Tema
1o Lugar
Defesa da Concorrência
INTEGRAÇÃO VERTICAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR: MAPEAMENTO DA
INTEGRAÇÃO ENTRE HOSPITAIS GERAIS E PLANOS DE SAÚDE
Tatiana de Macedo Nogueira Lima
Doutora em Teoria Econômica pelo Instituto de Pesquisa Econômica
da Universidade de São Paulo (IPE/USP) e especialista em Políticas
Públicas e Gestão Governamental do Ministério de Planejamento,
Orçamento e Gestão (MPOG), atualmente em exercício na Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Resumo
A literatura econômica aponta tanto ganhos de eficiência quanto aumento
de poder de mercado como possíveis motivações para integração vertical. No setor
de saúde suplementar brasileiro, ainda que vários autores mencionem um processo
de integração vertical, há poucos dados disponíveis sobre o tema. Este trabalho tem
como objetivo principal mapear os processos de verticalização entre hospitais gerais e
operadoras de planos de saúde no Brasil, identificando a importância dos prestadores
verticalizados nos mercados locais e o grau de concentração da cadeia, medido pelo
índice desenvolvido por Gans (2005). Para isso, foram usados dados provindos do
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e de bancos de dados da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Também foram coletadas informações
nos sites das operadoras de planos de saúde e do Conselho Administrativo de Defesa
Econômica (Cade). Os resultados mostram que a verticalização entre hospitais gerais e
operadoras de planos de saúde ainda é pouco disseminada no Brasil – hospitais gerais
verticalizados estão presentes em menos de 10% dos municípios –, mas, nos mercados
em que há agentes verticalizados, estes têm maior poder. Esses resultados mostram
que, ainda que pouco abrangentes, analistas antitruste devem prestar especial atenção
aos processos de verticalização na saúde suplementar.
Palavras-chave: Organização industrial. Política antitruste. Saúde Suplementar.
Defesa
da
Concorrência
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Sumário
1 Introdução
2 Questões metodológicas
7
10
2.1 Definição de integração vertical
11
2.2 Relações societárias
13
2.3 Mercados relevantes de interesse
14
2.4 Índices de Integração Vertical
17
3 Dados
20
4 Resultados
27
5 Conclusão
33
Referências34
Apêndice A – Resultados I4
36
Apêndice B – Resultados VHHI
41
Mercado de insumos
41
Mercado de produtos – mercado hospitalar = polo
42
Mercado de produtos – mercado hospitalar = polo, Rede D’Or
43
Mercado de produtos – mercado hospitalar = município
44
Mercado de produtos – mercado hospitalar = município, Rede D’Or
45
Lista de gráficos
Gráfico 1. Quantidade de hospitais por estado
22
Gráfico 2. Média de leitos por hospitais
22
Gráfico 3. Quantidade de hospitais verticalizados por estado
25
Gráfico 4. Média de leitos por hospital verticalizado
25
Lista de tabelas
Tabela 1. Diferença VHHI-HHI – mercado de insumos
30
Tabela 2. Diferença VHHI-HHI – mercado hospitalar definido conforme o
município30
Tabela 3. Diferença VHHI-HHI – mercado hospitalar definido conforme
mercado relevante de planos de saúde
31
Tabela 4. Diferença VHHI-HHI – municípios fora de mercados relevantes
32
6
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
de
Macedo Nogueira Lima
1 Introdução
A literatura econômica1 aponta duas motivações principais para a verticalização de uma cadeia de produção. A primeira é a promoção de ganhos de eficiência.
Ao verticalizar-se, uma empresa pode influir diretamente no ente a jusante ou a montante da cadeia, o que lhe permite adotar processos produtivos e administrativos que
minimizem os custos totais desde a manufatura da matéria-prima até a comercialização ao consumidor final. Além disso, agentes integrados passam a ter como função/
objetivo a maximização do lucro conjunto, não havendo divergências de interesses
que, em certos casos, podem gerar ineficiências e reduzir o bem-estar social, como é
o caso da dupla monopolização.
A segunda motivação para uma integração entre dois elos de uma cadeia pode
afetar a concorrência de tal forma que seja possível à empresa integrada aumentar
abusivamente seus lucros. Se a empresa dominar, pelo menos, um dos elos da cadeia,
pode ser possível a ela negar-se a fornecer insumo essencial à produção do bem final
ou prestar serviços a concorrentes a montante que lhes permitam alcançar o consumidor. Ainda que não haja recusa total, a possibilidade de praticar preços mais altos aos
concorrentes, aumentando os custos dos rivais, traria por si só prejuízos à competição
e diminuição do excedente total da economia.
Como as duas possíveis motivações para processos de verticalização têm sentido opostos, não é possível, a priori, determinar quais os efeitos líquidos de processos
dessa natureza. Setores diversos, em diferentes lugares do mundo, passaram por ciclos
de verticalização, cujos resultados mantêm-se controversos mesmo anos após encerrados esses ciclos. No Brasil, atualmente, diversos analistas têm afirmado que o setor de
saúde suplementar brasileiro está verticalizando-se.2 Corroboram essas afirmações as
aquisições, por uma grande operadora de planos de saúde, de diversas participações
em empresas prestadoras de serviços médico-hospitalares e de diagnósticos, concomitantemente ao aumento de investimentos de cooperativas médicas no setor hospitalar.
Os efeitos da integração vertical no setor de saúde suplementar brasileiro dependem do grau, ou seja, de como esse processo afeta a organização da cadeia em
cada mercado local e de como possíveis reorganizações da cadeia localmente afetam a
concorrência e da abrangência desse fenômeno, ou seja, como se dissemina ao longo
do país, avaliando-se quantos e quais são os mercados afetados. De modo geral, como
em outros setores, as motivações tanto podem estar relacionadas com ganhos de eficiência como com o aumento de poder de mercado.
Nesse sentido, é possível elencar algumas razões, relacionadas ao aumento de
eficiência, para a integração vertical de prestadores de serviços de saúde e operadoras
1Para uma análise de potenciais benefícios da integração, ver Grossman e Hart (1986). Para a análise de potenciais efeitos negativos,
ver, entre outros, Rey e Tirole (2007).
2Por exemplo, Santacruz (2011) menciona uma “tendência de verticalização” que vem sendo observada. Leandro (2010) afirma
que as operadoras, para impedir reduções significativas em sua margem de lucro, buscaram opções, entre as quais está a
verticalização.
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da
Concorrência
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de planos. Primeiramente, vale notar que a maior parte dos hospitais brasileiros é de
pequeno porte3 e tem gestão pouco profissionalizada, sendo comum que as pequenas
unidades não tenham cargos de gerência financeira, recursos humanos, entre outros
(COUTTOLENC; LA FORGIA, 2009). Aprimorar a gestão hospitalar e tornar a escala
eficiente – o que costuma ocorrer quando essas pequenas unidades são adquiridas
por agentes maiores e mais profissionalizados – tendem a reduzir custos assistenciais.
A aquisição de prestadores por operadoras de planos de saúde tende também
a alinhar interesses de ambos os agentes, o que não acontece quando não são integrados e a remuneração é definida com base nos procedimentos realizados, como é o
caso da maior parte dos pagamentos realizados por operadoras a prestadores no país.
Esse modelo de pagamento incentiva o aumento da produção, ao mesmo tempo que
não estimula o controle sobre o uso de materiais e medicamentos. Tanto o aumento
desnecessário da produção quanto o maior uso de materiais tendem a impactar negativamente os resultados das operadoras, apesar de, nesse sistema, não prejudicarem os
próprios prestadores. Quando o prestador é integrado à operadora, o resultado a ser
maximizado é de todo o sistema, e não de cada ente, separadamente.
No caso do setor de saúde suplementar brasileiro, é possível haver uma terceira razão para o movimento de verticalização. Sendo o atendimento da demanda
dos beneficiários de planos dependente da existência de prestadores de saúde e o
ritmo de crescimento do número de beneficiários maior que o do número de leitos
hospitalares,4 entre outros recursos, é necessário aumentar a infraestrutura de prestação de serviços de saúde brasileira para que a saúde suplementar continue crescendo.
A maior parte dos agentes que atua na prestação de serviços de saúde, contudo, tem
capacidade financeira limitada para ampliar a oferta. O acesso a capitais de terceiros
também é restrito, haja vista que é proibido participação de capital estrangeiro em
hospitais e outros prestadores sem que haja lei específica que regulamente essa participação. A associação com operadoras de planos de saúde pode ser um meio para que os
prestadores obtenham recursos para ampliação ou modernização de suas instalações e
uma estratégia para que os planos possam atender a todos os beneficiários.
Apesar da existência de possíveis eficiências, se é verdade que o setor de saúde
suplementar passa por um ciclo de integração vertical, esse processo merece atenção
dos analistas antitruste, uma vez que a verticalização de prestadores de saúde pode
tornar ainda mais difícil a entrada em setores nos quais a jurisprudência concorrencial
já mostra inúmeras barreiras.
Um dos primeiros passos para entender a verticalização no setor de saúde suplementar brasileiro é mapear o fenômeno e, em especial, sua concentração na cadeia
3Enquanto a evidência internacional (ver, por exemplo, LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009) sugere que o tamanho ideal de um hospital
varia entre 150 e 250 leitos, 53% dos hospitais brasileiros têm menos de 50 leitos e 87% menos de 150 leitos.
4Nos últimos cinco anos, enquanto o número de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares cresceu, aproximadamente,
4% ao ano, conforme o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) – da ANS –, o número de leitos hospitalares para internação
disponíveis à saúde privada (leitos não SUS) aumentou à taxa anual de 2,2%, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
8
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Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
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da saúde suplementar brasileira, o que será feito neste trabalho. Utilizando-se de informações extraídas do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) – do
Ministério da Saúde (MS) –, de informações que compõem o registro de planos de saúde
– prestadas pelas operadoras de planos de saúde à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), validadas com informações das demonstrações financeiras das operadoras apresentadas à ANS –, de dados disponíveis na internet e no cadastro de operadoras
da Agência e de dados do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) – da ANS –,
analisou-se o grau de verticalização de operadoras de planos de saúde e hospitais gerais
em cada mercado relevante e, no plano geral, a abrangência desse fenômeno em relação
ao setor de saúde suplementar no país como um todo.
A decisão de ater-se à relação com hospitais gerais justifica-se porque, entre
os vários segmentos de prestadores de serviços de saúde, o setor hospitalar apresenta
características que tornam difícil entrar nele. Conforme parecer da Superintendência-Geral do Cade no Processo nº 08700.004150/2012-59 (BRASIL, 2013), a jurisprudência do Cade considera a entrada no setor intempestiva por requerer no mínimo
dois anos desde o projeto inicial.5 Em seu voto no Processo nº 08012.010094/2008-63
(BRASIL, 2012), o conselheiro Elvino de Carvalho Mendonça elenca outras características que dificultam a entrada no setor:
O custo inicial de implantação e aquisição de equipamentos representa uma forte
barreira à entrada no mercado relevante de Prestação de Serviços Médico Hospitalar (hospital geral), de maneira que quanto maior for a especialização dos serviços
ofertados, melhor será a tecnologia empregada, e, conseqüentemente, mais custosa
também será. Adicionalmente, é importante frisar que equipamentos médicos com
tecnologias mais avançadas exigem corpo técnico especializado capazes de operá-los e integrá-los ao conjunto de serviços ofertados no hospital. [Voto, no Processo
nº 08012.010094/2008-63, fl. 1.029.]
Em outros processos nos quais foram analisadas operações no setor hospitalar, ressaltaram-se os investimentos necessários para a abertura de um estabelecimento e a escala mínima viável (por exemplo, no voto do então conselheiro Fernando de Magalhães Furlan no Processo nº 08012.008853/2008-28). Assim, ainda que,
em alguns mercados relevantes, haja competição no setor, as condições de entrada
propiciam a concentração.
A determinação de um método para avaliar o grau de integração vertical e a
concentração na cadeia da saúde suplementar foi feita considerando-se paralelos de
índices tradicionalmente utilizados para avaliação da concentração horizontal, como
o C46 e o índice de Herfindahl-Hirschman7 (HHI). O primeiro índice utilizado neste
trabalho visa medir a importância dos hospitais verticalizados em relação ao conjunto
de hospitais em um mercado, sendo calculado pela soma da participação dos quatro
5Parecer da Superintendência no Processo nº 08700.004150/2012-59 (BRASIL, 2013, p. 15).
6O C4 é a soma das participações das quatro maiores concorrentes em um mercado.
7O HHI é resultado da soma dos quadrados das participações de mercado de todos os concorrentes.
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da
Concorrência
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maiores hospitais gerais integrados a operadoras de planos de saúde em um dado
mercado. A principal dificuldade em utilizá-lo relaciona-se ao fato de a maior parte
dos mercados relevantes de hospitais ser monopolizada. A segunda medida é o índice
desenvolvido por Gans (2005) – conhecido como VHHI ou índice de Gans (uma adaptação do HHI) –, que visa medir a concentração não apenas em um elo, mas em toda
a cadeia produtiva. Com esse fim, o índice considera as participações de mercado das
firmas no setor a jusante e também, quando relevante, a participação das firmas integradas no setor a montante. Um dos principais pontos positivos desse índice é que sua
escala é semelhante à do HHI, e ambos são, de certo modo, comparáveis. A principal
desvantagem é que, no modelo que lhe dá origem, não é contemplada a possibilidade
de que uma firma participe do mercado a montante para aumentar o preço do insumo
(CANÊDO-PINHEIRO; PIONER, 2006).
Os resultados mostram que a maior parte dos municípios onde há um hospital
com leitos disponíveis a pacientes que não sejam do Sistema Único de Saúde (SUS)
é monopolizada (mais de 70%); em 44 desses municípios, o hospital é vinculado a
uma operadora. Em 430 municípios, há dois ou mais hospitais que prestam serviços
a pacientes não provenientes da saúde pública; em 149, há hospitais verticalizados.
Nessas cidades, a participação média de prestadores verticalizados é superior a 48%,
o que indica ser a verticalização um fator a ser considerado quando se analisa o setor
hospitalar. Quando se analisa o impacto da verticalização na cadeia, por meio do
VHHI, a moda do impacto, comparando-se ao HHI, é nula, mas, em alguns mercados, a concentração aumenta substancialmente. Caso se considere não um mercado
de insumos, que compreende todos os planos de saúde, mas os mercados da saúde
suplementar, como definidos em relação ao consumidor final, esse aumento é mais
forte na cadeia de planos individuais, por causa de as operadoras verticalizadas terem
maior participação nesse mercado.
Os resultados serão apresentados e discutidos com mais profundidade na
quarta seção deste trabalho. Antes disso, serão apresentadas questões metodológicas
relevantes para o cálculo dos índices e os dados utilizados para esse cálculo. A última
seção é destinada às considerações finais.
2 Questões metodológicas
Quando se inicia um estudo, é preciso definir seu objeto. Em certos casos, os
conceitos utilizados são conhecidos e compreendidos da mesma forma por todos, o
que torna desnecessário conceituar o objeto no próprio trabalho. Em outros casos, são
apresentados conceitos novos, que, por isso, devem ser definidos e explicados. Por
último, há aqueles casos nos quais os termos centrais do estudo são bastante disseminados, mas são utilizados de diferentes maneiras. Este é o caso do termo integração
vertical ou verticalização. É por isso que a primeira parte desta seção será utilizada
para definir o que se entende por integração vertical (ou verticalização) neste trabalho.
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Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
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Ao definir o objeto, é necessário fazer escolhas relacionadas aos diferentes
recortes possíveis da realidade para aplicação da metodologia. Esses recortes podem
afetar o resultado final do trabalho e, por isso, devem ser explicitados e justificados.
No caso em tela, duas questões são centrais para o adequado tratamento do tema.
A primeira diz respeito às relações societárias abrangidas por este trabalho. Embora
na primeira parte desta seção seja definida o que é integração vertical, não se discute
como esse conceito se reflete em termos de relações formais – ou informais – entre os
agentes. Pode parecer evidente que sempre que duas empresas fizerem parte de um
mesmo grupo econômico ou uma possuir, ainda que parcialmente, a outra, elas possam ser consideradas integradas. Recentemente, o voto do então conselheiro Elvino
Mendonça no Processo nº 08012.010094/2008-63 (BRASIL, 2012) ampliou a gama
de relações societárias suficientes para que se considerem dois agentes integrados.
Como o voto trata da relação entre hospitais e operadoras, faz-se necessário discuti-lo.
Do ponto de vista das relações horizontais, seria ideal que operadoras pertencentes a um mesmo grupo econômico ou hospitais de uma mesma rede fossem
também considerados agentes integrados. Não há, contudo, fontes que mapeiem todas
essas relações na saúde suplementar ou entre hospitais. As escolhas feitas em decorrência dessa limitação também são explicitadas nesta seção.
O cálculo dos dois índices de verticalização requer, ainda, que se estabeleçam,
previamente, quais agentes competem entre si ou, em outras palavras, quais os mercados relevantes nos quais operam hospitais gerais e operadoras de planos de saúde.
As definições utilizadas neste trabalho serão aquelas consolidadas pela jurisprudência
do Cade, que serão apresentadas brevemente após a discussão das relações societárias.
Superadas essas questões preliminares, esta seção encerrar-se-á com a discussão dos índices a serem utilizados no trabalho, tendo-se em vista, principalmente, o
que pretendem apontar. Desse modo, embora seja referida literatura, não se atentará
para a explicitação de modelos, mas para a forma de cálculo e o que representam
possíveis resultados.
2.1 Definição de integração vertical
Perry (1989 apud CANÊDO-PINHEIRO; PIONER, 2006) afirma que uma
empresa pode ser descrita como verticalmente integrada “se abrange dois processos
produtivos em que: a) toda a produção do processo upstream é empregada como um
insumo intermediário no processo downstream ou; b) toda a produção do processo
downstream é obtida de parte (ou de toda) a produção do processo upstream”
(CANÊDO-PINHEIRO; PIONER, 2006, p. 465). Neste trabalho, como fizeram Canêdo-Pinheiro e Pioner (2006), serão consideradas integrada verticalmente firmas que
abrangem dois processos produtivos tal qual descrito anteriormente (itens a e b) e
também aquelas em que apenas parte da produção do processo upstream é utilizada
como parte do insumo do processo downstream, usualmente chamadas pela literatura
de parcialmente integradas verticalmente.
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A literatura mostra que não se pode determinar a priori os efeitos na eficiência
do setor e no bem-estar do consumidor da existência de uma ou mais firmas integradas verticalmente em um mercado. É possível que haja ganhos de eficiência com a
integração vertical, seja pelo alinhamento de interesses, seja pelo fim de dupla monopolização,8 seja pela diminuição dos custos de transação, seja por melhoria de gestão.
Também é possível que a integração vertical aumente a capacidade de uma firma de
empreender condutas anticoncorrenciais ou que aumente seu poder de mercado, de
forma a afetar perniciosamente a dinâmica de um setor. Embora seja preciso analisar
os processos de integração e avaliar seus impactos para verificar se prevalecem os
efeitos de ganhos de eficiência ou de poder de mercado, Canêdo-Pinheiro e Pioner
(2006) afirmam que uma condição necessária para que uma integração vertical reduza
o excedente do consumidor é que pelo menos uma das firmas integradas tenha poder
de mercado.
No setor de planos de saúde, Andrade et al. (2010) constataram que a maior
parte dos mercados é caracterizada pela concentração. Nas muitas vezes em que o
Cade analisou atos de concentração na saúde suplementar, também constatou que os
mercados nos quais ocorriam as operações eram bastante concentrados, por exemplo,
no Processo nº 08700.003978/2012-90 (BRASIL, 2013), que analisou a aquisição,
pela Unimed de Franca – cooperativa de trabalho médico –, do Hospital Regional de
Franca. Integrações verticais nesse setor, portanto, podem, a princípio, tanto ter efeitos positivos em termos de eficiência, quanto gerar preocupações concorrenciais. Para
saber, contudo, se a verticalização é fator de preocupação, é preciso primeiro saber
se esse é um processo sistemático ou de grande disseminação nos mercados de saúde
suplementar.9
Como mencionado na introdução, a análise abrangerá apenas a integração
vertical entre operadoras de planos de saúde médico-hospitalares e hospitais gerais.
Operadoras médico-hospitalares comercializam um produto que, resumidamente,
caracteriza-se pela oferta de atendimento em redes de prestadores de saúde ou pelo
reembolso a seus clientes dos valores pagos a esses prestadores. O cliente beneficia-se
porque paga, em geral, uma quantia fixa pelo produto (plano de saúde) e pode usar
a rede prestadora na medida de suas necessidades, ainda que o custo de atendimento
dessas necessidades seja superior ao valor pago à operadora. O prestador de serviço
de saúde, nesse sistema, apesar de atender diretamente ao beneficiário do plano, é um
fornecedor de serviços à operadora, que é a responsável pela sua remuneração. Assim,
o prestador de serviços de saúde, nesse caso, hospitais gerais, podem ser considerados
o setor a montante (upstream); e as operadoras, o setor a jusante (downstream).
8Para uma explicação do problema da dupla monopolização, ver Jean Tirole (1988, p. 174-176).
9Potenciais efeitos negativos de operações pontuais de verticalização são avaliados pela autoridade antitruste e, quando constatados,
são propostas medidas que anulem esse efeito ou, em casos nos quais isso não é possível, é proibida a operação.
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2.2 Relações societárias
As relações tratadas neste trabalho compreendem tanto integrações verticais
parciais quanto totais. Em termos societários, essas relações podem manifestar-se de
diversas formas, desde participações minoritárias até o controle total, mas, em todos
os casos, o pressuposto é que há uma relação de propriedade que une estabelecimentos e operadoras, de modo que a operadora (ou o hospital) tenha no hospital (ou na
operadora) poder de controle isolado ou compartilhado – quando o acionista, ainda
que não determine as ações da empresa, pode limitar a atuação dos outros acionistas.
Uma terceira situação societária possível é a influência relevante – estabelecida, conforme voto do então Conselheiro Ricardo Cueva no Ato de Concentração
nº 08012.010293/2004-48 –, em que é possível presumir comportamento cooperativo entre os agentes. Essa situação é mais fluida e substancia-se, em geral, em participações minoritárias, nem sempre diretas, como revela o voto do então Conselheiro
Elvino de Carvalho Mendonça no Processo nº 08012,010094/2008-63. Nesse voto,
considerando a participação acionária do Hospital das Clínicas de Niterói, controlado
pelo grupo Amil, na Medise, na qual também têm participação Jorge Neval Moll Filho
e Alice Junqueira Moll, o referido Conselheiro entendeu que “o Grupo Amil tem poder
para interferir tanto no desempenho operacional, quanto mercadológico do Grupo
FMG” (voto no Processo nº 08012.010094/2008-63, fl. 1.010 – BRASIL, 2012), concluindo, assim, seu voto:
Por todo o exposto, tendo em vista que o Grupo Amil tem acesso a informações
sensíveis da MEDISE e que, por intermédio da MEDISE e dos hospitais que essa
controla (Hospital Barra D’Or e Hospital Rios D’Or), o Grupo Amil tem poder
para afetar investimentos, compra conjuntas de equipamentos, etc. nos demais
hospitais da rede D’Or (Grupo FMG) quando os hospitais controlados pela MEDISE são envolvidos, entendo que a inclusão do Grupo FMG e do Grupo Amil
em um mesmo grupo seja a decisão mais acertada para implementar a análise
de possibilidade de poder de mercado no presente caso. Tendo este entendimento,
procedo a análise da participação de mercado considerando os Grupos FMG e
Amil em um mesmo grupo econômico. [Voto do Conselheiro Elvino de Carvalho Mendonça no Processo nº 08012.010094/2008-63, fls. 1012.]
A conclusão do voto supracitado relaciona dois dos maiores agentes nos setores hospilar e de planos de saúde e, por isso, não pode ser ignorada. Como trata-se de
relações mais fluidas, apresentaremos os resultados considerando os hospitais da Rede
D’Or como integrados ao Grupo Amil e também como se esses hospitais (afora os que
a Amil tem participação direta) fossem independentes.
Em termos de relações horizontais, seria ideal que operadoras pertencentes a
um mesmo grupo econômico ou hospitais de uma mesma rede fossem também considerados agentes integrados. Não há, contudo, fontes que mapeiem todas essas relações
na saúde suplementar. Poder-se-ia criar distorções ao se analisar aquelas operadoras que
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sabidamente formam um grupo como único ente, mas analisar outras, cujas relações não
são conhecidas, como entes separados. Para evitar distorções que não poderiam ser avaliadas ou quantificadas, optou-se por considerar cada operadora, que tenha um registro
na ANS, como um ente independente. Essa escolha pode subestimar o HHI e aumentar a
diferença entre este índice e o VHHI, sobrestimando os efeitos da integração vertical. No
caso do Grupo Amil, essa escolha cria a necessidade de fazer uma outra escolha, relacionada a qual operadora vincular os hospitais do grupo, já que estes não estão, em geral,
relacionados a uma operadora específica. Nesse caso, avaliou-se a participação de cada
operadora do grupo nos mercados relevantes e vincularam-se os hospitais à operadora
com a maior participação.
2.3 Mercados relevantes de interesse
No setor de operadoras de planos médico-hospitalares, usualmente são definidos mercados separadamente para planos coletivos e individuais, pois, para ter acesso
a um plano do primeiro tipo, é preciso estar vinculado a um empregador que ofereça
esse benefício a seus empregados ou a uma associação ou entidade de classe. Não
havendo esses vínculos, um consumidor somente pode adquirir planos individuais.
Assim, embora um beneficiário de plano coletivo tenha acesso ao mercado de planos
individuais, um beneficiário de plano individual não necessariamente tem acesso a
planos coletivos, o que limita a competição entre os dois tipos de produto.
Em geral, não se distinguem planos conforme a segmentação assistencial (médico-hospitalares, ambulatoriais, de referência etc.). A razão para isso é que, ainda que
os planos sejam distintos, diferenciando-se, inclusive, no que tange aos preços, seria
fácil para uma operadora que oferece um plano em dada segmentação médica passar a
ofertar um plano em outra segmentação. Por exemplo, uma empresa que já opera um
plano hospitalar não teria dificuldades para entrar no segmento ambulatorial. No caso
em tela, optou-se por excluir do trabalho as operadoras ofertantes apenas de planos
ambulatoriais por se entender que a integração vertical ocorre apenas quando o prestador oferece serviços objeto de consumo pelos beneficiários da operadora integrada,
que arcará com os seus custos. Assim, uma operadora que apenas comercializa planos
ambulatoriais e que eventualmente seja proprietária de um hospital (uma situação,
faz-se necessário observar, completamente atípica) não será considerada integrada
verticalmente até o momento em que passe a comercializar planos hospitalares. Em
termos concretos, o impacto da exclusão dos planos ambulatoriais é pequeno, já que
esses planos correspondem a apenas 5% do total de planos médico-hospitalares.
Na jurisprudência do Cade, autogestões são excluídas dos mercados de planos de saúde, pois não comercializam seus produtos a todos que os desejem, mas os
disponibilizam apenas a beneficiários que atendem a determinados pré-requisitos, relacionados ao vínculo com algum ente empregatício. Elas não representam, portanto,
um competidor que limite o poder de monopólio de outros agentes que comercializem
seus produtos para beneficiários que não possam vincular-se a autogestões.
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Em termos geográficos, mercados relevantes de planos de saúde são, usualmente, locais. Isso porque, ainda que determinados planos tenham abrangência nacional, considera-se que os beneficiários, no momento da aquisição de um plano,
avaliam, sobretudo, a rede de prestadores de saúde oferecida nas proximidades de sua
casa (seu bairro, cidade ou conjunto de municípios). Assim, ainda que o raio varie,
isso depende, sobretudo, das particularidades regionais de prestação de serviços de
saúde (BRASIL, 2012 – voto de Ribeiro).
Andrade et al. (2010) utilizaram dados da rede prestadora de serviços de
saúde para definir mercados relevantes de planos de saúde. Em apertada síntese, o trabalho constituiu-se de três etapas. Na primeira, foram determinados, de acordo com
a oferta de leitos hospitalares (proxy para a rede), municípios candidatos a centroides
de polos. Em seguida, com base em dados de deslocamento de pacientes atendidos
na rede pública, foi definido um raio máximo de deslocamento dentro do qual um
paciente está disposto a procurar atendimento. A partir daí, tendo em consideração a
análise da demanda e oferta, foi definido o grau de atratividade que cada um dos candidatos a centroides exerciam sobre si mesmos e sobre os municípios compreendidos
no raio predefinido. Com base no grau da força de atração exercida, municípios eram
incorporados nos mercados relevantes formados por cada centroide. Ao final, foram
definidos 89 mercados relevantes geográficos que, em geral, abrangiam cada um mais
de um município. Em alguns votos, esses mercados relevantes foram usados para o
cálculo de índices de concentração.
Neste trabalho, os índices de verticalização e de Gans (2005) serão calculados, considerando-se os mercados relevantes definidos por Andrade et al.(2010).
A aproximação por município é mais conservadora que a definição de Andrade et al.
(2010), pois os mercados resultantes são, em geral, menores que os definidos naquele
trabalho, porém é uma aproximação pouco rigorosa em comparação ao trabalho supracitado, sendo essa a razão principal para que sejam utilizados, neste trabalho, os
mercados definidos por Andrade et al. (2010). Quando os municípios em que estão
localizados hospitais verticalizados não pertencerem a mercados definidos naquele
trabalho, os índices serão calculados apenas pela aproximação dos municípios como
mercados relevantes.
No setor de prestação de serviços hospitalares, o Cade considera que hospitais
gerais, em determinados casos, podem concorrer com hospitais especializados, mas
estes não concorrem com os primeiros. Nessa direção, vale citar o voto do conselheiro
Ricardo Machado Ruiz, no Processo nº 08700.004150/2012-59 (BRASIL, 2013):
O CADE vem subdividindo o mercado de serviços médico-hospitalares nas seguintes subcategorias: [...] a.2) Hospitais a.2.1) Hospital-geral [...]. O segmento
de serviço médico-hospitalar possui os seguintes mercados relevantes produto:
Centro Médico, Hospital Geral, Hospital para Casos Graves e Hospitais Especializados. Esta segmentação se dá, por exemplo, em face da diferença na cesta
de serviços fornecidos, do grau de complexidade e do grau de especialidade que
Defesa
da
Concorrência
15
cada um disponibiliza ao consumidor. [...]. No mercado de hospitais gerais somente são incluídos os hospitais classificados como hospitais gerais pelo Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), os quais fornecem serviços de
emergência e internação em diversas especialidades da medicina, diferentemente
dos hospitais especializados. [...]. Assim, os hospitais especializados não estariam
no mesmo mercado relevante de hospitais gerais. Cabe observar, no entanto, que
o Conselheiro Elvino Mendonça, no caso recente envolvendo a compra do Hospital do Coração e do Hospital Santa Luzia pela Rede D’Or, incluiu na análise dos
mercados de hospitais especializados em cardiologia os leitos dessa especialidade
situados em hospitais gerais, devido à possibilidade de substituição entre eles.
[Voto do Conselheiro Ricardo Ruiz no Processo nº 08700.004150/201259, fls. 21-23.]
Seguir-se-á a jurisprudência da autoridade de concorrência, considerando-se
hospitais gerais, classificados como tais no CNES, como concorrentes entre si, desde
que estejam em um mesmo mercado relevante geográfico. Ressalte-se, contudo, que é
possível existir hospitais gerais que não possuem registro no CNES (ver seção Dados, a
seguir). Desse modo, ao se considerar apenas os hospitais registrados, pode-se estimar
incorretamente a concentração no mercado de hospitais gerais.
Geograficamente, mercados relevantes de hospitais gerais também tendem a
ser locais, já que os consumidores costumam buscar atendimento apenas nos prestadores que se localizam a uma distância razoável de suas residências. O Cade tem
entendido que essa distância razoável compreende todos os estabelecimentos situados
em um raio de até 10 quilômetros ou 20 minutos de deslocamento,10 considerando-se
como pontos de partidas os estabelecimentos que são objetos da operação analisada. Afora a quantidade de mercados a serem definidos, a necessidade de se obterem
informações exatas da localização de cada prestador e a possibilidade de ocorrer a
intersecção de diferentes mercados geográficos, é pouco provável que a definição de
mercados com base em raios de deslocamento máximo trouxesse ganhos à análise
significativamente superiores à definição baseada em áreas geográficas preestabelecidas na maior parte dos casos.
Por essa razão, optou-se por definir os mercados relevantes geográficos para
hospitais gerais, nesta nota, como municipais. Para a maior parte dos municípios brasileiros, essa definição aproxima-se e tende a coincidir com a jurisprudência do Cade.
Em municípios maiores, em especial, em grandes capitais, contudo, essa opção amplia
os mercados relevantes em face da jurisprudência de concorrência brasileira. Ainda
assim, essa escolha é feita para que seja factível realizar o trabalho proposto com os
recursos e dados disponíveis.
Quando se analisam processos de integração vertical, costuma-se definir também um mercado relacionado à compra de insumos, o qual inclui todos os agentes
10Ver, por exemplo, voto de Ruiz (BRASIL, 2013).
16
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da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
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Macedo Nogueira Lima
que adquirem o produto comercializado pela empresa a montante e suas concorrentes,
ainda que os compradores não compitam entre si. Se houver concentração de compradores de insumo, é possível que esses agentes possam impor reduções nos preços dos
produtos das firmas a montante.
No caso em tela, o mercado de insumos seria caracterizado por todos os compradores de serviços de internação em leitos não SUS de hospitais gerais. Se for assumida a premissa de que a aquisição desses serviços por agentes individuais, que
não têm planos de saúde, equivale a uma parte pouca significativa da movimentação
total do setor, o mercado de insumos é constituído, basicamente, pelas operadoras de
planos de saúde. Diferentemente do mercado a jusante definido anteriormente, todavia, não se distingue entre planos coletivos ou individuais, pois o importante, nesse
contexto, é aferir qual a relevância de cada consumidor nas vendas totais de serviços
dos hospitais que formam um mercado. Geograficamente, o mercado de insumos
coincide com o mercado a jusante, pois todas as operadoras que têm beneficiários em
localidades próximas o suficiente de um prestador para que a ele recorram em caso de
necessidade devem ser incluídas no mercado de insumos.
Além do mercado de insumos, o VHHI será calculado para os mercados a jusante, separados entre planos coletivos e individuais. O uso dos mercados a jusante é o
mais adequado caso se avalie que os beneficiários de planos individuais, em determinada localidade, não utilizam os mesmos recursos de saúde que os beneficiários de planos coletivos. Embora essa hipótese não nos pareça apropriada, os resultados para essa
hipótese também serão apresentados. No cálculo do IM, não se diferenciarão hospitais
integrados a autogestões daqueles integrados a operadoras de outras modalidades. Isso
porque o maior risco, considerando-se o setor hospitalar, da presença de agentes integrados é ocorrer a limitação de acesso a pacientes que não estejam vinculados à operadora
integrada ao hospital. Se a participação do agente integrado no setor hospitalar for alta,
esse risco aumenta a despeito da modalidade da operadora que controla o prestador.
2.4 Índices de Integração Vertical
Diferentemente de outros processos industriais, como os de concentração horizontal, para os quais há índices largamente utilizados tanto na literatura acadêmica
quanto na prática antitruste, não há índices de integração vertical que sejam parâmetros consolidados. Uma das razões para isso está na ambiguidade de processos dessa
natureza, que podem tanto trazer mais eficiência a um setor quanto ser um meio para
se realizar práticas anticoncorrenciais.11 Dessa forma, apenas saber se um setor é mais
verticalizado que outro ou se está verticalizando-se pouco informa sobre o bem-estar
do consumidor ou sobre a eficiência da indústria.
A constatação da existência de integração considerável entre setores a montante e a jusante ou do aumento dessa integração, contudo, é o primeiro passo para se
11Processos de concentração horizontal, ainda que sejam motivados pela busca de eficiência e possam, ao final, gerar ganhos de
bem-estar para consumidores e ofertantes, sempre trazem consigo preocupações relacionadas ao aumento de poder de mercado.
Defesa
da
Concorrência
17
decidir se processos desse tipo são relevantes para a compreensão da dinâmica de um
setor. Com o fim de mensurar o grau de integração vertical entre operadoras de planos
de saúde e hospitais gerais nos diferentes mercados geográficos, foram escolhidos dois
índices. A escolha baseou-se na viabilidade de calculá-los com os dados disponíveis,
na possibilidade de traçar paralelismos com índices de concentração horizontal e,
assim, facilitar a compreensão do resultado, e na sua eficácia em apontar um quadro
geral do setor.
O primeiro é um indicador semelhante a índices de concentração, como C4 ou
C10, que mostram qual a participação de mercado das maiores empresas de um setor,
e consiste tão somente na soma da participação no mercado a montante das quatro
maiores empresas integradas. Assim, para cada mercado, será usado o cálculo:


 l 
IM = ∑  N i 
i =1 
li 
 ∑

i =1
M
Nele, M representa a quantidade de prestadores cujos leitos compõem o numerador do índice; N representa a quantidade de hospitais gerais; e li, a quantidade
de leitos no hospital i. O índice varia de 0 a 100, sendo que, quanto maior, maior é a
importância dos hospitais verticalizados na oferta total de leitos no setor.
Esse indicador mostra, primeiramente, a importância relativa dos hospitais
verticalizados em relação ao mercado de prestação de serviços hospitalares como um
todo. Ao se estabelecer um M fixo, limita-se o número de prestadores verticalizados
que serão considerados, permitindo-se que se infira também a importância, em termos
de domínio de mercado, dos maiores prestadores verticalizados. Como observado
anteriormente, a literatura aponta que o potencial anticompetitivo da verticalização é
tanto maior quanto maior for a concentração horizontal.
Em termos gerais, pode-se afirmar que mais propícias são as condições para
que uma operadora verticalizada pratique condutas anticoncorrenciais relacionadas
ao aumento dos custos dos rivais ou à limitação ao acesso a um insumo essencial
(serviços hospitalares) se a participação de seus hospitais for alta. Não se pode esquecer, contudo, de que situações de verticalização, mesmo com concentração, também
podem gerar aumentos de excedente. Esse é o caso quando a integração vertical acaba
com um duplo monopólio, ou seja, uma operadora monopolista que se relaciona com
um hospital também monopolista.
O segundo indicador a ser utilizado é conhecido como índice de Gans ou
HHI vertical (VHHI) e foi desenvolvido por Gans (2005), em trabalho anteriormente
citado. O autor parte de um modelo no qual as firmas a montante e a jusante competem, em seus respectivos mercados, a la Cournot. O produto final não é diferenciado,
18
Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
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Macedo Nogueira Lima
mas o produzido pela firma a montante pode ser. Supondo que as firmas a jusante e
a montante negociam sobre o preço e a quantidade transacionada do insumo e que
a menor quantidade repassada por uma firma integrada à sua parceira a jusante é o
mínimo entre a participação da firma a montante e a da firma a jusante multiplicada
pela quantidade total transacionada, o índice de concentração apropriado é dado pelo
somatório do produto da participação da firma a jusante com o máximo entre essa
mesma participação e a da firma a montante, sendo si a participação da firma a jusante
e σi a participação da firma a montante:
N
∑ s max {s , σ }
i =1
i
i
i
Esse índice tem alguns pontos positivos. Primeiramente, ele tem a mesma escala que o HHI (varia de 0 a 10.000), que é largamente utilizado e pode com este ser
comparado. Considerando-se o cálculo dos dois índices, percebe-se que a diferença
máxima possível é de 2.500 pontos e ocorrerá em um duopólio quando as duas firmas
tiverem a mesma participação no mercado a jusante e uma delas for integrada com a
monopolista no mercado a montante. Um segundo ponto positivo é que o índice avalia
concentrações em mercados com diferentes graus de integração vertical. Um ponto
negativo do VHHI, contudo, é que o modelo-base para sua derivação não considera a
possibilidade de as firmas integradas fecharem o mercado de insumos para as rivais.
Para o cálculo do VHHI, neste trabalho, a participação no mercado de insumo
de cada operadora (si) será contabilizada com base no número de beneficiários; e a
no mercado a montante (σi ), com base no número de leitos de todos os hospitais no
mercado relevante integrados à operadora. Quando os mercados de planos de saúde
são definidos conforme Andrade et al. (2010), nem sempre os mercados geográficos
de hospitais gerais coincidem com os mercados definidos para planos de saúde. Assim, é possível que, para uma mesma operadora, em um mesmo mercado geográfico,
haja diferentes σi, cada um para um mercado relevante hospitalar contido dentro do
mercado de planos de saúde.
É preciso estabelecer, nesses casos, qual participação no setor hospitalar será
usada. Duas alternativas foram consideradas. A primeira é o uso da maior participação nos mercados relevantes hospitalares dos prestadores ligados a cada operadora
max(σ i1 , σ i 2 ,..., σ ij ) , sendo i o indexador da operadora e j o indexador dos mercados
relevantes geográficos hospitalares contidos no mercado relevante de atuação da operadora i. Essa escolha tende a sobrestimar o VHHI e a sua diferença em relação ao HHI,
não havendo mais limite para a diferença entre os dois índices. Além disso, situações
nas quais operadoras não são monopolistas nos mercados de planos de saúde, mas o
são, cada uma, em um mercado hospitalar contido no mercado geográfico de operadoras, terão como resultado o nível de concentração máximo (10.000).
A segunda alternativa considerada foi tomar todos os leitos em hospitais gerais
no mercado geográfico de planos de saúde e calcular a participação de mercado ( σ i )
Defesa
da
Concorrência
19
de cada operadora no setor hospitalar conforme esse mercado ampliado.12 Essa opção
pode subestimar os σ i e, consequentemente, a diferença entre os VHHI e os HHI, mas
se justifica quando se atenta para a forma como os mercados relevantes geográficos de
operadoras foram definidos. A parametrização do modelo utilizado por Andrade et al.
(2010) foi realizada a partir de informações de utilização dos serviços hospitalares na
rede pública. Em outras palavras, a amplitude dos mercados de planos baseou-se na
disponibilidade de usuários da rede hospitalar pública deslocarem-se a fim de buscar atendimento. Ainda que as conclusões, em termos de tamanho, sejam diferentes
na jurisprudência do Cade, a fundamentação para a determinação do tamanho dos
mercados relevantes da autoridade de concorrência também se baseia na propensão
do paciente em deslocar-se. Em que pese poder haver diferenças entre a propensão a
deslocar-se de pacientes da rede pública e da rede privada, se esse parâmetro foi utilizado para a definição de mercados de planos de saúde, poderia também ser utilizado
para a definição de mercados de hospitais gerais.
Os resultados serão apresentados para as duas alternativas, embora se considere ser mais razoável mensurar a concentração na cadeia da saúde suplementar com
base no pressuposto de que o beneficiário da saúde suplementar, se avalia a rede hospitalar de toda uma região ao decidir qual plano adquirir, estará propenso a utilizar
essa mesma rede quando precisar de serviços hospitalares.
3 Dados
Podem-se dividir os dados utilizados em três grandes conjuntos. O primeiro
engloba os dados relativos aos hospitais gerais existentes no Brasil que têm leitos não
destinados à saúde pública. Esse conjunto é formado por dados do CNES. O segundo
conjunto refere-se às informações que estabelecem vínculos entre operadoras e hospitais gerais. Para formar esse conjunto de informações, foram usados dados do registro
de planos de saúde da ANS,13 das informações financeiras apresentadas pelas operadoras à ANS, da internet e do cadastro de operadoras da Agência. O terceiro conjunto
é formado por informações de beneficiários de planos de saúde: a quais operadoras
se vinculam, em que residem e qual o tipo de plano que possuem. Nesta seção, será
explicado como cada um desses conjuntos foi formado.
O registro no CNES é obrigatório para todos os estabelecimentos de saúde,
devendo ser realizado junto ao gestor local do SUS, que pode ser a secretaria municipal ou estadual de saúde. Em algumas localidades, contudo, o contato com o gestor
do SUS, para o cadastro de estabelecimento ou alteração de suas características, é
12Ressalve-se que, como afirmado anteriormente, em casos nos quais o município onde o hospital está localizado não faz parte de
um mercado relevante definido no trabalho de Andrade et al. (2010), o município será considerado o mercado relevante geográfico
de planos de saúde.
13Todos os dados provindos da ANS, com exceção dos dados econômico-financeiros (disponível em: <http://www.ans.gov.br/
materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor>. Acesso em: 1º ago. 2013) foram gentilmente cedidos
pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS.
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Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
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difícil, o que provoca o não cadastramento ou a desatualização do cadastro de alguns
prestadores. Ainda assim, o CNES permite a obtenção de um panorama do sistema
de saúde brasileiro e é utilizado pelas diferentes esferas de governo para planejar suas
ações, bem como conhecer as características específicas de cada prestador que, ao se
cadastrar, recebe um número de identificação único.
Embora constem do CNES dados sobre a utilização de leitos (por exemplo,
quantidade de internações), optou-se por utilizar uma variável menos dinâmica e que,
portanto, não depende tanto de atualizações. Assim, para o cálculo da participação de
mercado de cada hospital, será utilizado o seu número de leitos. Medir a participação
de mercado de uma firma com base na capacidade instalada, como é o caso quando
se usam leitos como medida da participação de hospital, traz alguns riscos. Em mercados nos quais a instalação de nova capacidade não pode ser feita tempestivamente
e os investimentos fixos necessários são altos, como no setor hospitalar, é comum que
o crescimento na capacidade não seja contínuo. É instalada capacidade maior que a
necessária, sendo realizado novo investimento quando se atinge determinado grau de
utilização. O aumento da capacidade é feito de forma a viabilizar o crescimento nos
períodos seguintes. Em determinados períodos de tempo, portanto, a participação,
mensurada conforme a capacidade instalada pode ser bastante diferente da participação de mercado mensurada conforme variáveis de utilização.
Serão considerados todos os tipos de leitos em hospitais gerais (clínico, cirúrgico, obstétrico, pediátrico, psiquiátrico, internação intensiva – adulta, pediátrica
e neonatal) não destinados à utilização por pacientes do SUS. A destinação de leitos
aos pacientes do SUS ou aos financiados por recursos privados pode mudar conforme
se alteram os contratos, mas é provável que essa informação esteja correta, já que há
certo controle sobre os leitos pagos com recursos públicos. No Brasil, eram, em julho
de 2013, 86.884 leitos, dispostos em 2.966 hospitais gerais, destinados a pacientes
privados. A maior parte dos hospitais com leitos não SUS é de pequeno porte, sendo
que apenas 476 ofertam mais de 50 leitos a esses pacientes. Havia 417 (não incluídos
nos 2.966 mencionados acima) hospitais que, apesar de constar no cadastro o atendimento à saúde privada, não tinham nenhum leito destinado a pacientes não SUS.
Geograficamente, o maior número de hospitais encontra-se na Região Sudeste,
havendo quase 600 estabelecimentos em São Paulo e mais de 400 em Minas Gerais,
como pode ser observado no gráfico 1. O gráfico 2 mostra a média de leitos por hospital, conforme o estado em que se localizam. O Distrito Federal concentra um pequeno
número de hospitais, mas a média de leitos por estabelecimento é a maior do país.
A rede hospitalar no Amazonas também tem essa característica. Já, em São Paulo e Rio
de Janeiro, há muitos hospitais e a média de leitos por hospitais também é alta.
Comparando-se a localização dos estabelecimentos cadastrados no CNES com
os mercados relevantes geográficos de planos de saúde (ANDRADE et al., 2010), observa-se que aproximadamente metade (1.462) dos hospitais estão em municípios que
não fazem parte de municípios que fazem parte de mercados relevantes de planos de
saúde. Em termos de municípios, há hospitais gerais em 1.599, dos quais 1.065 não
Defesa
da
Concorrência
21
fazem parte de nenhum dos 89 mercados definidos. Em 1.169 municípios, há apenas
um hospital e, em 85, há mais de 4 hospitais.
Gráfico 1. Quantidade de hospitais por estado
700
Gráfico 2. Média de leitos por hospitais
90
80
600
70
500
60
400
50
40
300
30
200
20
100
0
10
0
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE
Fonte: CNES.
PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
Média de Leitos por hospitais
Qtdade Hospitais
Fonte: CNES.
No cálculo do IM, um hospital será considerado integrado mesmo que a operadora à qual pertence não tenha beneficiários no município onde o estabelecimento se
localiza. Proceder-se-á assim porque os mercados relevantes de planos de saúde são,
em geral, maiores que um município, de modo que beneficiários residentes em outras
cidades podem procurar atendimento em hospitais de outras localidades. O prestador atenderia, portanto, beneficiários da operadora, o que caracterizaria a integração.
Além disso, como muitos dos municípios onde há hospitais não estão em mercados
relevantes geográficos definidos por Andrade et al. (2010), não é possível saber como
seriam definidos os mercados relevantes para planos de saúde nesses casos. Parte-se,
então, do pressuposto que, se uma operadora adquiriu um hospital, esse recurso será
utilizado no atendimento de seus beneficiários.
O cálculo do IM para os 1.169 municípios nos quais há apenas um hospital
teria somente dois resultados possíveis (100% ou 0). Considerando-se a binariedade
dos resultados possíveis, nesses casos, não será calculado o índice, mas será aferido
apenas se o prestador monopolista no município é verticalizado ou não. Para os 345
municípios nos quais há mais de 1 e até 4 hospitais, o M será o número de hospitais
integrados no mercado; portanto é variável. Nos demais 85 municípios nos quais a
quantidade de hospitais é igual ou maior que 5, M será igual a 4 (não havendo quatro
hospitais verticalizados, M será o número de hospitais verticalizados).
O segundo banco de dados utilizados é originado do cadastro de planos de
saúde na ANS (doravante chamado de RPS: Sistema de Registro de Planos de Saúde).
Uma obrigação imposta pela Resolução Normativa (RN) nº 100/2005 da ANS é que
todo plano de saúde seja registrado na Agência. Se o plano cadastrado for hospitalar,
com obstetrícia, de referência ou ambulatorial com atendimento de urgência e emergência, a operadora deve informar quais entidades hospitalares próprias, contratadas,
credenciadas ou referenciadas atenderão aos beneficiários do plano. Na resolução que
determina essa obrigação, não é especificado o que se considera rede própria, ficando
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Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
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Macedo Nogueira Lima
a critério da operadora decidir como classifica cada prestador. Os dados do RPS mostram que algumas operadoras, ou por descuido ou por não saberem como classificar
seus prestadores, cometem equívocos. Por exemplo, comparando-se os dados de hospitais gerais extraídos do CNES com os dados do RPS, a autogestão da Petrobras seria
um dos maiores agentes a atuar no setor hospitalar, com 334 estabelecimentos. Em
termos gerais, constam 14.388 estabelecimentos no RPS, classificados como próprios
por alguma operadora de plano de saúde. Destes, 1.850 estão classificados como entidades de assistência hospitalar. Para juntar as informações dos dois bancos de dados,
foram comparados, inicialmente, os registros dos CNES de todos os estabelecimentos
constantes em ambos os bancos. Dos 2.966 hospitais com leitos não destinados a
pacientes do SUS, 874 pertenceriam a alguma operadora. Posteriormente, foram comparados os Cadastro Nacional de Pessoas Jurídica (CNPJ) dos estabelecimentos para
os quais não constavam o registro no CNES no RPS com os CNPJ dos hospitais gerais
extraídos do CNES. Não houve correspondências.
Como observado anteriormente, contudo, algumas informações não estariam
corretas, seja porque operadoras classificaram hospitais próprios quando, na verdade,
eles não eram, seja porque não classificaram hospitais verticalizados como tal. A primeira ação tomada para melhorar a qualidade da informação advinda do RPS foi comparar
seus dados com as demonstrações financeiras apresentadas pelas operadoras à ANS.
Foram usadas duas contas das demonstrações: participação societária em rede
hospitalar (código 13211) do balanço patrimonial e, as despesas relacionadas a internações em rede própria (código 4111411). A definição do que deve ser considerado
rede própria, para fins de demonstrações financeiras apresentadas à ANS, consta do
anexo à RN nº 290/201214 (ANS, 2012), no qual se especifica:
Para fins do Plano de Contas Padrão, define rede hospitalar própria como
todo e qualquer recurso hospitalar de propriedade da operadora, ou de
sociedade controlada pela operadora, ou, ainda, de sociedade controladora
da operadora e rede médica/odontológica própria, compreendendo todos
os profissionais médicos ou odontólogos, assalariados ou cooperados da
operadora. [Item 2.4 do Capítulo I do anexo à RN nº 290/2012].
Apenas 42 operadoras apresentaram a primeira conta com valor positivo, e
420 apresentaram despesas com internação em rede própria. Comparou-se, inicialmente, a relação de operadoras com despesas em rede própria com a relação de operadoras que, conforme o RPS, eram proprietárias de pelo menos um dos 2.966 hospitais
gerais que constavam da lista do CNES. Quando a operadora não tinha despesa com
internação em rede própria, foram desconsideras as informações constantes do RPS
relacionadas à posse de qualquer hospital. As quatro maiores proprietárias de hospitais (em quantidade de estabelecimentos), conforme o RPS, não apresentavam despesa
dessa natureza (Petrobras; Caixa de Assistência à Saúde da Universidade; Federação
14O Plano de Contas Padrão da ANS foi motivado recentemente, contudo, a RN nº 290/2012 era a que estava em vigor por ocasião
do envio, pelas operadoras, das demonstrações financeiras de dezembro de 2012.
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da
Concorrência
23
das Sociedades Cooperativas de Trabalho Médico do Acre, Amapá, Amazonas, Pará,
Rondônia e Roraima; e Omint Serviços de Saúde Ltda.). Dos 874 hospitais que pertenceriam a alguma operadora, restaram 110.
Em seguida, foram comparadas as operadoras que tinham participação societária em rede hospitalar (42) com as operadoras que eram proprietárias de hospitais
gerais, conforme o RPS. Somente 12 operadoras constavam de ambas as listas, o que
indicava haver também hospitais verticalizados, mas cuja propriedade da operadora
não foi informada. Procuraram-se, por meio de sistemas de buscas na internet, os
sites das 30 operadoras restantes, não sendo possível encontrar os sites de 6 destas
(uma estava em processo de cancelamento e a outra não tinha qualquer plano com
comercialização ativa na ANS). Três operadoras listadas possuem centros ambulatoriais e unidades de pronto atendimento, mas não hospitais; para outras quatro não há
qualquer informação nos sites sobre hospitais próprios. Nos sites de cinco operadoras,
constam dados sobre seus hospitais próprios, mas estes não constam dos registros do
CNES. Foram encontrados os hospitais de 12 das operadoras nos seus sites na internet
e nos dados do CNES, sendo que uma dessas operadoras possui 3 hospitais. Desse
modo, a quantidade de hospitais próprios aumentou para 124.
Foram pesquisados, no site do Cade, processos com o termo de busca hospitais. Com base em votos nos Processos nº 08700.003978/2012-90 (BRASIL, 2013) e
nº 08012.010094/2008-63 (BRASIL, 2012), foram estabelecidas as relações entre 21
hospitais e operadoras de planos de saúde, mas, destes, 3 não constavam da relação de
hospitais gerais do CNES. Dos que constavam, 16 eram do Grupo Amil. Nesse caso,
como as operadoras do grupo são consideradas distintamente no SIB, consideraremos
que o hospital está relacionado com a operadora do grupo que mais beneficiários tem
no mercado relevante em que está localizado. Desse modo, o Grupo Amil não é tratado
de forma diferente de outros grupos que atuam na saúde suplementar, com mais de
uma operadora, mas cujos beneficiários não são agrupados neste trabalho.
Os dois últimos passos utilizados para melhorar os dados sobre verticalização
de operadoras foram feitos com base na lista do CNES com a qual se está trabalhando
nesta pesquisa. Os hospitais foram ordenados conforme a quantidade de leitos e, para
os 100 maiores, foi observado se na lista original do RPS constava o seu vínculo a uma
operadora. Quando constava, pesquisou-se o site da operadora na internet para verificar se possuía algum hospital próprio. Em caso positivo, a relação era feita no banco
de dados. Ao final do processo, 39 relações foram feitas. Por último, foram comparadas as razões sociais de todos os hospitais da lista do CNES com as razões sociais de
operadoras constantes do Cadastro de Operadoras (Cadop) da ANS. Quando as razões
sociais eram semelhantes e tanto o hospital quanto a operadora estavam localizadas no
mesmo estado, foram considerados que eram do mesmo grupo. Em caso de dúvidas,
foram acessados os sites das operadoras na internet. Foram encontradas relações entre
191 hospitais e operadoras de planos de saúde. Com isso, ao final, de 2.966 hospitais
constantes na base do CNES com leitos disponíveis à saúde privada, 333 foram considerados do mesmo grupo ou pertencentes a operadoras. Em termos de leitos, 17.451
dos 86.884 estão em hospitais verticalizados.
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Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
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Os gráficos 3 e 4, a seguir, mostram a distribuição dos hospitais verticalizados
por estado e a quantidade média de leitos por hospital verticalizado. O Amapá tem
a maior proporção de hospitais verticalizados (três em cinco), mas, considerando a
quantidade de leitos, Roraima tem a maior proporção de recursos integrados (75%
dos leitos não SUS do estado estão em hospitais verticalizados). Em termos absolutos,
São Paulo tem a maior quantidade de hospitais integrados, mas os estabelecimentos
distribuem-se por todo o estado (20% estão na capital). No Rio de Janeiro, diferentemente, mais de 60% dos estabelecimentos integrados estão na capital. Mato Grosso é
o único estado da Federação onde não há nenhum hospital verticalizado. Com exceção de Amapá, Tocantins, Maranhão, Sergipe e Distrito Federal, em todos os estados
a quantidade média de leitos em hospitais verticalizados é maior do que a média de
leitos em hospitais não verticalizados.
Gráfico 3. Quantidade de hospitais
verticalizados por estado
Gráfico 4. Média de leitos por hospital verticalizado
160
Quantidade Média de Leitos por Estabecimento
140
90,00
80,00
120
70,00
100
60,00
50,00
80
40,00
30,00
60
20,00
40
10,00
0,00
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
20
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Média de leitos por estabelecimento verticalizado
Fonte: elaboração da autora com base em dados de CNES, RPS, Cadop e Cade.
Tendo em vista as bases e os métodos de coleta utilizados, não é possível
saber se a operadora controla diretamente o hospital considerado verticalizado, se o
hospital controla a operadora ou se os dois fazem parte do mesmo grupo mas não se
relacionam diretamente. Tampouco é possível saber se a participação da operadora no
hospital (ou vice-versa) é minoritária. É possível, contudo, saber que o grau de interação entre os agentes considerados verticalizados é tal que a operadora declara essa
relação para o agente regulador, que relaciona despesas como se realizadas em rede
própria, que registrou o estabelecimento e a operadora com o mesmo nome e/ou que
divulga os estabelecimentos hospitalares como pertencentes a si. Diante desses fatos,
considera-se razoável assumir que haja pelo menos influência relevante de um agente
no comportamento do outro agente integrado.
Considerando-se o voto, supracitado, do então Conselheiro Elvino Mendonça
de Carvalho sobre a relação entre o Grupo Amil e o Grupo FMG (Rede D’Or), foi feita
lista paralela que relaciona os hospitais da Rede D’Or ao Grupo Amil. São acrescidos
no rol de hospitais gerais verticalizados 19 estabelecimentos,15 que totalizam 2.446
leitos. A maior parte desses hospitais está localizada nas cidades de São Paulo e Rio de
Janeiro, mas há nosocômios em Brasília, Recife, entre outras.
15Embora a Rede D’Or, em seu site na internet, relate a existência de 24 hospitais e relacione 23, apenas 21 foram encontrados
na lista do CNES de hospitais gerais com leitos não SUS utilizada neste trabalho.
Defesa
da
Concorrência
25
O terceiro banco de dados utilizados é oriundo do Sistema de Informações de
Beneficiários (SIB) da ANS. Desse sistema, constam todos os beneficiários de todos os
contratos de planos de saúde, havendo informações sobre o plano contratado, local de
moradia (município), idade etc. É possível que um mesmo indivíduo tenha mais de
um plano de saúde, constando, assim, como beneficiário de duas ou mais operadoras
de planos de saúde. Como os dados de registro de produto, os dados de beneficiários
também são uma informação periódica que as operadoras são obrigadas a prestar à ANS.
São considerados os beneficiários de todos os planos médico-hospitalares,
com exceção dos que contrataram planos ambulatoriais. A quantidade de beneficiários
de uma operadora é uma medida da quantidade de planos vendidos.16 Como consta
do SIB o local de residência dos beneficiários, é possível calcular a participação de
mercado de cada operadora por mercado relevante geográfico, tal qual definido em
seção anterior. Essa é a principal vantagem do uso dos dados de beneficiários em relação a dados financeiros.
Apesar de o número de operadoras de planos de saúde ser superior a mil, a
quantidade de operadoras que atuam em cada mercado relevante tende a ser consideravelmente menor que isso. Além disso, os mercados tendem a ser bastante concentrados. No caso em tela, conforme explicado na seção anterior, será considerado, além
dos mercados a jusante, o mercado de insumos, formado pelas operadoras de planos
de saúde que atuam nos mercados relevantes geográficos, definidos tal como se definem os mercados a jusante, sem se distinguir se seus beneficiários são de planos coletivos ou individuais. Isso porque interessa obter, sobretudo, uma medida, da demanda
da operadora por leitos e não determinar com quais outros agentes ela compete.
Os dados utilizados referem-se a julho de 2013. São mais de 48 milhões de beneficiários em todo o país. Os 89 mercados relevantes geográficos abrigam 79% desses
beneficiários, sendo o maior deles o que compreende, entre outros municípios, São
Paulo (são quase 8 milhões de beneficiários de planos coletivos e mais de 2 milhões
de planos individuais). Embora a estrutura competitiva varie conforme o mercado, é
possível dizer que, em geral, há elevada concentração na saúde suplementar. Não se
excluindo as autogestões dos cálculos, o maior HHI encontrado para esses mercados,
em planos coletivos, é 5.038 e, em planos individuais, 8.936, sendo esses dois índices referentes a um mercado geográfico composto por municípios do Espírito Santo
(Presidente Kennedy, Rio Novo do Sul e Vargem Alta). Os menores HHI são 630 para
planos coletivos e 830 para planos individuais e referem-se, em ambos os casos, ao
mercado composto por, entre outros municípios paulistas, São Paulo. Quando são
calculadas as participações excluindo-se as autogestões, os HHI observados máximo e mínimo aumentam (5.898 e 694, respectivamente) para planos coletivos, mas
mantêm-se estáveis para planos individuais. A mediana dos HHI desses 89 mercados
16Apesar de um contrato coletivo englobar mais de uma vida, tanto os custos associados a ele quanto as receitas dependem do
número de beneficiários por ele abrangido. Assim, é mais razoável medir a quantidade de planos vendida com base no número
de beneficiários do que no número de contratos firmados.
26
Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
de
Macedo Nogueira Lima
é 1.522 para planos coletivos, 2.086 para planos coletivos, excluídas autogestões, 694
para planos individuais e 810 para planos individuais, excluídas as autogestões.
Os mercados de insumo também apresentam elevadas concentrações. Mais da
metade (46) dos 89 mercados definidos têm HHI maior que 1.800. Como seria esperado, o mais concentrado (HHI = 5.728) e o menos (HHI=592) coincidem com os de
planos individuais e coletivos. A mediana do HHI é 1.841.
4 Resultados
A simples observação dos dados já mostrou que, considerando-se cada município como um mercado relevante geográfico, aproximadamente 40% dos hospitais
gerais brasileiros são monopolistas. Diversas podem ser as causas para a concentração
existente na maior parte dos mercados brasileiros, mas deve-se atentar para o fato
de que é possível que não haja demanda em volume suficiente para o surgimento de
concorrentes em grande parte dos mercados. Nesse sentido, é interessante notar que
a média de leitos não SUS em hospitais localizados em municípios com apenas um
hospital que atende ao setor privado é 14 leitos. Mesmo sendo provável que esses
hospitais também atendam a pacientes do SUS, é provável que a capacidade instalada
não atinja, em geral, a quantidade de leitos por estabelecimento que a evidência internacional aponta como ideal para garantir a eficiência assistencial – de 150 a 250 leitos,
conforme Couttolenc e La Forgia (2009).
Dos 1.169 hospitais monopolistas, apenas 45 são integrados a operadoras.
Prevalecem os hospitais ligados a operadoras filantrópicas (27), sendo que duas das
seis medicinas de grupo com hospitais monopolistas são santas casas que se constituíram como operadoras nessa modalidade. As cooperativas médicas têm seis desses
hospitais. Em termos de distribuição regional, a maior parte desses estabelecimentos
está localizada em São Paulo (18). No Rio Grande do Sul e em Santa Catarina, há seis
em cada estado e, em Minas Gerais, quatro. Chama atenção o fato de, no Rio de Janeiro, haver apenas um município no qual há um hospital monopolista verticalizado.
Nenhum dos hospitais da Rede D’Or está em municípios com apenas um hospital.
Dos demais 430 municípios nos quais há mais de 1 hospital, em 149 (150 se
considerarmos os hospitais da rede D’Or), há pelo menos 1 estabelecimento verticalizado. Mais da metade desses municípios está na Região Sudeste (51 em São Paulo, 19
em Minas Gerais, 12 no Rio de Janeiro e 4 no Espírito Santo). A Região Sul também
se destaca, com 21 hospitais verticalizados (9 no Paraná, 7 no Rio Grande do Sul e 5
em Santa Catarina). Dos demais estados, o Mato Grosso do Sul é onde há maior quantidade de estabelecimentos verticalizados (7). Embora seja relativamente pequena a
quantidade de municípios nos quais há hospitais verticalizados quando comparada
ao total de municípios brasileiros (5.564) ou ao número daqueles onde há hospitais
(1.599), a participação dos hospitais verticalizados nos mercados onde estão é, em geral, alta. Além dos 45 monopolistas, a participação média dos hospitais verticalizados
Defesa
da
Concorrência
27
nos mercados em que atuam é de 48,63% (49,88% se considerarmos os hospitais da
Rede D’Or).
Os resultados do cálculo do I4 apontam para uma situação que merece atenção
do órgão regulador e das autoridades de concorrência. Em 13 municípios, o I4 foi igual
a 100%. Desses municípios, 9 estão em São Paulo, 3 em Minas Gerais e 1 no Espírito
Santo. Apenas em um desses municípios (Bebedouro), os hospitais verticalizados que
constituíram o I4 pertencem à mesma operadora. Metade dos municípios tem I4 superior a 44% e a média do índice nos 149 municípios é 48% (no Apêndice B, consta a
relação do IM dos municípios verticalizados). Analisando-se a média do I4 por estado,
também são Minas Gerais (58%) e São Paulo (58%) as unidades da Federação com
maior índice de verticalização, seguidos por Mato Grosso do Sul (55%) e Ceará (54%).
Quando se consideram os hospitais da Rede D’Or, o IM de 10 municípios é alterado.
Desses, a maior mudança ocorre em Olinda, onde o índice passa de 0 para 72,94%.
Em Santo André, São Bernardo do Campo e Mogi das Cruzes, o índice aumenta mais
de 25% e, em Brasília, mais de 20% (ver Apêndice B).
Esses resultados mostram que, apesar de ser um fenômeno que ocorre apenas
em algumas localidades, em geral, ele é abrangente o suficiente para impactar a configuração do setor hospitalar e, possivelmente, também a do setor de planos de saúde
médico-hospitalares. O fato de a maior parte dos municípios com hospitais verticalizados e daqueles com maior I4 estar no Sudeste pode estar relacionado, de um lado,
ao maior número de beneficiários nessa região e, nesse sentido, à escassez relativa de
leitos para a saúde suplementar. É interessante notar a repetição de um padrão em
muitos desses municípios, a qual é a predominância de um prestador pertencente a
uma operadora filantrópica concomitantemente com a de um vinculado a uma cooperativa de trabalho médico.
Nos 13 municípios onde o I4 foi igual a 100, por exemplo, em 9 o mercado é
dividido dessa forma; em 3, além dos prestadores vinculados à cooperativa e à filantrópica, há um terceiro vinculado a uma operadora de outra modalidade; e em um o
mercado é dominado por um prestador pertencente a uma cooperativa. Interessante
é que o processo de integração de cooperativas e filantrópicas são, de certa forma,
inversos. Em geral, as operadoras filantrópicas que atuam no interior constituíram-se
a partir de um hospital, sendo este o núcleo do empreendimento. A constituição de
um plano de saúde é, em grande parte, uma forma de gerar mais demanda e fluxo de
caixa para o hospital. As cooperativas, diferentemente, primeiro constituem-se como
operadoras. O investimento no setor hospitalar pode ser um meio de garantir a provisão de serviços onde a oferta não é suficiente, de diminuir os custos assistenciais ou
de aumentar seu poder de mercado. Analisando a relação entre despesas assistenciais e
integração vertical para operadoras dessa modalidade, Leandro (2010) constatou que
a redução dos custos para operadoras verticalizadas é significativa.
Para os grandes municípios, como Rio de Janeiro (RJ) e São Paulo (SP), os
resultados podem não refletir corretamente a realidade, subestimando a importância dos prestadores verticalizados. Isso pode acontecer porque, como explicado na
28
Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
de
Macedo Nogueira Lima
seção anterior, mercados geográficos de hospitais gerais são definidos com base na
disponibilidade de o consumidor deslocar-se para buscar atendimento. Em cidades
de pequeno e médio portes, é provável que a disponibilidade do consumidor resulte
em um raio de deslocamento do tamanho da cidade ou mesmo maior que ela (abrangendo outros municípios). Nas grandes cidades, diferentemente, a disponibilidade
do consumidor pode resultar em áreas menores que os municípios, compreendendo
apenas alguns bairros. Como não estão mapeados os mercados relevantes hospitalares
nessas cidades, salvos bairros específicos nos quais estão instalados prestadores que
foram alvo de operações analisadas pelo Cade, também nessas cidades, o I4 foi calculado para o município inteiro. É possível, contudo, que, em determinados mercados
dessas cidades, o I4 seja alto. Desse modo, é necessário cautela antes de se concluir que
a verticalização nessas duas cidades é baixa porque o I4 foi menor que 10. Também
os índices de Belo Horizonte (13,07), Salvador (18,84) e Recife (11,64 ou 19,05, se
considerados os hospitais da Rede D’Or) devem ser observados com cautela.
Nesse contexto e feitas essas ressalvas, chama-se para a atenção a importância
dos hospitais verticalizados no Distrito Federal, para o qual o I4 foi 32,97 e, considerando-se a integração entre os hospitais da Rede D’Or e do Grupo Amil, 52,85.
Note-se que, em operação recente,17 o Cade considerou que a Região Administrativa
de Taguatinga não faz parte do mesmo mercado relevante do Plano Piloto, o que pode
resultar em um índice ainda maior. A Unimed Brasília – Cooperativa de Trabalho Médico – tem participação relevante no setor hospitalar, bem como o Grupo Amil.
De modo geral, pode-se traçar um quadro geral da verticalização no setor hospitalar que mostra ser esse um fenômeno que afeta, principalmente, os municípios de
médio e pequeno portes da Região Sudeste. Embora as operadoras filantrópicas desempenhem papel relevante nesse processo nos municípios, a verticalização das cooperativas é o fenômeno recente mais significativo para esse quadro. Primeiramente porque, diferentemente das filantrópicas, essa é uma estratégia relativamente nova das operadoras
dessa modalidade e, como processo, é provável que ainda esteja em expansão, ao passo
que, no caso das filantrópicas, é um processo já estabilizado. Nas grandes cidades, o processo diferencia-se por ser menos evidente e por ter como atores principais operadoras
da modalidade medicina de grupo (dos 56 hospitais verticalizados nas cidades de São
Paulo e Rio de Janeiro, por exemplo, apenas 2 pertencem a cooperativas).
Os resultados dos VHHI para os 89 mercados relevantes definidos no trabalho
de Andrade et al. (2010) mostram um quadro semelhante ao mostrado pelos resultados do I4 (as tabelas com os resultados‑ estão no Apêndice B). Para o mercado de
insumos e todos os mercados relevantes de produtos (coletivo, coletivo – excluídos
autogestão, individual e individual, excluídas autogestões), o resultado mais frequente
foi não haver diferença entre o HHI e o VHHI, como mostram as tabelas 1, 2 e 3 a
seguir, todavia, para alguns mercados, especialmente quando se considera o mercado
17Processo nº 08700.004150/2012-59 (BRASIL, 2013), referente à aquisição de ações de emissão do Medgrupo e suas controladas
e das ações do Hospital Santa Lúcia pela Rede D’Or São Luiz Participações.
Defesa
da
Concorrência
29
hospitalar como municipal, a concentração aumenta significativamente quando medida pelo VHHI em relação ao HHI.
Tabela 1. Diferença VHHI-HHI – mercado de insumos
Diferença =0
HHI < 1000, diferença <100
HHI < 1000, 100 < diferença <300
HHI < 1000, 300 < diferença < 1000
HHI < 1000, diferença > 1000
1000 < HHI < 1800, diferença <100
1000 < HHI < 1800, 100 < diferença <300
1000 < HHI < 1800, 300 < diferença < 1000
1000 < HHI < 1800, diferença > 1000
HHI > 1800, diferença <100
HHI > 1800, 100 < diferença <300
HHI > 1800, 300 < diferença < 1000
HHI > 1800, diferença > 1000
Insumo_polo Insumo_max Insumo_polo_dor Insumo_max_dor
44
38
43
38
7
2
5
1
1
1
3
0
0
3
0
5
0
2
0
2
13
8
14
8
3
3
3
3
2
6
2
6
0
3
0
3
12
7
12
7
5
3
5
3
2
7
2
7
0
6
0
6
Fonte: elaboração da autora com base nos dados obtidos.
Tabela 2. Diferença VHHI-HHI – mercado hospitalar definido conforme o município
Coletivo
Diferença =0
HHI < 1000, diferença <100
HHI < 1000, 100 < diferença <300
HHI < 1000, 300 < diferença < 1000
HHI < 1000, diferença > 1000
1000 < HHI < 1800, diferença <100
1000 < HHI < 1800, 100 < diferença <300
1000 < HHI < 1800, 300 < diferença < 1000
1000 < HHI < 1800, diferença > 1000
HHI > 1800, diferença <100
HHI > 1800, 100 < diferença <300
HHI > 1800, 300 < diferença < 1000
HHI > 1800, diferença > 1000
Individual
41
0
0
3
1
5
2
4
3
10
5
10
5
Fonte: elaboração da autora com base nos dados obtidos.
30
Defesa
da
Concorrência
44
0
0
1
0
2
1
1
0
11
7
10
12
Coletivo_com Rede_D'Or Individual_com Rede D'Or
41
44
0
0
0
0
0
0
0
0
5
1
1
1
5
0
1
0
9
12
6
6
13
13
8
12
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
de
Macedo Nogueira Lima
Tabela 3. Diferença VHHI-HHI – mercado hospitalar definido conforme mercado relevante de planos de
saúde
Coletivo
Diferença =0
HHI < 1000, diferença <100
HHI < 1000, 100 < diferença <300
HHI < 1000, 300 < diferença < 1000
HHI < 1000, diferença > 1000
1000 < HHI < 1800, diferença <100
1000 < HHI < 1800, 100 < diferença <300
1000 < HHI < 1800, 300 < diferença < 1000
1000 < HHI < 1800, diferença > 1000
HHI > 1800, diferença <100
HHI > 1800, 100 < diferença <300
HHI > 1800, 300 < diferença < 1000
HHI > 1800, diferença > 1000
Individual
48
3
1
0
0
12
5
1
0
13
4
2
0
52
1
0
0
0
5
1
0
0
19
6
5
0
Coletivo_com_Rede_D'Or Individual com Rede D'Or
47
3
0
0
0
12
5
1
0
13
6
2
0
52
1
0
0
0
4
2
0
0
19
6
5
0
Fonte: elaboração da autora com base nos dados obtidos.
As diferenças entre resultados, conforme se definam os mercados hospitalares
com abrangências geográficas diferentes, revela a sensibilidade do VHHI à definição
de mercado. Definindo-se mercados menores, embora também predomine a diferença
nula entre o HHI e o VHHI, para 6 mercados de insumo nos quais há concentração,
mensurada pelo HHI, já era superior a 1.800, aumenta mais de 1.000 pontos quando
mensurada pelo VHHI. Nos mercados de produto, isso também acontece. O efeito é
mais proeminente no mercado de planos individuais – no mercado de planos coletivos, há, nos dois casos, menos mercados nessa situação, e, comparando-se as duas
formas de cálculo da participação, o aumento na presença de mercados com HHI
superior a 1.800 e com diferenças entre o VHHI e o HHI superiores a 1.000 é de 5 – e
aponta para o fato de que as operadoras verticalizadas têm maior relevância no mercado desse tipo de produto.
Dos seis mercados de insumo que são altamente concentrados cuja concentração aumenta mais de mil pontos quando considerados mercados municipais de prestação de serviços, dois estão localizados em São Paulo, um em Minas Gerais, um no
Ceará, o quinto em Pernambuco e o último abrange municípios da Bahia e de Pernambuco. O efeito do VHHI nesses dois mercados de Pernambuco – um que engloba, entre
outros municípios, Caruaru; outro que abrange Petrolina (PE), Juazeiro (BA) e outras
cidades menores – pode apontar para uma situação que merece atenção. Em Caruaru, um hospital da cooperativa médica local (Unimed Caruaru) tem alta participação
(aproximadamente 70%), em Juazeiro tem também um hospital da cooperativa local
(Unimed Vale do São Francisco) domina (78% de participação), mas, em Petrolina,
prevalecem hospitais de uma pequena medicina de grupo (Neurocardio e Memorial
Saúde Ltda.), que tem 13% de participação no mercado de insumos.
Dos 12 mercados de planos individuais que são altamente concentrados, conforme o HHI e cuja concentração aumenta mais de mil pontos considerando mercados
hospitalares municipais, cinco estão localizados no estado de São Paulo, um engloba
municípios de São Paulo e Minas Gerais, dois estão no Rio Grande do Sul, um no
Paraná, um na Bahia, um abrange municípios da Bahia e de Pernambuco, e um está
Defesa
da
Concorrência
31
no Ceará. Apenas o último abrange a capital do estado. Ainda que seja feita a mesma
ressalva de quando apresentados os resultados do I4 – qual seja a definição de mercados hospitalares como o município inteiro pode resultar em mercados amplos, que
não revelam concentrações localizadas ­­–, nota-se que a verticalização é um fenômeno
a afetar, principalmente, a cadeia da saúde suplementar em municípios do interior. São
Paulo aparece como o estado onde o fenômeno é mais abrangente.
A combinação de elevada concentração com elevada verticalização, revelada
pelos cálculos do HHI e do VHHI em alguns mercados (as duas últimas linhas das
tabelas 1 e 2), tem potencial de gerar perdas de excedente econômico. Pode, contudo, ser resultado de carência de leitos nas regiões do interior, que são supridas pelos
investimentos de operadoras em hospitais. Nessa situação, o investimento aumentaria
o bem-estar social.
Para os municípios nos quais há hospitais verticalizados, mas que não faziam
parte de nenhum dos mercados relevantes de planos de saúde definidos por Andrade
et. al. (2010), foram calculados os HHI e os VHHI, considerando-se que os mercados
relevantes geográficos de planos de saúde e de hospitais gerais se sobrepunham e eram
iguais aos municípios. No total, eram 82 municípios nessas condições e, como pode
ser observado na tabela 4, são, em geral, lugares onde os índices de concentração
apenas no elo de planos de saúde são muito altos. Considerando-se a verticalização
da rede, o que se observa é que a concentração em grande parte desses municípios
aumenta consideravelmente. Avaliando-se o mercado de insumos, mesmo sem se considerarem os hospitais da Rede D’Or integrados ao Grupo Amil, tem-se que em 22
mercados (27% do total) o resultado do VHHI representa aumento de mais de 1.000
pontos em relação ao HHI.
Tabela 4. Diferença VHHI-HHI – municípios fora de mercados relevantes
Coletivo Individual Insumo
Diferença =0
HHI < 1000, diferença <100
HHI < 1000, 100 < diferença <300
HHI < 1000, 300 < diferença < 1000
HHI < 1000, diferença > 1000
1000 < HHI < 1800, diferença <100
1000 < HHI < 1800, 100 < diferença <300
1000 < HHI < 1800, 300 < diferença < 1000
1000 < HHI < 1800, diferença > 1000
HHI > 1800, diferença <100
HHI > 1800, 100 < diferença <300
HHI > 1800, 300 < diferença < 1000
HHI > 1800, diferença > 1000
34
0
0
0
0
0
4
3
0
5
8
16
12
40
0
0
0
0
0
0
0
0
2
7
14
19
27
0
0
0
0
1
3
5
3
4
2
15
22
Coletivo_com_Rede_D'Or Individual_com_Rede_D'Or Insumo_com_Rede_D'Or
34
0
0
0
0
0
4
3
0
5
8
16
12
40
0
0
0
0
0
0
0
0
2
7
14
19
27
0
0
0
0
1
3
5
3
4
2
15
22
Fonte: elaboração da autora com base nos dados obtidos.
Apesar de a maior parte dos munícipios nos quais a concentração é alta ­– e,
quando considerada a concentração da cadeia, é mais alta ainda –­ estar em São Paulo,
parte relevante desses municípios está na Região Sul. Dos 22 municípios com HHI,
considerando-se o mercado de insumos, superior a 1.800 cujos VHHI eram mais de
1.000 pontos superiores ao HHI, 6 municípios estão nessa região (2 em cada estado).
Nas Regiões Nordeste e Norte, diferentemente, apenas um município em cada estava
nessas condições.
32
Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
de
Macedo Nogueira Lima
A análise desses municípios leva à conclusão semelhante à obtida quando
analisados os VHHI dos mercados relevantes definidos por Andrade et al. (2010) e os
I4, qual seja: se a verticalização não é um fenômeno abrangente, no sentido de estar
presente em diversos mercados do país, é um fenômeno importante nos mercados em
que ocorre. Considerando-se que o potencial de geração de efeitos negativos é tanto
maior quanto maior for a concentração na cadeia, o que é medido pelo VHHI, não se
pode afastar a possibilidade de efeitos negativos.
5 Conclusão
Neste trabalho, foi feito esforço para se montar e apresentar o quadro da verticalização entre hospitais gerais e planos de saúde. Buscou-se utilizar índices que
fossem sintéticos, mas revelassem o fenômeno de acordo com o mercado relevante.
O índice de verticalização (I4) mostra a importância dos maiores hospitais verticalizados nos mercados de hospitais, e o VHHI revela a concentração da cadeia da saúde
suplementar. Sua comparação com o HHI é uma forma de mostrar o quanto essa concentração é afetada pela integração vertical.
Para que esses índices pudessem ser calculados, foi necessário comparar e
reunir informações de diferentes bancos de dados, criando uma base de dados sobre
as relações entre operadoras de planos de saúde e hospitais. Nem sempre as formas de
obtenção dos dados permitiam que se descobrissem as relações societárias entre os entes integrados, todavia os métodos utilizados para formação do banco de dados permite que se determine que os agentes considerados verticalizados atuam integradamente,
seja quando se relacionam com os consumidores, seja quando prestam informações
ao agente regulador. Nesse sentido, suas relações são suficientemente fortes para que
sejam considerados um mesmo grupo quando da análise da estrutura concorrencial
da cadeia de prestação de serviços de saúde.
Os resultados mostram que a verticalização é, ainda, um fenômeno localizado
em alguns municípios, em especial do Sudeste, embora algumas situações específicas
no Nordeste chamem atenção. Nos municípios onde há verticalização, a alta participação de mercado de hospitais integrados e o grau de concentração da cadeia, medido
pelo VHHI, mostram uma situação para qual devem se atentar as autoridades de concorrência, quando analisam casos específicos.
Não é possível, a priori, saber se a maior integração vertical de uma cadeia
tem impacto positivo ou negativo na dinâmica dos setores e no bem-estar social. No
caso da saúde suplementar, em que investimentos realizados por operadoras de planos
de saúde podem ser um meio de aumentar a oferta de recursos atualmente bastante
escassos, a verticalização tem potencial benéfico que não pode ser desconsiderado.
Ainda assim, a grande concentração da cadeia, em alguns mercados, não pode
ser ignorada. Como afirmado anteriormente, uma condição necessária para eventuais
efeitos negativos da verticalização de um setor é haver concentração. Em mercados
Defesa
da
Concorrência
33
ora analisados, mais do que simplesmente a existência de agentes integrados, o que se
constatou foi que esses agentes têm considerável poder de mercado e que a integração
aumenta ainda mais esse poder. Condutas anticoncorrenciais podem surgir a partir
daí, e é para elas que os analistas antitruste e autoridades devem estar atentos.
Referências
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Processo no 08012.008853/2008-28. Voto de Fernando Furlan no proferido em 22 jul.
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_______. Conselho Administrativo de Defesa Econômica. Ministério da Justiça.
Processo no 08012.010094/2008-63. Voto de Elvino Mendonça proferido em 11 abr.
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Processo nº 08012.010734/2010-50. Voto proferido por Eduardo Ribeiro em 5 dez.
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Acesso em: 5 set. 2013.
_______. Conselho Administrativo de Defesa Econômica. Ministério da Justiça.
Processo nº 08700.004150/2012-59. Voto proferido por Ricardo Ruiz em 5 jun. 2013.
Disponível em: <http://www.cade.gov.br/temp/D_D000000744911029.pdf>. Acesso
em: 5 set. 2013.
34
Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
de
Macedo Nogueira Lima
_______. Conselho Administrativo de Defesa Econômica. Ministério da Justiça.
Processo nº 08700.003978/2012-90. Voto de Elvino Mendonça proferido em 30 jan.
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Defesa
da
Concorrência
35
Apêndice A – Resultados I4
Nome do município
UF
IM
IM com hospitais da Rede D’Or
Limeira
SP
100,00
100,00
Araçatuba
SP
100,00
100,00
Bebedouro
SP
100,00
100,00
Birigui
SP
100,00
100,00
Catanduva
SP
100,00
100,00
Franca
SP
100,00
100,00
Ipatinga
MG
100,00
100,00
Leme
SP
100,00
100,00
Linhares
ES
100,00
100,00
Monte Alto
SP
100,00
100,00
Passos
MG
100,00
100,00
São João da Boa Vista
SP
100,00
100,00
Sete Lagoas
MG
100,00
100,00
Piracicaba
SP
97,01
97,01
Três Lagoas
MS
92,78
92,78
Araras
SP
91,04
91,04
Guaratinguetá
SP
87,93
87,93
Marechal Cândido Rondon
PR
87,72
87,72
Criciúma
SC
85,56
85,56
Salto
SP
83,64
83,64
Itapuranga
GO
82,35
82,35
Santa Cruz do Rio Pardo
SP
82,22
82,22
Maracanaú
CE
80,00
80,00
Caçapava
SP
79,59
79,59
Juazeiro
BA
78,79
78,79
Muriaé
MG
78,57
78,57
Rio Claro
SP
78,01
78,01
Paranaíba
MS
77,78
77,78
Teófilo Otoni
MG
76,47
76,47
Santo Ângelo
RS
76,32
76,32
Jundiaí
SP
75,40
75,40
36
Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
Nome do município
de
Macedo Nogueira Lima
UF
IM
IM com hospitais da Rede D’Or
Lins
SP
75,28
75,28
Boa Vista
RR
75,00
75,00
Aquidauana
MS
73,91
73,91
Poços de Caldas
MG
73,48
73,48
Naviraí
MS
73,33
73,33
Ilhéus
BA
73,02
73,02
Caruaru
PE
69,92
69,92
Santos
SP
68,74
68,74
Carangola
MG
68,52
68,52
Barretos
SP
68,35
68,35
São Roque
SP
68,29
68,29
Pouso Alegre
MG
68,09
68,09
Itabira
MG
68,00
68,00
Araraquara
SP
66,86
66,86
Cachoeiro de Itapemirim
ES
66,67
66,67
Coronel Fabriciano
MG
66,67
66,67
Macaé
RJ
66,18
66,18
Sorocaba
SP
65,77
65,77
Valença
RJ
65,00
65,00
São João del Rei
MG
63,16
63,16
Osvaldo Cruz
SP
62,96
62,96
Bragança Paulista
SP
62,07
62,07
Capivari
SP
60,34
60,34
Americana
SP
59,46
59,46
Ijuí
RS
58,93
58,93
Itaperuna
RJ
58,62
58,62
Jataí
GO
58,62
58,62
Brejo Santo
CE
57,89
57,89
Taubaté
SP
57,24
57,24
Valinhos
SP
54,12
54,12
Chapecó
SC
52,94
52,94
Petrolina
PE
52,50
52,50
Defesa
da
Concorrência
37
Nome do município
UF
IM
IM com hospitais da Rede D’Or
São José dos Campos
SP
50,94
50,94
Belém
PA
49,08
49,08
Joinville
SC
48,59
48,59
Macapá
AP
47,85
47,85
Mossoró
RN
47,25
47,25
Dois Irmãos
RS
46,67
46,67
Ourinhos
SP
46,34
46,34
Bauru
SP
45,66
45,66
Volta Redonda
RJ
45,63
45,63
Barbacena
MG
45,57
45,57
Caxias do Sul
RS
45,42
45,42
Cataguases
MG
44,35
44,35
Jacareí
SP
42,63
42,63
Marabá
PA
41,94
41,94
Resende
RJ
41,92
41,92
Colatina
ES
41,15
41,15
Mogi das Cruzes
SP
40,91
66,67
Itumbiara
GO
40,38
40,38
Campos dos Goytacazes
RJ
39,14
39,14
Paranavaí
PR
38,78
38,78
Foz do Iguaçu
PR
38,60
38,60
Tupã
SP
37,93
37,93
Pindamonhangaba
SP
37,72
37,72
Ubá
MG
36,78
36,78
Gurupi
TO
36,76
36,76
Pelotas
RS
36,73
36,73
Ponte Nova
MG
34,48
34,48
Curvelo
MG
33,33
33,33
Distrito Federal
DF
32,97
55,85
Novo Hamburgo
RS
32,77
32,77
Caieiras
SP
32,22
32,22
Nova Friburgo
RJ
32,00
32,00
38
Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
Nome do município
de
Macedo Nogueira Lima
UF
IM
IM com hospitais da Rede D’Or
União da Vitória
PR
32,00
32,00
Niterói
RJ
31,76
37,77
Feira de Santana
BA
31,17
31,17
Barra Mansa
RJ
29,55
29,55
São Vicente
SP
29,41
29,41
Penápolis
SP
29,17
29,17
Barueri
SP
28,57
28,57
João Pessoa
PB
28,57
28,57
Duque de Caxias
RJ
28,30
43,18
São Bernardo do Campo
SP
28,29
55,50
Ponta Porã
MS
28,00
28,00
Lorena
SP
27,66
27,66
Porto Velho
RO
27,00
27,00
Rio Branco
AC
26,58
26,58
Maringá
PR
25,80
25,80
Fortaleza
CE
25,42
25,42
Porto Alegre
RS
24,87
24,87
Votuporanga
SP
24,84
24,84
Guarulhos
SP
24,13
24,13
Imperatriz
MA
23,90
23,90
Londrina
PR
23,40
23,40
Mauá
SP
23,28
23,28
Maceió
AL
22,82
22,82
Osasco
SP
22,42
22,42
Cornélio Procópio
PR
22,22
22,22
Natal
RN
21,12
21,12
Timbó
SC
20,83
20,83
Ponta Grossa
PR
20,16
20,16
Ribeirão Preto
SP
20,14
20,14
Vitória da Conquista
BA
20,00
20,00
Dourados
MS
19,42
19,42
Campo Grande
MS
19,04
19,04
Defesa
da
Concorrência
39
Nome do município
UF
IM
IM com hospitais da Rede D’Or
Salvador
BA
18,94
18,94
Montes Claros
MG
18,89
18,89
Santarém
PA
18,60
18,60
Vitória
ES
17,74
17,74
Manaus
AM
17,20
17,20
Patrocínio
MG
16,95
16,95
Teresina
PI
15,94
15,94
Belo Horizonte
MG
13,07
13,07
São José do Rio Preto
SP
12,38
12,38
Curitiba
PR
11,88
11,88
Recife
PE
11,64
19,05
Rio de Janeiro
RJ
9,96
10,70
Parnaíba
PI
8,96
8,96
Cabo de Santo Agostinho
PE
8,42
8,42
São Paulo
SP
8,02
8,86
Campinas
SP
7,92
7,92
Aracaju
SE
7,66
7,66
Santo André
SP
7,47
40,60
Balneário Camboriú
SC
5,10
5,10
São Luís
MA
3,17
3,17
Campina Grande
PB
2,34
2,34
São Gonçalo
RJ
2,15
2,15
Olinda
PE
0,00
72,94
40
Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
de
Macedo Nogueira Lima
Apêndice B – Resultados VHHI
Mercado de insumos
Mercado Relevante HHI_Insumo VHHI_Insumo_polo VHHI_Insumo_Max VHHI_Insumo_polo_D'Or VHHI_Insumo_Max_D'Or
1
1521,42
1521,42
1521,42
1521,42
1521,42
2
2713,72
2713,72
2713,72
2713,72
2713,72
3
1663,23
1676,65
1697,42
1676,65
1697,42
4
2079,62
2079,62
2690,62
2079,62
2690,62
5
818,22
996,78
2811,61
996,78
2811,61
6
1066,54
1197,58
2182,58
1197,58
2182,58
7
1311,53
1461,68
1503,04
1461,68
1503,04
8
2014,51
2094,26
3177,22
2094,26
3177,22
9
1475,76
1661,39
1856,89
1661,39
1856,89
10
2017,91
2019,08
2083,21
2019,08
2083,21
11
2762,49
2762,49
2762,49
2762,49
2762,49
12
2699,96
2699,96
2699,96
2699,96
2699,96
13
2299,35
2519,82
2632,40
2519,82
2632,40
14
3977,27
3977,27
3977,27
3977,27
3977,27
15
814,84
830,03
833,90
988,14
1127,63
16
5728,23
5728,23
5728,23
5728,23
5728,23
17
2982,05
2982,05
2982,05
2982,05
2982,05
18
679,20
708,36
1504,39
708,42
1504,39
19
2201,76
2201,76
2201,76
2201,76
2201,76
20
2629,57
3543,22
3643,94
3543,22
3643,94
21
1913,79
1913,79
1913,79
1913,79
1913,79
22
2304,00
2341,52
3942,52
2341,52
3942,52
23
2554,01
2582,06
3537,17
2582,06
3537,17
24
1623,87
1624,49
1641,16
1624,49
1641,16
25
3449,43
3645,99
3902,82
3645,99
3902,82
26
4107,25
4107,25
4107,25
4107,25
4107,25
27
1583,59
1593,74
1596,27
1593,74
1596,27
28
1863,38
1863,38
1863,38
1863,38
1863,38
29
1384,24
1384,24
1423,17
1384,24
1423,17
30
1200,23
1206,16
1416,30
1206,16
1416,30
31
3208,00
3208,01
3208,11
3208,01
3208,11
32
2778,77
2778,77
4375,61
2778,77
4375,61
33
3210,91
3241,34
3686,85
3241,34
3686,85
34
2379,80
2379,80
2379,80
2379,80
2379,80
35
3258,81
3258,81
3258,81
3258,81
3258,81
36
3774,68
3774,68
3774,68
3774,68
3774,68
37
2100,64
2100,64
2100,64
2100,64
2100,64
38
3076,06
3261,43
5603,25
3261,43
5603,25
39
1647,19
2102,17
2589,23
2102,17
2589,23
40
1663,42
1671,01
2818,20
1671,01
2818,20
41
1942,26
1942,26
1942,26
1942,26
1942,26
42
1670,39
1670,39
1670,39
1670,39
1670,39
43
1265,57
1623,46
1846,20
1623,46
1846,20
44
2072,82
2072,82
2072,82
2072,82
2072,82
45
2230,68
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4294,32
2526,63
4294,32
46
1584,03
1584,03
1584,03
1584,03
1584,03
47
1794,02
1794,02
1794,02
1794,02
1794,02
48
2406,40
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3210,87
3056,56
3210,87
49
3177,70
3177,70
3312,23
3177,70
3312,23
50
1841,28
1841,28
1841,28
1841,28
1841,28
51
2022,39
2025,79
2025,79
2025,79
2025,79
52
2459,88
2509,78
2624,59
2509,78
2624,59
53
3511,40
3511,40
3511,40
3511,40
3511,40
54
1229,51
1229,51
1229,51
1229,51
1229,51
55
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3049,00
3049,00
3049,00
3049,00
56
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1499,28
1499,28
1499,28
1499,28
57
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2492,37
2492,37
2492,37
2492,37
58
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865,61
865,61
865,61
865,61
59
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1285,82
1285,82
1285,82
1285,82
60
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902,88
902,88
902,88
902,88
61
1239,09
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1317,13
1306,33
1317,13
62
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1282,42
1282,42
1282,42
1282,42
63
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1066,41
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1066,41
1706,89
64
1729,87
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2549,03
1817,26
2549,03
65
1573,80
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4420,76
1603,83
4420,76
66
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4533,25
4533,25
4533,25
4533,25
67
1091,73
1091,73
1507,59
1120,13
1507,59
68
1287,79
1313,48
1346,49
1313,48
1346,49
69
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1751,73
1751,73
1751,73
1751,73
70
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3600,45
3600,45
3600,45
3600,45
71
898,84
939,69
1172,92
1050,31
1360,10
72
961,32
998,31
1017,56
998,31
1017,56
73
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3248,72
3248,72
3248,72
3248,72
74
1392,55
1392,55
1392,55
1392,55
1392,55
75
1844,45
1844,45
1844,45
1844,45
1844,45
76
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2068,02
988,11
2068,02
77
1826,62
1836,77
1846,35
1836,77
1846,35
78
824,51
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1442,71
841,40
1443,63
79
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994,59
994,59
994,59
994,59
80
592,10
594,48
1158,99
594,48
1291,67
81
1431,97
1431,97
1431,97
1431,97
1431,97
82
1886,73
1886,73
2217,50
1886,73
2217,50
83
2011,52
2011,52
2011,52
2011,52
2011,52
84
1779,14
1779,14
1779,14
1779,14
1779,14
85
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1472,40
1630,93
1472,40
1630,93
86
2098,18
2098,18
2098,18
2098,18
2098,18
87
1334,50
1340,67
1351,55
1340,67
1351,55
88
2877,12
2919,89
2933,27
2919,89
2933,27
89
1792,91
1810,50
1833,23
1810,50
1833,23
Defesa
da
Concorrência
41
Mercado de produtos – mercado hospitalar = polo
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1
985,35
4616,33
2099,27
4616,68
985,35
4616,33
2099,27
4616,68
2
1755,82
7349,91
2609,53
7349,91
1755,82
7349,91
2609,53
7349,91
3
1049,25
3233,74
1662,05
3233,93
1049,73
3257,69
1662,71
3257,88
4
1875,40
3149,75
2109,91
3149,75
1875,40
3149,75
2109,91
3149,75
5
812,40
1078,20
897,56
1078,20
1006,85
1241,38
1089,07
1241,38
6
744,92
2710,04
1042,01
2715,11
936,89
2776,85
1218,52
2781,96
7
795,42
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1248,31
4341,57
796,40
4674,78
1249,60
4674,78
8
1995,35
2696,80
2412,56
2696,80
2010,40
2952,69
2412,56
2952,69
9
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1705,15
3761,88
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3761,88
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3761,88
10
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2478,97
3944,51
1753,11
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11
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1791,74
4824,32
2714,46
4825,42
12
2038,51
6461,46
2321,79
6461,46
2038,51
6461,46
2321,79
6461,46
13
1507,16
5460,88
2085,67
5460,88
1624,62
5845,96
2223,50
5845,96
14
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4259,62
7573,31
3506,55
7573,31
4259,62
7573,31
15
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2864,81
1309,85
3119,20
778,10
2938,69
1318,75
3192,27
16
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5897,62
8935,84
5037,79
8935,84
5897,62
8935,84
17
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6178,70
3224,35
6178,70
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6178,70
3224,35
6178,70
18
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1097,96
694,21
1100,24
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1106,22
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1108,50
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3483,69
8325,51
2444,08
8325,51
3483,69
8325,51
20
2361,71
3694,86
2858,49
3695,11
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4258,98
21
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2123,55
5437,04
1444,37
5437,04
2123,55
5437,04
22
2423,06
2442,06
2740,91
2442,06
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2740,91
2558,38
23
2513,40
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3048,84
2884,67
2550,94
2884,67
3084,43
2884,67
24
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4402,93
1052,84
4402,93
665,38
4404,03
1052,84
4404,03
25
2732,00
6354,43
3463,11
6354,43
2902,65
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3648,05
6588,95
26
3487,96
8905,31
4617,36
8905,31
3487,96
8905,31
4617,36
8905,31
27
1219,85
3264,71
1530,10
3264,71
1228,43
3275,50
1539,34
3275,50
28
1768,05
3185,27
1982,69
3185,27
1768,05
3185,27
1982,69
3185,27
29
1203,36
6373,88
1478,63
6374,96
1203,36
6373,88
1478,63
6374,96
30
1057,51
3808,47
1589,87
3814,27
1165,42
3808,47
1700,23
3814,27
31
2754,84
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4414,57
8113,66
2754,84
8113,74
4414,57
8113,74
32
2642,70
3326,17
3455,12
3326,21
2642,70
3326,17
3455,12
3326,21
33
2662,57
4931,61
3198,03
4931,61
2701,38
4978,94
3218,32
4978,94
34
1611,47
5692,19
2212,28
5692,79
1611,47
5692,19
2212,28
5692,79
35
2857,18
6442,37
4033,18
6442,37
2857,18
6442,37
4033,18
6442,37
36
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3929,30
8362,55
2768,92
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3929,30
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37
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1034,76
7647,30
673,53
7647,30
1034,76
7647,30
38
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3254,34
7156,65
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7337,31
39
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3789,39
1118,21
4495,29
1709,39
4496,59
40
1901,47
1847,23
2267,15
1847,23
1937,13
1849,86
2299,65
1849,86
41
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5578,33
2023,03
5578,33
1584,49
5578,33
2023,03
5578,33
42
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2218,18
4660,29
1275,09
4651,75
2218,18
4660,29
43
1228,59
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1388,82
4126,39
1587,60
4126,39
1750,78
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44
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2489,40
5171,47
1502,44
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2489,40
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4303,84
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3641,54
1274,33
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1834,16
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47
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2121,63
5859,73
1530,38
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2121,63
5859,73
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4760,04
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5266,76
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1807,67
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2772,84
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4852,33
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2226,27
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52
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2371,10
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3883,69
53
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3425,14
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54
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4122,38
1026,05
4122,38
1687,19
4122,38
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3838,65
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3838,65
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3838,65
56
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2887,13
988,08
2887,02
1565,93
2887,13
57
1586,73
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1919,81
5161,69
1624,05
5161,69
1919,81
5161,69
58
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2245,30
983,05
2245,30
775,11
2245,30
983,05
2245,30
59
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3751,74
866,51
3749,97
1620,97
3751,74
60
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1196,28
3053,66
843,08
3053,66
1196,28
3053,66
61
1123,01
4538,61
1538,30
4538,61
1166,25
4736,80
1589,17
4736,80
62
970,29
2560,63
1187,18
2560,63
970,29
2560,63
1187,18
2560,63
63
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2325,10
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2325,10
1000,94
2325,33
1384,64
2325,33
64
1638,99
3030,53
2028,25
3030,53
1719,95
3036,16
2112,67
3036,16
65
1402,25
3290,60
1808,47
3290,60
1436,13
3290,60
1846,54
3290,60
66
3951,46
6802,18
5516,65
6802,18
3951,46
6802,18
5516,65
6802,18
67
1252,00
1183,22
1645,31
1183,43
1252,00
1187,12
1645,31
1187,32
68
1205,37
2024,04
1393,74
2024,04
1222,15
2024,35
1411,48
2024,35
69
1561,74
5771,08
1859,89
5771,08
1561,74
5771,08
1859,89
5771,08
70
2956,06
6550,10
5367,83
6550,10
2974,62
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5393,31
6558,07
71
873,16
1263,55
1178,96
1263,57
923,38
1274,85
1212,22
1274,87
72
1039,51
2008,14
1440,90
2017,32
1072,52
2013,27
1462,20
2022,45
73
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5548,17
6367,02
3085,05
6367,02
5548,17
6367,02
74
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1590,32
2614,99
1590,32
1447,12
1590,32
2614,99
1590,32
75
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4522,58
1614,15
4522,58
912,99
4522,58
1614,15
4522,58
76
1002,39
997,91
1112,34
1004,29
1067,76
1051,70
1172,37
1057,75
77
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1739,04
2517,75
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1748,49
2529,22
78
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1261,33
947,73
1261,49
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1274,22
966,74
1274,38
79
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1847,99
2854,80
1059,77
2854,80
1847,99
2854,80
80
630,52
810,35
732,11
810,37
632,45
813,70
734,14
813,72
81
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2677,60
1548,01
2677,60
1034,62
2677,60
1548,01
2677,60
82
1673,27
2687,41
2372,99
2687,41
1695,20
2687,41
2372,99
2687,41
83
1904,14
5364,10
2203,07
5364,10
1904,14
5364,10
2203,07
5364,10
84
1522,10
6579,01
1772,81
6579,58
1522,10
6579,01
1772,81
6579,58
85
1544,19
2312,82
1748,37
2312,82
1580,56
2312,82
1795,02
2312,82
86
2055,40
6857,71
2926,31
6857,71
2055,40
6857,71
2926,31
6857,71
87
1234,87
2081,25
1854,39
2081,28
1239,61
2083,06
1859,84
2083,09
88
1388,82
7128,01
2154,81
7141,72
1402,65
7191,63
2173,03
7205,36
89
2064,64
2979,59
2231,00
2979,59
2068,69
3049,79
2235,21
3049,79
42
Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
de
Macedo Nogueira Lima
Mercado de produtos – mercado hospitalar = polo, Rede D’Or
MR VHHI_coletivo_polo_D'Or VHHI_ind_polo_D'Or VHHI_col_sem_autogestao_polo_D'Or VHHI_ind_sem_autogestao_polo_D'Or
1
985,35
4616,33
2099,27
4616,68
2
1755,82
7349,91
2609,53
7349,91
3
1049,73
3257,69
1662,71
3257,88
4
1875,40
3149,75
2109,91
3149,75
5
1006,85
1241,38
1089,07
1241,38
6
936,89
2776,85
1218,52
2781,96
7
796,40
4674,78
1249,60
4674,78
8
2010,40
2952,69
2412,56
2952,69
9
1506,14
3761,88
1860,51
3761,88
10
1753,11
3945,59
2479,83
3945,83
11
1791,74
4824,32
2714,46
4825,42
12
2038,51
6461,46
2321,79
6461,46
13
1624,62
5845,96
2223,50
5845,96
14
3506,55
7573,31
4259,62
7573,31
15
956,19
2938,69
1361,36
3192,27
16
5037,79
8935,84
5897,62
8935,84
17
1889,44
6178,70
3224,35
6178,70
18
655,61
1106,22
713,80
1108,51
19
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3483,69
8325,51
20
3369,52
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3730,13
4258,98
21
1444,37
5437,04
2123,55
5437,04
22
2441,78
2558,38
2740,91
2558,38
23
2550,94
2884,67
3084,43
2884,67
24
665,38
4404,03
1052,84
4404,03
25
2902,65
6588,95
3648,05
6588,95
26
3487,96
8905,31
4617,36
8905,31
27
1228,43
3275,50
1539,34
3275,50
28
1768,05
3185,27
1982,69
3185,27
29
1203,36
6373,88
1478,63
6374,96
30
1165,42
3808,47
1700,23
3814,27
31
2754,84
8113,74
4414,57
8113,74
32
2642,70
3326,17
3455,12
3326,21
33
2701,38
4978,94
3218,32
4978,94
34
1611,47
5692,19
2212,28
5692,79
35
2857,18
6442,37
4033,18
6442,37
36
2768,92
8362,55
3929,30
8362,55
37
673,53
7647,30
1034,76
7647,30
38
3065,35
7337,31
3433,41
7337,31
39
1118,21
4495,29
1709,39
4496,59
40
1937,13
1849,86
2299,65
1849,86
41
1584,49
5578,33
2023,03
5578,33
42
1275,09
4651,75
2218,18
4660,29
43
1587,60
4126,39
1750,78
4126,39
44
1502,44
5169,56
2489,40
5171,47
45
1287,31
4303,49
1964,39
4303,84
46
1274,33
3641,40
1834,16
3641,54
47
1530,38
5859,73
2121,63
5859,73
48
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3604,58
4952,86
49
2078,01
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2793,10
5266,76
50
1807,67
2365,72
2772,84
2395,23
51
1873,92
4865,26
2226,27
4865,26
52
2032,25
3883,69
2431,94
3883,69
53
3425,14
4488,67
4591,85
4488,67
54
1026,05
4122,38
1687,19
4122,38
55
3080,83
3838,65
3684,87
3838,65
56
988,08
2887,02
1565,93
2887,13
57
1624,05
5161,69
1919,81
5161,69
58
775,11
2245,30
983,05
2245,30
59
866,51
3749,97
1620,97
3751,74
60
843,08
3053,66
1196,28
3053,66
61
1166,25
4736,80
1589,17
4736,80
62
970,29
2560,63
1187,18
2560,63
63
1000,94
2325,33
1384,64
2325,33
64
1719,95
3036,16
2112,67
3036,16
65
1436,13
3290,60
1846,54
3290,60
66
3951,46
6802,18
5516,65
6802,18
67
1276,05
1205,79
1662,43
1206,00
68
1222,15
2024,35
1411,48
2024,35
69
1561,74
5771,08
1859,89
5771,08
70
2974,62
6558,07
5393,31
6558,07
71
1027,24
1373,95
1324,12
1373,97
72
1072,52
2013,27
1462,20
2022,45
73
3085,05
6367,02
5548,17
6367,02
74
1447,12
1590,32
2614,99
1590,32
75
912,99
4522,58
1614,15
4522,58
76
1067,76
1051,70
1172,37
1057,75
77
1450,76
2529,22
1748,49
2529,22
78
849,15
1274,15
966,74
1274,30
79
1059,77
2854,80
1847,99
2854,80
80
654,37
813,70
740,09
813,72
81
1034,62
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1548,01
2677,60
82
1695,20
2687,41
2372,99
2687,41
83
1904,14
5364,10
2203,07
5364,10
84
1522,10
6579,01
1772,81
6579,58
85
1580,56
2312,82
1795,02
2312,82
86
2055,40
6857,71
2926,31
6857,71
87
1239,61
2083,06
1859,84
2083,09
88
1402,65
7191,63
2173,03
7205,36
89
2068,69
3049,79
2235,21
3049,79
Defesa
da
Concorrência
43
Mercado de produtos – mercado hospitalar = município
MR HHI_coletivo HHI_individual HHI_col_sem_autogestao HHI_ind_sem_autogestao VHHI_col VHHI_ind VHHI_col_sem_autogestao VHHI_ind_sem_autogestao
1
985,35
4616,33
2099,27
4616,68
985,35 4616,33
2099,27
4616,68
2
1755,82
7349,91
2609,53
7349,91 1755,82 7349,91
2609,53
7349,91
3
1049,25
3233,74
1662,05
3233,93 1054,34 3308,83
1663,60
3309,03
4
1875,40
3149,75
2109,91
3149,75 2517,44 3543,97
2722,06
3543,97
5
812,40
1078,20
897,56
1078,20 2694,32 3351,69
2852,64
3351,69
6
744,92
2710,04
1042,01
2715,11 1552,75 3765,32
1989,29
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1248,31
4341,57
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1249,91
4818,79
8
1995,35
2696,80
2412,56
2696,80 3163,22 3750,82
3569,59
3750,82
9
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1705,15
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3761,88
10
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2478,97
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4081,76
11
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4824,32
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2714,46
4825,42
12
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6461,46
2321,79
6461,46 2038,51 6461,46
2321,79
6461,46
13
1507,16
5460,88
2085,67
5460,88 1679,41 6104,13
2288,82
6104,13
14
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4259,62
7573,31 3506,55 7573,31
4259,62
7573,31
15
771,90
2864,81
1309,85
3119,20
779,63 2977,43
1320,96
3232,83
16
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5897,62
8935,84 5037,79 8935,84
5897,62
8935,84
17
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3224,35
6178,70 1889,44 6178,70
3224,35
6178,70
18
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1097,96
694,21
1100,24 1410,98 2038,79
1504,51
2041,88
19
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3483,69
8325,51 2444,08 8325,51
3483,69
8325,51
20
2361,71
3694,86
2858,49
3695,11 3463,25 4377,53
3833,53
4377,69
21
1444,37
5437,04
2123,55
5437,04 1444,37 5437,04
2123,55
5437,04
22
2423,06
2442,06
2740,91
2442,06 4063,99 4143,59
4386,31
4143,59
23
2513,40
2884,67
3048,84
2884,67 3300,33 4565,84
3883,11
4565,84
24
665,38
4402,93
1052,84
4402,93
665,38 4438,83
1052,84
4438,83
25
2732,00
6354,43
3463,11
6354,43 3108,18 7003,56
3880,24
7003,56
26
3487,96
8905,31
4617,36
8905,31 3487,96 8905,31
4617,36
8905,31
27
1219,85
3264,71
1530,10
3264,71 1230,32 3279,84
1541,46
3279,84
28
1768,05
3185,27
1982,69
3185,27 1768,05 3185,27
1982,69
3185,27
29
1203,36
6373,88
1478,63
6374,96 1203,36 6373,88
1478,63
6374,96
30
1057,51
3808,47
1589,87
3814,27 1254,79 3808,47
1813,23
3814,27
31
2754,84
8113,66
4414,57
8113,66 2754,84 8114,59
4414,57
8114,59
32
2642,70
3326,17
3455,12
3326,21 4226,78 4919,38
4945,13
4919,42
33
2662,57
4931,61
3198,03
4931,61 3335,35 5006,57
3748,66
5006,57
34
1611,47
5692,19
2212,28
5692,79 1611,47 5692,19
2212,28
5692,79
35
2857,18
6442,37
4033,18
6442,37 2857,18 6442,37
4033,18
6442,37
36
2768,92
8362,55
3929,30
8362,55 2768,92 8362,55
3929,30
8362,55
37
673,53
7647,30
1034,76
7647,30
785,65 7647,30
1039,34
7647,30
38
2701,92
7156,65
3254,34
7156,65 5303,73 7985,58
5839,95
7985,58
39
987,60
3788,13
1529,15
3789,39 1236,92 5517,28
1876,52
5518,75
40
1901,47
1847,23
2267,15
1847,23 2888,69 3179,88
3320,37
3179,88
41
1584,49
5578,33
2023,03
5578,33 1584,49 5578,33
2023,03
5578,33
42
1275,09
4651,75
2218,18
4660,29 1275,09 4651,75
2218,18
4660,29
43
1228,59
4126,39
1388,82
4126,39 1768,03 4126,39
1943,02
4126,39
44
1502,44
5169,56
2489,40
5171,47 1502,44 5169,56
2489,40
5171,47
45
1133,22
4000,48
1775,87
4000,82 2795,95 5924,39
3614,37
5924,67
46
1274,33
3641,40
1834,16
3641,54 1274,33 3641,40
1834,16
3641,54
47
1530,38
5859,73
2121,63
5859,73 1530,38 5859,73
2121,63
5859,73
48
2343,54
4760,04
2905,14
4760,04 3206,55 5182,32
3760,56
5182,32
49
2035,07
5266,76
2751,91
5266,76 2147,38 5304,55
2874,29
5304,55
50
1807,67
2365,72
2772,84
2395,23 1807,67 2365,72
2772,84
2395,23
51
1873,92
4852,33
2226,27
4852,33 1873,92 4865,26
2226,27
4865,26
52
1969,50
3883,69
2371,10
3883,69 2117,61 4026,15
2525,88
4026,15
53
3425,14
4488,67
4591,85
4488,67 3425,14 4488,67
4591,85
4488,67
54
1026,05
4122,38
1687,19
4122,38 1026,05 4122,38
1687,19
4122,38
55
2871,40
3838,65
3491,78
3838,65 3080,83 3838,65
3684,87
3838,65
56
988,08
2887,02
1565,93
2887,13 1061,78 2887,02
1565,93
2887,13
57
1586,73
5161,69
1919,81
5161,69 1624,05 5161,69
1919,81
5161,69
58
775,11
2245,30
983,05
2245,30
775,11 2245,30
983,05
2245,30
59
866,51
3749,97
1620,97
3751,74
866,51 3749,97
1620,97
3751,74
60
843,08
3053,66
1196,28
3053,66
843,08 3053,66
1196,28
3053,66
61
1123,01
4538,61
1538,30
4538,61 1173,00 4776,96
1597,18
4776,96
62
970,29
2560,63
1187,18
2560,63
970,29 2560,63
1187,18
2560,63
63
1000,37
2325,10
1384,62
2325,10 1650,34 2526,01
1966,11
2526,01
64
1638,99
3030,53
2028,25
3030,53 2272,26 4532,22
2730,07
4532,22
65
1402,25
3290,60
1808,47
3290,60 4127,84 6507,87
4730,26
6507,87
66
3951,46
6802,18
5516,65
6802,18 3951,46 6802,18
5516,65
6802,18
67
1252,00
1183,22
1645,31
1183,43 1751,09 1382,23
2212,93
1382,45
68
1205,37
2024,04
1393,74
2024,04 1244,59 2035,28
1435,68
2035,28
69
1561,74
5771,08
1859,89
5771,08 1561,74 5771,08
1859,89
5771,08
70
2956,06
6550,10
5367,83
6550,10 2974,62 6558,07
5393,31
6558,07
71
873,16
1263,55
1178,96
1263,57 1138,02 1511,86
1453,35
1511,88
72
1039,51
2008,14
1440,90
2017,32 1094,42 2014,35
1488,58
2023,53
73
3085,05
6367,02
5548,17
6367,02 3085,05 6367,02
5548,17
6367,02
74
1447,12
1590,32
2614,99
1590,32 1447,12 1590,32
2614,99
1590,32
75
912,99
4522,58
1614,15
4522,58
912,99 4522,58
1614,15
4522,58
76
1002,39
997,91
1112,34
1004,29 2013,24 3109,74
2169,46
3120,58
77
1441,94
2517,75
1739,04
2517,75 1458,59 2540,98
1757,12
2540,98
78
829,97
1261,33
947,73
1261,49 1423,75 1898,58
1540,39
1898,75
79
1059,77
2854,80
1847,99
2854,80 1059,77 2854,80
1847,99
2854,80
80
630,52
810,35
732,11
810,37 1200,35 1244,36
1319,41
1244,38
81
1034,62
2677,60
1548,01
2677,60 1034,62 2677,60
1548,01
2677,60
82
1673,27
2687,41
2372,99
2687,41 1974,35 3046,05
2704,30
3046,05
83
1904,14
5364,10
2203,07
5364,10 1904,14 5364,10
2203,07
5364,10
84
1522,10
6579,01
1772,81
6579,58 1522,10 6579,01
1772,81
6579,58
85
1544,19
2312,82
1748,37
2312,82 1662,27 2651,02
1931,82
2651,02
86
2055,40
6857,71
2926,31
6857,71 2055,40 6857,71
2926,31
6857,71
87
1234,87
2081,25
1854,39
2081,28 1247,65 2108,34
1869,86
2108,38
88
1388,82
7128,01
2154,81
7141,72 1406,27 7220,09
2177,90
7233,84
89
2064,64
2979,59
2231,00
2979,59 2079,66 3126,87
2246,61
3126,87
44
Defesa
da
Concorrência
Integração vertical na saúde suplementar: mapeamento da integração
entre hospitais gerais e planos de saúde
T at i a n a
de
Macedo Nogueira Lima
Mercado de produtos – mercado hospitalar = município, Rede D’Or
MR VHHI_coletivo_D'Or VHHI_ind_D'Or VHHI_col_sem_autogestao_D'Or VHHI_ind_sem_autogestao_D'Or
1
985,35
4616,33
2099,27
4616,68
2
1755,82
7349,91
2609,53
7349,91
3
1054,34
3308,83
1663,60
3309,03
4
2517,44
3543,97
2722,06
3543,97
5
2694,32
3351,69
2852,64
3351,69
6
1552,75
3765,32
1989,29
3769,51
7
796,64
4818,79
1249,91
4818,79
8
3163,22
3750,82
3569,59
3750,82
9
1676,01
3761,88
2063,49
3761,88
10
1806,34
4081,52
2541,12
4081,76
11
1791,74
4824,32
2714,46
4825,42
12
2038,51
6461,46
2321,79
6461,46
13
1679,41
6104,13
2288,82
6104,13
14
3506,55
7573,31
4259,62
7573,31
15
1080,31
2977,43
1541,26
3232,83
16
5037,79
8935,84
5897,62
8935,84
17
1889,44
6178,70
3224,35
6178,70
18
1410,98
2038,79
1504,51
2041,88
19
2444,08
8325,51
3483,69
8325,51
20
3463,25
4377,53
3833,53
4377,69
21
1444,37
5437,04
2123,55
5437,04
22
4063,99
4143,59
4386,31
4143,59
23
3300,33
4565,84
3883,11
4565,84
24
665,38
4438,83
1052,84
4438,83
25
3108,18
7003,56
3880,24
7003,56
26
3487,96
8905,31
4617,36
8905,31
27
1230,32
3279,84
1541,46
3279,84
28
1768,05
3185,27
1982,69
3185,27
29
1203,36
6373,88
1478,63
6374,96
30
1254,79
3808,47
1813,23
3814,27
31
2754,84
8114,59
4414,57
8114,59
32
4226,78
4919,38
4945,13
4919,42
33
3335,35
5006,57
3748,66
5006,57
34
1611,47
5692,19
2212,28
5692,79
35
2857,18
6442,37
4033,18
6442,37
36
2768,92
8362,55
3929,30
8362,55
37
785,65
7647,30
1039,34
7647,30
38
5303,73
7985,58
5839,95
7985,58
39
1236,92
5517,28
1876,52
5518,75
40
2888,69
3179,88
3320,37
3179,88
41
1584,49
5578,33
2023,03
5578,33
42
1275,09
4651,75
2218,18
4660,29
43
1768,03
4126,39
1943,02
4126,39
44
1502,44
5169,56
2489,40
5171,47
45
2795,95
5924,39
3614,37
5924,67
46
1274,33
3641,40
1834,16
3641,54
47
1530,38
5859,73
2121,63
5859,73
48
3206,55
5182,32
3760,56
5182,32
49
2147,38
5304,55
2874,29
5304,55
50
1807,67
2365,72
2772,84
2395,23
51
1873,92
4865,26
2226,27
4865,26
52
2117,61
4026,15
2525,88
4026,15
53
3425,14
4488,67
4591,85
4488,67
54
1026,05
4122,38
1687,19
4122,38
55
3080,83
3838,65
3684,87
3838,65
56
1061,78
2887,02
1565,93
2887,13
57
1624,05
5161,69
1919,81
5161,69
58
775,11
2245,30
983,05
2245,30
59
866,51
3749,97
1620,97
3751,74
60
843,08
3053,66
1196,28
3053,66
61
1173,00
4776,96
1597,18
4776,96
62
970,29
2560,63
1187,18
2560,63
63
1650,34
2526,01
1966,11
2526,01
64
2272,26
4532,22
2730,07
4532,22
65
4127,84
6507,87
4730,26
6507,87
66
3951,46
6802,18
5516,65
6802,18
67
1751,09
1382,23
2212,93
1382,45
68
1244,59
2035,28
1435,68
2035,28
69
1561,74
5771,08
1859,89
5771,08
70
2974,62
6558,07
5393,31
6558,07
71
1313,76
1744,08
1660,30
1744,10
72
1094,42
2014,35
1488,58
2023,53
73
3085,05
6367,02
5548,17
6367,02
74
1447,12
1590,32
2614,99
1590,32
75
912,99
4522,58
1614,15
4522,58
76
2013,24
3109,74
2169,46
3120,58
77
1458,59
2540,98
1757,12
2540,98
78
1424,23
1901,67
1540,90
1901,85
79
1059,77
2854,80
1847,99
2854,80
80
1319,22
1427,56
1447,98
1427,58
81
1034,62
2677,60
1548,01
2677,60
82
1974,35
3046,05
2704,30
3046,05
83
1904,14
5364,10
2203,07
5364,10
84
1522,10
6579,01
1772,81
6579,58
85
1662,27
2651,02
1931,82
2651,02
86
2055,40
6857,71
2926,31
6857,71
87
1247,65
2108,34
1869,86
2108,38
88
1406,27
7220,09
2177,90
7233,84
89
2079,66
3126,87
2246,61
3126,87
Defesa
da
Concorrência
45