GRUPO DE AÇÃO PARA PROMOÇAO EDUCACIONAL CIENTIFICO-CULTURAL
Colégio Estadual Manoel Devoto. Avenida Osvaldo Cruz, Sn.
Rio Vermelho, Salvador-BA.CEP: 41940-000
Contato: (71) 8718-9901, 8634-5757, 8207-5704, 8263-4209
[email protected] l http://gapecc.wordpress.com/
Data: ____/_____/_______
SELEÇAO DE EDUCANDOS
Nome: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento
______/_____/_______
Estado Civil
Solteiro ( )
Casado ( )
Etnia
Branco ( )
Indígena ( )
Cidade onde nasceu
Salvador ( )
Como ficou sabendo do
GAPECC?
1.
Viúvo ( )
Divorciado/Separado (
Estado Expedidor:
União estável ( )
Separação não judicialmente (
)
Amarelo ( )
Mulato ( )
Pardo (
Negro (
)
)
)
Interior da Bahia ( )
Qual?_______________________
Outros ( )
Qual? _________________________
( ) Divulgação em colégios;
( ) Rádios, jornais, televisão;
(
(
) Mídias sociais: Sites, Facebook, Orkut, Blogs...
) Amigos, parentes.
ESCOLARIDADE
2. Onde você concluiu o Ensino Fundamental?
Escola Publica;
Escola Particular: ( ) Bolsa de estudo integral. ( ) Bolsa de estudo parcial.
Instituição filantrópica: Não ( ) Sim ( ) Qual _____________________________________________________
3. Onde você concluiu o Ensino Médio?
Escola Publica;
Escola Particular: ( ) Bolsa de estudo integral. ( ) Bolsa de estudo parcial.
Instituição filantrópica: Não ( ) Sim ( ) Qual __________________________________________________
4. Você frequentou algum curso pré-vestibular?
Não: ( )
Sim: ( ) Particular com bolsa integral; ( ) Particular com bolsa parcial
Publico: ( ) Qual ________________________________________________________
1.
(
(
(
(
(
(
(
(
(
DADOS SOCIOECONÔMICOS
1. Onde e como você mora atualmente?
) Em casa ou apartamento com família;
) Em casa ou apartamento sozinha (o);
) Em quarto ou cômodo alugado, sozinha (o);
) Em casa de outros familiares;
) Em casa de amigos;
(
(
(
(
( ) Em habitação coletiva: hotel, hospedaria, quartel,
pensionato, república;
( ) Em casa/apto. mantidos pela família para moradia;
( ) Outra Situação ________________________________
2. Qual é a sua participação na vida econômica de sua família
) Você não trabalha e seus gastos são custeados;
) Você trabalha e é independente financeiro;
) Você trabalha, mas não é independente financeiro;
) Você trabalha e é responsável pelo sustento da família.
3.
2.
N° da cédula de Identidade:
Caso você desenvolva alguma atividade remunerada, qual é o vínculo?
) Estágio;
) Emprego fixo particular;
) Emprego autônomo;
) Emprego fixo federal/ estadual/ municipal.
INFORMAÇOES DIVERSAS
1. Você frequenta...
Cinema
Praia
Teatro
Semanalmente
Ao menos 1 vez por
mês
Ao menos 1 vez por
ano
Nunca
Shopping
Biblioteca
Bares/danceteria
Museu
Parque
Shows
Concertos
Outros:________________
Outros:________________
2. Você participa de alguma entidade ou associação?
( ) Associação de bairro ou de moradores
( ) Associação ou movimento ligado à luta de minorias (assinalar):
( ) Negros
( ) Mulheres
( ) Homossexuais
( ) Meninos de rua
( ) Outra. Qual? ________________________
( ) Associação pastoral ou eclesial
( ) Associação de pais e mestres
( ) Sindicato de trabalhadores ou patronal
( ) Partido ou associação política
( ) Organização não governamental
( ) Time de futebol ou clube esportivo
( ) Escola de samba
( ) Grupo de dança, música ou teatro
( ) Atividades de (assinalar):
( ) Igrejas católicas
( ) Igrejas evangélicas
( ) Cultos afro-brasileiros (umbanda, candomblé)
( ) Centros espíritas
( ) Outro grupo religioso. Qual?_______________
( ) Outros tipos de associações ou entidades. Quais? _______________________
( ) Não participo.
3. Quantos livros em média você costuma ler por ano?
( ) De 01 a 03 livros
(
( ) De 04 a 07 livros
(
( ) De 08 a 11 livros
(
( ) Mais de 10 livros
(
) De 12 a 15 livros
) De 16 a 20 livros
) De 21 a 30 livros
) Mais do que 30 livros
4. Você acredita que as formas de preconceito étnico-social (por cor da pele ou local de origem) no Brasil...
( ) Ainda são muito fortes e prevalentes, e não vão mudar
( ) Ainda são muito fortes e prevalentes, mas estão diminuindo
( ) Não são mais tão prevalentes, o preconceito tem diminuído consideravelmente
( ) Não são mais tão prevalentes, mas ainda vai demorar muito tempo para diminuir
( ) Quase não há mais preconceito
( ) Não há preconceito
5. Você já foi vítima de algum tipo preconceito de ordem étnica (por causa da cor da sua pele ou do seu Estado de
origem)?
( ) Sim
( ) Não
6. Na sua opinião, a participação da mulher na sociedade...
( ) É fraca e não há porquê mudar
( ) Ainda é muito fraca e custa a melhorar
( ) Ainda é fraca mas vem melhorando muito com o passar dos anos
( ) É fraca e não creio que vá mudar muito nos próximos tempos
( ) É moderada e ainda precisa melhorar
( ) Está boa e não precisa mudar
( ) Não tenho uma opinião formada sobre o assunto
7. Entre seus familiares ou amigos próximos, há algum homossexual?
( ) Sim, um
( ) Não sei
( ) Sim, alguns
( ) Não
( ) Sim, a maior parte da minha família
( ) Prefiro não declarar
8. Qual a sua opinião a respeito da união civil de pessoas do mesmo sexo?
( ) Eu concordo totalmente
( ) Eu discordo em partes
( ) Eu concordo em partes
( ) Eu discordo totalmente
( ) Para mim é indiferente
( ) Não tenho uma opinião formada.
9. Você acredita que as formas de preconceito em razão de orientação sexual no Brasil...
( ) Ainda são muito fortes e prevalentes, e não vão mudar
( ) Ainda são muito fortes e prevalentes, mas estão diminuindo
( ) Não são mais tão prevalentes, o preconceito tem diminuído consideravelmente
( ) Não são mais tão prevalentes, mas ainda vai demorar muito tempo para mudar
( ) Quase não há mais preconceito
( ) Não há preconceito
( ) Não tenho opinião a respeito
10. Em relação à religião, você infere que é:
( ) Ateísta
( ) Agnóstico
( ) Acredito em Deus mas não sigo nenhuma religião
( ) Católico
( ) Católico não praticante
( ) Protestante (evangélico, batista, mórmon, calvinista, luterano, testemunha de Jeová ou outro)
( ) Espírita kardecista
( ) Praticante de religião afro-brasileira (umbanda, candomblé)
( ) Budista
( ) Muçulmano
( ) Judeu
( ) Tenho outra religião. Qual? _______________________________
( ) Prefiro não declarar
11. Você é membro de algum partido político?
( ) Sim. Qual _____________________________________
( ) Sim, mas prefiro não declarar.
( ) Não sou partidária/o.
12. Qual a sua concepção de política?
( ) É muito importante e procuro discutir com meus conhecidos;
( ) É importante e eventualmente eu discuto quando tenho oportunidade;
( ) Não me preocupo, pois politica nãos e discuti;
( ) Não me interesso, não entendo ou não gosto de política.
13. Você lembra em que candidato você votou na última eleição para:
Sim
Presidente?
Governador?
Senador?
Prefeito?
Deputado Federal?
Deputado Estadual?
Vereador?
3.
Não
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Use esse espaço para alguma observação que julgue necessária.
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Eu, abaixo assinado e identificado, autorizo o uso dos meus dados, por mim revelados, além de todo e qualquer material
entre fotos e documentos por mim apresentados, para compor obras diversas de preservação histórica que venha a
ser planejadas, criadas e/ou produzidas pelo GAPECC - Grupo de Ação Para Promoção Educacional CientificoCultural e sem quaisquer ônus ao mesmo, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou para
formação de acervo histórico.
Salvador, ____ de ___________________ de 2012.
____________________________________________
Assinatura do candidato
_______________________________________________
Responsável legal do candidato se menor de idade
CPF ou RG:
_______________________________________________
Presidente do GAPECC