológico devido com a utilização de amplificadores
que irão agir ampliando o sinal bioelétrico por meio da captação por três eletrodos, para depois transformá-lo que possa ser passado ao paciente (SILVA et al,
2003).
Na terapia com o biofeedback EMG, são utilizados eletrodos localizados
nos canais no aparelho, os quais são chamados de “ativos” pelo fato de serem os
responsáveis por passarem a corrente captada para o interior do aparelho. Outro
eletrodo pode ser encontrado nos aparelhos o chamado eletrodo de referencia,
que serve como um filtro dos ruídos que podem atrapalhar a captação dos eletrodos “ativos” a quantidade de canais e eletrodos podem variar em relação aos
fabricantes do equipamento. As atividades detectadas pelos eletrodos ativos
são comparadas pelo amplificador diferencial que fica no interior do aparelho,
logo após, há uma filtragem de atividades capturadas e as que forem comuns a
ambas as entradas são descartadas. Sendo assim, as atividades restantes detectadas vão corresponder a atividade neuromuscular (STARKEY, 2001).
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ao não obter o resultado pretendido pelo fisioterapeuta, execute novamente o
movimento até que tenha êxito na atividade proposta. Graças a este condicionamento, uma vez retida a informação no córtex, essa jamais será esquecida (GUIMARÃES, 2008).
A presença do fisioterapeuta é imprescindível para que a terapia ocorra
com sucesso, é o terapeuta que garante a diferença entre o biofeedback e a monitorização sem nenhum intuito. É dever do fisioterapeuta dar explicações, fazer
as correções, tentar desfazer as compensações, estimular, fazer críticas para
melhora do potencial do paciente e dar o tempo de repouso entre as repetições.
A atitude do fisioterapeuta perante o paciente é fundamental, ele deve estimulálo a obter uma contração satisfatória através de comandos verbais, este estímulo garante uma qualidade de contração espetacular (GROSSE & SENGLER,
2002).
8.5 A aplicação terapêutica
Para iniciar uma sessão com o biofeedback EMG, é importante que sejam
dadas alguma orientações ao paciente, para que ele tenha conhecimento de tudo
aquilo que terá que fazer. Inicialmente, as instruções dadas ao paciente devem
ter explicações a respeito dos objetivos e os prováveis resultados da terapia,
falar um pouco do equipamento e de como as informações serão passadas para
ele e, por fim, dar as informações acerca dos movimentos e exercícios que o
paciente terá que realizar. No caso das explicações não serem suficientes para a
compreensão do funcionamento da terapia, o fisioterapeuta deverá realizar uma
demonstração simples, aplicando os eletrodos em algum músculo não envolvido
na terapia para que o paciente tenha uma idéia de como realmente funciona o
processo (HANKE, 2003).
De acordo com Bisschop et al (2001), a parte objetiva da aplicação leva
em conta dois fatores de grande importância para que o fisioterapeuta possa ter
parâmetros mais confiáveis e com melhor qualidade, esses fatores são a natureza do eletrodo e a preparação da pele.
Na terapia com o biofeedback EMG é consenso a utilização de eletrodos
de superfície por serem mais práticos. Os eletrodos são tão importantes para a
terapia quanto o próprio equipamento. Os eletrodos superficiais possuem em
sua superfície de registro cloreto de prata e em alguns podem ser compostos
por cloreto de ouro, esta superfície fica fixada no interior de uma cúpula plástica.
Podemos encontrar eletrodos que variam até 12,5mm, assim como em miniatura
que chegam a ter 4mm. Muito usados na prática são os eletrodos auto-adesivos,
estes são descartáveis e foram feitos com a finalidade de serem usados como
captação de registro eletrocardiográficos (BASMAJIAN, 2002; AGNES, 2004).
Segundo Hanke (2003), a aplicação dos eletrodos deve ser feita sobre as
fibras musculares do músculo alvo e devem permanecer no mesmo local quando
o paciente atingir a posição de treinamento desejada. O local de aplicação do
eletrodo de referência pode ser feito em qualquer superfície ou proeminência ós-
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sea nas proximidades.
A proximidade de aplicação dos eletrodos garante ao fisioterapeuta maior
confiabilidade quanto aos resultados, pois quanto maior a proximidade, maior
a certeza de que os sinais estão sendo emitidos da musculatura pretendida. A
tecnologia de funcionamento de aparelhos de biofeedback está cada vez maior,
antes era necessário um maior afastamento dos eletrodos para que fosse gerada uma maior amplitude de sinal. O fisioterapeuta deve garantir que os eletrodos estejam bem presos a pele do paciente. Os eletrodos mais modernos têm
uma superfície auto-adesiva que facilita esse processo, porém outros artifícios
para fixar os eletrodos podem ser utilizados, como fita adesiva, cola de eletrodo,
faixas – tanto elásticas quanto de borracha – prendedores e quaisquer formas
que venham a deixar o eletrodo bem firme (FAGERSON & KREBS, 2004).
Na utilização de eletrodos superficiais devemos levar em consideração
fatores que possam atrapalhar a captação dos sinais bioelétricos, como a impedância dos tecidos e a resistência elétrica. Antes da utilização dos eletrodos
faz-se necessário a limpeza do local da aplicação, eliminando as eventuais impurezas, como a oleosidade, maquiagem, descamação celular e uma grande
quantidade de pelos, que se houver necessidade, deverá ser feita tricotomia,
pois sem essa limpeza na região a condução bioelétrica fica prejudicada, assim
como aplicar o biofeedback EMG próximo a aparelhos que produzam campo
elétrico (BISSCHOP et al, 2001; STARKEY, 2001).
Segundo Bisschop et al (2001), podemos usar três técnicas de remoção de
impurezas para fazermos a aplicação dos eletrodos e diminuir a impedância
cutânea: fazer a limpeza com álcool até que ela fique rubeficada;
pode ser utilizada a fricção juntamente com alguma pasta abrasiva, ou mesmo
um pano. Os resíduos da pasta deverão ser bem retirados também;
a última técnica indicada é fazer a limpeza com a pele seca no mesmo sentido
do crescimento dos pelos.
Logo após a limpeza da pele, dá-se início a terapia seguindo os procedimentos de fixação dos eletrodos – como já foi visto anteriormente – no ventre da
musculatura pretendida, conectando-se os canais, ligando o aparelho, fazendo
os ajustes de parâmetros a serem utilizados durante a terapia. As instruções ao
indivíduo devem ser devidamente realizadas, principalmente sobre o estabelecimento dos objetivos a serem alcançados. O fisioterapeuta deverá deixar o
paciente concentrado em seu objetivo e impedir as distrações durante a sessão.
Após o término do procedimento, os eletrodos deverão ser retirados e o fisioterapeuta deverá pedir que o paciente novamente repita os movimentos sem o
auxílio do equipamento, assim, ele terá em mente como deverá ser realizada a
contração da musculatura trabalhada (STARKEY, 2001)
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9. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após a conclusão das atividades do trabalho que compreendiam as aplicações da escala CR10 e do protocolo de tratamento proposto os dados foram
colhidos, processados e devidamente configurados com a finalidade de proporcionar melhor compreensão dos achados da pesquisa, sendo mostrados por
meio de tabelas e quadros que ilustram os resultados.
Durante o estudo e ao término dele puderam-se verificar os dados obtidos
das cinco pacientes portadoras da SDPF sintomáticas, por meio da aplicação
da escala CR10 de Borg. O quadro 1 nos mostra os resultados obtidos através
da coleta de dados da graduação da dor em duas variáveis, a graduação numérica e verbal, dada em dois momentos, antes e após a aplicação do tratamento.
Mostrando que após o tratamento os resultados foram positivos. A aplicação da
escala obteve os seguintes escores no pré e pós-testes:
O quadro 2 mostra o desempenho individual das integrantes da amostra
durante as três séries estabelecidas para o programa de tratamento. Os resultados obtidos no pré-teste foram colhidos na sessão 1 logo após a primeira aplicação da escala CR10 de Borg, e mostra a desenvoltura das pacientes em seu
primeiro contato com o biofeedback EMG, bem como a análise dos resultados
gerais e individuais das participantes.
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No quando 3 é mostrado o desempenho obtido pelas pacientes durante a
décima e última sessão do protocolo de tratamento, sendo o último contato das
pacientes com o biofeedback EMG. O quadro do pós-teste discrimina os valores
encontrados em cada uma das três repetições. Os resultados foram colhidos e
em seguida foi aplicada novamente a escala CR10 de Borg.
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O gráfico 1 mostra a atividade do VMO em µV no pré-teste das cinco
componentes da amostra. Informa ainda que ao iniciar a primeira repetição da
primeira sessão as pacientes não conseguem um desempenho tão bom quando
comparado aos das segunda e terceira repetição.
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O gráfico 2 mostra a atividade do VMO em µV durante o pós-teste das
cinco componentes da amostra.
Após a obtenção e estudo dos dados do pré-teste e do pós-teste foi possível a análise comparativa dos resultados. A captação bioelétrica realizada antes do início das sessões para a mensuração da CVM serviu de parâmetro para
fazer o comparativo com a captação bioelétrica conseguida durante a primeira e
décima sessão. O aumento ou decréscimo de percentual de captação em relação
a CVM foi entendido como aumento ou decréscimo da força, uma vez que ao
aumentar a atividades bioelétrica dos músculos consequentemente aumenta-se
a captação de fibras musculares.
No quadro 4 está disposto as porcentagens de forças obtidas durante a
primeira e décima sessão de cada paciente, bem como suas variações dando
uma idéia do progresso da reabilitação.
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Um dos objetivos do trabalho para averiguação dos resultados foi de aumentar a contração do VMO em 50% do valor encontrado na CVM deste músculo garantindo de forma mínima que o músculo conseguiu atingir patamares
de recrutamento de fibras musculares consideráveis, o que foi realizado após o
término do tratamento.
Todas as pacientes da amostra conseguiram superar os 50% pré-estabelecidos na análise de força do pós-teste, porém no pré-teste a paciente 1 foi
a única que não conseguiu ultrapassar esta marca. A paciente 2 durante o préteste obteve uma porcentagem superior ao pós-teste, demonstrando involução
no tratamento. Dados demonstrados no gráfico 4.
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Foram extraídos os escores dos cinco pacientes para CVM do VMO e VL.
Dos escores foram extraídas as médias, desvios, e demais dados.
Observa-se razoável crescimento entre o pré e o pós-teste da CMV do VMO
tanto nas médias quanto no ganho de força, com exceção do paciente nº 2.
Ainda assim, são observadas nas estatísticas das repetições, leves tendências
a decréscimo de trabalho.
O paciente nº 1 teve o melhor rendimento observado em termos proporcionais, apontados pela variação percentual. Estes dados também são vistos no
gráfico de barras 3 onde se tem uma noção visual mais compreensível.
Para se chegar aos resultados de porcentagem de contração do VMO e
VL, foi realizada uma normatização, utilizando o valor encontrado na CVM de
cada paciente como sendo correspondente a 100% da contração da musculatura. Os valores encontrados no VMO e VL durante o tratamento foram confrontados matematicamente com o valor da CVM por meio da regra de três.
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A interdependência do VMO com o VL pôde ser comprovada através da
análise comparativa de aumento de força em relação às suas respectivas CVMs.
Os resultados obtidos mostram que no cruzamento das médias do VMO com VL,
observa-se claramente superioridade quantitativa do VMO, com diferença percentual de 35,93%, o que indica que mais um objetivo foi alcançado, garantindo
um isolamento da musculatura pretendida, como mostrado no gráfico 5.
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9.1 Resultados da escala CR10 de Borg
A comparação entre o Pré e Pós teste revelou variação negativa nos valores relativos a escala de dor, o que significa uma diminuição da situação dolorosa das pacientes após a aplicação do tratamento.
Foi realizado o teste t para avaliar a diferença entre o pré-teste e o pósteste nas amostras obtendo-se dentro de um grau de 95% de confiança, média
para o pré-teste de 8,80 e ± 3,76 no Desvio, enquanto que no Pós-teste, média
de 5,40 e ± 1,14. Essa diferença entre os dois grupos foi significante (p<0, 031)
com t=2, 563.
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
Na comparação entre as variáveis VMO e VL, foi aplicado o Coeficiente
de Correlação de Pearson, para verificar matematicamente a interdependência
entre uma e outra. O Coeficiente obtido foi de r = 0,8861, o que indica correlação
muito forte, sendo o parâmetro para a correlação perfeita igual a 1.
O teste “t” foi aplicado nas médias individuais das CVM – VMO obtidas
para cada paciente no pré e no pós- teste. Para um Nível de significância (α) de
5% , foi rejeitada a hipótese nula H0: µD = 0, e aceita-se a hipótese alternativa
H1: µD ≠ 0, que afirma ter havido efeito evolutivo no tratamento. Assim, concluise com 95% de confiança (ou uma chance de erro de 5%) que os procedimentos
contribuíram efetivamente para o aumento das médias no pós-teste.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
9.2 Correlação entre força e dor
Na aplicação do Coeficiente de Correlação de Person para o Pré-teste,
houve forte correlação entre Força e Dor (r=0, 969), demonstrando, menos força
e mais dor em relação ao pós-teste, como mostrado no quadro 6 e no gráfico
7.
No Pós-teste, o Coeficiente de Correlação de Pearson provou que há
Correlação moderada entre força e dor (r= 0,563) mas com razões inversamente proporcionais ao Pré-teste(quadro 7), revelando mais força e menos dor
em relação ao pré-teste o que atesta mudanças quantitativas entre os dois testes
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No estudo realizado pode-se constatar que nas pacientes com SDPF sintomática a atividade mioelétrica do VL capturada pelo biofeedback EMG, foi superior a do VMO durante o pré-teste, indicando o aumento da força nessa musculatura. Pelegrina Júnior (2009) ao realizar um levantamento das atividades
EMG dos músculos VMO e VL em pacientes com SDPF, constatou que em indivíduos sadios o tempo de contração do VMO se equiparava ao do VL, porém,
de qualquer forma a atividade do VL no traçado EMG mostrou-se um pouco
superior às atividades do VMO. Nas pacientes acometidas há o retardo da ação
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
(gráfico 8).
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do VMO, o que confirma a fraqueza dessa musculatura em relação ao VL. No
traçado EMG a captação da atividade do VL mostra-se muito superior ao VMO,
confirmando a maior força dessa musculatura. Augusto et al (2008) também reitera que através da análise EMG, confirma-se que a atividade do VMO é inferior
a do VL em pacientes com SDPF e até mesmo em indivíduos sadios.
Segundo Augusto et al (2008), diversos estudos buscam a ativação seletiva do VMO com a finalidade de diminuir a dor causada pelo desalinhamento.
Entretanto os achados têm sido desfavoráveis quanto a seletividade do VMO e
acréscimo de força a essa musculatura.
No entanto, nesse estudo foi possível por meio de ajustes posturais e
mecânicos obter uma resposta positiva quanto a obtenção da força do VMO. O
exercício utilizado em cadeia cinética aberta e rotação externa do MI, proporcionou uma melhor qualidade de ativação das fibras musculares deficitárias do
VMO, o que pode ser comprovado na análise de força no pós-teste em relação
ao pré-teste, bem como, pode ser constatada uma melhor ativação do VMO
que do VL no pós-teste com um melhor ganho de força. Isso foi possível graças
ao posicionamento de execução do exercício, deixando o VMO em vantagem
mecânica em relação ao VL e também deve-se ao uso do feedback visual, o que
permitiu que as pacientes fizessem os auto-ajustes necessários para promover
um limiar de captação de resposta EMG maior no VMO que no VL, forçando a
contração fazendo com que aumentasse o poder de captação das fibras musculares.
De acordo com Sperandei (2005), em seus estudos não foram encontrados trabalhos que demonstrem maior atividade EMG do VMO em relação ao
VL. Por outro lado, Sperandei (2005) encontrou relatos de pesquisas realizadas
por Antich e Brewster, os precursores da teoria de combinação de movimentos. Porém, esta teoria teria sido justificada por meio de experimentos que não
tiveram seus dados publicados. Dessa forma a base de defesa dos estudos em
cadeia cinética aberta com rotação externa do MI, foi defendida nos trabalhos realizados por Olerud e Berg, onde tal manobra melhorava a vantagem mecânica
e diminuição da dor, melhor que no uso de exercícios em cadeia cinética fechada.
Santos et al (2008), em consenso com Pulzatto et al (2005), diz que em
seu estudo há resultados que indicam a participação de maneira ativa da musculatura lateral da patela e sua relação direta com o desvio patelar em indivíduos
com SDPF. Ainda relata que no momento não existem trabalhos na literatura que
priorizem a atividade do VMO.
Nas pacientes estudadas notou-se que antes de qualquer intervenção, a
intensidade da dor foi superior a análise feita no pós-teste. Barroso et al (2007)
ao estudar a dor sentida em um grupo formado por 12 pacientes do sexo feminino portadoras da SDPF sintomática, verificou que em pacientes que não são
submetidas a nenhuma intervenção terapêutica apresentavam grande intolerância ao realizar atividades sentindo graus de dor elevados.
Foi buscada na literatura trabalhos que estudassem a dor quantitativa e
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10. CONCLUSÃO
No presente estudo, observamos um efeito favorável do uso do biofeedback
EMG para a promoção do fortalecimento do VMO para diminuição da dor na SDPF
em mulheres sintomáticas. O VMO foi submetido a contrações controladas por
feedback visual e auditivo, aumentando o seu potencial de ativação. O cuidado
com o controle da dor para procedimentos na reabilitação foi o ponto alto do
trabalho, que pode adquirir dados para se verificar a evolução dos quadros das
pacientes submetidas ao estudo.
O aumento da força do VMO foi maior que a força obtida pelo VL. Este
resultado foi seguido de uma diminuição inversamente proporcional da dor, o
que se explica pela própria hipótese para o desenvolvimento da mesma, a partir
do desequilíbrio dos músculos VMO e VL. Estes dados foram conseguidos pela
aplicação da escala CR10 de Borg que averiguou a graduação da dor de maneira
perspectiva, antes e após a aplicação da intervenção fisioterapêutica. Divergindo
da grande maioria dos trabalhos, a contração seletiva do VMO foi conseguida
graças ao tipo de exercício aplicado de modo a proporcionar a estabilidade
patelar para diminuição da sintomatologia da SDPF.
Sugerimos que a realização de outros estudos sejam realizados, sobretudo,
em grupos maiores para que se possa ter um melhor respaldo científico,
comparando grupos controle com a SDPF tratados de maneira convencional e
grupos de sujeitos portadores da SDPF submetidos a aplicação do biofeedback
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
qualitativamente da SDPF, porém há uma escassez de estudos que envolvam a
análise a intervenção terapêutica. Barroso et al (2007) vê a necessidade também
sugere a investigação da dor na SDPF durante o pré e pós tratamento para que
se encontre parâmetros de acompanhamento e evolução do paciente após ser
submetido a um programa de tratamento.
Foram encontrados trabalhos que evidenciaram o aumento da força isolada do VMO, porém com o acréscimo de eletroestimulação nessa musculatura, o
que não interessa a este trabalho. Não foram encontrados trabalhos ou projetos
que desenvolveram pesquisas utilizando a mesma metodologia tratada aqui, ou
seja, tratar pacientes do sexo feminino com SDPF sintomática utilizando o biofeedback EMG com apenas cinesioterapia e verificar o nível de dor sentida antes
e após as sessões, o utilizando como parâmetro para averiguação de melhora
na diminuição das sensações desagradáveis.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
EMG, além da utilização de outros parâmetros eletromiográficos para o
acréscimo de novos dados nos achados, como por exemplo o tempo de ativação
dos músculos VMO e VL e o indispensável uso de escalas de verificação de dor,
para se ter parâmetros para um prognóstico desse sintoma totalmente subjetivo.
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31. ZERNICKE, R. F.; WHITING, W. C. Mecanismos de lesão
musculoesquelética. Biomecânica no esporte: Performance do desempenho e
prevensão de lesão. Capítulo 24. Rio de Janeiro – RJ: Guanabara Koogan, 2004.
ANEXO A
A ESCALA CR10 DE BORG E INSTRUÇÕES
Tente se lembrar da dor mais intensa que você já experimentou. Qual foi essa
dor? Vamos supor que essa dor represente a intensidade “10, Extremamente
forte”. Contudo, pode ser possível experimentar ou imaginar algo ainda mais
forte. Portanto, o “Máximo Absoluto” está posicionado um pouco mais a baixo
na escala, sem receber um número fixo; esse nível está marcado por um ponto
“●”. Se você perceber uma intensidade maior do que 10, poderá usar um número
mais elevado.
Conceito A
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
brasileira de Ciência e Movimento. Taguatinga – DF. V. 13, n. 1, 2005.
Revista Conceito A | Revista dos Trabalhos de Conclusão de Curso
Comesse com uma expressão verbal e, em seguida, escolha um número. Fique
à vontade para utilizar valores (como 1,5 ou 3,5) ou decimais (como por exemplo,
0,3; 0,8 ou 2,3). É muito importante que você responda o que percebeu, e não o
que acredita que deveria responder. Seja o mais honesto possível, e tente não
exagerar e nem diminuir as intensidades de dor.
Conceito A
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1. Nome do Aluno:
Júlio César Freitas Luciano
2. Título do TCC:
Uso do biofeedback EMG no fortalecimento do vasto medial oblíquo para
analgesia na síndrome da dor patelofemoral.
3. Linha de Pesquisa (consultar as linhas estabelecidas pela coordenação):
Traumato-ortopedia: Fisioterapia nas alterações traumato-ortopédicas.
4. Professor Orientador:
Ednaldo Medeiros Aragão Júnior
5. Período da orientação:
Início:___/____/_____. Término:___/____/_____.
6. Comentário do professor orientador:
_______________________________________________________________
____
_______________________________________________________________
____
_______________________________________________________________
____
_______________________________________________________________
____
Recife, _____/_____/________
Autorizo a entrega deste TCC por mim revisado.
_____________________________________
Ednaldo Medeiros Aragão Júnior
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
ANEXO B
ATA DE ORIENTAÇÃO DE TCC
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ANEXO C
Conceito A
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,_____________________________________________________________,fui
informada de que a pesquisa “USO DO BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO
NO FORTALECIMENTO DO VASTO MEDIAL OBLÍQUO PARA ALIVIO DA DOR
NA SÍNDROME DA DOR PATELOFEMORAL” a ser desenvolvida por Júlio César
Freitas Luciano sob a orientação do Prof. Esp. Ednaldo Medeiros Aragão Junior, tem por
objetivo utilizar o biofeedback de eletromiografia para o tratamento da síndrome da dor
patelofemoral, além da aplicação da escala de dor de Borg para averiguação da dor antes
e depois do tratamento proposto. Todas as informações e dados obtidos nessa pesquisa
poderão ser utilizados em reuniões e/ou publicações científicas sem que minha identidade
seja revelada.
Sei que para participar deverei responder a uma entrevista e a escala de avaliação de
dor. Nessa escala, deverei tentar expressar a dor que tenho sentido espontaneamente ao
ser perguntado pelo pesquisador. A intensidade de minha dor será expressa através de
números e palavras, que vão desde “ausência de dor” até o “Máximo de dor”. Também
estou ciente de que tenho que comparecer às sessões para o tratamento com o biofeedback
de eletromiografia assiduamente para um bom resultado da pesquisa e de minha saúde.
Sei ainda que minha participação não oferecerá riscos a minha integridade física e mental,
e que posso concordar em não participar da pesquisa agora e desistir a qualquer momento.
Estando ciente dessas informações, concordo em participar da pesquisa.
Recife,_____de______de 2011.
Nome do participante:_________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________
Asinatura:___________________________________________________________
Pesquisadores responsáveis:
Assinatura: __________________________________________________
Júlio César Freitas Luciano
RG: 6194875
Assinatura:___________________________________________________
Ednaldo Medeiros Aragão Junior
RG: 2390865
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Uso do biofeedback eletromiográfico no fortalecimento do vasto medial oblíquo para analgesia na síndrome da dor patelofemoral
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