Ministério da Saúde
Instituto Nacional de Câncer
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA)
2ª edição revista e atualizada
Rio de Janeiro, RJ
2012
© 2012 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva/ Ministério da Saúde.
Todos os direitos reservados. A reprodução, adaptação, modificação ou utilização deste conteúdo, parcial ou integralmente, são expressamente
proibidas sem a permissão prévia, por escrito, do INCA e desde que não seja para qualquer fim comercial.
Venda proibida. Distribuição gratuita.
Esta obra pode ser acessada, na íntegra, na Área Temática Controle de Câncer da Biblioteca Virtual em Saúde - BVS/MS (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br).
Tiragem: 3.000 exemplares - 2ª edição revista e atualizada - 2012
Elaboração, distribuição e informações
MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES
DA SILVA (INCA)
Coordenação Geral de Ações Estratégicas
Coordenação de Educação (CEDC)
Rua Marquês de Pombal, 125 – Centro
20230-092 - Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 3207-5500
www.inca.gov.br
Organização
Luiz Claudio Santos Thuler
Equipe de Elaboração
No anexo
Edição
Serviço de Edição e Informação Técnico-Científica/CEDC
Rua Marquês de Pombal, 125 – Centro
20230-092 - Rio de Janeiro – RJ
Tel.: (21) 3207-5500
Supervisão Editorial
Letícia Casado
Edição e Produção Editorial
Taís Facina
Revisão
Fabrício Fuzimoto (estagiário de Produção Editorial)
Maria Helena Rossi Oliveira
Rita Rangel de S. Machado
Capa, Projeto Gráfico e Diagramação
Mariana Fernandes Teles
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Flama
Normalização Bibliográfica e Ficha Catalográfica
Iara Rodrigues de Amorim
FICHA CATALOGRÁFICA
I59a Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação Geral de
Ações Estratégicas. Coordenação de Educação.
ABC do câncer : abordagens básicas para o controle do câncer / Instituto
Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, Coordenação Geral de Ações
Estratégicas, Coordenação de Educação ; organização Luiz Claudio Santos
Thuler. – 2. ed. rev. e atual.– Rio de Janeiro : Inca, 2012.
129 p.
Inclui referências.
ISBN 978-85-7318-202-6 (versão impressa)
ISBN 978-85-7318-201-9 (versão eletrônica)
1. Comunicação em saúde. 2. Neoplasias – Prevenção e controle.
3. Educação em saúde. 4. Prospecto para educação de pacientes. I. Thuler, Luiz
Claudio Santos, org. II. Título.
CDD 302.232
Catalogação na fonte – Seção de Bibliotecas/ Coordenação de Educação
Títulos para indexação
Em inglês: ABC of Cancer: Basic Approaches to the Cancer Control
Em espanhol: El ABC del Cáncer : Abordajes Básicas para el Control del Cáncer
AGRADECIMENTOS
A Coordenação de Educação do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
(CEDC/INCA) agradece a participação dos discentes do programa de Residência Multiprofissional em
Oncologia (Turma 2010) e do Curso de Especialização em Enfermagem em Oncologia (Turma 2011) na
validação dos conteúdos do curso ABC do Câncer.
PREFÁCIO
O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) tem o prazer e o orgulho de dividir
com você este compêndio sobre o câncer.
Segunda causa de óbitos no país, com tendência de crescimento nos próximos anos, o câncer é uma
questão de saúde pública, principalmente ao se levar em consideração seu percentual de prevenção: cerca
de um terço dos casos novos de câncer no mundo poderia ser evitado.
Por isso, a Coordenação de Educação (CEDC) do INCA desenvolveu o Curso a Distância ABC do Câncer,
cujo foco são os profissionais de nível superior não especializados em oncologia e os alunos dos cursos de
graduação e pós-graduação na área da saúde, com o objetivo de compartilhar o conhecimento da Instituição
com quem atua diretamente na ponta da assistência, na linha de frente dos ambulatórios e consultórios; e,
por isso mesmo, com grande potencial de prevenir e detectar precocemente a doença.
Em uma linguagem simples, dinâmica e de fácil compreensão, o curso fornece informações básicas e
objetivas abrangendo todos os principais aspectos do câncer: definição, prevenção, tratamento, epidemiologia
e políticas públicas.
Nosso objetivo é que você aproveite e aplique na prática tais conhecimentos. Acima de tudo, buscamos aliados na luta constante que é o controle do câncer no país.
Luiz Antonio Santini
APRESENTAÇÃO
Atualmente, o câncer é um dos problemas de saúde pública mais complexos que o sistema de saúde
brasileiro enfrenta, dada a sua magnitude epidemiológica, social e econômica. Ressalta-se que pelo menos
um terço dos casos novos de câncer que ocorre anualmente no mundo poderia ser prevenido.
A prevenção e o controle da doença são, por esse motivo, prioridades na Agenda da Saúde do
Ministério da Saúde (MS). Nesse contexto, um dos compromissos do Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva (INCA) com a saúde da população brasileira é participar ativamente das políticas do
Sistema Único de Saúde (SUS) e colaborar na constituição da rede de cuidados integrais à saúde.
Dessa forma, ao se utilizar tecnologias de Educação a Distância, o curso ABC do Câncer - Abordagens
Básicas para o Controle do Câncer visa, consolidando as políticas governamentais de educação em saúde, a
oferecer um conjunto de informações básicas e objetivas que facilitem o entendimento da dimensão do câncer, das medidas para o controle da doença e das estratégias de governo para o enfrentamento do problema.
Segundo o sentido dicionarizado, o curso traz: (A) abordagens – uma “forma de tratar alguma
questão”; (B) básicas – consideradas “indispensáveis, imprescindíveis, fundamentais, essenciais”, sendo
dirigido (C) para o controle do câncer, no sentido de somar esforços na compreensão das dimensões aqui
abordadas – políticas de saúde, estratégias de promoção, prevenção, detecção precoce, diagnóstico até
tratamento e cuidados paliativos – para diminuição da mortalidade pela doença no Brasil.
Estruturado em cinco unidades, o curso é autoinstrutivo e está disponibilizado no ambiente virtual
de aprendizagem (Plataforma MOODLE). Instruções sobre inscrição no curso podem ser obtidas na página do
INCA na Internet (www.inca.gov.br) ou por e-mail ([email protected]).
Esta não é a primeira vez que, no país, se lança um texto com esse nome. Coincidentemente, há exatos 60 anos, o médico e farmacêutico Von Doellinger da Graça lançava O ABC do câncer – um manual prático
de clínica e de tratamento. De lá para cá, muita coisa mudou, e o presente texto de apoio ao nosso “ABC do
Câncer” quer compartilhar com os não iniciados (ou em vias de se iniciar) na Atenção Oncológica o que há de
mais atual no conhecimento sobre a doença.
Boa leitura,
Luiz Claudio Santos Thuler
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS............................................................................................................................03
PREFÁCIO...........................................................................................................................................05
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................07
LISTA DE ILUSTRAÇÕES......................................................................................................................13
UNIDADE I: O QUE É O CÂNCER........................................................................................................15
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................................16
2. O QUE É O CÂNCER......................................................................................................................17
2.1 Câncer e crescimento celular...........................................................................................17
2.2 Câncer: tipos de crescimento celular................................................................................18
2.3 Classificação das neoplasias.............................................................................................19
2.4 Câncer in situ e câncer invasivo........................................................................................20
3. A FORMAÇÃO DO CÂNCER..........................................................................................................21
3.1 Oncogênese......................................................................................................................22
3.2 Agentes cancerígenos.......................................................................................................23
4. A EVOLUÇÃO DOS TUMORES.......................................................................................................23
4.1 Estadiamento clínico........................................................................................................24
5. A NOMENCLATURA DOS TUMORES.............................................................................................29
6. OS PRINCIPAIS TIPOS DE CÂNCER................................................................................................30
7. PENSE NISSO................................................................................................................................34
UNIDADE II: magnitude do problema.....................................................................................35
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................................................36
2. TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA....................................................................................................37
2.1 A mudança do perfil epidemiológico ocorrida no Brasil..................................................37
3. O NÚMERO DE CASOS NOVOS DE CÂNCER NO BRASIL...............................................................38
3.1 Representação espacial....................................................................................................42
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
4. A MORTALIDADE POR CÂNCER NO BRASIL..................................................................................42
4.1 Mortalidade proporcional................................................................................................43
4.2 Análise da mortalidade segundo diferentes aspectos.....................................................44
5. A IMPORTÂNCIA DO REGISTRO DE DADOS..................................................................................46
6. PENSE NISSO................................................................................................................................46
UNIDADE III: ações de controle................................................................................................49
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................................................50
2. PREVENÇÃO.................................................................................................................................51
2.1 Causas de câncer..............................................................................................................51
2.2 Classificação dos fatores de risco.....................................................................................54
2.3 Conhecimento em ação...................................................................................................58
3. DETECÇÃO PRECOCE....................................................................................................................59
3.1 Diagnóstico precoce.........................................................................................................59
3.2 Rastreamento...................................................................................................................60
3.3 Recomendações para detecção precoce..........................................................................61
3.4 Conhecimento em ação..................................................................................................67
4. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO....................................................................................................67
4.1 Principais formas de tratamento......................................................................................68
4.2 Conhecimento em ação...................................................................................................72
5. CUIDADOS PALIATIVOS................................................................................................................72
5.1 Sinais e sintomas frequentes...........................................................................................73
5.2 Quando indicar cuidados paliativos.................................................................................74
5.3 Responsáveis pelos cuidados paliativos...........................................................................74
5.4 Modelos de assistência....................................................................................................75
5.5 Conhecimento em ação....................................................................................................76
6. Pense nisso................................................................................................................................76
UNIDADE IV: A INTEGRAÇÃO DAS AÇÕES DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA......................................77
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................................................78
2. LINHAS DE CUIDADO...................................................................................................................79
2.1 Desenho da história natural da doença...........................................................................81
2.2 Organização das linhas de cuidado..................................................................................82
2.3 Função das linhas de cuidado..........................................................................................82
2.4 Exemplo de linha de cuidado...........................................................................................83
3. HIERARQUIZAÇÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS.................................................................................85
4. REGIONALIZAÇÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS..................................................................................85
5. PENSE NISSO................................................................................................................................86
UNIDADE V: POLÍTICAS, AÇÕES E PROGRAMAS PARA O CONTROLE DO CÂNCER
NO BRASIL........................................................................................................................................87
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................................................88
2. O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE......................................................................................................89
3. AS POLÍTICAS GERAIS QUE SE APLICAM AO CONTROLE DO CÂNCER..........................................92
3.1 Pacto pela Saúde..............................................................................................................93
4. AS POLÍTICAS ESPECÍFICAS RELACIONADAS AO CONTROLE DO CÂNCER....................................96
5. PENSE NISSO................................................................................................................................96
REFERÊNCIAS.....................................................................................................................................97
GLOSSÁRIO.......................................................................................................................................105
ANEXO..............................................................................................................................................127
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURAS
Figura 1 - Caranguejo.........................................................................................................................17
Figura 2 - Hipócrates..........................................................................................................................17
Figura 3 - Células cancerosas.............................................................................................................17
Figura 4 - Tipos de crescimento celular..............................................................................................18
Figura 5 - Diferenças entre tipos de tumores.....................................................................................19
Figura 6 - Metástase..........................................................................................................................20
Figura 7 - Mutação e câncer...............................................................................................................21
Figura 8 - Passo a passo do processo de carcinogênese....................................................................22
Figura 9 - T (tumor primário).............................................................................................................25
Figura 10 - N (linfonodos regionais)...................................................................................................26
Figura 11 - M (metástases a distância)..............................................................................................27
Figura 12 - Tipos de câncer mais estimados para 2012/2013, exceto pele não melanoma,
na população brasileira......................................................................................................................38
Figura 13 - Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens e
mulheres estimadas para os anos 2012/2013, segundo a Unidade da Federação para todas
as neoplasias.....................................................................................................................................42
Figura 14 - Distribuição proporcional das causas de morte - Brasil, 1930-2008................................43
Figura 15 - As dez principais causas de morte por câncer, segundo sexo, Brasil, 2008.....................44
Figura 16 - Causas de câncer..............................................................................................................52
Figura 17 - Estatística sobre as principais causas de câncer...............................................................54
Figura 18 - Quimioterapia..................................................................................................................69
Figura 19 - Radioterapia....................................................................................................................70
Figura 20 - História natural da doença...............................................................................................81
QUADROS
Quadro 1 - Principais diferenças entre tumores benignos e malignos..............................................20
Quadro 2 - Recomendações para detecção precoce segundo a localização do tumor......................61
Quadro 3 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de mama..................62
Quadro 4 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer do colo do útero.......62
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Quadro 5 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de cólon e reto.........63
Quadro 6 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de boca.....................64
Quadro 7 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de pulmão................65
Quadro 8 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de próstata...............65
Quadro 9 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de estômago............66
Quadro 10 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de pele...................66
Quadro 11 - Exemplo sistematizado da linha de cuidado do câncer do colo do útero......................84
TABELAS
Tabela 1 - Grupamento por estádios.................................................................................................28
Tabela 2 - Estimativas, para os anos 2012/2013, do número de casos novos de câncer,
em homens e mulheres, segundo localização primária....................................................................39
Tabela 3 - Número total de casos novos de câncer (exceto pele não melanoma) por
regiões do Brasil, 2012/2013............................................................................................................39
Tabela 4 - Número total de casos novos de câncer por Unidade de Federação,
Brasil, 2012/2013..............................................................................................................................40
Tabela 5 - Mortalidade proporcional (%), segundo grupos de causas, 2008.....................................43
Tabela 6 - Número total de óbitos por câncer, distribuído por faixa etária,
homens e mulheres, Brasil, em 2007................................................................................................45
Unidade I
O que é o câncer
O que é o câncer
1. Introdução
Você sabe o que é o câncer e como ele se desenvolve em nosso corpo?
Nesta unidade, você verá que o termo câncer refere-se a uma variedade de doenças, com localiza-
ções e aspectos biológicos múltiplos.
Você vai conhecer ainda os principais termos utilizados no estudo do câncer e os aspectos mais rele-
vantes dos tipos de câncer mais comuns.
2. O que é O câncer
A palavra câncer vem do grego karkínos, que quer dizer caranguejo (Figura 1), e foi utilizada pela primeira vez por Hipócrates, o pai da medicina (Figura 2), que viveu entre 460 e 377 a.C.
O câncer não é uma doença nova. O fato de ter sido detectado em múmias egípcias comprova que
ele já comprometia o homem há mais de 3 mil anos antes de Cristo.
Atualmente, câncer é o nome geral dado a um conjunto de mais de 100 doenças, que têm em comum
o crescimento desordenado de células (Figura 3), que tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos.
Figura 1 - Caranguejo
Fonte: Stock.xchng
Figura 2 - Hipócrates
Fonte: U.S. National Library of Medicine,
History of Medicine Division
Figura 3 - Células cancerosas
Fonte: Science Photo Library
2.1 Câncer e crescimento celular
As células normais que formam os tecidos do corpo humano são capazes de se multiplicar por meio
de um processo contínuo que é natural. A maioria das células normais cresce, multiplica-se e morre de maneira ordenada, porém, nem todas as células normais são iguais: algumas nunca se dividem, como os neurônios; outras – as células do tecido epitelial – dividem-se de forma rápida e contínua.
Dessa forma, a proliferação celular não implica necessariamente presença de malignidade, podendo
simplesmente responder a necessidades específicas do corpo.
17
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
O que se entende por crescimento desordenado de células?
O crescimento das células cancerosas é diferente do crescimento das células normais. As células
cancerosas, em vez de morrerem, continuam crescendo incontrolavelmente, formando outras novas células
anormais. Diversos organismos vivos podem apresentar, em algum momento da vida, anormalidade no crescimento celular – as células se dividem de forma rápida, agressiva e incontrolável, espalhando-se para outras
regiões do corpo – acarretando transtornos funcionais. O câncer é um desses transtornos.
O câncer se caracteriza pela perda do controle da divisão celular e pela capacidade de invadir
outras estruturas orgânicas.
2.2 Câncer: tipos de crescimento celular
A proliferação celular pode ser controlada ou não controlada.
No crescimento controlado, tem-se um aumento localizado e autolimitado do número de células de
tecidos normais que formam o organismo, causado por estímulos fisiológicos ou patológicos. Nele, as células
são normais ou com pequenas alterações na sua forma e função, podendo ser iguais ou diferentes do tecido
onde se instalam. O efeito é reversível após o término dos estímulos que o provocaram.
A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos desse tipo de
crescimento celular (Figura 4).
Célula geneticamente
alterada
Displasia
Câncer invasivo
Câncer in situ
Vaso
sanguíneo
Figura 4 - Tipos de crescimento celular
Fonte: Ilustração de Mariana F. Teles
18
O que é O câncer
No crescimento não controlado, tem-se uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é quase autônomo, persistindo dessa maneira excessiva após o término dos estímulos que o provocaram. As neoplasias
(câncer in situ e câncer invasivo) correspondem a essa forma não controlada de crescimento celular e, na
prática, são denominadas tumores.
2.3 Classificação das neoplasias
Como se viu no item 2.2, a neoplasia é uma proliferação anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo e tende à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o homem.
Neoplasias podem ser benignas ou malignas (Figura 5).
As neoplasias benignas ou tumores benignos têm seu crescimento de forma organizada, geralmente lento, expansivo e apresentam limites bem nítidos. Apesar de não invadirem os tecidos vizinhos,
podem comprimir os órgãos e tecidos adjacentes. O lipoma (que tem origem no tecido gorduroso), o
mioma (que tem origem no tecido muscular liso) e o adenoma (tumor benigno das glândulas) são exemplos
de tumores benignos.
As neoplasias malignas ou tumores malignos manifestam um maior grau de autonomia e são capazes
de invadir tecidos vizinhos e provocar metástases, podendo ser resistentes ao tratamento e causar a morte
do hospedeiro.
Tumor benigno
Tumor maligno
Figura 5 - Diferenças entre tipos de tumores
Fonte: Ilustração de Mariana F. Teles
O câncer é uma neoplasia maligna.
19
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Quadro 1 - Principais diferenças entre tumores benignos e malignos
Tumor benigno
Formado por células bem diferenciadas (semelhantes às
do tecido normal); estrutura típica do tecido de origem
Tumor maligno
Formado por células anaplásicas (diferentes das do
tecido normal); atípico; falta diferenciação
Crescimento progressivo; pode regredir; mitoses normais
Crescimento rápido; mitoses anormais e numerosas
e raras
Massa bem delimitada, expansiva; não invade nem
infiltra tecidos adjacentes
Massa pouco delimitada, localmente invasivo; infiltra
tecidos adjacentes
Não ocorre metástase
Metástase frequentemente presente
2.4 Câncer in situ e câncer invasivo
O câncer não invasivo ou carcinoma in situ é o primeiro estágio em que o câncer pode ser classificado
(essa classificação não se aplica aos cânceres do sistema sanguíneo). Nesse estágio (in situ), as células cancerosas estão somente na camada de tecido na qual se desenvolveram e ainda não se espalharam para outras
camadas do órgão de origem. A maioria dos cânceres in situ é curável se for tratada antes de progredir para a
fase de câncer invasivo. No câncer invasivo, as células cancerosas
invadem outras camadas celulares do órgão, ganham
Tumor
original
a corrente sanguínea ou linfática e têm a capaciCélula tumoral
Capilares
dade de se disseminar para outras partes do corpo.
Essa capacidade que os tumores malignos apresenVasos tumorais
tam, de invasão, de disseminação e de produção de
Eliminação da
outros tumores em outras partes do corpo, a partir de
célula tumoral
um já existente, é a principal característica do câncer.
Metástase
Célula imune
Tecido
normal
Esses novos focos de doença são chamados de
metástases (Figura 6).
Figura 6 - Metástase
Fonte: Adaptado da ilustração de Alexandre Giannini
20
SAIBA MAIS
Acesse o vídeo “A Sabedoria e a Inteligência do Câncer” (http://www.youtube.com/watch?v=-aaTkr6Nyaw&feature=youtu.be)
e saiba como as células se proliferam no interior do organismo humano.
O que é O câncer
A capacidade invasiva das neoplasias malignas é a principal responsável pela dificuldade da erradicação cirúrgica das mesmas.
3. A formação do câncer
Uma célula normal pode sofrer uma mutação genética, ou seja, alterações no DNA dos genes.
As células cujo material genético foi alterado passam a receber instruções erradas para as suas atividades
(Figura 7).
Independentemente da exposição a agentes cancerígenos ou carcinógenos, as células sofrem processos de mutação espontânea, que não alteram seu desenvolvimento normal.
As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados proto-oncogenes, que, a princípio, são
inativos em células normais. Quando ativados, os proto-oncogenes transformam-se em oncogenes, responsáveis pela malignização (cancerização) das células normais. Essas células diferentes são denominadas cancerosas.
Célula normal
Células neoplásicas
1ª mutação
2ª mutação
3ª mutação
4ª mutação
Figura 7 - Mutação e câncer
Fonte: Ilustração de Mariana F. Teles
SAIBA MAIS
Leia sobre “como surge o câncer” em: http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=322
Leia sobre “como se comportam as células cancerosas” em: http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=318r
21
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
3.1 Oncogênese
O processo de formação do câncer é chamado de carcinogênese ou oncogênese e, em geral, acontece
lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa se prolifere e dê origem a um tumor
visível. Os efeitos cumulativos de diferentes agentes cancerígenos ou carcinógenos são os responsáveis pelo
início, promoção, progressão e inibição do tumor. A carcinogênese é determinada pela exposição a esses
agentes, em uma dada frequência e período de tempo, e pela interação entre eles. Devem ser consideradas,
no entanto, as características individuais, que facilitam ou dificultam a instalação do dano celular. Esse processo é composto por três estágios:
• Estágio de iniciação, no qual os genes sofrem ação dos agentes cancerígenos.
• Estágio de promoção, no qual os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada.
• Estágio de progressão, caracterizado pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula.
Estágio de iniciação:
Estágio de promoção:
Estágio de progressão:
Os genes sofrem ação
dos agentes cancerígenos
Os agentes oncopromotores
atuam na célula já alterada
Caracterizado pela multiplicação
descontrolada e irreversível da célula
Figura 8 - Passo a passo do processo de carcinogênese
Fonte: Ilustração de Mariana F. Teles
O período de latência varia com a intensidade do estímulo carcinogênico, com a presença ou
ausência dos agentes oncoiniciadores, oncopromotores e oncoaceleradores, e com o tipo e localização
primária do câncer.
SAIBA MAIS
Passo a passo do processo de carcinogênese: http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=319
22
A presença dos agentes cancerígenos, por si só, não pode ser responsabilizada pelo desenvolvimento dos tumores. Há, porém, casos em que isso acontece. Sabe-se que a exposição prolongada à
substância química benzina pode aumentar o risco de produzir câncer na bexiga (principal tipo de câncer
encontrado em trabalhadores das antigas indústrias de tintas, couros, borracha e papel que utilizavam
benzina na sua fabricação), e o câncer de pulmão, que ocorre entre fumantes, em mais de 90% dos casos
é consequência do tabagismo crônico.
Esses dois exemplos remetem a dois conceitos utilizados na epidemiologia: causa necessária e causa
suficiente, em que, para que um indivíduo desenvolva uma doença, não basta a presença do agente específico da doença em seu organismo. É necessário que, sobre o indivíduo, atuem outras forças (ou causas) capazes de, em conjunto com o agente específico, provocar a doença específica.
O agente específico é a causa necessária. As outras forças são ditas causas predisponentes. Causa
necessária e causas predisponentes formam a causa suficiente. Assim, as doenças multicausais, como o
câncer, podem ter distintas causas suficientes.
O que é O câncer
3.2 Agentes cancerígenos
4. A evolução dos TUMORES
O conhecimento da forma como evoluem ou crescem alguns tumores permite que eles sejam previstos ou identificados quando a lesão ainda está na fase pré-neoplásica, ou seja, em uma fase em que a doença
ainda não se desenvolveu.
A evolução do tumor maligno depende:
Exposição a fatores
de risco
• Da velocidade do crescimento tumoral.
• Do órgão onde o tumor está localizado.
• De fatores constitucionais de cada pessoa.
• De fatores ambientais etc.
Desenvolvimento do
Frente a essas características, os tumores podem ser detectados em
tumor maligno
diferentes fases:
• Fase pré-neoplásica (antes de a doença se desenvolver).
• Fase pré-clínica ou microscópica (quando ainda não há sintomas).
Apresentação de
• Fase clínica (apresentação de sintomas).
manifestações clínicas
23
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
4.1 Estadiamento clínico
Independente da fase em que o câncer é detectado, há necessidade de se classificar cada caso de
acordo com a extensão do tumor. O método utilizado para essa classificação é chamado de estadiamento e
sua importância está na constatação de que a evolução da doença é diferente quando a mesma está restrita
ao órgão de origem ou quando se estende a outros órgãos.
O estadiamento pode ser clínico ou patológico.
Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de disseminação. Para tal, há regras
internacionalmente estabelecidas, que estão em constante aperfeiçoamento.
Essa classificação permite ao médico especialista em oncologia propor o tratamento mais
adequado para cada paciente, uma vez que dois pacientes, com o mesmo tipo de câncer, mas com
estadiamentos diferentes, podem ter diferentes propostas de tratamento.
O sistema de estadiamento mais utilizado é o preconizado pela União Internacional Contra o Câncer
(UICC), denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Esse sistema baseia-se na extensão anatômica da doença, levando em conta as características do tumor primário (T), as características dos
linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N) e a presença ou ausência de metástase a distância (M). Esses parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4; N0 a N3; e
de M0 a M1, respectivamente.
SAIBA MAIS
Leia sobre “estadiamento” em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?ID=54
O estádio de um tumor reflete não apenas a taxa de crescimento e a extensão da doença, mas
também o tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro. Assim, além do TNM, a classificação das neoplasias
malignas deve considerar também: localização, tipo histopatológico, produção de substâncias e manifestações clínicas do tumor, além do sexo, idade, comportamentos e características biológicas do paciente.
SAIBA MAIS
Veja o livro “TNM – Classificação de Tumores Malignos, 6ª edição” em: http://www.inca.gov.br/tratamento/tnm/index.asp
24
O que é O câncer
in situ
in situ
in situ
Figura 9 - T (tumor primário)
Fonte: Adaptado pelo INCA, a partir de material divulgado pela Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, em 2004, e atualizado
de acordo com a 7ª Edição do Estadiamento Clínico - TNM - UICC, 2010. Ilustração de Henriqueta Rodrigues Rezende
25
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Figura 10 - N (linfonodos regionais)
Fonte: Adaptado pelo INCA, a partir de material divulgado pela Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, em 2004, e atualizado
de acordo com a 7ª Edição do Estadiamento Clínico - TNM - UICC, 2010. Ilustração de Henriqueta Rodrigues Rezende
26
O que é O câncer
M (metástases a distância)
Figura 11 - M (metástases a distância)
Fonte: Adaptado pelo INCA, a partir de material divulgado pela Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, em 2004, e atualizado
de acordo com a 7ª Edição do Estadiamento Clínico - TNM - UICC, 2010. Ilustração de Henriqueta Rodrigues Rezende
27
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Tabela 1 - Grupamento por estádios
Estádio
Tumor
Linfonodo
Metástase
0
Tis
N0
M0
T1*
N0
M0
T0
N1mic
M0
T1
N1mic
M0
T0
N1
M0
T1*
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1*
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
Qualquer T
N3
M0
Qualquer T
Qualquer N
M1
IA
I
IB
IIA
II
IIB
IIIA
III
IIIB
IIIC
IV
*T1 inclui T1mic
Fonte: Adaptado pelo INCA, a partir de material divulgado pela Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, em 2004, e atualizado
de acordo com a 7ª Edição do Estadiamento Clínico - TNM - UICC, 2010
28
A nomenclatura dos diferentes tipos de câncer está relacionada ao tipo de célula que deu origem ao
tumor. Como o corpo humano possui diferentes tipos de células que formam os tecidos, o nome dado aos
tumores depende do tipo de tecido que lhes deu origem.
Nos tumores benignos, a regra é acrescentar o sufixo -oma (tumor) ao termo que designa o tecido
que os originou. Exemplos:
• Tumor benigno do tecido cartilaginoso: condroma.
• Tumor benigno do tecido gorduroso: lipoma. • Tumor benigno do tecido glandular: adenoma.
Nos tumores malignos, considera-se a origem embrionária dos tecidos de que deriva o tumor:
• Tumores malignos originados dos epitélios de revestimento externo e interno são denominados
carcinomas; quando o epitélio de origem é glandular, passam a ser chamados adenocarcinomas.
Exemplos: carcinoma de células escamosas, carcinoma basocelular, carcinoma sebáceo.
• Tumores malignos originados dos tecidos conjuntivos (mesenquimais) têm o acréscimo de sarco
ma ao final do termo que corresponde ao tecido.
Exemplo: tumor do tecido ósseo – osteossarcoma.
Ainda sobre a nomenclatura dos tumores, cabe ressaltar que, geralmente, além do tipo histológico,
acrescenta-se a topografia. Por exemplo:
• Adenocarcinoma de pulmão.
• Adenocarcinoma de pâncreas.
• Osteossarcoma de fêmur.
Entretanto, há exceções. A nomenclatura dos tumores pode ser feita também das seguintes formas:
• Utilizando o nome dos cientistas que os descreveram pela primeira vez (ou porque sua origem
celular demorou a ser esclarecida, ou porque os nomes ficaram consagrados pelo uso).
Exemplos: linfoma de Burkitt, sarcoma de Kaposi e tumor de Wilms.
• Utilizando nomes sem citar que são tumores, como por exemplo: doença de Hodgkin; mola Hida
tiforme e micose fungoide. Embora os nomes não sugiram sequer neoplasia, trata-se de tumores
do sistema linfático, de tecido placentário e da pele, respectivamente.
O que é O câncer
5. A nomenclatura dos tumores
29
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
6. Os principais tipos de câncer
O câncer pode surgir em qualquer parte do corpo. Alguns órgãos são mais afetados do que outros; e
cada órgão, por sua vez, pode ser acometido por tipos diferenciados de tumor, mais ou menos agressivos.
Os vários tipos de câncer são classificados de acordo com a localização primária do tumor. Exemplo:
colo do útero, mama, pulmão.
Para informações sucintas sobre os tipos de câncer mais incidentes na população brasileira, veja os
tipos a seguir:
Câncer da cavidade oral (boca)
É o câncer que afeta os lábios e o interior da cavidade oral, o que inclui gengivas, mucosa jugal (bochechas), palato duro (céu da boca), língua (principalmente as bordas), assoalho da língua (região embaixo
da língua) e amígdalas. O câncer dos lábios é mais comum em pessoas brancas, ocorre mais frequentemente
no lábio inferior e está associado à exposição solar, ao tabagismo e ao etilismo.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/boca/definicao
Câncer de cólon e reto (intestino)
O câncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o cólon) e o
reto. É tratável e, na maioria dos casos, curável, quando detectado precocemente, e quando ainda não atingiu
outros órgãos. Grande parte desses tumores se inicia a partir de pólipos, lesões benignas que podem crescer
na parede interna do intestino grosso. Uma maneira de prevenir o aparecimento dos tumores é a detecção e
a remoção dos pólipos antes de eles se tornarem malignos.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colorretal/definicao
Câncer de esôfago
No Brasil, o câncer de esôfago figura entre os dez mais incidentes (6º entre os homens e 14º entre
as mulheres). O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o carcinoma de células escamosas (também
30
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/esofago/definicao
Câncer de estômago
O que é O câncer
chamado de carcinoma escamoso, carcinoma epidermoide ou carcinoma espinocelular), responsável por
96% dos casos. Outro tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente.
Também denominado câncer gástrico. Os tumores do estômago se apresentam, predominantemente, na forma de três tipos histológicos: adenocarcinoma (responsável por 95% dos tumores), linfoma
(diagnosticado em cerca de 3% dos casos) e leiomiossarcoma (iniciado em tecidos que dão origem aos
músculos e aos ossos).
O pico de incidência se dá, em sua maioria, em homens, por volta dos 70 anos de idade. Cerca de 65%
dos pacientes diagnosticados com câncer de estômago têm mais de 50 anos. No Brasil, esses tumores aparecem em 4º lugar na incidência entre homens e em 6º entre as mulheres. Dados estatísticos revelam declínio
da incidência em diferentes países, incluindo o Brasil.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/estomago/definicao
Câncer de mama
Segundo tipo mais frequente no mundo, o câncer de mama é o mais comum entre as mulheres.
Se diagnosticado e tratado precocemente, o prognóstico é relativamente bom. O envelhecimento é seu
principal fator de risco. Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, não
ter tido filhos, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, uso de anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal) estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do
câncer de mama.
Leia mais em:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/
31
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Câncer de pele do tipo melanoma
O melanoma cutâneo é um tipo de câncer de pele que tem origem nos melanócitos (células produtoras de melanina, substância que determina a cor da pele) e tem predominância em adultos brancos.
O melanoma representa apenas 4,6% das neoplasias malignas da pele, sendo o tipo mais grave devido à sua
alta possibilidade de metástase.
O prognóstico desse tipo de câncer pode ser considerado bom, se detectado nos estádios iniciais. Nos
últimos anos, houve uma grande melhora na sobrevida dos pacientes com melanoma, principalmente devido
à detecção precoce do tumor.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pele_melanoma
Câncer de pele não melanoma
É o câncer mais frequente no Brasil, e corresponde a cerca de 26% de todos os tumores malignos
registrados no país. Apresenta altos percentuais de cura, se for detectado precocemente. Entre os tumores
de pele, o tipo não melanoma é o de maior incidência e menor mortalidade.
O câncer de pele é mais comum em pessoas com mais de 40 anos, sendo relativamente raro em
crianças e negros, com exceção daqueles portadores de doenças cutâneas prévias. Pessoas de pele clara,
sensíveis à ação dos raios solares, são as principais acometidas.
Como a pele - maior órgão do corpo humano - é heterogênea, o câncer de pele não melanoma pode
apresentar tumores de diferentes linhagens. Os mais frequentes são o carcinoma basocelular (responsável
por 70% dos diagnósticos) e carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermoide (representando 25%
dos casos). O carcinoma basocelular, apesar de ser o mais incidente, é também o menos agressivo.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pele_nao_melanoma
Câncer de próstata
Mais do que qualquer outro tipo, o câncer de próstata é considerado um câncer da terceira idade, já
que cerca de três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento observado nas taxas
de incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos (exames),
32
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata
O que é O câncer
pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de vida.
Alguns desses tumores podem crescer de forma rápida, espalhando-se para outros órgãos e podendo levar à
morte. A maioria, porém, cresce de forma tão lenta (leva cerca de 15 anos para atingir 1 cm³) que não chega
a dar sinais durante a vida e nem a ameaçar a saúde do homem. Câncer de pulmão
É o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% ao ano na incidência
mundial. Em 80% dos casos diagnosticados, o câncer de pulmão está associado ao consumo de derivados de
tabaco. Altamente letal, a sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia entre 13% e 21% em países
desenvolvidos e entre 7% e 10% nos países em desenvolvimento. No fim do século XX, o câncer de pulmão se
tornou uma das principais causas de morte evitáveis em todo o mundo.
Evidências na literatura científica mostram que pessoas com câncer de pulmão apresentam risco
aumentado para desenvolver um segundo câncer de pulmão e que irmãos e filhos de pessoas que tiveram
câncer de pulmão apresentam risco levemente aumentado de desenvolvimento desse câncer. Entretanto,
é difícil estabelecer o quanto desse maior risco decorre de fatores hereditários e o quanto é por conta do
tabagismo.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pulmao
Câncer do colo do útero
O câncer do colo do útero, também chamado de câncer cervical, demora muitos anos para se desenvolver. As alterações das células que podem desencadear o câncer são descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido também como exame de Papanicolaou), por isso é importante a sua realização periódica
a cada três anos após dois exames anuais consecutivos negativos. A principal alteração que pode levar a esse
tipo de câncer é a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV), com alguns subtipos de alto risco e relacionados a tumores malignos.
Leia mais em:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_nacional_controle_cancer_colo_utero/
33
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Leucemias
Doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) do sangue. Sua principal característica é o acúmulo
de células jovens anormais na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais.
Obs.: a medula óssea produz as células que dão origem às células sanguíneas, que são os glóbulos
brancos, os glóbulos vermelhos e as plaquetas.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/leucemia/definicao
34
7. Pense nisso
• O câncer, como você viu, pode surgir em qualquer parte do corpo.
• Existem mais de 100 tipos diferentes de câncer, cada um com características clínicas e biológicas
diversas, que devem ser estudadas para que o diagnóstico, o tratamento e o seguimento sejam
adequados.
• Ainda existem muitas ideias erradas sobre a doença. A palavra câncer traz em si alguns mitos.
• Muitas vezes, a má interpretação de fatos relacionados ao câncer ou uma generalização de um
caso isolado da doença, assim como especulações, acabam por fazer com que essas ideias, e até
mesmo crenças, se apresentem como verdades.
• Todo profissional de saúde deve ter conhecimentos sólidos sobre o câncer para que possa informar,
cuidar e encaminhar corretamente seus pacientes.
• Face à gravidade da situação do câncer como problema de saúde que atinge toda a população,
todos os profissionais de saúde, em maior ou menor grau, são responsáveis pelo sucesso das ações
de controle da doença.
Unidade II
Magnitude do problema
Magnitude do problema
1. Introdução
Você tem noção do tamanho do problema que o câncer representa?
Nesta unidade, você vai tomar conhecimento de uma série de dados que traduzem a magnitude do
câncer no Brasil.
É a partir das informações sobre o número de casos novos (incidência), de casos existentes (prevalên-
cia) e de óbitos (mortalidade) por câncer que se define sua importância epidemiológica para a coletividade e
que ele é classificado como um problema de saúde pública.
Somente a partir de informações de qualidade sobre a morbidade e a mortalidade de uma doença é
que medidas efetivas para seu controle podem ser estabelecidas.
2. Transição epidemiológica
Nas últimas décadas, vêm ocorrendo no Brasil mudanças nas causas de mortalidade e morbidade,
em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas. Esse fenômeno é chamado de
transição epidemiológica ou mudança do perfil epidemiológico.
Esse processo engloba, basicamente, três mudanças:
• Aumento da morbimortalidade pelas doenças e agravos não transmissíveis e pelas causas externas.
• Deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens para grupos mais idosos. • Transformação de uma situação em que predomina a mortalidade, para outra na qual a morbidade
é dominante, com grande impacto para o sistema de saúde.
O câncer está entre as doenças não transmissíveis responsáveis pela mudança do perfil de
adoecimento da população brasileira.
2.1 A mudança do perfil epidemiológico ocorrida no Brasil
Vários fatores explicam a participação do câncer na mudança do perfil de adoecimento da população
brasileira. Entre eles, podemos citar:
• A maior exposição a agentes cancerígenos: os atuais padrões de vida adotados em relação ao
trabalho, à alimentação e ao consumo, de modo geral, expõem os indivíduos a fatores ambientais
(agentes químicos, físicos e biológicos) resultantes de mudanças no estilo de vida das pessoas e do
processo de industrialização cada vez mais intenso.
• O prolongamento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional estão relacionados com:
- A redução do número médio de filhos (nascidos vivos) por mulher em idade reprodutiva.
- A melhoria das condições econômicas e sociais, refletindo também na melhoria de sanea
mento das cidades.
- A evolução da medicina e o uso de antibióticos e vacinas.
• O aprimoramento dos métodos para se diagnosticar o câncer.
• O aumento no número de óbitos pela doença.
• A melhoria da qualidade e do registro da informação.
Atualmente, registra-se o aumento da incidência de cânceres associados ao melhor nível socioeconômico – mama, próstata e cólon e reto – ao mesmo tempo em que se observam taxas de incidência elevadas
37
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
de tumores geralmente associados a condições sociais menos favorecidas – colo do útero, estômago, cabeça
e pescoço.
SAIBA MAIS
Breve introdução à epidemiologia: http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/index.html
Análise da situação da saúde: http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania/ed_07/02_01.html
3. O número de casos novos de câncer no Brasil
O número de casos novos de câncer cresce a cada ano. Para 2012/2013, a estimativa do INCA é a
ocorrência de 518.510 casos novos de câncer no Brasil.
A estimativa de casos novos de câncer pode ser analisada sob diferentes aspectos, conforme descrito
a seguir.
a) Por localização primária do tumor e sexo
Como você pode observar na Figura 12 e na Tabela 2, os tipos de câncer mais incidentes (exceto pele
não melanoma), por localização primária e gênero, esperados para 2012/2013, no Brasil, são:
• Homens – próstata, pulmão e cólon e reto.
• Mulheres – mama, colo do útero e cólon e reto.
70.000
60.000
Feminino
60.180
52.680
Masculino
50.000
40.000
27.320
30.000
30.140
20.090
17.540
20.000
14.170
10.000
6.110
Próstata
Mama
Feminina
Colo do
Útero
Traqueia,
Brônquios
e Pulmões
Cólon
e Reto
Estômago Cavidade
Oral
Laringe
8.900
Bexiga
10.420
Esôfago
6.190
Ovário
9.640
10.590
Linfoma
Glândula
não Hodgkin Tireoide
Figura 12 - Tipos de câncer mais estimados para 2012/2013, exceto pele não melanoma, na população brasileira.
Números arredondados para 10 ou múltiplos de 10
Fonte: INCA, 2011
38
9.270
Sistema
Nervoso
Central
8.510
Leucemias
4.520
6.230
Corpo
Pele
do Útero Melanoma
Tabela 2 - Estimativas, para os anos 2012/2013, do número de casos novos de câncer, em homens e mulheres, segundo localização primária
Estimativas de casos novos
Masculino
Próstata
Feminino
Total
60.180
-
60.180
-
52.680
52.680
Traqueia, brônquios e pulmões
17.210
10.110
27.320
Cólon e reto
14.180
15.960
30.140
Estômago
12.670
7.420
20.090
Colo do útero
-
17.540
17.540
Cavidade oral
9.990
4.180
14.170
Mama feminina
Laringe
6.110
-
6.110
Bexiga
6.210
2.690
8.900
Esôfago
7.770
2.650
10.420
-
6.190
6.190
Ovário
Linfoma não Hodgkin
5.190
4.450
9.640
-
10.590
10.590
Glândula Tireoide
Sistema Nervoso Central
4.820
4.450
9.270
Leucemias
4.570
3.940
8.510
Corpo do Útero
-
4.520
4.520
Pele melanoma
3.170
3.060
6.230
43.120
38.720
81.840
195.190
189.150
384.340
62.680
71.490
134.170
257.870
260.640
518.510
Outras localizações
Subtotal
Pele não melanoma
Todas as neoplasias
MAGNITUDE DO
PROBLEMA
Localização primária
Fonte: INCA, 2011
b) Por região geográfica
Tabela 3 - Número total de casos novos de câncer (exceto
pele não melanoma) por regiões do Brasil, 2012/2013
Região
As estimativas de câncer (Tabela 3) são de grande importância. A partir delas, ações para o controle dos
tipos de câncer mais esperados podem ser planejadas
e tanto os serviços de saúde quanto os profissionais
em saúde podem se preparar para oferecer as diversas
modalidades de atendimento à população.
Sudeste
Estimativas de casos novos
204.890
Sul
70.030
Nordeste
66.310
Centro-Oeste
27.820
Norte
15.290
BRASIL
384.340
Fonte: INCA, 2011
39
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Tabela 4 - Número total de casos novos de câncer por Unidade de Federação, Brasil, 2012/2013
Estados
Mama
Feminina
Colo do
Útero
Traqueia,
Bronquios
e Pulmões
Cólon e
Reto
Estômago
Cavidade
Oral
Bexiga
Esôfago
Acre
110
40
40
30
20
40
0
10
0
Alagoas
440
440
280
180
110
120
120
40
50
Amapá
60
30
60
30
10
60
20
0
0
510
340
600
280
190
320
90
50
40
Bahia
2.930
2.110
1.030
850
930
880
710
290
440
Ceará
2.110
1.770
850
840
590
1.050
430
130
350
900
880
330
320
510
300
100
40
60
Espírito Santo
1.130
530
510
350
270
280
160
90
140
Goiás
2.090
1.320
750
800
840
570
370
270
270
Amazonas
Distrito Federal
900
460
780
280
200
300
100
40
60
Mato Grosso
Maranhão
1.130
530
510
350
270
280
160
90
140
Mato Grosso do Sul
1.230
740
430
390
460
330
170
130
160
Minas Gerais
6.820
4.700
1.360
2.210
2.730
1.960
1.400
960
1.500
Pará
930
740
810
430
340
680
190
100
800
Paraíba
940
640
320
240
200
340
250
60
140
Paraná
3.550
3.110
770
2.180
1.840
1.410
840
570
980
Pernambuco
2.310
2.190
970
840
710
700
520
250
300
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
690
410
370
220
170
150
100
30
10
7.580
8.140
2.030
3.090
4.440
2.010
2.130
1.280
970
740
580
230
280
240
290
190
60
100
4.270
4.610
850
4.180
2.680
1.230
820
760
1.340
300
180
110
130
60
110
40
30
50
80
40
60
30
10
30
20
0
0
1.670
1.630
380
1.460
580
770
380
320
510
15.690
15.620
2.880
6.960
10.980
5.510
4.430
3.090
2.410
Sergipe
490
370
220
160
130
110
130
40
40
Tocantins
400
160
180
100
60
60
30
20
20
60.180
52.680
17.540
27.320
30.140
20.090
14.170
8.900
10.420
Santa Catarina
São Paulo
Brasil
Fonte: INCA, 2011
40
Próstata
Tabela 4 - Número total de casos novos de câncer por Unidade de Federação, Brasil, 2012/2013 (continuação)
Linfoma não
Hodgkin
Ovário
Sistema
Nervoso
Central
Leucemias
Corpo do
Útero
Pele
Melanoma
Subtotal
Pele não
Melanoma
Todas as
Neoplasias
Acre
10
10
0
20
0
0
490
330
820
Alagoas
40
70
60
110
50
30
2.920
1.000
3.920
Amapá
10
0
10
20
0
0
440
150
590
Amazonas
50
80
100
100
30
30
3.680
1.100
4.960
Bahia
320
370
400
420
190
120
15.740
4.880
20.620
Ceará
250
280
310
340
170
140
12.910
4.480
17.390
Distrito Federal
100
160
140
130
100
100
5.640
2.570
8.210
Espírito Santo
110
190
200
160
50
140
7.790
2.950
10.740
Goiás
170
270
340
270
120
150
11.140
7.260
18.400
Maranhão
90
100
130
170
70
40
4.900
1.190
6.090
Mato Grosso
60
100
140
110
40
60
5.130
3.520
8.650
Mato Grosso do Sul
90
80
120
120
60
80
5.910
3.460
9.370
600
1.000
1.000
860
310
530
39.520
14.680
54.200
Pará
90
140
90
250
50
50
6.630
3.040
9.670
Paraíba
80
110
140
150
60
50
5.140
2.230
7.370
Paraná
380
510
680
550
300
480
24.240
7.000
31.240
Pernambuco
290
1.950
1.700
1.250
3.620
2.060
1.030
650
1.010
70
90
90
110
30
40
3.510
1.310
4.820
760
1.210
910
840
630
490
47.820
18.690
66.510
60
110
100
150
40
40
4.390
1.810
6.200
Minas Gerais
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
530
800
820
670
360
720
32.710
7.800
40.510
Rondônia
10
30
40
50
10
20
1.680
1.050
2.730
Roraima
0
0
10
0
10
10
440
200
640
200
290
370
300
130
380
13.080
6.110
19.190
1.740
3.200
2.610
2.160
1.410
2.370
109.760
31.680
141.440
Sergipe
50
60
70
60
20
30
2.590
820
3.410
Tocantins
30
30
40
60
10
10
1.750
540
2.290
6.190
9.640
9.270
8.510
4.520
6.230
384.340
134.170
518.510
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
São Paulo
Brasil
MAGNITUDE DO
PROBLEMA
Estados
Fonte: INCA, 2011
41
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
3.1 Representação espacial
A representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens e mulheres estimadas para os anos 2012/2013, segundo a Unidade da Federação, para todas as neoplasias, é apresentada na
Figura 13.
Homens
Mulheres
310,12 - 401,62
273,08 - 409,91
193,96 - 310,11
191,22 - 273,07
140,93 - 193,95
143,81 - 191,21
87,39 - 140,92
90,61 - 143,80
Figura 13 - Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens e mulheres estimadas para os anos 2012/2013, segundo a
Unidade da Federação para todas as neoplasias
Fonte: Disponível em: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2012
4. A mortalidade por câncer no Brasil
No Brasil, a mortalidade por neoplasias vem crescendo consideravelmente ao longo das últimas
décadas, ao mesmo tempo em que diminuíram as mortes por doenças infectoparasitárias, o que pode ser
observado no gráfico a seguir.
42
MAGNITUDE DO
PROBLEMA
Figura 14 - Distribuição proporcional das causas de morte - Brasil, 1930-2008
Fontes : História e Saúde Pública - Fonseca - 1987; SIM (Sistema de Informação sobre Mortalidade)
4.1 Mortalidade proporcional
Em 2008, de acordo com as informações de mortalidade (Tabela 5), segundo o grupo de causas (CID
10), as neoplasias (tumores) representaram a segunda causa de óbito na população (exceto as “Demais causas definidas”), o que representa mais de 14,6% do total de mortes ocorridas no país.
Tabela 5 - Mortalidade proporcional (%), segundo grupos de causas, 2008
Grupo de Causas
Total
Doença do aparelho circulatório
29,51%
Neoplasias (tumores)
15,57%
Causas externas de morbilidade e mortalidade
12,62%
Doenças do aparelho respiratório
9,75%
Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas
6,00%
Doenças do aparelho digestivo
5,13%
Algumas doenças infecciosas e parasitárias
4,39%
Algumas afecções originadas no período perinatal
2,42%
Demais causas definidas
14,61%
Total
100,00%
Fonte: SIM (Sistema de Informação sobre Mortalidade)
43
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
4.2 Análise da mortalidade segundo diferentes aspectos
A mortalidade por câncer no Brasil pode ser analisada sob vários aspectos, entre eles:
• Mortalidade conforme a localização primária do tumor.
• Mortalidade por faixa etária e sexo.
a) Mortalidade conforme a localização primária do tumor
O câncer é uma doença que pode acometer diversos órgãos do corpo. O órgão onde é diagnosticado
o tumor é reconhecido como a localização primária da doença.
• Os cânceres de pulmão, estômago, próstata, cólon e reto e mama aparecem entre as cinco maiores
causas de mortalidade por câncer na população brasileira.
• As três principais causas de óbito por câncer entre os homens, em 2008, foram: em 1º lugar
câncer de traqueia, brônquios e pulmões, seguido por câncer de próstata e câncer de estômago.
• As três maiores causas de óbito por câncer entre as mulheres, em 2008, foram: em 1º lugar
câncer de mama, seguido por câncer de traqueia, brônquios e pulmões e câncer de cólon e reto.
Homens
Traqueia, brônquios e pulmões
Próstata
Mulheres
15,3%
14,1%
16,0%
10,0%
Estômago
9,7%
Cólon e reto
8,6%
Cólon e reto
6,8%
Colo do útero
6,6%
Esôfago
6,5%
Estômago
6,1%
Fígado e vias biliares intra-hepáticas
4,6%
Pâncreas
4,6%
Cavidade oral
4,2%
SNC
4,5%
SNC
4,2%
Fígado e vias biliares intra-hepáticas
4,2%
Pâncreas
3,9%
Localização primária desconhecida
4,0%
Laringe
3,7%
Ovário
3,9%
Outras
27,0%
Outras
31,3%
Total
85.988
Total
73.775
Figura 15 - As dez principais causas de morte por câncer, segundo sexo, Brasil, 2008
Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE/Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM
MS/INCA/Conprev/Divisão de Informação e Análise de Situação
44
Mama
Traqueia, brônquios e pulmões
Esse tipo de análise permite conhecer a distribuição percentual dos óbitos por câncer em cada faixa
etária, por sexo, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Refletindo sobre os números:
• O menor número de óbitos na faixa etária entre 0 a 19 anos está diretamente relacionado com a
baixa ocorrência de câncer em crianças e adolescentes quando comparado ao número de casos
da doença entre os adultos e idosos.
• O deslocamento da concentração de
óbitos para grupos etários cada vez
mais elevados reflete a redução da mortalidade em idades jovens – sobretudo
adultos jovens – e o consequente aumento
da expectativa de vida da população.
Importância desse indicador:
• Identificar a necessidade de estudos
sobre as causas de morte por idade
e sexo.
• Subsidiar processos de planejamento,
gestão e avaliação de políticas de saúde voltados para grupos etários específicos.
• Você pode analisar outros dados em
relação à mortalidade por câncer
explorando o Atlas de Mortalidade
por Câncer no site do INCA:
http://mortalidade.inca.gov.br/
Tabela 6 - Número total de óbitos por câncer, distribuido por faixa
etária, homens e mulheres, Brasil, em 2008
Faixa etária
Homens
Mulheres
Número de óbitos
00 a 04
363
318
05 a 09
372
267
10 a 14
365
284
15 a 19
515
356
20 a 29
1.290
1.258
30 a 39
2.177
3.389
40 a 49
6.914
8.470
50 a 59
15.489
13.707
60 a 69
21.335
16.317
70 a 79
22.625
16.609
80 ou mais
15.357
13.377
27
18
86.829
74.367
Idade Ignorada
Total
MAGNITUDE DO
PROBLEMA
b) Mortalidade por faixa etária e sexo
Fonte: http://mortalidade.inca.gov.br
45
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
5. A importância do registro de dados
Uma política pública para enfrentamento dos problemas de saúde necessita de uma base de informações confiável, que sustente e direcione a tomada de decisão. Informações precisas e constantemente
atualizadas são o ponto de partida para a identificação dos determinantes do processo saúde-doença, das
desigualdades em saúde e do impacto de ações e programas para reduzir a carga de doença na população.
É nesse sentido que atua a Área de Vigilância em Saúde Pública, acompanhando sistematicamente os
eventos adversos à saúde na comunidade, com o propósito de implementar e aprimorar medidas de controle.
A vigilância do câncer é realizada por meio da implantação, acompanhamento e aprimoramento dos
Registros de Câncer de Base Populacional (RCBPs) e dos Registros Hospitalares de Câncer (RHCs). Os registros
possibilitam conhecer os novos casos e realizar estimativas de incidência do câncer, dados fundamentais para
o planejamento das ações locais de controle do câncer de acordo com cada região.
No Brasil, existem hoje mais de 20 localidades que possuem RCBPs e coletam dados de uma população específica (com diagnóstico de câncer) em uma área geográfica delimitada.
Os RHCs são implantados nos hospitais e funcionam como centros de coleta, processamento, análise
e divulgação de informações sobre a doença, de forma padronizada, sistemática e contínua.
SAIBA MAIS
Registros de Câncer de Base Populacional: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=353
Registros Hospitalares de Câncer: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=351
46
6. Pense nisso
• Uma situação de saúde que leva um grande número de pessoas a adoecer e morrer deve ser conhecida e enfrentada por todos os que trabalham na Área da Saúde.
• Registros de informações e notificações são fundamentais para melhor compreensão sobre a doença
e seus determinantes e para a formulação de políticas de saúde. O esforço de manutenção de uma
base de dados atualizada deve ser feito em todos os níveis de atendimento.
• Todo profissional de saúde pode manter-se atualizado sobre o perfil de adoecimento da população,
suas condições de saúde e os cuidados disponibilizados, consultando periodicamente os
Cadernos de Informações de Saúde do Ministério da Saúde em:
• Quando o governo entende que uma doença é um sério problema de saúde, que afeta grande parte
da população, ele desenvolve Programas de Saúde e Planos de Ação para preveni-la, diagnosticá-la
e tratar e cuidar daqueles que adoecem. Contudo, nenhum plano, programa ou serviço de saúde,
por mais bem esboçado e organizado que seja, consegue atingir seus objetivos e metas se os profissionais de saúde não assumirem seu papel no seu âmbito de atuação.
• Face à gravidade da situação do câncer como problema de saúde que atinge toda a população, todos os
profissionais de saúde, em maior ou menor grau, são responsáveis pelo sucesso das ações de controle
da doença.
MAGNITUDE DO
PROBLEMA
http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/cadernosmap.htm?saude=http%3A%2F%2Ftabnet.datasus.
gov.br%2Ftabdata%2Fcadernos%2Fcadernosmap.htm&botaook=OK&obj=http%3A%2F%2Ftabnet.datasus.
gov.br%2Ftabdata%2Fcadernos%2Fcadernosmap.htm
47
Unidade III
Ações de controle
Ações de controle
1. Introdução
Você sabe que ações são eficientes para o controle do câncer? Você sabe quais delas dependem de você?
Trataremos aqui dos fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de cânceres e das recomenda-
ções mais comuns nas diversas modalidades de intervenção para controle da doença.
O foco aqui é iniciar a prática da suspeita. Isso porque pessoas sem sinais e sintomas clínicos podem
estar com câncer. Assim, conhecer fatores que podem promover ou colocar a saúde em risco e saber que, em
alguns casos, pode-se detectar a doença antes do seu surgimento, aumenta a possibilidade de oferecer os
cuidados e tratamento adequados. A expectativa é de que os conhecimentos sistematizados a partir dessas
informações tragam mais segurança para o enfrentamento do problema.
2. Prevenção
Prevenir o câncer é possível? A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que cerca de 40%
das mortes por câncer poderiam ser evitadas, o que faz da prevenção um componente essencial de todos os
planos de controle do câncer.
Uma vez que o câncer é uma doença cujo processo tem início com um dano a um gene ou a um grupo
de genes de uma célula e progride quando os mecanismos do sistema imunológico de reparação ou destruição celular falham, a pergunta que cabe então é: quais fatores podem contribuir para o desenvolvimento
do câncer?
Dessa forma, a prevenção do câncer, que será tratada nesta unidade, refere-se a um conjunto de medidas para reduzir ou evitar a exposição a fatores que aumentam a possibilidade de um indivíduo desenvolver
uma determinada doença ou sofrer um determinado agravo, comumente chamados de fatores de risco.
Os fatores de risco de câncer podem ser encontrados no ambiente físico, ser herdados, ou representar comportamentos ou costumes próprios de um determinado ambiente social e cultural.
A prevenção com ênfase nos fatores associados ao modo de vida, em todas as idades, e com intervenções de combate a agentes ambientais e ocupacionais cancerígenos, pode trazer bons resultados na redução
do câncer.
2.1 Causas de câncer
Atualmente, a definição de risco para a saúde vem sendo ampliada e engloba várias condições que
podem ameaçar os níveis de saúde de uma população ou mesmo sua qualidade de vida.
O risco de câncer, em uma determinada população, depende das condições sociais, ambientais,
políticas e econômicas que a rodeiam, bem como das características biológicas dos indivíduos que a
compõem. Essa compreensão é essencial na definição de investimentos em pesquisas de avaliação de risco e
em ações efetivas de prevenção.
Mesmo se considerarmos que o conhecimento do mecanismo causal dos diversos tipos de câncer
não seja completo, na prática, do ponto de vista da saúde pública, a identificação de apenas um componente
pode ser suficiente para grandes avanços na prevenção, a partir da escolha de medidas preventivas. Em algumas ocasiões, por precaução, poderíamos tomar atitudes em favor da proteção da saúde da população até
mesmo antes que qualquer componente do mecanismo causal seja descoberto.
51
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Em contrapartida aos fatores de risco, há fatores que dão ao organismo a capacidade de se proteger
contra determinada doença, daí serem chamados fatores de proteção. São fatores de proteção, por exemplo,
o consumo de frutas, legumes e verduras.
O estudo dos fatores de risco e de proteção, isolados ou combinados, tem permitido estabelecer
relações de causa-efeito com determinados tipos de câncer; porém, três aspectos devem ser enfatizados:
• Nem sempre a relação entre a exposição a
um ou mais fatores de risco e o desenvolvimento de uma doença é reconhecida
facilmente, especialmente quando se
presume que a relação se dê com comportamentos sociais comuns, como a alimentação, por exemplo.
• Nas doenças crônicas, como o câncer, as
primeiras manifestações podem surgir após
muitos anos de uma única exposição (radiações ionizantes, por exemplo) ou exposições
contínuas (radiação solar ou tabagismo, por
exemplo) aos fatores de risco. Por isso, é
importante considerar o conceito de período
de latência, isto é, o tempo decorrido entre
a exposição ao fator de risco e o surgimento
Figura 16 - Causas de câncer
Fonte: Ilustração de Mariana F. Teles
da doença.
• As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando
ambas inter-relacionadas (Figura 16).
Causas externas
As causas externas, como substâncias químicas, irradiação, vírus e fatores comportamentais, estão
relacionadas ao meio ambiente, ou seja, constituem os fatores de risco ambientais. De todos os casos de
câncer, 80% a 90% estão associados a fatores ambientais. Alguns desses fatores são bem conhecidos:
52
AÇÕES DE CONTROLE
• O cigarro pode causar câncer de pulmão (cerca de 90% dos cânceres de pulmão são causados pelo
cigarro) e muitos outros tipos de câncer.
• O uso de bebidas alcoólicas pode causar câncer de boca, orofaringe e laringe (principalmente
quando associado ao fumo), esôfago e fígado.
• A exposição excessiva ao sol pode causar câncer de pele.
• Alguns vírus também podem causar câncer (exemplo: leucemia, câncer do colo do útero e câncer
de fígado).
• A irradiação também pode causar câncer: a incidência e a mortalidade por câncer nos habitantes
das cidades de Hiroshima e Nagasaki, no Japão, após a explosão da bomba atômica (no fim da
Segunda Guerra Mundial, em agosto de 1945), ainda hoje são muito altas.
Existem outros fatores causais de câncer que ainda estão sendo estudados. Alguns componentes
dos alimentos que ingerimos são motivo de diversos estudos que vêm sendo realizados, mas existem outros
fatores causais que são ainda completamente desconhecidos.
O envelhecimento natural do ser humano traz mudanças nas células, que aumentam a sua suscetibilidade à transformação maligna. Isso, somado ao fato de as células das pessoas idosas terem sido expostas
por mais tempo aos diferentes fatores de risco para câncer, explica, em parte, o porquê de o câncer ser mais
frequente nessa fase da vida.
Causas internas
As causas internas, como os hormônios, condições imunológicas e mutações genéticas são, na maioria das vezes, geneticamente predeterminadas e estão ligadas à capacidade do organismo de se defender
das agressões externas. Apesar de o fator genético exercer um importante papel na formação dos tumores
(oncogênese), são raros os casos de câncer que se devem exclusivamente a fatores hereditários, familiares e
étnicos. Alguns tipos de câncer, como, por exemplo, os cânceres de mama, estômago e intestino, parecem ter
um forte componente familiar, embora não se possa afastar a hipótese de exposição dos membros da família
a uma causa comum.
Existem ainda alguns fatores genéticos que tornam determinadas pessoas mais susceptíveis à ação
dos agentes cancerígenos ambientais. Isso parece explicar por que algumas delas desenvolvem câncer e
outras não, quando expostas a um mesmo carcinógeno.
53
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
As causas externas e internas podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade
de transformações malignas nas células normais. O surgimento do câncer depende da intensidade e
da duração da exposição das células aos agentes causadores de câncer. Por exemplo: o risco de uma
pessoa desenvolver câncer de pulmão é diretamente proporcional ao número de cigarros fumados
por dia e ao número de anos que ela vem fumando.
Principais causas de câncer
Resumindo, as principais causas de câncer são:
Outras 1%
Poluição 2%
Medicamentos 2%
Raios UV 2%
Álcool 3%
Obesidade e falta de exercício 5%
Exposição profissional 5%
Alimentação
30%
Infecção 5%
Hereditariedade
15%
Tabagismo
30%
Figura 17 - Estatística sobre as principais causas de câncer
Fonte: INCA, 1997
2.2 Classificação dos fatores de risco
Se estamos falando de prevenção, cabe perguntar: é possível modificar o risco de uma pessoa desenvolver câncer?
54
Sim. A exposição a alguns fatores de risco – justamente os de maior impacto – pode ser modificada.
As modificações dependem de mudanças nos modos de vida individual, do desenvolvimento de ações e
regulamentações governamentais, de mudanças culturais na sociedade e dos resultados de novas pesquisas.
Nessa perspectiva, os fatores de risco para o câncer podem ser classificados segundo a possibilidade
de modificação em:
Diversos fatores de risco classificados como modificáveis já foram identificados, como: uso de tabaco
e álcool, hábitos alimentares inadequados, inatividade física, agentes infecciosos, radiação ultravioleta, exposições ocupacionais, poluição ambiental, radiação ionizante, alimentos contaminados, obesidade e situação
socioeconômica. Há ainda nessa relação o uso de drogas hormonais, fatores reprodutivos e imunossupressão. Essa exposição é cumulativa no tempo e, portanto, o risco de câncer aumenta com a idade. Mas é a
interação entre os fatores modificáveis e os não modificáveis que vai determinar o risco individual de câncer.
A boa notícia é que parte desses fatores ambientais depende do comportamento do indivíduo, que
pode ser modificado, reduzindo o risco de desenvolver um câncer.
Algumas dessas mudanças dependem somente do indivíduo, enquanto outras requerem alterações
em nível populacional e comunitário. Um exemplo de uma modificação em nível individual é a interrupção do
uso do tabaco e, em nível comunitário, a introdução de uma vacina para o controle de um agente infeccioso
associado com o desenvolvimento do câncer, como o vírus da hepatite B. É preciso lembrar sempre que um
alto percentual de mortes por câncer pode ser evitado, mas para isso acontecer todos devem contribuir para
modificar o risco de desenvolvimento do câncer (INCA, 2008, p. 159- 160).
AÇÕES DE CONTROLE
a) Fatores de risco modificáveis
Uso de tabaco
É a principal causa dos cânceres de pulmão, laringe, cavidade oral e esôfago; tem um importante
papel nos cânceres de bexiga, leucemia mieloide, pâncreas, colo do útero e outros.
Alimentação inadequada
Uma alimentação rica em gordura saturada e pobre em frutas, legumes e verduras aumenta o risco
dos cânceres de mama, cólon, próstata e esôfago.
Uma alimentação rica em alimentos de alta densidade energética aumenta o risco de ganho de peso
de desenvolvimento da obesidade, que é um fator de risco para diversos tipos de câncer. Lembrando que
55
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
alimentos de alta densidade energética concentram muitas calorias em um pequeno volume. Em termos
práticos, são alimentos que contêm mais de duas calorias por grama. Na sua próxima ida ao supermercado, olhe o rótulo de um biscoito qualquer, divida o número de calorias da porção pelo total de gramas
da porção, que aparece listada no rótulo nutricional, e descubra se ele é um alimento de alta densidade
energética.
Consumir frutas, legumes e verduras diminui o risco de cânceres de pulmão, pâncreas, cólon e
reto, próstata, esôfago, boca, faringe e laringe.
Por outro lado, a contaminação de alimentos pode ocorrer naturalmente, como no caso das aflatoxinas (câncer de fígado).
Inatividade física
A prática regular de atividade física diminui o risco de câncer de cólon e reto, de mama (na pós-menopausa) e de endométrio; além disso, reduz o risco de desenvolver obesidade (fator de risco para
diversos tipos de câncer).
Obesidade
É um fator de risco importante para os cânceres de endométrio, rim, vesícula biliar e mama.
Consumo excessivo de bebidas alcoólicas
O uso excessivo de bebidas alcoólicas pode causar cânceres de boca, faringe, laringe, esôfago, fígado, mama e cólon e reto. O risco de desenvolver câncer de cavidade oral é aumentado quando há associação
ao fumo.
Agentes infecciosos
Eles respondem por 18% dos cânceres no mundo. O HPV, o vírus da hepatite B e a bactéria
Helicobacter pylori respondem pela maioria dos cânceres associados a infecções.
Radiação ultravioleta / ionizante
Ultravioleta: a luz do sol é a maior fonte de raios ultravioleta, causadores do câncer de pele.
Ionizante: a mais importante radiação ionizante é proveniente dos Raios X, mas ela também pode
ocorrer na natureza em pequenas quantidades.
56
Exposições ocupacionais
Substâncias encontradas no ambiente de trabalho, tais como: asbesto, arsênio, benzeno, sílica, radiação, agrotóxico, poeira de madeira e de couro e fumaça do tabaco são carcinogênicas. O câncer ocupacional
mais comum é o de pulmão, devido ao tabagismo passivo.
Poluição ambiental
A poluição da água, do ar e do solo responde por 1% a 4% dos cânceres em países desenvolvidos.
A poluição tabagística ambiental é a principal poluição em ambientes fechados, segundo a OMS, sendo
classificada como tabagismo passivo.
Comportamento sexual
Iniciar precocemente as atividades sexuais, possuir parceiro sexual com múltiplas parceiras e possuir
múltiplos parceiros sexuais são fatores relacionados ao desenvolvimento de infecção pelo HPV, que é o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero.
AÇÕES DE CONTROLE
Nível socioeconômico
A associação do nível socioeconômico com vários tipos de cânceres provavelmente se refere ao seu
papel como marcador do modo de vida e de exposição das pessoas a outros fatores de risco do câncer.
b) Fatores de risco não modificáveis
Nesse grupo, estão relacionados os fatores de risco que não dependem do comportamento, hábitos
e práticas individuais ou coletivas. Também são conhecidos como fatores de risco intrínsecos. São eles: idade,
gênero, etnia/raça e herança genética ou hereditariedade.
São raros os casos de cânceres que se devem exclusivamente a fatores hereditários, familiares ou
étnicos, apesar de o fator genético exercer um importante papel na oncogênese. Um exemplo são os indivíduos com retinoblastoma (tumor ocular) que, em 10% dos casos, apresentam história familiar desse tumor.
Alguns tipos de câncer de mama, estômago e intestino parecem ter um forte componente familiar,
embora não se possa afastar a hipótese de exposição dos membros da família a uma causa comum. Determinados grupos étnicos parecem estar protegidos de certos tipos de câncer: a leucemia linfocítica é rara em
orientais, o Sarcoma de Ewing (uma forma de tumor ósseo) é muito raro em negros.
57
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Idade
O risco da maioria dos cânceres aumenta com a idade e, por esse motivo, eles ocorrem mais frequentemente no grupo de pessoas com idade avançada.
Etnia ou raça
Os riscos de câncer variam entre grupos humanos de diferentes raças ou etnias. Algumas dessas
diferenças podem refletir características genéticas específicas, enquanto outras podem estar relacionadas a
estilos de vida e exposições ambientais.
Hereditariedade
Os genes de cânceres hereditários respondem por 4% de todos os cânceres. Alguns genes afetam a
susceptibilidade aos fatores de risco para o câncer.
Gênero
Certos cânceres que ocorrem em apenas um sexo são devido a diferenças anatômicas, como próstata
e colo do útero; enquanto outros ocorrem em ambos os sexos, mas com taxas marcadamente diferentes entre um sexo e outro, como o câncer da bexiga (muito mais frequente no homem que na mulher) e o da mama
(mais frequente na mulher que no homem).
2.3 Conhecimento em ação
A prevenção do câncer depende de medidas para reduzir ou evitar a exposição aos seus fatores de
risco. Esse é o nível mais abrangente das ações de controle das doenças. Nesse ponto, você pode estar se
perguntando o que “você” pode fazer para contribuir para a prevenção do câncer e como pode colaborar para
reduzir ou evitar a exposição a fatores de risco. Algumas dicas:
• De um modo geral, eliminar ou reduzir a exposição aos fatores de risco modificáveis é uma medida
de prevenção adequada para vários tipos de cânceres.
• O câncer ocupacional possui o mais alto potencial de prevenção, uma vez que se conhece o local e
o momento exato da exposição, o que permite interromper a exposição mediante a substituição
do produto cancerígeno ou da tecnologia empregada.
• A participação efetiva dos profissionais de saúde nos programas de educação comunitária para
adoção de hábitos saudáveis de vida (parar de fumar, ter uma alimentação rica em fibras e frutas
58
3. Detecção precoce
De modo geral, sabe-se que, quanto antes o câncer for detectado e tratado, mais efetivo o tratamento tende a ser, maior a possibilidade de cura e melhor será a qualidade de vida do paciente. Agora, veremos
as ações que fazem parte da detecção precoce.
Nessa etapa do cuidado, o objetivo é detectar lesões pré-cancerígenas ou cancerígenas quando ainda
estão localizadas no órgão de origem e antes que invadam os tecidos circundantes ou outros órgãos.
A seguir, você vai conhecer as duas estratégias utilizadas na detecção precoce:
• Diagnóstico precoce.
• Rastreamento.
AÇÕES DE CONTROLE
e pobre em gordura animal, limitar a ingestão de bebidas alcoólicas, praticar atividade física regu
larmente e controlar o peso) é de extrema importância.
• A participação de membros da comunidade em atividades educativas pode ser uma das estraté
gias para a informação e divulgação das medidas de controle do câncer. Para isso acontecer, os
profissionais de saúde devem instruí-los, orientando-os, em primeiro lugar, quanto às possíveis
medidas alimentares e comportamentais que valem a pena serem estimuladas: evitar obesidade
e sobrepeso, sedentarismo, fumo, alimentos de alta concentração calórica e ingestão alcoólica
em excesso.
Nesta unidade, você conheceu os fatores de risco para o câncer. Mas tenha em mente que a multicausalidade é frequente na formação do câncer (carcinogênese). Ela pode ser exemplificada no câncer de
esôfago e da cavidade bucal, nos quais há associação entre o consumo de álcool e do tabaco.
A interação entre os fatores de risco e os de proteção, à qual as pessoas estão submetidas, pode resultar, ou não, na redução da probabilidade de elas adoecerem.
3.1 Diagnóstico precoce
O diagnóstico precoce é realizado com o objetivo de descobrir o mais cedo possível uma doença por
meio dos sintomas e/ou sinais clínicos que o paciente apresenta. A exposição a fatores de risco é umas das
condições a que se deve estar atento na suspeição de um câncer, principalmente quando o paciente convive
com tais fatores.
59
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
60
O Programa Nacional para o Controle do Câncer da OMS (2002) recomenda que todos os países promovam uma conscientização para os sinais de alerta que alguns tipos de cânceres são capazes de apresentar.
Os dois principais componentes de programas nacionais para o controle do câncer são: informação para a
população e informação para profissionais.
Fique atento, suspeite!
A prevenção e a detecção precoce são as melhores armas para o controle do câncer.
3.2 Rastreamento
O rastreamento (screening) é o exame de pessoas saudáveis (sem sintomas de doenças) com o objetivo de selecionar aquelas com maiores chances de ter uma enfermidade por apresentarem exames alterados
ou suspeitos e que, portanto, devem ser encaminhadas para investigação diagnóstica.
De acordo com a OMS (2003), o rastreamento pode ser oferecido de três formas diferentes:
• Rastreamento organizado - dispensado a pessoas convidadas, de grupo etário predefinido, com
frequência preestabelecida e implementado por meio de um planejamento ativo. O rastreamento
organizado pode ser populacional ou seletivo.
– Rastreamento populacional - quando não há seleção de indivíduos de acordo com um
histórico que aponte um risco de adoecimento.
Exemplo: rastrear todas as mulheres entre 50 e 69 anos, residentes em uma determinada
localidade, para o câncer de mama.
– Rastreamento seletivo - quando é oferecido a um subgrupo populacional identificado
como de alto risco para uma doença
Exemplo: rastrear, a partir dos 35 anos, mulheres pertencentes a grupos populacionais
com risco elevado de desenvolver câncer de mama (com história familiar de pelo menos
um parente de primeiro grau, mãe, irmã ou filha, com diagnóstico de câncer de mama
abaixo dos 50 anos, câncer de mama bilateral ou câncer de ovário; histórico familiar de
câncer de mama masculino; diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa
com atipia ou neoplasia lobular in situ).
• Rastreamento oportunístico - oferecido, de modo oportuno, ao indivíduo que, por outras razões,
procura os serviços de saúde.
Exemplo: realizar, por decisão do médico ou por solicitação da própria paciente, exame clínico das
mamas nas mulheres que comparecerem para consulta ginecológica.
Deve-se ter sempre em mente que a finalidade de qualquer tipo de rastreamento é a redução da
morbimortalidade pela doença.
3.3 Recomendações para detecção precoce
Veja a seguir alguns tipos de cânceres para os quais existem recomendações para detecção precoce:
rastreamento populacional e/ou diagnóstico precoce.
Quadro 2 - Recomendações para detecção precoce segundo a localização do tumor
Localização do câncer
Recomendações para detecção precoce
Diagnóstico precoce
Rastreamento
Mama
Sim
Sima
Colo do útero
Sim
Sim
Cólon e reto
Sim
Simb
Cavidade oral
Sim
Sim
Pulmão
Não
Não
Próstata
Sim
Não
Estômago
Sim
Não
Pele (melanoma e não melanoma)
Sim
Não
AÇÕES DE CONTROLE
As recomendações e orientações apresentadas não reproduzem, necessariamente, programas governamentais de detecção precoce; mas, uma vez que se baseiam nas melhores evidências
científicas disponíveis na atualidade, servem como sugestões que podem ser incorporadas às ações
dirigidas ao controle do câncer.
O rastreamento para câncer de mama utilizando o exame mamográfico é recomendado somente para sistemas de saúde que
possuem muitos recursos.
b
É recomendado somente para sistemas de saúde que possuem muitos recursos.
Fonte: Adaptado de WORLD HEALTH ORGANIZATION. Early detection. Geneva, 2007. 42 p. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for
effective programmes, module 3.)
a
No Brasil, o INCA/ MS recomenda o rastreamento populacional para os cânceres de mama e
do colo do útero.
61
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Quadro 3 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de mama
Localização
do câncer
MAMA
Algumas queixas/ alterações que
podem ser notadas pelos pacientes ou
identificadas pelo profissional de saúde
Recomendações/ Orientações gerais
Sintomas como: dor, calor, edema, rubor ou descamação na mama
Alteração na forma ou tamanho da mama
Rastreamento por meio de exame clínico da mama, para
todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado
anualmente. Esse procedimento é ainda compreendido
como parte do atendimento integral à saúde da mulher,
devendo ser realizado em todas as consultas clínicas,
independente da faixa etária da mulher
Alteração na auréola ou no mamilo
Na faixa de 50 a 69 anos, além do exame clínico da mama
Presença de nódulo ou espessamento na mama, anual, a mulher deve fazer uma mamografia a cada dois
anos
próximo a ela, ou na axila
Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir
Sensibilidade ou saída de secreção pelo mamilo, dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos
inversão do mamilo para dentro da mama
populacionais com risco elevado de desenvolver câncer
de mama
Enrugamento ou endurecimento da pele da mama
Garantia de acesso a diagnóstico, tratamento e segui(a pele apresenta um aspecto de casca de laranja) mento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados
Leia mais em:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama/
Quadro 4 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer do colo do útero
Localização
do câncer
Algumas queixas/ alterações que
podem ser notadas pelos pacientes ou
identificadas pelo profissional de saúde
Recomendações/ Orientações gerais
Sangramento vaginal após a relação sexual
COLO DO ÚTERO
Sangramento vaginal intermitente
(sangra de vez em quando)
Secreção vaginal de odor fétido
Dor abdominal associada a queixas urinárias
ou intestinais
Mulheres com idade entre 25 e 64 anos devem realizar
exame preventivo ginecológico anualmente. Após dois
exames normais seguidos, devem realizar um exame a
cada três anos
No caso de exames alterados, devem seguir as orientações médicas
Leia mais em:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_nacional_controle_cancer_colo_utero/
62
Quadro 5 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de cólon e reto
Localização
do câncer
Algumas queixas/ alterações que
podem ser notadas pelos pacientes ou
identificadas pelo profissional de saúde
Recomendações/ Orientações gerais
Esses tumores podem ser detectados precocemente por
meio dos seguintes exames: pesquisa de sangue oculto
nas fezes, colonoscopia, retossigmoidoscopia
Alterações referidas, geralmente acima dos 50 anos, Pessoas com mais de 50 anos devem se submeter, anualdetectadas ao exame clínico ou laboratorial
mente, à pesquisa de sangue oculto nas fezes. Caso o
resultado seja positivo, é recomendada a colonoscopia ou
retossigmoidoscopia (exame de imagem que vê o intestino por dentro)
Estar sempre atento aos cuidados e fatores de risco:
• Uma alimentação rica em vegetais e laticínios e pobre
em gordura (principalmente a saturada), além da prática de atividade física regular, previne o câncer colorretal. Deve-se ainda evitar o consumo exagerado de
carne vermelha
• Alguns fatores aumentam o risco de desenvolvimento
da doença, como idade acima de 50 anos, história
familiar de câncer colorretal, história pessoal da doença
(já ter tido câncer de ovário, útero ou mama), baixo
consumo de cálcio, além de obesidade e sedentarismo
AÇÕES DE CONTROLE
CÓLON E RETO
• Anemia de origem indeterminada
• Perda de sangue nas fezes
• Dor e/ou massa abdominal
• Melena (sangue nas fezes)
• Constipação intestinal
• Diarreia
• Náuseas
• Vômitos
• Fraqueza
• Tenesmo
Leia mais em:
http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/intestino_2010.pdf
63
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Quadro 6 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de boca
Localização
do câncer
Algumas queixas/ alterações que
podem ser notadas pelos pacientes ou
identificadas pelo profissional de saúde
Recomendações/ Orientações gerais
A detecção precoce do câncer de boca pode ser feita por
meio do autoexame da boca, a ser realizado diante do
espelho, em um local bem iluminado, a fim de verificar
a presença de anormalidades (descritas ao lado) nos lábios, língua (principalmente as bordas), assoalho da boca
(região embaixo da língua), gengivas, bochechas, palato
Mudança de coloração da mucosa, áreas irritadas (céu da boca) e amígdalas
debaixo de próteses (dentaduras, pontes móveis)
O autoexame deve ser feito regularmente e, mesmo sem
encontrar alterações, a visita anual ao dentista não deve
Feridas que não cicatrizam em uma semana, den- ser esquecida
tes fraturados ou amolecidos, caroços ou endurecimento
Pessoas com maior risco para o câncer bucal (homens
com mais de 40 anos, com dentes fraturados, fumantes
Ulcerações superficiais, com menos de 2 cm de que consomem bebidas alcoólicas e que usam próteses
mal ajustadas) devem fazer anualmente o exame clínico
diâmetro, indolores (podendo sangrar ou não)
da boca, com médicos ou dentistas treinados, em centros
de especialidades odontológicas (CEO), postos ou centros
BOCA
Manchas esbranquiçadas ou avermelhadas nos lá- de saúde ou outras unidades onde haja profissional habilitado para essa atividade
bios ou na mucosa bucal
O exame de toda a cavidade bucal deve ser feito de maneira metódica para que todas as áreas sejam analisadas
e seja possível a identificação de próteses dentárias ou
Dor e presença de adenomegalia cervical (caroço outras prováveis causas de trauma contínuo
Dificuldade para falar, mastigar ou engolir
no pescoço)
As lesões mais posteriores da cavidade bucal, por vezes,
necessitam de visualização com o auxílio de instrumentos
Atenção: dificuldade de fala, mastigação e degluou por meio de espelho para a avaliação de sua extensão
tição, além de emagrecimento acentuado, dor e
presença de linfadenomegalia cervical podem ser As lesões, sempre que possível, devem ser palpadas, a
fim de se confirmar seus reais limites e o acometimento
sinais de doença avançada
de estruturas adjacentes
A palpação das cadeias linfáticas cervicais completará o
exame, sendo importantes a determinação do tamanho
dos linfonodos, sua mobilidade e relação com estruturas
vizinhas
Leia mais em:
http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/intestino_2010.pdf
64
Quadro 7 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de pulmão
Localização
do câncer
Algumas queixas/ alterações que
podem ser notadas pelos pacientes ou
identificadas pelo profissional de saúde
Recomendações/ Orientações gerais
Os sintomas mais comuns do câncer de pulmão são a
tosse e o sangramento pelas vias respiratórias
PULMÃO
Nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é alterado e Não há indicação de rastreamento para o câncer de pulmão
aparecem crises em horários incomuns para o paciente
Pneumonia de repetição pode, também, ser a manifestação inicial da doença
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pulmao
Localização
do câncer
Algumas queixas/ alterações que
podem ser notadas pelos pacientes ou
identificadas pelo profissional de saúde
Presença de sangue na urina (hematúria)
Necessidade frequente de urinar (poliúria),
principalmente à noite
PRÓSTATA
Jato urinário fraco
Dor ou queimação ao urinar (disúria)
Recomendações/ Orientações gerais
Com relação à prevenção, já está comprovado que uma alimentação rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, e
pobre em gorduras, principalmente as de origem animal, ajuda a
diminuir o risco de câncer, como também de outras doenças crônicas não transmissíveis. Nesse sentido, outros hábitos saudáveis
também são recomendados, como fazer, no mínimo, 30 minutos
diários de atividade física, manter o peso adequado, diminuir o
consumo de álcool e não fumar
AÇÕES DE CONTROLE
Quadro 8 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de próstata
A idade é um fator de risco importante para o câncer de próstata,
uma vez que tanto a incidência como a mortalidade aumentam
significativamente após os 50 anos
A decisão do uso do rastreamento como estratégia de saúde
pública deve se basear em evidências científicas de qualidade.
No momento, não existem evidências de que o rastreamento
para o câncer de próstata identifique homens que precisem de
tratamento ou que essa prática reduza a mortalidade pela
doença. Dessa forma, não se recomenda o rastreamento para o
câncer de próstata, sendo importante continuar acompanhando
o debate científico sobre esse tema, o que poderá alterar essa
decisão
Homens, entre 50 e 70 anos de idade, na oportunidade de uma
consulta médica, devem ser orientados sobre a necessidade de
investigação do câncer da próstata (diagnóstico precoce)
Homens acima de 45 anos e com histórico familiar de pai ou irmão com câncer de próstata antes dos 60 anos de idade devem
realizar consulta médica para investigação de câncer da próstata
(rastreamento seletivo)
Leia mais em: http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/publicacoes/diretriz_rastreamento_prostata.pdf
65
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Quadro 9 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de estômago
Localização
do câncer
Algumas queixas/ alterações que
podem ser notadas pelos pacientes ou
identificadas pelo profissional de saúde
ESTÔMAGO
Não há sintomas específicos do câncer de estômago. Contudo, alguns sinais, como perda de peso e
de apetite, fadiga, sensação de estômago cheio, Não há indicação de rastreamento para o câncer de
vômitos, náuseas e desconforto abdominal persis- estômago
tente, podem indicar uma doença benigna (úlcera,
gastrite etc.) ou mesmo tumor de estômago
Recomendações/ Orientações gerais
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/estomago/definicao
Quadro 10 - Recomendações e orientações para detecção precoce do câncer de pele
Algumas queixas/ alterações que
podem ser notadas pelos pacientes ou
identificadas pelo profissional de saúde
Localização
do câncer
Recomendações/ Orientações gerais
Realizar exame clínico da pele para avaliar aparecimento
ou mudança no aspecto de manchas, sinais ou lesões na
pele, especialmente nas áreas expostas ao sol e em pessoas de alto risco (de pele clara)
Feridas na pele que demoram mais de quatro
semanas para cicatrizar
PELE
Sinais na pele que mudam de cor e tamanho
(MELANOMA E
NÃO MELANOMA)
Manchas que coçam, ardem, descamam ou
sagram
Evitar exposição prolongada ao sol entre 10h e 16h
Usar sempre proteção adequada, como bonés ou chapéus de abas largas, óculos escuros, barraca e filtro solar
com fator mínimo de proteção 15
Estar sempre atento aos fatores de risco:
Pele clara, exposição excessiva ao sol, história prévia de
câncer de pele, história familiar de melanoma, nevo congênito (pinta escura), maturidade (após os 15 anos de
idade, a propensão para esse tipo de câncer aumenta),
xeroderma pigmentoso (doença congênita que se caracteriza pela intolerância total da pele ao sol, com queimaduras externas, lesões crônicas e tumores múltiplos)
e nevo displásico (lesões escuras da pele com alterações
celulares pré-cancerosas)
Leia mais em:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pele_melanoma
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pele_nao_melanoma
66
O diagnóstico precoce, como você viu, é a estratégia utilizada na tentativa de se descobrir o mais
cedo possível uma doença, valorizando e avaliando os sintomas e/ou sinais clínicos que o paciente apresenta,
principalmente quando associados à presença de fatores de risco.
Sua atuação como profissional de saúde nessa forma de controle é da maior importância, lembrando
que a Atenção Primária é um espaço privilegiado para ações de detecção precoce de câncer, ações essas que,
comprovadamente, terão impacto na sobrevida do paciente em muitos tipos de câncer.
Assim, em sua prática assistencial, aplique seus conhecimentos:
• Não subestime os sinais e sintomas do paciente (suspeite sempre!).
• Não prescreva ou incentive indiscriminadamente o uso de medicamentos sintomáticos (medica
mentos que trazem apenas alívio dos sintomas).
• Investigue o que pode estar levando aos sintomas e sinais detectados, por meio da anamnese e do
exame físico cuidadoso; e solicite exames complementares quando julgar necessário.
• Estabeleça, junto à equipe de saúde do seu serviço, rotinas e protocolos de investigação
dos pacientes.
• Encaminhe os pacientes aos serviços de saúde que tenham possibilidade de confirmar a doença
e tratá-los.
AÇÕES DE CONTROLE
3.4 Conhecimento em ação
Lembre-se:
Qualquer ação ou medida de RASTREAMENTO ou método de DIAGNÓSTICO PRECOCE só terá sucesso na
redução das taxas de mortalidade e morbidade por câncer se as lesões precursoras de câncer ou os casos de
câncer diagnosticados em estádio inicial forem tratados e acompanhados de forma adequada.
4. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Até aqui, foram examinadas duas modalidades de atenção para controle do câncer: prevenção e detecção precoce.
As estratégias de detecção precoce aumentam a possibilidade de cura para alguns tipos de cânceres
e reduzem a morbidade resultante da doença e de seu tratamento.
67
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
O próximo passo fundamental para o tratamento adequado do câncer é o diagnóstico, incluindo o
estadiamento, ou seja, a avaliação da extensão do comprometimento do organismo, na qual se baseará o
planejamento terapêutico.
Para isso, é essencial que a rede de serviços de saúde conte com especialistas nas áreas clínica, cirúrgica, laboratorial e nos demais métodos de apoio diagnóstico.
O diagnóstico de câncer é feito a partir da história clínica e exame físico detalhados, e, sempre
que possível, de visualização direta da área atingida, utilizando exames endoscópicos como broncoscopia,
endoscopia digestiva alta, mediastinoscopia, pleuroscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia, endoscopia
urológica, laringoscopia, colposcopia, laparoscopia e outros que se fizerem necessários, como a mamografia
para a detecção do câncer de mama.
O tecido das áreas em que for notada alteração deverá ser biopsiado e encaminhado para confirmação do diagnóstico por meio do exame histopatológico, realizado pelo médico anatomopatologista.
A confirmação diagnóstica pelo exame histopatológico, a determinação da extensão da doença e a
identificação dos órgãos por ela acometidos constituem um conjunto de informações fundamentais para:
• Obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor.
• Seleção da terapêutica.
• Previsão das complicações.
• Obtenção de informações para estimar o prognóstico do caso.
• Avaliação dos resultados do tratamento.
• Investigação em oncologia: pesquisa básica, clínica, epidemiológica, translacional, outras.
• Publicação dos resultados e troca de informações.
Além de estadiar a doença, deve-se avaliar também a condição funcional do paciente. Deve-se determinar se esta, quando comprometida, é devida à repercussão do câncer no organismo, se é anterior à
neoplasia, se é decorrente do tratamento ou de outra doença concomitante.
4.1 Principais formas de tratamento
As principais metas do tratamento são: cura, prolongamento da vida útil e melhora da qualidade de
vida. Existem tratamentos curativos para um terço dos casos de câncer, particularmente para os cânceres de
mama, colo do útero, cavidade oral e cólon, quando são detectados precocemente e tratados de acordo com
as melhores práticas clínicas.
68
Alguns tipos de câncer, como, por exemplo, o seminoma metastático (um tumor do testículo) e alguns tumores em crianças, como a leucemia aguda e os linfomas, mesmo não possuindo métodos de detecção precoce, apresentam alto potencial de cura.
Existem três formas principais de tratamento do câncer: quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Elas
podem ser usadas em conjunto, variando apenas quanto à suscetibilidade dos tumores a cada uma das modalidades terapêuticas e à melhor sequência de sua administração.
Atualmente, poucas são as neoplasias malignas tratadas com apenas uma modalidade terapêutica.
É a forma de tratamento sistêmico do câncer que usa medicamentos denominados “quimioterápicos” (ou antineoplásicos) administrados em intervalos regulares, que variam de acordo com os esquemas
terapêuticos.
Finalidades da quimioterapia:
• Quimioterapia prévia, neoadjuvante ou
citorredutora: indicada para a redução de
tumores loco e regionalmente avançados
que, no momento, são irressecáveis ou não.
Tem a finalidade de tornar os tumores resse
cáveis ou de melhorar o prognóstico do
paciente.
• Quimioterapia adjuvante ou profilática:
indicada após o tratamento cirúrgico curativo,
quando o paciente não apresenta qualquer
evidência de neoplasia maligna detectável por Figura 18 - Quimioterapia
Fonte: Galeria do Ministério da Saúde
exame físico e exames complementares.
• Quimioterapia curativa: tem a finalidade de curar pacientes com neoplasias malignas para os quais
representa o principal tratamento (podendo ou não estar associada à cirurgia e à radioterapia).
Alguns tipos de tumores no adulto, assim como vários tipos de tumores que acometem crianças e
adolescentes, são curáveis com a quimioterapia.
AÇÕES DE CONTROLE
Quimioterapia
69
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
• Quimioterapia para controle temporário de doença: indicada para o tratamento de tumores
sólidos, avançados ou recidivados, ou neoplasias hematopoéticas de evolução crônica. Permite
longa sobrevida (meses ou anos), mas sem possibilidade de cura; sendo, porém, possível obter-se
o aumento da sobrevida global do doente. • Quimioterapia paliativa: indicada para a paliação de sinais e sintomas que comprometem a
capacidade funcional do paciente, mas não repercute, obrigatoriamente, na sua sobrevida. Independente da via de administração, é de duração limitada, tendo em vista a incurabilidade do tumor
(doença avançada, recidivada ou metastática), que tende a evoluir a despeito do tratamento
aplicado.
Nota: a hormonioterapia é considerada um tipo de tratamento quimioterápico. Consiste no uso de substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios para tratar as neoplasias que são dependentes desses. A finalidade desse tratamento é definida pelo oncologista clínico, conforme a doença do paciente.
Radioterapia
A radioterapia é o método de tratamento
local ou locorregional do câncer que utiliza equipamentos e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo humano, prévia e cuidadosamente demarcadas.
Finalidades da radioterapia:
As finalidades da radioterapia relacionadas
abaixo se referem a pacientes adultos, já que, em
crianças e adolescentes, cada vez menos se utiliza a
radioterapia, em virtude dos efeitos colaterais tardios ao desenvolvimento orgânico que ela acarreta.
Figura 19 - Radioterapia
Fonte: BioMed Central - The Open Acess Publisher
70
Abordagem multidisciplinar integrada
Os especialistas médicos, responsáveis pela indicação da cirurgia oncológica, da quimioterapia e da
radioterapia são, respectivamente, o cirurgião oncológico, o oncologista clínico e o radioterapeuta.
Entretanto, os tratamentos instituídos devem estar inseridos em uma abordagem multidisciplinar
em que outras áreas técnico-assistenciais, como enfermagem, farmácia, serviço social, nutrição, fisioterapia,
reabilitação, odontologia, psicologia clínica, psiquiatria e estomaterapia (cuidados de ostomizados), estejam
obrigatoriamente envolvidas.
Embora cada área tenha papel bem estabelecido, a abordagem multidiscilinar integrada é mais efetiva
do que uma sucessão de intervenções isoladas no manejo do paciente.
Exceto para cirurgias de doenças muito limitadas ou lesões pré-malignas (como as lesões precursoras
do câncer do colo do útero), o tratamento oncológico de alta complexidade (principalmente a cirurgia oncológica, a quimioterapia e a radioterapia) depende do apoio de uma estrutura hospitalar de nível terciário, com
maior densidade tecnológica, especialmente preparada para:
• Confirmar o diagnóstico.
• Realizar o estadiamento.
• Promover o tratamento, a reabilitação e os cuidados paliativos, que podem ser organizados, na
rede de serviços de saúde, de forma integrada com os níveis primário e secundário de atenção.
AÇÕES DE CONTROLE
• Radioterapia curativa: principal modalidade de tratamento radioterápico; visa à cura do paciente. • Radioterapia pré-operatória (RT prévia ou citorredutora): procedimento que antecede a principal
modalidade de tratamento, a cirurgia, para reduzir o tumor e facilitar o procedimento operatório.
• Radioterapia pós-operatória ou pós-quimioterapia (radioterapia profilática): segue-se à principal
modalidade de tratamento, com a finalidade de esterilizar possíveis focos microscópicos do tumor.
• Radioterapia paliativa: objetiva o tratamento local do tumor primário ou de metástase(s), sem influ
enciar a taxa da sobrevida global do paciente. É usada principalmente nas seguintes circunstâncias:
- Radioterapia antiálgica: modalidade de radioterapia paliativa com a finalidade específica de
reduzir a dor.
- Radioterapia anti-hemorrágica: modalidade de radioterapia paliativa com a finalidade
específica de controlar os sangramentos.
71
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
4.2 Conhecimento em ação
A efetividade do tratamento do câncer varia de forma significativa conforme o diagnóstico, o estadiamento da doença e os fatores sociais presentes.
Considerando as dimensões e a heterogeneidade do Brasil e que um dos aspectos fundamentais para
o sucesso do tratamento é o acesso à melhor terapêutica disponível, alguns desafios têm de ser superados. A
seguir, alguns deles:
• Capacitar, por meio da educação permanente em saúde, os recursos humanos, para que se
comprometam o máximo possível com o encaminhamento do paciente para o tratamento, após
ser feita a detecção precoce; sem ele, a detecção precoce e o diagnóstico perderão o significado.
• Compreender, cada vez mais, a importância e o significado da informação sobre os casos de
câncer atendidos em todos os hospitais do SUS que tratam a doença, a partir da coleta e do
armazenamento de dados pelos Registros Hospitalares de Câncer, para avaliar os resultados do
tratamento em nível nacional.
• Comprometer-se em melhorar o acesso ao diagnóstico para os pacientes com suspeita de câncer
que procuram o serviço de saúde (essa ação está diretamente ligada à estruturação da média
complexidade), por meio da capacitação profissional, da educação permanente, além da garantia
de infraestrutura necessária para essa etapa do cuidado.
• Atualizar-se e apoiar as estruturas que regulam o encaminhamento do paciente na Atenção
Oncológica, de modo a facilitar o acesso ao melhor tratamento disponível.
• Contribuir para que as unidades que tratam pacientes com câncer ofereçam serviços integrados,
assegurando atenção às necessidades dos pacientes durante o tratamento oncológico.
• Durante o atendimento, todo profissional deve orientar o paciente e seus familiares sobre a
relevância da adoção de hábitos saudáveis de vida, como: não fumar, manter alimentação saudável
e praticar atividades físicas, contribuindo para o controle do câncer e prevenção de outras doenças.
5. CUIDADOS PALIATIVOS
As ações de controle do câncer não se restringem à prevenção, à detecção precoce, ao diagnóstico
ou ao tratamento, mas envolvem também os cuidados paliativos. Segundo a OMS, os cuidados paliativos
consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares e no enfren72
5.1 Sinais e sintomas frequentes
AÇÕES DE CONTROLE
tamento de doenças que oferecem risco de vida, pela prevenção e pelo alívio do sofrimento. Isso significa a
identificação precoce e o tratamento da dor e de outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual.
Os objetivos dos cuidados paliativos são:
• Promover alívio da dor e de outros sintomas que causam sofrimento, buscando a melhora da
qualidade de vida do paciente, o que pode influenciar positivamente o curso da doença.
• Integrar os aspectos físico, psicológico e espiritual no cuidado ao paciente, por meio de equipes
interdisciplinares, com profissionais preparados para esse tipo de abordagem.
• Promover os cuidados e as investigações necessárias para melhorar a compreensão e o manejo das
complicações clínicas que causam sofrimento ao paciente, evitando procedimentos invasivos que
não levem à melhoria da qualidade de vida.
• Oferecer suporte para auxiliar os pacientes a terem uma sobrevida o mais útil possível, de prefe
rência usufruindo do ambiente familiar.
• Oferecer suporte para a família no período da doença e depois do óbito, em seu próprio processo
de luto.
• Respeitar a morte como um processo natural do ciclo da vida, não buscando a sua antecipação ou
o seu adiamento.
Eis alguns sinais e sintomas frequentes nos pacientes oncológicos em cuidados paliativos:
• Obstrução intestinal
• Dor
• Alteração da mucosa oral
• Fadiga
• Diarreia
• Falta de apetite
• Aumento do volume abdominal
• Náuseas e vômitos
• Sangramento
• Edema e linfedema
• Depressão
• Constipação intestinal
Os pacientes idosos com câncer avançado normalmente apresentam várias comorbidades, tanto devido aos problemas da própria idade quanto àqueles originados em decorrência dos vários tipos de tratamento oncológico aos quais foram submetidos na tentativa de cura e
controle da doença.
73
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
5.2 Quando indicar cuidados paliativos
Por recomendação da OMS, todos os pacientes portadores de doenças graves, progressivas e incuráveis devem receber cuidados paliativos desde o diagnóstico da doença.
Atualmente, existem critérios estabelecidos de recomendação para cuidados paliativos: no momento
do diagnóstico; quando a doença é detectada em estágio em que a possibilidade de cura é questionável;
ou quando já se esgotaram todas as possibilidades de tratamento curativo ou de manutenção da vida e a
doença progride.
Nesse último caso, geralmente, os pacientes apresentam sofrimento de moderado a intenso. Idealmente, o encaminhamento para cuidados paliativos deve ser feito enquanto o paciente apresenta condições
de autocuidado, buscando-se estimular a sua autonomia por mais tempo possível.
5.3 Responsáveis pelos cuidados paliativos
Os responsáveis pelo plano e pela realização dos cuidados paliativos são:
Os serviços de saúde
Todo hospital com competência para tratar o paciente com câncer, ou seja, Unacons e Cacons, deve
sempre elaborar o plano de cuidados para o paciente em cuidados paliativos e ter uma equipe preparada
para realizar esses cuidados.
O plano de cuidados, depois de elaborado, deve ser executado pelos seguintes serviços:
• Unacons e Cacons.
• Hospital geral articulado com Unacons e Cacons.
• Equipes interdisciplinares de saúde preparadas para realizar cuidados paliativos e articuladas com
Unacons e Cacons.
A equipe interdisciplinar
A equipe de cuidados paliativos, normalmente, é formada por multiprofissionais que trabalham de
forma integrada, compondo uma equipe interdisciplinar que leva em consideração os vários aspectos que
fazem parte da vida: físico, social, emocional e espiritual.
A composição de equipe multiprofissional para os cuidados paliativos oncológicos permite e reco74
menda a existência de diversos profissionais de nível superior (por exemplo: médico, enfermeiro, assistente
social, nutricionista, fisioterapeuta) e técnico (assistente espiritual, técnico de enfermagem, entre outros)
para realizarem e participarem dos cuidados que devem ser dispensados aos pacientes oncológicos e aos
seus familiares.
5.4 Modelos de assistência
Basicamente, existem dois modelos de assistência que podem atender às necessidades do paciente
com câncer avançado e considerado incurável pelas terapêuticas disponíveis.
No ambiente hospitalar, os cuidados paliativos podem ser oferecidos por meio de consultas ambulatoriais ou de internações. A modalidade de atendimento hospitalar vai depender do estado do paciente e de
suas necessidades.
Enquanto o paciente encontrar-se em condições físicas compatíveis, ele pode comparecer à consulta
com a equipe interdisciplinar (médico, psicólogo, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta e outros) para manter
o controle de sintomas, curativos etc. Quando a internação for necessária, o paciente e, mais frequentemente, a
família devem ser esclarecidos de que o objetivo é tratar as intercorrências que só podem ser controladas nesse
ambiente e não curar a doença. Com frequência, os pacientes são também internados por falta de estrutura
familiar para oferecer os cuidados paliativos em domicílio.
É importante se ter em mente que os cuidados paliativos são para trazer conforto e alívio dos sintomas.
Assim, devem ser oferecidos no local onde o paciente possa manter a melhor qualidade de vida.
AÇÕES DE CONTROLE
a) Hospitalar
b) Domiciliar
Os cuidados paliativos no domicílio são uma opção e uma alternativa de cuidado quando o paciente
já não consegue se locomover e não consegue mais sair de casa. Entretanto, para atingir o sucesso no atendimento domiciliar com o enfoque paliativo é necessário reunir uma série de condições que propiciarão um
cuidado eficaz.
É importante destacar que, para essa modalidade de atenção, a anuência do paciente e/ou da família é
75
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
extremamente importante e, apesar da possibilidade de o óbito acontecer em casa, é necessário que, durante o
período de cuidado, o paciente e a família consigam desenvolver a capacidade de lidar com tal situação.
O plano de cuidados, elaborado pela equipe de cuidados paliativos, deve orientar a família e os cuidadores sobre como cuidar do paciente.
Uma das grandes vantagens observadas no atendimento em domicílio é o fato de esse permitir ao
indivíduo ter as suas necessidades atendidas na medida de suas preferências, sem ter de seguir a rigidez de
regras e horários de um hospital, assim como poder usufruir do convívio familiar.
5.5 Conhecimento em ação
De acordo com o Manual de Cuidados Paliativos (2009) da Academia Nacional de Cuidados Paliativos:
• O cuidado paliativo não se baseia em protocolos, mas em princípios.
• Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida.
• Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo-se o campo de atuação.
• Não se fala em impossibilidade de cura, mas na possibilidade, ou não, de tratamento modificador
da doença, afastando dessa forma a ideia de “não ter mais nada a fazer”.
• Pela primeira vez, uma abordagem inclui espiritualidade entre as dimensões do ser humano.
• A família é lembrada, portanto, assistida, também após a morte do paciente, no período do luto.
Para tudo isso, é preciso capacitação, habilidade, treinamento e, acima de tudo, vocação!
76
6. Pense nisso
• O câncer, como você já viu, constitui um grave problema de saúde pública, mesmo sabendo-se que
parte dos casos é evitável e muitos podem ser prevenidos. Além disso, alguns tipos de câncer podem
ser detectados precocemente, durante seu desenvolvimento, tratados e curados.
• Mesmo em pacientes com doença avançada, os sintomas podem ser minimizados, e, tanto os
pacientes quanto os seus familiares, podem receber ajuda e cuidados.
• Cada profissional, dentro de seu campo de atuação, deve, por meio de conhecimento teórico e
prática individual, atuar de forma responsável e consciente no cuidado da população para o controle
do câncer.
Unidade IV
A integração das ações
de atenção oncológica
A integração das ações de atenção oncológica
1. Introdução
Você sabe por que a articulação entre os serviços de saúde e a integração de ações são
fundamentais para o controle do câncer?
Nesta unidade, você terá a oportunidade de refletir sobre a necessidade de o profissional de saúde
ter uma visão integradora das ações e serviços de saúde, pois só assim o paciente com câncer poderá ser
tratado e cuidado.
A partir daqui, você poderá iniciar uma discussão sobre a importância da existência de um conjunto
articulado e contínuo de ações que acontecem nos diferentes serviços e perceber a importância de sua atuação no (e para o) controle do câncer, dentro do sistema de saúde brasileiro, independentemente:
• Do nível de atenção do serviço de saúde onde você trabalha.
• Das modalidades de atendimento que você desenvolve.
• Da sua categoria profissional.
2. LINHAS DE CUIDADO
De acordo com o Ministério da Saúde, uma das maneiras de organizar o cuidado é pensar e planejar
intervenções nos chamados grupos de risco, gerando assim ações mais efetivas.
É importante integrar os diversos níveis de atenção (atenção básica, atenção especializada de média
complexidade e atenção especializada de alta complexidade) do sistema de saúde, onde acesso e resolutividade são palavras-chave e as chamadas linhas de cuidado ganham espaço.
Níveis de Atenção
Atenção Básica (também conhecida como Atenção Primária)
Caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a
promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a
manutenção da saúde. Essas ações acontecem sob forma de trabalho em equipe e são dirigidas a populações de territórios bem delimitados, utilizando tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade
para resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território (Portaria SAS/MS
nº 648/2006 – Política Nacional de Atenção Básica).
Observação: de acordo com o Office of Technology Assessment, dos Estados Unidos da América,
tecnologias em saúde são: “equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na prestação de serviços de saúde, bem como as tecnologias que dispõem sobre a infraestrutura e organização
desses serviços”. Por tecnologia de baixa densidade, fica subentendido que a atenção básica inclui um rol de
procedimentos mais simples e baratos, capazes de atender à maior parte dos problemas comuns de saúde
da comunidade, embora sua organização, seu desenvolvimento e sua aplicação possam demandar estudos
de alta complexidade teórica e profundo conhecimento empírico da realidade.
Atenção Especializada de Média Complexidade (também conhecida como Atenção Secundária)
A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que visam a atender aos principais
problemas e agravos de saúde da população, cuja complexidade da assistência na prática clínica demanda
a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos para o apoio diagnóstico e tratamento.
Procedimentos de média complexidade que podem ser citados:
• Cirurgias ambulatoriais especializadas.
• Procedimentos tráumato-ortopédicos.
• Ações especializadas em odontologia.
79
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
80
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patologia clínica.
Anatomia patológica e citopatologia. Radiodiagnóstico.
Exames ultrassonográficos.
Diagnose.
Fisioterapia.
Terapias especializadas.
Próteses e órteses.
Anestesia. Outros procedimentos especializados realizados por médicos ou outros profissionais de níveis superior
e médio.
Atenção Especializada de Alta Complexidade (também conhecida como Atenção Terciária)
Na mesma linha de definição dos níveis de atenção, a alta complexidade é entendida como um conjunto
de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à
população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção
básica e média complexidade).
Principais áreas que compõem a alta complexidade do SUS, organizadas em redes:
• Assistência ao paciente oncológico.
• Assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos procedimentos de diálise).
• Cirurgia cardiovascular, vascular e cardiovascular pediátrica.
• Procedimentos da cardiologia intervencionista.
• Procedimentos endovasculares extracardíacos.
• Laboratório de eletrofisiologia.
• Assistência em tráumato-ortopedia.
• Procedimentos de neurocirurgia.
• Assistência em otologia.
• Cirurgia de implante coclear.
• Assistência aos pacientes portadores de queimaduras.
• Assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica).
• Cirurgia reprodutiva.
• Genética clínica.
• Terapia nutricional.
• Distrofia muscular progressiva.
• Reprodução assistida.
Tais linhas “constituem-se em políticas de saúde matriciais que integram ações de proteção, promoção, vigilância, prevenção e assistência, voltadas para as especificidades de grupos ou para as necessidades
individuais, permitindo não só a condução oportuna dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnóstico e terapêutica, mas também uma visão global das suas condições de vida”.
O conceito de linhas de cuidado adotado nesta unidade se limita ao momento inicial necessário para
a organização da atenção, a partir do conhecimento da história natural da doença (ver item 2.1).
As linhas de cuidado fornecem uma referência para prever um conjunto mínimo de
atividades e procedimentos necessários e estimar seus custos, mas não representam um protocolo
clínico.
A figura a seguir apresenta um modelo da história natural da doença com os diferentes níveis de aplicação de medidas preventivas.
Integração das
ações
2.1 Desenho da história natural da doença
Figura 20 - História natural da doença
Fonte: Szklo, 2004
81
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
2.2 Organização das linhas de cuidado
Como cada tipo de câncer possui sua própria história natural de doença, as linhas de cuidado exigirão
um fluxo assistencial do que deve ser feito, em termos de cuidados assistenciais e encaminhamentos, para
atender às necessidades de saúde, de acordo com as possibilidades de se intervir no processo de evolução
da doença.
Em consonância com as recomendações governamentais em vigor (portarias ministeriais), a implementação de políticas e programas de controle do câncer implica organização de linhas de cuidado que perpassem todos os níveis de atenção e modalidades de atendimento, em um modelo assistencial que articule
recursos, garantindo acesso aos serviços e tratamento necessários.
Dito isso, vale lembrar que as dimensões que o cuidado integral requer vão muito mais além da linha
de cuidado que será apresentada nesse momento.
Assim como os cuidados assistenciais para o controle do câncer (entre eles: diagnóstico, tratamento,
reabilitação e cuidados paliativos) devem ser previstos pelos gestores do SUS, por meio da programação das
ações de saúde nos diversos tipos de serviços de saúde, de modo a facilitar a integração das ações preventivas, curativas e de reabilitação, cabe aos profissionais de saúde a responsabilidade de executá-los.
2.3 Função das linhas de cuidado
As linhas de cuidado funcionam como instrumento de trabalho em duas áreas de atuação dos profissionais e trabalhadores em saúde: gestão e assistência.
Na gestão, as linhas de cuidado podem ser utilizadas como estratégia de estabelecimento do “percurso assistencial”, com o objetivo de organizar o fluxo dos indivíduos, de acordo com as suas necessidades,
orientando os gestores públicos a planejar, programar e avaliar:
• As modalidades de atendimento que o sistema de saúde precisa oferecer à população, para ser
efetivo no controle do câncer. Cabe aos gestores do sistema de saúde e aos gerentes dos serviços
de saúde garantirem recursos humanos capacitados, oferecendo-lhes educação permanente.
• Os procedimentos necessários (exames, tratamentos etc.) para prevenir e detectar precocemente
os tipos de câncer passíveis dessas ações, bem como os que permitem o diagnóstico definitivo, o
tratamento e os cuidados paliativos. Definidos esses procedimentos, os gestores e gerentes
82
devem garantir a quantidade de ações necessárias, sempre levando em conta os diferentes tipos
de recursos e cuidados assistenciais exigidos para cada tipo de câncer.
• Quantos e quais tipos de serviços assistenciais os sistemas de saúde locais devem oferecer para o
controle dos diferentes tipos de câncer. A partir dessa definição, o gestor deve rever o conjunto de
serviços que oferece para direcionar os investimentos.
Na assistência, as linhas de cuidado servem de guia ou roteiro para orientar o profissional e o trabalhador em saúde sobre os procedimentos mais efetivos para o controle da doença em questão, guardando
coerência com o tipo de serviço de saúde em que trabalha.
A definição da linha de cuidado por tipo de câncer é fundamental para orientar os serviços assistenciais de saúde no estabelecimento de seus protocolos e de suas diretrizes clínicas, ou seja, o que, como, onde
e por quem deve ser realizado.
Veja, a seguir, um exemplo de como a linha de cuidados elaborada a partir da história natural do câncer do colo do útero pode perpassar todos os níveis de atenção e modalidades de atendimento.
Lembrando sempre que, embora o exemplo tenha a intenção de contribuir para o entendimento da
integração das ações para o controle do câncer, por meio da apresentação dos vários tipos de procedimentos
e/ou cuidados existentes para o controle do câncer do colo do útero incorporados pelo SUS, espera-se que
a decisão a ser tomada a respeito da indicação de qualquer procedimento seja sempre baseada em critérios
científicos, como a escolha mais “adequada” dentro das possibilidades existentes, e articulada com outras
ações, que garantam a efetividade da assistência realizada.
Lembre-se que:
• Cuidados não dizem respeito apenas a procedimentos clínicos.
• As pessoas devem ser vistas como sujeitos, na singularidade de suas histórias de vida,
condições socioculturais, anseios e expectativas.
• A abordagem dos indivíduos com a doença deve contemplar as diversas dimensões do
sofrimento (físico, espiritual e psicossocial) e buscar o controle do câncer com a preservação
da qualidade de vida.
Integração das
ações
2.4 Exemplo de linha de cuidado
83
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Quadro 11 - Exemplo sistematizado da linha de cuidado do câncer do colo do útero
Modalidades de Atenção
ATENÇÃO
BÁSICA
ATENÇÃO ESPECIALIZADA
Níveis de Atenção
DE MÉDIA
COMPLEXIDADE
DE ALTA
COMPLEXIDADE
PROMOÇÃO DA SAÚDE
Ações transversais dirigidas aos determinantes sociais do processo saúde-doença visando a promover a qualidade de vida, melhorar a saúde da população e controlar as doenças e os agravos à saúde
PREVENÇÃO
Consulta ginecológica para
coleta do exame preventivo,
também conhecido como
exame de Papanicolaou
Coleta do exame preventivo, também conhecido como exame de
Papanicolaou. Por ser de baixa densidade tecnológica, quando
realizado em níveis de atenção de maior complexidade e densidade tecnológica, além de elevar o custo indireto do procedimento,
descaracteriza o perfil de atendimento do serviço assistencial
DIAGNÓSTICO
A prevenção do câncer do colo
do útero só poderá ser feita
neste nível de atenção se houver
como encaminhar a lâmina do
exame preventivo para um
laboratório de citopatologia
(serviço classificado como de
média complexidade)
- Exame de citopatologia
- Exame de colposcopia
- Exame anatomopatológico do colo uterino (peça cirúrgica
ou biópsia)
TRATAMENTO
Não há modalidades de tratamento disponíveis na atenção
básica
Retirada cirúrgica da lesão
precursora do câncer do colo
do útero, por meio da Exérese
da Zona de Transformação (ou
por Cirurgia de Alta Frequência
- CAF), de preferência, em nível
ambulatorial
REABILITAÇÃO
Consultas individuais após o tratamento oncológico, realizadas
por equipe multiprofissional, não necessariamente especialista
em câncer, porém com capacitação na área oncológica
Consultas individuais realizadas
por equipe multiprofissional
especializada em oncologia,
durante todo o período de
tratamento
- Consultas individuais e com
os cuidadores
- Visitas domiciliares
- Procedimentos de baixa complexidade, como por exemplo:
curativos, punção, recolocação
de sonda, entre outros
- Radioterapia anti-hemorrágica
e antiálgica
- Dispensação de medicamentos
para controle da dor, classificados como excepcionais
CUIDADOS PALIATIVOS
- Punção abdominal
- Controle de intercorrências
- Cirurgia oncológica
- Radioterapia
- Braquiterapia
- Quimioterapia
Nota importante: os profissionais que cuidam dos pacientes com câncer na atenção básica ou na
média complexidade devem atuar em consonância com as equipes dos UNACONs, CACONs ou de
Centros Especializados, que são responsáveis pela elaboração do plano de cuidados dos pacientes
com câncer avançado.
Observação: mesmo cientes de que determinados procedimentos foram consensuados entre várias instituições envolvidas com o
tema em questão, alguns dependem da decisão individual do profissional de saúde ou da equipe multiprofissional.
84
Partindo do princípio de que a atenção ao controle do câncer deve contemplar medidas de promoção
da saúde e prevenção da doença ou danos, de contenção do risco evolutivo, de tratamento, de reabilitação,
de manutenção e de suporte individual e familiar para o cuidado, os diversos tipos de serviços devem estar
interligados, formando um conjunto integrado de atenção contínua à população: no lugar certo, com o custo
certo e com a qualidade certa.
Para isso acontecer, Estados e municípios devem planejar as ações e serviços de saúde de modo a
atender melhor às necessidades da população.
Na prática, isso implica uma hierarquização dos serviços, ou seja, a organização dos serviços segundo
a complexidade das ações desenvolvidas.
Embora nem todos os municípios do país possuam necessidade e capacidade para oferecer todos os
tipos de procedimentos (ambulatorial e hospitalar), todos eles têm a responsabilidade de referenciar seus
pacientes para locais onde possam ser atendidos, garantindo, assim, o direito do paciente ao mesmo tempo
em que cumprem seu dever enquanto gestores do SUS.
Isso significa que procedimentos considerados de menor complexidade técnica – mas de grande
complexidade teórica e menor densidade tecnológica (como, por exemplo, consultas de clínica médica ou
até mesmo exames de hemograma e Raios X), os quais são realizados com muita frequência (e em grande
quantidade) e, normalmente, são de baixo e médio custos – devem ser disponibilizados e organizados de tal
forma que possam atender às necessidades de saúde mais simples e frequentes da população, o mais próximo possível de sua residência.
4. REGIONALIZAÇÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS
Integração das
ações
3. HIERARQUIZAÇÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS
Regionalização é um dos princípios que orientam a organização do SUS definidos pela Constituição
Federal Brasileira e pela Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990).
Para “regionalizar”, Estados e municípios precisam conhecer os problemas sociais e de saúde de suas
localidades, bem como suas características demográficas e geográficas, o perfil epidemiológico, o fluxo da demanda, a oferta de serviços e as necessidades expressas pelo usuário. Sem esse diagnóstico, como será possível o planejamento e a implementação de uma política de saúde condizente com a necessidade da população?
85
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
86
Desde 2006, a regionalização constitui eixo estruturante do Pacto de Gestão do SUS, o que evidencia
a importância da articulação entre os gestores estaduais e municipais na implementação de políticas, ações e
serviços de saúde qualificados e descentralizados que possibilitem o acesso, a integralidade e a resolutividade
na atenção à saúde da população.
No processo de regionalização, são identificadas e constituídas as Regiões de Saúde, que são espaços
territoriais nos quais serão desenvolvidas as ações de atenção à saúde, objetivando alcançar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como maior capacidade de cogestão regional.
5. Pense nisso
Na prática, o controle de qualquer doença depende muito da promoção à saúde, prevenção, detecção precoce, tratamento e assistência direta aos pacientes, que é realizada pelos profissionais em saúde,
comprometidos com a ética da saúde e com a defesa da vida, seja do indivíduo ou da população, nos diversos
tipos de serviços de saúde.
Como responsáveis pelo controle do câncer, cada um de nós deve cumprir o seu papel e sua função, seja:
• definindo os tipos de cuidados necessários para o controle dos variados tipos de câncer que
podem se desenvolver no corpo humano;
• estabelecendo como os cuidados serão realizados;
• organizando e pactuando os fluxos de encaminhamento do paciente na rede de serviços;
• adequando os serviços de saúde para que tenham condições e capacidade para atender ao paciente
com suspeita ou com confirmação de câncer;
• planejando ações e programas para o controle do câncer;
• elaborando, publicando e fazendo valer as políticas de saúde para o controle do câncer; ou
• tratando e cuidando da população.
Para fazer tudo isso, só contando com todos os profissionais e trabalhadores em saúde, com diferentes formações e saberes, atuando nos mais variados locais de trabalho, porém todos com os mesmos objetivos: prevenir e controlar o câncer.
Unidade V
Políticas, ações e
programas para o controle
do câncer no Brasil
Políticas, ações e programas para o controle do
câncer no Brasil
1. Introdução
Você sabe quais são as políticas, programas e ações nacionais para o controle do câncer?
Face à magnitude do problema que o câncer representa, seu controle tem sido uma das prioridades
de Saúde do Governo, no Brasil, ao longo dos anos. Essa prioridade se traduz na formulação de políticas e na
implantação de ações e programas criados pelos gestores do SUS e executados pelos profissionais e trabalhadores da saúde.
Atualmente, uma série de políticas sustenta as ações dirigidas ao enfrentamento do câncer no Brasil.
2. O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
O Sistema Único de Saúde (SUS), criado pela Constituição Federal de 1988, estabeleceu princípios
doutrinários e organizativos na área da saúde.
Os princípios doutrinários do SUS são:
• Universalidade.
• Equidade.
• Integralidade.
Os princípios que regem a organização do SUS são:
• Regionalização e hierarquização.
• Resolubilidade.
• Descentralização, com direção única em cada esfera de governo.
• Participação da comunidade.
• Complementariedade do setor privado.
Em relação à rede de ações e serviços de saúde, a Constituição, em seu artigo 198, deixa claro que as
ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema
único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
• Descentralização, com direção única em cada esfera de governo.
• Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços
assistenciais.
• Participação da comunidade.
Saiba mais
Acesse o vídeo “SUS 20 Anos“ e entenda melhor os seus mais de 20 anos de história e realizações.
Parte 1 - http://www.youtube.com/watch?v=_Xg8LimlkZI
Parte 2 - http://www.youtube.com/watch?v=1k_o-EEYESM&feature=related
Parte 3 - http://www.youtube.com/watch?v=D-0DXUvmI_Y&feature=related
89
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Linha do tempo – o SUS e sua implantação
1988 - Constituição da República Federativa do Brasil
Institui a saúde como um direito de todos os cidadãos e dever do Estado. Também ficou conhecida como
“Constituição cidadã”.
1990 - Lei Orgânica da Saúde (LOS) nº 8.080
A LOS dispôs sobre objetivos, atribuições, diretrizes, princípios, organização, financiamento e planejamento
do setor saúde dentro da nova lógica proposta pelo SUS.
1990 - Lei Complementar nº 8.142
A Lei nº 8.142 foi considerada complementar à LOS nº 8.080, devido aos 25 vetos que o texto original
sofreu do então presidente Collor. Apresenta de forma central a deliberação sobre o caráter participativo
da comunidade na gestão do SUS e sobre a redefinição das formas de transferência intragovernamentais
dos recursos financeiros.
1991 - Norma Operacional Básica (NOB) 01/1991
O tema central é a política de financiamento do SUS, estratégia fundamental para a continuidade da assistência médica por parte dos prestadores de serviços de saúde, diante da política de saúde recém-instituída.
Aspectos centrais:
• Instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA) e a Autorização de Internação Hospitalar (AIH).
• Definiu recursos para: custeio da máquina administrativa do Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social (INAMPS); financiamento de Programas Especiais de Saúde e
investimentos no Setor Saúde.
1992 - Norma Operacional Básica (NOB) 01/1992
Aspectos centrais:
• Teve um caráter complementar aos aspectos do financiamento e enfatizou a necessidade de
descentralização das ações e serviços de saúde.
• Normalizou o Fundo Nacional de Saúde e o Fator de Estímulo Municipal e Estadual.
• Descentralizou o planejamento e a distribuição das “Autorizações de Internação Hospitalar”
pelas Secretarias Estaduais de Saúde.
1993 - Norma Operacional Básica (NOB) 01/1993
Essa NOB estabeleceu normas e procedimentos reguladores com foco no avanço do processo de descentralização.
90
Aspectos centrais:
• Criação das Comissões Intergestores: a Comissão Tripartite (instância de pactuação entre as
esferas federal, estadual e municipal) e a Comissão Bipartite (instância de pactuação entre um
Estado e seus municípios).
• Grande avanço em estratégias de descentralização com foco na municipalização, fortalecendo
os municípios como gestores do SUS.
• Implementação, de fato, dos mecanismos de transferência “fundo a fundo” nos municípios em
condição de gestão semiplena.
• Definição da habilitação dos Estados e municípios de acordo com a sua capacidade de atender
às necessidades da população e de gerir o sistema local de saúde.
1996 - Norma Operacional Básica (NOB) 01/1996
Aspectos centrais:
• Criação de outro tipo de habilitação com responsabilidade dos municípios pela saúde, a “Gestão
Plena Municipal de Saúde”.
• O município passa a ser o responsável imediato pelo atendimento das necessidades do cidadão.
Enquanto a esfera federal normaliza e financia o sistema, o município gera e executa as ações e
os Estados passam a ser meros mediadores.
• Ampliação da cobertura do Programa de Saúde da Família (criado em 1994) e do Programa de
Agentes Comunitários de Saúde.
• Implementação do Piso da Atenção Básica (PAB) e da Programação Pactuada e Integrada (PPI).
2001 - Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS)/ 2001
Temática principal:
• Regulamentação da regionalização da assistência à saúde por meio da definição da divisão de
responsabilidades entre Estados e municípios na gestão do SUS, e responsabilização das Secretarias
Municipais de Saúde pela garantia de acesso dos seus próprios munícipes e dos usuários formalmente referenciados aos serviços localizados em seu território.
Temática principal:
• Ampliação das responsabilidades dos municípios em relação aos cuidados assistenciais prestados
na Atenção Básica.
• Definição do processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de
saúde e de busca de maior equidade da assistência.
• Criação de mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e continuidade
na atualização dos critérios de habilitação de Estados e municípios.
POLÍTICAS, AÇÕES
E PROGRAMAS
2002 - Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS)/ 2002
91
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
2006 - Pacto pela Saúde
A partir de 2006, muda a lógica de implementação do SUS, que deixa de ser orientada por normas administrativas e passa a ser feita por meio de pactuação entre os gestores.
O Pacto pela Saúde é composto por três componentes: Pacto pela Vida, Pacto de Gestão e Pacto em Defesa
do SUS.
3. AS POLÍTICAS GERAIS QUE SE APLICAM AO CONTROLE DO
CÂNCER
Política Nacional de Humanização
Define os princípios e estabelece as diretrizes para valorização dos diferentes sujeitos envolvidos no processo
de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores. Para conhecer, acesse: Política Nacional de Humanização (http://bvs.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humanizasus_2004.pdf).
Política Nacional de Atenção Básica - Portaria GM/MS nº 648, de 28/03/2006
Estabelece as diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família
(ESF) e para o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Para conhecer, acesse: Política Nacional de
Atenção Básica (http://bvs.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_basica_2006.pdf).
Política Nacional de Promoção à Saúde - Portaria GM/MS nº 687, de 30/03/2006
Tem por objetivo promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e os riscos à saúde relacionados
aos seus determinantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente,
educação, alimentação, lazer, cultura e acesso a bens e serviços essenciais.
(http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_%20saude.nv.pdf)
Pacto pela Saúde
É um conjunto de diretrizes operacionais para a consolidação do SUS, constituído por três componentes:
92
Pacto de Gestão, Pacto pela Vida e Pacto em Defesa do SUS, que possui objetivos e metas que devem ser
repactuados anualmente. Para conhecer o documento do Pacto, acesse: Portaria nº 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prtGM399_20060222.pdf).
3.1 Pacto pela Saúde
Em 2006, o Pacto pela Saúde, na sua dimensão Pacto pela Vida, definiu o controle do câncer do colo do
útero e do câncer de mama entre as prioridades da saúde no Brasil. Para saber mais, acesse Pacto pela Saúde.
Regularmente, são estabelecidas as prioridades de saúde.
Para o biênio 2010/2011, foram definidas 11 prioridades de saúde, sendo que, nas Prioridades II e V,
foram estabelecidos objetivos diretamente ligados ao controle do câncer.
Prioridade II do Pacto pela Vida - Controle do Câncer do Colo do Útero e do Câncer de Mama
a) Objetivo I: ampliar a oferta do exame preventivo do câncer do colo do útero, visando a alcançar uma cobertura de 80% da população-alvo.
b) Objetivo II: tratar/seguir as lesões precursoras do câncer do colo do útero no nível ambulatorial.
c) Objetivo III: ampliar a oferta de mamografia, visando a alcançar uma cobertura de 60% da população-alvo
(mulheres de 50 a 69 anos).
Prioridade V do Pacto pela Vida - Promoção da Saúde
a) Objetivo I: reduzir os níveis de sedentarismo.
b) Objetivo II: reduzir a prevalência do tabagismo no país.
Prioridade II – Objetivo I
Ações estratégicas
- Qualificação da oferta do exame preventivo com foco na população de 25 a 64 anos e na periodicidade
recomendada pelo programa de rastreamento.
POLÍTICAS, AÇÕES
E PROGRAMAS
Ações Estratégicas relacionadas às prioridades do Pacto pela Vida 2010/2011
93
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
- Ressarcimento dos custos e incorporação no teto financeiro das média e alta complexidades (MAC) dos
exames citopatológicos de rastreamento realizados a mais em relação ao ano anterior, conforme Portaria
nº 1.183/GM, de 03 de junho de 2009.
Profissionais/trabalhadores envolvidos
- Médicos (principalmente generalistas, clínicos gerais, ginecologistas), enfermeiros, auxiliares e técnicos de
enfermagem, citotécnicos, entre outros.
Prioridade II – Objetivo II
Ações estratégicas
- Estimular a estruturação de unidades secundárias de assistência para o diagnóstico e tratamento das
mulheres com lesão intraepitelial de alto grau do colo do útero.
- Promover capacitação de técnicos locais para gerenciamento da informação sobre o seguimento da
mulher, no módulo de coordenação do Sistema de Informação do Controle do Câncer do Colo do Útero
(SISCOLO).
- Estimular a qualificação de médicos ginecologistas para a realização de procedimentos de colposcopia,
biópsia e exérese da zona de transformação (EZT).
Profissionais/trabalhadores envolvidos
- Médicos, enfermeiros, agentes de saúde, auxiliares, pois esses contribuem nas buscas ativas e com o
acompanhamento das mulheres com exames alterados.
Prioridade II – Objetivo III
Ações estratégicas
- Ressarcimento dos custos e incorporação no teto financeiro das média e alta complexidades (MAC) das
mamografias de rastreamento realizadas, conforme Portaria nº 1.183/GM, de 03 de junho de 2009.
Profissionais/trabalhadores envolvidos
- Médicos (principalmente generalistas, clínicos gerais, ginecologistas, mastologistas, radiologistas),
enfermeiros (lembrando que eles solicitam mamografia de rastreamento) e técnicos de radiologia.
Prioridade II – Objetivo II
Ações estratégicas
- Levantamento das prevalências de atividade física coletadas pela Vigitel (Vigilância de Fatores de Risco
94
e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico, que visa a estimar a frequência e a distribuição
sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 Estados
brasileiros e no Distrito Federal).
- Análise de dados da Vigitel.
- Divulgação dos resultados para a população.
- Ações educativas.
- Implantação de ações de promoção à saúde.
- Articulação com a atenção básica das ações de redução do sedentarismo e aumento da atividade física.
Profissionais envolvidos
- Todos os profissionais e trabalhadores devem orientar os pacientes sobre a importância de se ter hábitos
saudáveis de vida, entre eles, a atividade física.
Prioridade V – Objetivo II
Profissionais envolvidos
- Todos os profissionais e trabalhadores devem orientar os pacientes sobre a importância de se ter hábitos
saudáveis de vida; entre eles, a atividade física.
POLÍTICAS, AÇÕES
E PROGRAMAS
Ações estratégicas
- Levantamento das prevalências do tabagismo coletadas pela Vigitel, que visa a estimar a frequência e a
distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26
Estados brasileiros e no Distrito Federal.
- Análise de dados da Vigitel.
- Divulgação dos resultados para a população.
- Ações educativas.
- Implantação de ações de promoção à saúde.
- Articulação de ações de redução do tabagismo na atenção básica.
- Ações de ambientes livre do tabagismo.
- Ações junto a escolas.
- Campanhas educativas.
- Programa do tabagismo do INCA.
- Cessação do tabagismo articulado com assistência.
95
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
4. AS POLÍTICAS ESPECÍFICAS RELACIONADAS AO CONTROLE DO
CÂNCER
De acordo com o Decreto Presidencial nº 7.336, de 19 de outubro de 2010, compete ao INCA, entre
outras atribuições, participar da formulação da Política Nacional de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento
do Câncer.
O INCA coordena a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO), que contempla ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos de câncer, a ser implantada em
todas as unidades federadas de forma articulada com o Ministério da Saúde e com as Secretarias de Saúde
dos Estados e Municípios. Para conhecer a PNAO, acesse: Portaria GM/MS nº 2.439/2005 (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/controle_cancer/legislacao.php).
Os serviços de alta complexidade (Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia e Centros de Referência de Alta Complexidade em
Oncologia) seguem as orientações da seguinte norma: Portaria SAS/MS nº 741/2005 (http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/controle_cancer/legislacao.php).
Saiba mais
Ações e Programas no Brasil para o controle do câncer:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/homenobrasil
96
5. Pense nisso
• No Brasil, a saúde é um direito de todos os cidadãos e cabe aos governos – federal, estadual e
municipal – a responsabilidade de garanti-la.
• As políticas de saúde têm sido estabelecidas pelo Ministério da Saúde, por meio das portarias e
normas administrativas. São elas que direcionam o planejamento, a organização, a implementação,
o monitoramento e a avaliação das ações de saúde para o controle das doenças.
• Cabe aos trabalhadores da área de saúde executar essas ações, saber quais são e como essas
políticas estão sendo desenvolvidas no seu Estado e na sua cidade; também faz parte de suas
responsabilidades, enquanto profissional e cidadão, conhecê-las.
• O controle do câncer no país precisa do envolvimento de todos.
Referências
REFERÊNCIAS
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ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
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ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
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Acesso em 5 abril 2011.
Glossário
GLOSSÁRIO
A
Agentes cancerígenos
Os agentes cancerígenos podem ser divididos em três tipos:
• Agente oncoiniciador - inicia o processo de oncogênese, provocando diretamente o dano genético
das células. Como exemplo de agente iniciador temos o benzo[a]pireno, um dos componentes da
fumaça do cigarro.
• Agente oncopromotor - atua sobre as células já iniciadas no processo da oncogênese, estimulando
novas alterações em seu material genético.
• Agente oncoacelerador - promove a progressão da carcinogênese, provocando a multiplicação
descontrolada e irreversível das células alteradas. Atua no estágio final do processo.
Alterações no DNA
A maioria dos danos do DNA é decorrente de erros que acontecem durante a reprodução da célula
normal. Quando uma célula normal sofre um dano no seu DNA, ela repara esse dano ou morre. As células
cancerosas nem reparam o dano do seu DNA, nem morrem, como deveriam. Em vez disso, essas células cancerosas se dividem e formam novas células com o mesmo tipo de dano no DNA, isto é, ocorre uma mutação.
Apoptose
Apoptose, ou morte celular programada, é um processo essencial para a manutenção do desenvolvimento dos seres vivos, sendo importante para eliminar células supérfluas ou defeituosas. Durante a
apoptose, a célula sofre alterações morfológicas características desse tipo de morte celular. Esse fenômeno
biológico, além de desempenhar um papel importante no controle de diversos processos vitais, está associado
a inúmeras doenças, como o câncer. A compreensão dos mecanismos apoptóticos permitiu o desenvolvimento
de novas estratégias no tratamento do câncer. Tais estratégias são embasadas na indução da morte nas células
tumorais e em uma maior resposta aos tratamentos com radiação e agentes citotóxicos.
Atenção Básica (também conhecida como Atenção Primária)
Caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a
promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a
manutenção da saúde. Essas ações acontecem sob forma de trabalho em equipe e são dirigidas a populações
107
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
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de territórios bem delimitados, utilizando tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território (Portaria SAS/MS nº
648/2006 – Política Nacional de Atenção Básica).
De acordo com o Office of Technology Assessment, dos Estados Unidos da América, tecnologias em
saúde são: “equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na prestação de serviços
de saúde, bem como as tecnologias que dispõem sobre a infraestrutura e organização desses serviços”. Por
tecnologia de baixa densidade, fica subentendido que a Atenção Básica inclui um rol de procedimentos mais
simples e baratos, capazes de atender à maior parte dos problemas comuns de saúde da comunidade, embora sua organização, seu desenvolvimento e sua aplicação possam demandar estudos de alta complexidade
teórica e profundo conhecimento empírico da realidade.
Atenção Especializada de Alta Complexidade (também conhecida como Atenção Terciária)
Na mesma linha de definição dos níveis de atenção, a Alta Complexidade é entendida como um
conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, com o objetivo
de propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde
(Atenção Básica e Média Complexidade).
• As principais áreas que compõem a Alta Complexidade do SUS, organizadas em redes, são:
• Assistência ao paciente oncológico.
• Assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos procedimentos de diálise). • Cirurgia cardiovascular, vascular e cardiovascular pediátrica.
• Procedimentos da cardiologia intervencionista.
• Procedimentos endovasculares extracardíacos.
• Laboratório de eletrofisiologia.
• Assistência em tráumato-ortopedia.
• Procedimentos de neurocirurgia.
• Assistência em otologia.
• Cirurgia de implante coclear.
• Assistência aos pacientes portadores de queimaduras.
• Assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica).
• Cirurgia reprodutiva.
• Genética clínica.
• Terapia nutricional.
• Distrofia muscular progressiva.
• Reprodução assistida.
A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que visam a atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja complexidade da assistência na prática clínica demanda a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos para o apoio
diagnóstico e tratamento.
• Procedimentos de Média Complexidade que podem ser citados:
• Cirurgias ambulatoriais especializadas.
• Procedimentos tráumato-ortopédicos.
• Ações especializadas em odontologia.
• Patologia clínica.
• Anatomia patológica e citopatologia.
• Radiodiagnóstico.
• Exames ultrassonográficos.
• Diagnose.
• Fisioterapia.
• Terapias especializadas.
• Próteses e órteses.
• Anestesia.
Outros procedimentos especializados realizados por médicos ou outros profissionais de níveis
superior e médio.
glossário
Atenção Especializada de Média Complexidade (também conhecida como Atenção Secundária)
C
Câncer da cavidade oral (boca)
É o câncer que afeta os lábios e o interior da cavidade oral, o que inclui gengivas, mucosa jugal (bochechas), palato duro (céu da boca), língua (principalmente as bordas), assoalho da língua (região embaixo da
língua) e amígdalas. O câncer dos lábios é mais comum em pessoas brancas, ocorre mais frequentemente no
lábio inferior e está associado à exposição solar, ao tabagismo e ao etilismo.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/boca/definicao
Câncer de cólon e reto (intestino)
O câncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o cólon) e o
reto. É tratável e, na maioria dos casos, curável, quando detectado precocemente, e quando ainda não atingiu
109
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
outros órgãos. Grande parte desses tumores se inicia a partir de pólipos, lesões benignas que podem crescer
na parede interna do intestino grosso. Uma maneira de prevenir o aparecimento dos tumores é a detecção e
a remoção dos pólipos antes de eles se tornarem malignos.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/colorretal/definicao
Câncer de esôfago
No Brasil, o câncer de esôfago figura entre os dez mais incidentes (6º entre os homens e 9º entre as
mulheres). O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o carcinoma de células escamosas (também chamado de carcinoma escamoso, carcinoma epidermoide ou carcinoma espinocelular), responsável por 96% dos
casos. Outro tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/esofago/definicao
Câncer de estômago
Também denominado câncer gástrico. Os tumores do estômago se apresentam, predominantemente, na forma de três tipos histológicos: adenocarcinoma (responsável por 95% dos tumores), linfoma (diagnosticado em cerca de 3% dos casos) e leiomiossarcoma (iniciado em tecidos que dão origem aos músculos e
aos ossos).
O pico de incidência se dá, em sua maioria, em homens, por volta dos 70 anos de idade. Cerca de 65%
dos pacientes diagnosticados com câncer de estômago têm mais de 50 anos. No Brasil, esses tumores aparecem em 3º lugar na incidência entre homens e em 5º entre as mulheres. Dados estatísticos revelam declínio
da incidência em diferentes países, incluindo o Brasil.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/estomago/definicao
Câncer de mama
Segundo tipo mais frequente no mundo, o câncer de mama é o mais comum entre as mulheres. Se
diagnosticado e tratado precocemente, o prognóstico é relativamente bom. O envelhecimento é seu principal
fator de risco. Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, não ter tido
filhos, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, uso de anticoncepcionais orais, menopausa
tardia e terapia de reposição hormonal) estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do câncer
de mama.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama
Câncer de pele do tipo melanoma
O melanoma cutâneo é um tipo de câncer de pele que tem origem nos melanócitos (células produtoras de melanina, substância que determina a cor da pele) e tem predominância em adultos brancos.
110
O melanoma representa apenas 4% das neoplasias malignas da pele, sendo o mais grave devido à sua
alta possibilidade de metástase. O prognóstico desse tipo de câncer pode ser considerado bom, se detectado
nos estádios iniciais. Nos últimos anos, houve uma grande melhora na sobrevida dos pacientes com melanoma, principalmente devido à detecção precoce do tumor.
Leia mais em:http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pele_melanoma
É o câncer mais frequente no Brasil, e corresponde a cerca de 25% de todos os tumores malignos
registrados no país. Apresenta altos percentuais de cura, se for detectado precocemente. Entre os tumores
de pele, o tipo não melanoma é o de maior incidência e menor mortalidade.
O câncer de pele é mais comum em pessoas com mais de 40 anos, sendo relativamente raro em
crianças e negros, com exceção daqueles portadores de doenças cutâneas prévias. Pessoas de pele clara,
sensíveis à ação dos raios solares, são as principais acometidas.
Como a pele – maior órgão do corpo humano – é heterogênea, o câncer de pele não melanoma pode
apresentar tumores de diferentes linhagens. Os mais frequentes são o carcinoma basocelular (responsável
por 70% dos diagnósticos) e carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermoide (representando 25%
dos casos). O carcinoma basocelular, apesar de ser o mais incidente, é também o menos agressivo.
glossário
Câncer de pele não melanoma
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pele_nao_melanoma
Câncer de próstata
Mais do que qualquer outro tipo, o câncer de próstata é considerado um câncer da terceira idade,
já que cerca de três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento observado nas
taxas de incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos
(exames), pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de
vida. Alguns desses tumores podem crescer de forma rápida, espalhando-se para outros órgãos e podendo
levar à morte. A maioria, porém, cresce de forma tão lenta (leva cerca de 15 anos para atingir 1 cm³) que não
chega a dar sinais durante a vida e nem a ameaçar a saúde do homem.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata
Câncer de pulmão
É o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% ao ano na incidência
mundial. Em 90% dos casos diagnosticados, o câncer de pulmão está associado ao consumo de derivados de
tabaco. Altamente letal, a sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia entre 13% e 21% em países
desenvolvidos e entre 7% e 10% nos países em desenvolvimento. No fim do século XX, o câncer de pulmão se
tornou uma das principais causas de morte evitáveis em todo o mundo.
111
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Evidências na literatura científica mostram que pessoas com câncer de pulmão apresentam risco
aumentado para desenvolver um segundo câncer de pulmão e que irmãos e filhos de pessoas que tiveram
câncer de pulmão apresentam risco levemente aumentado de desenvolvimento desse câncer. Entretanto, é
difícil estabelecer o quanto desse maior risco decorre de fatores hereditários e o quanto é por conta do hábito
de fumar.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/pulmao
Câncer do colo do útero
O câncer do colo do útero, também chamado de câncer cervical, demora muitos anos para se desenvolver. As alterações das células que podem desencadear o câncer são descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido também como exame de Papanicolaou), por isso é importante a sua realização periódica,
a cada três anos após dois exames anuais consecutivos negativos. A principal alteração que pode levar a esse
tipo de câncer é a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV), com alguns subtipos de alto risco e relacionados a tumores malignos.
Leia mais em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_nacional_controle_
cancer_colo_utero
Câncer em crianças e adolescentes
O câncer infantojuvenil (até 18 anos) é considerado raro, quando comparado aos tipos que afetam os
adultos, e corresponde a entre 1% e 3% de todos os tumores malignos na maioria das populações.
O câncer nessa faixa etária deve ser estudado separadamente do câncer do adulto pelas diferenças
existentes entre eles quanto:
• à localização primária dos tumores;
• à origem histológica do tumor (o tecido que deu origem ao tumor);
• ao comportamento clínico da doença.
Os principais tipos de câncer nessa população são: leucemias (que afetam os glóbulos brancos), câncer do sistema nervoso central e linfomas (sistema linfático).
Do ponto de vista clínico, os tumores pediátricos apresentam menores períodos de latência. Em
geral, aparecem rapidamente e são mais invasivos ou agressivos; porém respondem melhor ao tratamento e
são considerados de bom prognóstico.
Além disso, a associação entre câncer pediátrico e fatores de risco específicos ainda não está totalmente estabelecida, enquanto os fatores de risco ambientais e comportamentais – como tabagismo, alcoolismo, má alimentação, falta de atividade física regular, exposição ao sol, entre outros – já estão bem descritos
como associados a vários tipos de neoplasias na população adulta.
Em geral, a incidência total de tumores malignos na infância é maior no sexo masculino.
Leia mais em:http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/infantil
112
Células normais
As células que constituem os animais são formadas por três partes:
• A membrana celular (parte mais externa da célula).
• O citoplasma (corpo da célula).
• O núcleo (onde ficam os cromossomas, que, por sua vez, são compostos de genes).
A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde,
frequentemente designada pela sigla CID, fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para
ferimentos ou doenças. A cada estado de saúde é atribuída uma categoria única à qual corresponde um
código, que contém até seis caracteres. Tais categorias podem incluir um conjunto de doenças semelhantes.
As informações do Banco de Dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS) estão disponíveis no endereço
eletrônico do Departamento de Informações em www.datasus.gov.br (MS).
glossário
CID 10
Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
Espaços estaduais de articulação e pactuação política que objetivam orientar, regulamentar e avaliar
os aspectos operacionais do processo de descentralização das ações de saúde. São constituídos, paritariamente, por representantes do governo estadual – indicados pelo secretário de Estado da Saúde – e das secretarias municipais de Saúde – indicados pelo órgão de representação do conjunto dos municípios do Estado,
em geral denominado Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems). Os secretários municipais de
saúde, por meio de seus espaços de representação, debatem entre si os temas estratégicos, antes de apresentar suas posições na CIB. Os Cosems são, também, instâncias de articulação política entre gestores municipais
de saúde, sendo de extrema importância a participação dos gestores locais nesses espaços. As CIBs foram
institucionalizadas pela Norma Operacional Básica nº 1, de 1993, e instaladas em todos os Estados do país.
Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
Instância de articulação e pactuação na esfera federal que atua na direção nacional do SUS, integrada
por gestores do SUS das três esferas de governo – União, Estados, Distrito Federal e municípios. Tem composição paritária formada por 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministério da Saúde (MS), cinco pelo
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e cinco pelo Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (Conasems). A representação de Estados e municípios nessa Comissão é regional, sendo um
representante para cada uma das cinco regiões do país. Nesse espaço, as decisões são tomadas por consenso
e não por votação. A CIT está vinculada à direção nacional do SUS.
113
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Complementariedade do setor privado
A Constituição definiu, em seu Artigo 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e que
as instituições privadas poderão participar de forma complementar ao SUS.
Na Lei nº 8.080, é definida que a participação da iniciativa privada será de forma complementar; ou
seja, quando os recursos do setor público forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o gestor poderá recorrer à contratação de serviços privados. Para tanto, isso
deve se dar sob três condições:
1ª - Celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja, interesse público
prevalecendo sobre o particular.
2ª - A instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS.
Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, equidade etc., como se o serviço privado fosse
público, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste.
3ª - A integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizacional do SUS, em
termos de posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada
região, deverá estar claramente estabelecida, considerando-se os serviços públicos e privados
contratados, quem vai fazer o quê, em que nível e em qual lugar.
Entre os serviços privados, devem ter preferência os serviços não lucrativos, conforme determina a
Constituição.
Assim, cada gestor deverá planejar primeiro o setor público e, na sequência, complementar a rede
assistencial com o setor privado, com os mesmos concertos de regionalização, hierarquização e universalização. Torna-se fundamental o estabelecimento de normas e procedimentos a serem cumpridos pelos
conveniados e contratados, que devem constar anexados aos convênios e contratos.
Conselho Nacional de Saúde
Os conselhos de saúde são órgãos colegiados deliberativos e permanentes do SUS, existentes em
cada esfera de governo e integrantes da estrutura básica do Ministério da Saúde, das Secretarias de Saúde
dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, com composição, organização e competência fixadas pela
Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Atuam na formulação e proposição de estratégias e no controle da
execução das políticas de saúde, inclusive em seus aspectos econômicos e financeiros. Suas decisões devem
ser homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído, em cada esfera de governo. As regras para
composição dos conselhos de saúde são, também, estabelecidas no texto legal, devendo incluir representantes do governo, prestadores de serviços, trabalhadores de saúde e usuários, sendo a representação dos usuários paritária (50%) em relação ao conjunto dos demais segmentos. A criação dos conselhos deve ser objeto
de lei ou decreto, em âmbito municipal ou estadual. O Conselho Nacional de Saúde (regulado pelo Decreto
n° 99.438, de 1990) estabeleceu recomendações para constituição e estruturação dos conselhos estaduais e
114
municipais de saúde, quais sejam: garantia de representatividade, com a escolha dos representantes feita
pelos próprios segmentos; distribuição da composição, sendo 50% usuários, 25% para trabalhadores de
saúde e 25% para gestores e prestadores de serviços; eleição do presidente entre os membros do Conselho.
A partir da Constituição Federal de 1988, o Setor da Saúde passou a ter um comando único (nas três
esferas de gestão do SUS, a saber: municipal, estadual e federal), cabendo ao Ministério da Saúde a responsabilidade de coordenar o SUS.
Os gestores do SUS são:
• O ministro da Saúde.
• Os secretários estaduais de Saúde.
• Os secretários municipais de Saúde.
A execução das ações assistenciais à saúde é de responsabilidade dos:
• Serviços públicos, filantrópicos e privados.
• Profissionais e trabalhadores em saúde.
glossário
Constituição da República Federativa do Brasil de 1988
Controle dos cânceres do colo do útero e de mama
O Programa Nacional de Controle dos Cânceres do Colo do Útero e de Mama / Viva Mulher foi desenvolvido pelo INCA para intensificar as ações de controle dos cânceres do colo do útero e de mama. Consiste
no desenvolvimento e na prática de estratégias que reduzam a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses cânceres na população. Por meio de ação conjunta entre o Ministério da Saúde e todos
os 26 Estados brasileiros, além do Distrito Federal, são oferecidos serviços de prevenção e detecção precoce
das doenças, assim como tratamento e reabilitação em todo o território nacional.
Controle do tabagismo e outros fatores de risco de câncer
O INCA coordena e executa, em âmbito nacional, o Programa Nacional de Controle do Tabagismo e
Outros Fatores de Risco de Câncer, visando à prevenção de doenças na população, por meio de ações que
estimulem a adoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis e que contribuam para a redução da
incidência e mortalidade por câncer e doenças tabaco-relacionadas no país. As ações são desenvolvidas em
parceria pelas três instâncias governamentais (federal, estadual e municipal) para capacitar e apoiar os municípios brasileiros e abrangem as áreas da educação, legislação e economia.
Critérios para definição do território geográfico
a – Existência de contiguidade entre os municípios.
b – Respeito às identidades expressas em aspectos sociais, econômicos e culturais.
115
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
c – Existência de infraestrutura de transportes e de redes de comunicação adequadas, permitindo o
trânsito de usuários entre os municípios.
d – Existência de fluxos assistenciais que considerem o desenho da região e que podem ser alterados,
se necessário, respeitando-se a organização da rede de atenção à saúde.
e – Existência de fluxos assistenciais que integrem a organização da região e que podem ser alterados, se necessário, respeitando-se a organização da rede de atenção à saúde.
f – Responsabilização da rede de ações e serviços de saúde envolvendo todos os municípios pela
atenção à saúde e pelas ações básicas de vigilância em da saúde, de forma a propiciar resolutividade ao território regional e a garantir suficiência em Atenção Básica e parte da média complexidade
(que já deve estar estabelecida ou deve haver uma estratégia para que seja alcançada e explicitada no
planejamento regional, contendo, se necessário, a definição dos investimentos).
g – Existência de parâmetros de incorporação tecnológica, compatibilizando economia de escala com
acesso equânime.
h – Garantia de integralidade à atenção à saúde; para esse fim, as regiões poderão inclusive pactuar
arranjos inter-regionais, se necessários, agregando mais de uma região em uma macrorregião, sendo
que o ponto de “corte” de Média e Alta Complexidades, na região ou na macrorregião de saúde, deve
ser pactuado na Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
Cuidado integral
A integração das ações de atenção oncológica deve ser pensada estreitamente ligada aos conceitos
de integralidade, um dos princípios doutrinários do SUS, em quatro perspectivas:
• Como integração de ações de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde, compondo
os três níveis de prevenção: primária, secundária e terciária, respectivamente.
• Como forma de atuação profissional abrangendo as dimensões biológicas, psicológicas e sociais.
• Como garantia da continuidade da atenção nos níveis de complexidade do sistema de serviços de
saúde (Atenção Básica e Atenção Especializada de Média e Alta Complexidades).
• Como articulação de um conjunto de políticas públicas vinculadas a uma totalidade de projetos de mudanças (reforma agrária, urbana etc.) que incidem nas condições de vida, nos determinantes de
saúde e riscos de adoecimento, mediante ação intersetorial.
As dimensões pontuadas acima representam, quando desenvolvidas em sua plenitude, o cuidado
integral, objeto atual de estudo de vários pesquisadores brasileiros, e, de acordo com o Ministério da Saúde,
expressa-se nas articulações de promoção da saúde, vigilância, prevenção e assistência.
116
D
As doenças que entraram no somatório das causas de mortalidade proporcional classificadas como
“Demais causas definidas” foram: doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos que
comprometem o mecanismo imunitário; doenças endócrinas nutricionais e metabólicas; transtornos mentais
e comportamentais; doenças do sistema nervoso; doenças do olho e anexos; doenças do ouvido e da apófise
mastoide; doenças do aparelho digestivo; doenças da pele e do tecido subcutâneo; doenças dos sistemas
osteomuscular e tecido conjuntivo; doenças do aparelho geniturinário; gravidez, parto e puerpério; malformação congênita e deformidade e anomalias cromossômicas; sintomas, sinais e achados anormais, exames
clínicos e laboratoriais; causas externas de morbidade e mortalidade.
glossário
Demais causas definidas
Descentralização
É o processo de transferência de responsabilidades de gestão para os municípios, atendendo às
determinações constitucionais e legais que embasam o SUS e que definem atribuições comuns e competências
específicas para União, Estados, Distrito Federal e municípios.
Displasia
É o processo de crescimento celular no qual as células apresentam modificação de algumas de suas
características. Nele há alteração da forma e tamanho das células, além da presença frequente de mitoses
(divisões celulares). Há um crescimento desordenado do epitélio e geralmente ocorre em um epitélio metaplásico. No entanto, nem todos os epitélios metaplásicos são também displásicos.
Grande parte dos conceitos atualmente consolidados sobre displasia provém de estudos feitos por
acompanhamento das lesões observadas no colo do útero. Isso acontece porque esse órgão oferece facilidade de observação e as lesões ocorrem com frequência nesse local. As displasias do colo do útero podem ser
sequenciais, progressivas, mas podem também regredir. A progressão da lesão pode levar ao câncer do colo
do útero.
E
Equidade
É um princípio de justiça social que busca diminuir desigualdades. Isso significa tratar desigualmente
os desiguais, investindo mais onde a carência é maior.
117
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Equipes interdisciplinares
São equipes formadas por profissionais de várias áreas da saúde, com conhecimentos específicos e
especializados que trabalham de forma articulada e integrada, em que todos discutem, avaliam e acompanham o plano de cuidado do paciente.
F
Fatores de risco
O termo risco é usado para definir a chance de uma pessoa sadia, exposta a determinados fatores,
ambientais ou hereditários, adquirir uma doença. Os fatores associados ao aumento do risco de se desenvolver uma doença são chamados fatores de risco.
G
Genes
Os genes são componentes celulares que funcionam como arquivos, que guardam e fornecem instruções para a organização das estruturas, formas e atividades das células no organismo. Toda a informação
genética encontra-se inscrita nos genes, em uma “memória química” – chamada de ácido desoxirribonucleico
(DNA). É através do DNA que os cromossomas passam as informações para o funcionamento da célula.
H
Hiperplasia
É o aumento localizado e autolimitado do número de células de um órgão ou tecido. Essas células
são normais na forma e possuem a mesma função das do tecido original. A hiperplasia pode ser fisiológica
(normal) ou patológica.
Na forma fisiológica, os tecidos são estimulados à proliferação para atender às necessidades normais
do organismo. Um bom exemplo é observar o que ocorre com a glândula mamária durante a gestação.
Na forma patológica, geralmente um estímulo excessivo determina a proliferação, como, por exemplo, na hiperplasia endometrial estimulada por excesso de estrogênios.
Na hiperplasia, assim que cessam os estímulos, cessa também a proliferação celular.
118
História natural da doença
É o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo “as inter-relações do agente,
I
glossário
do suscetível e do meio ambiente, que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras
forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou qualquer outro lugar, passando pela resposta
do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte” (LEAVELL;
CLARK, 1976). Compreende dois períodos sequenciados: pré-patogênico, em que o indivíduo é livre da
doença, mas vive sob a influência do meio ambiente e seus fatores de risco; patogênico, no qual o indivíduo
é acometido pela doença.
Incidência
Número total de casos novos de uma doença ocorrido em um determinado local e período de tempo.
A taxa de incidência mede a probabilidade de um indivíduo ser atingido por uma doença, sendo por definição,
uma medida de risco.
Integralidade
É um princípio fundamental que garante ao usuário uma atenção que abrange ações de promoção,
prevenção, tratamento e reabilitação, com garantia de acesso a todos os níveis de complexidade do sistema
de saúde. A integralidade também pressupõe a atenção focada no indivíduo, na família e na comunidade
(inserção social) e não em ações pontuais ou em doenças específicas.
L
Leucemias
Doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) do sangue. Sua principal característica é o acúmulo
de células jovens anormais na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais.
Obs.: a medula óssea produz as células que dão origem às células sanguíneas, que são os glóbulos
brancos, os glóbulos vermelhos e as plaquetas.
Leia mais em:http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/leucemia/definicao
119
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
M
Meio ambiente
Entende-se por ambiente o meio em geral (água, terra e ar), o ambiente ocupacional (indústrias
químicas e afins), o ambiente de consumo (alimentos, medicamentos) e os ambientes social e cultural (estilo
e hábitos de vida). As mudanças provocadas pelo próprio homem ao meio ambiente, por meio de hábitos e
estilo de vida que adota, podem determinar diferentes tipos de câncer.
Metaplasia
É o processo de crescimento, de reparação celular, no qual as células são normais, mas diferentes
daquelas do tecido original.
Exemplos dessas alterações são vistos frequentemente em epitélios de revestimento, como acontece
com os fumantes, nos quais há substituição do epitélio pseudoestratificado ciliado que reveste os brônquios
por um tecido diferente, o epitélio escamoso estratificado. A metaplasia também é reversível quando cessam
os estímulos que a provocam.
Metástase
É o comprometimento a distância por uma parte do tumor que não guarda relação direta com o foco
primário. Essa disseminação tumoral é um processo complexo e não de todo esclarecido, que pode ser dividido em cinco etapas:
1) Invasão e infiltração de tecidos subjacentes por células tumorais, dada a permeação de pequenos
vasos linfáticos e sanguíneos.
2) Liberação, na circulação linfática e/ou sanguínea, de células neoplásicas, tanto isoladas como na
forma de pequenos êmbolos.
3) Sobrevivência dessas células na circulação linfática e/ou sanguínea.
4) Retenção nos leitos capilares de órgãos distantes.
5) Extravasamento dos vasos linfáticos ou sanguíneos, seguido do crescimento das células tumorais
disseminadas.
Morbidade
Número de casos de uma doença em um grupo populacional. Desdobra-se nos conceitos de incidência e de prevalência.
120
Mortalidade
Número de indivíduos que morreram em um determinado local e período de tempo. Representa
o risco ou probabilidade que qualquer pessoa na população apresenta de morrer em decorrência de uma
determinada doença.
Neurônios
Células do sistema nervoso responsáveis pela condução do impulso nervoso.
O
glossário
N
Organização Mundial da Saúde (OMS)
A Organização Mundial da Saúde (OMS) é uma instituição internacional especializada em saúde, que
tem por objetivo desenvolver o nível de saúde de todos os povos. A saúde é entendida pela OMS como um
“Estado de completo bem-estar físico, mental e social e não consistindo somente da ausência de uma doença
ou enfermidade”.
P
Participação da comunidade
É a garantia constitucional de que a população, por meio de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle da sua execução, em todos os níveis,
desde o federal até o local.
A participação da comunidade no SUS acontece, nos municípios, por meio de canais institucionalizados (ou seja, previstos por leis ou normas do SUS), como as conferências municipais de saúde, os conselhos
municipais de saúde, os conselhos gestores de serviços ou, ainda, por meio de reuniões de grupos por áreas
de afinidade. Mesmo nos órgãos internos do SUS, os processos participativos são importantes, como as
mesas de negociação trabalhista, a direção colegiada e outras.
121
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
Prevalência
Número total de casos de uma doença existente em um determinado local e período de tempo. Casos
prevalentes são aqueles que estão sendo tratados ou acompanhados (casos antigos), somados àqueles que
foram descobertos ou diagnosticados recentemente (casos novos). A prevalência, como ideia de acúmulo, de
estoque, indica a força com que subsiste a doença na população.
Programação das ações de saúde
Um dos instrumentos de gestão para a programação das ações de saúde no SUS é a Programação
Pactuada e Integrada (PPI). A PPI da Assistência em Saúde é um processo instituído no âmbito do SUS no qual,
em consonância com o processo de planejamento, são definidas e quantificadas as ações de saúde para a
população residente em cada território, bem como efetuados os pactos intergestores para garantia de acesso
da população aos serviços de saúde. Tem por objetivo organizar a rede de serviços, dando transparência aos
fluxos estabelecidos, e definir, a partir de critérios e parâmetros pactuados, os limites financeiros destinados à
assistência da população própria e das referências recebidas de outros municípios. É, portanto, uma etapa do
planejamento em saúde que agrega funções de alocação de recursos e reorganização das redes de atenção,
concretizando as diretrizes e prioridades expressas nos processos e instrumentos gerais de planejamento,
tais como: planos de saúde, planos plurianuais de saúde e outros.
Q
Quimioterapia
A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada
de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica.
R
Rastreamento (screening)
De acordo com a OMS (2007), um programa de rastreamento populacional (também chamado de
screening) deve:
• Aplicar um teste efetivo para o rastreio da doença em questão em pelo menos 70% da população
considerada de risco.
122
• Estar preparado não somente com materiais, insumos e equipamentos adequados, suficientes e
funcionando em perfeito estado de uso, mas também contar com profissionais de saúde com
formação adequada e em número suficiente para a realização dos exames necessários ao processo
de rastreamento e confirmação diagnóstica.
• Prever que o local que fizer o rastreamento deve oferecer o tratamento adequado para os pacientes
com câncer ou com lesões precursoras ou, então, garantir o encaminhamento correto para que o
paciente seja tratado.
• Apresentar evidências concretas dos benefícios das ações do rastreamento na redução da mortalidade.
Rastreamento oportunístico
Oferecido, de modo oportuno, ao indivíduo que, por outras razões, procura os serviços de saúde.
Exemplo: realizar, por decisão do médico ou por solicitação da própria paciente, exame clínico das mamas nas
mulheres que comparecerem para consulta ginecológica.
glossário
Rastreamento organizado
Dispensado a pessoas convidadas, de grupo etário predefinido, com frequência preestabelecida
e implementado por meio de um planejamento ativo. O rastreamento organizado pode ser populacional
ou seletivo.
• Rastreamento populacional - quando não há seleção de indivíduos de acordo com um histórico
que aponte um risco de adoecimento.
Exemplo: rastrear todas as mulheres entre 50 e 69 anos, residentes em uma determinada localidade,
para o câncer de mama.
• Rastreamento seletivo - quando é oferecido a um subgrupo populacional identificado como de alto
risco para uma doença.
Exemplo: rastrear, a partir dos 35 anos, mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco
elevado de desenvolver câncer de mama (com história familiar de pelo menos um parente de
primeiro grau, mãe, irmã ou filha, com diagnóstico de câncer de mama abaixo dos 50 anos, câncer
de mama bilateral ou câncer de ovário; histórico familiar de câncer de mama masculino; diagnóstico
histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ).
Regionalização e hierarquização
Os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos em
uma área geográfica delimitada, e com a definição da população a ser atendida. Isto implica na capacidade
dos serviços em oferecerem a uma determinada população todas as modalidades de assistência, bem como
o acesso a todo tipo de tecnologia disponível, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade (solução de
seus problemas).
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ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
O acesso da população à rede de saúde deve ser por meio dos serviços de nível primário de atenção
que precisam estar qualificados para atender e resolver os principais problemas. Os casos não resolvidos no
nível primário deverão ser referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica. A rede de serviços, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento maior dos problemas
de saúde da população de uma área geográfica delimitada, favorecendo ações de vigilância epidemiológica,
sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em
todos os níveis de complexidade.
Registros de Câncer de Base Populacional
Os registros de câncer de base populacional (RCBPs) são registros que fornecem informações permanentes sobre o número de casos novos em uma área geográfica delimitada (por exemplo: um determinado
município), permitindo detectar setores onde a população é mais afetada pela doença, fatores ambientais
que podem estar relacionados e influenciar na prevalência da doença, identificar grupos étnicos afetados,
promovendo assim investigações epidemiológicas e estudos específicos. As informações obtidas desses registros também auxiliam na determinação da necessidade de ações e estratégias junto à população, na detecção
precoce e prevenção do câncer, como também na avaliação de novas técnicas diagnósticas. O principal propósito desse tipo de registro é avaliar o impacto do câncer em uma determinada população.
Veja no site do INCA www.inca.gov.br a lista de endereços de RCBPs.
Registros Hospitalares de Câncer
Os registros hospitalares coletam dados de todos os pacientes atendidos no hospital, com diagnóstico confirmado de câncer. O Registro Hospitalar de Câncer (RHC) tem sido descrito como um espelho que
reflete o desempenho do corpo clínico em relação à assistência prestada aos pacientes, por meio da avaliação
dos resultados de protocolos terapêuticos e análise de sobrevida dos pacientes, por tipo específico de câncer.
Merece destaque a utilização das informações do registro hospitalar no planejamento de novos hospitais,
para o recrutamento de profissionais necessários e como base de informação para a pesquisa clinicoepidemiológica institucional.
Veja no site do INCA www.inca.gov.br a lista de endereços de RHCs.
Resolubilidade
É a exigência de que, quando um indivíduo busca o atendimento ou quando surge um problema de
impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até
o nível da sua competência.
124
S
Série Pactos pela Saúde
Vol. 1: Diretrizes Operacionais: Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume_1_completo.pdf
Vol. 2: Regulamento: Pactos pela Vida e de Gestão
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume_2_completo.pdf
Vol. 3: Regionalização Solidária e Cooperativa: Orientações para sua Implementação no SUS
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume_3_completo.pdf
Vol. 4: Política Nacional de Atenção Básica
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume_4_completo.pdf
Vol. 5: Diretrizes para a Programação Pactuada e Integrada da Assistência à Saúde
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume_5_completo.pdf
Vol. 6: Diretrizes para a Implantação de Complexos Reguladores
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume6.pdf
glossário
Vol. 7: Política Nacional de Promoção da Saúde
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vol_7_completo_0304.pdf
Vol. 8: Diretrizes e Recomendações para o Cuidado Integral de Doenças Crônicas não Transmissíveis
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume_8_completo.pdf
Vol.9: Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume9.pdf
Vol.10: Colegiado de Gestão Regional na Região de Saúde Intraestadual - Orientações para Organização
e Funcionamento
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume10.pdf
Vol. 11: Pactuação unificada de indicadores – avaliação 2007
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vol11_pacto1406.pdf
Vol. 12: Atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume12.pdf
Vol. 13: Diretrizes Nacionais da Vigilância em Saúde
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume13.pdf
Vol. 14: Pactuação unificada de indicadores – avaliação 2007
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/volume14.pdf
125
ABC DO CÂNCER - Abordagens Básicas para o Controle do Câncer
T
Tecido epitelial
Também denominado epitélio, é formado pelo conjunto de células semelhantes e justapostas, ou
seja, uma camada de células coesas entre si, revestindo externamente a estrutura corporal de muitos vertebrados, por exemplo, do ser humano, realizando também a delimitação das cavidades internas, bem como a
formação dos órgãos e glândulas.
Tumores
Os tumores resultam de um aumento de volume dos tecidos que pode não ser provocado por uma
proliferação desordenada de células. São classificados em:
• Tumores malignos: são assim chamados quando o crescimento desordenado das células acontece
de forma muito rápida, agressiva e incontrolável. Somente o tumor maligno é denominado câncer.
• Tumores benignos: significa, simplesmente, uma massa localizada de células que se multiplicam vaga
rosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida.
U
Universalidade
É um princípio no qual a saúde é reconhecida como um direito fundamental do ser humano, cabendo
ao Estado garantir as condições indispensáveis ao seu pleno exercício e o acesso às ações e serviços para a
promoção, proteção e recuperação da saúde.
V
Vírus
Alguns vírus são considerados oncogênicos, isto é, capazes de produzir câncer e podem ser transmitidos pelo do contato sexual, transfusões de sangue ou seringas contaminadas utilizadas para injetar drogas.
Como exemplos de vírus carcinogênicos, podemos citar o Papilomavírus Humano (vírus responsável pelo
câncer do colo do útero), o vírus da hepatite B (relacionado ao câncer de fígado) e o vírus HTLV - I / Human
T-lymphotropic virus type I (relacionado à leucemia e ao linfoma de célula T do adulto), entre outros. Entretanto, mesmo os cânceres causados por vírus não são contagiosos.
126
Anexo
127
EQUIPE DE ELABORAÇÃO
Organização
Luiz Claudio Santos Thuler
Elaboração de Conteúdo
Denise Rangel Sant’Ana
Luiz Claudio Santos Thuler
Magda Côrtes Rodrigues Rezende
Equipe Técnico-Pedagógica
Antonio Tadeu Cheriff dos Santos
Ângela Mazzi
Francisco José da Silveira Lobo Neto
Joecy Dias de Andrade
Luciane Leitão
Márcia Marília Vargas Fróes Skaba
Marisol Pensado Pazos
Rildo Pereira da Silva
Solange Canavarro
William de Oliveira Avellar
Equipe de Produção e Criação
(projeto gráfico na web e multimídia)
Bruno Durante
Chester Martins
Dimitrios Monteiro
Mariana Fernandes Teles
Equipe de Revisão de Conteúdo (INCA)
Ana Lúcia A. Eisenberg
Ana Maria Ramalho Ortigão Farias
Andréa R. Reis
Anke Bergmann
Antonio Carlos Antunes Bertholace
Carlos Jose Coelho Andrade
Célia Regina Costa
Célia da Silva Ulysses de Carvalho
Claudia Naylor
Eraldo Vidal
Fábio Gomes
Fátima Meirelles Pereira Gomes
Liz Maria de Almeida
Luis Felipe Ribeiro Pinto
Marceli Oliveira Santos
Maria Beatriz Kneipp Dias
Maria do Carmo Esteves da Costa
Marise Souto Rebelo
Mônica de Assis
Moyses Szklo
Paula Fernandes de Brito
Sueli Gonçalves Couto
Teresa Cristina da Silva Reis
Ubirani Barros Otero
Valéria Cunha
Valkíria Matos
129
Este livro foi impresso em offset,
papel couché 120g, 4/4.
Fonte: Calibri, corpo 10.
Rio de Janeiro, janeiro de 2012.
Apoio:
Ministério da
Saúde
ISBN 978-85-7318-202-6
9 788573 182026
VERSÃO IMPRESSA
ISBN 978-85-7318-201-9
9 788573 182019
VERSÃO ELETÔNICA