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EXERCÍCIOS
NA ESCOLIOSE
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A escoliose pode ser funcional ou estrutural, sendo o último tipo
considerado potencialmente sintomático (1). A escoliose funcional é
geralmente reversevel e atribui-se-Ihe uma base mecânica. As alterações
estruturais dos corpos intervertebrais ou dos discos intervertebrais não
são geralmente implicadas como causas nem se consideram tomo resultado da escoliose funcional. A escoliose funcional diminui ou desaparece quando se suprime a ação da gravidade ou quando se remove o
fator causal. Fatores como uma perna mais curta que a outra ou po-'
sições defeituosas, podem ser a causa de escolioses funcionais e podem
ser remediados. A inclinação lateral corrige uma curvatura funcional,
mas não altera significativamente uma curvatura estrutural exceto em ,
pacientes muito jovens com escoliose menima, recente e flexevel.
A escoliose estrutural tem muitas etiologias, mas os verdadeiros
fatores causais permanecem desconhecidos. As curvaturas da coluna
progridem em direção lateral e são geralmente acompanhadas
por
deformações rotatórias. A escoliose é potencialmente
progressiva em
crianças que ainda têm crescimento epifisário (2) e progride de maneira
insignificante em curvas de menos de 40° depois de completado o
fechamento epifisário. O fechamento epifisário dá·se por volta dos
15 anos de idade no sexo feminino e dos 17 no sexo masculino. A progressão da curvatura na escoliose dos adultos ocorre em curvas excedendo os 50° e é atribuida a alterações assimétricas dos discos em que
há compressão do lado da concavidade (3).
Descreve-se a escoliose em relação ao nevel e à extensão na coluna
vertebral (Fig. 20.1). As incidências laterais da coluna revelam as curvaturas fisiológicas: lordoses cervical e lombar, citoses torácica e sacra I
(Fig. 20.2). Apenas o aumento da citqse torácica, a "corcunda", entra
no estudo da escoliose. A escoliose corresponde a um encurvamento
lateral da coluna vertebral normalmente retil enea e pode ser observada
nas incidências anteroposteriores.
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Fig. 20.1. Nível das curvaturas escolióticas na coluna vertebral. A escoliose
descreve-se em relação ao nível da coluna em que Se situa e essa descrição inclui a
especificação dos números das vértebras abrangidas pela curvatura. As curvaturas
cervicotorácicas e toracolombares designam-se desse modo em relação à situação
do ápice da curva.
As curvaturas classificam-se em principais e compensatórias. A curva
principal é a maior e a que tem a maior angulação. A curva compensatória ou "secundária" desenvolve-se acima ou abaixo da curva principal
(4) numa tentativa de manter o alinhamento do corpo com o seu centro
de gravidade (Fig. 20.3).
No alinhamento correto da coluna vertebral, sem escoliose ou numa
escoliose "compensada", o occipital está em linha com o sacro. Um fio
de prumo colocado sobre o processo espinhal da sétima vértebra cervical (C7) vai passar diretàmente na prega interglútea (Fig. 20.4).
As curvaturas distinguem-se também segundo a idade dos pacientes.
Uma curvatura durante os primeiros 3 anos de vida chama-se infantil;
entre os 4 e os 12 anos de idade, chama-se juvenil; depois dos 12 anos
de idade no sexo feminino e dos 14 anos no sexo masculino (antes da
maturidade), chama-se adolescente. As curvas que existem depois da
maturidade esquelética são cOr.}sideradas escolioses adultas.
As curvaturas podem ser medidas objetivamente nas radiografias.
Conforme foi padronizado pela Sociedade de Investigação da Escoliose,
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Fig. 20.2. Curvaturas fisiológicas da coluna vertebral. As quatro curvas, lordoses
cervicaI e lombar e cifoses dorsal e sacra I, devem intersectar o centro de gravidade.
O aumento do ângulo lombosacral faz aumentar todas as curvaturas situadas acima;
uma cifose dorsal de 30-35° é considerada dentro da faixa de normalidade.
as curvas são universalmente medidas e descritas pelo método de Cobb
(Fig. 20.5). Considera-se que a vértebra apical é a vértebra da curvatura
que sofreu uma rotação maior. Não existe atualmente nenhum método
padrão para medir o grau de rotação e há várias técnicas' que diferem
de clínica para clínica. Qualquer que seja o método para exprimir a
rotação que se aceite, esse método torna possível a cada uma das
clínicas avaliar a progressão ou a melhora da escoliose.
A rotação da coluna, simultânea com o encurvamento lateral, constitui o aspecto mais deformante da escoliose e, na coluna torácica, o
maior responsável pelos problemas cardiopulmonares.
Dado que a escoliose é melhor tratada quando se identifica cedo e se
evitam as alterações laterais e rotatórias, é obrigatório fazer exames
corretos. A criança examina-se por trás, devidamente despida e em
posição de pé. Os dois joelhos devem estar em extensão e as pernas
voltadas para a frente para mostrar o verdadeiro n (vel da pelve. Uma
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560 / TERAPEUTICA
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Fig. 20.3. Centro de gravidade: curvas equil,ibradas. No indill{duo normal (1)
o occipital está em linha com o sacro. Na escoliose (2), se o conjunto das curvas
permite este alinhamento, as curvas conskieram·se "equilibradas".
perna mais curta, qualquer que seja a causa, pôde ser a causa de uma
obliquidade pélvica com uma escoliose funcional sobreposta. A causa
da desigualdad.e dos membros inferiores pode ser detectada por meio
de um exame clínico e radiológico cuidadoso (Fig. 20.6). Verifica-se
. se existe ou não equilíbrio, aplicando um fio de prumo sobre o processo
espinhoso da sétima vértebra cervical e medindo o desvio para um ou
outro lado da prega interglútea.
Com o paciente dobrado para a frente em ângulo reto e observando-o
por detrás, podem-se descobrir facilmente curvas mínimas com ou sem
rotação inicial (Fig. 20.7 e 20.8). As radiografias confirman a existência
de curvaturas, a altura da coluna a que se localizam e permitem medir
-o grau de curvatura ..
O tratamento consiste no diágnóstico precoce, na correção das curvaturas existentes e na prevenção de progresso ulterior. Depois de diagnosticar uma curvatura deve-se pensar imediatamente no tratamento.
DUAS PRINCIPAIS
EQUI LIBRADAS
DESEQUILIBRADAS
Fig. 20.4. Duas curvas principais. As curvaturas torácica e lombar iguais, com o
occipital em linha com o sacro estão "equilibradas" e são pouco deformantes. A
curvatura do lado direito é "desequilibrada", tem tendência para progredir ainda
mais e é mais diHcil de tratar.
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Segundo os atuais conceitos de tratamento, utilizam-se 'aparelhos ortopédicos e exercícios para todas as curvaturas com 20° ou mais. Num
grau menor de encurvamento pode estar indicado um aparelho ortopédico, se existir um componente rotatório de uma certa importância,
uma vez que a deformação rotacional torácica da escoliose é.a que dá
origem a mais sintomas. Deve-se considerar a intervenção cirúrgica
numa curvatura que excede os 50°, seja de etiologia congênita como
no caso de hemivértebras ou seja o caso de uma escoliose que progride
apesar de um tratamento conservador adequado.
Os detalhes da utiliiação de aparelhos ortopédicos e das intervenções
cirúrgicas estão bem documentados naliteratura e não fazem parte desta
\
562 / TERAPEuTICA
POR EXERCfclOS
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ESCOLlOSE / 563
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Fig. 20.6. Obliquidade pélvica e escoliose funcional. Na figura da esquerda está
representada uma pelve equilibrada. A figura da direita representa uma perna maIs
curta que a outra, com obliqüidade da pelve e uma escoliose funcional sobreposta.
Fig. 20.5. Método de Cobb.para medir as curvaturas. Traça-se uma linha passando pela face superior da vértebra superior que se inclina mais na direção da
concavidade. Traça-se outra linha passando pela face inferior da vértebra inferior
que se !nclina mais na direção da concavidade. O ângulo formado por estas duas
linhas é o ângulo da curvatura.
exposição, cuja, base é o exerc{cio orientado para a escoliose (5). Tem
sido alegado que os exerdcios no tratamento da escoliose são "exerdcios de futilidade". Os exercfcios isolados não têm sido considerados
capazes de modificar de maneira significativa a progressão da escoliose.
Blount e Bolinske expuseram. em 1967 o pensamento quando afirmaram: "Muitos~irurgiões ortopédicos 'olham para' os pacientes enquanto
as curvaturas vão ficando tragicamente piores. Por falta de qualquer
programa realmente eficaz, alguns deles na verdade ficam esperando
até que a deformação se torne 'suficientemente grave' para justificar
a cirurgia. Muitos prescrevem exerc{cios durante este pedodo de espera
porque não conhecem mais nada que possam fazer. Os fisioterapeutas
ficam frustrados pela falta de \melhoras. Os pacientes mais ansiosos
ficam neuróticos pela mesma razão e depois completamente exaustos
pela rotina in~ficaz" (6).
Fig. 20.7. Método de exame para a esco.liose. Com o paciente em pé e fletido
para a frente num ângulo de 90°, os membros inferiores em extensão e os superiores
balançando, examina-se a coluna vertebral observando-a diretamente pela parte
de trás. Com este método diagnosticam-se freqüentemente curvaturas não detectadas na posição erecta.
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564 / TERAPEuTICA
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POR EXERCfCIOS
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ESCOLlOSE
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Fig. 20.8. Pesquisa da escoliose pelo exam"e. Observada por detrás a escoliose
revela-se como uma elevação das costelas do lado convexo da curva. Esta rotação
pode não ser tão patente na posição erecta.
Risser afirma: "Era costume, na clínica de escoliose do Hospital
Ortopédico de Nova York, já nos anos 20 e 30, enviar os pacientes
novos que eram admitidos com escoliose, fazer exerc{cios para o
ginásio. Invariavelmente os pacientes que tinham 12 ou 13 anos de
idade apreSentavam um au~ento da escoliose ... admitia-se por conseguinte que os exerc{cios e os movimentos da coluna faziam aumentar
a curvatura'" (7).
O primeiro e mais completo sistema de exerc(cios para a escoliose
foi o de exerc{cios de engatinhar elaborado por Klapp (8) em 1905.
Estes exerdcios ainda estão em voga e ainda são considerados eficazes,
uma vez que se evita a ação da gravidade. Infelizmente não era exe. qü ível manter uma posição próna ou quadrúpede durante todo o tempo
de crescimento da coluna e por isso continuou a ser necessário o uso de
aparelhos ortopédicos simultaneamente com os exerdcios.
LeGrand-Lambling, na edição anterior deste livro fez uma revisão
exaustiva dos exerc{cios para a escoliose (9) e dividia o seu programa
em exerc{cios para a escoliose funcional e exerc{cios para a escoliose
estrutural. Aludia também aos efeitos perniciosos da gravidade, afirmando: " ... o objetivo da terapia por exercCcio (na escoliose funcional)
não será desenvolver força muscular para endireitar as curvaturas, mas
escolher uma posição inicial para as fazer desaparecer. O objetivo será
evitar o reaparecimento do desvio na posição de pé (o grifo é meu) por
reeducação progressiva dos mecanismos automáticos e reflexos ... ".
LeGrand-Lambling expressou a preocupação de que as lesões'osteoarticulares têm tendência para fixar os desvios laterais e a rOtação associada
" ... isto é, para os tornar mais ou menos redutrveis por manobras
. passivas ou movimentos ativos ... ".
Apesar dos limitados benef(cios atribuídos aos exérc(cios para a
escoliose, eles não são completamente destituidos de valor desde que
prescritos e utilizados corretamente. O seu maior valor é para:
1. Melhorar a postura
2. Aumentar a flexibilidade (alongar a face côncava da coluna vertebral e estirar as contraturas dos tecidos moles)
,
3. Aumentar a força dos músculos abdominais que intervêm na
postu ra
4. Corrigir os desequiHbrios musculares
5. Melhorar a respiração
O desequil (brio muscular foi há muito identificado como um fator
etiológico na escóliose idiopática e recentemente voltou a .manifestar-se
interesse pelo assunto. Embora se tenham confirmado diferenças histológicas entre os músculos dos dois lados da coluna escoliótica (10), há
diferenças histoquímicas
(11) e neurofisiolQgicas (12). Os estudos
histoquímicos mostraram uma maior proporção de fibras musculares de
"contração lenta" do que de fibras musculares de "contração rápida",
no lado convexo, no ápice. Estes estudos foram feitos no músculo
multífido que se constatou ser mais curto no lado convexo do que no
lado côncavo. Esta situação paradoxal resulta da rotação das vértebras
com o encurvamento lateral (Fig. 20.9).
As fibras musculares ·de "contração lenta", -são as .fibras escuras
(vermelhas) que predominam nos músculos vermelhos de muitos vertebrados mas não no homem cujos músculos são mistos. Essas fibras são
utilizadas durante a atividade tônica prolongada como nas funções
posturais, contraem-se lentamente, contêm mioglobina e, devido ao
seu metabolismo, são resistentes à fadiga. As fibras musculares de
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566 / TERAPEuTICA
ESCOLlOSE
POR EXERCfCIOS
Exercícios
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MÚSCULO
MULTt'FIDO
Fig. 20.9. Encurtamento do músculo multffido. O encurtamento paradoxal do
músculo multífido no lado convexo XY ocorre por causa da rotação das vértebras.
O processo transverso (Y) localiza-se mais para trás no lado convexo e o processo
espinhoso (X) desvia-se na direção da convexidade.Os outros músculos eretores
espinhais estão mais compridos no lado convexo.
"contração rápida" são claras ou "brancas", dependem do metabolismo
anaeróbio e por conseqüên~ia fatigam-se rapidamente durante a atividade violenta. São utilizadas nas atividades fásicas de curta duração.
Os músculos de "contração lenta", em virtude da sua fisiologia
devem encurtar-se no lado côncavo de uma curvatura para se adaptarem
a um comprimento menor. Estudos recentes revelaram um predomínio
de fibras de "contração lenta" de pequeno comprimento, no lado
convexo da curvatura. Estas alterações significam que as alterações
musculares não são secundárias à escoliose mas podem realmente ser
um fator causal primário.
Estudos eletromiográficos feitos recentemente revelaram hipersensibilidade do sistema do fuso muscular no lado da concavidade, sugerindo
o desequilfbrio muscular como um possível fator causal na escoliose
idiopática. Como o tono postural depende largamente do reflexo de
estirmento nos músculos extensores, isto seria uma outra implicação
da etiologia muscular da escoliose (12).
Embora com as técnicas atuais a escoliose não possa ser controlada
nem melhorada só com exercícios, há uma base fisiológica para acredítar que os exerc{cios são valio~sos em conjunto com outras medidas
ortopédica, das quais o princípio do aparelho ortopédico de Milwaukee
é um exemplO ..
/ 567
Postúrais
O objetivo dos exerc{cios posturais é alongar a coluna mediante a
diminuição da lordose cervical e lombar. Nas crianças em crescimento,
antes que as epífises se fechem, a cifose torácica pode também ser
reduzida.
A base da coluna, que influencia todas as curvas situadas acima é
o ângulo lombosacral. Quanto maior for o ângulo, maior é a lord~se
lombar e a inversa também é verdadeira Para diminuir a lordose lombar
o ângulo lombosacral tem que ser red~zido. Para reduzir o ângulo lom~
bosacral, tem que se elevar a poroção inferior da pelve e que se abaixar
a face posterior. A primeira é feita pelos músculos abdominais e a
segunda pelos músculos glúteos e posteriores da coxa.
O conceito proprioceptivo de movimento pélvico necessita porém
de uma função sensorial secundária à contraçãq muscular. A "sensação"
do "balanceio pélvico" é muito mais valiosa do que simplesmente
estirar os músculos participantes. Esta função treina-se com um exercício em posição supina. Com o paciente deitado em posição supina, o
com os quadris e os joelhos fletidos, a região lombar (1) é comprimida
contra o chão (ou mesa de tratamento) (2) e é aí mantida enquanto P)
as nádegas são erguidas do chão, suave e ritmicamente (Fig. 20.10).
As nádegas não podem ser ergu idas até um ponto que vá provocar o
levantamento da região lombar do chão.
A medida que o paciente aprende este balanceio pélvico, cOl')tinua-o
com as pernas em extensão progressivamente maior, até que os quadris
e os joelhos fiquem em extensão completa.
Depois este exercício é executado em posição de pé, com as costas
contra uma parede que simula a superfície do chão (Fig. 20.11).
Quando se executa este exercício, vai-se gradualmente incluindo nele
o pescoço juntamente com a região lombar. A lordose cervical reduz-se forçando o pescoço contra a mesa ou a parede.
Se for difícil ao paciente compreender o conceito da redução da
curvatura lombar, pode-se executar um exerc{cio preliminar em posição
prona quadrúpede (Fig. 20.12). O paciente fica sobre os quatro memobros e "arqueia" e baixa ritmicamente a região lombar. Este movimento
ondulante da coluna (cifose lombar alternando com lordose lombar),
pode ser reforçado por resistência manual ou pela adição de um peso
colocado sobre a região lombar.
Durante todos os exercícios de balanceio pélvico, em posição supina
ou de pé, deve-se fazer a expansão repetidamente do tórax com exer·
cícios de inspiração profunda.
568
I
TERAPEUTICA
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POR EXERCfCIOS
ESCOl! OSE
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Fig. 20.10. Exercício de "balanceio pélvico". Os exercícios para diminuir a
lordose lombar são executados em seqüência. Com os quadris e os joelhos em
flexão a região lombar (1) é comprimida contra o chão e mantida nessa posição (2).
A pelve (3) é depois erguida ligeiramente. Esta ação, executada pelos músculos
abdominais, isquiossurais e glúteós diminui a lordose e dá ao paciente a sensação
de movimento pélvico.
Como os músculos abdominais desempenham uma função vital no
balanceio pélvico, devem ser fortalecidos. A força' utilizável, contudo,
é a contração isométrica da contração prolongada e, por isso, para a
tolerância e não para a força fásica. O aumento da tolerância por
contração isométrica prolongada consegue-se partindo da posição
sentado erecto, em postura ffetida, baixando gradualmente o tronco
e sustentando esta nova posiçã~ durante tempos variáveis (F ig. 20.13).
E também desejável diminuir a cifose dorsal. Este exerc(cio executa.-se em posição'l)rÓna, fazendo a hiperextensão da parte superior das
costas com a lordose lombar mantida no m(nimo. Com a pelve "inclinada", a cabeça e os ombros são levantados contra uma resistência .
Também se prescrevem "sOerguimentos" enquanto se mantém a pelve
"inclinada".
A "distração" pro'vou ser eficaz no alongamento da coluna, na
melhoria da postura erecta, instruindo o paciente a "sentir a sua própria
postura" sem se concentrar nos músculos envolvidos. Este é o conceito
Fig. 20.11. Balanceio pélvico em posição erecta. O paciente está encostado a
uma parede e comprime a região lombar (1) contra a parede. A pelve é inclinada
para diante (2) diminuindo a lordose lombar. O pescoço é também comprimido
contra a parede (3) diminuindo a lordose cervical e alongando a coluna. Os joelhos
estão fletidos e os pés colocados 10-20 cm afastados da parede. À medida que o
exercício vai ficando mais fácil, os pés são colocados mais perto da parede e os
joelhos colocados em extensão.
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Fig. 20.12. Exercício de "balanceio pélvico" em posição prona. Os pacientes
que têm dificuldade em "balancear a sua pelve" podem assumir a posição quadrúpede. A região lombar é arqueada e baixada - com ou sem um peso em cima dela.
Consegue-se o balanceio pélvico porque a flexibilidade da '?Oluna lombar é maior.
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570
I
TERAPI:UTICA
POR EXERCfCIOS
ESCOLlOSE
I 571
de "posição elevada" e este exerc{cio pode ser executado exercendo
uma pressão para baixo, com a mão, sobre a cabeça do paciente enquanto ele tenta "empurrar" para cima contra a mão. Um saco pesado
e equilibrado colocado sobre a cabeça pode substituir a mão do fisioterapeuta e permite ao paciente andar, ficar de pé ou sentar-se em posição
erecta prolongada (Fig. 20.14).
Fig. 20.13. Exercício isométrico abdominal. Para desenvolver tolerância e a
"sensação" da contração abdominal, o paciente parte da posição sentado-erecto
completa e inclina-se ·para trás e depois mantém esta posição. O grau de reclinamento aumenta gradualmente, da mesma forma que a duração da posição sustentada.
Aumento
da Flexibilidade
Trata-se de exerc{cios de "estiramento" que devem ser considerados
em relação com exercícios "assimétricos". Os exercícios de engatinhar
de Klapp acentuam o estiramento e o alongamento da coluna vertebral.
A técnica EDF (along;:tmento, desfazer a rotação, flexao lateral) de
Cotrel diz respeito ao aumento da flexibilidade e ao emprego de exercícios combinados com a flexão (13).
Os exercícios de estiramento geral podem ser executados na posição
prona. Com o corpo em linha reta e os braços em extensão para cima
e as duas pernas com extensão completa, as costas podem ser completamente arqueadas de maneira gradual, mantidas assim durante algum
tempo e depois baixadas até ao chão (F ig. 20.15).
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Fig. 20.15. Exercícios de hiperextensão. Na posição prona, a elevação da cabeça
e dos ombros fazem a extensão da parte superior da coluna. A elevação dos membros inferiores faz a extensão da região lombar. A elevação de uma perna e do braço
do mesmo lado fazem a extensão assimétrica da coluna e podem corrigir o encurvamento lateral. Os braços podem ser mantidos para trás do corpo ou estendidos e
levantados para a frente, conforme o paciente puder tolerar.
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Fig. 20.14. Exercícios de distração para a postura. Quando se tenta elevar
-um peso colocado sobre a cabeça ('1) todas as curvaturas da coluna vertebral se
aproximam do centro de gravidade. (2) As lordoses cervical e lombar (A) são
diminuidas (B) quando a pelve "balanceia" (A para B).
Na posição prona o engatinhar pode alongar a coluna. Estender um
braço para a frente (para cima) e simultaneamente estirar a perna do
mesmo lado, estira distalmente esse lado da coluna. Isso pode-se chamar
"nadar em seco". O mesmo exercício pode ser executado em posição
quadrúpede. Estando o paciente apoiado sobre os quatro membros,
572
I
TERAPEUTICA
ESCOLlOSE
POR EXERCfCIOS
o braço pode ser estendido para a frente em direção horizontal e a
perna do lado oposto estirada para trás.' Os exerc{cios de engatinhar
esquematizados na Fig. 20.16 fazem a flexão lateral da coluna.
Ficar simplesmente em pé e inclinar-se lateralmente tanto quanto
for possível, pode estirar a coluna vertebral nessa direção.
Como muitas escolioses têm encurvamentos' segmentares, os exercícios que possam alongar estes segmentos devem ser benéficos. Muitos
exerc{cios porém são mais gerais e não têm efeitos segmentares específicos. Os exerc{cios executados dentro dum aparelho ortopédico
com o contacto restritivo de uma almofada, podem ser localizados mais
especificamente.
A flexão lateral e o desfazer da rotação da coluna torácica podem ser
conseguidos com o exercício seguinte. O paciente coloca-se de joelhos
no chão, com as nádegas sobre os calcanhares e depois inclina-se para
a frente até que o abdome repouse sobre as coxas; esta posição imobiliza a coluna lombar (Fig. 20.17). O paciente estica então os braços
para cima (horizontais) e coloca as mãos no chão. A cabeça encontra-se
Fig. 20.17. Exerc(cios EDF. Na posição acima, o paciente está sentado sobreos
pés e a coluna lombar está imobilizada. Os braços estendidos para a frente permitem
aos dedos "caminhar" para a esquerda (ou para a direita). Este exercício lateral
estira e desfaz a rotação da coluna torácica.
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Fig. 20.16. Exercícios de engatinhar. A posição de partida (1) é a pOSlçaO
quadrúpede. Quando se faz a extensão da perna direita simultaneamente com a
extensão para a frente e para cima do braço direito, dá-se uma flexão lateral da
coluna que a faz ficar convexa para a direita. O movimento passa-se no sentido
contrário (3) quando se faz a extensão do braço e da perna do lado oposto.
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agora entre os braços esticados e afastados. Nesta poslçao as mãos
"caminham" o mais possível para um dos lados. Esta manobra estira
e desfaz a rotação da coluna torácica e pode ser executada para a direita
ou para a esquerda conforme for necessário.
Em posição prona numa mesa de tratamento, o paciente pode agarrar
as bordas da mesa, o que imobiliza a coluna torácica. O fisioterapeuta
ou um membro da família treinado, pode agarrar os dois pés, íevar as
duas pernas para um lado e depois para o outro e fazer o estiramento
lateral da coluna puxando lateralmente as pernas tal1to quanto o
paciente possa tolerar.
Dentro do aparelho ortopédico de Milwaukee, os exercícios são
executados especificamente para diminuir a curvatura principal mediante a redução da bossa posterior principal e o forçar para fora a
depressão torácica anterior do lado oposto. Com a pelve inclinada para
diminuir a lordose lombar, o paciente "afasta-se" da almofada posterior
aplicada contra o ápice da bossa (no lado convexo da curva). Depois
de uma inspiração profunda a coluna torácica é empurrada para trás
contra as barras verticais do aparelho ortopédico (Fig. 20.18). A bossa
da cóstela do lado convexo entra em contacto com a almofada, resistindo a movimentos ulteriores e provocando desse
modo
a rotação
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574 / TERAPEuTICA
POR EXERCrCIOS
ESCOLlOSE
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Fig. 20.19. Tração de Cotre!. Quando a tração está ligada, a extensão gradual das
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tração sobre o halter da cabeça. Dessa maneira a colun.a· é alongada
(Fig. 20.19). O comprimento da corda deve ser cuidadosamente ajustado para assegurar que o paciente receba o estiramento máximo dentro
do tolerável. Fazendo a extensão das pernas em direção lateral, par~
a esquerda ou para a direita da mesa de tração, pode-se conseguir o
estiramento lateral da colu na.
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Fig, 20.18. Exercícios com o aparelho ortopédico de Milwaulkee. As figuras
representam: (A) o contorno normal das costelas com uma coluna
direita; na escoliose (8) o encurvamento lateral é compo~o por rotação vertebral
e deformação costa. No aparelho ortopédico (figura inferior), os exercícios são
para o paciente "puxar" a sua bossa costal para longe da almofada (1) e simultaneamente empurrar as costas contra a coluna oposta do aparelho (2). Estes movimentos
tendem a desfazer a rotação da coluna (3) e a diminuir a deformação da gaiola
costa!.
II
coluna. A pary:e da frente, aplanada, da coluna torácica (no lado da
bossa posterior)' desloca-se para a frente.
Todos os exerdcios feitos dentro do aparelho ortopédico devem
evitar aumentar a lordose lombar e devem ser prolongados para comunicar ao paciente a sensação de movimento.
Çotrel defende os exercícios E,DF para os pacientes em tratamento
com esta forma de tração (13). A tração é aplicada ativamente pelo
. paciente. Dentro da tração, quando as pernas do paciente estão em
I
I
I
I
I
superiores
força é
f
pernas provoca aumento da tração cervical e alongamento da coluna.
aplicada pelo paciente que tem o controle de um supervisar.
II
I
I
i
.
aplica-se uma força sobre as almofadas
I!'
dos pés que exerce
fv1elhora da Respiração
Nas curvaturas torácicas com 50° ou mais e com rotação importante,
são freqüentes as d ificu Idades respiratórias. Tem sido descrita uma
diminuição da capacidade vital, proporcional ao grau da escoliose (14).
O tratamento da escoliose, independentemente
da técnica ou do método' utilizados, deve levar em conta este aspecto. Os exerdcios para
melhorar a flexibilidade, a postura e para desfazer a rotação, devem
acompanhar-se de exercícios respiratórios.
,
Os exercícios habitualmente prescritos para as doenças pulmonares
dão realce às situações de asma e enfisema, pelo que respeita ao ensino
do relaxamento.
Este aspecto dos problemas respiratórios não se
encontra com freqüência nas escolioses estruturais de modo que não
lhe iremos dar realce (15). A postura é também realçada nos exerdcios
para os problemas respiratórios. A imobilidade da gaiola costal observada nos pacientes idosos enfisematosos,
encontra-se também nos
pacientes escol ióticos mas por diferentes razões etiológ icas.
As excursões do gradil costa I estão limitadas na escoliose devido à
angulação das costelas e das articulações costovertebrais. Deve-se tentar
aumentar a amplitude dos movimentos das costelas. Os músculos auxiliares da respiração, os escalenos, podem estar encurtados no lado côn-
576 / TERAPEuTICA
POR EXERCrCIOS
ESCOLIOSE
I
/ 577
J
cavo do pescoço e podem ser alongados forçando gradualmente e
freqüentemente a cabeça, no sentido lateral, com as mãos, afastando-a
do lado em que há restrição. Isto pode ser feito pelo fisioterapeuta
ou pelo paciente. A tração cervical vertical, também pode alongar o
pescoço e estirar estes músculos respiratórios auxiliares.
A articulapão escapuloumeral deve ser completamente mobilizada.
Estender os braços para a frente e para cima, apertar as mãos uma com
a outra nas costas e afastá-Ias do corpo, colocar as mãos atrás da cabeça
e trazer gradualmente os cotovelos para trás, levantar e baixar completamente os membros superiores, todos estes exerc(cios mobilizam as
escápulas.
As excursão da parte inferior da gaiola costal pode ser aumentada.
Isto pode-se conseguir mediante exerc(cios de inspiração profunda,
ao mesmo tempo que se aplica uma resistência manual à excursão da
gaiola costa. A pressão manual direita pode ser aplicada à parte inferior
do gradil costal, s6 de um ou dos dois lados. Se se pretende agir sobre
a excursão de toda a gaiola costal, deve-se aplicar a pressão restritiva
sobre os dois lados simultaneamente. Se o lado direito do gradil costa I
necessitar expansão, aplica-se a restrição no lado esquerdo, o que faz
com que o lado oposto se expanda ainda mais.
Pode-se aplicar a resistência à gaiola costal colocando um cinto largo
em volta da região torácica, cruzado na frente do corpo e seguro pelas
mãos do paciente. Puxanao o cinto com as duas mãos (Fig. 20.20),
produz-se uma restrição geral, puxando o cinto com a mão esquerda
aplica-se pressão sobre o lado direito do gradil costal e vice-versa.
Os pacientes têm tendência para fazer respiração torácica com
escassa respiração diafragmática. Isto ocorre em indiv{duos normais
mas não pode ser permitido em pacientes com escoliose. As intruções
para a respiração toracoabdominal devem seguir a seguinte seqüência:
1. O paciente coloca-se em posição supina com os joelhos e os quadris em flexão;
2. Por concentração o paciente evita mover a gaiola costal;
3. Quando o paciente inspira, o abdome deve fazer saliência. Isto deve ser verificado por observação visual ou por palpação e pode ser reforçado colocando um
saco de areia sobre o abdome;
4. Na expiração profunda o abdome atinge a depressão máxima;
5. Gradualmente inicia-se a combinação de respiração abdominal e respiração
torácica; a seguir a uma inspiração abdominal lenta, gradual (com saliência do
abdome) a caixa torácica é completamente expandida; na expiração que se segue
o abdome retrai-se e a caixa to}ácica retrai-se também;
6. Praticam-se exerc(cios lentos de inspiração e expiração; a fase de expiração tem
geralmente o dobro da duração da fase de inspiração;
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Fig. 20.20. Exercício respiratório contra-resistência. Um cinto colocado em vo,lta
da porção inferior do gradil costal exerce uma pressão corretiva sobre a gaiola costal
e resiste segmentarmente à respiração. Quando se puxa com a mão direita, a parte
inferior do lado esquerdo do gradil costa I fica impedida de se expandir durante a
inspiração profunda e, desse modo, a parte inferior do lado direito do gradil costal
faz saliência. A manobra pode também ser executada no sentido contrário.
7. Tenta-se depois praticar a respiração toracoabdominal
depois em posição de pé.
Correção
dos Desequihbrios
em posição sentado e
Musculares'
Entre as numerosas etiologias da escoliose há algumas que são secundárias a doenças neuromusculares e têm relação com desequilfbrios
musculares. Incluem-se neste grupo a poliomielite anterior, doenças
degenerativas espinocerebelares, distrofias musculares e outras doenças
neuromusculares.
Um estudo muscular cuidadoso pode detectar uma
fraqueza ou um desequil{brio. Podem-se prescrever exerc(cios contra-resistência para o grupo muscular afetado. Podem ser feitos exerdcios
para os membros, mas geralmente não são significativos. Os músculos
do tronco são mais afetados .....
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578 / TERAPEuTICA
POR EXERCfCIOS
Os exerdcios abdominais já foram estudados. Se existir uma assimetria em que os obl(quos direitos são mais fracos que os esquerdos, os
exerdcios de flexão podem ser executados com rotação simultânea
do tronco ou flexão lateral com flexão do tronco. Assume-se a mesma
posição do exerdcio de "sentar ereto" mas o tronco é rodado ou
fletido para fortalecer o lado mais fraco.
Os. músculos extensores podem também ser fortalecidos e, tal como
acontece com os flexores, se existir assimetria, deve-se dar realce ao
fortalecimento do lado mais fraco. Os exerc(cios de extensão podem
ser executados com o paciente deitado em posição prona e levantando
a cabeça e os ombros do chão para fortalecer os extensores superiores.
Elevando as duas pernas simultaneamente fortalecerm-se os extensores
inferiores. Elevando uma só perna do chão, fortalecem-se os extensores
do tronco do mesmo lado. Este exerc(cio de fortalecimento assimétrico
dos extensores pode' ser ainda intensificado elevando o braço esticado
para diante, do mesmo lado da perna que está em extensão (ver Figura
20.15).
Os exerc(cios dos extensores podem ser transformados em exerdcios contra-resistência utilizando o peso do corpo do paciente, Na
posição de joelhos e os pés mantidos no chão por pesos ou colocando-os debaixo de um móvel, o paciente pode lentamente levantar-se da
posição de completa flexão para a posição totalmente ereta de joelhos
ESCOLlOSE
/ 579
(Fig. 20.21). Também neste caso se pode conseguir fortalecer assimetricamente o lado mais fraco por meio de flexão lateral e rotação
simultâneas do tronco.
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Fig. 20.21. Exercício de extensão contra-resistência. Na posição de joelhos com
pés mantidos abaixados sob uma barra ou um móvel (1), as costas podem ser
êndireitadas elevando o corpo lentar\,ente para uma postura mais erecta. O estiramento assimétrico pode ser conseguido (2) pela incorporação de flexão e extensão
laterais, no exercício.
JS
by S. j:..icht. Elizabeth
Licht,
New Haven,
1965: