UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
José Paulo Muniz Junior
Prevenção de Ùlcera de Pressão na Unidade de Terapia Intensiva.
Campinas
2009
José Paulo Muniz Junior
Curso de MBA Administração Hospitalar com ênfase em Auditoria
Prevenção de Ùlcera de Pressão na Unidade de Terapia Intensiva.
Projeto de Monografia, como exigência
da disciplina de Metodologia da
Pesquisa da UNIVERSIDADE CASTELO
BRANCO para obtenção de nota no
curso de MBA de Administração
Hospitalar com ênfase em auditoria
orientado pelo Professor Dr. Anny Mari
Campinas
2009
Caputo, Muniz Jr, José Paulo
Prevenção de Ùlcera de Pressão na Unidade de Terapia Intensiva.
José Paulo Muniz Junior,– Campinas, 2008.
27p. il.
Pré - Projeto da Monografia de Conclusão de Curso apresentado à
Universidade Castelo Branco - UCB para graduação em Enfermagem.
1. Ulcera de Pressão na Unidade de Terapia Intensiva.
2. Controle e Prevenção.
3. Mobilidade no leito prejudicada
I. Título.
TERMO DE APROVAÇÃO
José Paulo Muniz Junior
Prevenção de Ùlcera de Pressão na Unidade de Terapia Intensiva.
____________________________________________________
Prof. Dr.
____________________________________________________
Prof. Dr.
____________________________________________________
Prof. Dr.
Campinas,___de__________________de 2009.
RESUMO
A úlcera de pressão é uma preocupação secular dos profissionais que
prestam assistência a pacientes acamados, sendo sua prevenção e tratamento
um desafio para a equipe de enfermagem, por ser esta que mantém um maior
contato com o paciente. Vários estudos foram realizados, e ainda são, na
perspectiva de melhor entender a origem e desenvolvimento da ulcera de
pressão. Sendo a escara um problema que se forma com muita facilidade
principalmente no paciente acamado e tendo em vista a grande dificuldade na
sua cura, o papel da enfermagem torna-se mais importante na prevenção do
que na cura. Embora muito tempo à enfermagem carregou a culpa pela
ocorrência de ulcera de pressão, sendo a mesma considerada como resultante
de uma assistência de enfermagem precária.
UNITERMOS: Ùlcera de Pressão na Unidade de Terapia Intensiva.
Prevenção. Mobilidade no leito prejudicada.
ABSTRACT
Ulcers of pressure is a secular concern of the professionals who give to
assistance the acamados patients, being its prevention and treatment a challenge
for the nursing team, for being this that keeps a bigger contact with the patient.
Some studies had been carried through, and still they are, in the perspective of
better understanding the origin and development of ulcera of pressure. Being the
scab a problem that if form with much easiness mainly in the acamado patient and
in view of the great difficulty in its cure, the paper of the nursing becomes more
important in the prevention of that in the cure. Although much time to the nursing
loaded the guilt for the occurrence of ulcera of pressure, being same considered as
the resultant one of an assistance of precarious nursing.
Word key: Nurse. Ulcera de Pressão in the Unit of Intensive Therapy.
Prevention. Mobility in the harmed stream bed.
SUMÁRIO
I. INTRODUÇÃO ..................................................................................8
II. JUSTIFICATIVA..............................................................................10
III. OBJETIVOS....................................................................................11
a)
b)
Objetivos Gerais ......................................................................................................... 11
Objetivos Específicos.................................................................................................. 11
IV. REFERÊNCIAL TEÓRICO..............................................................12
1.
Aspectos históricos do tratamento de feridas ........................................................... 12
2. Anatomia e Fisiologia da Pele.................................................................................... 14
a. Epiderme................................................................................................................... 15
b. Derme ou córion ....................................................................................................... 16
c. Subcutâneo ou panículo adiposo .............................................................................. 16
3. Aspectos conceituais da ulcera de pressão ............................................................... 17
a) Fatores de Risco Intrínseco.......................................................................................20
b) Fatores de Risco Extrínsecos.................................................................................... 23
c) Outros fatores causais externos: além da pressão devemos considerar outros
facilitadores para o aparecimento das UPs:...................................................................... 26
d) Fatores Predisponentes Internos: .............................................................................. 27
4. Classificação de Úlcera de Pressão ........................................................................... 29
4.1
Estágio I........................................................................................................... 31
4.2
Estágio II ......................................................................................................... 31
4.3
Estágio III ........................................................................................................ 32
4.4
Estágio IV ........................................................................................................ 32
4.5
Grau I ............................................................................................................... 33
4.6
Grau II .............................................................................................................. 33
4.7
Grau III............................................................................................................. 33
4.8
Grau IV ............................................................................................................ 34
4.9
Grau V ............................................................................................................. 34
5. Fatores de Risco Para Ulcera de Pressão ................................................................. 35
6. Prevalência e Letalidade da Ulcera de Pressão ...................................................... 35
7. Agentes Etiológicos ..................................................................................................... 36
8. Complicações da Ulcera de Pressão .......................................................................... 37
9. Prevenção da Ulcera de Pressão................................................................................ 37
10.
Instrumentos para prevenção de Ulcera de Pressão ........................................... 42
V. METODOLOGIA .............................................................................45
Tipo de Trabalho ........................................................................................................ 45
Local de Estudo ......................................................................................................... 46
Processo da Coleta de Dados ................................................................................. 46
Interpretação e Análises de Dados......................................................................... 47
VI. CRONOGRAMA .............................................................................48
VII. ORÇAMENTO.................................................................................49
VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................50
INTRODUÇÃO
Atuando como enfermeiros em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) a pacientes
críticos e semi-críticos com diagnóstico de mobilidade no leito prejudicada a
necessidade como enfermeiros e alunos do curso de MBA Administração Hospitalar
com ênfase em auditoria de desenvolver este estudo para melhor assistirmos os
clientes e diminuir custos na Prevenção de Ulcera de Pressão.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um setor extremamente complexo,
onde encontramos pacientes com diagnóstico médico os mais variados, porém com
algo em comum: todos necessitam de cuidados especiais. Apesar de toda a
complexidade dos cuidados, nós enfermeiros, não podemos nos esquecer de alguns
princípios e cuidados muito simples, porém de importância fundamental.
A maioria dos pacientes internados está acamada e possui dificuldade de se
mobilizar no leito, desidratado, além de sofrer enorme estresse do setor e da
internação propriamente dita. Tais fatores são pré-disponentes ao diagnóstico de
enfermagem mobilidade no leito prejudicado.
Quando presente, a úlcera de decúbito requer cuidados especiais que muito
ajudam a encarecer o tratamento. Considerada uma iatrogenia devido ao erro do
cuidar. Com base em FIGUEIREDO et al. (1996) quando relatam, em seu artigo, que
a prevenção de escara é uma ação fundamental dos profissionais de enfermagem,
embora seja mais fácil fazer um curativo do que envolver-se com o paciente e com a
ética profissional.
O prejuízo da integridade da pele pode ser causado por diversas condições
fisiopatológicas, degenerativas, ou ambas. A formação da úlcera de pressão pode
interromper funções importantes da pele, ocorrendo quando é aplicada sobre a
mesma uma pressão maior do que a pressão capilar normal de 32 mmHg
(SMELTZER; BARE, 1999).
Segundo DALEY (1996) a pressão exercida por uma força perpendicular à pele,
resultante da ação da gravidade, ocasiona a oclusão do fluxo sangüíneo do paciente
que fica em uma mesma posição no leito. A pressão maior que 25 mmHg oclui o
fluxo sangüíneo dos capilares dos tecidos moles, causando hipóxia que, se não for
avaliada a tempo, evolui para eventual necrose.
Esta afirmação é compartilhada por diversos autores, entre os quais
destacamos; CAMPEDELLI; GAIDZINSKI (1987); HOOD; DINCHER (1995);
DEALEY (1996); TIAGO (1996); CANDIDO, (2001).
A úlcera de pressão, é um dos principais exemplos de integridade da pele
prejudicada, representa uma ameaça direta para o indivíduo, causando desconforto,
prolongamento da doença, demora na reabilitação e alta, podendo até causar morte
por septicemia. A úlcera dá origem a uma perda notável de proteínas orgânicas,
fluidos e eletrólitos, originando uma debilidade progressiva e podendo permitir, ao
longo do tempo, a entrada de organismos infecciosos como Pseudomonas
aeruginosas,
estreptococos,
estafilococos,
Escherichia
coli,
localmente e sistemicamente (FERNANDES, 2000; MARTINS, 2001; COUTO, R.C;
PEDROSA, T.M.G, 2001).
Dessa forma, também aqui em nosso meio, transformações positivas e
inovadoras podem ser constatadas como o estabelecimento de protocolos de
prevenção e tratamento de feridas; validação e aplicação de instrumentos de
avaliação de risco para o desenvolvimento de Ulcera de Pressão.
JUSTIFICATIVA
Este estudo justifica-se por ser de importância singular para o profissional e
importante para o paciente, visto que poderá contribuir para a prevenção de úlceras
de pressão, levando-o a um retorno precoce ao seu domicílio. Ao mesmo tempo,
fornecerá subsídios para a sistematização da assistência de enfermagem,
colaborando para a unificação da linguagem, facilitando a relação intra e
interprofissional, elevando a qualidade da assistência prestada.
Para o hospital, desde que os resultados alcançados sejam efetivamente
implantados na prática cotidiana de enfermagem, o estudo poderá contribuir para a
diminuição da taxa de permanência dos pacientes e, conseqüentemente, para a
diminuição dos custos hospitalares no que diz respeito a material e mão-de-obra.
Em contrapartida, contribuirá para um melhor atendimento à comunidade e para
elevar o nível de assistência hospitalar.
Neste estudo apresentaremos indicadores para atuar na prevenção da úlcera
de pressão, buscando na literatura a melhor forma de estarmos atuando na
prevenção, vendo o paciente com risco, interagindo com toda a equipe
multidisciplinar médico, enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta, psicóloga.
OBJETIVOS
a) Objetivos Gerais
Este estudo tem como objetivo, buscar conhecimento para ajudar na
prevenção e redução de ulcera de pressão em pacientes com mobilidade no
leito prejudicada na unidade de terapia intensiva.
Obter subsídios a serem utilizados na elaboração posterior de um
instrumento de avaliação que auxilie na identificação de pacientes em risco
para desenvolver úlcera de pressão, e que oriente a equipe de enfermagem
para o cuidado preventivo, sistemático e individualizado da clientela sujeita a
essa entidade mórbida.
b) Objetivos Específicos
Aprimorar os cuidados prestados na Unidade de Terapia Intensiva.
Desenvolver atividades multidisciplinares, orientar o ensino e supervisionar
os cuidados de enfermagem prestados, entre outras atividades.
Contribuir para a diminuição da taxa de mortalidade, letalidade e de
permanência dos pacientes e, conseqüentemente, para a diminuição dos
custos hospitalares no que diz respeito a material e mão-de-obra.
Identificar, em literatura específica, que fatores de risco estariam
relacionados à formação de úlcera de pressão.
REFERÊNCIAL TEÓRICO
1.
Aspectos históricos do tratamento de feridas1
Desde a era pré-histórica eram preparadas cataplasmas de folhas e ervas com
o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a cicatrização. Com o passar do tempo
e evolução das civilizações foram sendo aperfeiçoados vários métodos como
emplastos de ervas, mel, cauterização das feridas com óleos ferventes ou ferro
quente, desinfecção com álcool proveniente do vinho, utilização de banha de origem
animal, cinzas, incenso, mirra, etc (CANDIDO, 2001).
Os egípcios eram habilidosissimos no processo de embalsamamento, para o
tratamento de feridas utilizavam o conceito de ferida limpa, com a utilização óleos
vegetais, e ocluída com cataplasmas e faixas de algodão. Na civilização grega e
posteriormente na romana o tratamento de feridas também assumiu papel de
destaque. Utilizavam-se emplastos, banhas, óleos minerais, pomadas e vinho.
Naquela época Hipócrates (300 a.C.), sugeriu a utilização de ervas medicinais, mel,
leite entre outros e para assepsia o vinagre, aconselhava cauterizações para
limpeza e desbridamentos e preconizava a manutenção de ferida limpa e seca
(CANDIDO, 2001). O cristianismo conclama várias curas de feridas cutâneas como
intervenções divinas e milagrosas, como, por exemplo, aqueles leprosos curados por
Jesus. Outro exemplo poder ser o dos Santos Cosme e Damião, considerado os
1
Prof. Dr. Luiz Cláudio Candido
Doutor em Medicina, Mestre em Cirurgia, Doutor em Cirurgia, Feridologo e cirurgião reconstrutor .
padroeiros dos feridólogos, que Iacopo da Varazze, artista, cronista e beato
dominicano, na sua Legenda Sanctorum a Áurea (1255 o 1266), cita como executor
de vários milagres de curas de lesões cutâneas e inclusive o “transplante” de um
membro inferior, retirado de um mouro e transplantado no diácono Giustiniano, o
qual tinha perdido o seu membro por causa de um tumor.
Celsius (200 d.C.) foi outro estudioso de feridas. Classificou diversos tipos de
feridas, definiu os seus tratamentos, descreveu os sinais prodrômicos da infecção –
dor, calor, rubor e edema, definiram técnicas de desbridamento e preconizou o
fechamento primário de lesões recente através da sutura.
No período medieval a figura da bruxa assume importante papel no tratamento
de feridas associando as plantas medicinais, teia de aranha, ovo, cauterização com
óleos quentes associados ao auxílio das preces. O corpo humano era considerado
sagrado, lugar de residência do espírito ou das forças demoníacas. Na mesma
época os monastérios desenvolviam cada vez mais o estudo das plantas –
Fitoterapia, acentuando a importância da manutenção da ferida limpa, a remoção
dos corpos estranhos e tecido necrótico, (a necessidade) de controle da hemorragia,
através de compressões locais, cauterizações e ligaduras dos vasos sanguinantes.
A história da medicina reporta o surgimento da penicilina (I guerra) como um
grande passo para o controle da infecção.
Progressivamente chegou-se aos conceitos atuais com manutenção do leito da
ferida úmido, pois este procedimento acelera o processo de cicatrização.
Também existem antigos conceitos como o de Hipócrates, no qual a úlcera de
estase dos membros inferiores seria o resultado do desequilíbrio dos quatro
hormônios do corpo. Ela permanecendo aberta permitiria que os maus fluidos
saíssem do organismo.
Logicamente assim pensando, a sua cura causava desinteresse, pois a
cicatrização da ferida poderia provocar a morte do paciente, ou a retenção dos maus
fluídos.
2.
Anatomia e Fisiologia da Pele
Pele, o maior órgão do nosso organismo, tendo em média, no adulto, uma área
total de 2m2, pesa aproximadamente 2,7 Kg, recebe 1/3 do volume de sangue
circulante, é ativa, sendo suas funções vitais para a manutenção dos mecanismos
de defesa contra doenças. É o revestimento do corpo, formando uma barreira
protetora contra o meio externo, ao mesmo tempo em que mantém a homeostase.
Secreta e excreta água e produtos metabolizados, participa da regulação da
temperatura corporal, contém terminações nervosas sensitivas, participando do
feedback sensorial para equilíbrio, proteção contra ferimentos, defesa contra
organismos patógenos, sendo, portanto, indispensável à vida humana. A pele
representa a primeira linha de defesa do organismo e, se sua manutenção for
saudável e íntegra, constituirá uma das barreiras contra as lesões (CAMPEDELLI,
GAIDZINSKI, 1987; BRYANT, 1992; CANDIDO, 2001 KREUTZ; SILVA (1997)
referem que, o fato de a pele ‘nos ser familiar e palpável, não significa que seja
simples e que a conheçamos adequadamente. Tampouco, que saibamos cuidá-la ou
tratá-la dessa mesma forma.’ A manutenção da sua
integridade
é
um
processo
complexo
porque
numerosos fatores influenciam a sua habilidade para
prover adequadamente suas funções, a exemplo da
idade, exposição à radiação ultravioleta, hidratação,
medicações, nutrição, danos, entre outros.
DEALEY (1996) enfatiza a necessidade do conhecimento da estrutura e função
da pele como fundamento, tanto para a prevenção, quanto para os cuidados
eficazes da ferida. BRYANT (1992), reforçam essa afirmativa, referindo que o
conhecimento básico sobre a estrutura e função da pele dá ao
enfermeiro a
capacidade para distinguir, baseado em dados coletados através de entrevista e
avaliação do paciente, cada tipo de dano à pele e, a partir daí, iniciar a prevenção e
tratamento apropriado.
Anatomicamente é constituída de três (3) camadas:
a. Epiderme
É a camada mais superficial da pele, com aproximadamente 0.04 mm de
espessura, isenta de vasos sangüíneos, constituída de células epiteliais
escamosas dispostas em estratos (córneo, lúcido, granuloso, espinhoso e
basal), que estão em continuo processo de renovação. A epiderme depende
dos vasos sanguíneos da derme para sua nutrição (CANDIDO, 2001).
b. Derme ou córion
Camada intermediaria da pele com, aproximadamente, 0,5 mm de
espessura, vascularizada, composta por dois (2) estratos (papilar e reticular),
formada por tecido conjuntivo rico em vasos sangüíneos e linfáticos, nervos,
receptores
sensoriais,
fibras
elásticas,
colágeno,
glândulas
sebáceas,
glândulas sudoríparas e elementos celulares.
c. Subcutâneo ou panículo adiposo
Situado entre a derme e as estruturas mais profundas, tais como, fáscia e
tecido muscular. Tem espessura variável e é formada por células adiposas.
A pele possui também numerosas glândulas sudoríparas, sebáceas e
folículos pilosos. As glândulas sudoríparas estão localizadas na derme ou tela
subcutânea, tendo como função à regulação da temperatura corporal, porque
sua secreção, o suor, absorve calor por evaporação da água, possuindo
também um longo e tortuoso ducto secretor que atravessa a epiderme, abrindose na superfície da pele por meio de poros. As glândulas sebáceas localizamse na derme, sendo sua secreção conhecida como sebo, que serve para
lubrificar a pele e os pêlos (CANDIDO,2001; DEALEY,1996; BRYANT, 1992).
A cor da pele depende da quantidade de pigmentação, da vascularização e
da espessura dos estratos mais superficiais da epiderme. Entre os pigmentos
encontrados na pele, a melanina é o mais importante e sua quantidade varia
com a raça, com a pigmentação após inflamação, exposição ao calor, aos raios
solares e aos raios-X (CANDIDO, 2001).
.
Para KREUTZ; SILVA (1997) Pele: grande importante e tão esquecida pelo
enfermeiro,
“Conscientização do enfermeiro sobre a complexidade da assistência de
enfermagem, com qualidade em dermatologia, pode ser considerado o
principal fator para que abandonássemos a idéia de ‘curativo’ como uma
técnica padronizada, simples e possível de ser delegada aos profissionais
de nível médio da enfermagem, ou mesmo pessoas sem preparo”.
3.
Aspectos conceituais da ulcera de pressão
Na Versão Alfa da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem a
úlcera de pressão é definida como ‘um fenômeno denfermagem pertencente à úlcera
com as seguintes características específicas:
rompimento da continuidade da superfície
tegumentar
com
uma
base
inflamada,
diminuição de suprimento sangüíneo e/ou
perda de tecido devido à compressão e
fricção da pele entre o osso e a superfície de
apoio. A úlcera de pressão pode ser causada
pela compressão do tecido corporal sobre a
superfície do colchão, cadeira ou aparelho
gessado (CAMPEDELLI; GAIDZINSKI, 1987;
BRYANT et al., 1992) destacam que o termo
úlcera de pressão é o mais aceito porque é
mais acurado e mais descritivo.
A úlcera de pressão é definida como
uma área localizada de morte celular,
desenvolvida quando um tecido mole é
comprimido entre uma proeminência óssea e
uma superfície dura por um período
prolongado
PRESSURE
de
tempo
ULCER
NATIONAL
ADVISORY
PANEL(NPUAP). Pressure Ulcer
prevalence, cost and risk assessment: consensus development conference
statemente. Decubitus, v.2,n2 p.24-28, 1989).
FERNANDES; (2000) cita que aqueles pacientes que apresentam uma maior
instabilidade do quadro clínico, envolvendo risco para a falência de um ou mais
sistemas, apresentam grande risco para úlcera de pressão. Refere ainda que
durante a hospitalização sejam usados de caráter mais ou menos invasivas e grande
número de aparatos são instalados os quais, aliados à instabilidade hemodinâmica
do paciente restringindo ao leito, levando a um “deficit” de mobilidade física,
aumentando o risco.
A falta de sensibilidade e a perda do movimento voluntário facilitam a formação
de lesões na pele chamadas ‘Úlceras de Pressão’ ou ‘Escaras’. Elas acontecem
porque a pele, ao ficar pressionada contra uma superfície (cama, cadeira, etc.),
deixa de ser adequadamente nutrida pelo sangue. Ocorrem, sobretudo em locais
com
proeminências
ósseas,
onde
praticamente só existem pele e osso.
Suas
maiores
incidências
acontecem nos calcanhares, tornozelos,
dorso
dos
pés,
dedos,
joelhos,
maléolos, espinhas ilíacas, cotovelos,
costelas,
escápulas,
ombros,
proeminências das vértebras, cabeça,
Diagrama demonstrando a pressão exercida na
região de uma proeminência óssea.
Fonte: Maria,R.P.; Aun,R.R.B., II Guia Prático de
Tratamento de Feridas – Comissão de Curativos do
Hospital Ipiranga – Fevereiro,1999.
orelhas, região trocantérica (cabeça do fêmur), região isquiática (ossos da bacia),
região sacral (final da coluna vertebral) e genitais. Tais lesões atingem,
principalmente, pessoas que por algum motivo perderam a capacidade de se mover
e de sentir dores em certas regiões do corpo.
As ulceras de pressão estão relacionadas com hospitalização prolongada,
aumento do custo da assistência médico hospitalar complicação e aumento da
mortalidade podem servir como reservatório para bactérias multiresistentes, levando
a surtos endêmicos de infecção (RODRIGUES et al, 1997).
As úlceras de pressão são também, e mais comumente, chamadas de úlcera
ou escara de decúbito. Esta terminologia não é aceita universalmente, pois muitas
úlceras ocorrem em pacientes que se encontram restritos a cadeiras. O termo ulcera
de pressão é mais adequado e revela sua fisiopatologia.
São definidas como um defeito na epiderme ou quebra na integridade da pele
em locais de proeminência óssea, não relacionadas com doença vascular periférica.
A úlcera de pressão requer cuidados especiais que muito ajudam a encarecer o
tratamento. Considerada uma iatrogenia devido ao erro do cuidar.
Segundo Vivó (1998); Braden; Bergstrom, (1987); Candido, (2001) elas são
áreas de necrose focal na pele e tecidos subjacentes causadas por uma interrupção
do fluxo sangüíneo na zona afetada com conseqüência de pressão prolongada entre
uma proeminência óssea e uma superfície externa. As úlceras formam-se devido a
uma pressão externa superior à existente dentro dos capilares (aproximadamente 32
mm Hg), exercida durante um tempo
suficiente. Esta pressão provoca
edema e trombose local nos vasos
pequenos e na micro-circulação,
lesando
assim
os
endotélios
vasculares.
Justamente no lugar de maior
Diagrama dos capilares sem excesso de pressão e com excesso de pressão
pressão também se produz oclusão dos vasos pelas plaquetas, criando assim uma
área adicional de tecido em risco. A interrupção da oxigenação e do aporte de
nutrientes às células desta zona origina a necrose tissular. Tanto a intensidade como
o tempo de duração da pressão é importante, de forma que a pressão externa de 70
mm Hg pode produzir danos tissulares, irreversíveis após algumas horas.
Além da intensidade, a duração da pressão é outro parâmetro que influenciará
aparecimento do dano tecidual. Existe uma relação inversa entre duração e
intensidade de pressão: pressões de baixa intensidade por um longo período de
tempo podem causar danos teciduais, tanto quanto pressões de alta intensidade por
curtos períodos de tempo.
Outro fator determinante para o aparecimento de lesão tecidual é a tolerância
do tecido à pressão. A tolerância tecidual é influenciada pela capacidade da pele e
estruturas mais internas (vasos, fluidos intersticiais, feixes colágenos...) de trabalhar
em sincronia, para distribuir e aliviar a carga de pressão da superfície da pele até às
estruturas ósseas mais internas. (CANDIDO, 2001).
Existem ainda outros fatores considerados secundários que contribuem para o
desenvolvimento da úlcera de pressão: são os intrínsecos e os extrínsecos.
a) Fatores de Risco Intrínseco
Segundo DEALEY (1996) o estado geral é importante, uma vez que o corpo
pode enfrentar uma pressão externa maior quando está saudável do que
quando está doente.
A mobilidade/atividade reduzida, que pode estar também associada a
alterações neurológicas, tais como paraplegia, hemiplegia, tetraplegia, Acidente
Vascular Cerebral (AVC), contribui para o desenvolvimento de úlceras de
pressão.
Ela diminui a capacidade do paciente em aliviar a pressão devido à
habilidade diminuída para mudar e controlar a posição do corpo, o que aumenta
a probabilidade de que ele esteja exposto a prolongada e intensa pressão e,
subseqüentemente, ao desenvolvimento de úlceras de pressão (BRADEN &
BERGSTROM, 1987; RODRIGUES et al,1997).
O paciente com a habilidade diminuída para perceber ou responder aos
estímulos de qualquer natureza, é apontado como sendo de risco para o
desenvolvimento de úlcera de pressão. A diminuição da sensação cutânea
interfere na percepção da dor. Não estando consciente do distúrbio associado
com a pressão prolongada sobre a pele, ele não reposiciona seu corpo na
intenção de aliviar a pressão. Até mesmo nos pacientes com a habilidade para
mudar a posição do corpo como os paraplégicos, a sensação de necessidade
dessa mudança pode não estar presente (BRADEN E BERGSTROM, 1987;
RODRIGUES et al,1997).
No envelhecimento, diversas mudanças ocorrem na pele e nas estruturas
de suporte. Ocorre diminuição da massa corporal (pele enrugada); diminuição
dos níveis de soro albumina; diminuição da resposta inflamatória; redução na
quantidade de fibras elásticas (que reduz a tensão dos tecidos); colágeno
dérmico diminuído em quantidade e qualidade; decréscimo na adiposidade do
tecido subcutâneo. Os idosos têm diminuição da eficiência do sistema
respiratório, circulatório, renal, muscular, sensorial e nutricional. Por isso, há
unanimidade entre os pesquisadores em indicar o envelhecimento como um
fator de risco para o desenvolvimento de úlceras de pressão (CAMPEDELLI E
GAIDZINSKI, 1987; BRYANT et al, 1992; DEALEY, 1996; BRADEN &
BERGSTROM, 1987; RODRIGUES et al,1997).
Estudos têm indicado a má nutrição como um significante fator no
desenvolvimento de úlceras de pressão. A deficiência de proteínas e vitaminas
deixa os tecidos mais susceptíveis à integridade da pele prejudicada, quando
expostos à pressão. A deficiência de certas vitaminas, em particular a vitamina
C, que é necessário à pele para vitalidade e cicatrização tissular,
funcionamento do fibroblasto, formação do colágeno e aumento da resistência
do indivíduo, também contribui para o desenvolvimento de úlcera de pressão. A
vitamina C em quantidades inadequadas contribui para a fragilidade capilar,
ficando os tecidos predispostos a traumas e à interrupção do fluxo sangüíneo
(HOOD; DINCHEN, 1995).
Os extremos de emagrecimento e obesidade também são levados em
consideração. No emagrecimento, a musculatura torna-se hipotrófica, o
panículo adiposo escasso. Os pacientes que emagrecem não têm ‘enchimento’
de gordura sobre as saliências ósseas, e, portanto menos proteção à pressão
(DEALEY, 1996). Na obesidade, o paciente está com o peso corpóreo em torno
de 20% ou mais do peso ideal, o que provoca um isolamento térmico
excessivo, e pode causar uma redução das perdas de calor normais. Os
pacientes obesos são mais difíceis de mobilizar-se e serem mobilizados e
geralmente são arrastados na cama e/ou cadeira durante a mobilização, o que
pode levar a lesão do tecido (ATKINSON; MURRAY, 1989; DEALEY, 1996;
CANDIDO, 2001).
De acordo com SMELTZER; BARE (1994), a anemia, seja qual for a causa,
“diminui a capacidade de transporte de oxigênio no sangue e predispõe à
formação da úlcera de pressão”.
Certas doenças como o diabete, a doença cardíaca, a doença vascular
periférica causam uma diminuição no fornecimento de sangue para a periferia,
diminuindo
a
pressão
capilar,
provocando
má
nutrição
dos
tecidos.
Freqüentemente as doenças modificam as características da pele, como a
textura, umidade e turgor (DEALEY, 1996, CANDIDO, 2001).
O uso de medicamentos depressores do sistema nervoso central, como
os sedativos, que são utilizados para sedação e indução ao sono; os
anestésicos que produzem perda da sensibilidade em todo o corpo devido ao
fato de interromper todos os impulsos sensoriais que vão para o cérebro
causando inconsciência; os analgésicos que são utilizados para o alívio da dor
(analgesia) promovendo relaxamento, levam o paciente a permanecer mais
tempo numa mesma posição, diminuindo também a mobilidade durante o sono,
tornando,
assim,
os
pacientes
susceptíveis
à
pressão
prolongada
(ASPERHEIM, 1994; DEALEY, 1996; CANDIDO,2001).
O edema prejudica a circulação e interfere no fornecimento de nutrientes
para a célula, levando, portanto, à nutrição deficiente do tecido subcutâneo
(SMELTZER; BARE, 1994).
b) Fatores de Risco Extrínsecos
Os fatores de risco extrínsecos são aqueles relacionados ao mecanismo de
formação da úlcera de pressão.
Com base em Braden; Bergstrom (1987) descrevem um esquema
conceitual para o estudo da úlcera de pressão. De acordo com este esquema, a
intensidade e duração da força de pressão no corpo e a tolerância do tecido
determinam o desenvolvimento da úlcera de pressão.
Para Bryant et al. (1992), existe um relacionamento inverso entre a duração
e a intensidade da força de pressão na criação da isquemia tissular. Uma força
de pressão de intensidade baixa, por um longo período de tempo, pode gerar
dano ao tecido, do mesmo modo que uma força de pressão de intensidade alta,
por um período curto de tempo. Isto está relacionado à tolerância tissular que
pode estar reduzida.
A fricção, apontada como um importante fator de risco, ocorre quando a
pele do paciente se atrita contra uma superfície, sendo isto freqüente quando
ele é arrastado na cama. A fricção provoca a descamação epitelial e
enfraquece a barreira natural da epiderme (BRYANT et al, 1992; BERGSTROM
et al., 1995; DEALEY, 1996).
Outro fator de risco é o cisalhamento, que é uma pressão exercida quando
o paciente é movido ou reposicionado na cama e/ou cadeira. Ao ser puxado, ou
ao deslizar espontaneamente pelo leito ou cadeira, a pele adere à superfície
enquanto as camadas de tecido subcutâneo e até mesmo os ossos, deslizam
na direção do movimento do corpo. A fricção está sempre presente quando o
cisalhamento acontece (BRYANT et al, 1992; DECLAIR, 1994; HOOD E
DINCHER, 1995; DEALEY, 1996; CANDIDO,2001).
A umidade contribui também para a gênese das úlceras de pressão. A pele
pode estar úmida pela sudorese, pelas eliminações vesicais, eliminações
intestinais ou drenagem de fístulas ou feridas. A umidade prolongada causa
maceração da pele, reduzindo sua resistência à tração (SMELTZER & BARE,
1994; DEALEY, 1996; CANDIDO, 2001).
A ausência de rotina na mobilização do paciente acamado é apontada
como um fator de risco para o desenvolvimento da úlcera de pressão. Todos os
estudos sobre sua prevenção deixam bem clara a necessidade de mobilizar
periodicamente os pacientes acamados. Essa mudança de posição alivia a
pressão sobre o tecido e aumenta o fluxo sangüíneo no local. É recomendado
que esta mobilização seja realizada a intervalos de dua (2) em (2) horas
(SMELTZER & BARE, 1994; DEALEY, 1996; CANDIDO, 2001).
A higiene inadequada do paciente é citada também como um fator de risco
uma vez que, sendo realizada, mantém-se o paciente livre de impurezas, tais
como umidade por suor, diurese, fezes e outras secreções; ativa-se a
circulação sangüínea e, ao mesmo tempo, mobiliza-se o paciente, contribuindo,
de maneira significante, para a manutenção da integridade da pele
(CAMPEDELLI & GAIDZINSKI, 1987; DEALEY, 1996; CANDIDO, 2001).
Segundo Dealey (1996), é necessária certa atenção em relação ao colchão
do paciente, citando que o colchão deve ter pelo menos 13 cm de espessura
e, como a espuma tem uma vida útil em torno de 04 anos, o hospital necessita
ter um programa de reposição do mesmo. Ele deve ser adequado às condições
do paciente e seu forro não deve possuir dobras que favoreçam a formação de
úlceras de pressão.
Ainda em relação a riscos extrínsecos para úlcera de pressão, alguns
autores, a exemplo de, Campedelli, Gaidzinski (1987); Smeltzer, Bare (1994),
observam que deve ser dada atenção à roupa de cama do paciente. Segundo
esses autores, os lençóis devem estar sempre limpos, secos e bem esticados.
Lençóis com dobras e com corpos estranhos, tais como restos alimentares,
alfinetes de segurança, drenos, podem irritar a pele do paciente, favorecendo a
formação das úlceras de pressão.
c) Outros fatores causais externos: além da pressão devemos
considerar outros facilitadores para o aparecimento das UPs:
Cisalhamento: é causado por duas
forças: a da gravidade que empurra o
corpo
para
baixo
e
a
resistência
contrária do próprio corpo sobre o
suporte de superfície (cama, cadeira...),
que resulta em fricção involuntária. Um
exemplo prático é, quando a cabeceira da cama é elevada mais que 30° e a
força da gravidade empurra o tronco do paciente para baixo. O resultado é uma
angulação dos capilares dos tecidos moles da região supra-sacral, causando a
diminuição ou eliminação do aporte sanguíneo local, podendo resultar em
morte tecidual.
Fricção: é o resultado do atrito entre a pele e o suporte de superfície,
geralmente, por ocasião do re-posicionamento do paciente. É um dano
superficial, limitado à epiderme, mas que rompe a barreira de proteção local.
Umidade: a umidade torna a epiderme mais permeável e diminui sua
resistência à ação das forças externas, favorecendo o ambiente para que o
cisalhamento e fricção causem danos maiores. (CANDIDO, 2001; Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP). Hospital das Clínicas. Grupo de Estudos de
Feridas. Manual de tratamento de feridas. Campinas:UNICAMP, 1999.
d) Fatores Predisponentes Internos:
Deficit nutricional: A boa nutrição é um coadjuvante importante para a
manutenção da saúde e integridade da pele.
As carências nutricionais, em geral, fragilizam a saúde e podem predispor
ao aparecimento de Ups:
A carência protéica torna o tecido mais susceptível a traumas, pois altera a
pressão oncótica e induz ao edema. Também diminui a resposta do sistema
imunitário.
A deficiência de vitaminas A e C interfere na síntese de colágeno e na
resposta
imunitária,
resultando
em
fragilidade
capilar.
O déficit mineral, como o do ferro, diminui a capacidade da hemoglobina de
carrear O2 .
O
zinco
tem
função
importante
nas
reações
enzimáticas.
Carboidratos são fonte de energia para o metabolismo celular (CANDIDO,
2001).
Idade: várias mudanças podem ser observadas na pele em decorrência da
idade. Adelgaçamento da camada dérmica devido à diminuição da síntese de
colágeno, tornando a pele menos elástica, mais sensível a traumas e menos
resistente à pressão.
Atrofiamento das glândulas sudoríparas e sebáceas, enfraquecendo a
barreira protetora ácida e a hidratação natural da pele.
Os folículos pilosos atrofiam causando a queda dos pelos e diminuindo a
proteção contra o atrito.
Diminuição da velocidade do metabolismo e reprodução celulares,
ocasionando, entre outras coisas, diminuição da defesa local e fragilidade
capilar
devido
à
redução
da
produção
de
fibras
colágenas.
O idoso pode estar sujeito a outros fatores que predispõe ao aparecimento das
Ups, podemos citar os mais freqüentes: doenças crônicas, uso de fármacos,
pouca ingesta hídrica e alimentação pobre. (CANDIDO, 2001).
Perfusão tecidual: a capacidade de perfusão tecidual e os níveis
adequados de tensão de O2 são essenciais para as funções celulares.
A tensão normal de O2 tecidual é, aproximadamente, 40mmHg.
A proliferação de fibroblastos e a resistência bacteriana, requerem tensão
tecidual de O2 acima de 30mmHg.
A mitose de queratinócitos e a síntese de colágeno só acontecem com
níveis de O2 tecidual entre 15 e 30mmHg.
Doenças crônicas ou agudas que comprometam as funções vasculares e
pulmonares, como: hipotensão, hipovolemia, trauma, sepsis, etc., predispõem a
hipóxia e comprometem a perfusão e oxigenação tecidual. (CAMPEDELLI &
GAIDZINSKI, 1987; DEALEY, 1996; RODRIGUES, 1997; CANDIDO, 2001).
Status emocional: o stress emocional aumenta a secreção de cortisol,
este, por sua vez, provoca um descompasso entre a síntese e a degradação do
colágeno, diminuindo a capacidade do tecido em resistir às pressões externas.
Os glucocorticóides podem afetar o metabolismo celular, interferindo na difusão
de água, sais e nutrientes entre os capilares e o tecido.
Peso: os pacientes emagrecidos têm pouco subcutâneo e perdem a
capacidade “amortecedora” contra as pressões externas, em especial na região
das proeminências ósseas.
Nestes pacientes, as funções metabólicas podem estar comprometidas pelo
eventual déficit nutricional.
Os pacientes obesos também estão propensos ao desenvolvimento de Ups,
devido à dificuldade de mobilização e à umidade que fica retida entre as dobras
da pele.
Mobilidade: a redução da mobilidade afeta a capacidade do paciente de
aliviar
a
pressão,
o
que
predispõe
ao
risco
de
desenvolver
Ups.
A mobilidade reduzida pode estar associada aos efeitos anestésicos dos
períodos intra e pós-operatório; ao sono proporcionado por medicamentos; aos
déficits neurológicos (paraplegia, esclerose, AVC, perda de sensibilidade); a
distúrbios músculo-esqueléticos; alterações da consciência, etc.
4.
Classificação de Úlcera de Pressão
Existem várias metodologias para a classificação das feridas, já estudadas e
validadas por diversos centros de pesquisas. Alguns desses instrumentos de
avaliação são direcionados para úlceras específicas como as de pressão.
Em 1975 J.D. SHEA foi o primeiro a descrever um método de classificação de
feridas considerando as camadas teciduais envolvidas.
Em 1992, The Wound Ostomy Continence Nurses Society (WOCN) e em 1999,
The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), baseados no método de
Shea, chegaram a uma tabela de classificação direcionada às úlceras de pressão,
hoje utilizada pela maioria dos serviços de saúde do mundo.
Estes sistemas de classificação de úlceras de pressão foram desenvolvidos
para fornecer aos profissionais da saúde um método uniforme e objetivo para
avaliação e descrição das manifestações clínicas das mesmas.
YOUNG (1997) afirma que um sistema de classificação é útil para planejar os
cuidados que serão prestados ao paciente, mas que estes são limitados, uma vez
que é aplicada de acordo com a descrição visual, não representando de forma exata
a extensão das lesões nos tecidos. Essa afirmativa está de acordo com Beyers;
Duda (1989), quando referem que a abertura na pele superficial é quase sempre
menor do que o orifício na musculatura subjacente; e com Smeltzer; Bare (1994),
quando ressaltam que uma lesão da pele pode representar somente “a ponta do
iceberg”, visto que uma pequena lesão na superfície pode ser extensa no tecido
subjacente, a exemplo das úlceras fechadas ou que estão na fase inicial,
necessitando, para que sua avaliação seja objetiva, de um desbridamento, isto é, de
ser aberta e explorada.
A maioria dos sistemas para classificação da úlcera de pressão, observados na
literatura pesquisada, avalia a úlcera de acordo com sua manifestação clínica, isto é,
profundidade e/ou severidade, indo de eritema à diminuição de toda a parte mais
espessa da pele, com extensiva destruição, necrose de tecido, ou dano ao músculo,
osso ou estruturas de suporte. De modo geral, esses sistemas de classificação
utilizam os critérios estabelecidos pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel –
NPUAP (BRYANT, 1992), entidade norte-americana que discrimina quatro estágios
na evolução da úlcera de pressão. Está classificação tornou-se universal, mas para
que se torne eficiente e verdadeiro requer conhecimento adequado da anatomia da
pele e estruturas mais profundas, bem como a capacidade de reconhecimento e
diferenciação desses tecidos, macroscopicamente.
4.1 Estágio I
Observam-se a epiderme e a derme lesadas, mas não destruídas, com
áreas de eritema bem determinado, de cor vermelho escuro ou púrpura.
Segundo Young (1997) o eritema pode ser descrito como pálido ou não
pálido, sendo o pálido aquele que empalidece ao toque, mas retorna ao
vermelho após a retirada da pressão. A autora afirma ainda que isto acontece
devido à oclusão capilar e o reenchimento, indicando portanto uma
microcirculação intacta. O não pálido é aquele que permanece vermelho
quando pressionado, indicando que houve uma lesão de pressão irreversível na
microcirculação. O paciente com sensação normal reclamará de dor na área.
Bryant (1992) refere que estas lesões devem ser consideradas como sinal
de advertência, porque elas cicatrizarão espontaneamente, se realizadas
intervenção preventiva, tal como correção do posicionamento do paciente, sua
higiene ou força de cisalhamento.
4.2 Estágio II
A epiderme e derme estão rompidas, podendo envolver o tecido
subcutâneo. A pele encontra-se hiperemiada, com presença de bolhas,
semelhantes à queimadura, que podem ou não estar rompidas. A pele
circunvizinha está vermelha ou escurecida. A úlcera é dolorosa, porque os
terminais de nervos da camada dermal estão expostos. Neste estágio a
cicatrização pode ocorrer com terapia local e intervenção para excluir o fator
causal ( Young T.1997).
4.3 Estágio III
A derme e epiderme estão destruídas e o tecido subcutâneo é atingido,
podendo haver presença de drenagem de exsudato, cratera pouco profunda,
pontos de necrose e desenvolver infecção. Neste estágio, as úlceras poderão
cicatrizar por si mesmas, porém o fechamento espontâneo pode levar meses e
resultar em uma cicatriz instável, predisposta à repetição. Por este motivo,
freqüentemente é preferível o fechamento cirúrgico, exceto se houver contraindicação.( Young T.1997).
4.4 Estágio IV
Representa destruição profunda dos tecidos. A úlcera encontra-se extensa,
havendo penetração no tecido subcutâneo atingindo fáscias e podendo
envolver tecido muscular e o osso subjacente, com tecido necrótico,
comprometimento infeccioso e drenagem. O risco para complicações, tais como
septicemia, osteomielite é muito alto (BRYANT ET AL., 1992; NEEDHAM,1993;
SMELTZER, BARE, 1994; DECLAIR, 1994; HOOD, DINCHER, 1995; TIAGO,
1996).
Para aplicar esta classificação com segurança, a enfermeira deve saber
identificar a epiderme, a derme, o tecido subcutâneo e diferenciar o tecido
granulado, músculo, tendões e ossos (YOUNG,1997).
VIVÓ GISBERT et al (1998) destaca como áreas mais vulneráveis, as
regiões sacras, ísquias, trocânteres, calcâneos e cotovelos, classificando as
úlceras, de forma anátomo-patológica, em graus I, II, III, IV e V, segundo a
profundidade da lesão.
4.5 Grau I
Surgimento de hiperemia (vermelhidão) que desaparece com compressão
digital e desaparece ao retirar esta compressão. A epiderme ainda não perdeu
sua integridade;
4.6 Grau II
Existe vermelhidão, edema e enduração, ocasionalmente há formação de
vesículas intraepidérmicas ou dérmicas, erosão ou descamação. Neste estágio
a epiderme perde sua integridade e a lesão chega à derme;
4.7 Grau III
A pele (epiderme e derme) perde sua integridade e se necrosa, ficando
exposta o subcutâneo;
4.8 Grau IV
A necrose se estende através da pele e tecido subcutâneo chegando ao
músculo, aparecendo exsudado e abundante necrose;
4.9 Grau V
A
necrose
penetra pelo osso.
5.
Fatores de Risco Para Ulcera de Pressão
CUDDIGAN et al. (1997) sugerem uma alteração na taxonomia da NANDA,
(Quadro 1) de modo a incluir Alto Risco para Úlcera de Pressão como subcategoria
diagnóstica de Integridade Tissular Prejudicada.
Quadro 1: Recomendações de Cuddigan et al. (1997) para a alteração na Taxomonia de ANDA.
Padrão Trocar (Nível 1)
Integridade Tissular (Nível 2)
Integridade
Pele
(Nível 3)
Úlcera real
(Nível 4)
-u.pressão
-u.venosa
-u.arterial
-u.diabética
-outra
Integridade Córnea
(Nível 3)
A ser desenvolvido
Integr. Memb. Mucosa Oral
(Nível 3)
A ser desenvolvido
integr. (integridade), memb. (membrana), u. (úlcera)
6.
Prevalência e Letalidade da Ulcera de
Pressão
Segundo Rodrigues et al, 1997; Candido, 2001, a prevalência de úlcera de
pressão em pacientes hospitalizados é de 3 a 17%, alcança 1 a 3% em hospitais
para atendimento de casos agudos e é maior em casas de repouso, porém este
dado varia entre estudos, instituições e países.
A maioria das úlceras é superficial e a mais grave ocorrem em indivíduos
restritos a cadeiras. Cerca de 30 a 50% dos pacientes, principalmente idosos,
apresentam múltiplas úlceras.
A ocorrência de ulcera de pressão profunda e um fator predisponente
importante para infecção tegumentar hospitalar. A taxa de infecção varia de 1,1 a
6%. É o sítio de infecção mais freqüente em casas de repouso para idosos
justamente com a gastroenterite, infecção respiratória, urinária e ocular estando
relacionadas com agrupamentos humanos.
No Brasil existe documentação científica acurada sobre a ocorrência de úlcera
de pressão e suas complicações infecciosas.
A identificação da infecção é baseada em achados clínicos e microbiológicos.
Clinicamente, o surgimento de sinais flogísticos e exsudação purulenta associada a
manifestações sistêmicas como febre, leucocitose e neutrofilia revelam a
possibilidade de infecção. A confirmação é realizada através de estudos histológico
e microbiológico de fragmento da ulcera, com identificação e contagem de
microorganismos. Não existem evidencias científicas de que a cultura de secreção
da ulcera tenha valor preditivo positivo e seja um bom guia terapêutico, mas a
dificuldade de realização de biopsia torna a utilização do método freqüente. Na
ausência de sinais clínicos não deve ser coletado material para estudo
microbiológico. (RODRIGUES et al AL, 1997; CANDIDO, 2001)
7.
Agentes Etiológicos
O número de microorganismos aeróbios necessários para causar infecção na
pele é de 10 germes por grama de tecido; não há definição do inoculo bacteriano
anaeróbio. A infecção das úlceras de pressão é polimicrobiana com pelo menos três
a quatro isolamentos.
Os principais agentes etiológicos são: Proteus sp. (38,6%), Escherichia coli,
Enterococcus sp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp., Bacteróides fragilis,
Peptococcus, Peptostreptococcus e Clostridium pefringens. (RODRIGUES et al AL,
1997; CANDIDO, 2001)
8.
Complicações da Ulcera de Pressão
As complicações das infecções das úlceras de pressão são a bacteremia,
septcemia,ostemielite, pioartrite, tétano e amiloidose. As úlceras de decúbito
aumentam em quatro vezes o risco de óbito. A ocorrência de bacteremia varia de
acordo com os estudos, mas está associada a múltiplas úlceras e necessidades de
desbridamento cirúrgico; nestes casos, existe correlação entre o resultado da cultura
de secreção da úlcera e da hemocultura em 44% das vezes. (RODRIGUES et al AL,
1997; CANDIDO, 2001)
9.
Prevenção da Ulcera de Pressão
Quando se pensa em integridade da pele prejudicada, vale lembrar a sabedoria
popular que diz: “mais vale prevenir que remediar”. Isto é de suma importância, e
nós enfermeiros, enquanto membro da equipe de saúde deve colocar essa
sabedoria popular como uma máxima do nosso dia-a-dia. Com certeza, a prevenção
de uma úlcera de pressão é menos dolorosa ao cliente e reduz o custo hospitalar.
FIGUEIREDO et al. (1996) ressaltam que a prevenção de escaras é uma ação
fundamental dos profissionais de enfermagem. Fazem à equiparação de uma
assistência eficaz com a ausência de úlceras de pressão. Como medida profilática,
mostra-nos a importância fundamental de tocar o corpo do cliente, para a
manutenção de um estado físico-emocional saudável a fim de evitar danos
corporais. Destacam a importância da mudança de decúbito freqüente para a
manutenção do conforto físico e emocional, enfatizando a importância do
comprometimento do profissional na prevenção, onde o desejo interior de quem
cuida, deve estar associado com o de quem é cuidado no sentido de manter a
saúde. Mencionam que o amor é o único fator capaz de unificar as coisas, de evitar
doenças, de curar. Não é a terapia, ou os métodos que curam, mas a presença de
alguém para facilitar o processo de uma forma natural, para encorajar o cliente a
lutar, a reagir, a evitar doenças e complicações.
O autor também ressalta como medidas de suma importância na prevenção
das úlceras, a higiene, ou seja, manter as roupas do corpo e de cama seca, limpas,
sem corpos estranhos e não enrugadas, além de manter a pele estimulada,
relaxada, hidratada, através de massagens e do uso de hidratantes.
A prevenção da úlcera de pressão é a principal medida de controle para as
infecções
relacionadas.
Estas
medidas
incluem
a
correção
dos
fatores
predisponentes:

Inspeção constante da pele nos pacientes de risco;

Manutenção da pele limpa e seca;

Reduzir a umidade (incontinência, perspiração e decúbito da ferida);

Mudança de posição a cada duas horas, com proteção das áreas de
maior atrito;

Avaliação e correção do estado nutricional;

Uso de colchões e/ ou almofadas especiais;

Cabeceira elevada;

Hidratação adequada;

Evitar droga sedativa; e

Transfusão de hemácias.
BRADEN, BERGSTROM (1987) desenvolveram um modelo conceitual (figura
1) relacionando os fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera de pressão
clarificando aqueles focalizados na pressão: a mobilidade, a atividade e a percepção
sensorial diminuídas. Focalizaram também os fatores relacionados à tolerância
tissular, classificando-os em extrínsecos (umidade, fricção e cisilhamento) e
intrísecos (nutrição, idade, pressão arteriolar e outros fatores hipotéticos como:
edema, estresse emocional, fumo e temperatura). A partir deste equema conceitual
construíram uma escala para predizer o risco do paciente para desenvolver a UP.
Os fatores excluídos na escala foram: percepção sensorial, nível de atividade, nível
de mobilidade, padrão de nutrição, presença de forças de fricção e cisalhamento. A
escala de BRADEN foi validade na língua portuguesa por Paranhos & Santos
(1999).
↓ Mobilidade
P
↓ Atividade
R
E
S
S
Ã
↓ Percepção
Sensorial
Fatores
Extrínsecos
↑ Umidade
↑ Fricção
↑ Cisalhamento
Fatores
Intrínsecos
ÚLCERA
DE
T
O
L
E
R
Â
N
C
I
A
T
I
S
S
U
L
A
R
↓ Nutrição
↑ Idade
↓ Pressão arteriolar
Outros fatores hipotéticos:
Edema
Estresse Emocional
Fumo
Temperatura da pele
Esquema conceitual de fatores de risco para o desenvoilvimento de úlcera de
pressão.
Fonte: Bergstrom, N.; Braden, B.J.; Laguzza A; Holman,V. The Braden Scale for
predicting pressure score risk. 1987; 36(4): 205-10.
Nas diretrizes para a prevenção da U.P. – ulcera de pressão publicadas pela
agência americana AHCPR, as intervenções para identificação do paciente em risco
para úlcera focalizam a avaliação do paciente, usando a escala de BRADEN ou
NORTON, o cuidado da pele e tratamento inicial para prevenção, o uso de
superfícies de suporte e alivio da carga mecânica e a educação para a prevenção
(BERGSTROM et al., 1992).
A recomendação para a avaliação do paciente de risco considera que todos os
indivíduos devem ter a pele inspecionada na admissão e após, pelo menos uma vez
ao dia, dando uma atenção maior às áreas de proeminências ósseas e a avaliação
deve ser documentada no prontuário do paciente.
Para aqueles indivíduos restritos ao leito ou a cadeira sem condições de
reposicionamento, fatores adicionais devem ser investigados, como: nível de
consciência, incontinência, imobilidade e estado nutricional.
Quanto ao cuidado da pele e tratamento inicial, as recomendações destacam
que a pele deve ser mantida limpa, livre de umidade com auxilio de fraldas
descartáveis, forros impermeáveis à perspiração, ou com uso de cremes ou óleos
que façam uma barreira à umidade. Também a pele deve ser mantida sem
ressecamentos. As forças de fricção e cisalhamento devem ser minimizadas,
evitando-se arrastar o paciente durante as transferências no leito ou na cadeira ou
ainda nas mudanças de decúbito. Naqueles indivíduos que apresentam deficiência
nutricional, deve-se investigar a causa e em seguida oferecer uma ajuda com
suplementação. Todas as intervenções e resultados devem ser avaliadas,
monitorizadas e documentadas no prontuário. (RODRIGUES et al, 1997; CANDIDO,
2001).
10.
Instrumentos para prevenção de Ulcera de
Pressão
Existem alguns indicadores que permitem avaliar o potencial de risco
apresentado pelo paciente, quanto ao desenvolvimento de UPs:
O primeiro a ser desenvolvido foi o Norton Score (1975), baseado em estudos
com pacientes geriátricos.
A pontuação NORTON não era adequada para ser utilizada em pacientes mais
jovens, desde então foram criados outros indicadores que levam em consideração
uma quantidade maior de variáveis:
A pontuação de WATERLOW divide o grau de risco em três categorias e sua
pontuação é invertida com relação à de NORTON.
Quadro 4 - Cartão de Pontuação de Waterlow
Constit
uição
peso/alt
ura
Sexo
Apetite
Tipo de pele
Mobilidade
Normal
0
Masc. 1
Fem. 2
Normal
0
Saudável
0
Total
0
Riscos
Continênci Especiais
Débito
a
Neurológico
Má Nutrição
Tecidual
MS.
paraplegia
Normal
0
4-6
Acima
da
média
1
Caquexia
terminal
8
Idade
Diminuíd
o1
Fina - folha
de papel
1
Nervoso
1
Incontinênc
Insuficiência
ia
cardíaca
Ocasional
5
1
Obeso
2
14-49 1
Sonda
NG
líquidos
2
Seca
1
Apático
2
Catéter
Incontinênc
ia 2
Doença
vascular
periférica
5
Abaixo
da
média
3
50-64 2
NBM
Anoréxic
o3
Edematosa 1
Restrita
3
Incontinênc
ia
Dupla
3
Anemia
2
65-74 3
Viscosa

Inerte/Tração
4
75-80 4
Descorada
2
Preso à
cadeira de
rodas
5
>85
PONTU
AÇÃO
5
Quebradiça 3
Médio risco > 10 pontos
Alto risco > 15 pontos
Fumo
1
Cirurgia
grande porte
ou trauma
Medicação
Ortopédica
abaixo cintura,
espinha
dorsal 5
Esteróides
4
Na mesa de
operação:
>2 horas 5
Citotóxicos
4
Anti-inflamatório 4
A pontuação de BRADEN tem uma sensibilidade maior e é mais específica,
oferecendo maior eficiência na avaliação.
A eficiência desses indicadores depende diretamente dos cuidados prestados
ao paciente, após a identificação correta dos riscos.
É muito difícil que qualquer desses modelos possam ser realmente validados,
sem considerar a influência dos cuidados de enfermagem (DEALEY, 1996).
METODOLOGIA
Tipo de Trabalho
Este será um trabalho descritivo através de pesquisa documental e
bibliográfica, com abordagem exploratória.
A pesquisa documental inclui o levantamento de informações através de
documentos escritos, impressos ou sonoros que se encontra em arquivos
públicos, bibliotecas, museus, igrejas, cartórios, videotecas e filmotecas em
forma de fotografia, correspondências, diários, memórias, autobiografias
(SANTOS et al, 2000).
Entende – se que a metodologia funciona como suporte e diretrizes para
uma pesquisa. Em primeiro plano deve haver a indicação do método que
caracteriza a pesquisa, em seguida devem ser apresentadas frases, estratégias
e técnicas operacionais. Sem dúvida há requisitos básicos para qualquer
empreendimento intelectual, sendo assim, a metodologia são um dos requisitos
necessários para confecção de um trabalho cientifico (LAKATOS; MARCONI,
1998).
Na fase introdutória, a metodologia é abordada como processo
operacional e a maneira lógica de organizar a seqüência de diversas atividades
para chegar a um fim almejado, ordenado à própria ação do objeto de estudo e
da pesquisa bibliográfica (Gil, 1991).
Segundo Lakatos; Marconi (1999) a pesquisa bibliográfica é pertinente,
pois oferece meios para definir, resolver, não somente problemas já
conhecidos, como também explorar novas áreas onde os problemas não se
cristalizaram suficientemente e tem por objetivo permitir uma análise de suas
pesquisas ou manipulação de suas informações.
O trabalho descritivo procura abranger aspectos gerais e amplos de um
contexto social, possibilita o desenvolvimento de um nível de análise em que se
permite identificar as diferentes formas dos fenômenos, sua ordenação e
classificação.
Local de Estudo
O local privilegiado tradicionalmente para o local das fontes bibliográficas
tem sido as bibliotecas. No entanto em virtude da ampla disseminação de
materiais bibliográficos em formato eletrônico, assim grande importância tem
sido feito por meio de sistemas de busca e base de dados.
Processo da Coleta de Dados
A coleta de dados em nosso trabalho científica será realizada através de
um levantamento bibliográfico (livros), através do correio eletrônico (internet),
biblioteconomia e ciências da informação, obras não assinadas, jornais,
revistas e periódicos.
Segundo Santo et al (2000) esta coleta de informações deve ser feita de
forma sistemática, através de um trabalho controlado metodológicamente, ou
sistemática, que não preestabelece alvos claros e específicos. Para uma busca
sistemática, o pesquisador deverá se utilizar obras especializadas, de registros
bibliográficos em um processo regular e freqüente. Uma busca sistemática
indica consultas às fontes e referências, livrarias, bibliotecas.
Interpretação e Análises de Dados
Realizaremos a análise de dados através de leituras, resumos por meio de
fichamentos.
CRONOGRAMA
ATIVIDADES
Levantamento Bibliográfico e
Análise de literatura
Consulta à comunidade
científica
Preparação do Projeto de
Monografia
PERIÓDO DE EXECUÇÃO 2008 / 2009
Agosto à Setembro de 2008
Agosto à Setembro de 2008
Agosto à Setembro de 2008
Realização do orçamento
Agosto à Setembro de 2008
Realização do cronograma
Agosto à Setembro de 2008
Apresentação
29 de novembro de 2008
Revisão das bibliografias
Outubro á Novembro de 2008
Revisão da metodologia
Outubro á Novembro de 2008
Revisão referencial teórico
Novembro à Dezembro de 2008
Interpretação do referencial
teórico
Redação da Monografia
Conclusões e correções de
português
Janeiro à fevereiro de 2009
Janeiro à fevereiro de 2009
Janeiro à Julho de 2009
Digitação e Formatação
Janeiro à Julho de 2009
Termino do trabalho
Julho de 2009
Encadernação e entrega
Julho de 2009
Apresentação
Julho de 2009
ORÇAMENTO
Materiais que serão utilizados/custo para realização da pesquisa.
Materiais
Custo (R$)
° Material de Consumo
R$ 350,00
° Fotocópias do instrumento
R$ 150,00
° Gastos com Transportes
R$ 300,00
° Gastos com alimentação
R$ 400,00
° Digitação / impressão
R$ 450,00
° Encadernação projeto
R$ 5,00
° Revisão português / inglês
R$ 250,00
Total
R$ 1905,00
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