1ª CORRIDA JOSÉ ROBERTO
ROTARY CLUB DE ITAÍ
— FICHA DE INSCRIÇÃO —
Nome: ___________________________________________________________________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Data de Nasc.: ______ de ________________ de _______
End: _________________________________________________________________ nº _________
Bairro: _________________________________________
CEP: ________________
Fone/Cel.: (
UF: ______
Cidade: __________________________
E-mail: _________________________________________
) ___________________ (
) ___________________
RG: ____________________
Camiseta: ( )P - ( )M - ( )G - ( )GG
Inscrição: R$ 15,00 (quinze reais)
Depósito: Banco do Brasil (agência 2155-5 – cc 12.680-2)
— MODALIDADE —
(
) Corrida
(
) Caminhada
Declaro que recebi o regulamento, li e concordo. Encontro-me em plenas condições para a prática
esportiva, não cabendo à organização do evento qualquer responsabilidade quanto ao meu bem esta
físico e psíquico, ou qualquer acidente que venha ocorrer no decorrer do percurso.
Itaí, _______de _______________________ de 2.010
_________________________________________________
Assinatura / Assinatura do responsável (menor de 18 anos)
— FICHA DE INSCRIÇÃO —
Nome: ___________________________________________________________________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Data de Nasc.: ______ de ________________ de _______
RG: _____________________
— MODALIDADE —
(
) Corrida
(
)Caminhada
_________________________________________________
Assinatura/carimbo do responsável pelo preenchimento
Acesse a rota em http://www.webrun.com.br/ondepraticar/mapa/index/id/13314