Instruções de Preenchimento – Guia de Solicitação
de Internação
GCM009
Versão: 01
1. OBJETIVO
Instruir no preenchimento das Guias de Solicitação de Internação
2. CONTEÚDO
Esta guia deve ser utilizada para:
1- Solicitação de Internação ou Solicitação de Prorrogação de Internação.
2- Solicitação de OPME e Medicamentos Controlados para beneficiários internados.
3- Solicitação de procedimentos para a remuneração de honorários clínicos e/ ou cirúrgicos (honorários complementares).
Nº
Campo
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Preenchimento
1
Registro ANS
2
3
Número da Guia
Data da Autorização
4
Senha
5
6
Data da Validade da senha
Data da Emissão da Guia
Nº
Campo
Número do registro da Unimed Campinas na ANS.
Já estará preenchido na guia.
Não Obrigatório.
Data em que internação foi autorizada.
Número da autorização para os procedimentos desta guia.
Data de validade desta autorização
Data em que a guia foi solicitada.
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Preenchimento
7
Número da Carteira
8
Plano
9
Validade da Carteira
10
Nome
11
Número do Cartão Nacional
de Saúde
Nº
Campo
12
Código na Operadora/ CNPJ/
CPF
13
Nome do Contratado
16
17
18
UF Conselho
19
Código CBO-S(Código Brasileiro de Ocupação e Serviços)
15
Não Obrigatório.
DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE
Preenchimento
Código CNES(Código Nacional do Estabelecimento de
Saúde)
Nome do Profissional Solicitante
Conselho profissional
Número no Conselho
14
Código do cartão do beneficiário.
Corresponde ao código do plano do beneficiário
registrado na ANS, discriminado no cartão.
Data da validade descrita no cartão do beneficiário.
Nome do beneficiário por extenso, de acordo com o
cartão.
Carimbo de identificação do médico(a) cooperado(a) na Unimed Campinas ou carimbo com identificação e nome do hospital.
Com a utilização do carimbo de identificação no
campo 12 não é necessário preencher este campo.
Não Obrigatório.
Informar nome do profissional executante quando o
campo 12 se referir à Pessoa Jurídica.
Sigla do Conselho (CRM ou CRO para bucomaxilo)
Número do CRM ou CRO
SP ou outra Unidade Federativa do Conselho do
profissional
Não Obrigatório.
Obrigatório
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
Obrigatório
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
Obrigatório
SIM
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
SIM
SIM
SIM
NÃO
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Instruções de Preenchimento – Guia de Solicitação
de Internação
Nº
Código na Operadora/ CNPJ/
CPF
21
Nome do Prestador
22
Carácter da Internação
23
Tipo de Internação
24
Regime de Internação
25
Quantidade de Diárias Solicitadas
26
Indicação Clínica
27
28
Campo
Tipo de Doença
Tempo de Doença Referida
pelo Paciente
29
Indicação de Acidente
30
31
32
33
CID 10 Principal
CID 10 (2)
CID 10 (3)
CID 10 (4)
Nº
Versão: 01
DADOS DO CONTRATADO SOLICITADO/ DADOS DA INTERNAÇÃO
Campo
Preenchimento
Obrigatório
20
Nº
GCM009
Campo
34
Tabela
35
Código do Procedimento
36
37
38
Descrição
Quantidade Solicitada
Quantidade Autorizada
UNCP do prestador onde o beneficiário será internado.
Nome por extenso do prestador onde o beneficiário
será internado.
Informar
E
para
Eletiva;
Informar U para Urgência/ Emergência.
Preencher conforme legenda no próprio campo da
guia.
Preencher conforme legenda no próprio campo da
guia.
Informar a quantidade de diárias necessárias para o
tratamento.
Informar os motivos e indicações clínicas que levaram à solicitação do procedimento..
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Preenchimento
Não obrigatório.
Não obrigatório.
Obrigatório quando for acidente. Preencher conforme legenda no próprio campo da guia.
CID 10 Primário
Não obrigatório.
Não obrigatório.
Não obrigatório.
PROCEDIMENTOS SOLICITADOS
Preenchimento
Não obrigatório.
Código correspondente ao procedimento solicitado.
Descrição (nome ) do procedimento solicitado.
Quantidade do procedimento solicitado.
Quantidade autorizada do procedimento.
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Obrigatório
NÃO
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
Obrigatório
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
OPME SOLICITADOS
( Os campos de 39 a 44 deverão ser preenchidos somente quando utilizados materiais (OPME) e medicamentos controlados )
Nº
Campo
Preenchimento
Obrigatório
39
Tabela
40
Código OPM
41
Descrição OPM
42
Quantidade
43
Fabricante
44
Valor Unitário (R$)
Não obrigatório.
Código de Órteses , Próteses, Materiais Especiais e
Medicamentos Controlados. Preenchimento obrigatório quando houver código em lista prédisponibilizada pela Unimed Campinas.
Descrição de Órteses , Próteses, Materiais Especiais e Medicamentos Controlados. Obrigatório sempre que for necessária a solicitação de OPME.
Quantidade de OPME solicitada. Preenchimento obrigatório quando solicitado OPME.
Obrigatório quando material não possuir código em
lista pré disponibilizada pela Unimed Campinas, ou
seja, material não padronizado / normatizado.
Não Obrigatório.
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
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Instruções de Preenchimento – Guia de Solicitação
de Internação
Nº
Campo
45
Data Provável de Admissão
Hospitalar
46
Qtde. de Diárias Autorizadas
47
Tipo de Acomodação Autorizada
48
Código na Operadora/ CNPJ
50
Nome do Prestador Autorizado
Código CNES
51
Observação
49
52
53
54
Data e Assinatura do Médico
Solicitante
Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
DADOS DA AUTORIZAÇÃO
Preenchimento
Data provável do início da internação, informada
pelo solicitante.
Dados de responsabilidade da Unimed Campinas.
Será mantida a guia de autorização atual
Dados de responsabilidade da Unimed Campinas.
Será mantida a guia de autorização atual
Dados de responsabilidade da Unimed Campinas.
Será mantida a guia de autorização atual
Dados de responsabilidade da Unimed Campinas.
Será mantida a guia de autorização atual
Não Obrigatório.
1-Pode ser utilizado para completar a indicação clínica
ou
outra
observação
necessária.
2- Obrigatório preenchimento deste campo sempre
que preenchidos os campos 40 a 43 e 55 a 70, justificando à necessidade.
Obrigatória a assinatura do médico(a) solicitante.
Não obrigatória a data se preenchido o campo 06.
Obrigatória data e assinatura do beneficiário ou
responsável.
Preenchimento de responsabilidade da Unimed
GCM009
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Obrigatório
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
SIM
SIM
NÃO
PRORROGADAS
Os campos de 55 a 71 devem ser preenchidos somente quando necessária solicitação complementar de procedimentos, OPME e/ ou prorrogações de Diárias.
Nº
Campo
Preenchimento
Obrigatório
55
56
57
Data
Senha
Responsável pela Autorização
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
NÃO
NÃO
Não Obrigatório.
NÃO
Obrigatório somente quando houver troca de acomodação autorizada anteriormente. Informar: 03
quando se tratar de UTI; 22-quando berçário Patológico; 35-quando isolamento; 41-quando quarto
coletivo; 42- quando quarto privativo; 61-outras diárias;
Obrigatória descrição por extenso somente quando
houver troca de acomodação autorizada anteriormente.
Quantidade de diárias autorizadas.Deverá ser preenchido com a quantidade de diárias para solicitação de prorrogações de internação.
58
Tipo de Acomodação
59
Acomodação
60
Quantidade Autorizada
61
Tabela
Não Obrigatório.
62
Código do Procedimento
Código correspondente ao procedimento solicitado.
63
Descrição
Descrição (nome ) do procedimento solicitado.
64
QTDE.
Quantidade do procedimento solicitado.
65
Quantidade Autorizada
Quantidade autorizada do procedimento.
66
Tabela
Não Obrigatório.
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
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de Internação
67
Código OPM
68
Descrição OPM
69
Quantidade
70
Fabricante
71
Valor Unitário
Código de Órteses , Próteses, Materiais Especiais e
Medicamentos Controlados quando possuir código
em lista pré-disponibilizada pela Unimed Campinas.
Descrição de Órteses , Próteses, Materiais Especiais e Medicamentos Controlados quando houver
necessidade.
Quantidade de OPME solicitada. Preenchimento obrigatório quando solicitado OPME.
Obrigatório quando material não possuir código em
lista pré disponibilizada pela Unimed Campinas, ou
seja, material não padronizado / normatizado.
Não Obrigatório.
GCM009
Versão: 01
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
Obrigatório preenchimento somente em alguns casos
Preenchimento obrigatório
Não obrigatório
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