Asma e RGE
Asma e RGE
Luiz Eduardo Mendes Campos
Ambulatório de Pneumologia
Hospital Júlia Kubitschek-BH
Asma e RGE
Caso
Caso
“interessante”
“interessante”
Medicação em uso
FORM-BUD 12/400
Prednisona 20-40mg/d
Omeprazol
Salbutamol
Fluoxetina
Captopril-HCT-AAS
AMSA-42 anos-Fem.
Asma desde criança
Várias
a PS e
Asma- idas
Jovem
internações
SD=2-3/7d; SN=0-1/7d
Uma internação em CTI
Nenhuma ida a PS
SD=7/7d; SN=7/7d;
e/ou internação
PFE=200L/min
PFE=300-400L/min
IMC 44
Nenhuma
H.
Hiatal eco-morbidade
esofagite
Depressão
H. arterial
Asma e RGE
RGEEpidemiologia
Epidemiologia
50%: pirose 1x/30d
10-20%: pirose 1x/7d
5-10%: DRGE
DRGE- exposição da
mucosa esofageana a
conteúdo gástrico:
●ácido;
●pepsina;
●sais biliares;
●enzimas pancreáticas
Asma e RGE
A Junção
esofagogástrica
Esfíncter esofageano
inferior (EEI)
Segmento de músculo
liso 3-4cm tonicamente
contraído
Barreira funcional
do EEI
Pressão elevada do
EEI > intragástrica
10-30 mmHg
Tônus do EEI
Compressão extrínseca
da crura diafragmática
sobre o EEI
EEI intrabdominal
Função de válvula pelo
ângulo agudo de His
Asma e RGE
RGE- principais
mecanísmos
Principais mecanísmos
de RGE
RTEEI
Inibição da crura
diafragmática >10s
Pós-prandial, sono,
peptídeos,
hormônios e
medicamentos
Relaxamento transitório do EEI:
principal mecanismo
Hipotensão do EEI (∆4mmHg):
Refluxo livre. DRGE grave.
Aumento abrupto da pressão
intrabdominal: refluxo de stress
Asma e RGE
RGE
ASMA?
Relação causal ou
casual?
RGE→ asma?
3 critérios
1- Maior prevalência de RGE entre
asmáticos
2- RGE deve alterar: PFP- HRBparâmetros inflamatórios
3- O tratamento anti-RGE deve
melhorar o controle da asma
Asma e RGE
Prevalência- metodologia
158/2.225 pac. asmáticos
selecionados ao acaso
N= 90 concordaram em
participar do estudo
Gravidade da asma variável:
VEF1= 66±22% prev.
pHmetria 24h em
todos
Kiljander-Laitinen. Chest 2004;126:1490-4.
Sintomas
RGE +
azia e/ou
regurgitação
≥ 1 x/7d
Diagnóstico
RGE +
pH<4 >5,4% do
tempo total
Asma e RGE
Prevalência- Asma-RGE +
Diagnóstico de RGE
Sintomas
RGE +
N= 24 (51%)
N= 47 (52%)
Sintomas
RGE -
N= 8 (18%)
N= 43
Total
N= 90
Kiljander-Laitinen. Chest 2004;126:1490-4.
Asma- RGE+
N= 32 (36%)
Asma e RGE
Prevalência em pacientes
sem sintomas de RGE
26 pac. asmáticos
sem sintomas de RGE
Diagnóstico
RGE +
16/26=62%
Gravidade da asma variável:
leve (n=9); moderada
(n=16); grave (n=1)
pHmetria 24h em
todos
Harding et al. AJRCCM 2000;162:34-9.
Nenhum
Fator
preditor
(características
demográficas)
Asma e RGE
Prevalência- RGE na asma de
difícil controle
O
ASMA-RGE
+
68 pacientes com asma de
difícil controle
Critérios ADC: 1-asma não
controlada em uso de CILABA (≥800g/d) e ≥1
exacerbação grave/12m
52 pacientes realizaram
pHmetria 24h
Leggett et al. Chest 2005;127:1227-31.
(≥1critério)
diagnóstico
(≥1critério)
e
tratamento
1- sintomas de
75% não
do
RGE
RGE +
influenciaram
2asma piora
Diagnóstico
no acontrole
com
postura:
RGE
+
deitado
ou
da asma
agachado
55%
3- asma piora
após refeição
Asma e RGE
RGE deve alterar provas
de função pulmonar e o
controle da asma.
Asma e RGE
Perfusão ácida
do esôfago
Resultados
↓PFP?
174
N. Total de
pacientes
Sem alteração
Revisão
sistemática
N= 18 estudos
1978-95.
Perfusão ácida
e PFP
Com alteração
101
65
52
20
6
VEF1
Field SK. Chest 1999;115:848-56.
97
6
FEF25-75%
V50
PFE
Asma e RGE
RGE como fator de risco para
exacerbações na asma de difícil
controle
* p<0,05
100
75
NS
*
*
*
RGE + e ≥ 3
exac./12m
*
≥ 3 exac./12m
≤ 1 exac./12m
OR=4,9
50
25
0
AOS
D. psiq.
RNS
RGE
Infecções
recorrentes
Ten Brinke et al. ERJ 2005;26:812-8.
Asma e RGE
Porquê existe uma maior
prevalência de RGE entre
asmáticos?
15
Asma e RGE
RGE- Asma: fisiopatologia
25
Metodologia
controle
asmáticos
PEEI (mmHg)
NS
20
15
10
8 pacientes com asma
intermitente em período
estável e sem medicação
8 indivíduos normais.
Sintomas de RGE ausentes
3 períodos: basal e após
metacolina e salbutamol
Monitorização por 30min.
manometria e pH do esôfago
Zerbib et al. AJRCCM 2002;166:1206-11.
5
0
Basal
5
4
3
2
1
0
2,0
1,5
Metacol.
Salb.
RTEEI (n/30min)
*
Basal
Metacol.
Salb.
N. de refluxo (n/30min)
*
Maior proporção
de*
0,5
RGE
por episódios de
0
relaxamento transitório
1,0
Basal
Metacol.
Salb.
16
Asma e RGE
O tratamento anti-RGE
melhora o controle da
asma?
Asma com sintomas e/ou
diagnóstico de RGE (+)
Asma e sintomas de RGE (-)
17
Asma e RGE
Asma com sintomas e/ou
diagnóstico de RGE (+)
Metanálise
Tratamentos
N= 12 estudos
anti H2
(5 estudos)
Duração: 1-26
semanas
N total= 432 (1190)
Omeprazol
(6 estudos)
Anti-H2 vs cirurg.
(1 estudo)
Principais Desfechos
∆ PFE; VEF1; sintomas
Coughlan-Gibson-Henry. Thorax 2001;56:198-204.
18
Asma e RGE
Asma com sintomas e/ou diagnóstico de RGE (+)
∆ Escore de sintomas
noturnos
∆ PFE AM
Tratamento anti-RGE na asma
sem efeito significativo: sintomas
e função pulmonar
Coughlan-Gibson-Henry. Thorax 2001;56:198-204.
19
Asma e RGE
Asma com sintomas e/ou
diagnóstico de RGE (+)
Revisão Medline
1966-96.
N= 12 estudos
N total= 326 (11-62)
8 estudos
controlados
Principais Desfechos
Tratamentos
anti H2
(6 estudos)
Omeprazol
(4 estudos)
Conservador
(1 estudo)
Procinetico
(1 estudo)
∆ PFE; VEF1; sintomas;
necessidade de medicação
Field- Sutherland. Chest 1998;114:275-83.
20
Asma e RGE
Field- Sutherland. Chest 1998;114:275-83.
N. pacientes
180
inalterado
150
Efeito do
tratamento
anti-RGE no
controle da
asma nos 8
estudos
controlados
melhorado
120
90
60
30
0
Sintomas
de asma
Necessidade
de medicação
PFE
Espirometria
21
Asma e RGE
N= 770
Sub-grupos
Tratamento
16 semanas
RGE +/ S. NOT -
ESO
40mg bid
Placebo
RGE - / S. NOT +
ESO
40mg bid
Placebo
RGE +/ S. NOT +
ESO
40mg bid
Placebo
Kiljander et al. AJRCCM 2006;173:1091-97
22
Asma e RGE
RGE - / S. NOT +
RGE +/ S. NOT -
NS
NS
RGE +/ S. NOT +
+ 8,7 L/min
P=0,03
Benefício de
Trato anti-RGE:
Sint. RGE (+) e
Sint. not (+)
Kiljander et al. AJRCCM 2006;173:1091-97
23
Asma e RGE
Asma com sintomas e/ou
diagnóstico de RGE (+)
Critérios
de Inclusão
N= 207
Asma Moderadagrave
RGE +
Tratamento
24 semanas
LANSO
30mg bid
Placebo
Principais Desfechos
∆ Sintomas; VEF1; AQLQ;
exacerbações
Littner et al. Chest 2005;128:1128-35.
24
Asma e RGE
Total de
exacerbações
20,4
Tempo para 1ª
exacerbação
Exacerbações
graves
0,017
% sem exacerbação
100
0,016
13,9
15,
7
90
8,1
P=0,009
80
4,0
70
60
Placebo
LANSO
30 bid
Placebo
LANSO
30 bid
0
60
120
180
Dias após randomização
Trato anti-RGE
↓ Exacerb.; ↑ QV
NS: sintomas
Littner et al. Chest 2005;128:1128-35.
25
Asma e RGE
Asma com sintomas e/ou
diagnóstico de RGE (+)
Critérios
de Inclusão
N= 961
Asma Moderada
RGE +
Tratamento
26 semanas
ESO
40mg mid
ESO
40mg bid
Placebo
Principais Desfechos
∆ PFE; VEF1; AQLQ
Kiljander et al. ERS - Viena 2009.
26
Asma e RGE
∆ VEF1 (L)
NS
NS
NS
19,2
21,2
15,7
Variação média do
VEF1 (L)
∆ PFE AM (L/min)
0,30
ESO 40 bid
ESO 40 mid
0,20
*
0,10
0
placebo
-0,10
-0,20
-0,30
-4
0
4
8 12 16 20
semanas
∆ AQLQ (U)
Placebo
ESO
40mid
ESO
40bid
Trato anti-RGE
↑ VEF1 e QV
Kiljander et al. ERS - Viena NS:
2009. sintomas
P<0,0001
NS
P<0,001
0,6
0,8
1,0
Placebo
ESO
40mid
ESO
40bid
24 28
27
Asma e RGE
Asma com sintomas e/ou
diagnóstico de RGE (+)
Randomização
N= 62
Follow-up
(m= 19 anos)
2 anos
Controle n=24
dieta + antiácido S/N
Clínico n= 22
dieta + ranitidina
Cirurgia n=16
Avaliação do
tratamento
anti-RGE
PEEI
pHmetria
EDA
biópsia
Controle da
asma
∆ sintomas
∆ Espiro
fundoplicatura Nissen
Sontag et al. Am J Gastroenterology 2003;98:987-99
28
Asma e RGE
20
Escore de sintomas de
asma após 2 anos
2 anos
Basal
PEEI (mmHg)
*
*
80
melhora
12
70
piora
8
4
0
Controle
20
clínico
% tempo pH<4
16
cirurgia
% pacientes
16
*
60
* P=0,008
50
40
30
20
*
10
0
*
Controle
12
clínico
cirurgia
Outros desfechos
8
4
PFE- Uso B2- Cort. oral: NS
0
Controle
clínico
cirurgia
Sontag et al. Am J Gastroenterology 2003;98:987-99
Asma e RGE
Características
Asma e sintomas de RGE (-)
N= 412
Asma não controlada
com CI ≥ 400µg PF
(75-79% em PF-SALM)
sem sintomas de RGE.
Desfecho primário: asma
não controlada
(-30%PFE; visita a PS;
curso de corticóide oral)
pHmetria 24h:
RGE(+) em 40%
Tratamento
24 semanas
ESO
40mg bid
Placebo
Resultados
●eventos/pac./ano
●n.eventos/pac./a
●S.
noturnos
placebo
2,3
●Placebo= =2,3
●PFP
NS
NS
Eso
= 2,5 (NS)
●Esomep.=2,5
●Q.
Vida
Nenhum
●HRB preditor
The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. NEJM 2009;360:1487-99
Asma e RGE
Conclusões
Maior prevalência de
RGE entre asmáticos
Relaxamento
transitório do EIE:
principal mecanísmo
de RGE
Asma levando a OFA →
episódios de RTEIE e a
proporção de RGE
nesses eventos.
Tratamento anti- RGE
e o impacto na asma.
Asma e sintomas RGE (+)
Maior número de pacientes
respondedores, sem
uniformidade de desfechos
positivos : sintomas;
exacerbações; VEF1; Q. Vida
Nenhum fator preditor de
resposta
Asma e sintomas RGE (-)
Um grande estudo negativo
Nenhum fator preditor