ISSN 2182-6730
MENTAL(IDADES)+
Revista da Associação para o Estudo, Reflexão e Pesquisa
em Psiquiatria e Saúde Mental
Reflexões da
Atualidade
n.º1| Jun./Jul. 2012
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012|1
FICHA TÉCNICA
MENTAL(IDADES) +
Revista da AERPPSM
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CONSELHO REDATORIAL
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Associação para o Estudo, Reflexão e
Pesquisa em Psiquiatria e Saúde Mental
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CP 3031-801 CEIRA - COIMBRA
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DEPÓSITO LEGAL345151/12
ISSN 2182-6730
Todos os artigos são da exclusiva responsabilidade dos autores.
Os textos da revista foram escritos ao abrigo do Novo Acordo Ortográfico.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012|2
SUMÁRIO
P04
EDITORIAL
REFLEXÕES DA ATUALIDADE
ANA VIEIRA ARAÚJO
P05
ENTREVISTA
À CONVERSA COM ÁLVARO DE CARVALHO
FERNANDO GOMES
P08
P08
ESTUDOS
PERTURBAÇÃO DO STRESS PÓS-TRAUMÁTICO
POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER
FILIPA SOLA; MARIA FERNANDA DUARTE; THERESA BÜSCHER
P18
BURNOUT NOS TÉCNICOS DA CONSULTA DE INTERRUPÇÃO VOLUNTÁRIA DA
GRAVIDEZ
BURNOUT SYNDROME IN ABORTION CLINIC PROFESSIONALS
HUGO BASTOS; ILDA MURTA
P24
DOENTE ONCOLÓGICO
ONCOLOGIC PATIENT
CATARINA COSTA; CATARINA GUERREIRO; DANIELA MARQUES; SILVANA FREITAS
P34
INTERVENÇÃO PRECOCE EM JOVENS COM PSICOSE
P44
INTERVENÇÃO PSIQUIÁTRICA NA UNIDADE DE INTERVENÇÃO PRECOCE DA
MATERNIDADE BISSAYA BARRETO
EARLY INTERVENTION IN PSYCHOTIC YOUNGSTERS
HUGO BASTOS; ILDA MURTA
PSYCHIATRIC INTERVENTION IN THE EARLY INTERVENTION UNIT OF THE BISSAYA BARRETO
MATERNITY
ILDA MURTA;JOSÉ TEMÓTIO; PAULA GARRIDO; VERA MARTINS
P51
RELAXAMENTO: INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA NA PROMOÇÃO DE BEM-ESTAR
RELAXATION: COMPLEMENTARY THERAPEUTIC INTERVENTION TO PROMOTE WELL-BEING
ALDA MARIA SIMÕES; MARIA DA CONCEIÇÃO PEREIRA; MARIA DULCE CARVALHO; MARIA LURDES RIBEIRO
P55
REVISÃO
PERTURBAÇÕES MENTAIS ASSOCIADAS À EPILEPSIA
MENTAL DISORDERS ASSOCIATED WITH EPILEPSY
JOÃO VIEGAS; MIGUEL BAJOUCO; SÓNIA PIMENTA; VERA MARTINS
P67
DIVULGAÇÃO
FERNANDO GOMES
P68
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
http://www.aerppsm.org/revista.html>
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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EDITORIAL
REFLEXÕES DA ATUALIDADE
ANA VIEIRA ARAÚJO, Médica Psiquiatra, CHUC,
[email protected]
A Associação para o Estudo Reflexão e Pesquisa em Psiquiatria e
Saúde Mental, criada em 1994, por um conjunto de funcionários
do Hospital Sobral Cid, que se constituíram como núcleo próassociação, e constituída legalmente em 16 de Junho de 1994,
desenvolveu durante alguns anos atividade técnica e científica, que
se traduziu pela organização de eventos científicos e publicação de
trabalhos de investigação numa revista da associação com
periodicidade semestral.
Toda esta atividade sofreu um interregno que durou alguns anos,
tendo sido reavivada em Março de 2011, através de uma
Assembleia Geral, que ao eleger novos corpos gerentes
impulsionou uma nova dinâmica, com realização de atividades
científicas e a revista atual.
A nova revista Mental(idades)+ não pretende ser mais uma, mas
sim um encontro científico de trabalhos de investigação que
autores queiram publicar, autores estes associados ou não.
A Mental(idades)+ quer também ser uma revista onde o debate de
ideias seja plural, refletindo múltiplos saberes e tendências, na
área da Psiquiatria e Saúde Mental.
A proposta desta direção é de que esta publicação possa servir de
transmissão de conhecimentos, saberes e experiências, que
enriqueça e estimule quem trabalha na área da Saúde Mental, e
também divulgação e debate sobre a atividade das instituições de
Psiquiatria e Saúde Mental.
Ana Vieira Araújo
Diretora da Mental(idades)+
Fotografia: AERPPSM
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ENTREVISTA
À CONVERSA COM ÁLVARO DE CARVALHO
FERNANDO GOMES, Enfermeiro Supervisor, CHUC,
[email protected]
PERFIL
Neste momento que balanço pode ser feito
relativamente ao desenvolvimento do Plano
Nacional de Saúde Mental?
Como é sabido, a PNSM vigora de 2007 a 2016. Graças
ao bom planeamento e efetiva priorização por parte
do Ministério da Saúde, mais de metade do
programado já está concretizado. Um exemplo foi o
encerramento do H. Miguel Bombarda, ano e meio
antes do previsto, antecipação que seguramente
também se vai verificar em relação ao H. Lorvão e
Centro de Arnes, todos previstos no Plano para se
concretizarem até 31/12/2012. Muito sumariamente
importa também realçar que:
 estão criados 31 Serviços Locais (os Departamentos
de S. Mental em HG eram 20) e 11 Equipas
Comunitárias de HP (com crescimento dependente
da evolução na área do CHUC e redução de uma
em 2013 com a abertura do novo H. de Vila Franca
de Xira);
 existem 32 estruturas de SM da Infância e
Adolescência (eram 6 à data da publicação da Lei
de S. Mental);
 entre 2005 e final de 2011 as camas hospitalares
reduziram 40% enquanto as consultas externas
aumentaram 30%, quer na SMIA quer nos adultos
(aqui com 35% nos DPSM dos HG);
 as formações em gestores de casos e em
psicoeducação abrangendo 683 profissionais de
todas as Regiões de Saúde, 180 dos quais com
competência de formadores;
 a dinamização do movimento associativo de
utentes, familiares e cuidadores iniciou-se através
da CCPUC – Comissão Coordenadora da
Participação de Utentes e Cuidadores;
 a formação de profissionais de SM e dos CSP para
mais adequada identificação e intervenção em
situações de violência familiar está em curso, tal
como a vertente da SM na Plataforma para os
Sem-Abrigo;
 o projeto de avaliação da qualidade da prestação e
do respeito pelos direitos humanos está em
condições estruturais de arrancar;
 em Fevereiro último foi apresentada ao Sr.
Secretário
de
Estado
Adjunto
uma
recalendarização do PNSM, tendo em conta a
compatibilização ente o que falta concretizar e a
situação de constrangimento económicafinanceira.
A rede de Cuidados Continuados Integrados de Saúde
Mental, sendo uma vertente estruturante das
respostas em Psiquiatria e Saúde Mental, encontrase em que fase de implementação? Que progressos
podem ser esperados no curto prazo? Existirá um
mapa orientador da distribuição geográfica das
Unidades e Equipes em Cuidados Continuados
Integrados de Saúde Mental?
Sobre a implementação aguardam-se orientações da
tutela, com o Sr. Secretário de Estado Adjunto a
reafirmar, em várias circunstâncias, o seu início logo
que o financiamento esteja assegurado. A ênfase
inicial provavelmente será, como também a Equipa de
Projeto perspetivava, predominantemente para as
equipas de apoio domiciliário (técnico). Sublinha-se
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ENTREVISTA
que nos têm chegado notícias de várias entidades,
públicas e privadas, de todo o país, a sinalizarem a
existência de instalações disponíveis, quer para
tipologias residenciais quer sócio ocupacionais, tanto
para adultos como para crianças e adolescentes. A
Equipa de Projeto elaborou mapas anuais
orçamentados de desenvolvimento, até final da
vigência do Plano Nacional, em função das
necessidades teóricas globais e por Região de Saúde,
enfatizando que a sua concretização estaria
dependente do financiamento definido para cada ano,
com correspondentes mapas de vagas por tipologias a
colocar a concurso.
O desenvolvimento das Unidades Locais de Saúde
Mental parece ter várias incompatibilidades com o
modelo de financiamento vigente nos serviços do
SNS. Que medidas a implementar para suprir essas
dificuldades?
Permito-me precisar que as incompatibilidades com o
modelo de financiamento não são com o SNS mas
com o dos hospitais gerais, em que a lógica prevalente
é a da atividade institucional tradicional –
internamentos/ambulatório, incluindo hospital de
dia/urgências, diferente do das Unidades Locais de
Saúde e, sobretudo, do financiamento dos ACeS. Na
SM, ao privilegiar-se a vertente comunitária e a
reabilitação psicossocial, em que os internamentos são
tendencialmente uma exceção, o modelo deverá ser
necessariamente outro, comprovadamente menos
oneroso e mais eficiente. Tem sido de fato difícil
alterar a formatação dos responsáveis das
administrações e do financiamento do sistema
assistencial tradicional, perspetivados para modelos
de gestão diferentes. Para colmatar esta realidade o
meu antecessor na Coordenação Nacional, Prof.
Caldas de Almeida, estabeleceu um protocolo com o
Prof. Pita Barros, da Faculdade de Economia da
Universidade Nova de Lisboa, para apresentação de
um modelo de financiamento que tenha em conta os
referenciais vigentes na atividade em SM, cujo
relatório final será entregue a breve trecho.
Que barreiras impedem a disponibilização de
antipsicóticos nos hospitais?
Como é sabido, a anterior Ministra, perante a
identificação policial de graves fraudes a envolverem
os fármacos com comparticipação a 100%, tomou a
decisão de suspender este benefício, mas solicitando à
então Coordenação Nacional medidas alternativas. Em
tempo útil foi apresentada uma proposta, aceite pela
tutela, que perspetivava, em articulação com o
INFARMED e os Serviços Partilhados do Ministério da
Saúde:
 Aquisição centralizada dos antipsicóticos,
permitindo uma poupança, mínima, de 40% do seu
custo para o SNS;
 Disponibilização dos antipsicóticos nos serviços
hospitalares públicos (a exemplo do que acontecia
há anos atrás) e do Sector Social;
 Ações de formação para os médicos dos CSP e dos
serviços de SM sobre boas práticas de prescrição
de psicofármacos, em articulação com a Ordem
dos Médicos.
A mudança de Governo verificou-se com este
processo em curso, que foi inevitavelmente suspenso
para reapreciação. Foi-nos entretanto pedido um
estudo económico que fundamenta-se a proposta,
que face aos parcos meios técnicos nessa matéria (da
Coordenação e do Programa Nacional) não foi ainda
possível concluir. Contudo, face à sensibilização de
vários responsáveis hospitalares para o tema, com o
intuito de reduzir o inevitável recrudescimento de
internamentos e reinternamentos por impossibilidade
de aquisição de antipsicóticos por parte de muitos
utentes, sabemos que várias administrações
hospitalares, após avaliação social casuística, vêm
disponibilizando esses fármacos enquanto não há uma
decisão da tutela. Estas decisões institucionais são a
prova de que há medidas que só na aparência são
financeiramente mais onerosas para o SNS, para além
de serem indiscutivelmente mais económicas em
termos de saldo de saúde para os doentes e
familiares.
Na área da reabilitação psicossocial quais as
prioridades e oportunidades a prosseguir?
Esta vertente não se esgota nos CCISM pelo que, para
além de termos consignado no nosso orçamento,
oportunamente aprovado mas ainda não disponível
em virtude da integração na DGS, o aprofundamento
das ações de formação para profissionais de SM,
continuar-se-á a pugnar, como se prevê no PNSM
2007-2016, pelo desenvolvimento de estruturas
institucionais e ambulatórias desta índole. Importa ter
presente que, como é concludente em vária evidência
científica internacional, o prognóstico dos doentes
mentais graves é significativamente melhor (logo
também menos oneroso em termos de saúde e
financeiros) quando a par de antipsicóticos, não
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ENTREVISTA
necessariamente de última geração, são integrados
em programas de reabilitação psicossocial.
Que avaliação pode ser feita ao programa de
financiamento de Projetos Inovadores em Saúde
Mental?
Muito positiva em termos da implementação das 46
experiências verdadeiramente inovadoras em SM,
identificadas por um muito disputado concurso
público. Estamos a rever a sua concretização,
perspetivando-se a análise de propostas de realocação
de recursos financeiros não utilizados.
Que estratégias estão previstas para o incremento da
participação da sociedade civil, nomeadamente das
ONG(D) na área da prevenção em Saúde Mental?
Não só na área da prevenção, em que estamos
cronicamente muito deficitários, mas também na área
da reabilitação psicossocial, onde já há um núcleo
ativo de ONG, em particular de IPSS, que sobretudo no
contexto do Decreto-lei n.º 407/98 vêm
desenvolvendo um trabalho insubstituível para os
utentes, complementando e amplificando a ação de
vários SLSM. Para dinamizar a capacitação destas
entidades, a ex-CNSM constituiu a CCPUC (Comissão
Coordenadora da Participação de Utentes e
Cuidadores) que vem desenvolvendo um trabalho
relevante de aprofundamento da consciência crítica
dos envolvidos quanto aos direitos, garantias e
liberdades das pessoas com doença mental, em
particular grave.
A crescente visibilidade dos problemas de Saúde
Mental e a própria desocultação de situações como a
dos doentes mentais graves, que impacto deverá ter
na afectação de recursos no âmbito de SNS?
Estou certo que um impacto muito positivo – quanto
mais conhecimento da realidade menor índice de
estigmatização e maior consciência da real carga ou
peso global de cada entidade patológica, que desde o
estudo “The global burden of diseases” evidenciou a
importância relativa das nosologias mentais em
termos de incapacidade para a atividade produtiva.
Entre nós, a integração dos SLSM nos HG e a
articulação com os CSP vieram “democratizar” e
desestigmatizar a doença mental, tornando-a mais
próxima das restantes no universo da saúde.
Na área dos Sistemas de Informação, como por
exemplo o SICO, que outros projetos estão em
desenvolvimento?
De momento nenhum outro. Importa consolidar o que
está em curso e viabilizar o que se inicia. O SICO é um
passo importante em termos de maior objetivação das
causas de morte em Portugal, que na nossa área virá
permitir obter um retrato mais próximo do real dos
casos de suicídio, indispensável para a intervenção
mais adequada neste contexto. Entretanto
continuaremos entre os países da Europa com uma
das maiores taxas de mortes por causa não
identificada!
Que apoios estão previstos para o desenvolvimento
da investigação nos termos previstos no Plano
Nacional de Saúde Mental?
No orçamento do Programa Nacional para a Saúde
Mental para 2012, aprovado oportunamente pelo Sr.
SEAMS, considerou-se uma verba para financiamento
de projetos direcionados para jovens investigadores.
Depois da muito recente aprovação da Lei Orgânica da
DGS, onde fomos integrados, aguardamos a migração
do referido orçamento, devidamente autorizada pelo
Ministério das Finanças, de modo a podermos dar
curso a esta e outras iniciativas programadas.
Teremos monitorização e medição da qualidade dos
serviços de Psiquiatria e saúde mental para quando e
que modelo(s) a utilizar?
Como já referi, a ex-CNSM estruturou, em articulação
com a OMS-Genebra, um programa desenvolvido em
vários países, de avaliação, com posterior
monitorização, da qualidade da prestação clínica e do
respeito pelos Direitos Humanos, uma vertente muitas
vezes internacionalmente descuidada na nossa área.
Irá ser aplicado a todos os serviços públicos e privados,
estando constituídas e formadas as equipas
multidisciplinares de avaliadores, aguardando o
desembaraço orçamental do PNSM para avançar para
o terreno.
Fotografia: Ministério da Saúde. Direção-Geral da Saúde
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
PERTURBAÇÃO DO STRESS PÓS-TRAUMÁTICO:
EXEMPLO DE UM PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO EM GRUPO
POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER: EXAMPLE OF A GROUP INTERVENTION
FILIPA SOLA, Licenciada em Psicologia Clínica, Psicóloga Clínica Voluntária, CHUC,
[email protected]
MARIA FERNANDA DUARTE, Mestre em Psicologia Clínica, Psicóloga Clínica, CHUC,
[email protected]
THERESA BÜSCHER, Mestranda de Psicologia Clínica, FPCEUC,
[email protected]
Resumo
Abstract
O seguinte artigo tem como objetivo apresentar um
protocolo de intervenção cognitivo-comportamental na
Perturbação de Stress Pós-Traumático na população de
veteranos de Guerra. São apresentadas algumas
considerações teóricas desta perturbação e discutidas as
diferentes abordagens existentes para o tratamento da
mesma, dando-se especial ênfase às intervenções em grupo.
Como exemplo das mesmas, é exposto o procedimento
adotado pela equipa terapêutica do Centro Hospitalar
Universitário de Coimbra – Hospital Sobral Cid, no
acompanhamento de veteranos da Guerra Colonial
Portuguesa e apresentado o protocolo de intervenção no
qual se baseia a terapia.
The following article discusses the cognitive behavioral
approach to Posttraumatic Stress Disorder in the population
of war veterans. Different types of intervention for this
disorder are presented, with a special focus on group
interventions. As an example for those, we present the
procedure taken by the therapeutic team of the Unidade do
Sobral Cid of the Centro Hospitala rUniversitário de Coimbra,
Portugal, for the treatment of Portuguese colonial war
veterans. Lastly, the authors introduce the treatment
protocol which represents the basis for the intervention
applied in the institution.
Palavras-chave: Stress Pós-Traumático, PTSD, Distúrbios
de Guerra, Terapia Comportamental Cognitiva, Psicoterapia
de Grupo.
Keywords: Stress Disorders, Post-Traumatic, Combat
Disorders, Cognitive Therapy, Group Psychotherapy
Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.
ENQUADRAMENTO
A Perturbação de Stress Pós-Traumático (PTSD) foi
primeiramente reconhecida como entidade nosológica
pelo Diagnostic and Stastistical Manual – III (DSM-III)
publicado pela American Psychological Association
(APA) em 1980, dando início a um grande impulso na
investigação e no tratamento desta perturbação
(FOLLETTE e RUSEK, 2006).
Inicialmente vista como relativamente rara, reconhecese, hoje e a nível mundial, que a PTSD é uma
perturbação comum (FOLLETTE e RUSEK, 2006). Os
dados estatísticos provenientes dos Estados Unidos da
América apontam que 70% dos adultos já foram
expostos a um ou mais acontecimentos traumáticos ao
longo da sua vida, dos quais, de acordo com as
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
estimativas, 20% sofrerão de PTSD (PEREIRA e
MONTEIRO-FERREIRA, 2003).
Desde a década de sessenta, vários estudos nos
Estados Unidos da América tinham revelado que
muitos ex-combatentes da Guerra do Vietname,
expostos a situações de combate, apresentavam um
conjunto específico de sintomas em resposta aos
fatores traumáticos de stress. A partir daí, muitos
estudos por todo o mundo, vieram também revelar que
após a exposição a várias outras situações traumáticas
quer provocadas por outros seres humanos, ou por
acontecimentos catastróficos acidentais ou naturais, a
mesma síndroma poderia ocorrer. Vários estudos
epidemiológicos, em especial nos últimos dez anos,
tanto em populações clínicas como em populações não
clínicas, vieram anunciar percentagens de PTSD mais
elevadas do que se previa, o que veio aumentar o
interesse profissional e do público em geral por este
tipo de perturbação (ALBUQUERQUE et al., 2003).
A natureza dos eventos traumáticos pode ser variada, a
DSM-IV-TR (APA, 2006, p. 463,) enumera como
exemplos “combates em guerra, assaltos pessoais
violentos (ataque sexual, ataque físico, roubo,
estrangulamento), ser raptado, ser feito refém, ataque
terrorista, tortura, ser prisioneiro de guerra num campo
de concentração, desastres naturais ou provocados
pelo homem, acidentes graves de automóvel ou
diagnóstico de doença ameaçadora de vida”, e a
consequência destes eventos pode ser o diagnóstico
de uma Perturbação Aguda de Stress ou de PTSD.
Ambas distinguem-se apenas pela duração e
intensidade dos sintomas, caracterizando-se pelo
evitamento, ativação e intrusão de memórias do evento
traumático. Quando os sintomas surgem no contexto
de uma Perturbação Aguda de Stress, a duração dos
mesmos não ultrapassa as quatro semanas e são
experienciados como mais intensos, enquanto na
PTSD o desenvolvimento é crónico (APA, 2006;
PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA, 2003).
O primeiro estudo epidemiológico realizado em
Portugal nesta área foi elaborado em 2003, o qual teve
como objetivo analisar a taxa de ocorrência de PTSD
ao longo da vida na população adulta portuguesa, de
acordo com os critérios de diagnóstico
operacionalizados a partir do DSM-IV. A partir de uma
amostra de 2606 sujeitos, com idades compreendidas
entre os 18 e os 99, os autores procuraram avaliar
quais as situações identificadas como causa de PTSD,
a taxa de ocorrência de casos de PTSD presentes no
momento do estudo, a taxa de ocorrência de PTSD em
ex-combatentes e quais as variáveis sociodemográficas
dos indivíduos com PTSD. Os autores verificaram que
75% da amostra total tinha estado exposta a pelo
menos um acontecimento traumático ao longo da vida
e que 43.5% a mais do que um. A violação (23.1%), o
abuso sexual antes 18 anos (21.7%), a morte violenta
de familiar ou amigo (12.3%) e o combate/guerra
(10.9%) foram as situações traumáticas que causaram
PTSD na amostra estudada (ALBUQUERQUE et al.,
2003).
No contexto da Guerra Colonial Portuguesa, dados
apontam que cerca de um milhão de jovens militares
portugueses participaram na guerra em Angola,
Moçambique e Guiné. Existem estimativas
(ALBUQUERQUE, 1992, cit. por PEREIRA et al., 2010)
que sugerem que 140 000 destes ex-combatentes
portugueses sofrem, hoje, de alguma perturbação do
espectro psicológico, sendo que os dados acerca da
prevalência específica para a PTSD, variam entre 56%
e 82.4% (PEREIRA et al., 2010).
Porém, é apenas com a publicação da Lei nº 46/99 de
16 de Junho de 1999 que o Estado português
reconhece a existência de problemas psicológicos
crónicos na população de ex-combatentes da Guerra
Colonial, bem como a relação de causalidade entre a
doença e a experiência de combate. É também com
esta legislação que se responsabiliza a criar uma rede
nacional de apoio a militares e ex-militares com
perturbação psicológica crónica, permitindo a
identificação, informação e encaminhamento destes
casos para os devidos serviços de apoio (médico,
psicológico e social).
Assim, no contexto da rede nacional de apoio a
militares e ex-militares, surge no Centro Hospitalar
Psiquiátrico de Coimbra - Unidade de Sobral Cid (atual
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Hospital
Sobral Cid – CHUC-HSC), o denominado “Grupo de
Stress”, destinado à intervenção terapêutica cognitivocomportamental, em contexto grupal, com excombatentes da guerra colonial que sofrem de PTSD.
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ESTUDOS
TIPOLOGIAS DE INTERVENÇÃO NA PTSD
Terapia Farmacológica
Dada a centralidade da ansiedade nesta perturbação, a
grande maioria dos tratamentos para a PTSD tem-se
focado precisamente neste aspeto (FOLLETTE e
RUSEK, 2006), porém, dada a elevada comorbilidade
da PTSD com outras perturbações, importa intervir a
todos os níveis, de forma a melhorar significativamente
a qualidade de vida da pessoa que sofre de PTSD. De
acordo com KESSLER et al. (1995), as perturbações
que surgem mais frequentemente em comorbilidade
com a PTSD são as perturbações do Humor –
especialmente a Perturbação Depressiva Major e a
Distimia; as Perturbações de Ansiedade –
principalmente a Fobia simples, Fobia Social e
Perturbação de Ansiedade Generalizada e o Abuso de
substâncias – sobretudo de álcool. De notar ainda que,
na amostra deste estudo 59% dos sujeitos preenchia
os critérios para três diagnósticos de perturbações
mentais ou mais. Deste modo, qualquer protocolo de
intervenção deve abranger todas as possíveis áreas
problemáticas presentes na PTSD.
Uma grande variedade de estudos tem demonstrado
um elevado grau de incapacidade global na PTSD,
nomeadamente, incapacidade para o trabalho
(MCFARLANE et al., 1994, cit. por STEIN, 2004),
diminuição da qualidade de vida (CORDOVA et al.,
1995, cit. por STEIN, 2004), suicidalidade (DAVIDSON
et al., 1991, cit. por STEIN, 2004), doença médica
(MCFARLANE et al., 1994, cit. por STEIN, 2004),
imagem corporal negativa (WENNINGER e HEIMAN,
1998, cit. por STEIN, 2004), aumento da carga do
cônjuge (AL BECKHAM et al., 1996, cit. por STEIN,
2004) e disfunção social (BLANCHARD et al., 1998, cit.
por STEIN, 2004).
Assim, diversos tipos de terapêuticas – com modelos
teóricos subjacentes - têm sido propostos relativamente
à PTSD, porém neste artigo serão enfatizadas aquelas
com fundamentação teórica cognitivo-comportamental
ou que pode ser utilizada conjuntamente com a terapia
cognitivo-comportamental (TCC). Neste conjunto
incorporam-se a terapia farmacológica, a Eye
Movement Desensitisation and Reprocessing, e a
própria TCC.
Ainda que não haja unanimidade entre as comunidades
científicas relativamente à importância do tratamento
farmacológico na perturbação em discussão, existem
autores (como TURNER, 1999, cit. por PEREIRA e
MONTEIRO-FERREIRA, 2003) que defendem a
necessidade de um apoio por parte da
psicofarmacologia para facilitar a intervenção
terapêutica cognitivo-comportamental. A terapia
farmacológica tem como objetivos principais o
esbatimento dos sintomas centrais (intrusão,
generalização do trauma, evitamento, humor
depressivo e irritável, impulsividade e o estado de
alerta); aumentar a capacidade para lidar com o stress;
diminuir o risco de ocorrência de perturbações
comórbidas à PTSD; melhoria no funcionamento geral
da pessoa e melhorar a qualidade de vida do indivíduo.
De acordo com BALLENGER et al. (1999, cit. por
PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA, 2003), os
antidepressivos
tricíclicos,
nomeadamente
a
Amitriptilina e a Imipramina, tal como os Inibidores da
Monoamina Oxidase (IMAO) (para sintomas como
ansiedade geral – hipervigilância, hiperativação e
sobressalto) e os Inibidores da Recaptação da
Serotonina (ISRS) (para sintomas como pensamentos
intrusivos, revivências, evitamentos, pânico e medos
relacionados com o trauma) têm mostrado eficácia no
tratamento da PTSD.
Eye Movement Desensitization and
Reprocessing (EMDR)
Esta abordagem, designada em português por
“dessensibilização e reprocessamento através do
movimento ocular”, foi desenvolvida por Shapiro em
1989 como resultado de uma observação pessoal do
autor de que pensamentos perturbadores
desapareciam quando este seguia com os seus olhos
folhas de árvores a cair. Aplicado ao contexto da PTSD,
solicita-se ao indivíduo que mexa os olhos rápida e
repetidamente de baixo para cima e vice-versa, numa
linha diagonal, quando lhe surgem pensamentos
perturbadores acerca do evento traumático.
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ESTUDOS
Este procedimento é repetido até que a ansiedade
provocada diminua. Nesta altura é pedido ao doente
que gere um pensamento positivo, previamente
selecionado, relacionado com o acontecimento,
enquanto volta a mais uma sessão de movimentos
oculares (BARLOW, 2008).
Deste modo, a EMDR é conceptualizada como uma
intervenção cognitivo-comportamental que facilita “o
processamento da informação de eventos traumáticos
e a reestruturação cognitiva de cognições negativas
relacionadas com o trauma” (BARLOW, 2008, p.79).
exposição ao vivo aos estímulos e situações que
evoquem memórias do trauma; identificação dos
estímulos que desencadeiam as memórias intrusivas e
emoções não desejadas e das técnicas imagéticas que
forneçam a possibilidade de criar novas consequências
que não foram desenvolvidas no momento do
acontecimento traumático (PEREIRA e MONTEIROFERREIRA, 2003).
Terapia Cognitivo-Comportamental
A psicoterapia de grupo funciona como suporte para o
próprio doente e respetivos familiares, ajudando a
perceber as necessidades destes em lidarem com o
stress e a encontrarem capacidades de resolução de
problemas. Esclarecem-nos dos sintomas adjacentes à
PTSD e favorecem a reeducação sobre a
comorbilidade psiquiátrica. Também para os veteranos,
estes grupos funcionam como um espaço de partilha
de experiências, que os ajuda a ultrapassar o
isolamento (FOLLETTE e RUSEK, 2006; BARLOW,
2008).
Relativamente à eficácia desta abordagem, existem
estudos que têm vindo a demonstrar que as
intervenções em grupo são tão eficazes como as
terapias individuais (MORRISON, 2001; SHAFFER et
al., 1981, cit. por O´DONOHUE e FISHER, 2008).
Para além de facilitar a intervenção em largo espectro,
atingindo um maior número de pessoas afetadas pela
PTSD ao mesmo tempo, as abordagens de terapia de
grupo apresentam, segundo KOSS e HARVEY (1991,
cit. por BARLOW, 2008) várias vantagens,
nomeadamente:
 Permitem reduzir o sentimento de isolamento por
parte dos doentes;
 Fornecem suporte social através dos outros
membros do grupo que não julgam nem
culpabilizam o doente com PTSD;
 Fomentam a validação e normalização das
emoções e reações ao trauma pelos membros do
grupo;
 Permitem a partilha e confirmação da realidade e
natureza traumática do acontecimento;
 Neutralizam e contrariam a autoculpabilização e
promovem a autoestima;
Esta terapia torna-se fundamental para lidar com
questões como a capacidade de resolução de
problemas, depressão e ansiedade, minimização do
isolamento, culpa, hostilidade e baixa autoestima e
outros sintomas psicopatológicos resultantes do
quadro. Estes aspetos podem também ser trabalhados
em contexto de grupo (ao qual aqui é dada especial
ênfase), sendo, porém, fundamental trabalhar em
contexto individual a ideação suicida, o abuso de álcool,
as perturbações da personalidade e as competências
de comunicação (BARLOW, 2008).
De acordo com EHLERS e CLARK (2000, cit. por
PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA, 2003), a
intervenção cognitivo-comportamental incide
fundamentalmente em três aspetos: integração da
memória traumática no sentido de uma redução das
intrusões, modificação das interpretações pouco
adaptativas do trauma e das suas consequências, visto
que são estas que mantêm a sensação de ameaça e
“abolir as estratégias cognitivas e comportamentais
desenvolvidas pelo próprio sujeito que impedem a
elaboração da memória, exacerbam os sintomas ou
dificultam a reavaliação de cognições problemáticas”
(PEREIRA e MONTEIRO-FERREIRA, 2003, p.172).
Estes objetivos são atingidos essencialmente através
da experiência de supressão do pensamento, como
estratégia de demonstração da ineficácia da mesma;
psicoeducação; reivindicação da própria vida, ou seja,
do encorajamento dos utentes a retomar as atividades
que proporcionavam bem-estar e que foram
abandonadas em função dos sintomas da perturbação;
revivência do evento com reestruturação cognitiva;
Psicoterapia Cognitivo-Comportamental
de Grupo
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
 Promovem o empowerment e diminuem a
dependência através da intervenção mais
igualitária;
 Permitem o desenvolvimento de relações de
vinculação e intimidade através da partilha do luto
e perda num ambiente seguro e protetor;
 Ajudam os doentes na atribuição de significado ao
evento promovendo, assim, o processamento
cognitivo.
Dois Tipos de Intervenção, Objetivos
Semelhantes…
Existem, dentro das intervenções em grupo para a
PTSD, duas categorias: os grupos focados no trauma e
os grupos heterogéneos de longo prazo. Os primeiros
englobam um conjunto de abordagens a curto e longo
prazo, tal como grupos de intervenção de crise aguda
para pessoas afetadas pela mesma experiência
traumática, grupos homogéneos para pessoas com o
mesmo historial de trauma e vários grupos de
autoajuda que se definem de acordo com os traumas
passados e/ou sintomas dos seus membros. É
exemplo das terapias focadas no trauma o protocolo
proposto por FOLLETTE e RUSEK (2006), que tem
como base as experiências dos autores no seu trabalho
com veteranos de guerra.
Os grupos heterogéneos de longo prazo colocam
menor ênfase no trauma e valorizam mais a exploração
dos reexperienciamentos, bem como as mudanças de
personalidade que ocorreram secundariamente ao
trauma.
Todos os grupos têm em comum o facto de
proporcionarem um lugar seguro no qual a manutenção
dos segredos é possível. São um espaço onde as
pessoas podem falar abertamente das suas memórias
traumáticas e criar narrativas do seu trauma e dos
efeitos que este teve em si. Paralelamente sentem que
são compreendidas, sendo assim mais fácil expressar
os seus sentimentos e pensamentos (FOLLETTE e
RUSEK, 2006; BARLOW, 2008).
PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE
GRUPO PARA PSTD
O protocolo de intervenção de grupo para a PTSD
baseia-se nas propostas de JONGSMA e PETERSON
(1999), WHITE e FREEMAN (2000), PEREIRA e
MONTEIRO-FERREIRA
(2003),
e
divide-se
essencialmente em duas partes centrais: um primeiro
momento de avaliação da problemática do doente, o
qual é realizado individualmente e, posteriormente, a
integração e participação no grupo de intervenção
cognitivo-comportamental.
Avaliação da Problemática do Doente
 Estabelecimento de uma relação terapêutica
baseada na compreensão e validação das
dificuldades do doente, permitindo uma abertura e
partilha das preocupações do mesmo;
 Avaliação da frequência, intensidade, duração e
história dos sintomas de PTSD e o seu impacto no
funcionamento do doente;
 Administração de uma bateria de testes de
avaliação psicológica geral e específica para a
problemática de PTSD (de acordo com o
Despacho Conjunto nº 502/2004):
a. Clinician Administered PTSD Scale - CAPS
(BLAKE, 1995, versão portuguesa de PINHO
e COIMBRA, 2003)
b. Minnesota Multiphasic Personality Inventory
2 – MMPI-II (HATHAWAY e MCKINLEY,
1943, Versão Espanhola de ESPADA e
GÓMEZ, 1999)
c. Symptom Checklist 90 Revised - SCL-90-R
(DEROGATIS, 1977, versão portuguesa de
BAPTISTA, 1993)
d. Beck Depression Inventory - BDI (BECK et
al., 1961, versão portuguesa de VAZ SERRA
e PIO ABREU, 1973)
e. Wechsler Adult Intelligence Scale - Third
Edition - WAIS-III (WECHSLER, 1997,
versão portuguesa de CEGOC-TEA, 2008)
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
f.




Impact of Events Scale - IES (HOROWITZ et
al., 1979, versão portuguesa de VIEIRA e
PAIXÃO, 2007)
g. Escala de Avaliação de Atividades Laboral e
Social - EAASL (DSM-IV, 2006).
Exploração cuidadosa dos fatos acerca dos
acontecimentos/situações traumáticas e das
reações emocionais ao evento;
Avaliação do potencial suicida do doente e a
presença de sintomas depressivos, adotando as
medidas necessárias;
Avaliação da presença de abuso de substâncias e
encaminhamento para uma terapia específica
deste âmbito, se necessário;
Avaliar a necessidade de reencaminhamento para
um médico psiquiatra para o estabelecimento de
uma farmacoterapia (nos casos que ainda não
têm acompanhamento psiquiátrico).








Comportamentos suicidários;
Abuso grave ou dependência de substâncias;
Doentes que se auto-mutilem;
Diagnóstico de psicose aguda e Perturbação
Borderline;
Condições de vida muito instáveis e
desorganizadas;
Ausência de qualquer partilha da experiência
traumática;
Memórias acerca do trauma incompletas;
Défices ao nível da linguagem e comunicação.
Uma vez preenchidos os critérios necessários, é
proposto ao doente a possibilidade de integrar o grupo,
e é-lhe explicado o funcionamento e procedimento
adotado nas sessões. Caso aceite, é imediatamente
reencaminhado para a próxima sessão de grupo.
Estrutura das Sessões
Esta avaliação permite fazer um despiste das dificuldades
do doente e perceber se apresenta os pré-requisitos
necessários para integrá-lo no “grupo de stress”e retirar
ganhos da intervenção no mesmo. A decisão de
adequação para o grupo é realizada de acordo com os
seguintes critérios (BARLOW, 2008; FOLLETTE e
RUSEK, 2006):
Critérios de Inclusão
 O doente apresenta capacidades de comunicação e
interação adequadas ao contexto grupal e o alcance
dos objetivos terapêuticos;
 Revela disponibilidade e motivação para participar e
se integrar no grupo;
 Tem alguma tolerância para lidar com elevados
níveis de ansiedade e stress;
 Mostra uma atitude de aceitação para com a terapia
baseada na exposição;
 Está disponível para partilhar as suas experiências
traumáticas;
 Apresenta condições de vida e um contexto de apoio
social e familiar, estáveis.
Critérios de Exclusão
 Quadros de sintomatologia muito grave que não
apresentem capacidade para lidar com as emoções
e memórias ativadas;
Cada sessão de grupo tem uma duração de uma hora e
meia, tendo lugar numa sala própria, na qual os utentes se
agrupam em círculo, de forma a facilitar a comunicação
entre todos. Por norma, as sessões são estruturadas em
três fases: 1) num momento inicial das sessões há espaço
para cada membro expressar livremente dúvidas,
problemas que surgiram ou qualquer outro comentário
acerca do período de tempo entre as sessões. É ainda
neste momento que os novos membros são apresentados
ao grupo, procurando-se que estes partilhem alguma
informação acerca de si, facilitando deste modo a
integração. 2) Posteriormente procede-se à intervenção
propriamente dita, trabalhando a temática prevista para
aquela sessão. A abordagem pode ser realizada num
registo mais expositivo ou de diálogo e debate em grupo,
dependendo do tema da sessão. 3) Numa última fase, os
doentes podem, novamente, expressar as suas opiniões e
colocar dúvidas relativamente ao problema abordado na
sessão. Para além desta estrutura, há sempre espaço
para qualquer um dos membros partilhar experiências
pessoais que contribuam para o tema em debate.
De notar ainda que os familiares dos utentes, esposas
e/ou filhos podem, se este for o seu desejo, participar
nestas sessões, podendo, assim, obter uma melhor
compreensão da problemático do marido/pai. Atualmente,
o grupo conta com a presença de duas esposas.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
Plano de Intervenção
1. Familiarização com os objetivos e pressupostos da
terapia cognitivo-comportamental;
2. Fornecimento do racional do desenvolvimento da
PTSD:
2.1. A perturbação como resultado da exposição
ao(s) trauma(s);
2.2. Pensamentos intrusivos;
2.3. Ansiedade, medo;
2.4. Vulnerabilidade para outras emoções
negativas, tais como vergonha, raiva e culpa.
3. Fornecimento do racional do tratamento para a
perturbação:
3.1. Debate de como estratégias/capacidades de
coping, a estruturação cognitiva e a
exposição ajudarão a desenvolver confiança,
a dessensibilizar e superar medos e a alterar
a visão de si, do mundo e dos outros (de
forma menos negativa e com menos medo);
3.2. Psicoeducação acerca dos métodos de
reestruturação cognitiva e de terapia baseada
na exposição;
3.3. Debate destas técnicas com o grupo.
4. Identificação e modificação de pensamentos
automáticos negativos;
5. Identificação e correção de erros de
processamento de informação;
6. Ajudar o doente a formular pensamentos racionais
alternativos:
6.1. Identificação de fatores de manutenção
(evitamentos, comportamentos
compensatórios);
6.2. Aprendizagem e implementação (noutros
contextos fora do grupo) de estratégias para
lidar com situação desafiadoras relacionadas
com o trauma;
6.3. Técnicas de relaxamento (como por exemplo
o relaxamento progressivo de Jacobson) e
fornecimento de fichas de auto-registo do
grau e tipo de emoções experienciados antes
e depois da aplicação da técnica de
relaxamento;
6.4. Controlo da respiração;
6.5. Modelamento encoberto (imaginação do uso
de estratégias funcionais);
6.6. Role Play (com o terapeuta ou dentro do
grupo) para aprender a gerir medos de forma
a atingir uma perceção de mestria.
7. Identificação, desafio e substituição do diálogo
interno disfuncional (marcado por emoções como a
raiva e o medo) por um diálogo funcional e positivo:
7.1. Exploração dos esquemas e diálogo interno
que precedem e medeiam medos
relacionados com o trauma;
7.2. Desafiar diálogos pouco adaptativos e apoio
na criação de novos métodos e diálogos mais
funcionais e de autoconfiança;
7.3. Definir exercícios a realizar em casa nos
quais os doentes identificam diálogos
disfuncionais (de medo, raiva, negativistas) e
criam alternativas;
7.4. Rever e reforçar sucessos;
7.5. Fornecer feedback corretivo para o insucesso
no cumprimento da tarefa.
8. Exposição às memórias relacionadas com o
trauma permitindo, assim, uma diminuição do
stress associado ao diálogo e pensamentos nas
mesmas:
8.1. Construção de uma lista de medos e
evitamentos de estímulos relacionados com o
trauma;
8.2. Dar exercícios de exposição para realizar em
casa conjuntamente com registos de
autoresposta;
8.3. Exposição em imaginação através da
descrição detalhada da(s) experiência(s)
traumática(s). Repetição deste procedimento
de forma a permitir um decréscimo da
ansiedade associada às memórias da
experiência traumática;
8.4. Exposição através da visualização de
filmes/documentários que evoquem
memórias acerca do acontecimento
traumático;
8.5. Leitura/proposta de leitura de artigos de
jornais e revistas que evoquem memórias
acerca do acontecimento traumático;
8.6. Aprendizagem de técnicas de distração
(distração guiada).
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
9. Controlo/técnicas para lidar com a raiva:
9.1. Identificação das situações, pensamentos e
sentimentos que tipicamente evocam raiva
nos participantes do grupo;
9.2. Proposta para fazer um diário de raiva no
qual são registadas as situações, pessoas e
outros desencadeadores, para perceber qual
o contributo do próprio doente para a geração
da sua raiva;
9.3. Aumentar a consciência sobre os próprios
padrões de expressão de raiva, a sua origem
e as suas consequências:
9.3.1. Revisão dos desencadeadores
anteriormente registados;
9.3.2. Incentivar os doentes a analisarem
como a forma como pessoas
significativas na sua vida lidavam com
raiva e como essas experiências podem
ter influenciado a sua forma de lidar com
a raiva;
9.3.3. Fazer uma lista dos impactos negativos
da raiva na vida quotidiana do doente e
debatê-la;
9.3.4. Aumentar a noção dos efeitos negativos
que a raiva tem na saúde física do
doente (aumento de risco de doenças e
dores de cabeça)
9.4. Reconceptualizar a raiva envolvendo
diferentes componentes (cognitivos,
fisiológicos, afetivos e comportamentais) que
se manifestam em diferentes fases (por
exemplo, expectativas que não foram
cumpridas levando a uma elevada ativação e
raiva que é exteriorizada) que podem ser
geridas e controladas pelo doente;
9.5. Identificação das consequências positivas de
gerir a sua raiva (como o respeito pelos
outros e pelo próprio, obtenção de
cooperação por parte dos outros, melhor
saúde física);
9.6. Treino de relaxamento (anteriormente
mencionado) como uma estratégia para obter
uma resposta mais apropriada quando com
raiva;
9.7. Verbalização de raiva através de uma forma
controlada e assertiva:
9.7.1. Role-play e modelamento de
comunicação assertiva.
10. Trabalho da sintomatologia depressiva dos doentes;
10.1. Racional sobre a tríade negativa;
10.2. Debater e corrigir distorções cognitivas (atitude
como por exemplo: “não vou pedir ajuda à
minha família porque não quero ser um peso
para eles”);
10.3. Monitorização do humor:
10.3.1. Transmissão da noção de que os
eventos afetam o nosso humor de forma
negativa ou positiva. Podemos aumentar a
frequência de eventos que nos
proporcionem prazer. Deste modo temos
a capacidade de controlar o nosso humor.
10.4. Incrementar atividades de mestria e prazer:
10.4.1. Incentivar os doentes a aumentar a
frequência das atividades que lhes
proporcionam prazer.
11. Promoção da prática de atividade física regular como
uma forma de libertar o stress:
11.1. Através de pequenos trabalhos, como por
exemplo manutenção do jardim e/ou prática de
agricultura, caminhadas regulares;
11.2. Psicoeducação acerca de um bom padrão de
sono de forma a evitar as insónias e pesadelos
associados ao acontecimento traumático;
11.3. Técnicas de controlo de estímulo:
11.3.1. Deitar-se apenas quando com sono;
11.3.2. Não permanecer na cama quando não
se consegue dormir apenas voltar a deitarse quando com sono;
11.3.3. Não usar a cama para outras atividades
como ver TV ou ler;
11.3.4. Manter um ritmo regular (colocar o
despertador sempre para a mesma hora,
independentemente da qualidade ou
tempo de sono);
11.3.5. Não dormir durante o dia;
11.3.6. Fazer as tarefas associadas a uma
elevada ativação de manhã ou de tarde,
não à noite (ler jornal/livros com conteúdo
ativador, planear o dia seguinte, ver
programas na TV que ativem, atividade
física);
11.3.7. Minimização do consumo de álcool
e/ou tabaco.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
12. Ênfase nos aspetos positivos nas vidas dos
doentes, tal como a família (filhos e netos);
13. Reforço positivo de diálogos positivos e promotores
da autoconfiança e que aumentem a probabilidade
de comportamentos desejados e adaptativos;
14. Manutenção dos ganhos obtidos ao longo das
sessões;
CONCLUSÃO
Os programas específicos de tratamento para esta
perturbação, nomeadamente no âmbito da TCC
parecem ser eficazes e preconizam fundamentalmente
a modificação de crenças disfuncionais e as estratégias
cognitivas e elas associadas, a normalização das
memórias traumáticas no sentido de esbater a
interpretação das mesmas como intrusivas e
ameaçadoras e a integração e elaboração das
memórias traumáticas, levando, assim, a uma redução
do comportamento de evitamento e fuga como
estratégia para lidar com ansiedade provocada (CLARK
e BECK, 2010).
Aliar as vantagens inerentes à TCC com as que
decorrem de um contexto de intervenção em grupo
afigura-se profícuo, na medida em que o contexto
grupal fornece um meio de validação e acolhimento por
pessoas afetadas pelo mesmo tipo de vivência e as
mesmas dificuldades consequentes.
Deste modo considera-se que o protocolo de
intervenção em grupo utilizado no CHUC-HSC é útil e
eficaz, no sentido de contribuir para o esbatimento da
psicopatologia e, também para uma melhoria a nível da
qualidade de vida e funcionalidade dos doentes. São
abrangidas as várias áreas de dificuldade que estes
doentes, para além da sintomatologia de PTSD,
tipicamente apresentam, tal como a raiva, o humor
deprimido e o sono perturbado.
Para além de fornecer apoio aos próprios doentes, dá a
possibilidade aos familiares dos mesmos para obterem
uma melhor compreensão da problemática, podendo
assim, dar o seu contributo para a constituição de uma
rede de apoio social e familiar que é tão importante
nestes doentes.
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Educação, 2007.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|17
ESTUDOS
BURNOUT NOS TÉCNICOS DA CONSULTA DE INTERRUPÇÃO
VOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ
BURNOUT SYNDROME IN ABORTION CLINIC PROFESSIONALS
HUGO BASTOS, Médico Interno de Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
ILDA MURTA, Médica Psiquiatra, CHUC,
[email protected]
Resumo
A síndrome de Burnout é característica daqueles que lidam
com pessoas que necessitam de ajuda e consiste em
exaustão emocional, despersonalização e insatisfação
profissional. É comum entre os profissionais de saúde,
principalmente nos de Ginecologia/Obstetrícia (58 a 89%).
Este estudo teve como objectivo determinar a prevalência de
queixas relacionadas com Burnout nos técnicos da consulta
de Interrupção Voluntária de Gravidez (IVG) das
maternidades Bissaya Barreto (MBB) e Daniel de Matos
(MDM). Foi realizado em duas etapas. Na primeira foi
aplicado um questionário elaborado para o efeito e a Escala
de Ansiedade de Zung. Posteriormente, foi aplicada a Escala
de Burnout de Maslach (EBM) e recolhidos depoimentos
pessoais. Foram encontrados níveis baixos nas dimensões de
exaustão emocional e despersonalização e elevados na
realização profissional, o que indica uma baixa prevalência de
Síndrome de Burnout nesta população. Existe um elevado
grau de exaustão emocional em 7% e 17% dos profissionais
da MDM e MBB, respetivamente. Concluiu-se que, para
prevenir o desgaste profissional, em primeiro lugar é
necessário estar consciente deste risco, a nível individual e
das organizações, sendo necessárias múltiplas medidas quer
a nível dos próprios profissionais quer a nível do sistema de
saúde.
Abstract
The Burnout syndrome is typically seen in those who work
with people in need. It’s characterized by three components:
emotional exhaustion, depersonalization and professional
dissatisfaction. It’s common in health professionals,
especially in those who work in Genecology our Obstetrics
(58 to 89%). We aimed to determine the prevalence of
complaints related to the Burnout Syndrome in health
professionals who work on the Bissaya Barreto’s (MBB) or
Daniel de Matos’ (MDM) maternity hospitals, specifically on
the voluntary pregnancy interruption (IVG) consultation. We
conducted a survey in two different times. On the first one
we used a questionnaire specifically elaborated for this study
and the Zung’s Anxiety Scale. Afterwards we used the
Maslach Bournout Scale (EBM) and recollected personal
statements. Comparing with the control group of health
professionals, those who work on IVG consultation reported
higher prevalence of anxiety, irritability, headaches, sleep
disturbances, dissatisfaction and low performance
perception. We found low levels on the emotional exhaustion
and depersonalization items and high levels of professional
achievement, which indicate a low prevalence of the Burnout
Syndrome on this population. There’s a high degree of
emotional exhaustion in 7% and 17% of the professionals in
MDM e MBB, respectively. We conclude that, in order to
prevent professional exhaustion, there’s a need to be aware
of the risk itself, both at individual and organizational levels.
Several measures are needed, both in the professionals
themselves and the health system.
Palavras-chave: Burnout Profissional, Aborto induzido
Keywords: Burnout Professional, Abortion induced
Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|18
ESTUDOS
INTRODUÇÃO
A síndrome de Burnout ou de desgaste profissional é
um problema característico daqueles que lidam direta e
intensamente com pessoas que necessitam de ajuda.
É um processo contínuo, inconsciente e insidioso, que
se caracteriza por três componentes essenciais:
exaustão emocional, despersonalização e insatisfação
profissional. Condiciona uma constelação sintomática
marcada por alterações do humor, do sono, do
comportamento (irritabilidade, isolamento, cinismo),
bem como alterações da memória e concentração.
Pode manifestar-se também através de sintomas
físicos, geralmente sentidos mais intensamente no local
de trabalho, como cansaço, cefaleias, lombalgia,
alterações
gastrointestinais (diarreia/obstipação),
cardiovasculares (palpitações) ou neurológicas (tremor,
tonturas)(1,2).Os factores de risco para desenvolvimento
de Burnout incluem factores: 1) individuais inexperiência, envolvimento afectivo excessivo,
perfeccionismo, expectativas irrealistas em relação à
profissão, dificuldade em pedir ajuda ou expressar
queixas; 2) organizacionais - autoritarismo das chefias,
hostilidade
entre
colegas,
sobrecarga
horária/intensidade do ritmo de trabalho/falta de
pessoal, más condições do espaço físico; 3) natureza
do trabalho - necessidade de lidar com grande tensão
emocional quotidianamente(3).Esta síndrome é comum
em médicos e enfermeiros e ainda mais prevalente
entre
os
profissionais
dos
serviços
de
Ginecologia/Obstetrícia. A sua prevalência nestes
últimos varia entre 58% e 89%, segundo vários
estudos(4,5,6,7). Não existe evidência de um risco de
doença mental significativamente aumentado nas
mulheres que realizam interrupção voluntária da
gravidez (IVG). Só uma pequena minoria experiencia
tristeza ou arrependimento duradouros, que ainda
assim são menores do que os causados por continuar
uma gravidez não desejada(8,9,10). No entanto, os
técnicos das consultas de IVG lidam com o stress e
ambivalência relacionados com a tomada de decisão
das mulheres, num contexto indissociável dos factores
socioeconómicos, religiosos e familiares que as
envolvem. Parece, assim, necessário estar alerta para
o risco de burnout, devido à carga emocional inerente
ao trabalho destes técnicos.
Existe uma correlação inversa entre o tempo médio por
consulta e os sintomas de Burnout em
ginecologistas/obstetras. Para além de outros factores
que podem influenciar a duração da consulta, bem
como o número de consultas a cargo de cada
profissional, estes podem sentir-se sobrecarregados
pelo desempenho de uma tarefa que sentem não ser
executada por alguns dos seus pares, não por uma
objecção moral, mas sim pela ausência de uma visão
mais ampla da necessidade de uma rede pública, geral
e universal de cuidados. Por outro lado, a ausência de
um acompanhamento posterior, de uma boa rede de
prevenção, com consultas de planeamento familiar e
fácil acesso dos utentes a métodos contraceptivos
seguros e eficazes, pode aumentar o número de IVG
realizadas, contribuindo para os sentimentos de
desconforto nos técnicos. Caso se confrontem com
utentes “recidivantes”, é provável que isso contribua
para o aumento do burnout nestes profissionais.
No âmbito da Psiquiatria Conciliar/Ligação, iniciou-se
em 1994, a consulta de psiquiatria na Maternidade
Bissaya Barreto (MBB), realizada por técnicos do então
Hospital Sobral Cid, com periodicidade quinzenal.
Posteriormente, foi criada uma consulta de psiquiatria
de ligação com a Maternidade Daniel de Matos (MDM).
A existência destas consultas permite uma intervenção
multidisciplinar, articulando não só médicos psiquiatras
e ginecologistas/obstetras, mas também, pediatras e
médicos de família, bem como enfermeiros, psicólogos
e assistentes sociais.
Após anos de debate controverso, a aprovação da Lei
nº 16/2007 de 17 de Abril, regulamentou a prática de
interrupção voluntária de gravidez (IVG), até às 10
semanas de gestação, nos serviços de
ginecologia/obstetrícia do Serviço Nacional de Saúde
(SNS). Assumiu-se o direito de decisão da mulher,
responsabilizando-a sem a criminalizar, o que pode
diminuir as dramáticas consequências do aborto
clandestino, bem como minorar o estigma e os
sintomas de culpabilização, sem no entanto
comprometer a necessidade de reflexão sobre o ato.
Pretende-se do SNS a garantia do acesso universal e
gratuito a informação não diretiva sobre todos os
aspectos envolvidos, aos métodos de aborto médico e
cirúrgico, a métodos contraceptivos e ao apoio
psicológico e social necessário.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
Em Coimbra, ambas as maternidades iniciaram as
referidas consultas, que têm lugar às terças e quintas
na MBB e às segundas e quartas na MDM. Tal como
previsto na lei, o processo decorre em três consultas
distintas: 1) na primeira, é verificada a idade gestacional
(que terá de ser inferior a 9 semanas e 6 dias) por
ecografia; são explicados os procedimentos e
concedidos os 3 dias de reflexão obrigatórios; 2) após 3
dias, é administrado mifepristone, presencialmente na
consulta e são fornecidos os comprimidos de
misoprostol, bem como as indicações para a sua
utilização, que deverá ter lugar após 2 dias; 3) ao fim de
15 dias, é realizada nova ecografia de controlo e feita
intervenção no sentido de promover a utilização de
contraceptivos adequados e eficazes, que são por
vezes colocados nessa mesma consulta.
OBJETIVOS E MÉTODOS
Este estudo teve como objectivo determinar a
prevalência de queixas relacionadas com Burnout nos
técnicos da consulta de IVG das duas maternidades de
Coimbra – Maternidade Bissaya Barreto (MBB) e
Maternidade Daniel de Matos (MDM). O estudo foi
dividido em duas fases, separadas no tempo.
1.ª Fase
Foi iniciada em Maio de 2010, na MBB, após alguns
dos técnicos envolvidos na consulta de IVG dessa
instituição terem relatado preocupação face a uma
sentida mecanização das condutas, pouca
reflexão/discussão conjunta sobre os procedimentos e
insuficiência das respostas oferecidas. Foram aplicados
aos 7 técnicos dessa consulta (3 obstetras, 2 internos
da especialidade e 2 enfermeiros) um questionário
elaborado para o efeito (tabela 1) e a Escala de
Ansiedade de Zung(11). Foram selecionados 7
profissionais com as mesmas características a trabalhar
na consulta externa de ginecologia para controlo.
Tabela 1 –Questionário da 1.ª fase
2.ª Fase
Em Outubro, foi aplicada a Escala de Burnout de
Maslach (EBM)(12,13) aos 6 técnicos atuais da consulta de
IVG da MBB (5 médicos e 1 enfermeira) e aos 18
técnicos da mesma consulta da MDM (10 médicos, 5
enfermeiros, 2 assistentes sociais e 1 psicóloga). Para
além disso foram recolhidos depoimentos qualitativos
sobre o funcionamento das consultas e sentimentos dos
profissionais em relação às mesmas, nas 2
maternidades.
RESULTADOS
No que toca aos resultados da primeira fase do estudo
(gráfico 1) é de referir que, quando comparados com os
técnicos da consulta externa de ginecologia geral, os da
consulta de IVG relataram mais frequentemente
ansiedade, irritabilidade, cefaleias e alterações do sono
assim como baixa satisfação e performance no trabalho.
Através da resposta às questões abertas integradas no
questionário constatou-se que os profissionais
consideram a consulta de IVG extremamente
mecanizada, sem espaço para discussão e avaliação de
casos clínicos. Salientam que a relação médico-doente
não existe, verbalizando o sentimento que a utente é um
número e não uma pessoa.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
Gráfico 1: Comparação de Sintomas de Burnout entre
técnicos de IVG e da consulta externa de ginecologia da
MBB.
Já em relação à segunda fase do estudo (gráfico 2), a
aplicação da EBM revelou que, na subescala de
exaustão emocional, na MBB, havia níveis baixos em
50%, moderados em 33,3% e altos em 16,7%, enquanto
na MDM, existiam níveis baixos em 61,1%, moderados
em 33,3% e altos em 5,6%; na subescala de
despersonalização/cinismo, na MBB, havia níveis baixos
em 83,3%, moderados em 16,7% e altos em 0% e na
MDM, havia níveis baixos em 88,9%, moderados em
11,1% e altos em 0%; por último, na subescala de
realização profissional, na MBB, havia níveis baixos em
0%, moderados em 50% e altos em 50%, sendo que na
MDM os resultados obtidos revelaram níveis baixos em
0%, moderados em 5,6% e altos em 94,4%.
Gráfico 2: Prevalência das dimensões de Burnout nos
técnicos de IVG da MBB e MDM
DISCUSSÃO
Quando comparados com os técnicos da consulta
externa de ginecologia, os técnicos da consulta de IVG
da MBB apresentaram valores mais elevados de
ansiedade, irritabilidade, cefaleias, alterações do sono,
insatisfação e percepção de baixa performance. Já a
aplicação da EBM revelou níveis maioritariamente
baixos, nas dimensões de exaustão emocional e
despersonalização, e elevados níveis de realização
profissional, em ambas as maternidades. Isto indica uma
pequena prevalência global de Síndrome de Burnout, na
população em causa. Ainda assim, existe um elevado
grau de exaustão emocional em 17% e 7% dos
profissionais da MBB e MDM, respectivamente.
Segundo o modelo proposto por Cristina Maslach, as
expressões de exaustão emocional correspondem ao
início do processo de Burnout. Esta exaustão pode
originar uma resposta de afastamento emocional e
mecanização dos procedimentos, que foi apelidada de
despersonalização ou cinismo. Caso isto aconteça, as
manifestações físicas, cognitivas e comportamentais do
desgaste tornam-se cada vez mais evidentes e levam à
diminuição da satisfação profissional. Neste caso, o
processo pode ainda estar numa fase inicial dado que a
consulta de IVG é recente. Uma das razões que pode
explicar os níveis mais baixos na MDM é o maior
número de profissionais envolvidos na consulta.
Tal como referido, a literatura não evidencia um risco
acrescido de doença psiquiátrica nas mulheres que
realizam IVG, salientando que apenas uma minoria
experiencia tristeza ou arrependimento duradouros e que
continuar uma gravidez não desejada é bastante mais
deletério para a saúde da mulher. No entanto, os
técnicos desta consulta, em ambas as maternidades,
referem explicitamente que sentem dificuldades
indissociáveis dos factores socioeconómicos, religiosos e
familiares que envolvem algumas destas mulheres,
principalmente quando a ambivalência da mulher face à
decisão é marcada e a sua rede social de suporte é
problemática ou inexistente. Apesar da existência dos
recursos em causa, mesmo quando é proposto o apoio
psicológico, é raro a mulher recorrer ao mesmo. Isto
pode dever-se à vontade de contactar com o mínimo de
técnicos possível, acelerando o fim do processo, já que a
opinião dos técnicos é que a esmagadora maioria das
mulheres que recorrem à consulta vem decidida e
prefere uma abordagem rápida. A necessidade de
assumir uma postura não diretiva e, sobretudo, que não
seja percebida como julgadora da opção da mulher pode
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
explicar a sensação de afastamento, que alguns
profissionais referem em concomitância com a
insatisfação por não ser criada uma relação médico“doente”, em que os primeiros também sejam envolvidos
nas decisões, como estão habituados nos restantes
procedimentos de diagnóstico e terapêutica.
Um dos factores relacionados com a organização dos
serviços, que os profissionais reportam é o de serem
recebidas, por ambas as maternidades, pessoas de
qualquer região geográfica do país. A percepção é a de
que muitas mulheres, principalmente das regiões rurais
dos concelhos e distritos limítrofes de Coimbra, evitam ir
ao centro de saúde ou aos serviços mais próximos do
local de residência, para garantirem que permanecem no
anonimato. Para além de este facto poder estar a
contribuir para uma maior sobrecarga de alguns
serviços, origina outros problemas que influenciam a
consulta, porque muitas mulheres referem ter
dificuldades em deslocarem-se três vezes à consulta, em
dias diferentes, seja por dificuldades em pagar os
transportes, ou em faltar ao trabalho. Assim, surgem por
vezes atritos, pois é manifestada a vontade de não
respeitar o período de reflexão obrigatório.
Os profissionais entrevistados, não referiram questões
culturais, morais ou religiosas como factores implicados
nos seus sentimentos em relação às consultas de IVG.
Não podemos deixar de realçar que alguns dos
profissionais lembraram que as equipas das
maternidades, quisessem ou não estar envolvidos na
IVG, sempre estiveram em contacto com esta realidade,
muito antes da aprovação da lei, com a enorme
agravante que, antes da legalização, era frequente
recorrerem ao serviço de urgência mulheres com
complicações de abortos praticados em condições
péssimas. Assim, estes profissionais afirmam que os
sentimentos de impotência, insatisfação, mecanização
das condutas e desumanização eram muito maiores
então.
Por último, existe uma percepção de insuficiência da
resposta a nível do planeamento familiar que se
expressa também nos casos em que a mesma mulher
recorre repetidamente à IVG. Na opinião dos
profissionais, há a necessidade de maior informação,
desde muito mais cedo (aulas de educação sexual, por
exemplo); maior abrangência dos cuidados de saúde
primários (muitas jovens não têm médico de família,
outras não recorrem às consultas de saúde da
mulher/planeamento familiar até muito depois de
iniciarem a vida sexual); maior disponibilidade dos
métodos contraceptivos em si: os anticoncepcionais
orais e preservativos deviam ser disponibilizados
gratuitamente nas escolas e centros de saúde (é claro
que isto só por si não resolve tudo, principalmente nas
adolescentes, porque se mantém o problema de terem
de manter ocultado dos familiares/professores/técnicos
de saúde que têm relações sexuais); as alternativas
hormonais de administração menos frequente (anel
vaginal, transdérmico, implante) tornam-se muito
dispendiosas para a maioria da população e não são
comparticipadas. Ou seja, no entender dos elementos
destas equipas, há muitos factores potenciadores do
aumento de IVG, que podem levar à insatisfação e
frustração dos técnicos, que estão muito para além do
âmbito de intervenção dos mesmos, exigindo respostas
a outros níveis.
De referir como limitações do estudo, a pequena
amostra analisada e a não recolha de dados
sociodemográficos dos profissionais que permitisse
correlacioná-los com o risco de Burnout. Não foram
encontrados outros estudos a nível nacional ou
internacional,
específicos
sobre
este
tema.
Consideramos contudo que, apesar de a amostragem
ser muito pequena, as respostas são relevantes dadas
as características do trabalho. Pretende-se alargar o
estudo a outros serviços da região centro de modo a
poder aferir critérios e efetuar um estudo mais
conclusivo.
PROPOSTAS
Para prevenir o desgaste profissional em primeiro lugar é
necessário estar consciente deste risco, a nível individual e
das organizações. Devem então ser implementadas
medidas de âmbito geral como a estabilidade da relação
laboral, mecanismos justos de progressão na carreira,
incentivos à atualização regular de conhecimentos, a
manutenção da qualidade dos espaços físicos e a dotação
de profissionais em número que permita uma carga horária
e ritmos de trabalho aceitáveis. Por outro lado, é
fundamental existirem espaços de partilha e discussão não
só
dos
aspectos
técnicos,
como
também
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
das dificuldades emocionais/relacionais sentidas, com
especial atenção para os profissionais mais novos/mais
inexperientes. É também necessária uma integração dos
diversos níveis de cuidados de saúde, das diversas
especialidades médicas envolvidas, bem como das
equipas de psicologia e de serviço social, que permita
uma identificação precoce das situações problemáticas
específicas. No caso das consultas de IVG é, ainda,
fundamental existir uma aposta no planeamento familiar
e na facilitação do acesso aos métodos contraceptivos.
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Manual research edition. University of California. Palo Alto:
Consulting Psychologist Press, 1996.
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ESTUDOS
DOENTE ONCOLÓGICO:
UMA ABORDAGEM NEURO -PSICO-ONCOLÓGICA
ONCOLOGIC PATIENT: A NEURO-PSYCHO-ONCOLOGIC APPROACH
CATARINA COSTA, Mestranda em Neurociências Cognitivas e Neuropsicologia, Universidade do Algarve,
[email protected]
CATARINA GUERREIRO, Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde, Universidade do Algarve,
[email protected]
DANIELA MARQUES, Mestranda em Neurociências Cognitivas e Neuropsicologia, Universidade do Algarve,
[email protected]
SILVANA FREITAS, Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde, Universidade do Algarve,
[email protected]
Resumo
Abstract
A doença oncológica é um grave problema de saúde pública,
com custos bastante elevados, não só económicos, mas
também sociais, psicológicos e neuropsicológicos. Devido às
suas características, esta doença necessita de um
acompanhamento contínuo por parte dos profissionais de
saúde (PIMENTEL, 2003; SJÖGREN et al., 2000).
Consequentemente, é indispensável que a intervenção incida
na adaptação do doente ao seu estado de saúde (PEREIRA et
al., 2005), de modo a contribuir para um ajustamento mais
positivo à doença (TRINDADE et al., 2002). Através de uma
revisão da literatura sobre o tema, pretende-se elaborar um
modelo preliminar de intervenção multidisciplinar, com
recurso a uma abordagem holística no âmbito das doenças
neuro-oncológicas, nomeadamente para neoplasias cerebrais
intracranianas. Este modelo visa principalmente: (1)
promover a saúde mental através do apoio emocional e
social ao doente e à família; (2) intervir no funcionamento
cognitivo e comportamental com recurso à reabilitação
cognitiva; (3) reintegrar o doente num contexto
socioprofissional; e (4) melhorar a qualidade de vida do
doente. Em suma, ao incluir uma abordagem mais ampla da
problemática em termos psicológicos e neuropsicológicos,
este modelo permitirá aumentar a eficácia da intervenção
nos doentes com neoplasia cerebral intracraniana.
The oncological disease is a serious public health problem,
with very high costs, not only economics but also social,
psychological and neuropsychological. Due to its
characteristics, this disease requires close monitoring by
health professionals (PIMENTEL, 2003; SJÖGREN et al., 2000).
It is therefore essential that the intervention focuses on
adapting the patient to his health condition (PEREIRA et al.,
2005), in order to contribute to a more positive adjustment
to illness (TRINDADE et al., 2002). Through a review of the
literature on the subject, we intend to develop a preliminary
model of intervention, using a holistic approach in the
context of neuro-oncology, particularly for intracranial brain
neoplasms. This model aims primarily to: (1) promote mental
health through the emotional and social support to the
patient and family, (2) intervene in the cognitive and
behavioral functioning using the cognitive rehabilitation, (3)
reintegrate the patient in a socio-professional context and (4)
improve the quality of life of patients. In short, by including a
broader approach to the problem in psychological and
neuropsychological terms, this model will increase the
effectiveness of intervention in patients with intracranial
brain neoplasms.
Palavras-chave: oncologia, neoplasias, reabilitação,
Keywords: medical oncology, neoplasms,
psicoterapia.
rehabilitation, psychotherapy.
Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
INTRODUÇÃO
Doença Oncológica
A doença oncológica é uma doença silenciosa que
apresenta
inúmeras
implicações
psicológicas,
socioprofissionais e familiares (PIMENTEL, 2003). De
acordo com alguns autores (e.g. MOADEL et al., 2002;
ODGEN, 2004), o cancro é definido como um crescimento
incontrolável de células anormais que produzem tumores,
que são também designados neoplasias. Existem dois tipos
de neoplasias: as benignas (que não se espalham pelo
corpo) e as malignas (que apresentam metástases, ou seja,
ocorre a separação das células neoplásicas do tumor
primário e existe migração das mesmas para outro local).
Esta doença é considerada crónica, muitas vezes
debilitante e até mesmo fatal, afetando cada vez mais
pessoas. A mortalidade inerente à doença oncológica
abrange cerca de 7.400.000 pessoas. Esta é a segunda
causa de morte em todo o mundo e em Portugal apresenta
uma prevalência de 23,2% (SILVA et al., 2002).
A doença oncológica insere-se no grupo das doenças que
ameaçam a integridade física e psicológica do indivíduo, o
que pressupõe um impacto profundo no modo como os
indivíduos se percepcionam a si próprios, e na forma como
analisam o ambiente social que os rodeia (MATOS et al.,
2005b). Desta forma, e devido às suas características, é
necessário um acompanhamento contínuo por parte dos
profissionais de saúde, devido ao facto de ser considerada
um grave problema de saúde pública, com custos bastante
elevados, não só económicos, mas também sociais e
psicológicos (PIMENTEL, 2003).
O diagnóstico de cancro representa um acontecimento de
vida importante e catastrófico para a maioria dos indivíduos
(MCINTOSH, 1974), tendo um forte impacto na qualidade
de vida do doente e da sua família.
A nível psicológico, os doentes com cancro podem
apresentar sintomatologia ansiógeno-depressiva grave,
falta de controlo, alterações de personalidade e também
revolta (ODGEN, 2004), podendo estas relacionarem-se
com múltiplos fatores inerentes à doença e, eventualmente,
à morte (RIBEIRO, 2002).
Neste contexto, a Psico-Oncologia surge com o principal
objetivo de estudar as possíveis relações entre as variáveis
psicológicas e a doença oncológica (BENNETT, 2002;
TRINDADE et al., 2002) e desempenha também um papel
importante no alívio dos sintomas e na promoção da
qualidade de vida dos doentes e dos seus familiares
(ODGEN, 2004).
Por outro lado, a Neuro-Oncologia tem como objeto de
estudo as neoplasias cerebrais e do sistema nervoso
central, bem como as comorbilidades neurológicas que
advêm a partir daí. O seu principal intuito é a caracterização
objetiva dos défices cognitivos, a identificação das áreas
preservadas e a melhoria funcional dos défices cognitivos,
de modo a diminuir o seu impacto no dia-a-dia dos doentes
(MEHTA et al., 2011).
Neoplasias Cerebrais
De todos os cancros, as neoplasias cerebrais
representam 1,4%. Estas interferem com o
funcionamento cerebral normal, comportando um grande
impacto sobre o doente e sobre a sua estrutura
sociofamiliar (COITEIRO, 2006).
As neoplasias cerebrais apresentam uma variedade de
processos patológicos, com uma patofisiologia,
manifestação clínica, prognóstico e tratamento vastos
(ARDILA et al., 2007; ANDERSON et al., 2008;
LINHARES, 2009).
Adicionalmente, estas podem dividir-se em duas
categorias: as primárias e as secundárias. As neoplasias
cerebrais primárias podem ocorrer em qualquer
localização cerebral, sendo as neoplasias supratentoriais
as mais frequentes. Destacam-se as de origem neuroepitelial, como os gliomas (cerca de 45%), seguidos
pelos meningiomas, (cerca de 15%) e pelas neoplasias
das glândulas pituitárias (que conjuntamente com as
neoplasias dos nervos cranianos e com as metástases
cerebrais, constituem os restantes 40%). Estima-se que
existam mais de 100.000 casos de neoplasias cerebrais
primárias diagnosticadas todos os anos, sendo estas
mais prevalentes no sexo masculino (HABIB, 2003;
GARCIA et al., 2009).
Por sua vez, as neoplasias cerebrais secundárias, ou
seja, as metástases, são extremamente comuns e
podem ocorrer como consequência de outras etiologias
neoplásicas, onde as mais frequentes são: a neoplasia
do pulmão, a neoplasia da mama, o melanoma maligno,
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
a neoplasia renal e a neoplasia do colo-retal. Estas
ocorrem em cerca de 10 a 15% dos doentes
oncológicos, contudo são mais frequentes nas
neoplasias cerebrais primárias (LEVIN, 1999;
COITEIRO, 2006).
No plano das manifestações clínicas das neoplasias
cerebrais, são observáveis, na maioria dos casos,
hipertensão
intracraniana,
défice
neurológico
progressivo, crises epiléticas (parciais e generalizadas),
alterações cognitivas e comportamentais. Contudo, a
sua apresentação clínica varia de acordo com a
localização da neoplasia, as suas características e o seu
crescimento (ANDERSON et al., 2008). É de salientar
que todos estes fatores irão interagir com as
características individuais do doente.
Por sua vez, o crescimento lento associado a algumas
neoplasias pode resultar num processo insidioso de
progressão subtil, cujos sintomas podem associar-se a
um processo neurodegenerativo. Geralmente a família e
os amigos atribuem estas alterações graduais de
memória, personalidade e ou humor, a fatores
relacionados com a idade, stresse ou depressão
(ANDERSON et al., 2008).
Quando os primeiros sinais e manifestações clínicas do
tumor são os défices cognitivos, estes sugerem que a
progressão da lesão atingiu um nível de gravidade que
poderá interferir com as atividades de vida diária do
doente (BAUMGARTNER, 2004; ANDERSON et al.,
2008).
Avaliação Neuropsicológica e Défices
Cognitivos
Está documentado na literatura que cerca de 20% dos
doentes apresentam alterações cognitivas e
comportamentais (NEWTON et al., 2007; GEHRING et
al., 2008).
GEHRING e outros (2008) referem que o aumento da
esperança média de vida nos doentes com neoplasia
cerebral tem um efeito negativo no que respeita ao risco
de prevalência de défices cognitivos, particularmente
durante os períodos em que o tumor se encontra em
remissão.
Segundo GIOVAGNOLI (2012), o estudo das neoplasias
cerebrais tem revelado a importância da avaliação
cognitiva e comportamental, tanto no âmbito do
tratamento como do prognóstico. A avaliação
neuropsicológica contribui para o diagnóstico,
caracterização clínica, e para a monitorização dos
doentes com neoplasias cerebrais intracranianas. É um
método não invasivo que permite monitorizar o
desenvolvimento da neoplasia e os efeitos do
tratamento, viabilizando o estabelecimento de
correlações neuroanatómicas (ANDERSON et al., 2008;
GIOVAGNOLI, 2012).
Os objetivos da avaliação neuropsicológica variam de
acordo com a fase da doença e do tratamento. Numa
fase inicial, o objetivo consiste em caracterizar o
funcionamento cognitivo do doente. Após o diagnóstico,
a avaliação neuropsicológica fornece critérios para o
tratamento, nomeadamente para as decisões que irão
ser consideradas acerca dos possíveis efeitos do
mesmo. Por último, a avaliação neuropsicológica permite
equacionar e planear tratamentos não farmacológicos,
como por exemplo a reabilitação cognitiva e o suporte
psicológico (ANDERSON et al., 2008; GIOVAGNOLI,
2012).
No que diz respeito ao tipo de défices cognitivos, de
acordo com a literatura, são frequentes ao nível da
linguagem, da memória, da perceção visuo-espacial, da
orientação espacial, da atenção e das funções
executivas (BELL et al., 1998; DUVAL et al., 2008;
GEHRING et al., 2009; PROKASHEVA et al., 2011).
Existem diversas causas, apontadas pelos diferentes
estudos, para o surgimento dos défices cognitivos.
Alguns estudos mostram que a lesão, a sua progressão,
as complicações neurológicas relacionadas com a
neoplasia, a epilepsia secundária e o tratamento
poderão estar na origem dos défices (RABBITT et al.,
1998; BAUMGARTNER, 2004).
Contudo, a natureza e a gravidade dos défices
cognitivos dependem da localização, lateralização e
extensão da neoplasia (TAPHOORN et al., 2004;
SCHAGEN et al., 2007). Existe também o efeito
perverso do tratamento farmacológico, que embora por
um lado alivie os défices cognitivos, por outro contribui
para o surgimento ou aumento dos mesmos, como efeito
colateral (GEHRING et al., 2008).
Por outro lado, segundo JOLY e outros (2011), os
fatores associados à situação atual do doente podem
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ESTUDOS
também estar relacionados com os défices cognitivos,
sendo o desempenho ocupacional e as relações sociais
os mais afetados e os que exercem maior influência.
Para além dos fatores físicos (e.g. anemia), alguns
fatores psicológicos relacionados com o anúncio da
doença (e.g. stresse, ansiedade, depressão), a
experiência atual ou as perspetivas futuras, poderão
explicar a presença dos défices cognitivos.
Intervenção Psicológica
A intervenção do Psicólogo é efetuada em todas as
etapas da doença oncológica, começando desde logo na
participação em ações de educação para a saúde e
projetos de prevenção da doença oncológica. No âmbito
das equipas de cuidados de saúde primários, as
contribuições específicas da Psicologia centram-se na
promoção de estilos de vida saudáveis e na mudança de
comportamentos relacionados com a saúde (MCINTYRE
et al, 2002; TRINDADE et al., 2002).
No que confere à neoplasia cerebral, esta exige uma
intervenção coordenada e multidisciplinar com
profissionais especializados na área da oncologia, onde
o apoio psicológico deve apresentar um relevo
importante, de modo a fomentar a adaptação do doente
e da sua família à doença, ao tratamento e aos efeitos
colaterais decorrentes do mesmo (DINGMAN et al.,
2008).
No entanto, contrariamente a outras patologias
oncológicas, a neoplasia cerebral tem sido pouco
fundamentada na literatura em termos de intervenção
psicológica. Assim, as intervenções centram-se,
essencialmente, na psicoeducação e na terapia
cognitivo-comportamental,
que
fomenta
o
desenvolvimento de estratégias adaptativas que
permitem ultrapassar situações mais adversas
relacionadas com a doença, facilitando a recuperação e
restauração da qualidade de vida do doente (DEVINS et
al., 2010).
A literatura indica-nos que existem reações emocionais e
comportamentais comuns associadas aos défices
cerebrais decorrentes de neoplasias cerebrais. Desta
forma, é importante identificar o estilo de vida prémórbido do doente, avaliar o seu estado de consciência
e a capacidade para dar respostas ajustadas às
prováveis dificuldades encontradas, permitindo assim
uma reabilitação bem-sucedida (SILVA, 2012). Deste
modo, a depressão é uma patologia que ocorre,
frequentemente, após uma lesão cerebral, sendo que a
sua manifestação pode resultar de uma lesão no sistema
dorso-lateral frontal, originando uma pseudo-depressão
(BLUMER et al., 1975, citados por SILVA, 2012). Por
outro lado, os sintomas depressivos também podem ser
reativos ao impacto da lesão cerebral no doente, isto é,
podem surgir como consequência das perdas
subjacentes à lesão, a perda de autonomia e de aptidão
laboral (SOHLBERG et al., 2009).
Para além da depressão, surge também sintomatologia
ansiosa e diminuição da autoestima. A ansiedade é
normalmente manifestada através do nervosismo,
insegurança ou medo, refletindo assim uma dificuldade
em enfrentar situações stressantes (SILVA, 2012), a
diminuição da autoestima pode levar à autodepreciação
e à desesperança (SOHLBERG et al., 2009).
Neste sentido, de acordo com alguns autores
(SELIGMAN, 1996 citado por MATOS et al., 2005a; GIL,
2002; SILVA, 2012), as intervenções psicoterapêuticas,
são essenciais para uma adaptação positiva, dos
doentes e familiares, às dificuldades inerentes à doença
e à conscientização dos défices apresentados. Estas
intervenções irão contribuir para a tomada de
consciência dos seus medos e sentimentos sobre a
doença, o tratamento e acerca do futuro, expressandoos de uma forma positiva e permitindo o
desenvolvimento de competências para lidar com os
sentimentos de stresse, fomentando um estilo de vida
saudável.
Em relação às intervenções psicoterapêuticas com os
familiares de doentes oncológicos estas essencialmente
focam-se em terapias de grupo, que podem facilitar um
aumento da sua qualidade de vida. A partilha de
experiências emocionais e sentimentos com pessoas
que estão a vivenciar situações semelhantes, pode
ajudar também a lidar com emoções intensas e
desagradáveis associadas à doença oncológica e ao
cuidado do doente (MATOS et al., 2002b; MCINTYRE et
al., 2002; ODGEN, 2004; PEREIRA et al., 2005).
As terapias cognitivo-comportamentais são também um
método estruturado que tem como principais objetivos:
(1) identificar pensamentos automáticos; (2) reconhecer
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ESTUDOS
as relações entre a cognição, os afetos e o
comportamento; (3) estudar a legitimidade de
pensamentos automáticos e crenças nucleares; (4)
corrigir cognições facciosas por cognições mais realistas;
e (5) identificar e modificar crenças disfuncionais do
pensamento (BECK et al., 1979).
A sua aplicabilidade no programa de reabilitação
neuropsicológica surge como um método de gestão das
perturbações emocionais após uma lesão cerebral,
sendo um método direcionado para o problema e que se
fundamenta em dois princípios centrais: (1) as nossas
cognições têm uma influência sobre as nossas emoções
e comportamentos; e (2) o modo como agimos ou nos
comportamos pode afetar profundamente os nossos
padrões de pensamentos e as nossas emoções
(WRIGHT et al., 2008).
Reabilitação Neuropsicológica
A maioria dos doentes com neoplasias cerebrais
intracranianas enfrenta algum grau de incapacidade
cognitiva e de descontinuidade emocional, quando
comparado com o seu estado pré-mórbido (ANDERSON
et al., 2008).
Os principais objetivos dos programas de reabilitação
neuropsicológica consistem em restaurar ou compensar
os défices cognitivos resultantes da lesão cerebral
(GEHRING et al., 2010), bem como intervir na
adaptação do doente e na melhoria dos aspetos sociais,
físicos e psicológicos (ABRISQUETA-GOMEZ et al.,
2006). Desta forma, deve ser delineado um plano de
reabilitação individualizado, adaptado às necessidades
do doente, reequacionando os pontos fortes e fracos do
funcionamento cognitivo e do estado emocional do
doente (ANDERSON et al., 2008).
A reabilitação neuropsicológica contempla uma grande
variabilidade de métodos e técnicas de intervenção.
Segundo a literatura, as estratégias de reabilitação
neuropsicológica mais utilizadas no âmbito das
neoplasias cerebrais são as Técnicas de Restauração e
de Compensação (TAPHOORN et al., 2004;
ANDERSON et al., 2008; JOLY et al., 2011;
GIOVAGNOLI, 2012). A Restauração baseia-se no
conceito de plasticidade cerebral e no princípio da prática
regular de tarefas (repetição), de modo a
restaurar as capacidades cognitivas e comportamentais
que estão comprometidas (e.g. treino cognitivo). Por
outro lado, as Técnicas de Compensação visam a
substituição da função perdida com recurso a novas
estratégias que permitem organizar e relembrar a
informação através de elementos do meio ambiente (e.g.
ajudas externas) (GONZAGA et al., 2008).
Abordagem Holística
A abordagem holística prioriza uma visão integrada dos
aspetos cognitivos e emocionais da reabilitação do
doente, evitando isolar os aspetos cognitivos, uma vez
que estes interagem em simultâneo com os aspetos
motivacionais e afetivos (GOUVEIA, 2006). Segundo a
mesma autora, o ponto-chave desta abordagem consiste
em ampliar a autoperceção do doente sobre as suas
dificuldades, surgindo desta forma a importância da
psicoterapia como técnica de intervenção.
O recurso a uma abordagem multidisciplinar, com
intervenção neuropsicológica, psicoterapia cognitivocomportamental e terapia farmacológica adjuvante,
permitirá atingir uma recuperação mais eficaz do doente
(GOUVEIA, 2006; ANDERSON et al., 2008; HASSLER
et al., 2010; JOLY et al., 2011).
Tal como se encontra descrito, o tratamento dos doentes
com neoplasias cerebrais intracranianas apresenta uma
maior eficácia quando é realizado de acordo com uma
abordagem multidisciplinar. No presente trabalho de
revisão teórica procurou-se ilustrar um modelo preliminar
de intervenção holística no âmbito das doenças neurooncológicas, nomeadamente para neoplasias cerebrais
intracranianas.
METODOLOGIA
Este trabalho constitui-se através de uma breve revisão
da literatura referente às abordagens psicoterapêuticas e
neuropsicológicas para o tratamento da doença neurooncológica. Para tal, realizou-se uma consulta
bibliográfica de artigos (selecionados através da
pubmed) e de livros (existentes na base de dados da
biblioteca da Universidade do Algarve).Os critérios de
inclusão para os estudos encontrados foram: estudos de
revisão acerca da terapêutica utilizada no tratamento da
doença neuro-oncológica, estudos de eficácia
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ESTUDOS
terapêutica e estudos comparativos entre as abordagens
terapêuticas.
Posteriormente, através da compreensão das
abordagens existentes, procurou-se delinear um modelo
preliminar de intervenção.
Modelo Preliminar de Intervenção
Com este modelo pretende-se: (1) promover a saúde
mental através do apoio emocional e social ao doente e
à família; (2) intervir no funcionamento cognitivo e
comportamental com recurso à reabilitação cognitiva; (3)
reintegrar o doente num contexto socioprofissional; e, por
último, (4) melhorar a qualidade de vida do doente.
O modelo está elaborado em cinco etapas. Com
exceção da primeira (Entrevista Clínica), todas as etapas
ocorrem em simultâneo e visam intervir sob o doente e a
família.
Fases do Modelo de Intervenção:
1) Entrevista Clínica
Através da entrevista clínica, pretende-se recolher
informação relevante sobre o doente de forma a
aprender e compreender o seu funcionamento
psicológico e estabelecer uma relação positiva (aliança
terapêutica).
O psicólogo, através de métodos e técnicas
características da Entrevista Clínica deverá compreender
e clarificar os problemas apresentados pelo doente e
recolher informação que permita desenhar um programa
de intervenção psicoterapêutico.
2) Psico-Educação
Esta etapa tem como principal objetivo ajudar o doente e
a família a desenvolverem competências para lidarem
com a doença, sintomas e o tratamento, bem como as
implicações desta na sua qualidade de vida. Pretende-se
proporcionar ao doente e à família informação sobre a
doença e de todas as suas implicações, promover a
adesão do doente à terapêutica e da família ao grupo
terapêutico e, por último, dotar o doente de
competências que lhe permitam compreender as
diferenças entre as suas características pessoais e as
características da sua doença.
Esta intervenção ocorre em duas fases: antes da
intervenção psicológica e durante a Intervenção
Neuropsicológica (cfr. 4). A sua realização é feita com
recurso a sessões teórico-práticas de informação e
esclarecimento (método expositivo e participativo)
através da entrega de folhetos informativos sobre a
doença, sintomas e tratamento. Após a implementação
desta etapa, espera-se que os seus intervenientes sejam
capazes de, para além de compreender a doença,
sintomas e o tratamento, gerir a sintomatologia de tipo
ansioso resultante pelo impacto da doença e os
pensamentos negativos associados à mesma. Por
último, pretende-se que o doente e a família adiram à
terapêutica proposta: intervenção psicológica e
neuropsicológica.
3) Intervenção Psicológica
Após o levantamento da informação pessoal e prémórbida do doente durante a Entrevista Clínica e da
adesão do mesmo à terapêutica psicológica, o psicólogo
clínico desenha um plano de intervenção individualizado
e adaptado às características do sujeito.
O objetivo principal desta intervenção consiste em
promover a adaptação do doente e da família à doença
oncológica e permitir a aquisição de competências
fundamentais para superar as diferentes fases inerentes
à doença. Relativamente à intervenção com a família,
pretende-se que esta seja inserida num grupo
terapêutico, com o objetivo de partilhar sentimentos,
medos e receios perante o futuro. Para além disso,
permite proporcionar informação acerca dos sintomas,
dos aspetos do cuidado ao doente e as necessidades
emocionais e psicossociais dos doentes e dos
cuidadores. Através da psicoeducação e de treino de
técnicas de coping, de comunicação e de resolução de
problemas, o principal objetivo será modificar
comportamentos, fomentando assim uma adaptação
positiva e um conhecimento específico da doença e das
formas de superar as situações mais adversas. Com
recurso à psicoterapia cognitivo-comportamental, a
intervenção com o doente passa por dinamizar
estratégias adaptativas para lidar com a doença e com
as suas fases, nomeadamente com os sintomas e o
tratamento,
bem
como gerir sintomatologia
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ESTUDOS
ansiógenodepressiva. A intervenção é realizada com
recurso a técnicas de dessensibilização sistemáticas e
treino de relaxamento muscular, por exemplo.
No final da intervenção, pretende-se que o doente e a
família sejam capazes de lidar com a doença e gerir a
sintomatologia associada à mesma.
4) Intervenção Neuropsicológica
Em simultâneo com a intervenção psicológica surge a
Intervenção Neuropsicológica. O seu principal objetivo
consiste em identificar sequelas cognitivas e
comportamentais e desenhar um programa de
reabilitação neuropsicológico adequado ao doente. Os
métodos e técnicas de intervenção neuropsicológica
requerem: (a) entrevista neuropsicológica, na qual é feito
o levantamento das queixas atuais cognitivas,
comportamentais e funcionais; (b) avaliação
neuropsicológica, de modo a obter informação sobre o
seu estado cognitivo atual; (c) sessão de psicoeducação
ao doente e à família, de forma a informar sobre o
quadro cognitivo do doente e como se traduz no seu
quotidiano; (d) negociação do plano de reabilitação
juntamente com o doente e a família, onde são definidos
os objetivos específicos; (e) implementação do plano de
reabilitação, com recurso a técnicas de reabilitação
neuropsicológicas adequadas ao doente e aos objetivos
estabelecidos previamente; e, por último, (f) avaliação da
intervenção, onde é realizada periodicamente uma
monitorização do programa de reabilitação e avaliação
funcional, bem como a adaptação do programa de
reabilitação às necessidades do doente, sempre que
necessário.
Compete ao neuropsicólogo desenhar o programa de
reabilitação do doente, utilizando técnicas adequadas a
cada função cognitiva que se pretende reabilitar (e.g.
treino cognitivo, estratégias compensatórias, ajudas
internas, modificação ambiental). No final deste
programa espera-se que o doente melhore o seu
funcionamento cognitivo e que haja benefício na
utilização das estratégias implementadas.
5) Reintegração Socioprofissional
A última etapa deste modelo de intervenção consiste na
reintegração do doente numa atividade socioprofissional
adaptada à sua condição atual, de acordo
com a evolução da doença e o grau de capacidade
funcional do doente.
Esta etapa pode decorrer de duas formas distintas, que
variam de acordo o grau de capacidade funcional do
doente. Este pode ser reintegrado na sua atividade
profissional prévia ou então pode ser desenvolvido um
novo plano de integração, caso o doente não apresente
competências funcionais que o permita regressar à
atividade prévia, por exemplo. Com a reintegração
socioprofissional do doente pretende-se promover a
participação ativa na vida comunitária social e
profissional e que este amplie as suas perspetivas
futuras.
DISCUSSÃO
Tendo como objetivo ilustrar um modelo de intervenção
multidisciplinar, com recurso a uma abordagem holística
no
âmbito
da
doenças
neuro-oncológicas,
nomeadamente
para
neoplasias
cerebrais
intracranianas, procurou-se fazer uma breve revisão da
literatura sobre o tema e elaborar um modelo preliminar
de intervenção.
O modelo contempla uma abordagem multidisciplinar
holística, em que existe a participação ativa do doente e
da família. Neste sentido, o objetivo final da nossa
intervenção passa pela reintegração socioprofissional do
doente através da otimização do seu bem-estar
psicológico e de um programa de reabilitação
neuropsicológica individualizado.
Como refere WIDEHEIM e outros (2002), os défices que
o doente apresenta (eg. memória, linguagem) devido à
sua condição de saúde, leva-o a vivenciar limitações
graves, adquirindo assim um elevado grau de
dependência dos seus familiares e cuidadores.
Por conseguinte, a família e o cuidador apresentam
também um impacto psicossocial que deve ser tido em
consideração, sobretudo devido às alterações nos
papéis familiares e à sobrecarga emocional vivenciada
pelos mesmos.
As principais vantagens deste modelo serão, por um
lado, o recurso a programas holísticos de intervenção
com uma abordagem cognitivo-comportamental e
neuropsicológica, o que representa uma otimização das
ferramentas disponíveis para o tratamento destes
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ESTUDOS
doentes. Por outro lado, a inclusão da psicoeducação
fornece um poderoso instrumento, não só para melhorar
a evolução dos doentes, mas também para auxilia-los a
gerir sentimentos de desespero, medos, estigma e baixa
autoestima. Permite também que o doente compreenda
a sua situação atual, participando ativamente no
tratamento da doença, de modo a adaptar-se
eficazmente. A inclusão da família em todo o processo
terapêutico também constituirá uma importante maisvalia. Em suma, este modelo permitirá uma abordagem
mais ampla da problemática em termos psicológicos e
neuropsicológicos, de modo a aumentar a eficácia da
intervenção.
Como limitações apresentamos a grande variabilidade
de manifestações cognitivas e comportamentais dos
tumores cerebrais intracranianos, o que constitui uma
dificuldade para os profissionais de saúde. No caso dos
tumores malignos, a dificuldade na adesão à terapêutica
pode condicionar todo o programa. Por último, os
elevados custos económicos associados que um
programa deste género pode comportar poderá
condicionar a sua aplicabilidade.
Apresentamos como sugestão para investigações
futuras, o desenho de um estudo experimental
exploratório com a finalidade de testar a eficácia da
aplicabilidade do modelo de intervenção multidisciplinar.
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Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|33
ESTUDO
INTERVENÇÃO PRECOCE EM JOVENS COM PSICOSE
EARLY INTERVENTION IN PSYCHOTIC YOUNGSTERS
HUGO BASTOS, Médico Interno de Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
ILDA MURTA, Médica Psiquiatra, CHUC,
[email protected]
Resumo
Abstract
As psicoses são doenças graves e por vezes fatais que
tipicamente emergem no período sensível entre a
adolescência e a idade adulta, configurando doenças de
evolução prolongada, que são importantes causas de
incapacidade e estão associadas a forte estigma social. Neste
artigo, revêem-se os conceitos e modelos de intervenção
precoce no primeiro episódio psicótico e período
subsequente. Os autores procuraram identificar estratégias
de organização dos serviços, de atuação psicoterapêutica,
sócio ocupacional e psicofarmacológica, que visem diminuir o
tempo de evolução da doença até ao diagnóstico, com o
intuito de melhorar o prognóstico destes doentes. A
evidência científica existente atualmente permite identificar
benefícios decorrentes destes programas de intervenção
precoce, ainda que também tenham sido identificadas várias
limitações da investigação desenvolvida até ao momento.
Assim, expõe-se no final do artigo o esboço de projeto para a
criação de uma unidade de tratamento de jovens com
psicose.
Psychoses are serious diseases, sometimes even fatal, which
typically emerge between adolescence and adulthood.
They’re often chronic diseases and a major cause of disability
and social stigma. We reviewed concepts and models of early
intervention on the first psychotic episode and subsequent
period. The authors tried to identify organizational,
psychotherapeutic,
socio-occupational
and
psychopharmacological strategies aimed at diminishing time
between onset and diagnosis, in order to improve prognosis.
Scientific evidence at present allows us to identify beneficial
effects related to these early intervention programs, albeit
there are several limitations on the investigation conducted
so far. In the end we expose a sketch of the project that aims
at creating a specialized unit for the treatment of young
people with first psychotic episode.
Palavras-chave: Esquizofrenia, Transtornos Psicóticos,
Keywords: Schizophrenia, Psychotic Disorders, Early
Intervenção Médica Precoce.
Medical Intervention.
Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.
INTRODUÇÃO
As psicoses são doenças graves e por vezes fatais que
tipicamente emergem no período sensível entre a
adolescência e a idade adulta. Uma vez que, muitas
vezes, os episódios psicóticos tendem a repetir-se,
dando origem a défices permanentes, configuram
patologias com uma evolução prolongada, tendo sido já
apelidadas de “doenças crónicas dos jovens”. São uma
importante causa de incapacidade(1), que dificulta a
aquisição de competências sociais, académicas e
profissionais. Do grupo de quadros clínicos designados
de forma lata como psicoses, destaca-se a
esquizofrenia, que ao longo do século XX, e após a
descoberta do agente etiopatogénico e consequente
tratamento da neurossífils (paralisia geral), se tornou o
paradigma da “loucura”, ficando indelevelmente
associada a um forte estigma social.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|34
ESTUDO
As Fases da Esquizofrenia
A evolução da esquizofrenia pode ser conceptualizada
como sendo dividia em quatro fases: pré-mórbida,
prodrómica, primeiro episódio (e período crítico
subsequente) e crónica.
Na fase pré-mórbida, já há evidência de alterações em
quase todas as funções cognitivas, à exceção da
capacidade de leitura, nomeação de objetos e memória
de reconhecimento. Gravemente alteradas encontramse a atenção sustentada, memória de trabalho,
principalmente
verbal,
memória
episódica
(aprendizagem verbal) e a velocidade de
processamento. Existem ainda défices subtis a nível
motor e social(2,3,4).
A fase prodrómica caracteriza-se por um estado prépsicótico que representa já um desvio importante do
comportamento habitual(5). Nesta fase ocorre a
instalação gradual de alterações psicopatológicas, como
interpretações erróneas, crenças sobrevalorizadas ou
ideias de referência, embora estas não atinjam ainda a
intensidade que caracteriza os sintomas psicóticos
propriamente ditos. No entanto, é já notório o declínio
mais acentuado nos níveis cognitivo, motor e social.
Aquando do primeiro episódio psicótico, está presente
sintomatologia psicótica clara, de instalação aguda ou
insidiosa(6). Em 75% dos casos, ocorre entre os 15 e os
30 anos(7), com um início mais tardio nas mulheres(8). Os
sintomas positivos (delírios e alucinações) são mais
frequentes na fase inicial da doença(9). É também nesta
fase que existe maior declínio cognitivo, principalmente
nos 3 primeiros anos após primeiro episódio(10). As
alterações provocadas pelos sintomas positivos mas,
principalmente, pela desorganização do pensamento e
comportamento e pelos sintomas negativos, muitas
vezes já arrastados, afecta gravemente o funcionamento
social(11).
Após a deterioração inicial, atinge-se uma fase de
estabilização dos défices e sintomas, que se designa por
fase crónica(12,13). A evolução da doença é muito
heterogénea: 1/3 dos casos apresenta relativo bom
prognóstico (sintomas e défices ligeiros), enquanto 2/3
têm sintomas moderados a graves, que condicionam
grave desajustamento social. 10% dos doentes não
voltam a ter remissão completa dos sintomas(14).
O Modelo de Estadiamento Clínico das
Psicoses
É atualmente aceite que o estigma e o pessimismo face
ao prognóstico condicionam o tratamento. Assim, a
Esquizofrenia é, ainda hoje, não só um diagnóstico como
um “prognóstico”, uma vez que a doença é validada
clinicamente pela má evolução(15). A constatação desta
realidade, levou a que nos últimos vinte anos, se
procurasse uma mudança de paradigma, no que toca
aos serviços dedicados ao tratamento desta patologia (e
das psicoses de uma forma mais geral), como forma de
impedir esse desfecho sombrio, que se pretende que
não seja inexorável.
Para atingir este fim, assumiu-se como necessária uma
organização dos serviços voltada para estratégias
preventivas. Na impossibilidade de promover a
prevenção primária desta patologia, procurar-se-ia a
detecção precoce e instauração atempada dos
tratamentos adequados. A concretização deste objectivo
é complicada desde logo pela dificuldade em atribuir um
diagnóstico formal nas fases iniciais de apresentação, já
que as fases clínicas iniciais são inespecíficas e
sobrepõem-se fenotipicamente às fases iniciais de
outras patologias. Assim, salientando que a
referenciação dos casos deve acontecer quando existe
suspeita e não certeza do diagnóstico, foram feitas
recomendações com vista a enriquecer a abordagem
categorial através da análise dimensional aos níveis
temporal, de gravidade, persistência e recorrência dos
sintomas. Com este intuito, um dos mais destacados
centros vocacionados para a detecção e intervenção
precoce em jovens com psicose, que se localiza em
Melbourne, na Austrália e é liderado por McGorry e
Yung, desenvolveu o modelo de estadiamento clínico
das psicoses(16,17).
Este modelo baseia-se no modelo médico de
caracterização de doenças crónicas, que defende que a
evolução da patologia determina diferentes terapêuticas
propostas, sendo que as terapias instituídas
precocemente são mais inócuas e eficazes do que os
tratamentos posteriores, progressivamente mais
paliativos. Os autores referidos auxiliam-se do exemplo
do modelo de estadiamento das doenças oncológicas,
como analogia para o que pretendem desenvolver no
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDO
caso das psicoses. No caso presentemente em análise,
o estadiamento deve ter em conta definições clínicas e
biopsicossociais, tais como: a gravidade, persistência e
recorrência dos sintomas, alterações biológicas
observáveis e o impacto social. Deve ser composto por
etapas discretas, que orientem para a prevenção, já que
o objectivo é identificar factores de risco gerais e
específicos de cada fase, que possam ser alvo de
intervenções terapêuticas, para impedir ou atrasar a
progressão. Desta forma, é proposto o estadiamento das
psicoses em 3 fases: ultra-alto risco, primeiro episódio e
período crítico.
Ultra-Alto Risco
Segundo McGorry, a utilização do termo ultra-alto risco
ao invés de pródromo justifica-se, segundo os
pressupostos do modelo, para indicar que a progressão
não é inevitável(18). Qualquer que seja o termo utilizado, o
reconhecimento deste estádio encerra o desafio de
estabelecer a fronteira entre experiências normais e
aquelas que é necessário tratar. A partir de 1990,
iniciaram-se tentativas de operacionalizar alguns critérios
que definissem esta população(19). Esta linha de
investigação produziu alguns avanços, mas os critérios
atualmente utilizados apresentam ainda taxas de falsos
positivos de cerca de 60%. É de salientar que estes
falsos positivos revelam-se muitas vezes “verdadeiros
positivos” para outras patologias e que podemos estar
perante a existência de um paradoxo das estratégias de
prevenção: o aumento do valor preditivo positivo diminui
o número de beneficiários do programa(20). Acrescentase ainda que os programas de intervenção precoce mais
longamente estabelecidos relatam uma tendência de
aumento dos falsos positivos(21). As hipóteses aventadas
para explicar estes dados são: um efeito de simples
variação das amostras; a maior subjetividade que surge
da detecção e inclusão de indivíduos com cada vez
menor duração das alterações do comportamento e
pensamento observadas; as intervenções instituídas
precocemente são eficazes e previnem de facto a
progressão para o estádio de primeiro episódio, que se
teria dado na sua ausência.
Yung e colaboradores definem 3 estados mentais de
risco(22): 1) Estado de sintomas psicóticos atenuados
(APSS): estão presentes alterações, sem intensidade
psicótica, na percepção de objetos, tais como
experiências de “vozes” e “visões”; pensamentos
“estranhos” sobre o próprio e o mundo; interpretações
erradas,
preocupação
com
controlo
da
mente/comportamento; suspeição. 2) Estado de
sintomas psicóticos intermitentes e breves (BIPS):
existem sintomas com claro nível psicótico, mas com
resolução espontânea dentro de 7 dias. 3) Risco
genético com deterioração (GRD): há história familiar de
perturbações psicóticas ou personalidade esquizotípica e
deterioração do funcionamento social há pelo menos 4
semanas. Partindo destes estados de risco, definem-se
os critérios de conversão para psicose(22): pelo menos 1
dos 5 sintomas atenuados atingiu nível psicótico >1h/dia,
>4dias/semana durante último mês ou os sintomas
provocam um impacto grave no comportamento.
Os programas que promovem investigação acerca do
diagnóstico e tratamento dos indivíduos considerados de
ultra-alto risco, debatem-se com as questões éticas
relacionadas com a legitimidade da exposição destas
pessoas a tratamentos potencialmente lesivos e
desnecessários. Devido a estas dificuldades, os ensaios
“naturalistas” têm prevalecido sobre os aleatorizados e
os ensaios clínicos existentes apresentam pequenas
amostras(23). Ainda assim, existe alguma evidência que
aponta para a eficácia de intervenções psicossociais e
farmacológicas, como: terapia cognitivo-comportamental,
terapia familiar, intervenção vocacional, psicoeducação,
antipsicóticos de 2ª geração, lítio e omega-3. São,
contudo, necessários estudos aleatorizados e
multicêntricos, que permitam sistematizar terapias e
estratégias a estudar, determinar os seus riscos e
benefícios e definir os parâmetros, momento de início e
combinação das intervenções. Uma vez que não é ainda
possível retirar conclusões sólidas da evidência
existente, no presente é recomendado manter a
orientação conservadora do consenso internacional(24),
publicado em 2005, que privilegia as intervenções
psicossociais, evitando a utilização de fármacos.
Primeiro Episódio Psicótico
O estádio de primeiro episódio psicótico(25) compreende
2 períodos: pré e pós detecção. Os objectivos das
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ESTUDO
intervenções propostas devem ser os de diminuir o
tempo até à detecção e também até à instituição de
tratamento, o que nem sempre acontece com a devida
brevidade. Para diminuir o tempo até à detecção do
quadro podem realizar-se campanhas de sensibilização
a nível dos cuidados primários, das escolas e junto de
organizações das famílias. Deve igualmente pugnar-se
por uma agilização da referenciação e promover o
acesso a respostas especializadas. Após a detecção,
deve ser instituída uma intervenção intensiva
(psicossocial e farmacológica), sempre tendo presente a
importância de promover desde o início a adesão
terapêutica e o suporte sociofamiliar. Os objectivos do
tratamento neste estádio são a remissão sintomática e
recuperação funcional, primeiro; a prevenção das
recaídas, de seguida.
Período Crítico
Os 3 a 5 anos que se seguem ao primeiro episódio
configuram o chamado período crítico(25) e são cruciais
para a definição do prognóstico a longo prazo. É neste
período que existe o maior risco de recaídas, de
abandono de projetos de vida e de suicídio. Dada a
idade típica em que ocorre o primeiro episódio, o período
crítico coincide com uma etapa fulcral para a
estabilização da identidade, a formação e manutenção
da rede de pares, de envolvimento em relações íntimas
e de definição vocacional. Neste estádio, os objectivos
terapêuticos são promover a gestão efetiva da
medicação e minimizar o desenvolvimento de
incapacidades. Ainda que na literatura seja amplamente
realçada a importância deste estádio, a maioria dos
países não têm disponíveis os recursos necessários
para optimizar as intervenções realizadas. Existe
evidência de benefícios (pelo menos a curto prazo) da
inclusão destes doentes em serviços especializados no
tratamento de jovens. A curta duração de alguns
programas (1-2 anos) leva a perda de parte dos
benefícios conseguidos, pelo que é feita a
recomendação de estender o seguimento a 5 anos.
Maximizar o envolvimento/adesão terapêutica, fomentar
mudanças no estilo de vida, impulsionar o envolvimento
familiar,
proporcionar
sessões
de
treino
vocacional/ocupacional, com uma perspectiva integrada,
multidisciplinar e de continuidade de cuidados, são os
objectivos terapêuticos neste estádio.
Barreiras ao Início do Tratamento e
Estratégias de Prevenção
Atualmente, os dados internacionais relativos à demora no
diagnóstico e no início do tratamento das psicoses, nos
serviços usuais apontam para uma variação entre 1 a 2
anos(26). Foi postulada a hipótese de este atraso na
instituição do tratamento condicionar um pior prognóstico,
nomeadamente devido a um efeito “neurotóxico” da
desregulação traduzida pela psicopatologia psicótica. O
conceito de “duração da psicose não-tratada” (Duration of
Untreated Psychosis, DUP), reflete precisamente o tempo
que decorre entre o início do primeiro episódio psicótico e a
instituição de tratamento adequado. Esta hipótese gerou
polémica e promoveu uma intensa investigação,
inicialmente quase sempre através de estudos
retrospectivos com algumas limitações. A controvérsia
acerca da importância da DUP encontra-se mais resolvida,
desde a publicação de uma revisão sistemática(27) e uma
meta-análise(28) em 2005, que indicaram que a DUP é
marcador e factor de risco independente de mau
prognóstico, ainda que continue por esclarecer o
mecanismo pelo qual tal ocorre. Sabe-se que, entre outros
factores, o atraso no início do tratamento aumenta a
probabilidade do primeiro contacto com os cuidados de
saúde ser feito através dos serviços de urgência, muitas
vezes de forma coerciva e foram, inclusivamente, descritos
sintomas de Perturbação de Stress Pós-Traumático (PTSD)
após internamento por 1º episódio psicótico. A investigação
relacionada com a DUP possibilitou a sistematização do
conhecimento acerca das principais barreiras ao
tratamento(29), que podem ser divididas entre factores
pessoais, familiares e técnicos (tabela 1), bem como a
identificação de alguns obstáculos à diminuição da DUP e a
definição de estratégias para os remover(30,31 e 32) (tabela 2).
Tabela 1 -Barreiras ao Tratamento
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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(29)
ESTUDO
Tabela 2 -Estratégias para diminuir DUP
(30,31 e 32)
Programas de Intervenção Precoce em
Jovens com Psicose
A investigação sobre o primeiro episódio psicótico
ganhou relevo a partir dos anos 80 do século passado e
levou à formação das primeiras equipas de intervenção
precoce, na Austrália, Reino Unido, Noruega,
Dinamarca, Canadá e EUA, que serviram de modelo aos
múltiplos programas atualmente existentes por todo o
mundo. A partir de então, tem crescido o interesse no
tema, o que se materializou na criação da International
Early Psychosis Association em 1998, na publicação do
consenso internacional em 2005(24), na inclusão em
várias normas de orientação clínica de esquizofrenia de
uma secção específica sobre intervenção precoce e nas
discussões, que ainda decorrem, em torno dos novos
sistemas classificativos das doenças mentais,
nomeadamente o DSM-V. Procura-se atingir uma
mudança de paradigma: concretizar uma estratégia
preventiva capaz de gerar um maior optimismo nos
doentes, familiares, técnicos e em todos aqueles que
com eles contactam. Esta estratégia parte da ideia de
que vários dos factores de risco que influenciam o
prognóstico são modificáveis, como é o caso da DUP.
Por outro lado, salienta que uma doença explicada pelas
ações interdependentes de múltiplos factores, tem de ser
tratada de forma multidisciplinar e abrangente, por
exemplo através de intervenções específicas para evitar
a disrupção do meio sociofamiliar e do percurso
académico/laboral ou do reconhecimento e tratamento
precoce das comorbilidades (depressão, abuso
substâncias, perturbação de stress pós-traumático, etc).
Reconhece, ainda, a impossibilidade atual da prevenção
primária, devido ao desconhecimento da base
etiopatogénica, à inexistência de biomarcadores e à
inespecificidade dos factores de risco. Assim, almeja
para já uma intervenção secundária precoce, em 3
fases: 1) ultra-alto risco, 2) primeiro episódio, 3) período
crítico.
Desde o seu início, estes programas envolveram ainda
um outro debate, que se prende com o seu foco poder
ser direcionado exclusivamente para a esquizofrenia ou,
ao invés, alargado às perturbações psicóticas em geral.
Se por um lado o diagnóstico de esquizofrenia é muito
estável, por outro ele só é aplicado após um período já
longo de doença(33). Para além disso, constatou-se que,
dos indivíduos considerados em “ultra-alto risco”, apenas
75% dos que têm um primeiro episódio psicótico acabam
por receber diagnóstico de esquizofrenia(34). Por último,
há que ter em conta que os clínicos são muitas vezes
relutantes em referir explicitamente o diagnóstico de
esquizofrenia, devido ao estigma e às implicações
prognósticas ainda aceites. Assim, a maioria destes
programas inclui um conceito lato de psicose, embora
alguns promovam uma divisão entre psicoses afectivas e
não-afectivas. As características gerais dos programas
de intervenção precoce estão resumidas na tabela 3.
Tabela 3 -Características Gerais dos Programas
Características Gerais dos Programas
Modelo assertivo de tratamento com um coordenador de
cuidados
Facilidade de acesso aos cuidados
Campanhas de sensibilização na comunidade
Privilegiam inicialmente estratégias psicossociais
Psico-educação do doente e família
Terapia cognitivo-comportamental, intervenção familiar,
treino de capacidades sociais e orientação
educacional/vocacional
Após primeiro episódio, tratamento com antipsicóticos
atípicos em baixas doses
Acompanhamento pelo menos 18-24 meses após 1º
episódio
Resumem-se na tabela 4 as já referidas normas de
orientação clínica(24) para o manejo do primeiro
episódio psicótico, decorrentes do consenso
internacional de 2005.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|38
ESTUDO
Tabela 4 -Normas de Orientação Clínica
(24)
Normas de orientação clínica para o 1º episódio
psicótico
Antes de iniciar o tratamento, considerar existência de
patologias “orgânicas”.
Antipsicóticos atípicos são os fármacos de 1ª linha
(Start low, go slow).
Evitar sintomas extrapiramidais EPS aumenta adesão
terapêutica no futuro.
Necessária equipa de enfermagem especializada, meio
envolvente seguro e uso regular e liberal de
benzodiazepinas para a gestão na agitação, insónia e
alterações de comportamento, no início do tratamento.
Se os sintomas psicóticos persistirem após duas
tentativas com atípicos (cerca de 12 semanas), rever
razões para esta falência. Possíveis factores incluem
má adesão à terapêutica, stress familiar e uso de
substâncias.
Considerar
clozapina
e
terapia
cognitivocomportamental para os sintomas persistentes.
Um plano de crise deve ser elaborado individualmente.
Estratégias psicossociais mais assertivas devem ser
empregues quando existe má adesão, stress familiar,
aumento do risco de suicídio e uso de substâncias.
As famílias estão habitualmente em crise no início do
tratamento e requerem suporte emocional e conselhos
práticos.
Rede social do doente deve ser progressivamente
informada e educada sobre a natureza do problema,
tratamentos e prognóstico.
Evidência das Estratégias Terapêuticas
A revisão sistemática realizada pela The Cochrane
Collaboration em 2011, intitulada “Early intervention for
psychosis”(23), identificou 10268 artigos, acabando por
incluir apenas 18 estudos (n=1808), por serem os únicos
aleatorizados e controlados e que reuniam os critérios de
qualidade científica definidos à priori. A heterogeneidade
dos estudos em questão impediu a realização de uma
meta-análise. O objectivo da revisão foi avaliar o efeito
de: 1) detecção precoce; 2) tratamentos específicos em
cada fase; 3) equipas de tratamento especializadas.
Contudo, nenhum estudo apresentou evidência relativa
ao conjunto de todos os outcomes relevantes. À exceção
do OPUS Trial (n=547), todos os restantes
estudos tinham amostras na ordem das dezenas de
indivíduos. São notórias ainda outras dificuldades
metodológicas, nomeadamente nos processos de
aleatorização e ocultação, mas também devido ao facto
da heterogeneidade das técnicas psicossociais e dos
controlos usados tornar mais difíceis comparações
válidas. Para além disso, alguns estudos apresentaram
elevadas taxas de abandono do ensaio durante o
seguimento. Por último, é de referir que 6 dos 18 estudos
incluídos foram realizados pelo grupo EPPIC (Early
Psychosis Prevention and Intervention Centre), em
Melbourne, um centro muito especializado e com
grandes recursos, mas que, por apresentar essas
características, torna difícil a extrapolação da
aplicabilidade dos resultados, noutros locais.
No que toca às intervenções na fase de risco para
psicose: 1) Um estudo com dois braços olanzapina vs.
placebo, não demonstrou diferenças na progressão para
psicose, com um significativo aumento de peso no grupo
da olanzapina. 2) Um estudo que comparava a eficácia
de amissulpride vs. intervenções focadas nas
necessidades, revelou uma ligeira melhoria no
funcionamento no grupo do amissulpride, mas não
apresentava dados relativos à progressão para psicose.
3) Num ensaio, a utilização de risperidona e terapia
cognitivo-comportamental demonstrou atrasar a
progressão, quando comparada com o suporte
inespecífico por uma equipa especializada, mas o efeito
perdeu-se ao fim de 12 meses. 4) Isoladamente, a
terapia cognitivo comportamental não demonstrou
benefícios vs. terapia de suporte não específica. 5) Num
estudo que incluiu 79 indivíduos, uma dieta
suplementada com omega-3 demonstrou diminuir a
progressão para psicose (vs. placebo), com um número
necessário para tratar (Number Needed to Treat: NNT)
de 6, bastante significativo, tendo em conta a dimensão
da amostra. Os autores da revisão salientam, contudo, a
necessidade de replicação do estudo.
Relativamente às intervenções após 1º episódio: 1) A
Terapia Cognitivo-Comportamental TCC em conjunto
com antipsicóticos não demostrou melhorar a
funcionalidade e diminuir os internamentos (vs. suporte +
antipsicóticos). 2) A TCC focada na ideação suicida não
demonstrou vantagem em relação ao suporte por equipa
especializada, na redução do suicídio, embora se
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|39
ESTUDO
tratasse de uma amostra muito pequena. 3) A terapia
familiar pode reduzir recaídas (vs. cuidados standard),
embora os estudos revistos apresentassem muitas
limitações de aplicabilidade. 4) A intervenção vocacional
demonstrou aumentar a colocação em emprego (vs.
cuidados standard). 5) Uma intervenção específica para
redução do consumo de cannabis não demonstrou
benefícios, comparada com psicoeducação. 6) Avaliação
especializada nas crises não alterou internamentos, nem
idas à urgência embora, mais uma vez, numa amostra
muito pequena.
O OPUS Trial, realizado na Noruega e Dinamarca(35), foi
o maior estudo incluído na revisão Cochrane (n=547).
Comparou dois centros onde a intervenção era realizada
por uma equipa especializada em 1º episódio psicótico
com dois outros, que prestavam cuidados standard.
Demonstrou evidência favorável à intervenção
especializada, no que toca a: 1) menor número de
abandonos no seguimento (até 2 anos); 2) níveis
superiores de satisfação dos doentes (até 2 anos); 3)
maior adesão ao tratamento (até 1 ano); 4) melhor
integração socioprofissional - vida independente e
integração em trabalho/ensino (a partir dos 2 anos).
Contudo, não existiram diferenças significativas no
número de internamentos e de dias passados no
hospital.
Outro estudo escandinavo, o Early Treatment and
Identification of Psychosis (TIPS), publicou resultados do
seguimento em 2005, relativos aos primeiros 3 anos, e
em 2011, relativos ao seguimento de 10 anos. Em
2005(36), era relatada a associação entre uma redução da
DUP e a redução do risco suicida, da gravidade da
doença aquando do 1º tratamento, dos sintomas
negativos e dos défices no funcionamento social
(associação robusta e mantida nesses anos de
seguimento). Salientava-se então que era fundamental
promover o acesso e a qualidade do tratamento nos
primeiros anos da doença. Em 2011(37), ao fim de 10
anos de seguimento, o grupo de intervenção precoce
apresentou maior taxa de recuperação (remissão
sintomática e funcionalidade social) e maior adesão ao
tratamento. Houve benefícios nos sintomas negativos,
depressivos e cognitivos aos 1, 2 e 5 mas não aos 10
anos. Colocou-se a hipótese da melhoria da taxa de
recuperação ser devida largamente à integração laboral.
Em relação à eficácia dos tratamentos farmacológicos,
no primeiro episódio psicótico, há que referir ainda o
estudo European First Episode Schizophrenia Trial
(EUFEST), multicêntrico(38), que favorece o tratamento
com antipsicóticos de 2ª geração (vs 1ª). Apesar de
referir uma resposta boa com típicos e atípicos, sem
diferença significativa de eficácia, houve uma maior
tolerabilidade e maior adesão com os antipsicóticos
atípicos, sendo que estes foram considerados aspectos
muito importantes a ter em conta. Estes dados
contrastam com o estudo Clinical Antipsychotic Trials of
Intervention Effectiveness (CATIE)(39) que, em doentes
com esquizofrenia crónica, não encontrou vantagens
significativas dos atípicos. As International Clinical
Practice Guidelines in Early Psychosis(24) estão em
consonância com o estudo EUFEST, afirmando que a
tolerabilidade é crucial nesta população.
O Projeto da Unidade de Tratamento de
Jovens com Psicose
Assim, propomo-nos a criar uma unidade específica com
o objectivo de detectar precocemente e oferecer
tratamento a jovens com psicose, no 1º episódio e
período crítico subsequente. Nos elementos constituintes
do mesmo, tivemos em atenção os modelos propostos
por vários centros de referência, as normas de
orientação do consenso já citado e as orientações do
National Institute for Mental Health in England(40). Esta
unidade estará vocacionada para jovens com idades
compreendidas entre os 14 e os 28 anos. A sua atuação
far-se-á em estreita articulação com outros serviços, tais
como os Centros de Saúde, o Hospital Pediátrico, o
Hospital de Dia, as Clínicas Psiquiátricas de
internamento de agudos e o Serviço de Reabilitação. Tal
como proposto pelo consenso internacional, a equipa
deve conter psiquiatrias, bem como internos de
psiquiatria, enfermeiros, preferencialmente especialistas
em saúde mental, psicólogos clínicos e técnicos do
serviço social. Internacionalmente, recomenda-se que,
pelo menos um psiquiatra, um enfermeiro de saúde
mental e um psicólogo trabalhem na equipa em
exclusividade, ou no mínimo que esta seja a sua
atividade principal. É ainda considerada imprescindível a
existência de algum técnico com competências em
terapia cognitivo-comportamental, terapia familiar e
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|40
ESTUDO
recomenda-se a experiência com adolescentes. Tendo
em conta o que se conhece acerca da importância das
intervenções vocacionais e de reintegração no mercado
de trabalho, consideramos que deve ser igualmente
incluído na equipa um terapeuta ocupacional,
estabelecendo o contacto com os serviços de
reabilitação existentes. Ainda que possam não incluir a
equipa, haverá uma estreita relação com as equipas de
pedopsiquiatria e pediatria, bem como com os clínicos de
medicina geral e familiar, dos centros de saúde
abrangidos. Dadas as dificuldades existentes em
aproximar os indivíduos em risco ou que já manifestam
estas patologias dos serviços de saúde, esta equipa
multidisciplinar deve ser centrada na visão dos doentes e
atuar o mais próximo possível da comunidade, em
contacto com as instituições locais. A referenciação
pelos cuidados primários deve ser rápida, direta e
baseada na suspeita do diagnóstico, ainda que incerto.
Assim, encetaremos esforços para a melhoria da
formação dos técnicos dos cuidados primários, com vista
a uma detecção e referenciação adequada e atempada,
que reduza a duração da psicose não tratada. Serão
realizadas sessões de formação, bem como elaborados
e distribuídos materiais informativos, bem como
auditorias regulares que averigúem a eficácia das vias
de referenciação. A intervenção psicoeducativa será
adaptada, quer na forma, quer no conteúdo dos meios
de comunicação envolvidos, aos vários sectores
envolvidos:
doentes,
familiares
e
técnicos.
Posteriormente procuraremos um alargamento do
âmbito de atuação, nomeadamente pela realização de
campanhas de sensibilização/psicoeducação de alcance
mais geral, nas escolas, por exemplo. Procurar-se-á
estabelecer um protocolo de intervenção inicial
multidisciplinar, que inclua a colheita da história clínica e
o exame do estado mental, bem como os exames físico
e neurológico; avaliação do funcionamento social e
recursos; avaliação familiar; entendimento sobre a
doença/expectativas; risco de suicídio e risco de recaída.
Desde o início, devem ser trabalhados os aspectos
relacionados com a promoção da adesão terapêutica.
Nesse sentido, a abordagem tenderá a ser assertiva,
porventura com a necessidade de manter alguma
flexibilidade nos locais onde são prestados os cuidados.
A família, amigos e restante rede social de
suporte deve ser progressivamente incluída no plano de
tratamento. Deve garantir-se uma informação detalhada
e rigorosa, aos doentes e, principalmente nos casos em
que a idade ou o próprio estado decorrente da doença o
exijam, os familiares. Será realizada terapia familiar, ou
prestado suporte específico a familiares, nos casos em
que a avaliação clínica o determine. Em relação à
terapêutica psicofarmacológica, esta deve ser iniciada
aquando do primeiro episódio psicótico, com doses
baixas de antipsicóticos atípicos, tendo especial atenção
aos efeitos secundários, que potencialmente conduzam
ao abandono do tratamento. Há a referir ainda que, no
caso de necessidade de internamento, a equipa de
intervenção precoce deve ser envolvida em todo o
processo, desde a resposta intensiva ainda na
comunidade, à decisão da alta. Será garantida a
formação no que concerne à Lei de Saúde Mental à
qual, logicamente, se deverá recorrer apenas em último
recurso. Preferencialmente as enfermarias, ou no
mínimo, os quartos destinados a estes doentes, devem
estar preparados às suas características particulares,
nomeadamente no que toca à idade.
CONCLUSÃO
Em conclusão, constata-se uma necessidade de
melhorar as respostas atuais ao problema que as
psicoses, como doenças mentais graves, colocam. O
aumento do interesse neste tema, levou já a uma
extensa discussão multidisciplinar, que originou um
crescente número de artigos científicos publicados, num
esforço de adequação dos programas de tratamento
oferecidos, à evidência científica produzida. No entanto,
a cobertura dos serviços especialmente orientados para
a intervenção precoce é ainda muito insuficiente e está
claramente concentrada nalguns países mais ricos. Há
quem advogue que o financiamento de programas deste
tipo, com vista à sua generalização, deve estar
dependente de conclusões mais sólidas a respeito da
eficácia das propostas. No entanto, também é preciso
notar que as intervenções terapêuticas usuais muitas
vezes não apresentam um maior nível de evidência e é
notório que muito há a fazer na melhoria dos cuidados
prestados a estes doentes. Considerando as bases
teóricas do modelo, bem como a evidência atualmente
existente, julgamos que se deve apostar na criação de
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|41
ESTUDO
programas deste tipo, para que dialecticamente se possa
avançar na prestação clínica e na produção científica.
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Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|43
ESTUDOS
INTERVENÇÃO PSIQUIÁTRICA NA UNIDADE DE INTERVENÇÃO
PRECOCE DA MATERNIDADE BISSAYA BARRETO
PSYCHIATRIC INTERVENTION IN THE EARLY INTERVENTION UNIT OF THE BISSAYA
BARRETO MATERNITY
ILDA MURTA, Médica Psiquiatra, CHUC,
[email protected]
JOSÉ TEMÓTIO, Médico Interno de Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
PAULA GARRIDO, Médica Interna de Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
VERA MARTINS, Médica Interna de Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
Resumo
Abstract
A gravidez e o pós-parto constituem períodos de maior
vulnerabilidade para as perturbações psiquiátricas,
nomeadamente perturbações do humor, da ansiedade e do
espetro psicótico, que quando não tratadas, implicam
consequências graves para a grávida e para o feto. Uma
avaliação clínica precoce e um tratamento adequado,
tornam-se essenciais durante este período. Desde 1995 que a
Consulta de Psiquiatria de Ligação com a Maternidade
Bissaya Barreto (MBB) está integrada na Unidade de
Intervenção Precoce (UIP), sendo composta por uma equipa
multidisciplinar, que assegura uma intervenção otimizada em
grávidas e puérperas com patologia psiquiátrica. Os autores
realizaram um estudo descritivo, de prevalência, procedendo
a uma análise dos processos clínicos das utentes observadas
na Consulta de Psiquiatria – Obstetrícia, durante um período
de 6 meses relativo ao ano de 2000 (n=49) e um período
semelhante compreendido entre Outubro de 2011 e Março
de 2012 (n=69), refletindo sobre o perfil das doentes
acompanhadas, sobretudo em termos de psicopatologia e
psicofármacos utilizados, analisando ainda a evolução sentida
ao longo dos últimos 12 anos.
Pregnancy and postpartum are periods of increased
vulnerability for psychiatric disorders, including mood
disorders, anxiety and psychotic disorders that, when left
untreated, imply serious consequences for the pregnant and
the fetus. Early clinical evaluation and appropriate treatment
becomes essential during this period. Since 1995, the
Psychiatric Liaison Consultation in Bissaya Barreto Maternity
(MBB) is part of the Early Intervention Unit (UIP), consisting
of a multidisciplinary team that ensures a specific
intervention in pregnant and postpartum women with
psychiatric illness. The authors conducted a descriptive study
of prevalence, by considering clinical processes of the women
observed at the Psychiatry – Obstetric Consultation, during a
period of six months on the year 2000 (n = 49) and a similar
period between October 2011 and March 2012 (n = 69),
reflecting about the patients profile, especially in terms of
psychopathology and psychiatric drugs used, and analyzing
the evolution experienced over the past 12 years.
Palavras-chave: gravidez, transtornos mentais,
Keywords: pregnancy, mental disorders, psychiatry
psiquiatrias, antidepressivos
antidepressive agents.
Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|44
ESTUDOS
INTRODUÇÃO
Considera-se a gravidez e o pós-parto, como sendo um
dos períodos do ciclo de vida da mulher com maior
vulnerabilidade emocional (VESGA-LOPEZ et al., 2008,
p. 806; MARCUS, 2009, p.15), embora os estudos
efetuados até finais dos anos 90 apontassem a gravidez
como sendo protetora em relação ao aparecimento de
perturbações do foro psiquiátrico. No entanto, nos
últimos anos, a investigação tem demonstrado uma
prevalência aumentada de perturbações de humor
durante a gravidez em relação à população geral, assim
como de perturbações da ansiedade (ROSS et al., 2006,
p. 1285), devido às flutuações das hormonas gonadais
características deste período (MARCUS, 2009, p. 15). A
literatura científica revela que a prevalência de distúrbios
psiquiátricos na grávida ronda os 14 % (GENTILE, 2008,
p. 961), surgindo com maior intensidade e frequência no
primeiro e terceiro trimestres da gravidez, assim como no
puerpério. Quando surgem na fase inicial da gravidez,
estas perturbações psiquiátricas parecem estar
associadas a gravidezes não programadas ou não
desejadas e história de aborto espontâneo prévio. No
terceiro trimestre são relatados os “medos” em relação
ao parto ou ao risco de malformações no recém-nascido
(ABEL, 2007).
Estudos comprovam que o estado psicológico da mulher
afeta o desenvolvimento fetal, podendo verificar-se um
maior risco de problemas comportamentais, emocionais,
défices de concentração e atenção, linguagem ou
ansiedade em relação ao feto (TALGE et al., 2007, p.
245). Durante a gravidez tem sido descrito um maior
número de acontecimentos de vida negativos, conflitos
conjugais e episódios de violência doméstica. A
ansiedade materna pré-natal pode provocar alterações
no eixo hipotálamo-hipofisário da criança, com elevação
dos níveis de cortisol, constituindo um mecanismo de
vulnerabilidade acrescida para psicopatologia na criança
(O’CONNOR et al., 2005, p. 211).
Vários estudos demonstram que apenas uma pequena
percentagem de grávidas com depressão major (18%)
procuram tratamento no período peri-natal (MARCUS,
2009, p. 15). O não tratamento das patologias
psiquiátricas na gravidez está associado a maior
mortalidade materna (LUND et al., 2009, p. 949), maior
incidência de aborto espontâneo, prematuridade e baixo
peso ao nascimento, podendo implicar cuidados
maternos e de nutrição deficientes, dificuldades no
processo de vinculação e atraso do desenvolvimento
psicomotor na criança. A doença mental nesta
população pode implicar ainda maior incidência de
comportamentos de risco, como consumo de drogas
ilícitas e comportamentos suicidários (UDECHUKU et al.,
2010, p. 979).
Até ao ano 2000 os Obstetras, Médicos de Família e
Psiquiatras, por norma, retiravam a terapêutica instituída
no início da gravidez, por certo, ainda influenciados pela
tragédia da “talidomida”, mostrando grandes reservas
em utilizar psicofármacos na grávida, podendo
possibilitar a descompensação de alguns quadros
clínicos, que acabariam por aumentar a morbilidade
nesse período da vida da mulher.
Os quadros depressivos e psicóticos surgem, por norma,
entre os dez dias e os três primeiros meses após o parto,
apresentando no passado grande exuberância.
Atualmente, de acordo com meta-análises recentes,
estes episódios parecem ser menos frequentes, o que
pode ser atribuído ao diagnóstico precoce e intervenção
terapêutica eficaz na gravidez. Os sintomas tornam-se
menos aparatosos, culminando mais raramente em
internamento e afastamento ou recusa em relação ao
recém-nascido. Epidemiologicamente cerca de 50% das
mulheres vivenciam babyblues, um estado de labilidade
emocional transitório que surge por volta do terceiro dia
do período pós parto (KEMKER et al, 2006).
Desde 1995 que a Consulta de Psiquiatria de Ligação
com a Maternidade Bissaya Barreto (MBB) está
integrada na Unidade de Intervenção Precoce (UIP),
sendo composta por uma equipa multidisciplinar, que
inclui Médico Psiquiatra, Obstetra, Psicóloga, Enfermeira
e Técnicos de Serviço Social. A articulação direta
assegura uma intervenção otimizada em grávidas e
puérperas com patologia psiquiátrica, assim como apoio
às doentes referenciadas pelo Serviço de Ginecologia ou
Consulta de Psico-Oncologia.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|45
ESTUDOS
OBJETIVOS
Com o presente trabalho, os autores pretendem
apresentar a experiência clínica na UIP, refletindo sobre
os principais resultados, em termos de psicopatologia
encontrada e psicofármacos utilizados na gravidez e
puerpério. De igual forma, pretendem efetuar um estudo
comparativo entre os resultados atuais e os relativos ao
ano de 2000, percebendo a evolução experienciada
longo dos últimos 12 anos.
3%
21%
76%
Solteira
Casada
Divorciada
Gráfico 3: Prevalência segundo o estado civil.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo descritivo, de prevalência, realizado na UIP da
MBB. Procedeu-se à análise dos processos clínicos das
utentes observadas na Consulta de Psiquiatria –
Obstetrícia, durante um período de 6 meses relativo ao
ano de 2000 (n=49) e um período semelhante
compreendido entre Outubro de 2011 e Março de 2012
(n=69). Tratamento estatístico dos dados em Excel
2003.
30
20
10
0
1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre Pós-parto
Semanas de Gestação
11
27
11
14
Gráfico 4: Prevalência segundo as semanas de gestação
em que as utentes são referenciadas para a Consulta.
RESULTADOS
Caracterização da Consulta de Psiquiatria
Obstetrícia de Outubro de 2011 a Março de 2012
-
90%
%
5%
50%
56%
44%
Sim
Não
40%
Obstetra
4%
72%
70%
60%
7%
83%
80%
28%
30%
2%
17%
20%
Psicologia
10%
9%
Urgência
0%
Gravidez Planeada
73%
Gravidez de Risco
Médico de Família
Psiquiatra
assistente
Serviço Social
Problemática
Social
Gráfico 5: Prevalência segundo o planeamento da gravidez,
risco associado e existência de problemática social das
utentes da Consulta.
Percentagem
Gráfico 1: Fontes de referenciação das utentes da Consulta
de Psiquiatria - Obstetrícia.
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
34%
32%
23%
Idade
6%
20 - 25
5%
26 - 30
31 - 35
Idade
36 - 40
Gráfico 2: Prevalência segundo a idade.
>= 41
Gráfico 6: Prevalência segundo os principais diagnósticos
psiquiátricos presentes nas utentes observadas na Consulta
de Ligação.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|46
ESTUDOS
62%
Antes da Gravidez
27
30
23
19%
Durante a gravidez
20
14%
Após a gravidez
11
5%
Sem medicação
0%
11
14
10
20%
40%
60%
80%
9
8
1º
Trimes
tre
9
0
Gráfico 7: Prevalência segundo o período de início da
terapêutica instituída.
Ano 2012
Ano 2000
Gráfico 11: Comparação da prevalência de acordo com as
semanas de gestação em que as utentes são referenciadas
para a Consulta de Ligação em 2000 e em 2012.
Psicofármacos no 1º Trimestre
84%
90%
74%
80%
63%
70%
70%
60%
42%
50%
56%
60%
50%
40%
20%
6%
20%
0%
10%
AP
EH
BZD
29%
2000
28%
30%
5%
10%
AD
2012
40%
17%
30%
Sem
medicação
17%
0%
Gravidez Planeada
Gráfico 8: Prevalência das diferentes classes de
psicofármacos utilizadas durante o primeiro trimestre de
gravidez (AD: antidepressivos; AP: antipsicóticos; EH:
estabilizadores de humor; BZD: benzodiazepinas).
Gravidez de Risco Problemática Social
Gráfico 12: Comparação da Consulta de Ligação em 2000 e
em 2012 segundo a prevalência de planeamento da gravidez,
risco associado e existência de problemática social.
60%
50%
2
37%
40%
Mirtazapina
Triciclicos
Trazodona
Bupropion
Citalopram
Venlafaxina
Escitalopram
Paroxetina
Fluoxetina
Sertralina
1
1
30%
5
2
19%
20%
3
10%
4
4
1
2
3
4
14%
9%
7% 6%
2%
4%
4%
14%
10%
4%
4%
6%
4% 4%
0%
5
6
2012
11
6
0
7
8
Episódio depressivo
Distimia
Pert. Alimentar
POC
9 10 11
Gráfico 9: Prevalência dos vários antidepressivos usados
no primeiro trimestre de gravidez.
Estudo comparativo entre os dados da Consulta de
Ligação em 2000 e em 2011/2012
2000
Pert. Depressiva recorrente
Pert. Pânico
Oligofrenia
Pert. Personalidade
Pert. Afectiva Bipolar
Pert. Ansiedade SOE
Psicose
Gráfico 13: Comparação da Consulta de Ligação em 2000 e
em 2012, segundo a prevalência dos principais diagnósticos
apresentados.
70%
63%
60%
50%
43% 45%
41%
40%
60%
49%
2012
2000
30%
50%
17% 18%
20%
40%
%
48%
34%
30%
21%
32%
23%
2012
10%
2000
0%
16%
20%
13%
6% 6%
AD
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EH
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4%
10%
6%
5%
0%
5%
BZD
Sem
medicação
0%
0%
16-19
20-25
26-30
31-35
36-40
>= 41
Gráfico 10: Comparação da prevalência segundo a idade na
Consulta em 2000 e em 2012.
Gráfico 14:Comparação da Consulta de Ligação em 2000 e em
2012 de acordo com os psicofármacos utilizados no primeiro trimestre
de gravidez (AD: antidepressivos; AP: antipsicóticos; EH:
estabilizadores de humor; BZD: benzodiazepinas).
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Gráfico 15: Comparação da Consulta de Ligação em 2000 e
em 2012 de acordo com os vários antidepressivos utilizados no
primeiro trimestre de gravidez.
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Ao longo dos 6 meses de estudo decorridos entre
Outubro de 2011 a Março de 2012, foram observadas 69
utentes, grávidas (n=55) e puérperas (n=14). A
referenciação para a consulta foi efetuada
maioritariamente pelo Obstetra assistente, em
articulação direta com o Psiquiatra. A idade mínima foi
de 20 anos, sendo a média de idades de 34 anos, com
maior prevalência da terceira década; as utentes eram
na sua maioria casadas (76%).
A observação em Consulta de Psiquiatria ocorreu
tendencialmente durante o segundo trimestre de
gestação, sendo a gravidez considerada como planeada
em 56% dos casos e de risco em 28%. Foi referenciada
problemática de natureza social em 17% das grávidas. O
diagnóstico psiquiátrico mais prevalente, de acordo com
a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde (CID 10), foi
Episódio Depressivo (48%), seguindo-se a Perturbação
de Ansiedade, SOE (13%), sendo que em 7,4% das
grávidas verificou tratar-se de um episódio depressivo de
carácter recorrente. Em 32% dos casos (n=22) a
existência de psicopatologia era prévia à gestação.
Na maioria dos casos, o tratamento psicofarmacológico
havia sido iniciado antes da gravidez (62%), no entanto,
10% das utentes tinham abandonado o mesmo
previamente à primeira observação em consulta, por
recearem efeitos nefastos sobre o feto. Em 19% das
situações, a terapêutica foi iniciada após observação em
Consulta de Psiquiatria de Ligação e em 14% no período
pós-parto.
A análise diferencial dos psicofármacos prescritos
durante o primeiro trimestre, permite-nos concluir que os
antidepressivos e as benzodiazepinas foram os
fármacos mais utilizados (63% e 42%, respetivamente),
seguindo-se os antipsicóticos (17%) e os estabilizadores
de membrana (6%); 5% das doentes não necessitaram
de cumprir terapêutica farmacológica. A fluoxetina,
sertralina e trazodona foram as três moléculas
antidepressivas mais utilizadas. Os casos de utilização
da paroxetina corresponderam a doentes com
terapêutica já iniciada antes da gravidez, tendo sido
mantido o tratamento em curso. Nenhum dos casos em
seguimento necessitou de internamento para
compensação do quadro clínico psiquiátrico.
Foi comparada uma amostra da Consulta de Ligação do
ano de 2000 relativa a um período aleatório de
seguimento de 6 meses (n= 49), constituída por 26
grávidas e 23 puérperas, com a amostra da consulta
atual. Em relação à idade das utentes, verificou-se que
na Consulta do ano de 2000 as faixas etárias mais
jovens eram mais prevalentes, sendo que 70% da
amostra pertencia à segunda década. A idade mínima foi
de 16 anos e a média foi de 28 anos, não havendo
grávidas nem puérperas com mais de 40 anos,
confirmando a tendência atual das mulheres
engravidarem em idades cada vez mais tardias.
Da comparação dos dados, verificou-se que há 12 anos
atrás, as grávidas eram referenciadas para esta consulta
sobretudo no período pós-parto, enquanto atualmente
têm um acompanhamento em fases mais precoces,
sobretudo no segundo trimestre de gravidez, podendo
assim desenvolver-se estratégias de intervenção mais
precoces.
De igual forma, foi possível apurar que na amostra do
ano 2000 havia maior prevalência de gravidezes não
planeadas (71% vs 44%), assim como gravidezes de
risco (74% vs 28%) e problemática social (84% vs 17%).
Pode entender-se esta diminuição das prevalências
atuais como decorrendo de um aumento progressivo da
informação disponibilizada às grávidas pelos técnicos de
saúde e de um acompanhamento mais eficaz em termos
de Consulta de Planeamento nos Cuidados de Saúde
Primários. A criação da consulta específica de
Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG) nas
Maternidades pode ter absorvido uma grande percenta-
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|48
ESTUDOS
-gem das gravidezes não planeadas e das utentes com
problemática do foro social.
Relativamente à comparação dos principais diagnósticos
efetuados na Consulta, constatou-se que no ano de 2000
as utentes referenciadas apresentavam quadros
psiquiátricos de maior gravidade, como perturbações
psicóticas e perturbações afectivas bipolares. Como nessa
época havia menos experiência com a utilização de
psicofármacos na gravidez, este facto pode decorrer da
descompensação clínica de doenças não tratadas durante
a gestação, aumentando a sua prevalência no período pósparto. Assim, apesar dos episódios depressivos
constituírem o diagnóstico mais prevalente quer em 2000,
quer 12 anos mais tarde, verificou-se que na Consulta do
ano 2000, a prevalência de psicoses e doença afectiva
bipolar foi superior à atual (14% vs 4% e 14% vs 6%,
respetivamente).
Na comparação dos dados relativos à utilização de
psicofármacos no primeiro trimestre, os antidepressivos e
as benzodiazepinas constituíram as classes mais utilizadas.
No entanto, a prevalência da utilização de antidepressivos
foi superior em 2012 (63% vs 41%), sendo que em 2000
mais utentes permaneceram sem medicação para o seu
quadro psiquiátrico (13% vs 5%).
Da análise diferencial das várias moléculas utilizadas
concluiu-se que o perfil de prescrição tem vindo a sofrer
algumas alterações. Assim, há 12 anos atrás, os tricíclicos
correspondiam à classe de antidepressivos mais prescrita,
sobretudo a clomipramina e a amitriptilina, não só porque os
seus efeitos eram mais bem conhecidos à data, mas
também porque começaram a surgir, os resultados dos
primeiros estudos relativos à utilização dos inibidores da
serotonina nas grávidas, nomeadamente com a fluoxetina.
A fluoxetina (n=7) e a venlafaxina (n=1) foram as únicas
moléculas antidepressivas utilizadas em 2000, para além
dos tricíclicos, enquanto no panorama atual o uso de
antidepressivos tem sido mais diversificado, utilizando-se
por norma os Inibidores Seletivos da Recaptação da
Serotonina (ISRS), nomeadamente a fluoxetina e a
sertralina, evitando-se o recurso aos tricíclicos.
Da análise efectuada, concluiu-se que na amostra do ano
2000 foi necessário recorrer ao internamento de sete
doentes para compensação do seu quadro clínico, todas
elas com perturbações psicóticas pós-parto, demonstrando
a maior gravidade dos quadros clínicos no passado.
CONCLUSÕES
Os dados obtidos vão de encontro à literatura
internacional, no que concerne à psicopatologia
encontrada durante a gravidez e puerpério e utilização
preferencial de fármacos do grupo ISRS, ressalvando a
preocupação necessária com a utilização da paroxetina
relativamente à possibilidade de causar malformações
cardíacas.
Há uma crescente preocupação com o facto das
doenças psiquiátricas não tratadas afetarem a
integridade feto-placentária e o desenvolvimento do
sistema nervoso central do feto, pelo que a sua deteção
e tratamento atempados se impõem. A história clínica da
doente, associada à articulação de cuidados entre a
grávida e companheiro, o Médico Psiquiatra e o
Obstetra, é essencial. Verifica-se uma mudança
relativamente ao perfil da Consulta de Ligação nos
últimos 12 anos, sendo as grávidas referenciadas mais
precocemente, o que permite intervir em fases iniciais e
prevenir descompensação dos quadros psiquiátricos,
que se tornaram assim de menor gravidade.
A descontinuação de psicofármacos na grávida deverá
ser avaliada de forma cautelosa, ponderando o risco e o
benefício de tratar versus deixar que a doença evolua
para quadros mais graves, inclusive no pós-parto. A
decisão também deve ser partilhada pela equipa
multidisciplinar, envolvendo Obstetra, Psiquiatra e se
necessário Pediatra ou um clínico com formação na área
da Genética. Atualmente existe maior segurança no
manuseamento dos psicofármacos durante a gravidez,
no entanto estes devem ser mantidos numa dose
mínima necessária ao controle dos sintomas até ao final,
possibilitando à utente qualidade de vida e menor risco
de recorrência.
Torna-se imprescindível o recurso à informação e
orientação da paciente e sempre que possível do
companheiro, pelos técnicos que a acompanham, tendo
o cuidado de fundamentarem as decisões tomadas.
Transmitir confiança e desmistificar as consequências do
uso dos psicofármacos adequados a cada situação é a
melhor forma de se conseguir resultados,
nomeadamente a nível da adesão terapêutica.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
A Consulta de Ligação para utentes psiquiátricos em
articulação com os Serviços de Obstetrícia, parece ser o
tipo de cuidados que melhor assegura a prevenção de
recaídas neste período de maior vulnerabilidade para a
mulher, contribuindo também para a diminuição do
estigma associado às doenças psiquiátricas
(WAINSCOTT et al., 2010, p. 192).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|50
ESTUDOS
RELAXAMENTO:
INTERVENÇÃO TERAP ÊUTICA NA PROMOÇÃO DE BEM -ESTAR
RELAXATION: COMPLEMENTARY THERAPEUTIC INTERVENTION TO PROMOTE WELL-BEING
ALDA MARIA SIMÕES, Enfermeira Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
MARIA DA CONCEIÇÃO PEREIRA, Enfermeira Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
MARIA DULCE CARVALHO, Enfermeira Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
MARIA LURDES RIBEIRO, Enfermeira Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
Resumo
Abstract
O Relaxamento Terapêutico é uma das técnicas utilizadas
para promover o autoconhecimento e o autocontrolo do
nosso corpo. Aprende-se a tomar consciência do corpo,
procede-se à integração harmoniosa das emoções e
sentimentos, do orgânico, do mental e do psicológico - só a
partir da obtenção de um equilíbrio interior, se pode
conseguir bem-estar.
Therapeutic Relaxation is one of the techniques used to
promote self-knowledge and self-control over the body. One
learns to become conscious of one's body, and in turn, to
harmoniously integrate one's feelings and emotions - the
organic, mental and psychological elements of one's being.
Only through the obtention of inner balance can one attain a
state of well-being.
Palavras-chave: Relaxamento, Relaxamento
Keywords: Relaxation, Muscle Relaxation, Mental
Muscular, Saúde Mental
Health
Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.
RELAXAMENTO
O relaxamento é definido como um estado de relativa
ausência de ansiedade e tensão muscular que se manifesta
por calma, paz e serenidade. Para VAZ SERRA (2002) o
relaxamento refere-se a um estado de reduzida ativação
fisiológica que proporciona um elevado descanso corporal e
uma grande tranquilidade mental.
Assim, o relaxamento é conceptualizado como um
processo psicofisiológico de carácter interativo, onde as
manifestações fisiológicas e psicológicas interagem como
partes integrantes do processo, visando a obtenção de uma
descontração física e psíquica por meio de exercícios
apropriados.
RYMAN (1995 Cit. por PAYNE, 2003, p. 3) refere também
que o relaxamento é “um estado de consciência
caracterizado por sentimentos de paz e alívio de tensão,
ansiedade e medo” incluindo assim os aspetos psicológicos
da experiência de relaxamento, como são as sensações
agradáveis e ausência de pensamentos geradores de
stress ou perturbadores.
Pode assim afirmar-se que o termo relaxamento apresenta
uma dimensão mental (pensamentos de tranquilidade) e
outra física (muscular), havendo um laço entre eles, que
apela essencialmente ao ato de sentir o corpo, constituindo
um processo com vários níveis na dimensão sensorial.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|51
ESTUDOS
Ainda, segundo Baptista e Alves (2009), o relaxamento
deve ser abordado do ponto de vista holístico,
atendendo todos os aspetos psicofisiológicos do
indivíduo na sua relação com a cultura e com o meio
onde se encontram inseridos. Contudo, o contexto
psicológico da pessoa é aquele em que se deve ter uma
atenção especial, devido à sua relação direta com os
afetos e as emoções, pelas diferentes interpretações de
cada indivíduo, pelas vivências de cada um e pelas
manifestações psicossomáticas da sua vida atual.
O Relaxamento como intervenção terapêutica insere-se
numa linha de matriz teórico-prática desenvolvida a partir
dos trabalhos de Johannes Heinrich Schultz, médico
psiquiatra alemão (Alemanha, 1884-1970) que ficaram
conhecidos como “treino autogéneo”, trabalhos que
foram continuados por Jakobson (em 1908 iniciou os
trabalhos que desenvolveria até 1932 nos EUA) e
Ajuriguerra e Sapir (França e Suíça), também na
primeira metade do século XX (SANTOS, 2006).
Johannes Heinrich Schultz, no início do século XX, um
dos idealizadores do relaxamento como terapêutica, foi
aluno de Freud, explicando assim a origem do seu
método. O autor e os seus colaboradores acreditavam
que a tranquilidade mental e física levaria à sensação
permanente de alívio de problemas fisiológicos e
emocionais e, estava interessado em produzir um nível
homeostático ideal de alerta.
Assim, desenvolveu o método chamado de Treino
Autogénico, no qual empregava técnicas sugestivas e
interpretações psicanalíticas. Esta forma de relaxamento
por auto-sugestão trabalha as sensações de peso e de
calor no corpo, a frequência dos batimentos cardíacos e
a respiração.
Edmund Jacobson no início da década de 1930
conduziu o primeiro estudo psicofisiológico de
relaxamento. Constatou que, quando as pessoas
relaxavam profundamente, os músculos esqueléticos
não mostravam a reação esperada frente a um estímulo
sonoro, isto é, uma contração rápida e forte (RISSARDI,
2007).
Assim, Jacobson em 1938, desenvolveu uma nova
técnica o “Relaxamento Muscular Progressivo”, que tinha
como objetivo levar a pessoa a um estado profundo de
relaxamento muscular. O autor acreditava que este
estado poderia reduzir a grande ativação do SNC
(sistema nervoso central) e SNA (sistema nervoso
autónomo) com isso restaurando ou promovendo o bemestar psicológico e físico, numa relação do estado
emocional com o corporal. O relaxamento dos músculos
deveria reduzir as estimulações emocionais, reduzindo
assim a tensão arterial, a frequência cardíaca e
respiratória.
De facto, comprovou-se que a resposta de relaxamento
provoca alterações quer ao nível do SNS (sistema
nervoso simpático) quer do SNC (sistema nervoso
central). No que respeita ao SNS, aquando do
relaxamento, é passível de se observar que há uma
diminuição no consumo de oxigénio, na eliminação de
anidrido carbónico, na frequência respiratória, na
quantidade de ar inalada e exalada por minuto e nos
níveis de lactato do sangue arterial. Relativamente ao
SNC, nota-se que o relaxamento sugere uma diminuição
da atividade cortical nas regiões anteriores do cérebro,
assim como, uma redução na latência do começo do
sono. (FRIEDMAN et al., 1998, Cit. por VAZ SERRA,
2002).
Assim, o relaxamento aumenta a vitalidade, o equilíbrio,
a clareza da consciência, maior controlo da dor, maior
capacidade de auto-monitorização, maior tranquilidade
na realização das tarefas quotidianas, melhora a
capacidade de aprendizagem, diminui a agressividade,
favorece o bem-estar emocional, melhora a capacidade
de concentração e memorização, havendo um aumento
da clareza e organização do pensamento (DIAS, 2007).
O bem-estar (“ imagem mental de se sentir bem, de
equilíbrio, contentamento, amabilidade, ou alegria e
conforto, usualmente demonstrada por tranquilidade
consigo próprio e abertura para as outras pessoas ou
satisfação com a independência”), (CIPE, 2011, p.43)
produzido pelo relaxamento ocorre devido há libertação
de monoaminas que leva á produção de endorfinas que
trazem a sensação de prazer e relaxamento corporal.
São inúmeros os trabalhos científicos que comprovam a
influência da mente e do sistema psíquico sobre o
sistema neurovegetativo. Esta é uma das razões do
sucesso crescente da aplicação do relaxamento como
complemento terapêutico nas mais diversas patologias,
em sessões individuais ou em grupo, com o objetivo de
reduzir os níveis de stress e ansiedade, através de
programas específicos de relaxamento muscular com
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ESTUDOS
vista ao equilíbrio emocional. Assim, tendo em conta que
este procedimento psicofisiológico tem múltiplas
vantagens, pode ser realizado desde a infância até a
terceira idade (Tubino e Moreira, 2003).
De referir que, qualquer que seja o método escolhido, há
que ter sempre presente e providenciar aspetos gerais
comuns a todos os métodos: o ambiente, a
confidencialidade, a posição, as notas introdutórias, a
ação em si mesma, a sua finalização, o número de
sessões, o trabalho em casa, o terapeuta, o apoio de
supervisão e os riscos decorrentes das sessões
(PAYNE, 2003)
A NOSSA PRÁTICA
O projeto de Relaxamento, desenvolvido desde o ano de
1997, nasceu para dar resposta á necessidade de existir,
na unidade de internamento, um espaço que fosse
agradável,
motivacional,
pedagógico
mas
fundamentalmente terapêutico.
Atendendo a que uma elevada percentagem das
doenças modernas têm origem no stress, e que estas
contribuem para uma considerável afluência a consultas
médicas e, o relaxamento ser caracterizado por:
sentimentos de paz, alívio da tensão, da ansiedade e do
medo e, promover uma ponte entre o sentido e vivido,
pareceu-nos importante a sua implementação e
desenvolvimento como intervenção autónoma de
enfermagem na otimização da gestão do stress ou
ansiedade e na melhoria do padrão do sono das clientes
internadas.
Os critérios para a seleção das técnicas, assentaram na
facilidade de aprendizagem e sua aplicação e, na
simplicidade de recursos necessários.
Os objetivos pretendem intervir em três grandes áreas
de atuação (Payne, 2003):
 Como medida preventiva – proteger os órgãos do corpo
de desgaste desnecessário e, em particular, os órgãos
envolvidos em doenças relacionadas com o stress;
 Como tratamento – ajudar a aliviar o stress em
condições como hipertensão essencial, cefaleias de
tensão, insónia, asma, deficiência imunológica, pânico e
muitas outras. As estratégias de relaxamento podem
ajudar a tornar mais disponíveis os mecanismos inatos
de cura do "corpo";
 Como competências para lidar com o stress –
acalmar a mente e permitir que o pensamento se
torne mais claro e eficaz.
O plano de cada sessão assenta em duas técnicas de
relaxamento, com suporte musical:
 Método analítico apoiado em trabalho de fisiologia
muscular, que se caracteriza principalmente pela
tomada de consciência da contração e descontração
muscular progressiva (método de Jacobson)
“Consiste no trabalho sistemático ao longo dos
principais grupos musculares-esqueléticos, criando e
libertando a tensão, aprendendo o participante a
reconhecer a tensão muscular” (PAYNE, 2003)
 Método de origem psicoterapêutica que "toca" na
origem da hipnose, que visa sobretudo o plano
idealista e representativo (treino autógeno de
Schultz)
 A música apresenta-se como um meio auxiliar
facilitador da construção de experiências
Nestas técnicas estão incluídos os aspetos físicos da
experiência de relaxamento, relativos ao alongamento
das fibras/alívio da tensão muscular que se contrapõe á
tensão da contração, mas também a aspetos
psicológicos, como são as sensações agradáveis e
ausência de pensamentos geradores de stress ou
perturbação.
Atendendo a que esta intervenção se desenvolve numa
unidade de internamento em que as clientes se
encontram na fase aguda da sua psicopatologia, impõese estabelecer critérios de participação//inclusão
(ausência de sintomatologia psicótica ativa, capacidade
de insight, duração do internamento e aceitar participar).
O PROCEDIMENTO DA INTERVENÇÃO
Desenvolve-se em 4 fases: Introdução à sessão; espaço
de criatividade e interação grupal (jogo); técnicas de
relaxamento com suporte musical; avaliação do sentir
vivenciado na sessão.
Realiza-se semanalmente, pelas 21 horas, com duração
aproximada de 60 minutos, sendo o número de clientes
participante em sessão de 6 a 7.
O ambiente, a confidencialidade, a posição, as notas
introdutórias, a ação em si mesma, a sua finalização, o
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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ESTUDOS
número de sessões, e o terapeuta (PAYNE, 2003) são
importantes no sucesso desta intervenção.
A avaliação efetuada no final de cada sessão evidencia
que as sensações sentidas foram predominantemente:
bem-estar, tranquilidade, leveza, relaxamento, calma.
O relaxamento “apela a um olhar específico sobre o
nosso corpo que é em si uma visão: eu próprio visto de
fora, tal como os outros me veriam, no meio do outro
visual” Teixeira (1995, p. 99). Conduz-nos á descoberta
de nós mesmos, das nossas memórias, vai emergindo a
partir do autoconhecimento. É uma conquista faseada
por etapas, que se processa dia a dia, sessão a sessão,
ajudada pelas atitudes e técnicas de intervenção do
terapeuta, que induzem esse estado particular de bemestar que antecede as tomadas de consciência. Lenta e
gradualmente, para que este conhecimento possa ser
compreendido, interiorizado e assimilado, a atenção vai
sendo focada sucessivamente, quer nos diferentes
componentes do corpo físico, quer nas emoções e nos
sentimentos.
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Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
|54
REVISÃO
PERTURBAÇÕES MENTAIS ASSOCIADAS À EPILEPSIA
Mental Disorders Associated With Epilepsy
JOÃO VIEGAS, Médico Interno de Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
MIGUEL BAJOUCO, Médico Interno de Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
SÓNIA PIMENTA, Médica Interna de Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
VERA MARTINS, Médica Interna de Psiquiatria, CHUC,
[email protected]
Resumo
Abstract
Embora permaneça alvo de alguma controvérsia, inúmeras
linhas de pesquisa ressaltam a importância da existência de
alterações cognitivas e/ou psíquicas e a sua inter-relação com
a Epilepsia. Perturbações mentais como depressão,
ansiedade e psicoses têm sido relacionadas com as fases préictal, ictal, inter-ictal e pós-ictal da Epilepsia e a importância
desta relação tem vindo a ser enfatizada. Nesta perspetiva, o
presente trabalho procura realizar uma revisão abrangente
da literatura que abarca as perturbações mentais associadas
à Epilepsia, o seu tratamento e o seu diagnóstico diferencial.
Although it remains subject of some controversy, several
lines of research highlight the importance of cognitive and/or
mental disturbances and its interrelation with epilepsy.
Mental disorders such as depression, anxiety and psychosis
have been associated with the pre-ictal, ictal, inter-ictal and
post-ictal epilepsy and the importance of this relationship has
been emphasized. In this perspective, this paper conducts a
comprehensive review of the literature covering mental
disorders associated with epilepsy, its treatment and its
differential diagnosis.
Palavras-chave: Epilepsia; depressão; ansiedade;
Keywords: Epilepsy, depression, anxiety, psychotic
transtorno psicótico; transtornos mentais
disorders , mental disorders
Rececionado em Maio 2012. Aceite em Junho 2012.
INTRODUÇÃO
A associação entre Epilepsia e perturbações mentais
tem uma longa e conturbada história. Conhecida desde
a Antiguidade Clássica, a Epilepsia foi durante vários
séculos confundida com a histeria. Apenas no século IV
a.C., através de Hipócrates, foi pela primeira vez
considerada uma doença do cérebro distinta da histeria.
No entanto, a crença e a visão de se tratar de uma
forma de possessão demoníaca atravessou toda a
Idade Média. Mesmo na sociedade moderna, está
ainda enraizada a conceção de se tratar de uma
doença com manifestações exuberantes, incurável, com
graves sequelas e limitações (CAMPOS, 2009, p. 62).
Atualmente, a Epilepsia é considerada uma das mais
importantes doenças neurológicas, que tem vindo a ser
alvo de manifestos avanços nas áreas de etiologia,
diagnóstico, classificação e tratamento.
Em termos epidemiológicos, a incidência da Epilepsia é
de cerca de 40-50/100.000 habitantes/ano (HAUSER et
al., 1991, p. 433), enquanto nos países em
desenvolvimento é de 122-190/100.000 habitantes/ano
(PLACENCIA et al., 1992, p. 778).
Aspetos fisiopatológicos inerentes à doença, fatores de
risco
associados
e
diferentes
abordagens
metodológicas influenciam e fazem variar a prevalência
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REVISÃO
da Epilepsia dentro de uma ampla faixa que oscila entre
1,5/1000 habitantes e 57/1000 habitantes (SANDER et al.,
1992, p.436).
Em Portugal, a prevalência da Epilepsia situa-se entre os
5/1000 habitantes, correspondendo a um número total de
50.000 doentes, 1/3 dos quais são crianças e adolescentes.
A incidência é de cerca de 50 novos casos / 1000
habitantes/ano (CAMPOS, 2009, p. 62).
A Epilepsia foi incluída no capítulo das perturbações
mentais pela Organização Mundial da Saúde (OMS) dada a
ressalva de se tratar de um grave problema de saúde
pública. Um dos principais argumentos utilizados centrou-se
no fato da Epilepsia ter sido historicamente considerada
uma doença mental e ainda o ser em muitas sociedades.
No entanto, não obstante os argumentos apresentados pela
OMS, é de salvaguardar tratar-se de uma doença do
sistema nervoso central, cujas manifestações e expressão
clínica englobam sintomas cognitivos e psiquiátricos
(MARCHETTI et al., 2005, p. 172).
Perturbações Mentais Associadas à
Epilepsia
A Epilepsia confere um risco aumentado para a ocorrência
de perturbações mentais. Assim, estima-se que, em
estudos epidemiológicos populacionais, cerca de 19 a 52%
dos doentes adultos com Epilepsia sofram de doenças
psiquiátricas (MARCHETTI et al., 2005, p. 172).
No entanto, estas perturbações continuam a ser subdiagnosticadas, acarretando internamentos recorrentes,
custos elevados e maior dificuldade na capacidade de
adaptação dos doentes (MARCHETTI et al., 2005, p. 172).
As perturbações mentais associadas à Epilepsia são
tradicionalmente divididas em peri-ictais e inter-ictais. As
primeiras não apresentam relação temporal com as crises
epiléticas e ocorrem imediatamente antes, durante, ou após
as crises. São perturbações com início agudo ou abrupto e
de curta duração (horas a dias), resultando em remissão
completa, apesar da possibilidade de recorrência, sendo
evidentes alterações no eletroencefalograma (EEG) de
base. As perturbações inter-ictais não apresentam relação
temporal com as crises (ALVES et al., 2007, p. 326).
De acordo com o período da crise em que ocorrem, as
perturbações mentais inter-ictais podem ser divididas em
pré-ictais, com início no período prodrómico e remitindo
horas ou dias após a crise, ictais, constituindo uma
manifestação psicopatológica da própria crise, ou pós-ictais,
tendo início após a ocorrência da crise epilética, com
remissão horas a dias depois.
Existem ainda dois outros tipos de perturbações mentais
relacionados com as crises epiléticas, as perturbações
para-ictais e alternantes. Quando as perturbações têm início
em períodos em que a frequência das crises está
significativamente aumentada, resolvendo quando as crises
retomam o padrão de frequência habitual, estamos perante
perturbações denominadas para-ictais. No caso de terem
início alguns dias após a redução ou interrupção completa
das crises, de forma espontânea ou pelo uso de
antiepiléticos, remitindo após o retorno das crises ao padrão
habitual, estamos perante as perturbações alternantes.
Nestes casos pode haver normalização forçada, ou seja,
pode não coincidir com atenuação das alterações do EEG
de base (MARCHETTI et al., 2005, p.173).
Figura 1 - Perturbações mentais peri-ictais (MARCHETTI et al., 2005, p. 174).
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Esta classificação etiológica tem vantagens e limitações.
Em termos clínicos é muito útil ao direcionar aspetos
significativos do tratamento, uma vez que as
perturbações mentais peri-ictais decorrem de fenómenos
agudos de ativação e/ou inibição neuronal e as
perturbações mentais inter-ictais apresentam uma
causalidade complexa e multifatorial, com possibilidade
de associação ao acaso entre Epilepsia e perturbações
mentais “funcionais”. No entanto, a distinção diagnóstica
entre os vários tipos de perturbações é difícil, sendo que
as entidades diagnósticas ainda não estão plenamente
validadas e a nomenclatura apresenta variações. Outra
limitação reside no fato da associação temporal com a
mudança de frequência das crises não garantir uma
ligação causal, uma vez que podem existir fenómenos
de transformação inter-ictal, em que uma perturbação
peri-ictal se transforma em inter-ictal, ou podem surgir
perturbações mentais bimodais, em que coexistem
perturbações peri-ictais e inter-ictais no mesmo doente
(MARCHETTI et al., 2005, p. 174).
Figura 2 – Perturbações mentais inter-ictais e suas variantes (MARCHETTI et al., 2005, p. 175).
Perturbações do Humor
As perturbações do humor são as perturbações mentais
mais frequentemente associadas à Epilepsia. A
depressão ocorre em cerca de 50% dos doentes
epiléticos observados em centros diferenciados
(MARCHETTI et al., 2005, p. 175), estando associada
sobretudo a lesões das estruturas límbicas, do lobo
frontal e temporal. A falta de controlo sobre a doença
neurológica pode constituir um fator de risco adicional
para estas perturbações, sendo o risco de suicídio cerca
de 5 vezes superior à população geral (BRODIE et al.,
2005, p. 110).
As perturbações afetivas podem dividir-se de acordo
com a classificação etiológica de relação com as crises.
Nos casos de depressão pré-ictal surgem quadros
clínicos de maior irritabilidade, anedonia, dificuldades de
concentração e desesperança que aumentam
progressivamente de intensidade, remitindo após as
crises, podendo num número limitado de doentes
permanecer no período pós-ictal. A depressão ictal cursa
com uma mudança súbita de humor para tristeza,
associada a sentimentos de desesperança e ideação
suicida. Habitualmente não se identifica nenhum fator
precipitante, sendo a sua duração reduzida. Os casos
em que a depressão surge após a crise epilética são os
mais frequentes, durando em média 24 horas. Os
doentes podem apresentar sintomas depressivos e
ansiosos, perturbação do sono e do apetite.
Todos os casos de depressão peri-ictal, com relação
temporal com a crise, remitem espontaneamente,
passando o tratamento pela otimização da terapêutica
antiepilética instituída.
A depressão inter-ictal apresenta uma etiologia
multifatorial, contribuindo para tal as alterações
eletrofisiológicas cerebrais, a predisposição genética
para a depressão, fatores psicológicos decorrentes da
doença neurológica e o efeito adverso de alguns
fármacos antiepiléticos como o fenobarbital (ALVES et
al., 2007, p. 328). Verificou-se uma associação entre a
ocorrência de depressão inter-ictal e a presença de
lesões localizadas no hemisfério esquerdo, pelo que
alguns autores defendem que possa existir um
desequilíbrio emocional inter-hemisférico, em que o
hemisfério esquerdo será responsável pelos afetos
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positivos e o hemisfério direito pelos afetos negativos
(MARCHETTI et al., 2005, p. 176).
Em 50% dos doentes, estes episódios depressivos têm
um caráter atípico, sendo denominados de
perturbações disfóricas inter-ictais(ALVES et al., 2007,
p. 328). Estas depressões atípicas cursam com uma
apresentação intermitente dos sintomas, podendo
haver uma remissão durante vários dias, no entanto,
voltam a recorrer sem razão aparente. Podem suceder
sintomas como irritabilidade paroxística, fraca tolerância
à frustração, labilidade emocional, insónia inicial e
despertares noturnos. Os episódios duram algumas
horas a vários dias.
Nestes casos, o tratamento implica a utilização de
fármacos antidepressivos, com baixa interferência no
limiar convulsivo e mínimas interações com os
antiepiléticos. Os antidepressivos mais usados são os
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina
(ISRS), como a sertralina e a fluoxetina, devendo ser
evitados fármacos como a clomipramina, a maprotilina e
a mianserina, assim como combinações de ISRS e
tricíclicos. A farmacoterapia deve ser combinada com
psicoterapia cognitivo-comportamental, orientada para o
“insigth”, sendo de considerar a eletroconvulsivoterapia
(ECT), em casos refratários à terapêutica (ALVES et al.,
2007, p. 333).
Perturbações de Ansiedade
As perturbações de ansiedade são frequentes no
período peri-ictal, ocorrendo em 50% dos doentes
epiléticos (BRODIE et al., 2005, p. 111).O pânico ictal
constitui uma expressão da atividade epilética, com
duração de alguns segundos em que habitualmente não
está presente a típica sensação de morte eminente. Os
doentes têm uma amnésia retrógrada para a situação e
não respondem a estímulos durante a crise.
Os quadros de ansiedade pós-ictal aparecem após as
crises e duram em média 24 horas. Cursam com
preocupação crescente quanto à repetição das crises,
medo frequente de sair de casa e de estar sozinho,
ocorrendo em co-morbilidade com sintomas depressivos.
O tratamento destas duas situações não implica a
utilização de psicotrópicos, devendo ser ajustada a
terapêutica antiepilética de base.
As perturbações de ansiedade inter-ictal estão
associadas a crises focais, do lobo frontal e temporal,
podendo englobar quadros de perturbação de pânico,
perturbação de ansiedade generalizada, agorafobia e
fobia social, habitualmente em casos refratários.
Resultam
de
alterações
neuroquímicas
e
eletrofisiológicas próprias da Epilepsia, de processos
reativos à doença e dos efeitos adversos dos
antiepiléticos (ALVES et al., 2007, p. 331). O tratamento
implica a utilização de fármacos ansiolíticos e
antidepressivos (paroxetina, inibidores da mono-aminooxidase (IMAO) combinados com psicoterapia cognitivocomportamental (ALVES et al., 2007, p. 333).
Perturbações Psicóticas na Epilepsia
Perspetiva Histórica
Foi em 1860, que Falret, psiquiatra francês, propôs pela
primeira vez uma classificação para as chamadas
“Psicoses Epiléticas” sugerindo que estas fossem
agrupadas em três categorias (cit. por KANEMOTO,
2002, p. 117): “Peri-Ictal Transitória”, “Peri-Ictal Crónica”
e “Psicose Epilética Verdadeira”. Uma vez que, na altura,
não existia uma distinção precisa entre eventos pré, intra
e pós-ictais, não é fácil encontramos uma
correspondência entre as classificações atuais e aquela
proposta por Falret (1960/1962). Assim, se o significado
de “Psicose Crónica” é evidente e, em relação à “Psicose
Peri-Ictal Transitória”, é possível encontrar equivalência
com o que hoje se define como Confusão Pós-Ictal, já a
“Psicose Epilética Verdadeira” de Falret não tem
qualquer correspondente nas classificações mais
modernas. Na sua classificação, Falret destacou a
agitação psicomotora extrema bem como o
comportamento extremamente agressivo e autodestrutivo, como traços psicopatológicos marcantes das
psicoses associadas à Epilepsia. De facto, John
Hughlings Jackson (1875), um pioneiro da epileptologia
moderna, salientou que a “Psicose Epilética Verdadeira”
descrita por Falret surgia na sequência uma crise
epilética.
No entanto, durante os 100 anos seguintes, na literatura
psiquiátrica não existiu consenso acerca da verdadeira
natureza da Psicose Epilética de Falret (cit. por
KANEMOTO, 2002, p. 117) e no domínio da
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epileptologia ela foi sendo gradualmente esquecida.
Como resultado e com o advento das drogas
antiepiléticas, o conceito “Psicose Alternante” de Landolt
(1963) tornou-se muito popular, obscurecendo
completamente a Psicose Pós-Ictal (MENDEZ et al.,
1993, p. 1073). Entretanto, em 1963, Slater publicou um
estudo bastante abrangente sobre as psicoses crónicas
em pacientes com Epilepsia (SLATER et al., 1963, p. 95)
mas só mais tarde em 1988, é que o conceito de
Psicose Pós-Ictal foi recuperado por Logsdail e Toone.
Atualmente, excetuando os efeitos imediatos no
funcionamento psíquico, tal como sucede no
“statusepilepticus” e na confusão pós-ictal, os três tipos
principais de psicoses epiléticas são a pós-ictal e a interictal aguda e crónica.
Psicose Pós-Ictal
A Psicose Pós-Ictal é provavelmente a forma mais
comum de perturbação psicótica observada na
Epilepsia, sendo mais frequente em doentes que sofrem
de Epilepsia do Lobo Temporal (ELT), em particular
naqueles em que a patologia do lobo temporal é bilateral
(LOGSDAIL et al., 1988, p. 248). No entanto, a Psicose
Pós-Ictal pode ocorrer também em síndromes epiléticos
relacionados com outras localizações cerebrais, bem
como nos casos de Epilepsia Generalizada.
Os estudos realizados demonstraram ainda que a
presença de uma história familiar de doença afetiva é o
único fator de risco psiquiátrico para o aparecimento
deste tipo perturbação mental. O primeiro episódio
ocorre geralmente cerca de 10 anos após a Epilepsia
estar presente. O fator precipitante é uma exacerbação
das crises, nomeadamente uma salva de Crises Parciais
Complexas e/ou uma Crise Generalizada Secundária.
Habitualmente, segue-se um período de 24 a 48 horas
durante o qual existe consciência clara e no qual o
doente aparenta recuperar totalmente da crise. De
seguida, a sintomatologia psicótica surge de modo súbito
e dramático, acompanhada de marcada agitação
psicomotora e alteração do comportamento. A
psicopatologia é pleomórfica, com quadros de delírio
paranoide, de grandiosidade e místico, acompanhados
de atividade alucinatória auditivo-verbal e por vezes
visual e somática. As alterações do humor e afetos
também costumam estar presentes em grau variável,
sendo mais frequentes as situações de hipomania com
delírios místicos. Embora tenham sido descritas
situações de “Delirium” intermitente, é importante que
sublinhar que estes se tratam de verdadeiros episódios
psicóticos que ocorrem em estado da consciência clara.
As alterações observadas no eletroencefalograma
durante o episódio são a presença de uma lentificação
difusa ou um aumento das alterações epileptiformesinterictais (LOGSDAIL et al., 1988, p.249), as quais são
características dos traçados pós-críticos em geral. Na
clínica, é importante diferenciar a Psicose Pós-Ictal dos
quadros de “Status Epilepticus”. Embora, na maioria dos
casos, esta distinção seja imediata, existem aspetos
comuns que podem suscitar dúvidas no diagnóstico.
Assim, sintomas psicóticos, agitação e alterações do
comportamento podem estar presentes em qualquer
destas perturbações. Um estado de alteração do estado
da consciência apontará para o diagnóstico de “Status
Epilepticus”, ainda que nos doentes psicóticos com
grande agitação seja impossível de excluir alterações
subtis da consciência. Outra dificuldade adicional é o fato
de haver referência à presença intermitente de “Delirium”
nos indivíduos com Psicose Pós-Ictal, situação em que a
identificação de um período de consciência clara é
fundamental para o diagnóstico.
A duração média do episódio psicótico é de 3.5 dias,
podendo variar de 16 horas até 18 dias (DEVINSKY et
al., 1995, p. 247). A remissão espontânea dos sintomas
psicóticos ocorre na maioria dos casos, pelo que, a
terapêutica farmacológica não está indicada. No entanto,
nos casos mais graves, com agitação severa e
alterações do comportamento, o tratamento com
benzodiazepinas e o internamento hospitalar poderão
ser necessários.
A tendência para a recorrência é frequente, com episódios
clinicamente semelhantes (TARULLI et al., 2001, p. 1470),
aumento progressivo da gravidade e duração da
sintomatologia psicótica. Eventualmente, deixa de haver
distinção entre os diferentes episódios, com transformação
numa Psicose Inter-Ictal Crónica. Esta progressão atinge
entre 14 a 40% dos doentes com Psicose Pós-Ictal
(MARCHETTI et al., 2003, p. 136).
Deste modo, o enfoque do tratamento é colocado no
controlo das crises. No entanto, em termos práticos, isto é
bastante difícil, uma vez que a maioria destes doentes já
demonstrou resistência a diversos antiepiléticos.
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REVISÃO
A patofisiologia da Psicose Pós-Ictal não é totalmente
compreendida, mas distingue-se, na clínica e no
eletroencefalograma
do
“Status
Epilepticus”.
Provavelmente, reflete uma perturbação fisiológica que
se instala num substrato epileptogénico.
Psicose Inter-Ictal
A Psicose Inter-Ictal é uma entidade nosológica, cuja
prevalência e natureza têm gerado grande controvérsia.
A questão fundamental é de saber, até que ponto, a
psicose e a Epilepsia estão relacionados ou coexistem
como perturbações independentes. De fato, a Psicose
Inter-Ictal apresenta-se sob a forma dum quadro clínico
que teria critérios para o diagnóstico de Esquizofrenia,
não fosse a presença de Epilepsia (DAVID et al., 2009,
p.343). A este propósito é de salientar o estudo
primordial de Slater et al. (1963) com 69 doentes
epiléticos com diagnóstico de Esquizofrenia, nos quais
notaram que certas combinações de sintomas diferiam
ligeiramente dos padrões habituais presentes na
Esquizofrenia. Deste modo, verificaram que era menos
frequente a presença traços de personalidade prémórbidos ao início da psicose, os fenómenos motores
catatónicos eram raros e a perda de reatividade
emocional não era tão marcada ou não ocorria tão
precocemente como na Esquizofrenia. Apesar destas
diferenças fenomenológicas subtis não terem sido
replicadas em estudos posteriores, e serem hoje alvo de
críticas, o estudo de Slater permitiu identificar um tipo de
psicose, que apesar de ter semelhanças com a
Esquizofrenia, é distinto dela e se relaciona com o
quadro de Epilepsia subjacente.
nomeadamente a Epilepsia do Lobo Temporal é
controversa. Slater et al. (1963), verificaram a
predominância deste tipo de Epilepsia nos doentes
psicóticos e a maioria dos grandes estudos casocontrolo, reportaram esta associação (MENDEZ et al.,
1993, p. 1073; ADACHI et al., 2000, p. 1313). No
entanto, dado que neste tipo de Epilepsia as crises têm
tendência a ser mais resistentes ao tratamento médico
do que na Epilepsia Idiopática Generalizada, a evidência
atual não permite distinguir se risco de psicose é superior
devido ao síndrome epilético ou se resulta da severidade
doença. Por outro lado, a presença de neoplasias de
tecido embrionário (hamartomas, displasia focal, etc.) ao
nível das estruturas mediais do lobo temporal (amígdala,
hipocampo e giro hipocampal) foi positivamente
associada ao risco de psicose (TAYLOR, 1972, p.
727;FALCONER, 1973, p. 451; SHAW, 2004, p. 1003).
Outros estudos revelaram um risco aumentado nos
doentes com história familiar de doença mental.
Tabela 1 - Fatores de risco associados ao
desenvolvimento de Psicose Inter-Ictal
FATORES DE RISCO
Um considerável número de investigações, focou-se no
estudo dos fatores de risco para desenvolvimento de
Psicose Tipo-Esquizofrenia na Epilepsia.
Os achados mais consistentes têm sido a associação
entre a psicose e os vários índices de gravidade da
Epilepsia (Tabela 1).
Nenhum estudo comprovou uma associação significativa
entre o risco de psicose e a idade de início da Epilepsia.
A associação entre a presença de Epilepsia Focal,
ETIOLOGIA
Os mecanismos etiológicos que explicam a relação das
Psicoses Tipo-Esquizofrenia com a Epilepsia têm sido
objeto de estudo detalhado. A associação casual, a
predisposição genética, o fardo psicossocial imposto
pela doença ou ainda os efeitos dos
fármacosantiepiléticos, poderão ser importantes. Por
outro lado, poderá haver uma ligação de natureza
fisiológica mais direta. O mero efeito do acaso parece ser
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REVISÃO
uma explicação pouco provável, tendo em conta a
evidência sólida de que a Epilepsia refratária está
associada a um risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver
psicose. Parece também improvável que se trate de
indivíduos com predisposição genética semelhante
àqueles que desenvolvem Esquizofrenia. Provavelmente
têm uma diátese genética para psicose que os coloca
entre a que se encontra na população geral (e nos
paciente epiléticos sem psicose) e que existe na
Esquizofrenia.
A psicose foi descrita como eventual complicação de
todos os fármacos antiepiléticos mas nesses casos, o
quadro remite logo que o fármaco é descontinuado.
Assim sendo, o efeito isolado dos fármacos não parece
ser uma causa para as psicoses crónicas que
frequentemente estão associadas à Epilepsia. Em
alguns doentes, especialmente crianças tratadas com
etosuxamida, a psicose pode surgir após o fim da crise
(“Psicose Alternante”) e das alterações paroxísticas no
eletroencefalograma (“Normalização Forçada”). Em
suma, a evidência científica existente, favorece a relação
etiológica direta entre a Epilepsia (ou a disfunção
cerebral subjacente) e a Psicose. Assim, esta última
poderá ser entendida como uma “esquizofrenia
sintomática”, tal como quando acontece quando esta
surge secundariamente a lesões cerebrais ou ao uso de
drogas psicoestimulantes. O elo de ligação poderá ser
via atividade crítica ou, em alternativa, através da
disfunção cerebral subjacente à Epilepsia. Por último,
uma formulação fisiológica desta ligação foi proposta por
Symonds (1962). Segundo esta perspetiva, quer a
Epilepsia, quer a psicose são manifestações da mesma
perturbação da função cerebral nos lobos temporais
sendo a Epilepsia uma manifestação precoce e
intermitente, enquanto a psicose é produto tardio.
Symonds postulou que esta anomalia não consistia de
numa lesão estática mas num padrão desordenado de
atividade eletrofisiológica que se alastra através do
sistema temporo-límbico. Nas exacerbações dessa
perturbação as crises epiléticas ocorreriam, mas a
disfunção de base manter-se-ia entre os ataques, com
efeitos extensos no funcionamento psíquico. Stevens
(1992) elaborou uma hipótese não muito diferente.
Segundo ele, o dano cerebral provoca “sprouting”
regenerativo e proliferação sináptica. Em doente com
ELT foi demonstrado que ocorre “sprouting” nas células
do giro dentado e expansão dos recetores pós-sinápticos
no giro hipocampal. As consequências funcionais de tais
mudanças são largamente desconhecidas, mas uma
reorganização desta natureza, consequência dos
insultos das crises, pode estar associada ao despoletar
da psicose.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
O tratamento com fármacos anti-psicóticos típicos e
atípicos está aprovado, embora aqueles que diminuem o
limiar epilético, como é o caso da clozapina e da
cloropromazina, sejam desaconselhados.
A persistência dos sintomas psicóticos condiciona um
prognóstico extremamente reservado, levando a
tentativas de suicídio frequentes, a múltiplos
internamentos e à perda de funcionalidade.
Perturbação da Personalidade
Ao longo da história, o doente epiléptico foi, também,
alvo de vários estudos nas várias vertentes psico-socioculturais. Embora em muitos doentes com Epilepsia não
se desenvolvam perturbações inter-ictais da
personalidade, surgem na década de 70 do séc. XX as
primeiras referências na literatura à existência de um
síndrome comportamental inter-ictal, denominado de
“Síndrome de Geschwind”, caracterizado por traços de
hiposexualidade, hiperreligiosidade e hipergrafia.
Em alguns estudos em doentes epiléticos, observaramse alterações do comportamento sexual, nomeadamente
hiposexualidade. Um fator que também pode contribuir
para este quadro é os efeitos dos antiepiléticos no
funcionamento sexual. Contudo, foram descritas
melhorias significativas após o controlo das crises com
antiepiléticos ou após intervenção cirúrgica. Nestes
doentes, verificou-se um comportamento frequente de
“viscosidade”, descrito como um estilo interpessoal
marcado por logorreia, discurso circunstancial,
dificuldade em mudar os tópicos da conversa e
tendência a desenvolver relações interpessoais. Outras
alterações destacadas na literatura incluem a
intensificação das crenças religiosas e a preocupação
aumentada com a moralidade. Os temas morais e
religiosos tendem a predominar quando os
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doentes manifestam hipergrafia, isto é, um aumento no
volume de material escrito.
Contudo, a existência do “Síndrome de Geschwind”
desde cedo levantou controvérsia. Apesar de longos
estudos e reflexões nos últimos anos, permanece atual a
discussão sobre a natureza dessas alterações
comportamentais propostas e a ocorrência das mesmas
de forma organizada, como um padrão da
personalidade. Além do mais, estas alterações
comportamentais verificadas não são específicas da
Epilepsia do Lobo Temporal, encontrando-se também
noutras doenças neurológicas. As críticas apresentadas
à existência do “Síndrome de Geschwind”, referem-se ao
baixo grau de reprodutibilidade da sua forma de
apresentação, à inexistência de instrumentos de
avaliação e à quantificação dos traços característicos.
Existem, inclusivamente, estudos recentes que apontam
para o fato de estes traços de personalidade serem mais
prevalentes na Epilepsia do Lobo Frontal do que na do
Lobo Temporal.
Demência Epilética
Há uma pequena porção de doentes epiléticos que
evoluem para um estado de deterioração cognitiva, com
um comprometimento progressivo da memória,
concentração e juízo crítico, culminando na demência.
Esta situação, por norma, verifica-se após vários anos de
evolução da doença. Autores como Lishman (1998),
referenciaram a “Demência Epilética” como associada a
uma severa deterioração da personalidade, por vezes
até com a importante perturbação da conduta e do
comportamento sob a forma de impulsividade,
irritabilidade e crises de ira. Estas reflexões foram
apoiadas por estudos de neuro imagem que
evidenciaram atrofia cerebral nesses doentes,
principalmente quando a Epilepsia era secundária a uma
lesão cerebral, refratária, de difícil controlo
medicamentoso e de longa duração. Contudo, outros
autores consideram o “Síndrome Cerebral Orgânico
Epilético”, qualificado segundo o grau leve
(corresponderia à alteração de personalidade epilética)
ou grave (corresponderia ao quadro demencial). Esta
corrente ideológica é solidificada com a argumentação
de que na vida psíquica do epilético vão-se
enfraquecendo as vontades, os valores, os
sentimentos altruístas e a capacidade de criação,
enquanto se hipertrofiam os instintos, os impulsos
primitivos, os sentimentos individuais e as tendências
egocêntricas. Apesar disso, há consenso que o paciente
perde a sua capacidade global; o pensamento torna-se
descritivo e concreto; a memória enfraquece-se e há
uma diminuição da extensão do vocabulário; o círculo de
interesses fica restrito; irritabilidade fácil e agressividade
heterodirigida não são raras (ALONSO-FERNANDEZ et
al., 1977, p. 416). Vários autores apontaram inúmeras
causas para a deterioração cognitiva objectivada nestes
doentes, tais como:
a) Frequentes quedas com múltiplos traumatismos
cranianos;
b) “Fadiga neuronal” com diminuição das reservas de
glicogénio, fosfocreatina, ácido adenosinatrifosfórico
(ATP) e outras fontes de energia, com consequentes
danos neurológicos devidos à hipóxia.
c) Edema cerebral repetitivo.
Diagnóstico Diferencial (ALVES et al., 2007, p.
123-125)
• Crises Focais Simples
– Acidente Isquémico Transitório (AIT), Enxaqueca,
Hiperventilação, Tics, Mioclonias, Cataplexia,
Deslocamento de pacemaker cardíaco,
Coreoatetose paroxística, Alucinosepeduncular.
• Crises Focais Complexas
– Perturbações do sono, Perturbação de
Conversão, Surto psicótico, Perturbação
explosiva intermitente, Amnésia global transitória,
Hipoglicémia, Porfiria aguda intermitente, drogas.
• Ausências
– Dormitar fisiológico, narcolepsia.
• Crises Generalizadas tónico-clónicas
– Síncope (cardíaca, ortostática, neurogénica,
doença vascular cerebral, hiperventilação),
doenças metabólicas (tetania, hipocalcémia,
hipoglicémia), perturbação de conversão,
narcolepsia – cataplexia, isquémia do território
basilar, lesões estruturais intracranianas, posturas
de descerebração ou descortificação.
• Crises Atónicas
– “Dropattack”, cataplexia.
Mental(idades)+: Revista da AERPPSM | n.º 1 | Jun./Jul. 2012
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REVISÃO
Pseudo-Crises
As pseudo-crises são frequentes em doentes
observados em serviços especializados em Epilepsia,
atingindo cerca de 20% dos doentes e constituindo um
verdadeiro desafio em termos de diagnóstico diferencial.
Tratam-se de eventos paroxísticos episódicos que se
assemelham a crises epiléticas e cuja distinção é difícil
(ALVES et al., 2007, p. 338).
Podem ser decorrentes de causas fisiológicas, como as
arritmias cardíacas, as crises de hipotensão ou os
acidentes cerebrovasculares ou podem resultar de
perturbações psiquiátricas, sem uma base orgânica,
sendo designadas de crises psicogénicas ou pseudoepiléticas. Estas podem ser classificadas nos manuais
diagnósticos como perturbações conversivas ou
perturbações factícias e a co-morbilidade com situações
de depressão e ansiedade é frequente.
A distinção entre as pseudo-crises e as verdadeiras
crises epiléticas é difícil, sendo necessário ter em conta
vários fatores. As pseudo-crises ocorrem habitualmente
na presença de pessoas ou então nunca foram
observadas por ninguém, existe frequentemente um
fator emocional precipitante, sendo a reação emocional
exagerada para o estímulo. Os doentes relatam
frequentemente história de abuso prévio e têm familiar
próximo com Epilepsia. A pseudo-crise tem uma duração
superior às verdadeiras crises epiléticas, com
movimentos caóticos e início gradual da sintomatologia.
Nestes casos, a resposta aos antiepiléticos é ineficaz e
verifica-se uma ausência de alterações no
eletroencefalograma (ALVES et al., 2007, p. 339). O
exame de eleição que permite a distinção entre estas
duas entidades é o vídeo-EEG.
Considerações Terapêuticas
A abordagem terapêutica das perturbações psiquiátricas
nos indivíduos com Epilepsia deve ter em consideração
algumas orientações que são específicas para este
grupo (Tabela 2).
A etiologia e a relação temporal com as crises são os
factores determinantes no tratamento destes doentes.
De modo geral, a melhor forma de tratar a sintomatologia
psiquiátrica peri-ictal consiste na otimização da
terapêutica dirigida ao controlo das crises epiléticas. Pelo
contrário, para a resolução das complicações
psiquiátricas dos fármacos antiepiléticos, é recomendada
a redução da poli-medicação e/ou a substituição do
fármaco antiepilético.
No que diz respeito aos quadros psicopatológicos interictais, isto é, sem relação com as crises, deve optar-se
pelo uso de psicofármacos com baixa interferência no
limiar convulsivante e cujas interações com os
antiepiléticos sejam mínimas.
As
abordagens
psicoterapêuticas,
como
o
aconselhamento e terapias cognitivo-comportamentais,
são tratamentos de 1ª linha nos sintomas relacionados
com os fatores psicossociais, sendo também utilizados
como terapêuticas adjuvantes noutras situações já
referidas.
A ECT é o tratamento de escolha nos casos de
Depressão Major refratária à medicação.
PSICOFÁRMACOS
O tratamento com psicofármacos deve obedecer a
alguns princípios básicos:
• Iniciar com doses baixas;
• Aumento lento das doses de forma a evitar doses
tóxicas;
• Antecipar interações farmacológicas com os
antiepiléticos e ajustar doses de modo a minimizar o
efeito dessas interações;
• Evitar os antipsicóticos e antidepressivos que,
reconhecidamente, agravam crises (Tabela 3).
Os antipsicóticos atualmente disponíveis no mercado
têm uma eficácia semelhante, mas distinguem-se pelo
perfil de efeitos secundários. Alguns deles, em doses
mais elevadas, são responsáveis pelo despoletar de
crises epiléticas, quer em doentes com Epilepsia, quer em
doentes não-epiléticos. A Cloropromazina é um exemplo
desses fármacos, que em doses superiores a 1000 mg/dia
é conhecida por aumentar o risco de crises em indivíduos
não-epiléticos. A Clozapina, quando usada em doses
superiores a 600 mg/dia, tem um enorme risco de
desencadear um fenómeno ictal em doentes sem Epilepsia.
Nos doentes epiléticos, esse risco existe com doses mais
baixas, pelo que o sua utilização deve ser evitada. A
Risperidona, oHaloperidol a Flufenazina são os
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REVISÃO
antipsicóticos mais seguros na Epilepsia por terem menos
efeitos no limiar epilético.Os efeitos secundários dos
antipsicóticos, incluem sedação, efeitos anti-colinérgicos e
sinais extrapiramidais, e são característicos dos
Antipsicóticos de 1ª Geração ou Típicos, estando reduzidos
nos de 2ª Geração ou Atípicos.
Tabela 2 - Tratamento das Perturbações Psiquiátricas
Associadas à Epilepsia
(adaptado de ALVES, et al., 2007, p. 133)
consideração que alguns dos fármacos desta classe,
como são o caso da Paroxetina e da Fluvoxamina,
interferem na taxa de metabolização nos antiepiléticos,
reduzindo-a.
A classe dos Antidepressivos Tricíclicos é
relativamente segura, desde que se evitem doses
elevadas, como acontece no caso da Imipramina e da
Desipramina. A Clomipramina, a Amoxipina e a
Maprotilina, por apresentarem um risco elevado de
diminuição do limiar convulsivante, estão contraindicadas na Epilepsia.
Tabela 3- Psicofármacos e limiar convulsivante.
(adaptado de ALVES et al., 2007, p. 134)
AEPs – Antiepilépticos; ADT – Antidepressivos Tricíclicos; ISRS – Inibidores
Selectivos da Recaptação da Serotonina; IMAO – Inibidor da Monoamina
Oxidase; CBZ – Carbamazepina; AVP – Ácido Valpróico; LTG - Lamotrigina; GBP
– Gabapentina; ECT –Electroconvulsivoterapia.
Os antidepressivos estão indicados no tratamento das
Perturbações do Humor e da Ansiedade (incluindo as
Perturbações de Pânico e Obssessivo-Compulsiva). No
entanto, a sua utilização é restrita ao tratamento de
sintomas psiquiátricos inter-ictais ou situações como a
Depressão Pós-Ictal prolongada. Os ISRS apresentam
um bom perfil de segurança para uso nos doentes com
Epilepsia. Apesar disso, é necessário ter em
ESTIGMA
A Epilepsia tem um vasto impacto económico e cultural
na sociedade, com repercussões no indivíduo, surgindo
conceções populares negativas sobre este, marcando-o
como “menos desejável” – Estigma. Isto acarreta, ao
Epilético, medos e receios de sofrer descriminação
objetiva. Mesmo na ausência dessas evidências poderá
existir uma perceção subjetiva de estigma, que em geral,
é mais incapacitante do que o estigma objetivamente
vivenciado. Desde cedo o receio dos pais em levar as
crianças à escola, ou mesmo dos professores que
limitam a participação destas crianças com o receio do
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REVISÃO
surgir de uma qualquer crise, condiciona desde cedo a
relação interpessoal do doente epilético. Com isto,
instala-se um ambiente de exclusão, desprezo pelos
colegas, condicionando do aproveitamento e da
continuação dos estudos. Num estudo de Salgado e
Souza (2002), realizado a doentes epiléticos, concluiu-se
que 58,2% desses doentes tinham formação escolar
incompleta, contribuindo para a dificuldade na obtenção
de trabalho, e 69,4% estariam desempregados. A
cronicidade desta situação gera o aparecimento do
“Autoestigma”, onde o indivíduo assume o “rótulo social
do epilético”, a ideia de que se é “diferente dos outros”.
Surgem atitudes de auto-depreciação ou autopiedade;
medo de si próprio ou dos seus atos; atribuição de todos
os problemas (físicos ou psicológicos) à doença, com
comportamentos com ganhos secundários. Globalmente
existem afirmações do tipo “sou epilético” em vez de
“tenho Epilepsia”.
Em 1997, a OMS, em associação com a “International
League Against Epilepsy” e o “International Bureau for
Epilepsy”, lançou uma campanha global para “retirar a
Epilepsia das sombras” (“Out of the shadows”, 2001). Os
objectivos da campanha foram definidos no sentido de:
1. Aumentar a consciência pública e profissional da
Epilepsia como condição tratável.
2. Melhorar a aceitação pública da Epilepsia.
3. Promover educação pública e profissional sobre a
Epilepsia.
4. Identificar as necessidades regionais e nacionais
dos epiléticos.
Encorajar governos e governantes de saúde a
considerar as necessidades dos epiléticos, incluindo
consciencialização, educação, diagnóstico, tratamento,
cuidados, serviços e prevenção.
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DIVULGAÇÃO
LIVROS
A NOVA MEDICINA
O ensaio “A Nova Medicina” de João Lobo Antunes, publicado pela Fundação Francisco
Manuel dos Santos, centra-se numa reflexão sobre os novos desafios colocados à medicina
atual e às transformações que têm vindo a ocorrer. Dedica-se ao que a ciência nos tem
oferecido em diversos domínios, assim como às consequências tecnológicas e às suas
implicações. Uma crescente medicina baseada na evidência, ou seja, numa filosofia da ação.
Aborda a prática influenciada por uma cultura médica onde o erro passa a ser uma questão
central, mais ainda numa cultura empresarial que domina os hospitais. A prática médica
fortemente eivada de cultura política, onde o papel dos doentes começa a ser crescente,
numa sociedade mais informada e exigente face às suas necessidades.Sublinha a questão
da ética não só no princípio e no fim da vida, mas também a ética do quotidiano, foca a gestão
de recursos, o consentimento informado, a gestão do risco, os transplantes de órgãos, a
confidencialidade ou o segredo. O autor expressa as suas preocupações com os desafios do
envelhecimento acentuado da população e a
FICHA TÉCNICA
sustentabilidade do sistema de saúde. Deixa-nos
reflexões sobre o ensino médico no novo contexto
contingencial em que se desenvolve. A ligação
investigação versus prática será cada vez mais o
eixo para o sucesso da medicina nos dias de hoje.
O maior desafio fica lançado sobre uma utopia
possível: a medicina “personalizada”. É uma obra
única, a não perder.
FERNANDO GOMES, Enfermeiro Supervisor, CHUC,
AGENDA
[email protected]
A comemoração de “Dias Mundiais” visa chamar a atenção de cidadãos e profissionais para temas e problemas que
afetam a humanidade e integram campanhas preventivas da maior importância. Destacamos algumas datas de
relevância para a Saúde Mental e Psiquiatria.
DATA
DIA MUNDIAL
TEMA 2012
26 JUN
LUTA CONTRA A DROGA
Este dia visa a reflexão sobre o tema da droga e a mobilização para a ação.
SAIBA MAIS EM:http://www.un.org/en/events/drugabuseday/index.shtml
10 SET
PREVENÇÃO DO SUICÍDIO
10 OUT
SAÚDE MENTAL
Prevenção do suicídio em todo o mundo: reforçando os fatores de proteção e
fomentando a esperança
SAIBA MAIS EM:http://www.iasp.info/wspd/
Depressão: uma crise global
SAIBA MAIS EM:http://www.wfmh.org/00WorldMentalHealthDay.htm
A AERPPSM associa-se a estas iniciativas com o objetivo de promover a reflexão e pesquisa nestes temas, na dimensão
de prevenção em Saúde Mental e Psiquiatria.
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NORMAS DE PUBLICAÇÃO
MENTAL(IDADES) +
Revista da AERPPSM
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Artigos
1.
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II.
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