Instruções de preenchimento – Guia de solicitação
de SP/SADT
GCM008
Versão: 01
1. OBJETIVO
Instruir no preenchimento da guia de solicitação de SP/SADT.
2. CONTEÚDO
Esta guia deve ser utilizada nas seguintes situações:
1. Na solicitação e na execução de exames, SADTs e Terapias (Ex. quimioterapia, radioterapia, fisioterapia e outras), inclusive quando realizados em pacientes internados, sendo executados pelo próprio
hospital ou por terceiros.
2. Nas consultas realizadas em Pronto-Socorro (PS).
3. Na solicitação de OPME para procedimentos realizados em beneficiários internados ou em regime
ambulatorial.
4. Pode ser usada para cobrança de honorário médico, provenientes de procedimentos realizados em
equipe.
Importante: somente poderá ser solicitado mais de um procedimento numa mesma guia se todos
forem executados pelo mesmo prestador.
Nº
DADOS DA GUIA
Preenchimento
Campo
1
Registro ANS
2
Número da Guia
3
Nº da Guia Principal
4
Data da Autorização
5
Senha
6
7
Data da Validade da senha
Data da Emissão da Guia
Nº
Campo
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Preenchimento
8
Número da Carteira
9
Plano
10
Validade da Carteira
11
Nome
12
Número do Cartão Nacional de Saúde
Nº
Campo
13
Código na
CNPJ/ CPF
14
Nome do Contratado
Operadora/
17
18
19
UF Conselho
16
Código do cartão do beneficiário.
Corresponde ao código do plano do beneficiário registrado na ANS, discriminado no cartão.
Data da validade descrita no cartão do beneficiário.
Nome do beneficiário por extenso, de acordo com o
cartão.
Não Obrigatório.
DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE
Preenchimento
Código CNES(Código Nacional do Estabelecimento
de Saúde)
Nome do Profissional Solicitante
Conselho profissional
Número no Conselho
15
Número do registro da Unimed Campinas na ANS. Já
estará preenchido na guia.
Não obrigatório.
Preenchimento obrigatório quando houver outra guia
ligada a este ato.
Data em que procedimento foi autorizado.
Número da autorização para os procedimentos desta
guia.
Data de validade desta autorização
Data em que a guia foi emitida.
Carimbo de identificação do médico(a) cooperado(a)
na Unimed Campinas.
Com a utilização do carimbo de identificação no campo 13 não é necessário preencher este campo.
Não Obrigatório.
Informar nome do profissional executante quando o
campo 13 se referir à Pessoa Jurídica.
Sigla do Conselho (CRM ou CRO para bucomaxilo)
Número do CRM ou CRO
SP ou outra Unidade Federativa do Conselho do profissional
Obrigatório
SIM
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
SIM
SIM
SIM
SIM
Obrigatório
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
Obrigatório
SIM
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
SIM
SIM
SIM
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Instruções de preenchimento – Guia de solicitação
de SP/SADT
20
Nº
Código
CBO-S(Código
Brasileiro de Ocupação e
Serviços)
Versão: 01
NÃO
DADOS DA SOLICITAÇÃO/ PROCEDIMENTOS/ EXAMES SOLICITADOS
Campo
Preenchimento
Obrigatório
21
Data/ Hora da Solicitação
22
Carácter da Solicitação
23
CID 10
24
Indicação Clínica
25
Código da Tabela
26
Código do Procedimento
27
Descrição
28
29
Quantidade Solicitada
Quantidade Autorizada
Nº
Não Obrigatório.
GCM008
Campo
Data e hora em que ocorrer à solicitação
Informar
E
para
Eletiva;
Informar U para Urgência/ Emergência.
CID 10 Primário
Informar os motivos e indicação clínica que levaram à
solicitação dos procedimentos.
Não Obrigatório.
Código correspondente ao procedimento solicitado.
Solicitações com mais de um procedimento poderão
ser feitas na mesma guia quando o executante for o
mesmo. Se executante diferente utilizar mais de um
formulário.
Descrição (nome) do procedimento solicitado.Na solictação de Radioterapia e Fisioterapia este campo deve ser utilizado para completar a indicação clínica ou
outra observação necessária. Nestes casos também
será obrigatório discriminar indicação e esquema de
tratamento.
Quantidade do procedimento solicitado.
Quantidade autorizada do procedimento.
DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE
Preenchimento
Operadora/
Carimbo de identificação do médico(a) cooperado(a)
na Unimed Campinas ou carimbo com identificação e
nome do hospital.
Informar nome do profissional executante quando o
campo 30 se referir à Pessoa Jurídica.
Não Obrigatório.
UNCP do local executante.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
Obrigatório
30
Código na
CNPJ/ CPF
31
Nome do Contratado
32
33
34
35
36
37
38
39
T.L. - Tipo de Logradouro
Logradouro
Número
Complemento
Município
UF
Código IBGE do Município
CEP
40
Código CNES(Código Nacional do Estabelecimento
de Saúde)
Não obrigatório.
NÃO
40-A
Código na Operadora/ CPF
do exec. Complementar
Não obrigatório.
NÃO
42
43
Nome do Profissional Executante/ Complementar
Conselho Profissional
Número no Conselho
44
UF Conselho
45
Código
CBO-S(Código
Brasileiro de Ocupação e
41
Informar nome do profissional executante quando o
campo 30 se referir à Pessoa Jurídica.
Sigla do Conselho (CRM ou CRO para bucomaxilo)
Número do CRM ou CRO
SP ou outra Unidade Federativa do Conselho do profissional
Não Obrigatório.
SIM
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
SIM
SIM
SIM
NÃO
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Instruções de preenchimento – Guia de solicitação
de SP/SADT
Serviços)
45-A
Grau de Participação
Nº
DADOS DO ATENDIMENTO
Preenchimento
Campo
46
Tipo do Atendimento
47
Indicação de Acidente
48
Tipo de Saída
49
50
Tipo de Doença
Tempo de Doença
Nº
Campo
PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS
Preenchimento
Data
52
53
54
Hora Inicial
Hora Final
Tabela
55
Código do Procedimento
56
Descrição
57
Quantidade Realizada do
Procedimento
58
Via de Acesso
59
60
61
62
Técnica Utilizada
% Redução/ Acréscimo
Valor Unitário (R$)
Valor Total (R$)
Data e Assinatura dos
Procedimentos em Série
64
Observações
65
Total
de
Preenchimento conforme legenda no próprio campo
da guia.
Obrigatório quando for acidente. Preencher conforme
legenda no próprio campo da guia.
• 1 para Retorno (quando beneficiário tiver que retornar ao médico para acompanhamento pós SADT Ex.:
acompanhamento pós cirurgico ambulatorial);• 2 para
Retorno SADT (quando indicada a realização de novos
SADTs
para
retorno
posteriormente)
;
• 3 terapias;• 4 para Internação;• 5 para Alta;• 6 para
Óbito.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
51
63
Quando utilizada esta guia para cobrança de honorários preencher conforme grau de participação na equipe
médica.
Informar:
00
quando
for
Cirurgião;
01
quando
for
Primeiro
Auxiliar;
06 quando for Anestesista.
Procedimentos
Obrigatório somente quando cobrança de honorário.
Preencher com a data de realização do procedimento.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Obrigatório somente quando cobrança de honorário.
Preencher com código correspondente ao procedimento executado.
Obrigatório somente quando cobrança de honorário.
Preencher com descrição (nome ) do procedimento
executado.
Obrigatório somente quando cobrança de honorário.
Preencher com a quantidade do procedimento executado.
Quando utilizada esta guia para cobrança de honorários
preencher
com:
U
se
realizado
por
via
única;
M
se
realizado
pela
mesma
via;
D se realizado por diferentes vias.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Obrigatório para procedimentos realizados por sessões Ex: fisioterapia, psicoterapia etc.
1-Pode ser utilizado para completar a indicação clínica
ou
outra
observação
necessária.
2- Obrigatório preenchimento sempre que solicitado/
utilizado OPME justificando a necessidade.
Não Obrigatório.
GCM008
Versão: 01
SIM
Obrigatório
SIM
EM ALGUNS
CASOS
SIM
NÃO
NÃO
Obrigatório
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
NÃO
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
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Instruções de preenchimento – Guia de solicitação
de SP/SADT
GCM008
Versão: 01
66
67
68
69
70
71
(R$)
Total Taxa e Aluguéis
Total Materiais
Total Medicamentos
Total Diárias
Total Gases Medicinais
Total Geral da Guia
Nº
OPME SOLICITADOS
(Sempre que solicitados/ utilizados OPME, justificar a necessidade no campo 64)
Campo
Preenchimento
Obrigatório
72
Tabela
73
Código OPM
74
Descrição OPM
75
Quantidade
76
Fabricante
77
Valor Unitário (R$)
Nº
Campo
78
Tabela
79
Código OPM
80
Descrição OPM
81
Quantidade
82
83
84
85
Código de Barras
Valor Unitário
Valor Total (R$)
Total OPM (R$)
Data e Assinatura do Solicitante (na frente da guia)
Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Data e Assinatura do Prestador Executante
86
87
88
89
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Código de Órteses , Próteses, Materiais Especiais e
Medicamentos Controlados. Preenchimento obrigatório quando houver código em lista pré-disponibilizada
pela Unimed Campinas.
Descrição de Órteses , Próteses, Materiais Especiais e
Medicamentos Controlados. Obrigatório sempre que
for necessária a solicitação de OPME.
Quantidade de OPME solicitada. Preenchimento obrigatório quando solicitado OPME.
Obrigatório quando material não possuir código em
lista pré disponibilizada pela Unimed Campinas, ou seja, material não padronizado / normatizado.
Não Obrigatório.
OPME UTILIZADOS
Preenchimento
Não Obrigatório.
Código de Órteses , Próteses, Materiais Especiais e
Medicamentos Controlados quando houver código em
lista pré-disponibilizada pela Unimed Campinas.
Descrição de Órteses , Próteses, Materiais Especiais e
Medicamentos Controlados. Obrigatório sempre que
for necessária a utilização de OPME.
Quantidade de OPME utilizada. Preenchimento obrigatório quando utilizado OPME.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Não Obrigatório.
Obrigatória a assinatura do médico(a) solicitante. Não
obrigatório a data se preenchido o campo 21.
Não Obrigatório.
Obrigatória a assinatura do beneficiário. Não obrigatória a data se preenchido no campo 51.
Obrigatória a assinatura do executante. Não obrigatória a data se preenchido o campo 51.
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
Obrigatório
NÃO
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
EM ALGUNS
CASOS
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
Obrigatório preenchimento somente em alguns casos
Preenchimento obrigatório
Não obrigatório
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