ANTIBIÓTICOS
PROFILÁTICOS
OBJETIVOS
•Definir Profilaxia Antibiótica
•Fazer uma descrição histórica sobre a evolução do tema
•Estabelecer as considerações para o uso de profilaxia
antibiótica
•Indicações e Princípios para o uso de antibióticos
profiláticos
•Sugestões e Recomendações (Manual)
•Níveis de Evidência para o uso de antibióticos
profiláticos
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Definição
•Profilaxia
Aplicação do antibiótico antes que a
contaminação ocorra
•Terapia Precoce
Aplicação imediata de um antibiótico, tão logo o
diagnóstico de contaminação seja realizado
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
História
Semmelweis, Ignaz Philipp
Nasceu: 1 de julho de 1818 (Buda)
Morreu: 13 de agosto de 1865 (Viena)
Descobriu a causa da febre
puerperal
Introduziu a lavagem das mãos
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
História
Sir Joseph Lister
1827 - 1912
Precursor da medicina
anti-séptica
“...as bactérias nunca devem
atingir a ferida cirúrgica”
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
História
•Jensen (Feridas Abertas)
1939
•Meleney (Feridas Cirúrgicas)
1945
•Profilaxia Antibiótica
1954
•Clínicos - Cirurgiões
1960
•Quando aplicar ???
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Considerações
•Considerações Farmacológicas
•Considerações Microbiológicas
•Considerações Cirúrgicas
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Considerações Farmacológicas
•Farmacodinâmica
•Via de excreção
•Sítio potencial de infecção
•Concentração tecidual
•Microrganismos a cobrir
•Efeitos colaterais
•Dose mínima efetiva
•Custos
•Meia-vida
•Durante a indução
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Considerações Microbiológicas
•Flora Residente
•Inócuo em sua localização normal
•Não são essenciais, porém, há “interferência microbiana”
•Potencialmente patogênicos
•Flora Transitória
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Considerações Cirúrgicas
•Ferida limpa
•Ferida limpa-contaminada
1-5%
3 - 11 %
•Ferida contaminada
10 - 40 %
•Ferida suja
Infectada
MEDIDAS PRÉ-OPERATÓRIAS
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Indicações
•Quando há alto risco de contaminação bacteriana
(trato GI, GU, respiratório, etc.)
•Quando a contaminação não é freqüente, mas os
riscos de infecção são muito altos
(revascularização de uma extremidade, colonização de
válvulas, enxertos, transplantes, procedimentos neurocirúrgicos)
•Quando a contaminação não é freqüente, porém o
hospedeiro encontra-se imunocomprometido
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Princípios para o Uso
•O AB deve ser ativo contra a possível bactéria que causa
a infecção.
•O perigo de infecção deve ser maior do que os riscos do
uso do AB.
•O AB não deve ser selecionado entre os de “primeira linha”
ou mais potentes.
•A meia-vida do AB deve ser suficiente para proporcionar
cobertura da cirurgia.
•Deve ser administrado antes que ocorra contaminação
•Deve ser suspenso precocemente.
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Profilaxia em Cirurgia de Hérnia e Mama
Platt R. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorraphy and
breast surgery. N Eng J Med 1990; 322 (3) Jan.
•1218 pacientes
•48 % menos possibilidades de infecção
•6.6 % Mama X 12.2 % placebo
•2.3 % Hérnia X 4.2 % placebo
•Benefícios
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Dose única
•Novos antimicrobianos
•Antimicrobianos comuns + Farmacodinâmica
•Diversos estudos
•Dose única X Dose múltipla
•Dose única cefalosporinas
•Cirurgia gástrica
•Biliar
•Transuretral
•Histerectomia
•Cesariana
•Apendicectomia
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Enterococo Vancomicina-Resistente
•Recomendações para evitar a disseminação de VRE
•Uso prudente de vancomicina
•Programas de educação
•Detecção precoce e informações por microbiologia
•Medidas de controle para prevenir dispersão
de pessoa a pessoa
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Cirurgia Minimamente Invasiva
•Controvérsia
•Ferida mínima
•Profilaxia da ferida
•Interface
•Contaminantes
•Medicina Baseada em Evidência
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Cirurgia Minimamente Invasiva
Illig KA, Schimdt E, Cavanugh J, Krisch D, Sax HC:
Are prophylactic antibiotics required for elective
laparoscopic cholecystectomy ? J Am Coll Surg
1997; 184: 353-356.
NÃO SÃO NECESSÁRIOS !!!
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência - Categoria •A
Boa evidência para suportar uma recomendação
para seu uso
•B
Moderada evidência para suportar uma
recomendação para seu uso
•C
Pobre evidência para suportar uma recomendação
a favor ou contra seu uso
•D
Moderada evidência para suportar uma
recomendação contra seu uso
•E
Boa evidência para suportar uma recomendação
contra seu uso
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência - Grau •I
Evidência em pelo menos um estudo clínico
randomizado e controlado
•II
Evidência em pelo menos um estudo clínico bem
planejado, não-randomizado do tipo coorte ou
casos e controles (preferencialmente, de mais de 1
centro) ou de diversos estudos de séries com
resultados de experimentos não-controlados
•III
Evidência em opiniões de peritos, baseada em
experiência clínica, em estudos descritivos ou
em informes de comissão de peritos
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência
•AB Profilático parenteral deve ser administrado em (A,I):
•Procedimentos que penetram no TGI, seja esofágico,
gástrico, intestinal, biliar, colônico ou do apêndice
•Procedimentos de cabeça e pescoço que penetram na
orofaringe
•Procedimentos vasculares abdominais ou de
extremidades, com inserção de prótese
•Procedimentos cardíacos com esternotomia mediana
•Histerectomia, Cesariana
•Implante de prótese (B, III)
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência
•Profilaxia antibiótica é opcional
•Cirurgia de Mama e Hérnia (B,I)
•Outros procedimentos “limpos” (B, III)
•Procedimentos habituais, limpos com contaminação
(C, III)
•Procedimentos gástricos ou biliares de baixo risco (B, III)
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência
•Profilaxia antibiótica é opcional
•Procedimentos de Cirurgia Minimamente Invasiva (C, III)
(Como não há evidência de como se deve utilizar a
profilaxia nesses casos, é melhor optar pelo
esquema que se utiliza para cirurgia aberta)
•Procedimentos urológicos abertos (B, III)
•Procedimentos em recém-nascido (C, III)
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência
•Escolha do Antibiótico
•Cefazolina na maioria dos casos
•Cefuroxima ou Cefoxitina para operações que
comprometem íleo distal, apêndice ou cólon (A,I)
•Vancomicina pode substituir Cefazolina em
pacientes alérgicos a cefalosporinas ou em
situações com risco de MRSA
•Quando se usa Vancomicina e se suspeita de Gram (-),
deve-se associar um AB contra esses
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência
•Escolha do Antibiótico
•Quando se usa Vancomicina para MRSA, pode-se
adicionar cefazolina
•Quando se usa devido a alergia às cefalosporinas,
pode-se adicionar Aztreonam ou Aminoglicosídeo
•Aminoglicosídeos podem ser adicionados a
Clindamicina ou a Metronidazol
•Aztreonam pode ser adicionado a Clindamicina para
substituir a Cefoxitina ou Cefuroxima, em pacientes
alérgicos com Cirurgia de Cólon
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência
•Escolha do Antibiótico
•Aztreonam não deve ser utilizado em combinação com
Metronidazol porque sua administração não cobre
Gram (+) e pode causar superinfecção por
S. aureus. Caso seja usado, deve-se adicionar
uma terceira droga contra Gram (+) (C, III)
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência
•Tempo de administração
•Preferencialmente, o mais próximo possível do
momento da incisão (A, I)
•Na Cesariana, a profilaxia deve ser iniciada
imediatamente após a ligadura do cordão (A, I)
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência
•Tempo de administração
•Não está documentado o tempo de duração mais
indicado. Recomenda-se dose única (B, II)
•Administração POP não é recomendada (C, III)
•Deve-se suspender dentro das 24 horas
após o procedimento (B, III)
•Há discussão em cirurgia cardíaca: Alguns acham
que é necessária dose adicional (C, III); não é
adequado o uso até que os catéteres ou drenos sejam
retirados
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Padrão de Qualidade Segundo a Evidência
•Doses repetidas durante o mesmo procedimento
•Não está bem definida a necessidade de administrar
doses repetidas durante o mesmo procedimento de
longa duração. Atualmente, aplica-se dose adicional em
intervalos de uma ou duas vezes a meia-vida
do antimicrobiano (C, III)
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Resumo
•Profilaxia: AB antes que ocorra a contaminação
•Deve-se analisar:
•Considerações Farmacológicas
•Considerações Microbiológicas
•Considerações Cirúrgicas
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Resumo
•Indicações claras
•Princípios fundamentais
•Dose única
•Administração pré-operatória
•Suspender precocemente
ANTIBIÓTICOS PROFILÁTICOS
Resumo
•Casos especiais (controversias)
•Cirurgia de Hérnia e Mama
Opcional
•Cirurgia Minimamente Invasiva
Não