UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
Keite Azevedo Lima
ANÁLISE DO PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO
DIETOTERÁPICO DE PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS NO PROGRAMA
SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE ARARAS-SP
Araraquara, SP
2004
KEITE AZEVEDO LIMA
ANÁLISE DO PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO CONHECIMENTO
DIETOTERÁPICO DE PACIENTES DIABÉTICOS ATENDIDOS NO PROGRAMA
SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE ARARAS-SP
Dissertação apresentada ao programa de
pós-graduação em Alimentos e Nutrição
da Faculdade de Ciências Farmacêuticas
da Universidade Estadual Paulista “Júlio
de Mesquita Filho”, área de Ciências
Nutricionais, para obtenção do título de
Mestre em Alimentos e Nutrição.
Orientadora: Profª. Drª. Fátima Neves do Amaral Costa
Araraquara, SP
2004
Aos meus pais, Sebastião e
Alice, que sempre estiveram
presentes, me apoiando,
incentivando e acreditando em
meus sonhos.
Agradecimentos
À Deus, que é vida.
À minha família, que se alegrou com mais uma conquista.
À minha orientadora, profª. drª. Fátima Neves do Amaral Costa, pela
dedicação, pela amizade e por ter ampliado meus horizontes dentro do
conhecimento da educação e nutrição.
Às pacientes, que dedicaram seu tempo, atenção e carinho para que
meu projeto pudesse ser realizado.
À profª. drª. Maria Jacira Silva Simões, profª. drª. Sônia Maria Villela
Bueno, profª. drª. Lisete Diniz Ribas Casagrande e ao prof. dr. Edson do Carmo
Inforsato, pelas valiosas sugestões.
À Claudia, Sônia, Laura, funcionárias da pós-graduação da
Faculdade de Ciências Farmacêuticas, e à Kely, funcionária da pós-graduação da
Faculdade de Ciências e Letras, pelas informações e serviços prestados.
Aos
funcionários
da
biblioteca
da
Faculdade
de
Ciências
Farmacêuticas, de modo especial à Irani e Sônia, pela correção atenciosa das
referencias bibliográficas e elaboração da ficha catalográfica.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES) pela bolsa concedida.
À Prefeitura Municipal do município de Araras, pela autorização para
realização do projeto em uma unidade do Programa Saúde da Família.
Aos médicos, enfermeiras, dentista e agentes de saúde da unidade
do Programa Saúde da Família “Lucia Boquetti Meneguethi”, pelo carinho com
que me receberam e pelo auxílio no decorrer do trabalho.
Ao 4º pelotão de Polícia Militar Ambiental, na pessoa do tenente
Ênio Antonio de Almeida, por gentilmente haver cedido suas instalações em
Araras, para a realização das reuniões do grupo.
Às amigas Angélica e Luciana, pelos risos, pelas discussões
enriquecedoras, pela presença e pela amizade.
Agradecimentos Especiais
Ao meu pai, pelo amor e compreensão.
À minha mãe, pelo amor e compreensão, e também por preparar
com tanto carinho os pratos servidos nos encontros do grupo.
À Humberto, por ter participado de todo o percurso, dedicando seu
tempo, sua paciência e seu amor, contribuindo muito para a
realização deste sonho.
RESUMO
No presente trabalho buscamos compreender o processo de
construção de conhecimentos do paciente diabético atendido em uma unidade do
Programa Saúde da Família, no município de Araras-SP. O trabalho foi pautado
na metodologia da pesquisa qualitativa em saúde, com os seus respectivos
instrumentos: análise documental, entrevistas, observação participante, reuniões
de grupo e visitas domiciliares. A amostragem foi composta por 10 mulheres,
diabéticas, com idade entre 45 a 69 anos e escolaridade heterogênea. No
decorrer de um período contínuo realizamos um trabalho de educação nutricional,
segundo concepção de educação problematizadora de Paulo Freire. Ao final dos
encontros, quatro categorias foram identificadas como fundamentais à nossa
compreensão do processo educativo de construção de conhecimentos. Elas se
referem
a doença, ao tratamento, a alimentação e ao significado da vida.
Percebemos que o diabetes traz consigo uma marca muito forte na vida das
pacientes, comprometendo muitas vezes o seu sentido. A aceitação da doença
não se mostrou um processo fácil, e algumas participantes, ao final dos encontros
ainda não conseguiam aceitar esse fato. O tratamento proposto muitas vezes
gera dificuldades intensas às pacientes. A principal dificuldade encontrada foi em
relação à adequação alimentar, principalmente pelo fato das orientações
recebidas prestigiarem uma dieta muito restritiva e fundamentada na orientação, e
não na educação nutricional.
Os resultados do trabalho se encaminham no sentido de evidenciar
que um processo de construção de conhecimentos, mediado pela educação
nutricional problematizadora, envolvendo as categorias encontradas, ocorreu de
forma individual e coletiva. Concluímos que o grupo favoreceu mais do que um
espaço educativo, cumprindo ainda uma função de apoio social e de lazer.
Palavras-chave:
diabetes
mellitus,
educação
problematizadora, pesquisa qualitativa em saúde.
nutricional,
educação
ABSTRACT
The present work aims to understand the process of building the
knowledge from the diabetic patient assisted in a unity of the Family Health
Program, in Araras, São Paulo, Brazil. The work was based on the methodology of
the qualitative research on health with its respective instruments: documental
analysis, interviews, participant observation, group meetings and domiciliary visits.
The sample was constituted by 10 diabetic women aged between 46 years old and
70 years old with heterogeneous schooling. During a continuous period, a work of
nutritional education was carried out according to the conception of problematical
education by Paulo Freire. At the end of the meetings, four categories were
identified as fundamental to our understanding of the educational process of
building the knowledge. They refer to the disease, treatment, eating and meaning
of life. It is noticed that diabetes brings with it a very strong sign in the patient lives
committing its meaning. The acceptance of the disease did not show an easy
process, and some participants still could not accept the fact at the end of the
meetings. The proposed treatment often causes intense difficulties to the patients.
The main difficulty was related to the eating adequacy because the received
directions gave prestige to a very restrictive diet based on a direction not on the
nutritional education. The results of the work led to the sense of making evident
that the process of building the knowledge mediated by the nutritional
problematical education, involving the categories which were found, ocurred in an
individual and also collective way. We concluded that the group favored more than
an educational space, still accomplishing a function of social support and leisure.
Key words: diabetes mellitus, nutritional education, problematical education,
qualitative research in health.
Sumário
Introdução.............................................................................................................13
Seção 1. Considerações gerais sobre o Diabetes Mellitus..............................23
1.1 Definição e Epidemiologia................................................................................24
1.2 Classificação e Patogenia................................................................................26
1.3 Quadro Clínico, Complicação e Condições Associadas..................................27
1.4 Diagnóstico do Diabetes Mellitus.....................................................................29
1.5 Tratamento do Diabetes Mellitus.....................................................................32
Seção 2. Referencial teórico – Educação em Saúde e/ou Educação
Nutricional: Educação Nutricional como campo específico da Educação em
saúde.....................................................................................................................35
2.1 Educação em Saúde........................................................................................36
2.1.1 Recuperação Histórica..................................................................................36
2.2
Práticas
Educativas
Problematizadoras
em
Educação
em
Saúde.....................................................................................................................50
2.3 Educação Nutricional.......................................................................................57
2.3.1 Recuperação Histórica..................................................................................57
2.3.2 Relembrando.................................................................................................78
2.3.3 Definição.......................................................................................................80
2.3.4
Importância
da
Educação
Nutricional
e
os
objetivos
desse
Estudo....................................................................................................................82
Seção
3.
Considerações
teóricas:
a
metodologia
da
pesquisa
eleita......................................................................................................................86
3.1 Diferentes tipos de pesquisa qualitativa...........................................................89
3.2 Etapas de trabalho da metodologia qualitativa................................................92
3.2.1 Fase Exploratória..........................................................................................92
I Como definir os objetivos da pesquisa................................................................93
II Análise documental.............................................................................................94
III O processo de escolha da amostragem............................................................94
IV Triangulação......................................................................................................96
3.2.2 Trabalho de campo.......................................................................................96
I Instrumentos da pesquisa....................................................................................97
- Entrevista.............................................................................................................97
- Observação participante....................................................................................100
- Anotações de campo.........................................................................................101
3.2.3 Tratamento dos dados................................................................................102
3.2.4 Desafios da pesquisa qualitativa.................................................................105
Seção 4. O percurso metodológico construído..............................................108
4.1 O estudo exploratório.....................................................................................109
4.1.1 A inserção do pesquisador..........................................................................110
4.1.2 Local do estudo: aproximação à temática...................................................111
4.1.3 Entrevista inicial com a equipe....................................................................112
4.1.4 Definição dos critérios a amostragem.........................................................119
4.1.5 Os instrumentos da pesquisa......................................................................120
I Análise documental............................................................................................120
II Entrevista..........................................................................................................120
III Observação participante..................................................................................121
IV As reuniões do grupo.......................................................................................123
V As visitas domiciliares.......................................................................................124
4.3.6 A demarcação do tempo da pesquisa de campo........................................125
Seção 5. Organização do material obtido e discussão dos dados
empíricos............................................................................................................126
5.1 Caracterização dos sujeitos...........................................................................127
5.2 As entrevistas iniciais com os sujeitos...........................................................132
5.2.1 A primeira questão......................................................................................133
5.2.2 A segunda questão.....................................................................................136
5.3 Os encontros..................................................................................................148
5.4 As avaliações após cada encontro................................................................178
Seção 6. As marcas do caminho......................................................................192
Seção 7. A construção de conhecimentos do paciente diabético................208
7.1 A doença: a grande vilã.................................................................................209
7.2 O tratamento: minimizando traumas..............................................................213
7.3 A alimentação: tudo ou nada?.......................................................................214
7.4 A vida: resgatando seu sentido......................................................................216
Referencias Bibliográficas................................................................................221
Anexos................................................................................................................230
INTRODUÇÃO
________________________________________________________
Introdução
Nossa primeira experiência com o diabetes mellitus se deu no
âmbito familiar. Acompanhamos o tratamento proposto aos membros portadores
da doença, assim como a dificuldade que apresentaram em segui-lo.
No decorrer do curso de graduação o entendimento sobre a
patologia foi ampliado, tornando-se mais técnico. Fomos nos deparando
novamente com o tratamento do diabetes, agora não mais como sujeitos
passivos, mas como estagiários que interferiam e propunham as restrições
alimentares pautados na Dietoterapia.
Nosso terceiro contato com pacientes diabéticos ocorreu no ano de
1999. Já decorreram dois anos da formatura e iniciávamos o aprimoramento em
Nutrição Hospitalar oferecido pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – USP, na cidade de Ribeirão Preto.
Durante o estágio na clínica médica realizamos o atendimento ambulatorial de
pacientes diabéticos. Nosso papel consistia basicamente na orientação da dieta
que, embora já padronizada pelas nutricionistas do hospital, diferenciava-se de
acordo com as calorias fornecidas. Muito provavelmente, o papel da educação
nutricional era negligenciado pelo fato do atendimento dar-se em nível
ambulatorial, com intervenções pontuais, não havendo tempo hábil para a
realização de um trabalho mais cuidadoso, sendo então, realizada a orientação
nutricional. Cabe dizer que a educação e a orientação nutricional se extremam em
razão de seus objetivos. A primeira vista, em médio ou longo prazo, modificar e
melhorar os hábitos alimentares dos indivíduos, enquanto a segunda prega uma
mudança imediata destes hábitos, não aceitando transgressões (Boog,1997).
O trabalho realizado era de orientação nutricional. Todavia,
percebíamos seus limites na medida em que, a cada retorno, os pacientes
apresentavam glicemias alteradas e muitas vezes demonstravam não haverem
conseguido atender às orientações técnicas propostas.
Em um segundo momento de nosso aprimoramento, já no ano de
2000, participamos do Programa de Reeducação Alimentar desenvolvido para
pacientes obesos mórbidos atendidos na Unidade Metabólica do hospital. Nesse
programa os pacientes permaneciam internados por oito semanas, nas quais
eram submetidos a uma dieta inicial de 1800 Kcal, que gradativamente ia
sofrendo modificações em seu valor calórico até atingir 300 Kcal. Durante o
período de internação e, posteriormente, nos retornos ambulatoriais, os pacientes
recebiam suporte de toda a equipe multiprofissional.
O papel do nutricionista na equipe, principalmente no período de
internação, era o de ministrar aos pacientes conceitos que visavam à sua
educação nutricional, sendo utilizada a Pirâmide de Alimentos como recurso para
se fazer conhecer os grupos de alimentos, como escolhê-los e também adequar a
alimentação às condições sócio-econômicas dos pacientes.
Nesse segundo momento já havia então, como foi visto, atividade
voltada para a educação nutricional, porém os resultados não eram satisfatórios.
Refletindo sobre nossas experiências e entrando em contato com
referências bibliográficas, fomos percebendo que os esforços empreendidos até
aquele momento não redundavam em sucesso pela não inserção de questões,
propostas aos pacientes, que os levassem a problematizar suas condições de
vida e à descoberta de maneiras para torná-la mais saudável.
Assim, foi tomando forma a idéia de associar a Educação Nutricional
e os pressupostos teóricos que preconizam a problematização da doença.
Chegamos à educação problematizadora de Paulo Freire, que muito teria a dizer
para o nutricionista que tenha de se defrontar com o tratamento do diabético.
O interesse pelo processo educativo especificamente voltado ao
paciente diabético não se deu unicamente pelo fato de existirem pessoas
diabéticas na família, ou por termos realizado trabalhos com diabéticos no
decorrer de nossa vida acadêmica e profissional, mas também pelo diabetes
mellitus ser uma patologia de importância mundial, com repercussões graves que
passam do nível individual a toda uma sociedade.
O diabetes mellitus é considerado uma patologia preocupante na
perspectiva da saúde pública. É definido como uma desordem metabólica de
múltiplas etiologias, que se caracteriza por hiperglicemia resultante de alterações
na secreção de insulina ou em sua ação. É considerada a quinta principal causa
de morte, além de ser a potencial origem de inúmeras complicações tais como,
cegueira, infarto do miocárdio, derrame cerebral e risco de amputação de
membros (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000).
O tratamento do diabetes é constituído por educação e modificações
no estilo de vida, incluindo aumento de atividade física, reorganização de hábitos
alimentares e, se necessário, uso de medicamentos.
A educação nutricional é um dos pilares fundamentais no tratamento
do diabetes, uma vez que um bom controle metabólico exige alimentação
adequada. Assim sendo, para adesão ao tratamento e conseqüente efetividade,
vale ressaltar a importância da educação nutricional, através da qual se possibilita
ao paciente a construção de um padrão alimentar individualizado, passível de ser
seguido no seu contexto de vida.
A educação nutricional encontra-se profundamente articulada com a
educação em saúde,
tendo peso relevante no campo da atenção primária à
saúde (MOTTA e BOOG, 1991; BOOG, 1997, 1999).
A constituição da Conferência Alma-Ata (1978), que trazia como
eixo de discussão o tema “Saúde para todos no ano 2000”, já evidenciava a
educação em saúde como uma das estratégias necessárias para atingir tão amplo
objetivo. É possível concluir a partir de então ser fundamental pensar a promoção
da saúde com o desenvolvimento efetivo de ações educativas em saúde.
O histórico da educação em saúde no Brasil evidencia a sua
importância
na
abordagem
de
problemas
relativos
à
saúde.
Surgindo
sistematicamente no início do século XX, para combater as epidemias que
causavam transtornos à exportação do café do País, as práticas de educação em
saúde apresentavam características impositoras e normativas, desconsiderando a
população como um sujeito coletivo e ativo no processo de saúde (MELO, 1987;
SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
Ao longo de um século de desenvolvimento, foram observados
vários momentos no campo da educação em saúde. É marcante, porém, o fato
de que sempre esteve atrelada aos interesses econômicos de determinados
grupos e que as necessidades da população pouco ou nada influenciavam
(SMEKE e OLIVEIRA, 2001; VASCONCELOS, 2001).
Melo (1987) apresenta, em linhas gerais, três discussões sobre o
tema educação e saúde que emergiam no Brasil, partindo da data oficial de
criação da área, 1919, quando o tema Educação Sanitária foi proposto em
conferência internacional sobre a criança nos Estados Unidos.
Com marcante influência da estrutura sanitária norte-americana
sobre a brasileira, a partir de 1920, e com o processo de escolarização se
ampliando, as medidas de prevenção e educação sanitária alcançam grandes
parcelas da população brasileira. Imperam na época o entusiasmo e o otimismo
pedagógico que influenciarão na criação de nova concepção relativa aos serviços
de saúde. Surge a Saúde Pública, objetivando a melhoria das condições de vida
do trabalhador para garantir uma mão-de-obra produtiva. Paula Souza reorganiza
os serviços sanitários do estado de São Paulo, tendo a educação sanitária como
base de ação (MELO, 1987; SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
Nos anos de 1930 a 37 adentramos ao período do totalitarismo, com
nenhuma publicação sobre educação sanitária. Nesse período, o conteúdo
ameaçava o poder dominante. São extintos os centros de saúde, onde se discutia
melhorias das condições de trabalho, despontando a política sanitária.
Intelectuais brasileiros se especializam nos EUA, na área da
Educação em Saúde, e em meados da década de 80 são introduzidas novas
idéias sobre a organização comunitária e participação, como formas de se
integrar os setores atrasados no desenvolvimento nacional (MELO, 1987).
A partir de 1967 tem início reformulação geral na educação
sanitária, que passa a ser chamada educação em saúde pública ou educação em
saúde / para a saúde. Com o final do milagre econômico veio a recessão na
indústria, comércio e diminuição dos investimentos em todos os setores. Percebese a clara necessidade da mudança do conceito saúde, assim como das
estratégias que alcançassem esse conceito em sua complexidade. Emergem
então as principais idéias do Sistema Único de Saúde, assim como o novo
conceito de saúde apresentado na Conferência de Saúde de 1988.
Desde então uma grande parte das práticas de educação em saúde
nos serviços tem como meta superar o fosso cultural existente entre a instituição
e a população, pois um lado não compreende a lógica e atividade do outro. Atuase a partir do problema de saúde específico, buscando entender, sistematizar e
definir conceitos, princípios e lógicas presentes para superar as incompreensões
e mal-entendidos e tornar conscientes e explícitos os conflitos de interesses
(LEFRÈVE, 1999; VALLA, 1999, 2001; VASCONCELOS, 2001).
Busca-se valorizar o papel do sujeito como protagonista no processo
saúde/doença, ampliando-o para além da visão tecnicista e biologicista. A doença
não compreende, unicamente, um agente causador, mas um universo amplo,
onde estão inseridos o saber popular, os medos, a cultura e a condição sócioeconômica dos indivíduos. Valorizar o sujeito é preocupar-se com todos os fatores
envolvidos no processo de adoecer, tratar e curar (REMEN, 1993; GOMES e
MENDONÇA, 2002; VALLA, 1999, 2001, 2003).
Todos esses autores e suas pesquisas fazem parte de um conjunto
de idéias que está se incorporando no campo das práticas educativas em saúde e
vem ganhando espaço.
Coloca-se em evidência o paciente enquanto sujeito
inserido em um campo social, econômico e cultural, e investe-se na aproximação
do saber científico ao saber popular como caminho de ampliação de consciências
e fortalecimento de autonomias.
São os pressupostos vistos que orientam este trabalho, colhidos
nos estudos citados sobre o processo de construção de conhecimentos do
paciente diabético, sendo referentes:
1. à necessidade do paciente portador do diabetes mellitus
encontrar, na educação nutricional efetiva, um dos pilares de enfrentamento rumo
ao seu equilíbrio metabólico e conquistar melhoria na sua qualidade de vida;
2. à necessidade da educação em saúde, no processo de
construção de conhecimento, ser considerada como um instrumento de
participação dos sujeitos, ao mesmo tempo em que aprofunda a ciência no
cotidiano destes.
Direcionando tais idéias para este estudo temos como objetivo,
buscar compreender o processo de construção de conhecimentos do
paciente diabético ao longo de um trabalho de educação nutricional.
O trabalho foi organizado em sete capítulos, a fim de propiciar o
desenvolvimento do processo de construção de conhecimentos, mediado pela
educação nutricional, dos pacientes diabéticos atendidos no Programa Saúde da
Família (PSF) do município de Araras-SP.
Nos três capítulos iniciais apresentamos as bases de dados teóricos
pesquisadas que serviram de fundamento.
O primeiro capítulo, “Considerações Gerais sobre o Diabetes
Mellitus”, trata de expor um quadro teórico relativo aos conhecimentos da
definição e epidemiologia, classificação e patogenia, quadro clínico, complicações
associadas, diagnóstico e tratamento da patologia. É destacado o papel da
educação nutricional como elemento imprescindível no tratamento, na medida em
que favorece a construção de um padrão alimentar possível de ser adotado pelo
paciente.
Os referenciais teóricos utilizados foram hauridos em diversas fontes
(MAHAN e ARLIN, 1995; GUYTON e HALL, 1997; ANDERSON, 1999; COTRAN
e
CRAWFORD,
2000;
ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL
DA
SAÚDE,
1999;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000; FUNASA, 2002; AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION 2003a, 2003b, 2004).
No segundo capítulo, “Referencial Teórico: Educação em Saúde
e/ou Educação Nutricional: Educação Nutricional como Campo Específico da
Educação em Saúde”, é apresentada a recuperação histórica da Educação em
Saúde, trazendo-se as discussões atuais que permeiam este ramo científico,
incorporando idéias da educação de um modo geral (BRANDÃO, 2001; PINTO,
2001) e da Educação Problematizadora nas práticas educativas em saúde
(FREIRE, 1988, 2002). Igualmente realiza-se análise histórica da Educação
Nutricional, até os dias atuais, enfocando o “Programa Fome Zero” (INSTITUTO
CIDADANIA, 2001; BELIK e GROSSI, 2003). Esclarecemos as estreitas relações
entre Educação Nutricional e Educação em Saúde e elaboramos o conceito de
Educação Nutricional incorporado ao trabalho.
Destacamos a importância da
Educação Nutricional para a consecução de nosso objetivo, diferenciando-a do
processo de orientação nutricional.
Freire (1988, 2002); Melo (1987); L’Abbate (1988, 1989); Motta e
Boog (1991); Boog (1996, 1997); Smeke e Oliveira (2001); Vasconcelos (2001),
foram os autores que forneceram subsídios à elaboração do capítulo. Não
podemos omitir que utilizamos também pesquisas que apenas tangenciam nosso
tema, sendo destacada sua importância para as conclusões a que chegamos, não
obstante a diversidade de objetivos (BOOG, 1996; MOTTA, 1998).
No terceiro capítulo, “Considerações Teóricas: A Metodologia da
Pesquisa Eleita”, o foco é voltado à discussão teórica que envolve as relações
entre a saúde e a metodologia escolhida para o presente estudo (a qualitativa).
Em função do objetivo a ser alcançado no capítulo, o referencial utilizado foram os
trabalhos de Triviños (1987); Thiollent (1988); Bogdan e Biklen (1994); Minayo,
(1996, 2001); Lüdke e André, (2001), dentre outros.
No quarto, “O Percurso Metodológico Construído”, abordamos o
caminho adotado para compreender o processo de construção de conhecimentos
do paciente diabético, mediado pela prática da Educação Nutricional.
No quinto capítulo, “Organização do Material Obtido e Discussão
dos dados Empíricos”, apresentamos os dados obtidos, bem como a respectiva
análise.
A partir do sexto capítulo,
“As marcas do Caminho” , sinalizamos
rumo aos marcos da construção de conhecimento a serem conquistados através
do processo de Educação Nutricional desenvolvido. Apresentamos então os
resultados e as possíveis contribuições e limitações deste estudo.
No sétimo, “A Construção de Conhecimentos
do Paciente
Diabético”, destacamos as categorias recorrentes nos encontros: a doença, o
tratamento, a alimentação e a vida, expondo nossas considerações finais.
SEÇÃO 1. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O DIABETES
MELLITUS
________________________________________________________
1 Considerações gerais sobre o Diabetes Mellitus
1.1 Definição e Epidemiologia
Atualmente em todo o mundo, independentemente do nível sócioeconômico, o diabetes mellitus é considerado um problema de saúde pública
muito
preocupante
(SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE
DIABETES,
2000;
FUNDAÇÃO NACIONAL DA SAÚDE- FUNASA, 2002).
A patologia é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS,
1999) como:
Uma desordem metabólica de múltiplas etiologias, caracterizada por
hiperglicemia crônica com distúrbios no metabolismo de carboidrato,
gordura e proteína resultante de defeitos na secreção de insulina, ação
da insulina ou ambos. (p.02). (tradução nossa)
Os dados epidemiológicos evidenciam que mais de 150 milhões de
pessoas em todo o mundo sofrem com esta doença (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2000).
Nos Estados Unidos, tal doença atinge cerca de 18 milhões de
pessoas e destas apenas cerca de 5% tem diabetes tipo 1 – insulino-dependente
– já as demais apresentam diabetes tipo 2 – não-insulino-dependente –
(ANDERSON, 2000). Outro fator interessante é que metade dos indivíduos
diabéticos tipo 2 desconhecem seu diagnóstico (ANDERSON, 2000).
No Brasil, segundo uma pesquisa realizada na década de 80, em 9
capitais do país, o dado quantitativo
é de aproximadamente, 5 milhões de
pacientes (FUNASA, 2002). Globalmente, essa pesquisa evidenciou que a
prevalência do diabetes no Brasil é de 7,6% da população entre 30 e 69 anos de
idade, apontando ainda, variações entre as capitais estudadas, sendo que o valor
mínimo foi de 5,22% e o máximo de 9,66%, respectivamente de Brasília e de São
Paulo (FUNASA, 2002).
Considerando-se o sexo, observou-se uma prevalência muito
parecida entre homens e mulheres de até 39 anos (FUNASA, 2002).
Esses dados poderiam sugerir um alerta, uma vez que o diabetes é
a quinta principal causa de morte e pode causar inúmeras complicações graves,
como cegueira - o motivo mais freqüente entre pessoas de 20 a 74 anos -, infarto
do miocárdio, derrame cerebral e impotência, além do risco da amputação de
membros (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000).
Outro fator significativo foi notado em relação aos tipos de diabetes.
Encontramos dados que evidenciam que 90% dos diabéticos apresentam o tipo 2
e apenas 5 a 10% o tipo 1, considerando-se ainda que 2% de indivíduos
apresentam o diabetes secundário ou associado a outras síndromes (FUNASA,
2002).
Os dados apresentados nos parágrafos anteriores nos fazem refletir
sobre a importância da realização de estudos com indivíduos diabéticos,
sobretudo na perspectiva de prevenção de danos a médio e longo prazo,
principalmente quando nos deparamos com o dado que indica que 5 milhões de
brasileiros são portadores da doença. Desta maneira, o conhecimento da
epidemiologia do diabetes mellitus tornou-se um importante referencial teórico de
nosso estudo, pois devemos considerar, como a própria Sociedade Brasileira de
Diabetes enfatiza, que se trata de um problema de saúde pública merecedor de
nossa total atenção.
1.2 Classificação e Patogenia
A classificação do diabetes mellitus foi publicada primeiramente em
1980 pela OMS, tendo sofrido algumas modificações em 1985. No ano de 1992, a
10ª revisão da Nomenclatura Internacional de Doenças (IND) avaliou a
classificação preconizada até então. Aceitou-se amplamente a classificação de
1985 que, a partir daquele ano, passou a ser utilizada internacionalmente.
A Sociedade Brasileira de Diabetes coloca em seu consenso uma
tabela resumindo a classificação adotada pela OMS. A Sociedade também lembra
que
os
termos
“diabetes
mellitus
insulino-dependente“
e
“não-insulino-
dependentes” foram eliminados.
Quadro 1: Classificação do diabetes mellitus
Tipo 1: destruição da célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de
natureza auto-imune ou idiopática.
Tipo 2: varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina, a
um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica.
Outros tipos específicos:
defeitos genéticos funcionais da célula beta
defeitos genéticos na ação da insulina
doenças do pâncreas exócrino
endocrinopatias
induzidos por fármacos e agentes químicos
infecções
formas incomuns de diabetes imuno-mediado
outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes
Diabetes gestacional1
Fonte: Consenso Brasileiro sobre Diabetes, Sociedade Brasileira de Diabetes, 2000, p.06.
1
O diabetes mellitus gestacional é a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável,
diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. Abrange os
casos de diabetes mellitus e de tolerância à glicose diminuída detectados na gravidez.
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000, p.05).
Neste momento trataremos do diabetes tipo 1, no qual devido a
suscetibilidade genética, auto-imunidade ou agressão ambiental, encontramos
células β em número reduzido e desta maneira pacientes com grave deficiência
de insulina. Devido a essa deficiência torna-se necessário para sua sobrevivência
a administração da insulina, pois sem a mesma desenvolverão cetoacidose aguda
e poderão chegar ao coma (COTRAN e CRAWFORD,2000).
Em relação ao tipo 2 não temos uma patogenia completamente
esclarecida, mas alguns aspectos são claros: existe um distúrbio nas células β
que levam a uma secreção de insulina deficiente, assim como tecidos periféricos
respondendo de forma reduzida a esta insulina (COTRAN e CRAWFORD, 2000).
É também reconhecido que o estilo de vida do paciente representa
papel fundamental para sua prevenção ou desenvolvimento. No caso do diabetes
tipo 2, metade de seus portadores poderiam ter prevenido seu aparecimento se
houvessem evitado o excesso de peso e da mesma maneira, 30% poderiam tê-lo
evitado se não apresentassem um ritmo de vida sedentário (COTRAN e
CRAWFORD, 2000, FUNASA,2002).
Um outro dado reconhecidamente importante refere-se à genética,
gêmeos idênticos, por exemplo, apresentam fator de concordância entre 60 e
80% (COTRAN e CRAWFORD, 2000).
1.3 Quadro clínico, complicações e condições associadas
O diabetes mellitus tipo 1, assim como o tipo 2, associa-se a um
quadro clínico caracterizado por poliúria, polidipsia, polifagia, cetoacidose, perda
de peso e astenia. Nestes tipos de diabetes devido ao comprometimento da
insulina encontramos um metabolismo de glicose, lipídeos e proteínas
comprometido (GUYTON e HALL, 1997; COTRAN e CRAWFORD, 2000).
Vale ressaltar ainda uma outra complicação que surge nos casos
em que indivíduos diabéticos fazem uso da insulina. Essa utilização pode
desencadear um processo de hipoglicemia. Esse quadro de baixo nível glicêmico
pode ocorrer devido a um excesso da quantidade do hormônio utilizado, à uma
alimentação em quantidade insuficiente ou, até mesmo à falta de alguma refeição,
quando for suprimida pelo indivíduo diabético (ANDERSON, 2000).
Em ambos os tipos de diabetes, encontramos complicações que
podem ter seu início retardado se houver controle rigoroso da doença. As
complicações mais significativas relacionam-se às pancreáticas, vasculares,
oculares e neurológicas, advindas de distúrbios metabólicos causados pela
hiperglicemia (ANDERSON,2000; COTRAN e CRAWFORD, 2000).
As alterações pancreáticas contam com redução no número e
tamanho das ilhotas de Langerhans, infiltração leucocitária das ilhotas,
desgranulação das células β, sutil redução na massa de células das ilhotas de
Langerhans e com substituição amilóias das ilhotas, sendo as últimas específicas
do tipo 2 (COTRAN e CRAWFORD, 2000).
Em relação as alterações vasculares, encontramos ateroesclerose
acelerada ocasionando gangrena dos membros inferiores e microangiopatia
diabética (COTRAN e CRAWFORD, 2000).
As retinopatias, formações de cataratas ou glaucoma, são as
complicações oculares que mais freqüentemente se manifestam nos diabéticos
(COTRAN e CRAWFORD, 2000).
Já as complicações neurológicas e renais decorrem da neuropatia
diabética e da nefropatia diabética, respectivamente (COTRAN e CRAWFORD,
2000).
Reconhecendo que a ingestão de carboidratos, principalmente os
chamados “açúcares simples” como a sacarose, aumenta o nível glicêmico
sanguíneo e que este nível é controlado devido a ação da insulina, temos que
indivíduos diabéticos apresentarão glicemia elevada caso não se tratem com esse
hormônio, os hipoglicemiantes orais, ou ainda caso não controlem sua dieta.
A partir do quadro exposto, constatamos que a dieta representa um
importante fator no controle dos níveis glicêmicos sanguíneos. Torna-se
fundamental, portanto, a necessidade da educação nutricional para o controle do
diabetes. Através dessa prática é possível se obter o controle dos níveis
glicêmicos dos pacientes e conseqüentemente, evitar ou ao menos retardar
possíveis complicações decorrentes.
1.4 Diagnóstico do Diabetes Mellitus
Os exames para diagnóstico do diabetes mellitus devem ser
realizados nos indivíduos assintomáticos, a partir dos 45 anos de idade, sendo
repetido a cada 3 anos. No entanto, se o indivíduo tiver Índice de Massa Corporal
(IMC) maior ou igual a 25Kg/m2 e apresentar algum fator de risco adicional, como
por exemplo ser hipertenso, ter apresentado diabetes gestacional, não praticar
qualquer atividade física, dentre outros, recomenda-se que a idade para
realização de exames para diagnóstico do diabetes mellitus seja menor que 45
anos ou o intervalo entre cada exame seja menor que 3 anos (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2003a). No entanto temos a recomendação de um
grupo de especialistas da Associação Americana de Endocrinologia Clínica, que
sugere a redução da idade para 30 anos, pois observou-se que no período de
1990 e 1998, houve um aumento de 33% para 76% dos casos de diabetes, em
indivíduos entre 30 e 39 anos (AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS, 2001).
Dentre os exames para o diagnóstico do diabetes podem ser citados
os testes químicos da urina e do sangue (GUYTON e HALL,1997).
A medida de açúcar na urina é um dos testes que pode ser realizado
(GUYTON e HALL, 1997). Sabemos, entretanto, que se torna inadequado se
utilizado como único método para monitorar o diabetes, uma vez que poderá
representar avaliações imperfeitas (MAHAN e ARLIN, 1995).
Nos exames sanguíneos, os critérios para diagnóstico do diabetes
são três, sendo que recomenda-se que seus resultados sejam confirmados no
dia seguinte, através de uma técnica diferente da utilizada, inicialmente
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003a).
O primeiro critério para diagnóstico se baseia no indivíduo que
apresenta sintomas do diabetes, assim como sua glicose plasmática, colhida
aleatoriamente, em qualquer momento do dia, sem jejum prévio, seja maior que
200mg/dl (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004).
O segundo critério, classifica o indivíduo como diabético, quando
sua glicemia de jejum for superior a 126mg/dl (GUYTON e HALL, 1997; OMS,
1999; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000; AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2004).
Quando os valores de glicose plasmática, no jejum, são maiores ou
iguais a 110mg/dl e menores que 126mg/dl, a glicemia é considerada alterada
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000).
Na maioria dos indivíduos, o nível de glicose sanguínea de jejum se
encontra entre 80 e 90mg/dl (GUYTON e HALL, 1997).
O terceiro critério para diagnóstico de diabetes é realizado através
de um outro teste sanguíneo, o de tolerância a glicose, no qual é oferecido ao
indivíduo 75g de glicose anidra dissolvida em água e colhida uma amostra no
soro ou plasma, nos tempos de 0,5; 1; 1,5 e 2 horas após a ingestão da glicose
(GUYTON e HALL,1997; ANDERSON,2000; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2000; AMERICAN DIABETES ASSOCITION, 2004). O indivíduo é
considerado diabético quando sua glicose plasmática 2 horas após a ingestão da
glicose for igual ou maior que 200mg/dl (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2000; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004).
Em um indivíduo que não seja diabético, a glicemia que
normalmente, é de 90mg/dl, sobe para 140mg/dl e depois de 2 horas cai para um
valor abaixo do valor encontrado, normalmente. Já em um indivíduo diabético, a
glicemia de jejum é de cerca de 140mg/dl, e sobe para um valor muito maior,
além de voltar para o valor inicial apenas 4 a 6 horas após a ingestão, e nunca
atingindo um valor abaixo do inicial (GUYTON e HALL, 1997).
Atualmente não é recomendado o uso do teste da hemoglobina
glicosilada para diagnóstico do diabetes mellitus (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2004).
Os valores apresentados são os recomendados, atualmente, para o
diagnóstico do diabetes mellitus. Um grupo de especialistas da Sociedade
Americana de Diabetes sugere algumas mudanças nesses valores, abaixando o
valor de glicose plasmática considerado normal de 110ml/dl, para 100mg/dl. A
glicemia de jejum passaria a ser considerada alterada quando seus valores se
mantivessem entre 100 e 125mg/dl, e não mais, maiores que 110mg/dl e menores
que 126mg/dl. Essas alterações, segundo o grupo, foram propostas com a
finalidade de prevenir as complicações associadas ao diabetes, pois sabe-se que
uma glicemia igual ou superior a 126mg/dl está associada ao risco de
desenvolvimento de retinopatia (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2003b).
1.5 Tratamento do Diabetes Mellitus
O tratamento do diabetes objetiva manter o indivíduo com sua
glicemia em níveis considerados normais, como por exemplo sua glicose
plasmática de jejum deve se manter em 110mg/dl e duas horas pós-prandial deve
estar em 140mg/dl. Além da preocupação com a glicose plasmática, o tratamento
visa também manter dentro dos níveis normais as taxas de colesterol, total, HDL e
LDL, assim como de triglicérides. Outro objetivo do tratamento é que o indivíduo
diabético apresente valores pressóricos dentro dos valores adequados e não
apresente sobrepeso e muito menos obesidade, mantendo seu IMC entre 20 e
25Kg/m2 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000).
O tratamento do diabetes tipo 1, para todos os indivíduos, consiste
basicamente, na administração de insulina (FUNASA,2002).
Quanto ao tipo 2, 8% dos pacientes no Brasil utilizam insulina,
porcentagem que sobe para 25% em outros países. Em relação ao uso dos
hipoglicemiantes orais no tratamento do diabetes tipo 2, observamos que 40%
dos pacientes utilizam o medicamento. É importante considerar, ainda, que 40%
dos indivíduos diabéticos tipo 2 poderiam ter seu controle metabólico equilibrado
apenas através da dieta (FUNASA,2002). Ou seja, uma vez mais é afirmado o
papel da educação nutricional neste grupo de pacientes, expressivamente
superior ao do tipo 1.
A seguir, apresentaremos uma proposta esquemática de tratamento
do diabetes mellitus tipo 1, tipo 2 e gestacional (FUNASA, 2002).
Fonte: FUNDAÇÃO NACIONAL PARA A SAÚDE, 2002, p.03
Assim sendo, o tratamento do diabetes mellitus realiza-se
basicamente em dois planos: alimentação adequada e atividade física. Estes 2
itens podem estar associados ao uso de insulina, obrigatoriedade no caso do tipo
1. No caso do tipo 2, pode-se fazer uso, quando necessário, de hipoglicemiantes
orais ou insulina, e no diabetes gestacional, havendo necessidade, utiliza-se
insulina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2000; FUNASA,2002).
Considerando o objetivo do presente trabalho, “buscar compreender
o processo de construção de conhecimento do paciente diabético ao longo de um
processo de educação nutricional”, identificamos a possibilidade de concretizá-lo,
na medida em que lançarmos mão da Educação Nutricional como um instrumento
fundamental de auxílio na construção de hábitos alimentares mais adequados,
uma vez que o tratamento que prevê essas alterações nos padrões alimentares
tem como objetivo ‘fornecer aos indivíduos diabéticos um caminho para ter uma
dieta que os permita manter um estado metabólico próximo do normal”
(ANDERSON, 2000, p.1373). A intervenção visando a modificação desses
padrões, através da promoção de um controle dos índices glicêmicos, torna-se
uma estratégia para reduzir os custos com as complicações que acompanham o
diabético descompensado, o que, ao mesmo tempo, possibilita uma redução nos
índices de morbidade e mortalidade (ANDERSON, 2000).
Para a adesão e conseqüente cumprimento efetivo das mudanças
desejadas, vale ressaltar a importância da educação nutricional, uma vez que é
através dessa prática que se torna possível ao paciente construir um padrão
alimentar passível de ser realizado. Na perspectiva da educação nutricional, essa
busca considera não apenas o estado fisiológico do indivíduo, mas também
articulação com seu nível sócio econômico e cultural. Nesse contexto, a condição
alimentar poderá ser mais facilmente compreendida e assim adotada no cotidiano,
podendo não só auxiliar na manutenção do controle metabólico, mas também
proporcionar a conquista de melhor qualidade de vida ao paciente.
SEÇÃO 2. REFERENCIAL TEÓRICO – EDUCAÇÃO EM SAÚDE
E/OU EDUCAÇÃO NUTRICIONAL: EDUCAÇÃO NUTRICIONAL
COMO CAMPO ESPECÍFICO DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE
________________________________________________________
2 Referencial teórico: Educação em Saúde e/ou Educação Nutricional:
Educação Nutricional como campo específico da Educação em Saúde
Para a tarefa de nos aproximarmos da educação nutricional, como
um instrumento importante para a consecução do objetivo desse trabalho,
encontramos que a mesma está profundamente intrincada ao campo da educação
em saúde (MOTTA e BOOG, 1991). Assim sendo, iniciaremos uma retomada
conceitual a partir do campo da Educação em Saúde, passando pela Educação
Problematizadora para, a seguir, adentrarmos ao campo específico da Educação
Nutricional.
2.1 Educação em Saúde
2.1.1 Recuperação Histórica
Inicialmente, teceremos comentários sobre o enfoque e objetivos da
educação em saúde. Segundo Nutbeam, Smith e Calford (1996), em seu livro
publicado pela Organização Pan Americana da Saúde (OPAS), a educação tem
seu foco voltado para a população e para a ação. De uma maneira geral,
procuram incentivar as pessoas adotarem e manterem padrões de vida sadios,
usarem os serviços de saúde de forma criteriosa e, por fim, tomarem suas
próprias decisões, procurando uma melhora de suas condições de saúde e
também do meio ambiente.
Para os autores, o objetivo da educação em saúde é desenvolver
nos sujeitos a idéia de responsabilidade pela própria saúde e a da comunidade, e
também desenvolver sua participação na vida comunitária de forma construtiva.
No presente trabalho, adotaremos, porém, a idéia de educação em
saúde proposta por Vasconcelos (2001), o qual, acreditamos, expõe articulações
mais amplas do conceito, distribuindo a responsabilidade pela saúde entre o
indivíduo, os profissionais de saúde e a sociedade. Assim sendo:
A educação em saúde deixa de ser uma atividade a mais realizada nos
serviços para ser algo que atinge e reorienta a diversidade de práticas aí
realizadas. Passa a ser um instrumento de construção da participação
popular nos serviços de saúde e, ao mesmo tempo, de aprofundamento
da intervenção da ciência na vida cotidiana das famílias e da sociedade.
(VASCONCELOS, 2001:30).
Passemos ao nosso recorte histórico da educação em saúde no
Brasil, com o intuito de mostrar como vem sendo exercitada ao longo dos anos
em nosso país e a sua estreita relação com conotações impositoras e prescritivas,
fomentadas no início do século XX.
Smeke e Oliveira (2001) nos mostram que a educação em saúde
teve uma origem marcada por discursos e práticas normatizadores, que sugeriam
uma conduta racional frente a doença, e dessa maneira se contrapunham à
conduta religiosa da época. A educação em saúde no Brasil teve influências das
experiências européias dos séculos XVIII e XIX. Estas experiências admitiam a
necessidade de compreender a influência das condições de vida das pessoas na
saúde e a necessidade de intervir nessas condições.
- Década de 20
No início da década de 20, Oswaldo Cruz lidera a imposição de uma
política sanitária que adota medidas autoritárias de controle de enfermidades,
como a febre amarela, peste, varíola, tuberculose e sífilis (SMEKE e OLIVEIRA,
2001; VASCONCELOS, 2001).
Essa política de domínio sobre a situação sanitária foi adotada por
imposição da economia agroexportadora, que acabava tendo problemas com
epidemias daquelas doenças. Esse fato determina iniciativas de controle sanitário,
principalmente sobre as classes subalternas vistas como incapazes de
construírem qualquer modalidade de conceito e que, de certa forma, se
colocavam como obstáculo frente às oligarquias rurais vigentes (BUSS, 1995;
SMEKE e OLIVEIRA, 2001; VASCONCELOS, 2001).
Descontente com esse autoritarismo, a população, contando agora
com a participação dos imigrantes europeus, com uma cultura sabidamente
avessa às práticas dominadoras e exploradoras, se organiza em ações de
resistência. Tal resistência culmina na Revolta da Vacina e em greve geral, o que
acaba por trazer para o plano governamental novas exigências quanto às
relações com as classes que começam a mostrar sua força (COSTA,1987).
Embora a população continue sua luta, o movimento higienista,
como fica conhecido, tem sua influência ampliada com o novo Regulamento
Sanitário, criado em 1923, assim como regulamentação da assistência médica
das Caixas de Pensão e Aposentadoria (COSTA, 1987; LEVY et al., 1998).
Além disso, em 1924, Carlos Sá e César Leal Ferreira dão os
passos iniciais para a educação em saúde, criando o primeiro Pelotão de Saúde
em uma escola estadual fluminense. Já em 1925, é criada a Inspetoria de
Educação Sanitária e Centros de Saúde do Estado de São Paulo, que procuram
promover uma conscientização sanitária da população, assim como dos serviços
de profilaxia em geral (LEVY et al., 1998).
Neste período, tenta-se convencer as pessoas a substituir Deus e
sua hierarquia na terra pela racionalidade técnico-científica (SMEKE e OLIVEIRA,
2001).
O movimento higienista, cada vez mais, amplia seu poder de
atuação, influenciando na educação sanitária da população e em ações
governamentais. Tem-se a partir de então a inspeção médica dos imigrantes, o
confinamento de leprosos e tuberculosos, assim como a prioridade nos cuidados
com a saúde de crianças e de gestantes (COSTA, 1987).
Acontecem paralelamente dois movimentos liberais burgueses, um
que tenta diminuir, ou até mesmo terminar com o crédito do mito religioso que é
Deus e sua caridade, outro inicia-se na mitificação da ciência e da técnica,
baseando-se na produção e consumo de bens individuais (SMEKE e OLIVEIRA,
2001).
Tornam-se claros os fundamentos da formação da base biologicista,
que se apóia no pressuposto de que a ignorância da população sobre normas de
higiene é o principal fator responsável pelos problemas de saúde e que apenas
através de mudanças do seu comportamento esses problemas seriam
solucionados como um todo (PEREIRA, 1993)
Essa lógica de compreensão desvia o foco da questão saúde das
reflexões sobre políticas sociais de vida e trabalho da população e leva para o
indivíduo e ainda reforçou a doutrina higienista. Nela o indivíduo é que deveria
adequar-se às prescrições da Educação em Saúde, e para isso deveria seguir o
eugenismo, que traz a tona nada mais do que o lado facista desta doutrina, que
mascarada pelo discurso científico, de interesse para a ditadura Vargas, defende
uma vida puritana e o casamento eugênico, a fim de impedir o nascimento do que
chamavam de inaptos (COSTA, 1987; PEREIRA, 1993).
- Décadas de 30, 40 e 50
Na década de 30, é fundado o Ministério da Educação e Saúde, que
concentra as atividades sanitárias nas capitais brasileiras. Nessa década também
temos a inclusão, na Constituição Brasileira, de diretrizes de aprimoramento
eugênico da população, o que só vem corroborar o facismo da doutrina higienista,
que é vinculado aos interesses da ditadura da época, procurando manter a ordem
social e moral (COSTA, 1987; LEVY et al.,1998).
Até meados dos anos 40, o higienismo mantém sua influência.
Nesse momento, contudo, movimentos de organização da comunidade começam
a ganhar força. A rearticulação das forças sociais progressistas vai caracterizar
novas relações entre o Estado e a sociedade (COSTA, 1987).
Mesmo durante a era do higienismo e do eugenismo, período em
que a população brasileira carregava individualmente a culpa pelo seu estado
saúde/doença e a única saída apresentada era a biologização desse estado, já se
tinha uma nova concepção dos serviços de saúde, que vinha se formando desde
os anos 20. Era o movimento sanitarista, o qual propunha universalização dos
centros de saúde como serviços preventivos e assumidos pelo Estado, além de
manter a educação sanitária nas escolas, nos próprios centros de saúde e nas
campanhas sanitárias. Esse movimento não desperta o interesse das lideranças
no poder, que apoiavam a ditadura e suas arbitrariedades (MELO, 1987; SMEKE
e OLIVEIRA, 2001).
Ocorre no campo da saúde a hegemonização do conceito saúde,
que passa a ser visto como uma forma de se consumir a tecnologia através da
assistência médica. Isso ocorre em outros campos, os quais procuram aproximar
a vida e a ciência. Esse fato induz a valorização da tecnologia, da fábrica, da
cidade e do consumo, em fim, da valorização dos bens materiais, ícones do
capitalismo que, nessa época, procura se impor contra uma visão socialista. É um
momento em que as práticas privadas de medicina se instauram nos centros
urbanos e a assistência médica, para as classes menos favorecidas, se dá
através de uma Previdência Social ainda imatura em seus conceitos (MELO,
1987; BUSS, 1995; SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
Em 1942, os Estados Unidos criam o Serviço Especial de Saúde
Pública (SESP), para a prestação de serviço sanitário, com vistas ao controle das
endemias da região amazônica, local onde se exploravam borracha e minérios
(MELO, 1987; BUSS, 1995; SMEKE e OLIVEIRA, 2001). Esse serviço utiliza
técnicas didáticas mais modernas e atribui aos profissionais de saúde, técnicos e
auxiliares a responsabilidade para com as tarefas educativas desenvolvidas para
grupos de gestantes, mães, adolescentes e comunidade de um modo geral. Esse
processo ocorre devido ao interesse de se educar o homem do campo que ainda
é considerado como incapaz de pensar e tomar suas próprias decisões. Isso faz
com que os indivíduos considerados detentores do saber se preocupem em
inculcar nesses sujeitos os conhecimentos necessários para se incorporar a
tecnologia da época (LEVY et al, 1998; VASCONCELOS, 2001; SMEKE e
OLIVEIRA, 2001).
Smeke e Oliveira (2001) mencionam que se começa então uma
nova ordem econômica e política, em que espaços vão sendo abertos onde até
então dominava a imposição, e assim, o país adentra em seu período
desenvolvimentista.
Nesta fase inicia-se a percepção do sujeito em si,
constatando que pode intuir suas chances de superação dos limites existentes. A
alfabetização de adultos ganha força, nos moldes da proposta de Paulo Freire. No
entanto, todo esse processo é guiado por interesses econômicos, pois é
necessário que o homem do campo aprenda a trabalhar com a nova tecnologia
que começa a ser utilizada, podendo assim aumentar a produtividade (MELO,
1987; SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
- Década de 60
Nos anos sessenta merece destaque a Medicina Comunitária, que
propicia aos integrantes das comunidades formarem pequenos grupos que
mantivessem interesses comuns e procurassem resolver seus problemas com
autonomia e, para isso, poderiam contar com a cooperação, solidariedade e união
entre si (SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
Ainda nesse período, como nos anteriores, as práticas de educação
em saúde pressupõem que a principal responsável pela solução dos problemas é
a própria população, assim, procuram incentivá-la a tomar consciência da
necessidade de mudança de seu estado de doença para um estado de saúde
(PEREIRA, 1993).
Temos naquele momento o que Melo (1987) chamou de período
áureo da educação em saúde.
Com o regime militar, a educação em saúde fica limitada a
determinados espaços, uma vez que instituições são fechadas, gastos com
políticas sociais são diminuídos e serviços médicos privados expandidos. Foi um
período em que o Estado utilizou a educação em saúde apenas para impor a
questão do planejamento familiar (MELO, 1987; SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
- Décadas de 70 e 80
No início da década de setenta, a conjuntura política, social e
econômica começa a sofrer algumas mudanças. A população questiona as
políticas governamentais
e, conseqüentemente,
vai se organizando
em
movimentos por melhores condições de vida e pela posse da terra. Essa
organização se dá nas Comunidades Eclesiais de Base e em outros
agrupamentos, de modo que os processos educativos são realizados unidos à fé.
Da mesma forma, são abordados os problemas da mulher, dos transportes, da
saúde, da habitação e da educação (BUSS, 1995; SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
Cresce a insatisfação popular e se organizam vários movimentos
sociais, como os sindicais e rurais. Tais movimentos empunham suas bandeiras
de luta, pressionam e obtêm conquistas. Esse período é marcado por uma
precária condição de saúde, o que se pode constatar revendo os altos índices de
mortalidade infantil, acidentes de trabalho e epidemias (MELO, 1987; SMEKE e
OLIVEIRA, 2001).
Vale ressaltar que no período entre 1964 e 1980, são criadas
superintendências, programas, e a educação sanitária passa a ser denominada
educação em saúde. Entretanto apenas a terminologia muda, pois os programas
criados pelo Ministério e pelas secretarias estaduais de saúde continuam
realizando
apenas
atividades
assistenciais,
não
havendo
mudança
na
contextualização com a inserção da educação nos programas de saúde (LEVY el
al., 1998).
Já no período pós-regime militar, observamos uma reavaliação e
reorientação no campo da saúde, conquistas garantidas pelos avanços da
participação social e política. Surge a preocupação com a “autonomia dos
sujeitos”. As teorias e práticas da educação popular e da pesquisa participante,
de Paulo Freire, passam a ser obrigatórias. É o movimento sanitário que se
constitui. Cabe dizer que a partir daí a Constituição Brasileira recebe a inscrição
do direito à saúde (SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
A Previdência Social sofre uma forte crise nos anos 80, o que obriga
representantes de ministérios, médicos, trabalhadores e prestadores privados a
buscar uma reorganização para o sistema de saúde do país, procurando reduzir
custos e controlar seus gastos. Nesse período, postos políticos do Ministério da
Saúde são assumidos por profissionais que atuaram no movimento sanitarista, o
que abriu um caminho para o projeto de reforma sanitária (BUSS, 1995).
Em 1988, a nova constituição amplia o conceito de saúde. Para
além de uma esfera estritamente biológica, a saúde é inserida em um campo
político e histórico. Contudo, ampliar esse conceito não significou colocá-lo em
prática (BOSI, 1994; GIOVANELLA, 1996). Mesmo com a constituição garantindo
a “saúde como direito de todos e dever do Estado”, e inserindo em seu conceito
as questões sociais e políticas, ainda na década de 80, o que se vê é um sistema
de saúde que na sua quase totalidade nega o interesse da comunidade e acaba
por se tornar excludente, não cumprindo com o princípio da universalização, base
do Sistema Único de Saúde criado nesta década (GIOVANALLA, 1996).
- Década de 90
A partir do início da década de noventa, passamos a ter uma
proposta de ação contra o modelo preventivista dominante. Esse modelo
hegemônico preventivo procura colocar toda a responsabilidade de saúde e
doença no comportamento do indivíduo e, para sanar os problemas, incentiva os
sujeitos a adotarem comportamentos mais saudáveis, como alimentação
adequada, abstinência do fumo, adoção de boas práticas de higiene, entre outras
(STOTZ, 1993; SCHALL e STRUCHINER, 1995; COSTA, 1996). Podemos
considerar que a prevenção das doenças se dá em três níveis. No nível primário,
a informação deve ser utilizada com a finalidade de promover a saúde da
população; já no secundário temos o diagnóstico da doença e seu tratamento,
sendo as informações referentes ao modo como a saúde pode ser restabelecida
e, no nível terciário, há a tentativa de potencializar a vida dos indivíduos
diagnosticados com doenças crônicas ou terminais (SCHALL e STRUCHINER,
1995).
A partir desse foco, que tem o indivíduo como responsável pelos
seus próprios males, sem levar em consideração as suas necessidades, assim
como suas crenças e seus valores, a educação em saúde deixa de lado as ações
socialmente sustentadas pelas práticas político-econômicas (STOTZ, 1993;
SCHALL e STRUCHINER, 1995).
Os indivíduos acreditam nisso e passam a ser novamente
subordinados. Algumas correntes pedem mais remédios, mais prontos-socorros,
esquecendo-se das relações sociais do indivíduo inserido em um contexto
histórico, cultural, político (SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
Stotz (1993) dá ênfase para o aspecto pedagógico da educação em
saúde, daí Smeke e Oliveira (2001) denominarem tal tipo de abordagem de
“pedagógica”.
Esse modo de lidar com o problema leva o indivíduo a
compreender a situação em que vive, embora ainda considere que o
comportamento individual é o principal fator de risco.
Encontramos
comportamento
“desenvolvimento
pessoal
atualmente
como
pessoal”.
fonte
Tal
outra
de
concepção,
saúde
concepção
e
que
doença,
começa
por
tem
o
denominada
buscar
a
desmedicalização do sujeito. Para tanto procuram fortalecer sua autonomia,
através de um educador que potencialize a capacidade comunicacional, a gestão
de tempo e a auto-estima deste indivíduo (STOTZ, 1993).
Stotz (1993, p.19) ainda sugere que os indivíduos saiam desse
emaranhado que apenas os coloca como responsáveis, mas não lhes mostra uma
saída. Trata-se da abordagem radical, em que se estabelece que “as condições e
a estrutura social são as causas básicas dos problemas de saúde” e a Educação
em Saúde torna-se instrumento para uma luta política que vislumbre a melhoria
das condições de vida e saúde da população, através da intercessão do Estado
atuando como interlocutor dos movimentos de usuários dos serviços de saúde e
as medidas legislativas e normativas como responsáveis para a modificação das
condições patogênicas (STOTZ, 1993).
No entanto a abordagem radical também acaba por ser opressora,
pois propõe convencer os indivíduos das necessidades de transformar sua
condição, sem explicitar os meios de alterar a relação de dominação existente.
Percebendo que ambas as abordagens contém suas falhas, acabase por dizer que o papel do educador em saúde deve estar mediado pelo
desenvolvimento pessoal e pela abordagem radical (STOTZ, 1993), o que
equivale a atribuir ao educador em saúde mais o papel de:
“ajudar o grupo a pensar do que pensar pelo grupo, mais de questionar do que
discursar, mais de assessorar do que decidir, [tendendo a fortalecer nesse grupo a]
solidariedade, autonomia e consciência.” (CARVALHO, 1978, p.30).
Vive-se um período no qual os meios de comunicação ganham força
na área sanitária, revelando-se capazes de estimular a criação de hábitos,
costumes, e até mesmo remodelar velhos conceitos, sendo certo que prestam um
serviço à educação em saúde. É oportuna, porém, uma análise crítica a esse
respeito, pois aqueles meios criam suas verdades como únicas, além de muitas
vezes utilizarem estratégias de comunicação ineficazes. Isso nos leva a pensar
em lançar mão de meios alternativos para realizar a educação em saúde, ou
encarar de modo mais crítico as campanhas veiculadas pelos meios de
comunicação em massa (CARVALHO, 1978; PITTA, 1995; VASCONCELOS,
2001).
Analisando toda a trajetória histórica da educação em saúde,
podemos concluir que esta se deu sob várias formas no âmbito da saúde de
nosso país.
Vemos que a educação em saúde foi utilizada pela oligarquia rural
para inculcar valores nos trabalhadores, que através dela a ditadura Vargas
camuflou seu facismo; que profissionais da área apenas utilizaram-na com o
intuito de instigar sujeitos contra a política de saúde vigente, sem propor saídas; e
também indivíduos culpabilizados pelo estado de doença e considerados os
únicos responsáveis pela sua saúde.
A educação em saúde já foi palco para manobras de interesse das
classes dominantes, perdendo sua essência libertadora. No entanto, sempre
restou um resquício de sua prática problematizadora, além de profissionais
interessados em ajudar a população a tornar-se consciente e capaz de lutar por
seus direitos. Esse fato não permitiu que a educação em saúde fosse totalmente
negligenciada e esquecida.
Atualmente, a educação em saúde retorna a sua posição de
destaque, sendo debatida em congressos, discutidas em políticas públicas e
implantada por muitos profissionais em seu cotidiano profissional. Essa retomada
dos valores das práticas de saúde, unidas à problematização de Paulo Freire,
pretende completar as lacunas do sistema de saúde nacional, tão carente de
soluções. Ouvir os principais interessados e planejar suas propostas, parece
constituir uma saída real para construirmos um país onde todos possam ter seus
direitos garantidos e para vermos a Constituição plenamente implementada.
Ao realizarmos uma análise da situação real encontrada em relação
ao planejamento de ações educativas em saúde, incluindo, obviamente, ações de
educação nutricional, evidenciando uma realidade um tanto quanto distante das
abordagens do desenvolvimento pessoal e radical, expostas anteriormente.
Em 1998, a União Internacional de Promoção a Saúde e Educação
para a Saúde
(UIPES), uma organização não-governamental que procura
melhorar a saúde através da educação e demais ações próprias da promoção da
saúde, procurou definir a realidade das ações de educação da área no país,
através de uma pesquisa que objetivou identificar tanto as instituições que
ensinam e pesquisam a área de Educação em Saúde, como também conhecer
suas necessidades e dificuldades. Para isso, identificou prioridades na área,
construiu um Banco de Dados sobre as ações desenvolvidas no país, o qual
disponibilizou para os profissionais e demais interessados na Educação em
Saúde (LIMA et al.,1998).
Segundo os dados da pesquisa, podemos observar que embora
69,8% das respostas encontradas revelem a opinião de que o planejamento das
ações educativas é realizado com ajustamento às necessidades da populaçãoalvo, ao analisarmos as respostas dos participantes do planejamento, apenas
11% evidenciam a população-alvo como participante deste. Outro fator que
consideramos relevante diz respeito às dificuldades de implementação da
educação em saúde. Dentre as dificuldades apontadas pelas instituições
participantes, temos que a principal diz respeito aos recursos materiais. Os
profissionais (62,8%) apontaram a questão material como um entrave à
implantação de ações de educação em saúde. Já os recursos humanos perfazem
55,8% das respostas, enquanto os itens relacionados às questões políticoadministrativas totalizam 17,9%.
Em relação aos recursos materiais, a principal dificuldade apontada
é a falta de recursos orçamentários, presente em 37,9% das respostas. Acusam
9,9% a falta de recursos materiais em geral, seguindo-se por carência de material
educativo ou recursos didáticos e falta de espaço físico para as atividades
educativas.
Quanto aos recursos humanos, 15,7% das dificuldades estão
relacionada à insuficiência de pessoal qualificado ou especializado, 7% à falta de
treinamento contínuo na área e 4,1% à ausência de conscientização da
comunidade acadêmica com referência à importância da educação, dentre outras
respostas.
Já no campo das dificuldades político-administrativas, 4,4%
consideram a crise econômica e social, falta de emprego e baixa escolaridade
como responsáveis pelas dificuldades encontradas na implantação de ações de
educação em saúde, aparecendo a falta de apoio institucional
respostas.
em
4% das
Além desses, outros fatores são apontados, tais como a
descontinuidade
na
administração,
na
prestação
de
serviços
e
no
desenvolvimento de programas (LIMA et al., 1998).
Pode-se perceber, a partir do exposto, a complexidade que envolve
as práticas educativas em saúde e como elas geralmente se distanciam das
necessidades da população a que se destina.
2.2 Práticas Educativas Problematizadoras em Educação em Saúde
Quando ouvimos ou dizemos que a população necessita de
educação, provavelmente, a primeira idéia que surge é da escola. Vemos as
pessoas sentadas em suas carteiras, ouvindo e anotando a matéria que o
professor coloca na lousa.
Essa é uma idéia de educação, mas existem diversos tipos de
educação em que todos ocupariam lugar de destaque na formação dos
indivíduos.
A educação existe sob várias formas, sendo que muitas vezes o que
é educação para uns, não é para outros. Antes de encontrarmos a educação
formal, que existe na escola, e sofre influências da pedagogia, temos a educação
informal, que não ocorre necessariamente dentro de uma sala de aula. A
educação ocorre em todos os lugares, em todas as partes, em todos os gestos
(BRANDÃO, 2001). A educação é completamente social, tanto no sentido de nada
se isentar de um processo educativo, como no sentido de a educação estar
presente em todas as fases da vida dos sujeitos (PINTO, 2001).
Primeiramente a criança recebe a educação dos pais, onde aprende
as regras básicas para sua sobrevivência. Quando atinge uma certa idade, vai
para a escola e lá é alfabetizada, aprendendo coisas que interessam para sua
inserção na sociedade. Brandão (2001, p.67) coloca em seu livro que: “o ‘fim da
educação’ são os interesses da sociedade, ou de grupos sociais determinados,
através do saber que forma a consciência que pensa o mundo e qualifica o
trabalho do homem educado.” .
De acordo com o que acabamos de ver, podemos observar que a
educação não se dá de maneira igual para todos. Desde a Grécia antiga e em
Roma, a educação é utilizada para manter as diferenças sociais existentes. Os
homens livres, mas pertencentes a plebe, eram educados para os trabalhos
técnicos, manuais. A elite era educada para as atividades teóricas, eram os
estudiosos, que não precisavam se preocupar com os trabalhos manuais
(BRANDÃO, 2001).
Atualmente, no Brasil, vemos que as leis garantem uma educação
igual para todos, porém a realidade encontrada mostra um sistema de ensino
público deficitário. A escola pública é mantida em segundo plano e forma
cidadãos nem sempre conscientes de sua cidadania (BRANDÃO, 2001).
Corroborando o que dissemos até o momento em relação ao tema
educação, em Pinto (2001, p.29 e 30) encontramos o conceito a seguir:
A educação é o processo pelo qual a sociedade forma seus membros à
sua imagem e em função de seus interesses. Por conseqüência, a
educação é formação do homem pela sociedade, ou seja, o processo
pelo qual a sociedade atua constantemente sobre o desenvolvimento do
ser humano no intento de integrá-lo no modo de ser social vigente e de
conduzi-lo a aceitar e buscar os fins coletivos.
A situação atual da educação em saúde tem se fundamentado em
uma concepção da educação popular pautada em Paulo Freire.
Aprofundando
as
possibilidades
que
diferentes
formas
de
abordagem educativas oferecem ao sujeito temos que na concepção bancária –
denominação adotada por Paulo Freire – ou concepção ingênua – termo utilizado
por Pinto – o educador é visto como um depositante e o educando como
depositário, ou seja, o educador julga deter os conhecimentos e acredita que o
educando nada sabe, nada traz consigo. O educador crê conhecer até mesmo as
necessidades do educando, sem antes questioná-lo, ouví-lo. Assim, o que quer e
vai ensinar será o que ele imagina que o educando quer aprender e também o
que entende ser importante o educando saber (FREIRE, 1988).
Tal concepção interessa ao educador, pois não permite que o
educando adquira uma visão crítica, apenas devendo aceitar passivamente o que
lhe é informado, narrado. O educador é quem pensa, é quem sabe, é quem
disciplina, é quem escolhe e transfere o conteúdo e, em resumo, é o sujeito do
processo. Já o educando é o pensado, é quem nada sabe, é o disciplinado, é
quem se acomoda à escolha do educador, sendo um mero objeto. O primeiro
detém o conhecimento, sabe analisar a situação e concluir o que é necessário
para a formação do educando. Já os educandos são os que obedecem, sem
questionar o educador, pois não conhecem nada, são ignorantes e precisam
aprender (FREIRE, 1988, 2002).
De forma oposta, pensando e propondo a educação em saúde sob a
perspectiva da educação problematizadora, fundamentada em Paulo Freire,
descortina-se um novo cenário. A educação problematizadora prevê uma relação
dialógica, onde o educador aprende com o educando e vice-versa, o
conhecimento não é apenas “depositado”, mas existe a preocupação de tornar o
educando um indivíduo consciente, capaz de analisar fatos, expor suas opiniões e
não aceitar passivamente o que lhe é imposto. Segundo Paulo Freire (1988), os
educandos deixam seu papel de receptores e passam a ser críticos de seu
processo educacional.
Na educação problematizadora, também chamada libertadora, o
educador considera a história do educando, respeita e utiliza os conhecimentos
prévios dele, nunca se julgando detentor do saber, mas percebendo que também
pode aprender com o educando, que, ao ter suas idéias respeitadas, consegue
respeitar-se (FREIRE,1988).
A estratégia problematizadora também é descrita por Maguerez
apud Bordenave e Pereira (2001) que a representa por um “arco” que propõe idas
e vindas à realidade para a resolução dos problemas. São os passos necessários
para a aplicação dos princípios da pedagogia problematizadora.
A primeira fase, identificada como observação da realidade,
representa a visão da realidade segundo os sujeitos.
A segunda fase, pontos-chave, é caracterizada pelo levantamento
dos pontos-chave dos problemas observados, que funcionam como fatores
associados a uma situação problema.
A terceira fase, a teorização, representa a busca das causas dos
problemas associados ao conhecimento existente sobre o mundo.
A quarta-fase, hipótese de solução, representa a fase de
planejamento de alternativas para a intervenção na realidade com a finalidade de
modificá-la para a resolução dos problemas identificados.
A quinta e última fase é, a aplicação à realidade, caracterizada pela
intervenção na realidade, nas causas determinantes dos problemas identificados.
A seguir apresentamos o diagrama que representa o método do
“arco”.
Método do Arco
Teorização
Pontos
chave
Hipótese de
solução
Aplicação a
realidade
Observação
da realidade
Realidade
Quando levamos essas concepções que inicialmente, foram
trabalhadas na área da educação, no interior de um sistema de ensino formal,
para a área da saúde, nos deparamos com a pertinência dessa discussão para as
práticas educativas em saúde.
Retomando a informação da pesquisa da UIPES, apenas 11% das
ações em saúde são planejadas com consideração ao que a população, usuária
do serviço público de saúde, vê como relevante e realmente necessário (LIMA el
al., 1998).
Podemos então concluir que o planejamento é feito pelos
“educadores” que não estabelecem uma relação de diálogo com a comunidade, a
fim de considerar suas necessidades reais, ou seja, não partem efetivamente da
realidade, mas de seus conceitos sobre essa.
É necessário que os profissionais de saúde levem em conta o saber
expresso no senso comum, o saber da população – passando a considerar que
todos os sujeitos são portadores de saberes diferentes, expressando o modo de
vida dos grupos dominados e núcleos de bom senso, sendo portadores de
elementos de resistência – e deixem de lado a visão de que senso comum é
opinião, conhecimento vulgar, forma de conhecimento não verdadeiro com o qual
precisam romper para tornar possível o verdadeiro (LEFÉVRE, 1999).
Precisamos ver o senso comum como um sistema cultural, com
suas crenças e juízos, com noções vagas, porém mais fortes que uma simples
relação de pensamentos iguais e apenas reproduzidos por todos os membros de
um grupo que vive em comunidade (FREIRE, 1988).
O senso comum retrata pensamentos organizados, pois suas
opiniões foram resgatadas diretamente de sua experiência (FREIRE, 1988).
É preciso existir diálogo entre profissionais de saúde e usuários do
serviço. Apenas dessa maneira, conseguiremos entender as reais necessidades
da população e concretizar projetos que satisfaçam essas necessidades, e não
que apenas encubram diagnósticos realizados por pessoas que vivem longe da
realidade e atendam ao interesse de uma minoria da sociedade (FREIRE, 1988).
Enfim, temos que a prática problematizadora é aquela onde o
educador e o educando criam uma relação dialógica, onde todas as idéias são
importantes, ninguém sabe mais ou menos, apenas detêm conhecimentos
diferentes que se complementam (FREIRE,1988).
2.3 Educação Nutricional
2.3.1 Recuperação Histórica
Em sua tese de doutorado (1996) e em um texto publicado em 1997,
Boog apresenta um resgate dos principais autores que trabalharam com a
educação nutricional e publicaram suas obras com o aval da OMS.
A seguir, trataremos das principais idéias dos textos de Boog (1996,
1997 e 1999), respeitando sua cronologia. Acrescentaremos, porém, dados
referidos por outros autores, de modo especial L’Abbate (1988, 1989), assim
como de Vasconcelos (2002), sobretudo quando retomamos a história da
formação do profissional nutricionista no país.
Nosso recorte histórico inicia-se na década de 30, onde temos o
início da publicação de trabalhos mais sistematizados sobre a Educação
Nutricional.
- Década de 30
Nesta década, encontramos centros de estudos em países de todos
os continentes se interessando pela temática nutrição e alimentação. Em 1934,
conseguiu-se realizar uma síntese dos principais temas tratados até então,
respeitando a trajetória política dos Programas de Alimentação e Nutrição
(L’ABBATE, 1988).
No Brasil desse período, observamos, principalmente no Rio de
Janeiro e em São Paulo, a formação de grupos especializados em estudos
relacionados a nutrologia. No período formaram-se duas vertentes de estudo. A
vertente hegemônica da época tratava os problemas alimentares sob uma
perspectiva social. Paralelamente, encontrávamos uma linha de discussão
técnica, que tinha como principal preocupação realizar pesquisas sofisticadas e
publicar os resultados obtidos (L’ABBATE, 1988).
Um estudioso de destaque na vertente social da nutrição no Brasil
foi Josué de Castro, que realizou os primeiros inquéritos alimentares do país, os
quais visavam “medir, avaliar e quantificar as carências alimentares a partir de
uma comparação com as despesas familiares com alimentação, incluindo, às
vezes, as despesas familiares com outros gastos” (L’ABBATE, 1988, p.90).
Através dos inquéritos, foi possível fornecer uma explicação
científica para uma realidade já conhecida – condições de vida e alimentação
precárias – “elevando” essas condições a dados científicos (L’ABBATE, 1988).
Nesse momento, os nutrólogos iniciaram uma campanha visando
ajustar a produção e comercialização de alimentos, assim como educar a
população
utilizando
exemplos
e
explicações
de
como
se
alimentar
adequadamente. Através do empenho nessa campanha, procuravam meios para
criar medidas políticas a fim de expandir para toda a população suas idéias
(L’ABBATE, 1988).
Não encontramos referências explícitas sobre a proposta de
educação sugerida pelos médicos nutrólogos da época. Provavelmente isso se
deva ao fato de tratar-se de um momento em que as idéias amadureciam e em
que ainda se buscava o apoio estatal para difundi-las. Dessa maneira, não
oficializaram uma metodologia para atingir seus objetivos de educar a população.
No entanto, realizando uma análise dos textos pudemos perceber
que, já na década de 30, a abordagem utilizada nesse processo de educação se
pautou mais na questão de “distribuir” informações, do que na educação
propriamente dita. Vale dizer que nas décadas seguintes essa primeira análise vai
se comprovando.
- Década de 40
Nesta
década,
evidenciávamos
o
interesse
pela
educação
nutricional, sendo que nos Estados Unidos foi formado um comitê de profissionais
de diversas áreas - médicos, antropólogos, educadores, psicólogos - com a
finalidade de investigar métodos eficazes para proporcionar as mudanças de
hábitos alimentares (BOOG, 1999).
No Brasil, foram criados em 1940 o Serviço de Alimentação da
Previdência Social (SAPS) e o Serviço Central de Alimentação, com a finalidade
de servir alimentação para os trabalhadores das empresas e promover a
educação destes, para que adotassem hábitos alimentares mais adequados. A
ação educativa da época ocorria através da distribuição de folhetos, cartazes e
panfletos, que visavam transmitir aos trabalhadores conhecimentos sobre os
valores nutritivos dos alimentos e as regras para uma alimentação adequada, de
acordo com a visão dos nutrólogos. Nessa época o Instituto de Aposentadoria e
Previdência dos Industriários (IAPI) era dirigido por Josué de Castro (L’ABBATE,
1988; BOOG, 1997).
Ainda nos anos 40, são criados o Serviço Técnico da Alimentação
Nacional (STAN) e o Instituto de Tecnologia Alimentar (ITA), que dão início a
parceria entre os nutrólogos e a indústria (L’ABBATE, 1988).
Os nutrólogos, nesse período, recebiam total apoio do Estado e
tinham suas idéias colocadas em prática com o aval do governo, além de
contarem também com seu apoio financeiro. A indústria se beneficiava da relação
nutrólogos e governo, na medida em que usufruía de investimentos da União para
pesquisar novas técnicas de produção de alimentos industrializados. Um bom
exemplo dos benefícios dessa parceria pode ser observado em relação ao
desenvolvimento de técnicas de desidratação que, por ser o alimento desidratado
utilizado sobretudo na merenda escolar, torna o Estado um dos maiores
compradores da indústria alimentícia (L’ABBATE, 1988).
Vimos que nessa década, Josué de Castro continua se empenhando
para a educação alimentar dos trabalhadores e também uma educação de nível
mais técnico para as elites. Em seu texto, L’Abbate (1988, p.110) deixa clara a
base dessa educação “educar é transmitir conhecimentos”.
Essa “transmissão” de conhecimentos era realizada através de
palestras radiofônicas, quando se destinava a população de um modo geral, e
através de uma publicação específica - Arquivos Brasileiros de Nutrição - quando
seu objetivo era informar a elite (L’ABBATE, 1988).
Nesse mesmo período, com o intuito de formar profissionais para
auxiliá-los nesse “processo educacional”, os nutrólogos idealizaram e formaram
os quatro primeiros cursos de nutrição no país (VASCONCELOS, 2002).
Inicialmente, os profissionais se formavam no nível técnico e, devido
a influências dos Estados Unidos, Canadá e Europa, eram chamados de dietistas.
Depois, através de influências argentinas, o curso passou a ser universitário
(VASCONCELOS, 2002).
Através de relações de interesses, foi se dando a educação
nutricional na década de 40. Esses interesses se davam entre os nutrólogos e o
Estado, a indústria de alimentos e os nutrólogos. No entanto nessas relações os
interesses da população acabaram sendo ignorados, pois, em momento algum,
ouviu-se as classes populares, que eram tomadas como ignorantes. Vimos uma
educação de transmissão de conhecimentos, do técnico detentor do saber para a
população ignorante, que precisava aprender a se alimentar.
Outra questão levantada diz respeito ao conteúdo ensinado. Era um
momento em que se vendia como alimentação nutricionalmente adequada os
novos produtos desidratados da indústria. Estes produtos eram mais caros do que
os gêneros in natura e de sabor desagradável ao paladar brasileiro. Como
exemplo podemos citar o leite em pó e a soja.
- Década de 50
Embora na década de 30 já observássemos o interesse pela
educação nutricional, foi apenas em 1951 que Ritchie publicou o primeiro livro
tratando do assunto (BOOG, 1996, 1997).
Ritchie nos coloca frente a uma concepção mais abrangente da
educação nutricional, não se pautando apenas nos aspectos “biológicos” da
alimentação, mas enfatizando que se alimentar configura-se num ato social e não
pode ser despido da cultura, etnia, religiosidade, dentre outros fatores inerentes
aos seres humanos (BOOG, 1996, 1997).
Outro item abordado em sua obra discute o planejamento de
programas verticais e o treinamento dos sujeitos que o executarão. A autora
orienta ainda métodos de ensino e avaliação dos programas. Para Boog, esse
trabalho de Ritchie destina-se a agrônomos e economistas domésticos,
profissionais que deveriam se responsabilizar pela educação nutricional da época
(BOOG, 1996, 1997).
Boog (1996, 1997) deixa claro que para Ritchie a educação
nutricional é capaz de promover a melhoria nas condições de alimentação
da população (grifo nosso) a que se destina. Embora essa publicação tenha
partido de uma concepção mais ampla da educação nutricional, não podemos
deixar de relatar que todos os conceitos teóricos abordados no texto foram
colocados em prática em países em desenvolvimento, como o Irã, Jamaica, Índia,
dentre outros. Esse fato mostra que os objetivos não foram unicamente realizar
uma educação nutricional, mas sim, acalmar o clima de tensão social nesses
países e coibir possíveis movimentos socialistas, comuns na época (BOOG, 1996,
1997).
No Brasil, o nutrólogo Josué de Castro inicia sua carreira na
Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação (FAO), tendo
como marco uma conferência realizada em 1950, no Rio de Janeiro (L’ABBATE,
1988).
Nesse período, a organização das Nações Unidas (ONU) inicia um
programa de ajuda alimentar a vários países, dentre eles o Brasil. Fica evidente
que esse programa objetivou promover o escoamento do excedente agrícola dos
Estados Unidos e do Canadá. É somente devido a ajuda recebida pelos países
com produção agrícola excedente que, em 1955, é institucionalizada a Campanha
Nacional de Merenda Escolar (L’ABBATE, 1988).
Vários programas para intervenção nutricional são criados na época,
no entanto, mesmo observando que muitos deles se tratem de programas de
assistência e educação, L’Abbate (1988) não menciona a metodologia específica
utilizada para alcançar o objetivo de educar a população. Através de depoimentos
citados no texto e de uma única observação da autora sobre a forma como os
profissionais viam esse processo educativo, pudemos perceber que tratava-se
mais de uma transmissão de conhecimentos do que um processo educativo
pautado em uma concepção que respeitasse os sujeitos, suas histórias de vida,
seus desejos e necessidades.
Percebemos que a educação nutricional não passou por qualquer
evolução nessa década, mantendo-se apenas como uma atividade paliativa na
resolução dos problemas da fome, além do objetivo de minimizar tensões entre a
classe trabalhadora e o governo.
Em relação a formação dos nutricionistas, temos que na década de
50 foram criados mais dois cursos, um na Bahia e outro em Pernambuco
(VASCONCELOS, 2002).
- Década de 60
Nessa década, Boog (1996) analisa as autoras Burgess e Dean e o
segundo livro lançado por Ritchie, em 1968.
Ambos os livros foram lançados com a aprovação da OMS e
seguem praticamente a mesma linha da publicação da década anterior.
Continuam enfatizando que a educação nutricional engloba muitos outros
aspectos, e não apenas uma transmissão de informações. Relatam ainda que não
deve ser destinada exclusivamente as populações pobres, mas sim a todos os
indivíduos (BOOG, 1996, 1997).
Como outrora, as obras ainda não estabelecem um profissional ou
setor responsável pela educação nutricional (BOOG, 1996, 1997).
Burgess e Dean, em 1963, trazem uma importante colaboração
referente a incorporação de técnicas de ensino behaviorista2 à educação
nutricional, o que torna necessário um diagnóstico do processo educativo e a
formulação de objetivos educativos (BOOG, 1996, 1997).
Alguns anos depois, ainda na década de 60, Ritchie, em seu
segundo livro, observa que técnicos em nutrição não eram vistos como
responsáveis diretos pela execução dos programas de educação nutricional, mas
apenas assessores de outros profissionais. A autora mantém a ênfase aos
aspectos sociais da alimentação e a visão da educação nutricional, como
motivadores para alteração de padrões alimentares (BOOG, 1996, 1997).
2
Ensino behaviorista ou comportamentalista se caracteriza pelo primado do objeto (empirismo).
O conhecimento é uma ‘descoberta’ e é nova para o indivíduo que a faz. O que foi descoberto,
porém, já se encontrava presente na realidade exterior. Considera-se o organismo sujeito às
contingências do meio, sendo o conhecimento uma cópia de algo que simplesmente é dado no
mundo externo. (MIZUKAMI, 1986. p. 19).
No Brasil, as atividades desenvolvidas na área de educação
nutricional não sofrem muitas transformações, mantendo seu caráter na
transmissão das informações. Vimos que existe uma preocupação em diminuir os
níveis de subnutrição e aumentar a produção de alimentos. No entanto, os
interesses que envolvem essa preocupação são unicamente econômicos, pois o
homem é visto como uma máquina que precisa trabalhar e gerar lucros e, para
que desempenhe de forma satisfatória seu trabalho, precisa estar minimamente
nutrido, daí a preocupação em diminuir os níveis de subnutrição (L’ABBATE,
1988).
Embora a educação nutricional não tenha sofrido mudanças, os
cursos de nutrição passam por uma reestruturação e o que vimos nessa década é
o surgimento da Nutrição e Saúde Pública. Outro fato interessante, ocorrido no
período, é que o termo nutricionista foi oficializado em 1966, embora já fosse
usado em 1939 e 1957 (VASCONCELOS, 2002).
- Década de 70
Jelliffe, em 1970, aborda dois temas inéditos em relação a educação
nutricional. O primeiro diz respeito ao sofrimento do ser humano devido as más
condições de alimentação e de saúde. O segundo se refere ao estabelecimento
de metas educativas partindo dos problemas de saúde das crianças da região.
Outro ponto em que o autor se diferencia das autoras citadas anteriormente é
que, segundo elas, a educação nutricional era necessária a todos os sujeitos,
sendo uma educação global. Jelliffe prioriza a problemática da saúde infantil.
Como destaque, seria necessário determinar seu componente nutricional e os
hábitos alimentares nocivos deveriam sofrer modificações (BOOG, 1996, 1997).
Neste momento, torna-se clara a alteração do enfoque de caráter
social para o médico. A educação nutricional deixa seu ideal pedagógico-social e
passa a resolver problemas específicos, identificados através da epidemiologia da
doença (BOOG, 1996, 1997).
No ano de 1976, a autora Bosley afirma que a educação nutricional
não se trata apenas de transmissão de conhecimentos relativos aos alimentos e
ao modo de se alimentar. Através dela o profissional deveria criar nos sujeitos a
vontade de mudar sua alimentação, procurando melhorá-la, porém sempre
respeitando sua cultura, seus costumes, preferências e formas de preparo dos
alimentos (BOOG, 1996, 1997).
É com o trabalho de Bosley que o nutricionista é visto, pela primeira
vez, como o responsável técnico da educação nutricional e não apenas como seu
executor (BOOG, 1996, 1997). Caberia ao profissional, portanto, as fases de
concepção e execução de Programas de Educação Nutricional.
No Brasil, é criado o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
(INAN), no qual se centralizam os planos e programas em alimentação e nutrição.
Este instituto está vinculado ao Ministério da Saúde (L’ABBATE, 1989).
Nesse período os profissionais ligados ao INAN apresentam
características mais técnicas do que sociais, quando realizam seus estudos sobre
alimentação e nutrição (L’ABBATE, 1989).
Vimos, ainda na década de 70, a criação do Plano Nacional do
Desenvolvimento I e II (PND), e também do Programa Nacional de Alimentação e
Nutrição I e II (PRONAN) (L’ABBATE, 1989).
Esses programas são paliativos, não procurando sanar o problema
da má nutrição, através de resoluções que englobem as várias frentes de
combate, principalmente a distribuição de renda desigual. Os programas
preocupam-se com a suplementação de alimentos para a população carente, mas
não melhoram suas condições de vida. A nutrição não é encarada como um
amplo universo, mas sim de uma maneira restrita.
Vasconcelos (2002) relata que devido a uma exigência do PRONAN
- ampliação da formação e capacitação de profissionais para atuarem na área de
nutrição – o número de cursos existentes no país saltou de 7 para 30. Observouse também que universidades privadas passaram investir na criação desses
cursos (VASCONCELOS, 2002).
Outro programa criado nos anos 70 foi o Programa de Alimentação
do Trabalhador (PAT). Embora o programa tenha nascido com objetivos nobres,
como melhorar as condições de saúde dos trabalhadores, pudemos notar que seu
interesse principal relacionava-se com o aumento dos lucros. Os objetivos de
diminuir os índices de faltas no trabalho, bem como os de acidentes, visavam
acima de tudo o aumento da produtividade (L’ABBATE, 1989).
Enquanto, internacionalmente, a educação nutricional demonstrava
preocupação com a saúde das crianças, procurando tornar o padrão alimentar
mais adequado, mas sem perder de vista o respeito a cultura e hábitos dos
indivíduos, no Brasil, continuavam-se as preocupações com o lucro das
empresas, e a educação nutricional era concebida apenas como um instrumento
para tornar esse aumento possível.
Internacionalmente, o nutricionista aparece como o responsável
técnico por ações educativas em nutrição. No Brasil, os programas não citam a
participação do profissional em seu planejamento e nem em sua execução,
embora Vasconcelos afirme que o número de cursos para formação do
nutricionista tenha se expandido, devido a solicitação de profissionais na área.
- Década de 80
A OPAS, em conjunto com a OMS, publica em 1982 um trabalho de
Mushkin, segundo o qual, de acordo com a autora, o desenvolvimento econômico
e a educação sofrem influências dos investimentos na área da nutrição. No
primeiro caso, um trabalhador bem nutrido teria uma maior capacidade para o
trabalho e conseqüentemente aumentaria os lucros para o seu empregador, que,
por sua vez, poderia investir mais em sua produção e favorecer o
desenvolvimento local. Já no segundo caso, as crianças quando bem alimentadas
apresentariam uma menor incidência de doenças e de faltas escolares, o que
contribuiria para um ensino mais eficaz (BOOG, 1996, 1997).
Devido a essa visão, na qual os investimentos em nutrição são
transformados em benefícios econômicos, deu-se início às pesquisas para avaliar
o impacto dos programas nutricionais (BOOG, 1996, 1997).
Nesse momento, a nutrição deixou de ser um direito de todos os
seres humanos e passou a ser apenas uma maneira para obtenção de maiores
lucros.
No ano seguinte, Jelliffe, publicou um texto afirmando ser a
educação nutricional um processo educativo que deveria atingir a todos,
propiciando a introdução de hábitos alimentares saudáveis. Ela faz uma revisão
do trabalho de vários autores, procurando enfatizar a construção de conceitos a
partir das experiências relatadas por eles, ou seja, valoriza a participação ativa
dos pacientes no processo de educação nutricional. Assim como outros autores,
Jelliffe não faz referências sobre profissionais responsáveis pela educação
nutricional (BOOG, 1996, 1997).
Ainda em 1983, a OPAS publica um manual de treinamento voltado
para os responsáveis pela capacitação, supervisão e orientação dos trabalhos
comunitários de saúde. Através deste manual, almejava-se melhorar alguns
aspectos relacionados à nutrição, utilizando os serviços de atenção primária de
saúde (BOOG, 1996, 1997).
Esse manual consta basicamente de um caráter instrucional. Sua
prioridade é desenvolver habilidades específicas, sem levantar discussões e
problematizações a respeito dos assuntos abordados (BOOG, 1996, 1997).
Em 1988 a OMS publica outro manual, a partir de uma revisão
daquele, publicado anteriormente, em 1983.
Ainda em 1988, Oshaug, Benbouzid e Guilbert publicam, através da
OMS, um manual em que se constata que a grande preocupação dos autores
relaciona-se com as técnicas de planejamento e avaliação de um programa 3.
Nesse contexto, muito pouco sobre nutrição foi identificado. Por outro lado
observa-se a ênfase no planejamento pedagógico. O manual não considera em
3
Preocupação decorrente do ideário behaviorista implementado na Educação, tendo o
planejamento sistêmico como importante característica.
nenhum momento os aspectos sociais que permeariam os hábitos alimentares
(BOOG, 1996, 1997).
Nos anos 80, a educação nutricional apresenta momentos que
julgamos serem um retrocesso. Deixam-se de lado aspectos sociais da
alimentação e passam a se preocupar apenas com questões pedagógicas. Iniciase um processo que objetivava mais a obtenção de lucros pelas empresas que se
associavam ao governo e aos nutrólogos, do que o puro interesse de melhorar as
condições nutricionais da população. Esses são fatores que julgamos retrocessos,
pois a educação nutricional perde seu caráter social e sua preocupação em
garantir bem estar a população, respeitando sua etnia, cultura, religião (BOOG,
1996, 1997).
- Década de 90 a 2002
Uma vez mais, a OPAS publica um manual para ser utilizado nos
serviços
primários
de
saúde,
objetivando
melhorar
algumas
questões
relacionadas à nutrição. Esse manual basicamente trata dos mesmos assuntos
dos manuais anteriores, de 1983 e 1988, sendo apenas uma revisão ampliada
(BOOG, 1996, 1997).
Já em 1991, para a OMS, um dos papéis da educação é fomentar
hábitos saudáveis e a escola seria o local onde isso poderia ocorrer. Desta
maneira, edita-se um guia para os professores do ensino fundamental (BOOG,
1996, 1997).
Williams, Moon e Williams, autores desse guia, abordam os
assuntos sem fazer referência as questões sociais, além de ignorarem as
condições de trabalho dos professores e a finalidade básica da escola (BOOG,
1996, 1997).
Mantém-se a falta da visão social da educação nutricional. O que
vemos de novo, nos anos 90, é o enfoque dado para a escola como um caminho
para se realizar a educação.
No Brasil, com o início da década, houve o fim de muitos programas
federais existentes, porém alguns programas se mantiveram, como o caso do
PAT, e outros foram criados.
Em 1993, foi criado o Conselho Nacional de Segurança Alimentar e
Nutricional – CONSEA –
e, pela primeira vez, houve a preocupação em se
incluírem questões como a geração de empregos e renda, em um programa de
combate à fome e à miséria. O programa foi bem sucedido em seu relativamente
curto período de existência (INSTITUTO CIDADANIA, 2001).
Após dois anos da criação do CONSEA, o governo Fernando
Henrique Cardoso iniciava seu primeiro mandato e extinguia o programa. Em seu
lugar o governo criou o Conselho da Comunidade Solidária que, embora
apresentasse estrutura semelhante ao programa extinto, possuía objetivos
diferentes. Esse conselho era caracterizado como um organismo de consulta, e a
questão da segurança alimentar foi deixando de ser prioridade para as políticas
governamentais da época (INSTITUTO CIDADANIA, 2001).
Dentre os programas específicos da década, destacamos a
continuidade do Programa de Alimentação do Trabalhador (PAT), que mantinha
os objetivos de sua criação, ou seja, através da melhora das condições
nutricionais dos trabalhadores visava reduzir os acidentes de trabalho e aumentar
a produtividade. Além dessas vantagens aos empregadores, o governo
continuava fornecendo-lhes incentivos fiscais para que adotassem o PAT em suas
empresas (INSTITUTO CIDADANIA, 2001). Isso nos mostra que, mesmo após
anos de sua criação, o PAT ainda servia a interesses dos donos das empresas,
que visavam apenas aumentar seus lucros e somente por esse fator se
preocupavam em oferecer uma alimentação saudável e nutricionalmente
adequada a seus funcionários.
Com a extinção do INAN, criou-se o ICCN – Incentivo ao Combate
às Carências Nutricionais –, que contava com a distribuição de leite e óleo de soja
como forma de combate às carências nutricionais, além de uma parceria com a
Pastoral da Criança para o fornecimento da multimistura para crianças
desnutridas
(INSTITUTO
CIDADANIA,
2001).
Esse
programa
foi
progressivamente substituído, a partir de setembro de 2001, pelo Bolsa
Alimentação.
O Bolsa Alimentação fornecia R$15,00 para gestantes e mães de
crianças até seis anos de idade, em situação de risco nutricional. Vale lembrar
que o valor máximo recebido por família era de R$45,00 (INSTITUTO
CIDADANIA, 2001).
O Programa Cestas Básicas, PRODEA, criado pelo governo de
Fernando Collor de Melo, com o nome de “Gente da gente”, se estendeu ao
governo FHC. Sua base estava na distribuição dos alimentos armazenados nos
estoques públicos e prestes a se deteriorarem. As cestas eram distribuídas em
casos emergenciais, como enchentes e secas (INSTITUTO CIDADANIA, 2001).
Muitos programas foram criados, como os cupons de alimentação, o
Bolsa Escola, as políticas de renda mínima, dentre outros. Esses programas
procuravam estancar a situação de miséria em que muitos brasileiros viviam,
porém quase sempre foram medidas paliativas. Oferecer alimentos para
indivíduos que passam fome não deixa de ser uma atitude necessária, porém não
oferecer oportunidades de melhora para estes citados, significa mantê-los em
suas condições de miséria e submissão às políticas criadas para “combater” a
fome e a miséria.
Percebemos que os programas vigentes na década de 1990 não
possuíam qualquer preocupação com a educação nutricional, que permaneceu
esquecida durante esse período.
Em relação a formação do profissional nutricionista no Brasil,
observou-se um aumento ainda maior no número de cursos oferecidos no país,
sendo que de 7 cursos oferecidos em 1975, em 2000 somavam um total de 106 e
8000 vagas (VASCONCELOS, 2002).
- Atualmente
Desde 1993, o direito à alimentação foi colocado ao lado dos demais
direitos do homem, estabelecidos em 1948, na Carta dos Direitos Humanos. No
Brasil, existe, desde 2001, uma proposta de Emenda Constitucional para
alteração do artigo 6º da Constituição Brasileira. Atualmente encontramos em
nossa constituição o “direito à vida”, que não deixa de forma clara o direito à
alimentação, mas apenas implicitamente.
A emenda em questão propõe a inclusão da alimentação como
direito fundamental do homem (BELIK e GROSSI, 2003). Através da inclusão da
alimentação como um direito do homem, ela deixa de ser apenas um atendimento
que pode ser oferecido à população e passa a ser uma função constitucional do
Estado, que passa a ter obrigação de garantir a segurança alimentar de sua
população (BELIK e GROSSI, 2003).
Embora exista uma proposta de emenda constitucional, o Brasil não
tem condições de fornecer um “serviço público de alimentação” (BELIK e
GROSSI, 2003, p.05).
Devido às enormes carências apresentadas por grande parte da
população, o Brasil, assim como outros países de terceiro mundo, não consegue
garantir todos os direitos básicos para toda sua população. No entanto, sabemos
que o direito à alimentação poderia ser garantido a toda a população carente, mas
seria necessário selecionar as famílias que apresentem maior carência alimentar,
para que recebessem o auxílio do Estado (BELIK e GROSSI, 2003).
A garantia de um dever constitucional não atingiria toda a população
carente, mas não podemos deixar de enfatizar, nesse momento, o programa
lançado em 2003, pelo governo que acabava de assumir seu mandato.
Esse novo programa é denominado “Programa Fome Zero”
(INSTITUTO CIDADANIA, 2001) e nele, vemos serem retomados aspectos que,
haviam sido abordados anteriormente, na década de 90 - geração de empregos e
renda -, mas que foram deixados de lado por todo o período restante.
No Programa Fome Zero, também existe a preocupação pontual de
saciar a fome de milhares de brasileiros que vivem em situação de extrema
necessidade. No entanto, o que o diferencia dos programas anteriores é a
preocupação em criar condições para que esses indivíduos possam deixar essa
situação de miséria e entrar em um processo de desenvolvimento autosustentável (BELIK e GROSSI, 2003). Dentro desse contexto, o programa visa
mudar o modelo de desenvolvimento econômico vigente no país. Modelo esse
que gera a exclusão social, sendo esse fator o principal responsável pela fome,
pelo desemprego, pela concentração de renda e de terra e pela miséria
(INSTITUTO CIDADANIA, 2001). Desta maneira o objetivo do Programa Fome
Zero é: “Propor um conjunto integrado de políticas com o objetivo de garantir a
segurança alimentar.” (INSTITUTO CIDADANIA, 2001, p. 83).
E ainda:
[para assegurar] maiores níveis de crescimento e de emprego e
melhores salários, é fundamental de um lado que se implementem ações
para expandir a demanda por meio do barateamento da alimentação
para a população de mais baixa renda; e de outro, ações visando a
assistir diretamente aquela parcela da população que já sofre de fome e
que pode vir a ser comprometida se não se implantar algo de caráter
emergencial para acudi-las. (INSTITUTO CIDADANIA 2001, p.81 - 82).
Para cumprir seu objetivo e assegurar níveis de crescimento,
emprego e a melhora dos salários o programa se pauta em três políticas distintas:
as políticas estruturais, as políticas específicas e, por fim, as políticas locais.
O Programa Fome Zero, assim como outros programas citados
nesse capítulo,
são ações próprias da política social que, visa amenizar as
conseqüências das políticas realizadas, as quais levaram a acumulação de bens
por parte de alguns e a falta de subsídios básicos para muitos (ABRANCHES,
1998).
A política social:
Reflete, assim, a direção política das relações econômicas. A
combinação específica, imposta pela correlação efetiva de forças, de
incentivos à acumulação e ao crescimento, recursos para a provisão de
meios de subsistência aos mais carentes e ações redistributivas visando
a alcançar um certo patamar de eqüidade. (ABRANCHES, S.H., 1998,
p.10).
As ações pertinentes à política social se dão em 3 linhas principais.
A primeira linha requer ações a médio e longo prazo, que visem corrigir os
processos que levaram a pobreza já enraizada na sociedade. É uma política
social que busca resultados permanentes, e para isso procura modificar o padrão
de consumo, assim como alterar a estrutura de oportunidades da sociedade. Essa
primeira linha traz mudanças nas políticas agrícolas, de abastecimento e
industriais (ABRANCHES, 1998).
Medidas de curto e médio prazo fazem parte da segunda linha de
ações da política social. Essas requerem uma efetiva participação do Estado que,
deve criar condições e oportunidades para que, os indivíduos que vivem em
condições precárias, adquiram condições de acesso aos bens essenciais, assim
como, se insiram no mercado de trabalho (ABRANCHES, 1998).
Programas visando amenizar os efeitos mais drásticos da pobreza,
fazem parte da terceira linha de ações, que deve ocorrer a curto prazo. Para isso,
medidas na estrutura fiscal do Estado seriam pertinentes (ABRANCHES, 1998).
O Programa Fome Zero, traz um planejamento que procura atuar
nas 3 linhas de ação das políticas sociais. A seguir transcrevemos do site oficial4
do programa suas três políticas de atuação:
Políticas Estruturais
São voltadas para as causas profundas da fome e da pobreza, que
devem ser desenvolvidas pelo poder público:
Geração de Emprego e Renda;
Previdência Social Universal;
Incentivo à Agricultura Familiar;
Intensificação da Reforma Agrária;
Bolsa Escola e Renda Mínima;
Segurança e Qualidade dos Alimentos
Políticas Específicas
São voltadas para atender diretamente às famílias carentes, no que se
refere ao acesso ao alimento. Podem ser desenvolvidas pelos governos
dos estados, dos municípios, e pela sociedade civil organizada:
Doação de Cestas Básicas Emergenciais;
Combate à Desnutrição Materno-Infantil;
Cozinhas Comunitárias;
Ampliação da Merenda Escolar;
Restaurantes Populares;
Programa Cartão-Alimentação;
Ampliação do PAT (Programa de Alimentação do Trabalhador);
Bancos de Alimentos;
Manutenção de Estoques de Segurança;
Educação para o Consumo e Educação Alimentar;
Segurança e Qualidade dos Alimentos.
Políticas Locais
Serão implantadas por prefeituras e pela sociedade civil organizada em
cada município:
Nas áreas rurais: apoio à agricultura familiar e à produção para
consumo
próprio;
Nas pequenas e médias cidades: Bancos de Alimentos, parceria com
varejistas para doação de alimentos, feira do produtor, modernização
dos
equipamentos
de
abastecimento,
agricultura
urbana;
Nas cidades grandes: restaurantes populares, bancos de alimentos,
parcerias com varejistas, modernização dos equipamentos de
abastecimento. (PROGRAMA FOME ZERO, 2003).
Vemos que entre as políticas específicas existe uma preocupação
com
4
a
educação
nutricional
http://www.fomezero.gov.br
dos
indivíduos,
porém
não
encontramos
especificações a respeito da metodologia proposta pelo governo para realizar
esse trabalho.
Finalizando nossa apresentação do Programa Fome Zero, temos
que o programa é inovador no sentido de buscar soluções definitivas para o
problema da fome e miséria no país. Essas soluções se baseiam em
modificações da economia vigente, visando com isso a inclusão social da maioria
miserável do país. Para que essa inclusão ocorra, há proposta de políticas que
melhorem a renda desses indivíduos.
Teoricamente, o programa busca solucionar um dos maiores
problemas da população brasileira, porém, na prática, ao final de um ano da
implementação do Programa Fome Zero, ainda descortina-se um cenário
desalentador. As políticas emergenciais, assim como outrora, são as únicas
colocadas em prática até momento. Já as políticas que vislumbram uma solução
definitiva para o problema da fome e da miséria continuam no papel. Esperamos
que no decorrer dos anos, as políticas estruturais, específicas e locais,
compreendidas no Programa Fome Zero, possam ser implementadas.
2.3.2 Relembrando
Terminada nossa recuperação histórica da educação nutricional
através de publicações da OPAS e OMS, cabe dizer que a educação nutricional
foi se delineando como um retrato cultural de cada época estudada. Como todo
processo educativo, a educação nutricional não pode deixar de existir isenta dos
interesses das classes dominantes. Devido a essa característica vemos o
interesse em transformar a classe proletariada em uma classe suficientemente
forte e apta ao trabalho (PINTO, 2001).
Desta maneira, a questão central da educação nutricional se deu em
torno de questões econômicas, em que métodos para levantamento de dados
antropométricos foram criados, a fim de se avaliar o estado nutricional e, desta
maneira, avaliar se os programas estavam sendo eficientes e capazes de
transformar trabalhadores desnutridos em bem alimentados, em máquinas de
produtividade. Outra grande preocupação foi com a prevenção da desnutrição e
da desidratação (BOOG, 1996).
Quando a educação nutricional poderia ser utilizada para prevenção
de doenças crônico-degenerativas, em que os hábitos alimentares passam a
constituir um risco para a saúde, esta área foi retirada de cena (BOOG, 1996).
Valente (1986) e Boog (1996) ainda ressaltam que os métodos
educativos tradicionais utilizados se aproximavam mais de uma forma de instruir
os indivíduos, de treiná-los, do que de transformá-los em cidadãos críticos e
capazes de buscar as transformações necessárias para seu melhor bem estar. O
processo de educação nutricional partiu da premissa de que a população é
ignorante e de que, individualmente, os sujeitos são os responsáveis pela sua
desnutrição ou sua obesidade (VALENTE, 1986).
Para o autor, a educação nutricional, além de educar para que o
indivíduo saia de seu estado de nutrição inadequado, também apresenta uma
função social de eliminar as diferenças existentes, fazendo, através da
socialização de conhecimentos, que o desnutrido aprenda não passar fome e o
obeso a comer de forma equilibrada (VALENTE, 1986).
Nesse texto, fica explícito que o principal objetivo da educação
nutricional é o fortalecimento das classes populares, a fim de que, possam mudar
a organização social de exploração em que se encontram. Além das ações
educativas
ações políticas são colocadas como pilares para se alcançar as
mudanças desejadas, deixando clara a ênfase de que a educação constitui-se a
mediação para que as ações políticas possam se constituir (VALENTE, 1986).
Notamos, desta maneira, que a educação nutricional não foi
utilizada, ao longo dos anos, para uma efetiva ação educativa da população, mas
sim como mais uma manobra das classes dominantes para “domesticarem” os
sujeitos menos favorecidos de sua nação.
2.3.3 Definição
Para a tarefa de definir educação nutricional, faz-se necessário
identificarmos as estreitas relações entre a Educação Nutricional e a Educação
em Saúde. Desta forma, relembramos o conceito de Educação em Saúde
adotado em nosso trabalho:
A educação em saúde deixa de ser uma atividade a mais realizada nos
serviços para ser algo que atinge e reorienta a diversidade de práticas aí
realizadas. Passa a ser um instrumento de construção da participação
popular nos serviços de saúde e, ao mesmo tempo, de aprofundamento
da intervenção da ciência na vida cotidiana das famílias e da sociedade.
(VASCONCELOS, 2001, p.30).
Vasconcelos (2001) ainda acrescenta que a Educação em Saúde:
Não é o único projeto pedagógico a valorizar a diversidade e a
heterogeneidade dos grupos sociais, a intercomunicação entre os
diferentes atores sociais, o compromisso com as classes subalternas, as
iniciativas dos educandos e o diálogo entre o saber popular e o saber
científico. (VASCONCELOS, 2001, p.30).
Dessa forma, podemos afirmar que a educação nutricional não pode
deixar de respeitar as necessidades colocadas pela população a que se destina, e
sim, firmar com ela um compromisso de diálogo e respeito.
Durante nossas leituras não encontramos um conceito de Educação
Nutricional que se adequasse ao objetivo de nosso trabalho. Os conceitos
encontrados se respaldavam em uma concepção que deixava de lado o caráter
transformador e libertador do processo educacional, para colocar a Educação
Nutricional mais como uma imposição do profissional de saúde, detentor do
saber, sobre a população, ignorante.
Diante da dificuldade em encontrarmos um conceito que se
adequasse ao propósito deste trabalho, resolvemos criar um conceito próprio.
Nosso conceito tem como base Boog (1996), que, em sua tese de doutorado, nos
coloca frente às diferenças entre orientação nutricional e educação nutricional.
Assim sendo para nosso trabalho elaboramos como conceito de Educação
Nutricional:
“Educação Nutricional é, pois um processo educativo no qual,
através da união de conhecimentos e experiências do educador e do educando,
vislumbra-se tornar os sujeitos autônomos e seguros para realizarem suas
escolhas alimentares de forma que garantam uma alimentação saudável e
prazerosa, propiciando, então, o atendimento de suas necessidades fisiológicas,
psicológicas e sociais.” (LIMA, 2004, p.81).
Chamamos também a atenção para o fato de que a educação
nutricional, como especialidade, não poder atender aos objetivos a que se propõe,
quando os indivíduos não possuem condições mínimas para sua sobrevivência.
Da mesma forma, ela não os atinge se os indivíduos não estiverem preparados
para entender ou colocar em prática as metas estabelecidas pela educação
nutricional. Afinal de contas, muitos cidadãos com poder de aquisição razoável
não se alimentam adequadamente. Desse fato podemos notar que o poder
aquisitivo e a disposição de alimentos não proporcionam linearmente padrões
alimentares adequados (MOTTA e BOOG, 1991). Nesse ponto poderíamos
questionar: Qual ou quais são as relações possíveis entre Educação Nutricional e
o paciente diabético, temática privilegiada nesse estudo?
2.3.4 Importância da Educação Nutricional e os objetivos desse Estudo
Como estamos demonstrando ao longo de nosso texto, o enfoque
nutricional tem grande importância para o controle do diabetes e das
complicações relacionadas a patologia. Os indivíduos diabéticos deveriam
receber orientações nutricionais e de saúde em geral, visando o controle
metabólico, a melhora das habilidades de auto tratamento do paciente, a
prevenção e o retardo de complicações, a diminuição das complicações agudas, a
promoção de modificações no estilo de vida e a melhora da sua qualidade de vida
(BOOG et al., 1999).
Estas orientações poderiam ser trabalhadas por uma equipe
interdisciplinar, na qual, diferentemente da equipe multidisciplinar, existe uma
atuação conjunta dos especialistas e também uma discussão a respeito das
abordagens utilizadas (BOOG et al., 1999).
Relatado que as informações podem ser trabalhadas por equipe
interdisciplinar, encontramos como representantes profissionais dessa equipe os
médicos,
nutricionistas,
necessário
enfermeiros,
farmacêuticos
e
psicólogos.
alertarmos que as informações relacionadas
Faz-se
às orientações
nutricionais poderiam ser construídas com êxito, através da educação nutricional
realizada pelo nutricionista. A educação nutricional constitui atividade privativa do
profissional segundo a Lei Federal 8 341/91, que regulamenta a profissão de
nutricionista, e faz parte das atribuições deste profissional em todos os campos de
suas atividades (BOOG, 1996).
Podemos, neste momento, dizer que a temática da educação
nutricional, para que cumpra seus objetivos, necessita ter clareza conceitual para
permitir uma intervenção adequada. Chegamos, assim, a diferenças de
terminologia,
pois
estudando
essa
temática,
encontramos
uma
relativa
inespecificidade entre os termos orientação nutricional e educação nutricional.
Seriam termos sinônimos? (MOTTA e BOOG, 1991).
Encontramos novamente em Boog (1996) uma construção teórica
que diferencia essa terminologia. Neste trabalho, assumiremos, como Boog, a
Educação Nutricional para alcançarmos nosso objetivo pretendido.
Num primeiro momento, podemos pensar que orientação e
educação nutricional sejam apenas denominações diferentes para uma mesma
atividade desempenhada pelo nutricionista, contudo cabe dedicarmos um espaço
para colocarmos as diferenças entre orientação e educação nutricional.
Temos que a orientação nutricional pode ser considerada uma
imposição pontual de conceitos e “saberes” do profissional, pois enfatiza a
mudança imediata dos hábitos alimentares, não se preocupando com os
costumes, cultura, fatores sócio econômicos, ou outros que possam interferir nos
hábitos alimentares dos indivíduos (BOOG,1996).
Para a orientação nutricional, o profissional dita as regras da
alimentação que o paciente deve ter, sendo que não são admitidos
questionamentos
e,
muito
menos,
transgressões
da
dieta
estabelecida
(BOOG,1996).
Entretanto,
quando
direcionamos
nosso
olhar
à
educação
nutricional, temos uma completa mudança desse quadro, que passa a ser
centralizado na relação de diálogo entre o paciente e o profissional. Juntos eles
construirão o novo hábito alimentar necessário para a manutenção da saúde do
indivíduo que convive com uma patologia (BOOG,1996).
A educação nutricional leva em consideração a vida, os costumes
que o paciente já traz consigo. Ela procura estabelecer uma relação de confiança
entre paciente e profissional, o que permite esclarecimentos de dúvidas ou
mesmo modificações no plano estabelecido, envolvimento de ambas as partes
(BOOG,1996).
Enfim, podemos concluir que educação nutricional e orientação
nutricional se diferenciam no sentido da primeira ser um processo que visa, a
médio e longo prazo, modificar e melhorar os hábitos alimentares dos indivíduos,
enquanto a segunda prega uma mudança imediata destes hábitos, não aceitando
transgressões (BOOG,1996).
Para o propósito central deste trabalho, deveríamos considerar que
o “tempo” para as alterações de hábitos alimentares precisaria ser flexível. As
representações dos sujeitos sobre o comer e a comida necessitariam ser
valorizadas. O diabetes poderia ser ressignificado como um marco para o
crescimento e desenvolvimento do seu portador. Nesse processo, ainda esse
paciente encontraria caminhos que consolidassem sua autonomia.
No
processo,
desvios
ou
retrocessos
seriam
considerados
previsíveis, porém em todo o percurso, definido a partir das necessidades dos
pacientes, a perspectiva da esperança necessitaria ser enfatizada.
A partir do exposto, o presente trabalho tem como objetivo geral:
Buscar
compreender
o
processo
de
construção
de
conhecimentos do paciente diabético ao longo de um trabalho de educação
nutricional.
E como objetivos específicos:
- Desenvolver uma prática de educação nutricional com os
pacientes diabéticos atendidos no Programa Saúde da Família (PSF) do
município de Araras.
- Analisar o processo de construção do conhecimento
dietoterápico, dos pacientes que participaram do percurso da Educação
Nutricional.
SEÇÃO 3. CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS: A METODOLOGIA DA
PESQUISA ELEITA
________________________________________________________
3. Considerações teóricas: A metodologia de pesquisa eleita
Para o objetivo do presente trabalho, elegemos a Pesquisa
Qualitativa como caminho que nos possibilitaria a sua melhor aproximação. No
entanto, anteriormente ao momento de discorrermos sobre nosso procedimento
metodológico, é necessário situar a Pesquisa Qualitativa no seu contexto teórico,
conceitual.
Quando se fala em pesquisa qualitativa, deparamo-nos com uma
dificuldade para sua conceituação que decorre, segundo Bogdan e Biklen (1994)
e Minayo (1996), da possibilidade de tal pesquisa acabar assumindo diversas
formas e passar por múltiplos contextos. Esses contextos são provenientes das
correntes de pensamento intimamente ligadas às pesquisas sociais, nos quais a
pesquisa qualitativa tem aplicação.
Assim sendo, a modalidade qualitativa causa dúvidas entre seus
pesquisadores, pois abrange os conceitos teóricos diversos e a própria
especificidade de ação e limites que existem dentro de seu campo de atuação
(TRIVIÑOS,1987).
Além das dúvidas decorrentes de sua contextualização, para Lüdke
e André (2001, p.11) as várias terminologias encontradas dentro da pesquisa
qualitativa caracterizam outra dificuldade. Ocorre o uso de diversos termos, tais
como “pesquisa qualitativa, etnográfica, naturalística, participante, estudo de caso
e estudo de campo”. As autoras ressaltam ainda que esses termos são
inadequadamente empregados como equivalentes, quando existem diferenças
não apenas na denominação, mas também no seu conceito e metodologia em
cada caso (LÜDKE e ANDRÉ, 2001).
É oportuno, neste momento, lembrar que os termos citados
anteriormente servem para designar tipos de pesquisa qualitativa, já inseridas no
gênero “pesquisas sociais”. Isso quer dizer que tanto a pesquisa etnográfica,
quanto o estudo de caso e a pesquisa participante, dentre outras, são tipos de
pesquisa qualitativa que apresentam particularidades e aspectos em comum.
Para conceituar a pesquisa qualitativa, partiremos do conceito mais
amplo de pesquisa social, encontrado em Minayo (1996):
“Pesquisa social não pode ser definida de forma estática ou estanque. Ela só pode
ser conceituada historicamente e entendendo-se todas as contradições e conflitos
que permeiam seu caminho” (MINAYO, 1996, p.27).
Podemos então perceber que a pesquisa qualitativa, por se
encontrar no âmbito da pesquisa social, nos levará a abordar um determinado fato
que não poderá ser visualizado como isolado, mas como parte de um contexto
mais amplo, estando inserido em um momento determinado e recebendo
influências de situações anteriores.
Segundo Lüdke e André (2001): “o estudo qualitativo é o que se
desenvolve numa situação natural, é rico em dados descritivos, tem um plano
aberto e flexível e focaliza a realidade de forma complexa e contextualizada”
(LÜDKE e ANDRÉ, 2001, p.18).
Minayo acaba por completar essa definição:
A pesquisa qualitativa responde a questões muito particulares. Ela se
preocupa, nas ciências sociais, com um nível de realidade que não pode
ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de significados,
motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a
um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos
que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.
(MINAYO, 2001, p.21-22).
Para Bogdan e Biklen (1994) a pesquisa qualitativa se fundamenta
nas palavras das pessoas, procurando compreender um problema social.
Bauer et al. (2002, p.23) resumem essas conceituações afirmando
que a pesquisa qualitativa “evita números, lida com interpretações das realidades
sociais”.
Em conclusão, a pesquisa qualitativa busca a raiz do problema
estudado, não pontuando aspectos numéricos que representam os dados, mas
suas causas e efeitos nos sujeitos que vivem a situação pesquisada. Ela
considera toda uma história, não se precipitando em rotular, mas em buscar, no
contexto, o que levou àquela discussão e os caminhos que se apresentam para
solucionar a questão.
Os objetivos da pesquisa qualitativa englobam uma maior
compreensão da situação estudada, sempre se inserindo no contexto pesquisado.
Outro objetivo é contribuir para uma maior aproximação teórica do foco estudado
em sua múltipla relação, se preocupando em mostrar que o estudo se pauta em
referenciais teóricos bem estabelecidos e não, caindo apenas no subjetivismo.
3.1 Diferentes tipos de pesquisa qualitativa
Tendo sido mencionado acima que a pesquisa qualitativa pode
apresentar diferentes tipos, passaremos agora a sua compreensão.
A princípio, nos aproximamos da pesquisa ação e, para isso,
utilizaremos o conceito de Thiollent (1988), autor que trabalhou muito bem esse
dado:
Pesquisa ação é um tipo de pesquisa social com base empírica que é
concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou com a
resolução de um problema coletivo e no qual os pesquisadores e os
participantes representativos da situação ou do problema estão
envolvidos de modo cooperativo ou participativo. (THIOLLENT,1988,
p.14).
Thiollent (1988) e Bogdan e Biklen (1994) ressaltam que, na
pesquisa ação, existe uma real ação dos indivíduos que estão envolvidos
ativamente na pesquisa, não sendo considerado algo simples o problema que se
busca solucionar, mas, antes, merecedor desse tipo de investigação. Vale
ressaltar, ainda, que o que diferencia a pesquisa ação de outros tipos de pesquisa
é que nela, os indivíduos que vivem o problema é que demandam aos
pesquisadores uma investigação, não é o investigador que entra em campo sem
solicitação prévia (THIOLLENT,1988).
Bogdan e Biklen (1994) relatam, ainda, que a pesquisa ação tem o
objetivo de modificar o ambiente social em que é aplicada.
A pesquisa participante, também chamada por Triviños (1987) e
Lüdke e André (2001) de participativa, é conceituada por Thiollent (1988) da
seguinte forma:
Pesquisa participante é, em alguns casos, um tipo de pesquisa baseado
numa metodologia de observação participante na qual os pesquisadores
estabelecem relações comunicativas com as pessoas ou grupos da
situação investigada com o intuito de serem melhor aceitos. Nesse caso,
a participação é sobretudo participação dos pesquisadores e consiste
em aparente identificação com os valores e os comportamentos que são
necessários para a sua aceitação pelo grupo considerado.
(THIOLLENT,1988, p.15).
Para Thiollent (1988), a pesquisa ação e a pesquisa participante se
diferenciam no sentido da primeira contar, como o próprio nome diz, com uma
ação por parte do investigador conjunta com a dos participantes. Já a pesquisa
participante conta apenas com a observação deste investigador.
Para Triviños (1987), a pesquisa participante visa, principalmente,
transformar a realidade que se estuda, o que nos permite entender que a
pesquisa participante também visa uma modificação social do seu objeto de
estudo.
Outra forma de pesquisa qualitativa, também citada por Bogdan e
Biklen (1994), é a pesquisa naturalista, com a qual o pesquisador terá o objetivo
de:
[...] aumentar o nível de à vontade dos sujeitos, encorajando-os a falar
sobre aquilo de que costumam falar, acabando por lhe fazer
confidências. Este terá de lhes dar provas, de forma, a merecer a
confiança que os sujeitos depositam nele, tornando claro que nunca irá
utilizar o que descobrir para rebaixar ou magoar alguém. (BOGDAN e
BIKLEN,1994, p.113).
A formalidade dá lugar à informalidade, na medida em que o
investigador permanece no campo de ação e estabelece relações com os
sujeitos.
Já Lüdke e André (2001) enfatizam outros dois tipos de pesquisa, o
estudo de caso e a pesquisa etnográfica.
Para as autoras o estudo de caso pode ser:
[...] simples e específico ou complexo e abstrato. O caso é sempre bem
delimitado, devendo ter seus contornos claramente definidos no
desenrolar do estudo. O caso pode ser similar a outros, mas é ao
mesmo tempo distinto, pois tem um interesse próprio, singular”(LÜDKE e
ANDRÉ, 2001, p.13).
Já a etnografia “tem um sentido próprio: é a descrição de um sistema
de significados culturais de um determinado grupo” (LÜDKE e ANDRÉ, 2001, p.13
e 14). A etnografia tenta compreender a forma como a ordem do mundo é
percebida, descrita e mesmo explicada pelas pessoas que a vivem (BOGDAN e
BIKLEN, 1994).
Sucintamente, podemos dizer que os tipos de pesquisa qualitativa se
assemelham, na medida em que buscam estudar uma situação inserida em
determinado contexto social e esse contexto torna-se parte do estudo.
No
entanto, cada tipo apresenta suas particularidades, o que as torna apropriadas
para serem aplicadas em estudos diferentes e com objetivos diversos.
Outra similaridade entre elas é que não são estanques, estáticas
(TRIVIÑOS, 1987; MINAYO,1996).
3.2 Etapas de trabalho da Metodologia Qualitativa
Partiremos então para a metodologia da pesquisa qualitativa.
Dentro dos vários tipos de pesquisa qualitativa, a metodologia
apresenta alguma diferenciação, o que não impede que seja analisada em seus
aspectos gerais e comuns, aplicáveis em todos os casos.
3.2.1 Fase Exploratória
Temos que a pesquisa qualitativa exige como etapa inicial uma fase
denominada exploratória.
Esta fase é tão importante que, por si só, consiste em uma
pesquisa.
É um momento em que o pesquisador deve planejar todo o seu
trabalho, desde a escolha de seu objeto de estudo, passando pela delimitação do
problema, até a definição de objetos e objetivos, para utilização de um enfoque
teórico.
Por fim, o investigador optará pelos métodos de coleta de dados e
também pela forma através da qual irá explorar seu campo de pesquisa,
averiguando possíveis interessados e suas expectativas (THIOLLENT,1988;
MINAYO, 1996).
Bogdan e Biklen (1994) nos oferecem, em todo o seu trabalho,
conselhos práticos valiosíssimos, sendo que em relação à etapa inicial de
exploração do campo, nos alertam para a questão da praticidade.
Devemos
escolher nosso estudo considerando nossas próprias capacidades e também nos
lembrar que mudanças podem ser efetuadas no decorrer do caminho.
Thiollent (1988) ainda ressalva que, neste momento exploratório,
problemas de ordem prática provavelmente surgirão. Como exemplo, cita a
formação da equipe de pesquisadores e, até mesmo, uma possível cobertura
financeira.
I Como definir os objetivos da pesquisa
Seguindo a proposta de Minayo (1996), a definição do objetivo pode
ser feita em forma de uma questão e, para que surja a primeira pergunta, o
investigador precisa realizar uma pesquisa bibliográfica.
Através dessa pesquisa plenamente teórica, serão obtidas as idéias,
hipóteses e até mesmo sinais de como o pesquisador deverá interpretar seus
dados (THIOLLENT, 1988).
Segundo Thiollent (1988), a formulação de hipóteses auxilia o
investigador a não se dispersar e permanecer voltado para o foco escolhido, ao
qual direcionará todo o seu trabalho.
II Análise documental
Após a definição dos objetivos da pesquisa, o investigador ainda
continuará em seu trabalho teórico, porém já pode entrar em seu campo de
pesquisa colhendo dados encontrados nos documentos que pretende estudar.
Definiremos documentos como “quaisquer materiais escritos que
possam ser usados como fonte de informações sobre o comportamento humano”
(PHILLIPS, 1974, p.187).
Entre o que chamamos de documentos, encontram-se textos escritos
pelos sujeitos, como diários, cartas, e até mesmo autobiografias; os documentos
oficiais, como os memorandos, arquivos escolares, leis; além de jornais, revistas,
programas de rádio, televisão, dentre outros (PHILLIPS, 1974; BOGDAN e
BIKLEN, 1994).
III O processo de escolha da amostragem
Neste momento, entra em cena a amostragem, que pode estar
muito bem definida para a pesquisa quantitativa, mas para a pesquisa qualitativa
ainda gera dificuldades.
O tópico da amostragem consiste, segundo Thiollent (1988) em
assunto controvertido para o pesquisador qualitativo, colocando-lhes três
posições.
Uma primeira posição exclui a amostra e, desta maneira, estuda
todos os envolvidos na questão.
Por exemplo, se deseja estudar pacientes
diabéticos atendidos em um determinado centro de saúde, ao invés de selecionar
alguns indivíduos para o estudo, convocam-se todos os indivíduos diabéticos do
local. Contudo este tipo de escolha pode trazer sérios problemas ao investigador
caso o número de sujeitos seja demasiado grande (THIOLLENT, 1988).
Como segunda posição, temos o uso de uma amostra, que é
calculada através de dados estatísticos para que, desta maneira, se consiga
estudar um número representativo de pessoas (THIOLLENT, 1988).
A última posição traz uma amostra definida, utilizando de critérios
como a amostragem estatisticamente controlada e a amostragem interpretativa ou
argumentativamente controlada, sendo que essas duas amostras representam
critérios da pesquisa quantitativa e qualitativa, respectivamente (THIOLLENT,
1988).
Já para Minayo (1996, p.102), a amostragem de uma pesquisa
qualitativa não apresenta um critério numérico; é de aprofundamento da
compreensão do grupo social pesquisado. Para a autora “seu critério portanto
não é numérico [...] uma amostra ideal é aquela capaz de refletir a totalidade nas
suas múltiplas dimensões”.
IV Triangulação
Nesse momento, cabe dizer que um dos critérios de validade que a
amostragem deve seguir, para garantir o aprofundamento do estudo, é o de
permitir que haja uma triangulação, que consiste em não haver restrição a uma
única fonte de dados, mas em procurar abranger um número maior de
abordagens (MINAYO, 1996). Por exemplo, temos nossa pesquisa, que tem como
fonte de dados não só o paciente, mas também as referências teóricas,
organizacionais da instituição no campo do trabalho, assim como os profissionais
de saúde do serviço atuando segundo políticas públicas de saúde. Isso nos
coloca frente a uma diversidade de fontes de dados, o que propicia a
corroboração dos dados.
Triviños (1987) ainda nos coloca que, além do objetivo de ampliar a
compreensão do estudo, o princípio da triangulação é o de que não encontramos
um fenômeno social isolado, estando todo fenômeno inserido em uma história, em
uma cultura, possuindo vínculos com uma realidade social mais complexa. Nesse
processo o pesquisador dirige seu interesse:
Em primeiro lugar, aos processos e produtos centrados no sujeito; em
seguida, aos elementos produzidos pelo meio do sujeito que têm
incumbência em seu desempenho na comunidade e por último aos
processos e produtos originados pela estrutura sócio-econômica e
cultural do macroorganismo social no qual está inserido o sujeito.
(TRIVIÑOS, 1987, p.138 e 139).
3.2.2 Trabalho de Campo
Passaremos a seguir para a segunda fase de uma investigação
qualitativa, a fase de trabalho de campo.
Segundo Minayo (1996, p.105), o campo é “o recorte espacial que
corresponde
à
abrangência,
em
termos
empíricos,
do
recorte
teórico
correspondente ao objeto da investigação”. Também é uma fase muito importante
e sem a qual a pesquisa qualitativa não seria possível (MINAYO, 1996).
I Instrumentos da Pesquisa
Nesta fase continuamos a coleta de dados e, para isso, temos dois
componentes de extrema importância: a entrevista e a observação participante
(Minayo, 1996).
Sabemos que a qualidade do trabalho, independentemente do
método de investigação escolhido, passa necessariamente pelo estabelecimento
de relações entre o pesquisador e os sujeitos (BOGDAN e BIKLEN, 1994).
Abordaremos a seguir os instrumentos referidos acima.
- Entrevista
A entrevista é considerada a principal técnica de coleta de dados no
trabalho de campo (MINAYO, 1996; LÜDKE e ANDRÉ, 2001).
Lüdke e André (2001) afirmam que:
“Na entrevista a relação que se cria é de interação, havendo uma
atmosfera de influência recíproca entre quem pergunta e quem
responde.” (LÜDKE e ANDRÉ, 2001:33).
Através deste instrumento, o investigador conseguirá obter dados que
não encontrou disponíveis em outras fontes, e também, informações relacionadas
ao indivíduo entrevistado propriamente dito, como suas opiniões e crenças
(MINAYO,1996).
As entrevistas podem ser classificadas de acordo com a forma em
que se estruturam.
Podem, por exemplo, ser classificadas em entrevistas
passivas, ativas, que podem utilizar técnicas como o questionário, história de vida,
entrevista semi-estruturada, entrevista aberta ou livre, entrevista estruturada ou
fechada (HONINGMANN, 1954; TRIVIÑOS, 1987). No entanto, podemos resumir
essas formas em entrevistas estruturadas e não-estruturadas (MINAYO, 1996).
A entrevista estruturada, ou padronizada, é aquela durante a qual o
entrevistador tem que seguir um roteiro de perguntas, que deve ser seguido
igualmente para todos os entrevistados, seguindo a mesma ordem. É
praticamente um questionário, que pode ser aplicado direta ou indiretamente pelo
pesquisador, sendo mais vantajoso o primeiro modo, uma vez que se podem
esclarecer eventuais dúvidas no momento de sua realização (MINAYO, 1996;
LÜDKE e ANDRÉ,2001).
Em relação às entrevistas não-estruturadas, especificamente falando
das semi-estruturadas, é permitida ao entrevistador uma certa liberdade.
As
questões não são aplicadas rigidamente na mesma ordem, e adaptações no
decorrer da entrevista podem ser realizadas, podendo o pesquisador introduzir
questões ou mudanças de direcionamento com o intuito de aprofundar as
informações colhidas (MINAYO, 1996; LÜDKE e ANDRÉ, 2001).
Triviños (1987) define a entrevista semi-estrurada com maestria:
[...] aquela que parte de certos questionamentos básicos, apoiados em
teorias e hipóteses, que interessam à pesquisa, e que, em seguida,
oferecem amplo campo de interrogativas, fruto de novas hipóteses que
vão surgindo à medida que se recebem as respostas do informante.
Desta maneira, o informante, seguindo espontaneamente a linha de seu
pensamento e de suas experiências dentro do foco principal colocado
pelo investigador, começa a participar na elaboração do conteúdo da
pesquisa. (TRIVIÑOS, 1987, p.146).
Lüdke e André (2001) observam um ponto importante ao fazerem
referência ao fato de que, na entrevista, o investigador precisa levar em conta os
dados da comunicação não-verbal, como expressões e gestos do sujeito.
Nesse sentido, a forma de registro da entrevista passa por duas
etapas: a gravação e a anotação durante a entrevista. O emprego conjunto dos
dois métodos é o que confere maior eficácia ao trabalho, dada a possibilidade de
driblar mais facilmente as desvantagens de ambos.
Temos que, na gravação, todas as expressões orais, entonações,
silêncios, são registrados; o que deixa a desejar é não haver registro algum de
expressões faciais, de gestos, enfim, de todos os signos da comunicação nãoverbal. Todavia, a falha é suprida com o uso em conjunto das anotações (LÜDKE
e ANDRÉ, 2001). Essas anotações, realizadas durante as entrevistas, trazem os
dados, como já dissemos anteriormente, de toda a comunicação não-verbal. No
entanto, Jovchelovitch e Bauer (2002), quando falam sobre a entrevista narrativa,
colocam um dado, que na nossa opinião pode ser extrapolado para qualquer tipo
de entrevista, que se chama “fala conclusiva”. Essa fala nada mais é do que a
conversa que ocorre entre pesquisador e entrevistado depois que o gravador é
desligado, é a conversa informal e que muitas vezes ilumina os dados colhidos
durante a entrevista mais formal (JOVCHELOVITCH e BAUER, 2002, p.100).
Outra dificuldade da entrevista verifica-se em relação à sua
transcrição. Uma conversa, quando gravada, exige grande dispêndio de tempo
para sua transcrição, obtendo-se como resultado um material cru, que necessita
sempre ser comparado com a gravação e anotações do material (LÜDKE e
ANDRÉ, 2001).
Para finalizar este tópico, ressaltamos que para uma pesquisa na
qual é necessário avaliar o contexto em que as situações são vivenciadas,
observando valores, regras e as relações estabelecidas no grupo, a forma de
entrevista estruturada, principalmente o questionário, se mostra ineficiente, sendo
mais adequado o uso da entrevista não-estruturada, especificamente a entrevista
semi-estruturada (MINAYO, 1996).
- Observação Participante
Introduziremos a técnica da observação participante no conjunto dos
instrumentos da pesquisa qualitativa.
Minayo (1996, p.121) afirma que a entrevista é “complementada por
uma prática de observação participante”. Sendo que Schwartz & Schwartz (1955)
definem:
[...] observação participante como um processo pelo qual mantém-se a
presença do observador numa situação social, com a finalidade de
realizar uma investigação científica. O observador está em relação face
a face com os observadores e, ao participar da vida deles, no seu
cenário cultural, colhe dados. Assim o observador é parte do contexto
sob observação, ao mesmo tempo modificando e sendo modificado por
este contexto. (SCHWARTZ & SCHWARTZ, 1955, P.355).
O ato de observar não se resume em apenas olhar, mas em
investigar um fato, procurando captar toda a sua essência (TRIVIÑOS, 1987).
Porém, para que tenha valor científico, é necessário um planejamento deste ato, a
fim de definir o que vai ser observado e quais aspectos do problema escolhido
serão captados, assim como com qual “olhar” será visto (LÜDKE e ANDRÉ,
2001).
A observação tem a vantagem de colocar o investigador em contato
direto com o fenômeno estudado, o mundo real em que o indivíduo vive. Além
disso, através da observação, outros aspectos antes não conhecidos podem vir à
tona (LÜDKE e ANDRÉ, 2001).
Mesmo com a enunciação de tantas vantagens, as autoras também
lembram que a observação participante é passível de críticas, principalmente
quando afirmam que o meio estudado sofre alterações decorrentes da presença
do investigador, assim como o próprio investigador, em suas interpretações do
meio, pode ser conduzido a uma visão distorcida pelo seu relacionamento com os
investigados, que muitas vezes se torna íntimo (LÜDKE e ANDRÉ, 2001).
- Anotações de Campo
Definido o objeto a ser observado e iniciada a observação no campo,
é necessário que seja feita uma anotação de campo, ou seja o pesquisador
deverá anotar dados sobre o que vê e sente. Dessa maneira, temos que as
anotações de campo se dividem em dois tipos: descritivas e reflexivas
(TRIVIÑOS,1987; BOGDAN e BIKLEN,1994).
As notas de campo do tipo descritivas, como o próprio nome sugere,
trazem dados descritivos do ambiente, das pessoas, de conversas, enfim, procura
colocar a imagem e as falas em forma de texto. É uma descrição fria dos
acontecimentos. As pessoas são descritas de maneira que os leitores possam
imaginá-las fisicamente, conhecerem sua maneira de se vestir e falar. Em suma,
é elaborada uma descrição dos fatos como realmente são (TRIVIÑOS,1987;
BOGDAN e BIKLEN,1994).
Já as notas de campo do tipo reflexivo mostram os sentimentos, do
ponto de vista do observador, assim como preocupações e idéias, além de
hipóteses novas que podem ser criadas (TRIVIÑOS, 1987; BOGDAN e BIKLEN,
1994).
Para que uma anotação reflexiva seja bem feita, é necessário que o
investigador se dispa de todos os seus preconceitos, tarefa nada fácil.
Diariamente uma luta deve ser travada contra as idéias já incorporadas no
pesquisador, para que ele possa refletir de maneira a observar os dados com
exatidão (TRIVIÑOS, 1987).
Em relação ao momento para se realizarem as anotações, Lüdke e
André (2001) e Bogdan e Biklen (1994) sugerem que sejam feitas o momento
mais próximo da ocorrência, a fim de que nenhum dado possa ser perdido devido
a uma falha de memória.
3.2.3 Tratamento dos Dados
Adentraremos nossa discussão para a última fase de uma pesquisa
qualitativa, a fase de análise ou tratamento do material.
O pesquisador vai buscar, nesse momento, ter certeza do que seus
dados querem dizer, procurará outras leituras para complementar e corroborar
seus achados (MINAYO, 1997) e também irá inserir suas descobertas no contexto
social de onde suas mensagens foram tiradas (BARDIN, 2002). Nesse momento,
é fundamental a superação do conceito de que os dados falam por si, cabendo ao
pesquisador estabelecer relações de articulação entre os dados e o referencial
teórico.
A análise dos dados implica a ordenação de todo o material
recolhido, como as transcrições, notas de campo, documentos, com a finalidade
de compreender melhor esse material e depois transmitir o que foi encontrado
(BOGDAN e BIKLEN, 1994; LÜDKE e ANDRÉ, 2001).
Para a análise dos dados, encontramos uma técnica denominada
análise de conteúdo, sobre qual podemos dizer sucintamente que visa enxergar
os dados criticamente, saindo da visão do senso comum e do puro subjetivismo
(MINAYO, 1996).
Existe toda uma metodologia em torno desta análise, que Triviños
(1987) apresenta em três fases descritas a seguir.
A primeira fase, denominada pré-análise, consiste na organização
do material, a partir do qual o investigador procurará estudar as respostas obtidas
e os dados da observação. Enfim, nesse momento, o pesquisador irá escolher
seus documentos, formular os objetivos gerais, suas hipóteses e especificar o
campo em que irá focar sua atenção, utilizando indicadores nos quais,
provavelmente, se pautará sua interpretação final (TRIVIÑOS, 1987; MINAYO,
1996; BARDIN, 2002).
A segunda etapa é a descrição analítica ou exploração do material,
em que se inicia o processo de codificação, classificação e categorização dos
dados (MINAYO,1996; TRIVIÑOS,1987). Nesse momento, tem início o refino dos
dados até então brutos, procurando-se chegar a uma melhor compreensão do
texto (BARDIN, 2002)
A última fase é denominada interpretação referencial ou tratamento
dos resultados obtidos e interpretação, em que o investigador não só analisa os
conteúdos manifestos, ou seja, aqueles que são mais evidentes, mas também
analisa o conteúdo latente, que evidencia o fenômeno social como um todo, com
suas ideologias, representações, história (TRIVIÑOS, 1987; MINAYO, 1996).
Para completar essa análise dos dados, sugere-se o uso da análise
do discurso, que tem como objetivo compreender o sentido completo de uma
produção social – em que as palavras expressam ideologias dos sujeitos
inseridos em um contexto – e recuperar todo o processo no qual o texto adquire
significação (ORLANDI, 1987; MINAYO, 1996). Definiremos a análise do discurso
usando Orlandi (1987, p.11) que a define “como proposta crítica que procura
justamente problematizar as formas de reflexão estabelecidas”.
Após todas essas fases, não podemos nos esquecer de respeitar
alguns padrões de ética, principalmente porque, no interior da pesquisa social,
temos o envolvimento de pessoas. Alguns pesquisadores, no afã de pesquisar
determinados
pontos,
deixam
de
respeitar
alguns
destes
códigos.
Os
investigadores alegam que, para obter os dados de maneira fidedigna,
necessitam, por exemplo, esconder dos participantes o motivo da pesquisa, ou
submetê-los a situações de estresse ou ainda coagi-los para que tomem decisões
consideradas humilhantes ou erradas (KIDDER, 1987).
Para que não ocorra esse fato, o pesquisador deve procurar fazer
com que o indivíduo aceite voluntariamente participar, estando sempre ciente dos
objetivos do estudo, de possíveis perigos e de suas próprias obrigações. Quanto
aos riscos, eles não podem ser superiores aos benefícios que o sujeito possa
obter (BOGDAN e BIKLEN, 1994).
3.2.4 Desafios da Pesquisa Qualitativa
A pesquisa qualitativa se preocupa em trazer a tona uma investigação
cuidadosa e criteriosa a respeito de questões que se inter-relacionam com o fator
social, o cultural e, até mesmo, com questões políticas dos indivíduos (MINAYO,
1996). No entanto, o campo da pesquisa qualitativa sofre diversas críticas,
principalmente de pesquisadores que defendem apenas a pesquisa quantitativa
como científica, relegando a qualitativa ao empirismo e subjetividade.
Por conseguinte, teceremos uma análise sobre os desafios que a
pesquisa qualitativa enfrenta, para não suscitar dúvidas sobre seus resultados,
garantindo que são obtidos
através de uma metodologia criteriosa e
fundamentada em bases científicas consistentes.
Primeiramente,
discutiremos
as
questões
relacionadas
ao
pesquisador e a metodologia utilizada em um estudo qualitativo.
Colocamo-nos frente ao principal desafio em questão: a subjetividade
do pesquisador. Um pesquisador sensato deve assumir uma postura de aceitação
da impossibilidade de se destacar os valores pessoais do processo da pesquisa,
porém se respaldará em cuidados para controlar essa subjetividade. Uma das
maneiras sugeridas como medida preventiva é a sinceridade do pesquisador,
sinceridade esta que traz à tona os preconceitos do investigador, assim como
seus valores, o que torna possível um julgamento sobre o peso que estes
possuem sobre o estudo (LÜDKE e ANDRÉ, 2001; VASCONCELOS, 2001).
Outro desafio encontrado é em relação à validade dos dados. O
cuidado para a garantia dessa questão se dá quando o investigador coleta seus
dados nas mais variadas situações e momentos, utilizando fontes diversas de
informação. Isso faz com que o pesquisador cheque suas informações em
diferentes circunstâncias e, desta maneira, se certifique de sua validade (LÜDKE
e ANDRÉ, 2001).
Mesmo contando com essas críticas em um contexto nada promissor,
vemos a luta incansável de muitos profissionais que buscam, na educação em
saúde, na sua vertente e na pesquisa qualitativa, uma forma de redirecionar o
Sistema Único de Saúde, a fim de que este se volte para suas raízes ideológicas
e passe a cumprir seu papel, garantindo saúde para toda a população
(VASCONCELOS, 2001). Lembramos que a saúde referida diz respeito não só ao
processo biológico da doença, mas as suas implicações sociais e psíquicas.
Esmerados em cumprir seu papel nesse complexo sistema de saúde,
os heróicos profissionais, que se pautam na pesquisa qualitativa em educação
popular, precisam se respaldar em bases sólidas para atingir seus objetivos.
Desta maneira, Vasconcelos (2001) nos coloca frente a cuidados metodológicos
que permitem enfrentar os desafios que se colocam para a pesquisa.
Alguns desses cuidados já foram citados anteriormente, como a
questão de diversificar os instrumentos de coleta e análise de dados e a
sinceridade do pesquisador frente a pesquisa, o que exige que seja explicada a
sua motivação, assim como seu projeto utópico.
Outros cuidados dizem respeito à questão de se aceitar que muitos
fatos não são passíveis de explicação, pois a razão humana é limitada em
compreender muitas dimensões do contexto social. Contudo, aceitar esse fato
não implica não se esforçar por solucionar os mistérios humanos e assim, um
outro cuidado fica evidenciado, que é o da busca por um maior entendimento das
relações dos sujeitos envolvidos, como suas relações sociais, culturais, religiosas.
Este fato implica uma releitura da realidade com um olhar muito mais aberto
(VASCONCELOS, 2001).
Por fim, o autor sugere que o pesquisador se preocupe em analisar a
ação dos demais atores sociais e restrinja “sua própria ação a subgrupos e
aspectos bem delimitados” (VASCONCELOS, 2001, p.278).
Vemos que a pesquisa qualitativa sofre críticas, mas como uma
metodologia científica, possui um alicerce bastante forte, o que possibilita a
realização de uma pesquisa bem fundamentada e criteriosa.
SEÇÃO 4. O PERCURSO METODOLÓGICO CONSTRUÍDO
4 O percurso metodológico construído
Após explicitadas as características da metodologia qualitativa,
passaremos nesse capítulo a introduzi-la, destacando cada fase desenvolvida no
percurso metodológico de nosso trabalho.
4.1 O Estudo Exploratório
Definido o objetivo de nosso estudo, entramos na primeira fase
prática do trabalho – o estudo exploratório.
Neste momento houve a aproximação do pesquisador no campo.
Iniciamos nossos contatos com a Secretaria Municipal de Saúde no final de
janeiro de 2002. Obtida autorização para realização do projeto, inserimo-nos no
Programa Saúde da Família (PSF). O PSF foi escolhido devido às suas
finalidades favorecerem um trabalho como o proposto nessa pesquisa.
Já inseridos no PSF, realizamos uma entrevista com cada membro
da equipe, iniciamos o processo de definição de nossa amostragem, realizamos
visitas domiciliares e definimos instrumentos de coleta de dados que seriam
trabalhados com os nossos sujeitos – entrevistas e observação participante.
A seguir, apresentamos o trajeto percorrido em nosso estudo
exploratório.
4.1.1 A Inserção do Pesquisador
O primeiro passo foi procurarmos a responsável pelo Programa na
prefeitura do município de Araras e esboçarmos nosso projeto.
Após conversarmos com a responsável, fomos encaminhados para
uma conversa com o Secretário de Saúde do Município. Como encontramos
dificuldades para agendarmos o encontro, fomos atendidos pela Coordenadora de
Divisão de Saúde, que recebeu uma cópia de nosso projeto e relatou que
poderíamos realizar o trabalho na unidade por nós escolhida.
Com a autorização para iniciarmos nosso projeto, optamos por
efetuá-lo em uma unidade do PSF que estava sendo re-inaugurada.
Obtivemos informações sobre a enfermeira chefe da unidade, que
poderia nos introduzir no programa. Entramos em contato e marcamos uma
reunião na unidade onde ela estava trabalhando enquanto o novo prédio passava
pelos últimos ajustes.
Como nos contatos anteriores, explicamos nosso trabalho e
entregamos uma cópia do projeto. Combinamos entrar em campo vinte dias após
a inauguração do prédio, a fim de que os funcionários dispusessem de um tempo
para melhor se organizarem.
Na data marcada, comparecemos ao local, apresentamos-nos aos
profissionais e procuramos falar um pouco sobre o projeto. Notamos uma boa
receptividade e abertura à participação de todos, principalmente de uma das
médicas, que se mostrou curiosa e interessada pelo nosso trabalho.
4.1.2 Local do Estudo: aproximação à temática
O local escolhido para realização de nosso estudo foi uma unidade
do Programa Saúde da Família. Optamos trabalhar com o programa pelo fato
desse prever um envolvimento dos pacientes diabéticos com o serviço, o que
facilitaria nosso contato com os nossos sujeitos e a organização de um grupo.
Além desse envolvimento dos pacientes com o serviço, procuramos
relacionar a importância da inserção do profissional nutricionista nesse programa,
pois até o momento os profissionais que compõem o PSF se restringem a
médicos e enfermeiros. Assis et al. (2002) reforçam a importância da inclusão dos
nutricionistas na equipe do PSF, lembrando que o programa traz uma proposta
que possibilita alterar o modelo vigente para um modelo que propicie o
fortalecimento das ações de promoção da saúde. No entanto, o que encontramos
ainda é um modelo que não prestigia a inclusão de outros profissionais de saúde
que não médicos, enfermeiros e dentistas. A inclusão de outros profissionais de
saúde poderia pois, contribuir para a construção de um modelo de atendimento
que prestigiasse mais as propostas do PSF, possibilitando a efetivação das ações
de promoção de saúde (ASSIS et al., 2002).
Nesse momento, para uma maior compreensão do programa,
detalharemos a estrutura organizacional do nosso local do estudo.
A equipe formada para atender na unidade Maria Lúcia Boquetti
Meneghetti contava, no início de nossas atividades, com dois médicos, duas
enfermeiras, seis agentes de saúde e dois atendentes.
O serviço atende a população de três bairros vizinhos. Uma das
equipes, formada por: um médico, uma enfermeira, três agentes e um atendente,
é responsável pelo atendimento dos bairros Vila Dona Rosa e Jardim Marabá; a
outra equipe, formada pelo mesmo número e qualificação de profissionais, atende
o bairro denominado Parque Industrial.
Atualmente, as equipes sofreram algumas mudanças em relação a
sua composição e à contratação de agentes de saúde.
A seguir, será descrita a nossa inserção no programa em que o
trabalho se desenvolveu.
4.1.3 Entrevista inicial com a equipe
As entrevistas iniciais, tinham como objetivo propiciar uma
aproximação ao local com seus profissionais, suas rotinas e posturas profissionais
frente às mesmas, particularizando o cuidado dispensado ao paciente diabético.
Os dados obtidos nas entrevistas serão apresentados, respeitandose a privacidade dos sujeitos, a partir de nomes fictícios, e discutidos a seguir.
Foi realizada uma entrevista com a equipe de profissionais do PSF,
com a finalidade de obter dados referentes ao serviço e à postura dos
profissionais frente ao programa particularizando, como já mencionado,
o
tratamento dispensado ao paciente diabético. Foram entrevistadas uma médica e
duas enfermeiras do serviço (Anexo C).
Nessa entrevista pudemos levantar dados sobre o tratamento
dispensado aos pacientes no serviço. Os dados revelaram a ausência de um
programa específico do PSF para os diabéticos, e a rotina de serviço estabelecida
pelos próprios profissionais do local. Outra questão encontrada nos revelou que a
equipe tem clareza sobre a importância da educação nutricional no tratamento do
diabético. Entretanto, na concepção da equipe, o processo educacional pode ser
realizado através de palestras.
A seguir apresentamos mais detalhadamente os dados encontrados
nessa entrevista com a equipe do PSF.
“Não tem um protocolo por escrito, mas a gente tem um programa do
diabético. O diabético aqui é consultado pelo menos a cada dois meses,
mas assim que é diagnosticado o diabetes, no momento ele é
consultado uma vez por semana, porque é feito o teste de ponta de
dedo.” (Drª. Rebeca)
“Alguns casos, inicia-se o medicamento, tratamento medicamentoso e
outros você aguarda, faz a dieta, faz orientação dietética e vai aguardar
uma semana pra ver se, e os demais exames, pra ver se é necessário o
tratamento medicamentoso ou não.” (Drª. Rebeca)
“Aí você consulta várias vezes e depois que entra na rotina, no equilíbrio,
numa taxa de cento e vinte e cinco, e trinta e cinco de glicemia você
mantém uma consulta de rotina a cada dois meses.” (Drª. Rebeca)
“Protocolo escrito também não. Em diabético ele passa, assim, em um
mês com o médico, até normalizar. Aí, depois ele também passa com o
enfermeiro.” (Maria)
A ausência de um programa, não propicia uma padronização no
atendimento que o paciente diabético será submetido. Devido à falta de um
protocolo que estabeleça quais as atividades serão atribuídas a cada profissional
no serviço, não fica claro para os profissionais qual deve ser seu papel diante do
paciente diabético. Como exemplo, citamos a fala das enfermeiras, na qual elas
relatam que seu trabalho consiste em reforçar a fala do médico.
“É, também, de dieta, medicação, mais reforçar mesmo.” (Maria)
“E as outras orientações em relação ao pé diabético, aos cuidados que
ele tem que ter, a alimentação que deve ser mantida. É feita uma
triagem e um reforço de tudo que o médico já orientou anteriormente,”
(Verônica)
Percebemos que o enfermeiro realiza um importante trabalho ao
orientar o paciente quanto a prevenção de complicações. No entanto, ficam duas
questões: se o reforço significa repetir a orientação do médico e se essas
informações repetidas são padronizadas. Caso não exista uma comunicação
entre os profissionais e caso não sejam semelhantes as informações reforçadas,
pode-se gerar um confronto de informações recebidas pelo paciente, o que
tornará sua compreensão ainda mais difícil.
Através dessa entrevista com a equipe, ficou claro que para ela a
alimentação representa um eixo importante no tratamento do diabetes e a
educação nutricional, por sua vez, é um meio para se conseguir que o paciente
modifique seus hábitos alimentares. Para a equipe, porém, essa educação se dá
por meio de palestras.
“E a gente faz um trabalho com eles também através de palestras.”
(Maria)
Vemos também que os profissionais têm consciência de que não
dispõem de tempo para realizar um processo de educação nutricional com os
pacientes, e que esse trabalho requer tempo e não pode ser feito apenas durante
uma consulta.
“Não, não tem, por enquanto não.” (Verônica)
“É o mais importante de tudo no diabetes. Eu tenho uma que em uma
consulta só, eu fiz uma orientação normal, que eu faço pra todas, pra
todos os paciente, e ela já seguiu a risca. Mas é difícil isso acontecer,
numa consulta só, num primeiro papo, é o paciente aceitar a mudança
do hábito de vida, uma mudança alimentar, e ela por acaso aceitou.”
(Drª. Rebeca)
“Às vezes, só com uma orientação dietética o paciente fica até sem
medicação, entendeu. Difícil é conseguir mudar esse hábito. (Drª.
Rebeca)
Percebemos que a médica apresenta uma consciência real do papel
da educação nutricional e do tipo de alimentação que o paciente deve ter. A dieta
não deve ser excessivamente restritiva, mas sim saudável e, por esse motivo,
pode ser seguida por todas as pessoas que busquem manter sua saúde e
prevenir diversas patologias.
“Pode, pode comer tudo. Essa orientação que eu dou dietética é pra todo
mundo, uma dieta saudável, é pra todo mundo. Custam em aceitar.”
((Drª. Rebeca)
Os profissionais abordam também a relevância do nutricionista na
equipe, não apenas realizando um trabalho com os diabéticos, mas com outros
pacientes.
“Mas a presença da nutricionista na equipe seria extremamente
importante, porque eles seriam acompanhados bem de perto [...]. Mas
do profissional que está habilitado a fazer isso, é o nutricionista.”
(Verônica)
“Você vê, mesmo minhas crianças desnutridas, as mães são todas
obesas. Não falta comida na casa, falta orientação mesmo. É outra parte
que depois você precisa dar uma força pra gente.” (Drª. Rebeca)
Analisando a entrevista, podemos observar que existe a ausência
de um programa norteador para o tratamento das doenças crônico-degenerativas,
como o diabetes mellitus. Questionando essa ausência, temos que ela pode
representar um espaço de criação da equipe, a qual pode ousar e se posicionar
frente às necessidades da comunidade local, criando um programa que atenda a
demanda e as particularidades do serviço. Seria uma ótima oportunidade para se
realizar a educação em saúde efetiva.
Por outro lado, essa lacuna poderia representar um obstáculo para
que haja uma padronização mínima e, desta maneira, não exista um controle
efetivo da doença e, muito menos, de suas complicações. Também poderia
ocorrer ausência na clareza das condutas tomadas pelos profissionais. Por
exemplo, o médico poderia não realizar uma orientação dietética durante a
consulta por considerá-la tarefa já realizada pelo enfermeiro. O enfermeiro, por
sua vez, achando que o médico já orientou o suficiente, procura apenas reforçar
alguns tópicos. Mas qual seria o conteúdo reforçado?
Percebemos que, caso exista uma comunicação pouco eficiente
entre a equipe, o paciente poderia receber orientações equivocadas e pouco
claras, em relação a seu tratamento.
Fica claro também que a comunicação entre a equipe é
fundamental para que se estabeleça um padrão eficaz de atendimento aos
pacientes portadores de doenças crônico-degenerativas.
Outra questão emergente no discurso dos profissionais é a
importância da educação nutricional como um dos pilares do tratamento do
diabetes. Entretanto, relatam a falta de tempo para que a educação nutricional
seja realizada. A médica do PSF mostra claramente que considera fundamental a
educação nutricional, evidenciando conhecimentos de que essa não acontece
pontualmente em uma consulta, mas faz-se necessário um tempo prolongado
para ocorrer.
Mesmo
apresentando
uma
conscientização
sobre
o
tempo
necessário para se realizar educação nutricional com os pacientes, os
profissionais implementaram algumas palestras na rotina de tratamento do
diabetes e sinalizam que consideram essas palestras como uma forma de
educação nutricional. A realização das palestras é contraditória, mas talvez seja a
única prática educativa em saúde possível no contexto desse serviço.
Outra questão contraditória se refere à importância da presença e
atuação do profissional nutricionista na equipe. Os profissionais do PSF
endossam essa importância, porém na prática o nutricionista não faz parte da
equipe do Programa Saúde da Família. Como transportar essa questão do
discurso para as práticas educativas em saúde?
Em sua tese de doutorado, Boog (1996) encontra essa mesma
questão, ou seja, os profissionais aceitam o trabalho do nutricionista no serviço de
saúde, no entanto, não existe uma efetiva mobilização para institucionalização de
seu trabalho. Percebemos uma longa distância entre a atuação do nutricionista,
praticamente como um voluntário nos serviços, e sua atuação oficializada
(BOOG, 1996).
Faz-se necessária uma reestruturação das políticas públicas para
que os nutricionistas ocupem espaços nos serviços públicos de saúde. No
entanto, na prática, Boog (1996) ainda nos coloca frente a duas questões para
solucionarmos esse impasse. Uma das questões mostra uma visão técnica do
problema, em que haveria necessidade da conscientização dos demais
profissionais, principalmente do médico, sobre os problemas relacionados à
nutrição e ao conhecimento do papel do nutricionista como profissional qualificado
para desenvolver esse trabalho especificamente. A segunda questão diz respeito
a uma visão política, em que se propõe que, através de medidas legais, os
dirigentes
intervenham politicamente na questão ou que os nutricionistas
mobilizem sua categoria para conseguir conquistar seu espaço (BOOG, 1996).
Tal mobilização vem ocorrendo de maneira bastante fundamentada (ASSIS et al.,
2002).
Em nosso trabalho, observamos que os profissionais
possuem
relativa conscientização sobre a importância do papel do nutricionista na equipe.
Desta maneira, a institucionalização do profissional poderia ser obtida através de
uma visão política dos dirigentes.
4.1.4 Definição dos critérios de amostragem
Utilizando a definição de amostragem proposta por Minayo (1996),
na qual torna-se relevante o fato da amostra representar a realidade a ser
investigada como um todo, buscamos, portanto, sujeitos que estivessem
realmente abertos a participar de um processo educativo e que pudessem
representar os pacientes diabéticos do serviço.
Outro critério para nossa amostragem, estabelecido no decorrer dos
encontros, foi a freqüência dos indivíduos nas reuniões, pois muitos entrevistados,
que estiveram presentes nas primeiras, deixaram de comparecer e, desta
maneira, foram excluídos de nossa análise e discussão.
Ao final do trabalho, pudemos relatar que nossa amostra contou
com dez indivíduos, todos do sexo feminino.
4.1.5 Os instrumentos da pesquisa
Os instrumentos que nos auxiliaram no decorrer desta pesquisa
relacionam-se à análise documental, entrevistas, observação participante,
reuniões de grupo e visitas domiciliares.
I Análise Documental
Nessa etapa da pesquisa, nos concentramos na leitura de trabalhos
desenvolvidos sob a perspectiva da pesquisa qualitativa em saúde e dos temas
pertinentes a educação nutricional e do diabetes mellitus que poderiam nos
auxiliar à consecução dos nossos objetivos.
II Entrevista
Após a avaliação do material existente no próprio local e com os
profissionais do PSF, realizamos uma entrevista inicial com os pacientes
sugeridos pelos agentes de saúde como potenciais participantes (Anexo D). A
escolha final foi confirmada através das visitas domiciliares. As visitas ocorreram
acompanhadas pelos agentes de saúde que nos apresentavam aos pacientes.
Depois ocorreram visitas exclusivamente realizadas pelo pesquisador, para
agendamento das entrevistas.
Nas
entrevistas,
utilizamos
questões
norteadoras,
semi-
estruturadas, ou seja, semi-abertas, sobre as quais, o sujeito poderia discorrer,
sem que nós, como entrevistadores, previamente colocássemos algumas
condições (MINAYO, 1996). Dessa forma um questionário nos serviu de base e
pudemos realizar adaptações necessárias ao rumo que cada entrevista percorria
(LÜDKE e ANDRÉ, 1986). Estas entrevistas visaram coletar dados a respeito dos
conhecimentos do paciente sobre a origem de sua doença, a interferência que
esta exerce na sua qualidade de vida, seus conhecimentos gerais sobre o
diabetes, também para reconhecermos as principais necessidades das pacientes
a fim de elaborarmos um mapa diagnóstico para construirmos nossas reuniões.
As entrevistas também foram gravadas e depois transcritas para posterior
análise. Ao final das dezesseis entrevistas iniciais, obtivemos um número de 8
fitas gravadas em ambos os lados e as transcrições somaram 119 páginas
digitadas.
III Observação participante
Além das entrevistas, utilizamos como coleta de dados a
observação participante. Todas as observações realizadas foram anotadas em
um “diário de campo” onde procuramos relatar exaustivamente as informações
identificadas tanto no período de exploração do campo, como no decorrer do
desenvolvimento do trabalho.
As informações registradas no diário trazem um panorama dos
aspectos físicos tanto dos indivíduos, como do PSF e moradias visitadas, e
também um panorama das atitudes dos sujeitos durante as visitas, entrevistas e
das reuniões do grupo. Também registramos nossas impressões e sentimentos
tanto em relação as pessoas como às situações vivenciadas.
A seguir exemplificamos na íntegra uma parte de nosso diário.
“Batemos palma e uma linda cachorrinha poodle, branca com lacinhos
rosas nas orelhas, veio latindo em nossa direção. O portão estava
fechado e notei que a casa é bem segura, pois é toda fechada com um
muro e um portão que chegam até o teto. Dona Débora logo veio nos
atender. É uma senhora baixa, um pouco acima do peso e de pele
morena. Seu cabelo é curto, começando a apresentar fios brancos. É
uma senhora que fala pouco, pois não deu início a uma “boa” conversa,
como
aconteceu
com
algumas
pessoas
que
encontramos
anteriormente. Dona Débora segurou a cachorra no colo dizendo que
ela não pararia de latir se não fosse para o colo. Ela abriu o portão e
pediu para entrarmos, depois pediu para que nos sentássemos em
cadeiras que estavam dispostas em uma área em frente a porta de
entrada da casa. Nos sentamos e a agente de saúde começou fazer sua
visita de rotina. Após anotar os dados que precisava disse a dona
Débora porque eu estava fazendo a visita junto dela. A agente de saúde
terminou de falar e eu pude explicar a dona Débora com maiores
detalhes o porque de minha visita. Quando terminei de falar a senhora
disse que estava interessada em participar das reuniões. Combinei de
entrar em contato com ela para agendarmos uma entrevista inicial.
Depois nos despedimos e eu e a agente voltamos para o PSF. A
impressão que tive foi que dona Débora realmente se interessou em
participar, embora fosse uma senhora um pouco calada.”
IV As reuniões do grupo
Outra fonte de dados do presente estudo foram obtidas dos próprios
encontros com os pacientes.
Foram realizados vinte e três encontros5 no período de 01 de
outubro de 2002 até 02 de abril de 2003, sendo que, nos meses de dezembro e
janeiro, por ocasião das festividades de final de ano, houve um período de
recesso.
Esses encontros foram construídos seguindo os conceitos da
educação problematizadora de Paulo Freire (1988, 2002). Vale ressaltarmos que
essa educação parte do pressuposto de que “uma pessoa só conhece bem algo
quando o transforma, transformando-se ela também no processo” (BORDENAVE
e PEREIRA, 2001, p.10). Como conseqüência tanto os sujeitos quanto o
pesquisador deveriam estar abertos a transformações.
Dessa forma, apesar de termos sidos formados segundo uma
concepção bancária, em nossos encontros pretendíamos romper com essa
postura. Nesse sentido, incentivávamos os próprios pacientes a levantarem quais
os assuntos mais pertinentes em relação aos cuidados dietoterápicos exigidos
pela patologia, ou mesmo problematizavam outros assuntos cotidianos que
pudessem interferir na manutenção de seus padrões de normalidade. Os
problemas que trabalhamos foram reais e pertencentes ao cotidiano do grupo.
Exemplificamos com uma parte de nosso diário de campo, em que
descrevemos as reuniões.
5
As reuniões ocorreram em uma sala do prédio da Polícia Militar Ambiental, devido a falta de
uma sala disponível no prédio da unidade do PSF.
“Explicamos que a questão dizia respeito ao que elas gostariam de
aprender nos próximos encontros, acrescentamos que poderia ser sobre
qualquer assunto que julgassem necessário. Isabel perguntou se era
apenas sobre nutrição e eu disse que não era necessário, se
desejassem saber outras coisas poderiam colocar no papel e depois
veríamos quais assuntos apareceram mais e começaríamos a levar para
discussão no grupo. Começaram a discutir sobre a segunda pergunta.”
“Nossa impressão sobre o encontro de hoje é que a reunião foi produtiva
e elas saíram satisfeitas com a conversa. Confessamos que havíamos
planejado outra atividade para hoje. Planejamos que elas completassem,
em duplas, qual o tratamento que achavam que a patologia tinha.
Contudo, começamos a conversar sobre os problemas que afligiam o
dia-a-dia das participantes e julgamos que precisavam disso. Ao término
da reunião concluímos que discutirem sobre seus problemas particulares
foi mais útil do que se tivéssemos conversado sobre o tratamento do
diabetes. Na realidade o que falamos também faz parte do tratamento,
pois
quando
elas
conseguem
um
estilo
de
vida
melhor,
conseqüentemente a taxa de glicemia terá um valor melhor, pois
conseguirão controlar melhor.”
V As visitas domiciliares
As visitas domiciliares representaram o instrumento utilizado na fase
exploratória do estudo e também no decorrer do estudo. Consistiram em um
importante veículo de contato com as realidades das pacientes.
As visitas tiveram início no dia 15 de abril de 2002, e se estenderam
até 19 de novembro do mesmo ano.
4.1.6 A demarcação do tempo da pesquisa de campo
Para definição do tempo de pesquisa em campo não partimos de
uma data pré-estabelecida, mas sim de um critério que julgamos adequado para
garantir a consecução de nosso trabalho. Desta maneira o critério utilizado para
demarcação do tempo em que estaríamos em campo e, assim, do número de
reuniões com as pacientes, foi a possibilidade de trabalharmos de forma
exaustiva os principais temas levantados por elas durante as entrevistas iniciais e
também durante as reuniões propriamente ditas.
Considerando nossa presença junto à Secretaria de Saúde do
município e também no Programas Saúde da Família, incluindo o último encontro
pessoal realizado com cada sujeito participante dos encontros, o período de
coleta de dados compreendeu de 30 de janeiro de 2002 à 07 de maio de 2003.
SEÇÃO 5. ORGANIZAÇÃO DO MATERIAL OBTIDO E DISCUSSÃO
DOS DADOS EMPÍRICOS
________________________________________________________
5 Organização do material obtido e discussão dos dados empíricos
Serão
considerados
como
processo
de
construção
de
conhecimentos todos os dados decorrentes das interações realizadas pessoal e
coletivamente com os sujeitos no decorrer deste trabalho, que fundamentou-se na
educação nutricional inserida a um processo de educação em saúde onde:
- são questionados os efeitos das práticas pedagógicas persuasivas, da
relação autoritária entre educador e educando;
- é reconhecido o poder domesticador de ações educativas baseadas no
saber biomédico e unicausal do processo saúde/doença;
- é questionado o padrão de desenvolvimento socioeconômico capitalista
e as conquistas científicas, que agravaram a desigualdade social;
- é reconhecida a dimensão educativa das práticas dos profissionais de
saúde e sua articulação com as demandas e necessidades das classes
populares na formulação das políticas sociais. (SMEKE e OLIVEIRA,
2001, p.124-25).
5.1 Caracterização dos sujeitos
O grupo, formado pelas dez senhoras, era bastante heterogêneo
com relação a escolarização, condições sócio-econômicas e acesso a serviços de
saúde. A seguir, faremos uma caracterização das participantes, com nomes
fictícios, a fim de que se possa preservar a identidade das pacientes, e para que
possamos ter uma visão geral do grupo.
Nosso grupo foi composto de mulheres, onde a maioria, 60%,
apresentava idade na faixa dos cinqüenta anos6. Quatro participantes não se
6
Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), é considerada idosa, a pessoa que tenha
atingido a idade de 60 anos.
incluíam nessa faixa etária, apresentando 45 anos, 62 anos, 63 anos e 69 anos
de idade.
Com relação à escolaridade, uma delas nunca freqüentou a escola,
sete cursaram de um a quatro anos e duas delas cursaram 12 a 13 anos.
A renda mensal de nossas participantes, assim como os demais
itens mostram a heterogeneidade do grupo, variando de 200 reais a 2000 reais.
Excetuando uma das participantes, que mora em uma casa alugada,
as demais moram em casa própria. Todas as casas são de alvenaria, com água
encanada, sistema de esgoto e coleta de lixo. Todas possuem fogão a gás e
geladeira.
Quanto ao tempo de diagnóstico do diabetes, também observamos
uma grande variação, sendo que uma delas fez seu diagnóstico há 6 meses e
outra já é diabética há 16 anos.
Judith: casada, com 62 anos de idade. Além das atividades
domésticas, faz bolos para vender e ajudar no orçamento doméstico, que,
segundo a paciente, é de cerca de duzentos reais mensais. Cursou a primeira
série do ensino fundamental. Mora com o marido e uma filha em uma casa de
sete cômodos. No início das reuniões era pouco comunicativa, mas com o passar
do tempo “soltou-se” mais. É diabética há 15 anos e não apresenta complicações
decorrentes da doença. Faz seu tratamento no serviço público de saúde, pois não
possui convênio médico.
Madalena: casada, 63 anos. Quando jovem tinha emprego, após se
casar passou a cuidar dos afazeres domésticos e deixou o trabalho fora de casa.
Cursou até a segunda série do ensino fundamental. Sua casa tem sete cômodos
e moram apenas ela e o marido, a renda familiar é de aproximadamente mil e
trezentos reais mensais. Seus filhos são casados, porém dona Madalena relata
que “ainda dão muita preocupação”. É uma senhora que se expressa bem. No
início dos encontros, ficava observando mais, já nos últimos relatava que tinha
feito amizades e ficou mais a vontade. Dona Madalena chegou a dizer que no
início não achou muito boa a idéia de várias mulheres se reunirem para
conversar, mas depois gostou muito. Pudemos perceber pelas reuniões e
entrevistas que é uma senhora muito deprimida. O diagnóstico do diabetes foi
feito há 6 meses do início das reuniões, no entanto, a paciente acha que é
diabética há muito mais tempo. A paciente se queixa de um “cansaço nas
pernas”, o que nos leva a crer que realmente é diabética há mais tempo do que o
do diagnóstico, pois suas queixas evidenciam complicações vasculares
relacionadas ao diabetes. Além de utilizar o atendimento médico do PSF, também
faz seu tratamento para o diabetes com um médico de seu convênio.
Sara: casada, 51 anos de idade, cuida dos afazeres domésticos.
Nunca freqüentou a escola. Em uma casa de sete cômodos, moram oito pessoas
entre filhos, netos e sobrinhos. Dona Sara relata que os sustenta com a
aposentadoria que recebe, o marido a ajuda , desta maneira vivem com uma
renda de duzentos e oitenta reais mensais. É uma senhora falante e parece ser
muito solidária com as pessoas, mesmo passando por dificuldades financeiras.
Sua casa é bem humilde e com condições de higiene não muito adequadas. É
diabética há 5 anos e apresenta complicações vasculares, pois sua queixa
principal é em relação a difícil cicatrização de uma ferida em seu pé. Utiliza
apenas o serviço público de saúde.
Débora: casada, com 56 anos de idade e dona-de-casa. Não
completou o ensino fundamental, não referindo até qual série cursou. Mora com o
marido e dois filhos, em uma casa de seis cômodos. A renda mensal da família
gira em torno de mil e setecentos reais. Nas entrevistas inicial e final foi falante,
entretanto nas reuniões não era muito comunicativa. É vizinha de dona Sara, mas
não parecem ser muito íntimas. É diabética há 16 anos, não apresenta
complicações decorrentes do diabetes propriamente dito, porém após o
diagnóstico apresentou um quadro de depressão. Débora também possui
convênio médico, por meio do qual realiza seu tratamento.
Isabel: casada, 45 anos, cuida da casa. Chegou a entrar na
faculdade, mas não terminou o primeiro ano. Mora com o marido, três filhos e o
pai, com uma renda de aproximadamente setecentos reais, vivem em uma casa
de seis cômodos. Dona Isabel procurou o grupo por achar que era diabética e
aguardava o resultado dos exames. Ao receber o resultado constatou que não era
diabética, mas pediu para continuar nos encontros por achar que eram bons para
aprender a ter uma alimentação balanceada e adequada para ela e a família.
Utiliza o serviço público de saúde.
Dalila: casada, 54 anos de idade, cuida da casa. Diz ter cursado o
ensino fundamental, no entanto, apresentou muita dificuldade para compreender
algumas questões levantadas nas entrevistas e no grupo. Mora com o marido e
um neto em uma casa alugada, com quatro cômodos. Não sabe precisar há
quanto tempo é diabética e não apresenta complicações, faz uso do serviço
público de saúde.
Ana: viúva, 69 anos de idade, dona-de-casa, sobrevive com uma
renda de duzentos e setenta reais mensais. Completou o ensino fundamental. Se
expressa bem. Morava só em uma casa de sete cômodos, porém ao final dos
encontros nos contou que a neta, de 19 anos de idade, passou a morar com ela.
É diabética há 3 anos e apresenta complicações vasculares, pois queixa-se da
dificuldade para cicatrização em um ferimento no dedo do pé. Faz seu tratamento
no serviço público de saúde, pois não possui convênio médico.
Ruth: casada, 50 anos de idade, trabalha cuidando de sua casa,
completou o ensino fundamental. Mora com quatro pessoas em uma casa de sete
cômodos. A renda mensal é de quinhentos reais. Durante as reuniões não
costumava falar muito. Faz 6 anos que é diabética e não apresenta nenhuma
complicação relacionada a patologia. Dona Ruth tem convênio e faz o tratamento
com um médico conveniado.
Marta: casada, 53 anos de idade, cuida dos afazeres domésticos,
terminou o ensino médio e completou um curso técnico em enfermagem. Mora
com o marido e dois filhos em uma casa de sete cômodos. A família vive com
uma renda de dois mil reais por mês. É uma senhora que se comunica bem,
esclarecida e sempre participou muito durante as reuniões, trazendo dúvidas e
comentários a respeito dos assuntos discutidos. Há 2 anos, descobriu ser
diabética e dizia apresentar alteração na visão quando sua glicemia está elevada.
É uma paciente que também faz tratamento com médico conveniado, utilizando
algumas vezes o serviço público quando não tem possibilidade de comprar todos
os medicamentos.
Esther: casada, 54 anos, dona-de-casa com o ensino fundamental
completo. Mora com o marido e duas filhas em uma casa de cinco cômodos e
vivem com oitocentos reais mensais. Nos primeiros encontros era calada, mas
nos encontros finais, durante as entrevistas mostrou-se mais comunicativa.
Diabética há 15 anos, não apresenta complicações relacionadas ao diabetes. Faz
seu tratamento com um médico de seu convênio.
5.2 As entrevistas iniciais com os sujeitos
Adentramos ao item sobre a análise e discussão dos dados .
A entrevista inicial ocorreu antes de nossas reuniões, e tinha como
principal objetivo identificar os conhecimentos que as pacientes traziam a respeito
da doença. Logo em seguida, nos preocupamos em identificar qual foi o impacto
da doença na vida dessas pacientes.
Com a entrevista também procuramos reconhecer quais as
principais necessidades das pacientes e, dessa forma, elegermos com elas os
possíveis temas que seriam trabalhados nos encontros.
Para atingirmos nosso objetivo, nesse momento inicial, optamos em
nos pautar por uma entrevista que trouxesse perguntas desencadeadoras –
entrevista semi-estruturada – a fim de provocarmos as pacientes para uma
discussão aberta sobre a doença e das possíveis representações dela em suas
vidas.
Ao final das entrevistas, identificamos que as pacientes percebem
fatores de ordem econômica, social e emocional interferindo na doença. Os
conhecimentos das pacientes mostraram-se fracionados e aderidos ao contexto
em que elas vivem.
Além das respostas às nossas questões principais, outros assuntos
vieram à tona no decorrer das entrevistas. Através desses temas levantados,
pudemos perceber que em muitos casos a procura pelo médico não ocorreu
devido a sintomas iniciais do Diabetes, mas de outras patologias, tais como;
hipertensão e complicações já instaladas do Diabetes em diferentes órgãos.
Apenas uma paciente apresentou sintomas relacionados a hiperglicemia,
especialmente poliúria e polidipsia, o que a levou a procurar um médico.
Diferentemente de nosso trabalho, onde 70% obtiveram diagnóstico ocasional e
apenas 10% apresentaram os sintomas clássicos do diabetes mellitus, Motta
(1996) encontrou uma prevalência de diagnóstico ocasional e realizado pela
presença de sintomas de hiperglicemia, de 35,4% e 29,2% respectivamente.
A seguir, apresentamos uma visão geral das entrevistas.
5.2.1 A primeira questão
A primeira pergunta realizada nos remete aos conhecimentos sobre
as causas do diabetes. Pudemos constatar com as respostas que, para esta
população, dentre as causas do diabetes, encontram-se: alimentação excessiva
(4), hereditariedade (3), sobrepeso (3), desconhecimento (2), nervosismo (1),
conhecimento específico (problema do pâncreas) (1), menopausa (1).
Observamos que o conhecimento sobre as causas do diabetes
giram em torno dos tópicos levantados por nossas pacientes, no entanto, existem
diferenças em sua prevalência. Em nosso estudo o motivo mais relevante foi a
alimentação excessiva, principalmente o consumo de doces, já em outra
população estudada observamos o fator “estresse emocional”, referido como a
principal causa do diabetes mellitus (MOTTA, 1996).
Com essas repostas, é possível detectarmos um panorama
heterogêneo do ponto de vista dos conhecimentos anteriores, apresentados pelos
sujeitos com relação à doença. Comprovaremos essa informação no decorrer da
apresentação dos dados.
Encontramos dados revelando total desconhecimento das causas do
diabetes:
“É, eu num sei explica porque isso aí”. (Ana)
Porém, de outro lado encontramos dados apontando conhecimentos
anteriores bastante específicos:
“Ah, eu acho que foi assim, pode ser hereditário, e pode ser aquele de
excesso, problema do pâncreas que às vezes não funciona direito.”
(Isabel)
As respostas também mostram que os conhecimentos passam pelo
reconhecimento dos fatores hereditários:
“Eu acho que causo porque veio da minha mãe. Hereditário”. (Judith)
“Minha mãe tinha, meu pai tinha, a minha irmã tem.” (Sara)
“Num é de família, ninguém tem, só eu.” (Madalena)
“Então, eu creio que tem na minha família.” (Marta)
“Eu num sei, eu acho que foi também o fator familiar.” (Marta)
As questões alimentares são encontradas como causa do diabetes e
a obesidade, é reconhecida como uma fator desencadeador do diabetes:
“Eu sempre gostei de comer muito doce. Adoro doce, eu penso, se fez
mal pra mim, tem que ser o doce, que o que eu exagero é no doce.”
(Madalena)
“Ah, Keite eu num sei, porque eu quase num comia doce, eu gostava
mais de coisa salgada. Num gostava de coisa doce. Num sei o que
aconteceu.” (Sara)
“Ah, eu fazia muito doce, sabe, doce ‘casêro’.” (Dalila)
“Ah, eu acho que é bastante alimentação, e a gente num ‘controlá’ o
peso, então eu acho que tendo aumento de peso.” (Ruth)
“Ah, dizem que é da gente, muita obesidade.” (Esther)
As questões emocionais também são relacionadas como causa do
diabetes mellitus:
“O meu, eu acho que foi de nervoso. Daí aconteceu que meu marido
‘aposentô’ e não ‘falô’ pra mim. Depois ‘aposentô’. O salário num dava.”
(Débora)
Algumas respostas evidenciam que os conhecimentos da paciente
sobre as causas do diabetes são amplos, passando por fatores hormonais, da
obesidade e hereditariedade, como podemos notar pela fala a seguir:
“Bem, eu acho que foi obesidade e a menopausa, porque eu não tenho
antecedente, por exemplo, eu num sei, meu pai, minha mãe num
tinham diabete, mas ‘meus irmão’ mais velhos, todos acima de
cinqüenta anos apareceram. Então, eu creio que tem na minha
família.” (Marta)
Analisando as falas apresentadas percebemos que elas quase que
esgotam os fatores patogênicos associados a ocorrência da doença –
hereditariedade, obesidade –
sendo que a amostra se reflete nas diferentes
fontes
fatores
das
causas,
dos
apontados
como
determinantes
e
desencadeadores da doença (ANDERSON, 2000; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2000; FUNASA, 2002).
Esses dados, quando associados à educação nutricional, podem
nos revelar que se algumas pacientes possuem determinados esboços de
conhecimentos, outras não os revelam, reforçando a pertinência de um trabalho
educativo a ser desenvolvido com essa população. Esse trabalho deve procurar
explicitar e construir os conhecimentos reclamados por aqueles indivíduos que
ainda não o tenham, ou que não o percebam de maneira clara, como também
fundamentar os conhecimentos dos indivíduos que esboçam traços desses.
5.2.2 A segunda questão
A segunda questão dizia respeito à principal dificuldade encontrada
pelas pacientes ao tomarem conhecimento do diagnóstico de sua doença.
Questionamos também possíveis mudanças que eventualmente realizaram em
seu dia-a-dia após a descoberta de “ser diabético”.
As respostas encontradas permitem visualizarmos uma realidade
bastante difícil para indivíduos que “de repente” se vêem diabéticos. Inicialmente
esses sujeitos não aceitam sua doença, chegando a vê-la como um castigo.
“Ah, ‘aceitá’. ‘Aceitá’. Eu ‘puis’ na cabeça que a minha mãe, como
morreu, nossa, eu ía morre ‘tamém’ do diabete.” (Judith)
“’Mudô’, porque eu fiquei, como que eu posso ‘dizê’, traumatizada, num
sei, sabe. Achava que eu num merecia ter essa doença, que eu achei
que foi um castigo.” (Madalena)
“Eu tinha vontade de ‘comê’ tudo que vinha na minha frente, pra vê se eu
morria mais depressa.” (Sara)
Outra dificuldade apresentada, e que ao longo do trabalho se
mostrou a principal delas, dizia respeito à dieta prescrita.
“Seria o regime. Porque geralmente a gente já gosta de come.” (Isabel)
“...eu ‘tô’ acostumada a ‘comê’, tem que ‘tirá’ tudo. Tirei pão, tirei doce,
tirei macarrão, tudo essas coisa, massa, tudo que era de massa ela
proibiu de ‘comê’. Aí a alimentação da gente fica mais fraca.” (Ana)
“Foi a parte da dieta. Porque até agora eu, é difícil, eu num consigo
‘colocá’ o adoçante. Então, as vezes até eu prefiro ‘tomá’ o leite sem
açúcar pra num “usá” o adoçante, porque ‘tá’ difícil.” (Ruth)
“Realmente foi a alimentação. Porque eu gostava muito de comer bem,
comer bastante, eu era gulosa mesmo. Gostava de doces. Eu nunca
pensei que fosse ter diabete, eu via diabetes nas outras pessoas, mas
achava que eu nunca ‘ía tê’. Gostava de ‘comê’, fazia doce, fazia bolo.
Depois não podendo, então a dificuldade foi a alimentação.” (Marta)
Para algumas pacientes a doença também afetou a qualidade de
vida no sentido de prejudicar até mesmo o convívio social, uma vez que deixaram
de realizar atividades que consideravam prazerosas.
“Então eu ‘tô’ me sentindo, ‘tô’ sentindo muita dificuldade pra mim me
‘alimentá’, pra mim ‘convivê’ assim com ‘as pessoa’.” (Madalena)
“Eu adorava passear. Ía ‘excurssãozinha’ aí que tinha que me convidava
eu ía. Depois disso num ‘tô’ indo mais. Mas eu ía, gostava de ir.”
(Débora)
Todas essas mudanças chegam a levar a paciente a um quadro
depressivo reconhecido por ela:
“Muita depressão, mesmo.” (Madalena)
As pacientes que utilizam insulina apresentam outra dificuldade,
aquela relacionada a aplicação da insulina.
“Ah, na hora que tinha que ‘tomá’ insulina. Eu ficava pensando, ‘aí,
tomá agulhada na barriga’.” (Dalila)
“O que foi mais difícil pra mim foi quando ela ‘começô passá’ insulina.
Eu não aceitava ‘tomá’ insulina. Do remédio, então tudo bem, tomava,
tudo. Mas quando ela ‘falô’ que eu tinha que ‘tomá’ insulina, pra mim
foi muito difícil. Nossa, eu achava o fim do mundo. ‘Cê’ todo dia tinha
que fura a gente, todo dia, todo dia, todo dia.” (Esther)
Percebemos que aceitar mudanças, muitas vezes radicais, em suas
vidas constituia-se em um problema muito sério para essas pessoas.
Modificar sua dieta e seu estilo de vida tornam essas pessoas seres
dominados pela patologia. Mantê-las com conhecimentos superficiais nos parece
que apenas contribuirá para que permaneçam nessa situação de dominação pela
doença.
Nesse momento, poderíamos nos perguntar: quem poderia
representar uma possibilidade de superação da dominação pela doença?
A resposta a essa pergunta nos remeteria ao profissional
devidamente qualificado, com competência para esclarecer ao paciente
conhecimentos fundamentais que possibilitassem sua libertação.
O conteúdo das falas dos pacientes revela o profissional médico
sendo considerado como aquele que poderia “reverter”, “resolver” e “ajudar” no
convívio com a doença. Esses aspectos podem ser associados à imagem de
“libertação” dos pacientes do jugo e dominação pela doença.
Contudo, o que observamos em nossas entrevistas foi uma relação
de dominação do profissional de saúde, que mantém o paciente em um nível de
conhecimento muito superficial. Através das falas, percebemos um elo frágil de
ligação entre o profissional de saúde e o sujeito diabético.
“Daí ele falô ‘não vou cuidá mais do seu diabete, num vou dá mais
exame para você fazê de sangue, vou tratá só da sua pressão, a
pressão você pode vir aqui, mas o papel do diabete num vou ti dá
mais’.” (Débora)
“Não, não ‘falô’ nada. Num ‘falô’ nada. ‘Falô’ que eu tava com a
doença, mas num ‘falô’.” (Madalena)
“Eu acho que ele é muito seco, assim, parece que ele num gosta de
‘entrá’ em detalhe, ‘passô’aquilo e ‘cabô’. É só aquilo.” (Madalena)
“Ela falou alguma coisa do tipo do diabetes?” (pesquisador)
“Não, pra mim não.” (Marta)
Percebemos que os profissionais atribuem toda a responsabilidade
do tratamento da doença aos pacientes, sem ao menos dar-lhes, através de um
processo educacional, subsídios para que possam ter uma maior capacidade de
compreensão e discernimento sobre qual deve ser sua conduta diante do
tratamento.
Em
uma
das
entrevistas,
pudemos
perceber
uma
relação
comprometedora entre as partes, na qual o médico reforça apenas os aspectos
negativos da doença, sem ressaltar que o tratamento, quando seguido
corretamente poderia evitar as complicações associadas à patologia:
“Aí ele começou a falar que eu ia ‘ficá’ cega, que meu rim ‘ía paralisá’,
que eu ‘ía precisá amputá’ as pernas.” (Débora)
Diariamente, a educação em saúde deve fazer parte da atuação
profissional, de forma que se possam auxiliar os sujeitos a se tornarem
autônomos, como agentes do processo de melhoria de sua condição de saúde, e
a superarem suas deficiências (CARVALHO, 1996).
Aumentam as possibilidades de atingirmos esse nível ideal de
educação em saúde, à medida que for inserida nos currículos de graduação, o
mais rápido possível, a concepção da educação em saúde baseada na
problematização de Paulo Freire (SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
Os novos profissionais precisam deixar de ver a relação paciente/
profissional como uma relação de subordinação, para vê-la na direção do que
aprende com o outro.
Em síntese, temos um possível caminho que leve a
mudanças no sistema de saúde, nas concepções de educação em saúde, ao
aderirmos a realidade em que “Ninguém educa ninguém, ninguém educa a si
mesmo, os homens se educam entre si, mediatizados pelo mundo” (FREIRE,
1988, p.68).
O profissional de saúde deve representar o canal para a conquista
da autonomia desse sujeito, a fim de que, tendo em mãos os conhecimentos em
relação à doença, o paciente possa sentir-se seguro e perceber a importância e
necessidade de algumas mudanças em sua rotina. No entanto, é importante
ressaltar que a abertura a essas mudanças só pode ocorrer a partir do indivíduo
portador da doença e não do profissional. O profissional de saúde deve ser o
instrumento para a educação dos sujeitos, para sua autonomia e melhor
qualidade de vida e não condená-los a tratamentos restritivos, que negam toda
uma história de vida.
Essa
postura
profissional
caracteriza
a
medicina
moderna,
altamente tecnológica, que reduz a autonomia dos sujeitos, tornando-os cada vez
mais dependentes dos profissionais de saúde, principalmente médicos (HELMAN,
1994).
Continuando
nossa
análise
da
primeira
entrevista
e
nos
fundamentando em Paulo Freire, temos que a possibilidade de libertação dos
pacientes está longe de ser alcançada uma vez que “problematizar é exercer uma
análise crítica sobre a realidade problema. [...] Enquanto na teoria da ação
antidialógica a elite dominadora mitifica o mundo para melhor dominar, a teoria
dialógica exige o desenvolvimento do mundo”. (FREIRE, 1988, p.167).
Percebemos primeiramente que as orientações a respeito da
doença e seu tratamento são monopólio de um grupo restrito de profissionais de
saúde. Em momento algum, as pacientes citaram ter recebido orientações de
outros profissionais que não médico. Cremos que esse fato por si só já demonstra
uma forma de dominação dos indivíduos, os quais não conseguem, dentro do
sistema de saúde vigente, ter a possibilidade de serem orientados pelos diversos
profissionais de saúde existentes.
A partir dessa constatação, partimos para outras questões que
acabam por estarem intrínsecas nessa teia. Por exemplo, a questão do
tratamento dietético proposto a esses indivíduos. As dietas prescritas são
altamente restritivas.
A dieta é um aspecto que poderia representar a libertação das
amarras da doença e incidir diretamente na qualidade de vida do sujeito,
entretanto as falas dos nossos sujeitos revelam uma dieta restritiva e difícil de ser
seguida:
“Oh, daí ela abaixo, eu consegui fazer a dieta certinha. Porque,
beterraba eu num ‘cômo’, cenoura eu num ‘cômo’, batatinha eu num
‘cômo’. Tudo que é de massa eu num ‘cômo’, feijão eu num ‘cômo’,
salgadinho eu num ‘cômo’, pode ser o salgadinho mais gostoso que for,
bem longe de mim. Que é triste, ‘sabê’ que você tem isso daí e num vai
‘podê comê’, então porque você vai ‘teimá de comê’.” (Sara)
“Ah, foi tudo porque se você fizer certinho, você num pode ‘comê’ nada,
nada. Mas eu já notei, eu tratei um tempo com a doutora [...], então ela
‘tirô’ tudo. Olha, mais se eu continuasse eu ‘ía acabá’ na cama mesmo,
se eu continuasse com o regime dela, porque você num agüenta. Você,
sei lá, num sei se é porque quando a gente está proibido, daí que quer.”
(Débora)
“...eu estou acostumada a ‘comê’, tem que ‘tirá’ tudo. Tirei pão, tirei
doce, tirei macarrão, ‘tudo essas coisa’, massa, tudo que era de massa
ela proibiu de ‘comê’. Aí, a alimentação da gente ‘ficô’ mais fraca. Leite,
só leite desnatado, queijo, só queijo light.” (Ana)
“Tirou toda massa, todo açúcar. Por exemplo, era três bolacha, tinha três
bolacha água e sal, ou um pãozinho pra substituir, mas ela me deu uma
dieta que não tinha pão, era três bolacha água e sal. ‘Pudia’ substituir
por torradas.” (Marta)
“Acostumada a ‘comê’ tudo, como a gente comia antes e ter que comer
só aquelas coisa aí.” (Esther)
Provavelmente o profissional ao orientar uma dieta altamente
restritiva baseia-se em um único fator, o biológico. Esse profissional não se atém
ao fato de que restringir alimentos pode significar a restrição de um prazer ou de
muitos prazeres, dependendo da representação do alimento na vida desse
indivíduo (GARCIA, 1992).
O paciente pode estar ingerindo, não um nutriente, mas um
simbolismo; o alimento deixa de ser apenas comida, para se transformar em
preocupações diárias (GARCIA, 1992).
Devemos lembrar que o alimento tem uma representação social na
vida dos pacientes, sendo fixado desde a infância, tanto pela família, como por
tradições, crenças e tabus da comunidade onde vive, o que significa que o ato de
se alimentar não se relaciona exclusivamente com a fisiologia (HELMAN, 1994;
MOTTA e BOOG, 1991; CASTRO e PELIANO, 1985).
Essa restrição mantém as amarras nos pacientes, que não
conseguem seguir a dieta, principalmente porque “as mudanças de hábitos
transitam mais pelo significado simbólico dos alimentos” (CASTRO e PELIANO,
1985, p.202) e os profissionais de saúde, em sua maioria, ignoram esse fato em
suas orientações.
Notamos que as dietas eram prescritas independentemente do
contexto econômico e das possibilidades do paciente, principalmente quando se
prescrevem alimentos light, que sabemos terem preços mais elevados que os
demais alimentos.
Quanto à questão de não se levar em consideração as condições
sócio-econômicas
dos
medicamentos prescritos.
indivíduos,
o
mesmo
ocorreu
em
relação
aos
“E no doutor [...] eu fui pra ver se ele ‘dáva’ um remédio mais barato.
Que custava cinqüenta e dois esse, trinta comprimido. Daí eu falei pra
ele ‘ah, tudo as mulher que toma remédio de pressão, aqui na rua, o
remédio é baratinho, deixa eu pedí porque’. Daí ele falô ‘sua pressão
num quer saber se o remédio é caro ou é barato’.” (Débora)
Outra questão detectada em nossa análise é a ausência de falas
relativas a outros aspectos que poderiam melhorar a qualidade de vida dos
pacientes, como, por exemplo, a atividade física e o suporte emocional. Em
relação à atividade física, muitas pacientes disseram ser uma questão importante
para controle da doença, mas apenas duas associaram essa questão com as
orientações médicas. Em seu trabalho, Motta (1996) também se depara com a
ausência de orientações a respeito de atividade física como um fator importante
do tratamento de indivíduos diabéticos, a autora encontra apenas um paciente
que teve uma abordagem a respeito de exercícios físicos. Isso pode evidenciar
que, ainda hoje, muitos profissionais não enfatizam a atividade física como parte
integrante e fundamental do tratamento do diabetes, embora se saiba que o
tratamento do diabetes deve ser realizado através da educação dos sujeitos para
manterem uma alimentação saudável, de uma atividade física regular e, quando
necessário, com uma medicação oral ou a insulina.
Guimarães e Takayanagui (2002) encontram dados semelhantes em
seu estudo, colocando que 82,8% dos pacientes analisados não receberam
orientação sobre atividade física como parte do tratamento do diabetes.
Continuando nossas análises identificamos que as pacientes
apresentam vários conhecimentos à respeito da doença, como já citamos no
início.
Quando observamos os conhecimentos advindos do saber do
profissional de saúde, vemos que se restringem basicamente ao tratamento
medicamentoso e a prescrição de uma dieta restritiva. Vale ressaltar que são
conhecimentos relatados pelas pacientes, ou seja, foram informações que os
profissionais transmitiram a elas.
Embora, em nosso trabalho a orientação dos pacientes associou a
adoção de dieta e medicamentos como plano de tratamento para o diabetes
mellitus, encontramos na literatura uma grande porcentagem, 89,2%, de
profissionais que dão início ao tratamento exclusivamente com hipoglicemiantes
orais, e outros ainda, 7,7%, com a insulina (MOTTA, 1996). Outras autoras
referem a mesma problemática, sendo que 70% das orientações iniciais
basearam-se na introdução de medicamentos e apenas em 27% dos
atendimentos os pacientes receberam orientações sobre mudanças alimentares
como primeiro passo no tratamento (GUIMARÃES e TAKAYANAGUI, 2002).
Podemos constatar a partir das falas das pacientes, que os
profissionais de saúde se preocupam basicamente em medicar e proibir a
ingestão de vários alimentos, contrariando o que vimos no decorrer de nosso
trabalho. O tratamento do Diabetes engloba um conjunto de fatores, dos quais
fazem parte, com ênfase inicial, um processo de educação do sujeito diabético, a
fim de que consigam manter uma alimentação saudável. São sugeridos também
exercícios físicos e, por fim, caso seja necessário, o tratamento prevê a utilização
de hipoglicemiantes orais ou insulina (FUNASA, 2002; SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2000).
Entretanto, de acordo com o tratamento que observamos ser
oferecido aos pacientes diabéticos, vemos que o indivíduo torna-se um órgão
doente, órgão que não produz insulina e precisa recebê-la através de
medicamentos. Não vemos a percepção desse “órgão” em um organismo, em
uma família, em uma sociedade. O indivíduo é lesado em seu direito
constitucional, não recebendo um tratamento que engloba todos os aspectos da
doença: biológico, psíquico e social.
Traçamos durante o nosso trabalho um paralelo entre a saúde e a
educação e, desta forma, pudemos ver que os profissionais de saúde se
assemelham a educadores opressores, que aceitam a realidade como uma
fatalidade, em que nada pode ser feito a não ser medicar e prescrever a dieta,
não considerando o saber popular e as condições de vida do sujeito (BRANDÃO,
2001; FREIRE, 1988)
Já os pacientes podem ser comparados aos educandos que são
oprimidos e muitas vezes não conseguem enxergar essa situação e se libertarem.
O modelo da Educação em Saúde identificado fundamentou-se nos
moldes que iniciaram a Educação em Saúde.
Dentre as possibilidades que encontramos na educação em saúde,
Stotz (1993) e Smeke e Oliveira (2001) nos colocam frente ao desafio de se
deixarem os dois extremos de pensamentos propostos anteriormente, em nossos
referenciais teóricos, – radical e pessoal – de forma a se adotar uma posição
mais flexível, segundo a qual se admite que a educação em saúde é dinâmica e
complexa e que, para conseguirmos abordá-la da forma mais completa possível,
é necessário utilizarmos aspectos de ambas as concepções.
Os profissionais precisam estar cientes de que também são capazes
de modificar a situação e podem auxiliar na educação dos sujeitos, que por sua
vez também devem se conscientizar. Esse profissional de saúde precisa assumirse também enquanto educador (SMEKE e OLIVEIRA, 2001).
Desde a década de vinte, ainda que através de uma concepção
impositora, a educação em saúde vem obtendo conquistas. Todavia, o que antes
era autoritário, impositivo, passa a ser orientado por uma metodologia de diálogo
no processo de ensino-aprendizagem. Começa-se a deixar de lado a assertiva de
que a culpa é unicamente do sujeito e compreendem-se determinantes sóciohistóricos na percepção do processo saúde/doença/intervenção (SMEKE e
OLIVEIRA, 2001).
5.3 Os encontros
Finalizadas as entrevistas iniciais com as pacientes, pudemos obter
nossos temas geradores. Sobre a procura dos temas geradores Paulo Freire
(1988, p.96) nos lembra ser um “esforço que cabe realizar, não apenas na
metodologia da investigação temática, [...], mas, na educação problematizdora
que defendemos”. Ainda nos sugere que “investigar o tema gerador é investigar o
pensar dos homens referido à realidade, é investigar seu atuar sobre a realidade,
que é sua práxis.” (FREIRE, 1988, p.98). O principal tema sugerido pelos
pacientes foi a alimentação. Todas as pacientes relataram algum tipo ou grau de
dificuldade em relação a esse assunto.
Com o tema em mãos, surgiu outra preocupação – a construção
metodológica dos encontros. A fim de planejarmos corretamente nossas reuniões
e realizarmos um trabalho em grupo fundamentado, partimos para uma pesquisa
bibliográfica. Para nosso trabalho educativo utilizamos Bordenave e Pereira
(2001), além de técnicas sugeridas no livro Recriando Experiências: técnicas e
dinâmicas para grupos7 e no material Educação em Saúde: coletânea de
técnicas8.
Além desse referencial teórico, não podemos deixar de ressaltar um
fator importantíssimo no planejamento de nossos encontros: a problematização.
Durante nosso trabalho, ressaltamos a importância da educação
problematizadora de Paulo Freire e, desta maneira, uma preocupação constante
em nossos encontros foi a utilização dessa concepção educacional.
Durante os encontros, procuramos levantar com as nossas
pacientes questões que as levassem a uma reflexão crítica sobre seu processo
saúde-doença. A cada encontro, buscávamos uma maneira de problematizar as
temáticas com as participantes. Procurávamos deslocá-las de uma situação
passiva para uma crítica, buscando construir conhecimentos referentes ao
diabetes.
Outra preocupação que tivemos nos encontros foi a de torná-los um
momento para se exporem problematizações e discussões em relação ao
7
INSTITUTO DA PASTORAL DA JUVENTUDE – LESTE II. Recriando experiências: técnicas
e dinâmicas para grupos. Ed. Paulus, 199?, p. 07, 13-14, 30.
8
SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. CADAIS. Núcleo de Educação. Fesina.
Educação em saúde: coletânea de técnicas. S.n. 1993. p.15, 139-147.
diabetes e, ainda uma oportunidade para as pacientes perceberem que o
diabetes não impede que tenham uma alimentação prazerosa, mas que, mesmo
sendo necessárias algumas modificações nos hábitos alimentares, vários grupos
alimentares importantes podem ser mantidos de maneira equilibrada, como por
exemplo o consumo de sobremesas. Em nossas entrevistas pudemos perceber
que, em relação a alimentação, o fato de não poderem mais consumir doces era
considerado como que um fardo para as pacientes. Por acreditarmos que a
educação nutricional deva abranger aspectos nutricionais, fisiológicos, sociais,
psicológicos e culturais, nos propusemos a levar a cada encontro uma receita, de
pratos salgados ou doces dietéticos para que as pacientes degustassem. Além do
fator nutricional, procuramos levar preparações saborosas e que substituíssem o
doce feito tradicionalmente com açúcar, assim como preparações que fazem
parte do cotidiano das pacientes.
Ocorreram vinte e três encontros com freqüência de uma vez na
semana. Eram iniciados às 13:30h e tinham a duração de cerca de uma hora e
quinze minutos.
Cada reunião transcorreu de forma única. Embora sempre
trouxéssemos um planejamento prévio de atividades, a partir do Esquema do
Arco, elaborado de acordo com as solicitações das pacientes na reunião anterior,
muitas vezes eram necessárias mudanças nessa programação. Essas mudanças
se davam a fim de atender necessidades pontuais das pacientes. Esse processo
era compatível com o caráter da pesquisa qualitativa, onde se faz necessário
haver uma flexibilização e, o pesquisador ter sensibilidade para que perceba e
aceite as necessidades apresentadas pelos indivíduos naquele momento
adeqüando seus planos à mesma (MINAYO, 1996; TRIVIÑOS, 1987).
Ao final de cada reunião realizávamos uma avaliação do encontro.
Essa avaliação se dava através de uma entrevista, gravada e posteriormente
transcrita. Procuramos padronizar as entrevistas, porém, em alguns encontros
elas sofreram algumas mudanças de acordo com o diálogo que mantínhamos
com a paciente.
No início da entrevista, tínhamos o propósito de avaliar nossa
atividade educativa a partir das percepções dos sujeitos e, para isso,
questionávamos as participantes sobre como se sentiram, ao saírem do encontro.
Para responderem a essa pergunta apresentávamos algumas figuras de
rostinhos, copiadas do material Educação em Saúde: coletânea de técnicas
(p.139-147), com o seu significado escrito logo abaixo, por exemplo, feliz,
satisfeita, triste, cansada, entre outros. As participantes escolhiam uma ou mais
figuras e diziam com quais se identicavam, a fim de ficar registrado em nossa
gravação.
Após essa parte, seguíamos com a entrevista procurando levantar
questões que nos revelassem como se dava a construção de conhecimentos das
pacientes.
A seguir, apresentaremos os nossos encontros com seu respectivo
conteúdo teórico e metodológico.
1º Encontro – 01/10/2002
Nosso objetivo na primeira reunião foi o de facilitar a socialização
dos sujeitos participantes, enfatizarmos os objetivos de nosso trabalho e
definirmos o dia da semana que seria mais propício para realização das reuniões.
Nesse
primeiro
encontro,
estávamos
apreensivos,
com
a
possibilidade dos pacientes não comparecerem ou de que não saísse como o
esperado. Embora contássemos com uma base teórica forte em relação a
pesquisa qualitativa, a concepção problematizadora, e também com o domínio de
um conteúdo específico de nutrição, ainda assim conservávamos certa apreensão
para iniciarmos as reuniões.
Nessa
primeira
reunião,
além
dos
pacientes
entrevistados
previamente, compareceram alguns que não participaram das entrevistas, mas
foram convidados por participantes do grupo ou pelas agentes de saúde.
Explicitamos ao grupo a finalidade do trabalho e obtivemos o
consentimento de todos para a realização das reuniões uma vez por semana,
porém ainda não tínhamos um dia ou horários fixos.
Após essas primeiras explicações, demos início as apresentações.
Modificamos um pouco a técnica de socialização do livro Recriando Experiências:
técnicas e dinâmicas para grupos (p. 7), porém sua idéia principal foi mantida. O
nome da atividade é “Apresentação”.
Durante as apresentações os pacientes colocaram dados como o
tempo em que moram na cidade, as atividades de lazer e informações sobre
aspectos relacionados ou associados à doença – associações patológicas,
comprometimentos, tratamento, resistência à doença.
Após
as
apresentações
e
observando
que
algumas
falas
manifestaram dúvidas em relação a dieta do diabético, reforçando os dados
encontrados nas entrevistas, perguntamos se concordavam em discutir no
próximo encontro a alimentação do paciente diabético. Todos concordaram com o
tema e confirmaram ser uma dúvida freqüente em seu cotidiano.
Servimos a sobremesa escolhida para o dia – pudim diet – e
realizamos a avaliação do encontro.
Para avaliação do grupo, escolhemos como método uma ficha na
qual o paciente assinalava uma figura que correspondia a sua opinião sobre o
encontro e na qual havia uma questão sobre a duração da reunião. Depois
colocamos duas questões, uma relacionada a importância do encontro para o
paciente e outra sobre como ele poderia aplicar o que aprendeu em seu dia-a-dia.
Essas duas questões seriam gravadas, pois encontrávamos no grupo pessoas
analfabetas ou com um nível de escolaridade muito baixo, o que poderia dificultar
a resposta das questões, pois poderiam apresentar dificuldade de expor suas
idéias na linguagem escrita.
No primeiro encontro optamos por não fazer as duas últimas
questões (Qual a importância desse encontro para você?; Como você poderá
colocar em prática, em seu dia-a-dia, o que discutimos aqui?), porque a reunião
girou em torno de assuntos práticos, como o horário, o dia do encontro, o motivo
por estarmos nos encontrando. Desta maneira, julgamos que não haveria uma
avaliação a respeito de como aplicar os conteúdos discutidos em seu cotidiano e
sua importância em relação a doença.
Marcamos o segundo encontro para a semana seguinte. Não
confirmamos o dia da semana, mas nos propusemos a avisá-los em suas
residências. Vale dizer que optamos por realizar os encontros semanalmente a
fim de estreitar os laços entre os participantes e o pesquisador, uma vez que o
grupo estava se constituindo enquanto tal, além de evitar que as informações se
dissipassem em um intervalo mais prolongado.
Ao sairmos da reunião, conversamos com alguns pacientes que
relataram ser a reunião uma forma de saírem de casa, de conversarem com
outras pessoas. Dessa maneira pudemos observar que o grupo cumpriria três
funções:
- construção de conhecimentos;
- socialização de experiências;
- grupo de lazer.
2º Encontro – 08/10/2002
Como não havíamos decidido na reunião anterior em qual dia seria
realizado o próximo encontro, levamos até a casa dos pacientes convites com o
dia e o horário da segunda reunião.
Logo no início do encontro, propusemos a escolha de um dia e
horários fixos para as reuniões. Conjuntamente decidimos que o melhor dia para
a sua realização seria às quartas-feiras, às 13:30h.
Após essa decisão passamos a atividade de socialização preparada.
Escolhemos a atividade “História do nome” (p.15), do material Educação em
Saúde: coletânea de técnicas.
Escolhemos essa técnica com a finalidade de aprofundarmos as
apresentações, fazendo com que os participantes fornecessem maiores detalhes
sobre suas vidas e se sentissem mais próximos.
Durante a atividade o grupo mostrou-se bastante ativo, com uma
boa interação entre os participantes.
Posteriormente, analisando a atividade, pudemos perceber que ela
levou os indivíduos a um contato com sua história. Através de seus nomes
conseguiram enxergar sua identidade, reconhecendo sua história.
Finalizada a tarefa, procuramos mostrar aos participantes que suas
histórias eram únicas em muitos pontos, porém comuns em determinados
aspectos. As histórias eram comuns em um “pequeno aspecto”, o fato de serem
diabéticos. Nosso objetivo, naquele momento, foi mostrar que, dentro de uma
história de vida, ser diabético representava pouco e que deveriam valorizar o
sentido completo de suas vidas e não se fixarem em um único ponto.
A seguir, passamos à discussão do tema da reunião – a alimentação
do diabético. Para explicarmos o que é diabetes construímos exemplos acessíveis
à compreensão dos pacientes. Como exemplo podemos citar a relação que
estabelecemos comparando a glicose a um passageiro e a insulina ao carrinho do
nosso organismo. Dissemos que no diabético às vezes não existe a produção da
insulina (carrinho) e por isso é necessário aplicá-la. Em algumas pessoas o
número de carrinhos é insuficiente, mas controlando a chegada de passageiros a
situação pode ser equilibrada. Explicamos que quando comemos o açúcar é como
se muitos passageiros chegassem ao mesmo tempo no ponto de ônibus e como
os carrinhos eram insuficientes não conseguiam levar todos os passageiros, que
ficavam sobrando e elevando a quantidade deles no sangue. Já quando comemos
um alimento que libera passageiro, ou seja glicose, lentamente, nossos carrinhos
conseguem levar todos aos seus destinos, dissemos que os destinos eram os
órgãos de nosso corpo.
Terminada nossa discussão, servimos a sobremesa do dia – doce de
pêssego em calda.
Nesse encontro, além da avaliação escrita, realizamos as gravações
das respostas às questões citadas anteriormente.
3º Encontro – 16/10/2002
A atividade de socialização escolhida para o terceiro encontro
objetivou melhorar a auto-estima dos participantes, mostrando-lhes que são
pessoas especiais e precisam gostar de si, lembrar de si e desta maneira cuidar
de sua saúde. A técnica escolhida para a atividade foi “O espelho”, do livro
Recriando Experiências: técnicas e dinâmicas para grupos (p.13-14).
Finalizada a atividade, questionamos quais as possíveis dúvidas
sobre a alimentação do diabetes. Iniciamos uma discussão sobre o assunto.
Durante a conversa, outros assuntos foram surgindo e uma das
pacientes disse que quando era jovem conseguia fazer várias coisas, mas agora
havia mudado muito. Aproveitamos a colocação para enfatizar que era necessário
que aprendessem a lidar com o diabetes. Colocamos que, durante a vida,
passamos diversas fases e necessitamos nos adequar a cada uma delas. Dessa
maneira, ser diabético era uma nova fase e era necessário se adequar a ela para
conseguir viver com qualidade de vida.
Antes de iniciarmos a avaliação da reunião, servimos para cada
participante uma fatia de panetone diet e um copo de suco artificial diet. Não
levamos o suco de fruta natural por já estarmos oferecendo uma fonte de
carboidratos, no caso o panetone, e também por julgarmos que o suco artificial já
faz parte do cotidiano de nossas pacientes.
4º Encontro – 23/10/2002
No quarto encontro, contamos com a presença de mais uma nova
integrante, convidada por uma das participantes. A nova integrante resolveu
participar porque o médico solicitou que fizesse um exame para averiguar se é
diabética. Isso nos mostrou sua preocupação e seu interesse pelo grupo, pois
antes mesmo de ter certeza do diagnóstico, que ainda poderia ser negativo, optou
por se informar e para isso procurou nosso grupo.
Nesse encontro, não realizamos atividade de socialização por
julgarmos que o grupo já possuía um bom relacionamento e já conheciam um
pouco mais sobre cada um.
Dessa maneira, a primeira atividade proposta foi a divisão em dois
grupos para discutirem sobre as maiores dificuldades encontradas depois de
diagnosticado o diabetes. Elas escreveram em uma folha suas dificuldades
(Anexo E). Nosso objetivo com essa atividade foi conhecermos um pouco mais as
dificuldades enfrentadas pelos sujeitos e dessa forma podermos construir nossos
encontros de maneira a discutirmos essas dificuldades, que muitas vezes,
pudemos constatar ainda eram presentes em suas vidas.
Entre as dificuldades encontradas, estavam: seguir a alimentação
proposta como tratamento, principalmente deixar de consumir açúcar e doces,
manter a dieta quando viajavam e lidar com os
hiperglicemia, como a poliúria e polidipsia.
sintomas próprios da
Após nos entregarem as folhas, começamos a discutir as causas do
diabetes e aproveitamos a oportunidade para explicar a fisiopatologia do diabetes.
Terminada a discussão, e com o avançar da hora, resolvemos
questioná-las sobre o que gostariam de discutir no próximo encontro. Decidiram
que conversaríamos sobre colesterol e os nutrientes que compõem os alimentos.
Decidido o assunto da reunião seguinte, servimos um copo de suco
artificial diet, sabor pêra, uma porção de torradas com patê de ricota com
cenoura.
5º Encontro – 30/10/2002
Nesse encontro objetivamos discutir o assunto proposto no encontro
anterior, porém antes de iniciarmos a discussão havíamos preparado uma
dinâmica de grupo, com a finalidade de iniciarmos nossa discussão com as
questões levantadas na dinâmica. A dinâmica era “Duplinhas rotativas”, do livro
Recriando Experiências: técnicas e dinâmicas para grupos (p.30). No entanto, um
número menor de pacientes compareceu e isso comprometeria a evolução da
dinâmica. Dessa maneira, fomos direto para a discussão do tema do dia. Cabe
ressaltar que essa mudança mostra que em um trabalho com um grupo de
pessoas, há necessidade de adaptações segundo a realidade encontrada em
cada reunião. Como já visto anteriormente essa é uma realidade inerente a
pesquisa qualitativa.
Como combinado no encontro anterior, discutiríamos os nutrientes
dos alimentos e o colesterol.
Iniciamos com uma pergunta sobre o hábito da leitura dos rótulos
dos alimentos, daí partimos para os nutrientes relacionados nesses rótulos.
Dessa pergunta inicial, partimos para uma ampla discussão sobre
carboidratos, lipídeos, proteínas e fibras. A discussão foi se estendendo e a hora
já estava adiantada. Como não havíamos esgotado o assunto sobre os nutrientes
resolvemos prosseguir na semana seguinte.
Antes de darmos início às entrevistas de avaliação do encontro,
servimos maria-mole diet.
6º Encontro – 06/11/2002
Partimos agora para o sexto encontro onde iríamos discutir um
pouco mais sobre os nutrientes, como dito anteriormente, devido ao fato do
assunto não ter se esgotado na reunião anterior.
Antes mesmo de iniciarmos as discussões, uma paciente relatou
que precisava saber quais alimentos continham carboidrato, pois tinha dificuldade
para guardá-los. Aproveitando a dúvida da paciente, demos início a reunião,
perguntando às demais pacientes se poderiam dar exemplos de alimentos fontes
de carboidratos.
Depois de falarem, outra paciente fez uma questão relacionada a
um assunto que tinha visto em um programa de TV, no final de semana. Outros
assuntos foram surgindo de acordo com o interesse manifestado pelas pacientes.
Ao final desse encontro, percebemos que algumas pacientes,
embora apresentassem uma evolução em seus conhecimentos, algumas vezes
retrocediam, porém isso é visto como um dado importante em seu processo de
aprendizado. Como educadores, precisamos ficar atentos a isso e amenizarmos
nossas ansiedades em relação a construção do conhecimento, reconhecendo que
existem avanços, mas também retrocessos.
Como nos encontros anteriores, servimos uma preparação, que foi
bolo de maracujá diet.
7º Encontro – 13/11/2002
A questão dos nutrientes ainda era necessária e procurando fechar
sua discussão preparamos para esse encontro uma atividade. Recortamos
gravuras de alimentos e dispusemos sobre a mesa. As pacientes deveriam pegar
algumas gravuras e separar os alimentos de acordo com grupo a que pertenciam,
fontes de carboidrato, fonte de proteína e fonte de lipídeos.
Após terminarem a tarefa, questionamos quais haviam sido as
principais dificuldades e juntas fomos analisando os alimentos colocados em cada
grupo. Uma das pacientes comentou que a atividade era muito interessante, pois
nas consultas médicas eram informadas apenas sobre alguns alimentos que não
podiam consumir, mas não aprendiam a montar seus pratos e substituir
alimentos.
Perguntamos qual assunto gostariam de discutir no encontro
seguinte e optaram por ser o triglicérides. Embora em encontros anteriores
tenham relatado que gostariam de falar sobre o colesterol, optaram por outro
assunto. Mais uma vez vemos que as necessidades dos pacientes podem se
modificar de acordo com o momento que estão vivendo.
A sobremesa do dia foi biscoitinhos de coco.
Analisando essa reunião, mais uma vez sentimos nossa dificuldade
em problematizar, muitas vezes respondendo prontamente as dúvidas das
pacientes, sem criarmos um pergunta que as leve a pensar criticamente. Outra
questão observada é que, muitas vezes, mesmo quando perguntamos, alguns
pacientes não respondem e parecem esperar pela resposta. Devemos nos
lembrar que o desenvolvimento de uma visão crítica, que as leve a uma
autonomia é um trabalho árduo, que não se realiza em um curto espaço de
tempo.
8º Encontro – 20/11/2002
Nessa reunião, levantamos a questão do triglicérides, o assunto
proposto no encontro anterior.
Para darmos início a conversa, perguntamos sobre os exames de
sangue que realizavam e se alguém havia percebido uma alteração nos níveis de
triglicérides. As pacientes foram falando sobre seus exames e algumas tinham
níveis elevados do triglicérides. Questionaram o que era o triglicérides e como
tratá-lo.
Conversamos sobre o tema e outros assuntos também surgiram.
Um assunto que julgamos importante citarmos foi a necessidade dos pacientes
em receberem uma lista de alimentos proibidos e permitidos. Isso nos mostra que
essa forma tradicional de orientar um paciente é muito forte e mais fácil, tanto
para o paciente como para o profissional de saúde. Observamos as dificuldades
em levar os pacientes a uma situação de libertação, e autonomia.
Os pacientes precisam conquistar a liberdade das amarras
colocadas pelos profissionais de saúde. Mas a libertação implica uma busca
permanente, uma substituição das idéias inculcadas, por idéias próprias. O sujeito
é levado a construir um saber crítico, no entanto, muitas vezes ele teme essa
construção. Ele não se sente capaz de arriscar mudar, mantendo-se na opressão
(FREIRE, 1988).
Como profissionais de saúde procuramos oferecer subsídios para as
pacientes perderem o medo da libertação, porém, muitas vezes elas ainda se
mostraram amedrontadas frente a esse processo, mantendo-se
ligadas aos
métodos opressores de tratamento.
Ao término da reunião servimos às pacientes um rocambole
recheado com creme e pêssego.
9º Encontro – 26/11/2002
O assunto discutido na reunião foi o colesterol. Propusemos esse
tema pelo fato dos sujeitos terem levantado interesse em discuti-lo em algumas
reuniões anteriores.
Iniciamos nossa discussão perguntando se sabiam o que era
colesterol, apenas uma paciente se manifestou, entretanto quando questionamos
sobre o tratamento dietético de um indivíduo com níveis elevados de colesterol
outra paciente respondeu.
Além do tema proposto, a pedido de uma paciente que estava
ausente no encontro anterior, retomamos o assunto discutido naquela semana.
Nesse momento, pedimos para que as pacientes explicassem para as colegas o
que haviam aprendido e uma delas leu suas anotações. Percebemos que há
alguns encontros certas pacientes traziam cadernos para anotar as informações
que discutíamos nas reuniões. Cremos que isso se deu pelo interesse em
guardarem o que estávamos tratando e também porque, para as participantes, os
encontros tem uma conotação de aula, de escola. Não se libertaram dessa idéia
de uma escola tradicional, onde o professor fala e os alunos anotam.
No decorrer do encontro, levantaram outro assunto, doação de
sangue, pois apresentavam dúvidas. Nós não soubemos esclarecer todas as
dúvidas e nos comprometemos a pesquisar sobre o assunto e levar uma resposta
na semana seguinte.
Terminada essa discussão questionamos as pacientes sobre os
níveis de colesterol considerados adequados. Todas relataram desconhecer
esses valores. Dessa maneira, escrevemos na lousa os níveis considerados
normais de colesterol total, HDL e LDL. Explicamos sobre o “bom colesterol” e o
“mau colesterol”. Muitas se manifestaram, dizendo que os profissionais de saúde
que as atendem não explicam esses valores, não relatam nada sobre os tipos de
colesterol, apenas informam se o nível de colesterol está alto ou normal. Mais
uma vez, pudemos perceber os profissionais de saúde dominando a situação,
sem nem ao menos transmitirem essas informações.
As pacientes degustaram nessa reunião uma fatia de bolo de laranja
diet.
10º Encontro – 04/12/2002
A atividade proposta para o dia foi a elaboração de uma lista de
alimentos permitidos e proibidos.
Nos propusemos a realizar essa atividade porque ter uma lista de
alimentos permitidos foi uma solicitação de uma participante. Com isso notamos
que o método prescritivo está enraizado nos sujeitos, o que acaba tornando uma
necessidade receberem uma lista de alimentos para orientarem sua alimentação.
Como nossa proposta não é manter os pacientes oprimidos e dependentes de
métodos bancários de educação, pensamos em uma maneira de transformar o
pedido em uma atividade libertadora na qual os pacientes pudessem desenvolver
uma visão mais crítica a respeito dos alimentos que podem ingerir. Dessa
maneira, entregamos folhas em branco para as pacientes e propusemos que
juntas fôssemos construindo a lista de alimentos.
Iniciamos a atividade solicitando que relatassem os alimentos que
consumiram no dia anterior, de acordo com cada refeição. Conforme as pacientes
iam relatando questionávamos se os alimentos eram adequados e se poderiam
entrar na nossa lista. Além dos alimentos citados pelas pacientes demos outros
exemplos, a fim de variarmos a lista das pacientes. Pedimos para que
continuassem montando suas listas em casa, de acordo com o que consumissem.
Experimentaram nesse encontro uma sobremesa denominada
gelado de ameixa.
11º Encontro – 11/12/2002
Na 11ª reunião, os assuntos propostos foram os macronutrientes do
arroz e feijão e os preparativos para a ceia de Natal. Conversamos sobre a
composição de carboidrato, lipídeos e proteínas do feijão porque no decorrer dos
encontros pacientes relataram que não consumiam feijão por ordem médica.
Como achamos inadequada essa orientação, levamos os dados para que
pudéssemos ver as quantidades de nutrientes existentes no alimento. O assunto
sobre a ceia de Natal foi levantado porque a data se aproximava e gostaríamos
de saber o que as participantes planejavam preparar para que pudessem
desfrutar da comemoração da melhor forma possível.
Finalizada nossa conversa, iniciamos a leitura do depoimento “Eu e
meu diabetes...”9, que relatava a experiência de um médico, diabético há vinte e
um anos e que não apresentava complicações. Resolvemos fazer essa leitura
para que as pacientes pudessem perceber que existem outras pessoas
diabéticas, e que através de um controle adequado podem viver com saúde, sem
complicações.
Após a leitura servimos suco de maçã diet pronto para beber e uma
pequena quantia de leite condensado diet caseiro. Optamos por levar o leite
condensado por ser um ingrediente utilizado em várias receitas e dessa forma as
pacientes poderiam prepará-lo em casa, o que diminuiria o custo com as receitas.
9
CÔRTES, M. Q. Eu e meu diabetes. In: OLIVEIRA, R. F. Diabetes dia-a-dia. 2. ed. Rio de
Janeiro: Revinter, 2002. p.260-264.
12º Encontro – 18/12/2002
Essa foi a última reunião de 2002 e resolvemos preparar algo
diferente, fizemos uma festa para as pacientes. Levamos patê de ricota com
salsinha, torradas, panetone diet e bolo de abacaxi com maçã diet, além do
refrigerante diet. Resolvemos terminar os encontros do ano dessa maneira
primeiramente para comemorarmos as festas de final de ano e também para que
as pacientes pudessem recordar e visualizar o que foi discutido, observando que
é possível participar das comemorações sem consumir alimentos que sejam
prejudiciais para sua saúde.
Fazendo uma sucinta análise sobre os encontros realizados até
esse
momento,
temos
que
as
pacientes
iniciaram
um
processo
de
conscientização e começaram a ter uma visão mais crítica sobre sua doença e
sobre os alimentos que são mais apropriados para manter os níveis glicêmicos
controlados. Todavia, nós prosseguimos o processo de aprendizado, em que
encontramos algumas dificuldades em adotar uma metodologia problematizadora.
Muitas vezes, sentimos a deficiência causada por uma formação tradicional, que
nos coloca em uma posição de “mestres”, detentores do saber.
Nas reuniões seguintes, nos empenhamos mais em criar no grupo
uma consciência crítica e libertadora.
13º Encontro – 15/01/2003
Após o período de recesso de final de ano, voltamos a nos
encontrar.
Primeiramente, conversamos sobre como passaram as festividades.
Elas falaram sobre as festas, algumas se controlaram em relação a alimentação,
porém outras já consumiram uma quantidade maior de alimentos. Essa diferença
existente entre os comportamentos das pacientes – algumas conseguiram ter
uma alimentação adequada, outras consumindo alimentos inadequados para sua
patologia –, já é prevista quando se realiza a educação nutricional. A educação
nutricional, diferentemente da orientação nutricional, prevê que o paciente possa
ter alguns desvios no decorrer de seu processo de conscientização (BOOG,
1996).
Enquanto conversávamos, outro assunto foi colocado em discussão:
a dificuldade em deixar de consumir doce. Uma das pacientes levantou a questão
e quis saber a opinião das colegas e o que faziam para não consumir o doce.
Depois dessa discussão, apresentamos a atividade que havíamos
preparado para o dia. Pedimos para se dividirem em dois grupos e responderem
as questões: “O que você aprendeu nos encontros anteriores?” e “O que gostaria
de discutir nos próximos encontros?” (Anexo F).
A atividade foi realizada, em grupo, pelo fato de algumas pacientes
apresentarem dificuldades em se expressarem na forma escrita, dessa maneira o
contato com colegas do grupo facilitaria o desenvolvimento da atividade.
Sugerimos essa tarefa com a finalidade de averiguar quais conceitos já haviam
sido trabalhados pelos próprios sujeitos e quais temas eram interessantes para os
mesmos.
Com relação a primeira questão vimos que as pacientes
incorporaram conhecimentos sobre uma alimentação saudável, sugerindo o
aumento do consumo de legumes, verduras e frutas, assim como o fracionamento
da dieta em um maior número de refeições ao dia. Outro conteúdo fixado foi em
relação a leitura dos rótulos dos alimentos, com a finalidade de observarem se o
produto contém ou não ingredientes que não possam ser ingeridos, como por
exemplo o açúcar.
Em um dos grupos, as pacientes não citaram unicamente
conhecimentos referentes ao modo adequado de se alimentar, mas citaram
também itens que mostram que o grupo estava cumprindo um papel de apoio na
vida das pacientes. Esse grupo diz ter aprendido a superar dificuldades,
percebendo que estão inseridas em uma sociedade e podem levar uma vida
normal como qualquer indivíduo.
As respostas da segunda questão mostraram que as pacientes
desejavam aprender mais conteúdos sobre o diabetes, e também revisar
assuntos como o colesterol e triglicérides. Além de conhecimentos sobre o
diabetes e assuntos já discutidos, expressaram o desejo de aprender sobre
assuntos que não haviam sido abordados até aquele momento, como o ácido
úrico e perda de vitaminas no preparo dos alimentos.
Terminada a tarefa, servimos uma porção de sorvete nos sabores
leite e chocolate. Essa preparação foi escolhida especialmente porque uma das
pacientes sempre nos pedia uma receita de sorvete, pois dizia gostar muito e por
não encontrar nas sorveterias preparações dietéticas, não consumia uma
sobremesa que apreciava.
14º Encontro – 22/01/2003
Hoje tivemos que realizar uma adaptação na atividade programada.
Pretendíamos solicitar às pacientes que escrevessem sobre o tratamento do
diabetes e apresentassem sugestões sobre como gostariam que esse tratamento
fosse oferecido no PSF.
Logo que chegamos e começamos a conversar com as pacientes,
uma delas iniciou relatando que sua pressão arterial estava “descontrolada” e
que achava que estava muito nervosa. Continuando a conversa, outras relataram
que também estavam muito nervosas e por esse motivo não conseguiam
controlar seus níveis glicêmicos.
Percebemos que havia a necessidade de discutirmos esse assunto.
Dessa maneira, deixamos a atividade programada para atender uma necessidade
imediata das pacientes.
A discussão girou em torno do que poderiam fazer para se
acalmarem, pois duas pacientes relataram que sua glicemia estava elevada
devido a situações de estresse que estavam passando.
Servimos uma sobremesa chamada gelado de abacaxi e demos
início as entrevistas.
Nesse dia percebemos claramente a função terapêutica do grupo,
uma vez que as pacientes puderam expressar suas angústias e dificuldades
afetivas. Muitas pacientes relataram suas experiências e deram dicas de como
tentam se acalmar em situações estressantes.
Vemos que o pesquisador deve sempre estar aberto e ter
flexibilidade para poder adaptar sua programação a exigências dos participantes.
15º Encontro – 29/01/2003
Havíamos planejado realizar a atividade adiada na semana anterior,
no entanto, novamente adiamos. O número de participantes era pequeno e,
julgamos que a atividade era importante para todos os sujeitos do grupo.
Optamos por aguardar a reunião seguinte, contando com um número maior de
participantes.
Dessa maneira, resolvemos dar continuidade a conversa iniciada
anteriormente sobre as atividades que podem ser desenvolvidas para que elas se
sintam melhor e mais calmas.
Uma vez mais, tivemos a necessidade de modificar uma
programação a fim de nos adaptarmos a situação encontrada.
Embora ficássemos frustrados com a necessidade de realizar mais
um encontro com conversas, sentimos que foi útil para as pacientes, pois muitas
precisam desses momentos de conversa e abertura para se expressarem.
Em relação a sobremesa do dia, levamos um pudim diet, preparado
com pó para pudim, vendido em supermercados. A escolha dessa preparação se
deveu ao fato de procurarmos colocar as pacientes em contato com uma opção
de fácil preparo, além de propiciar que tivessem contato com um produto vendido
em supermercados, que muitas não consomem por receio de não gostarem.
Como a preparação não necessitava receita, optamos por levar a receita de um
prato, no caso, escolhemos macarrão com brócolis.
16º Encontro- 05/02/2003
Depois de conversarem um pouco, demos início a atividade do dia
que havia sido adiada por dois encontros consecutivos.
A atividade proposta era que escrevessem sobre o tratamento do
diabetes e apresentassem sugestões sobre aquele que gostariam que fosse
oferecido no PSF.
Se dividiram em três duplas e escreveram, em uma folha, o que se
lembravam sobre o tratamento do diabetes e também sugestões (Anexo G).
As respostas mostram que as participantes têm consciência que o
diabetes é uma doença incurável, porém que pode ser controlada através de uma
dieta balanceada, exercícios físicos e quando necessário medicamentos.
Um grupo cita, ainda, cuidados específicos com os pés e outro
chega a escrever o exemplo de um cardápio para ser seguido durante todo o dia.
Ao fim da atividade, servimos iogurte diet para as participantes. Uma
vez mais optamos por levar uma sobremesa que encontramos em supermercados
e que, talvez, podia não ter sido ainda experimentada. Levamos a receita de outra
preparação, berinjela recheada.
17º Encontro – 12/02/2003
Demos início a discussão sobre os temas sugeridos na primeira
reunião do ano. O primeiro assunto abordado foi em relação as dúvidas que
tinham sobre o diabetes.
Durante a discussão, as pacientes iam falando e dando exemplos de
situações em que já conseguiam utilizar o que aprenderam durante os encontros.
As falas mostravam que já se conscientizaram de que o consumo de doces é algo
que deve ser evitado, conseguem também associar alimentos do mesmo grupo
para substituí-los.
Percebemos que muitas questões já estavam claras e que as
pacientes começavam a associar o que aprendiam com seu dia-a-dia.
Para esse encontro levamos suco artificial diet, torradas e patê de
ricota com azeitonas.
18º Encontro – 19/02/2003
A discussão do dia novamente foi sobre colesterol, pois haviam
solicitado na primeira reunião do ano. Discutimos quais eram as taxas que elas
apresentavam e o que faziam para tentar deixá-las o mais próximo da
normalidade.
Outros assuntos foram, surgindo no decorrer da reunião. Uma das
pacientes comentou que havia participado de uma palestra com um médico da
cidade e que aprendeu muitas coisas. Dentre o que aprendeu citou a importância
das fibras. Depois comentou que naquele momento estava fazendo a dieta
corretamente, pois sua médica havia passado algumas orientações.
Com esses comentários, ficamos muito frustrados, pois foram
assuntos que conversamos em nossas reuniões. Procuramos educá-las para
realizarem escolhas saudáveis. No entanto, uma palestra ou a orientação de um
médico atinge mais o paciente do que um processo educativo.
Vemos que não são apenas os profissionais de saúde que estão
acostumados em apenas orientar sem questionar o paciente, sem abrir espaço
para uma conversa. Mas o paciente também está habituado e mostra um maior
interesse com essas abordagens do que quando é levado a pensar, a refletir, a
construir novos conhecimentos.
Além de estarem habituados a receberem as informações de forma
passiva, não podemos nos esquecer que têm o profissional médico como o
detentor do saber e, possivelmente, não depositam total confiança em outros
profissionais da área de saúde.
No 18º encontro experimentaram suco artificial de pêra diet, bolacha
wafer diet e de sabor chocolate. Como servimos bolachas industrializadas
levamos a receita de outra preparação, um molho de iogurte que substitui
maionese.
19º Encontro – 26/02/2003
Conversamos sobre triglicérides e também sobre ácido úrico, pois
haviam sugerido esses temas na primeira reunião do ano. Elas se interessaram
bastante quando falamos sobre o ácido úrico, que, embora não esteja relacionado
ao diabetes, algumas pacientes apresentam níveis elevados, ou
mesmo
conhecem pessoas que o têm.
Uma outra discussão teve início quando uma paciente comentou o
atendimento que recebe de seu médico, alegando que ele não é muito atencioso,
não explica o que está acontecendo. Muitas outras pacientes se manifestaram a
respeito, concordando com a colega.
Como nos outros encontros, antes das entrevistas servimos uma
sobremesa, “ducking donuts” caseiros.
20º Encontro – 12/03/2003
Na semana anterior, não houve reunião pois foi a semana do
carnaval.
Nesse encontro, discutimos sobre a hipertensão, que foi um dos
assuntos que solicitaram quando retomamos nossos encontros em 2003.
A hipertensão é um problema de saúde que apenas uma das
participantes não apresentava. Discutimos sobre os sintomas e seu tratamento.
As pacientes compartilharam suas experiências e trocaram idéias.
O grupo abre esse espaço para troca de experiências, para as
pacientes relatarem seus problemas e, dessa forma se encontrarem.
Nessa reunião o prato servido foi uma torta de banana e maracujá.
21º Encontro – 19/03/2003
Devido a importância da atividade física como um dos componentes
de tratamento do diabetes e também de outras patologias, como a hipertensão
arterial e a hipercolesterolemia trouxemos esse assunto para nossa reunião.
Assim sendo, o tema do dia foi a atividade física e seus benefícios para a saúde.
Apenas duas pacientes presentes não faziam atividade física
alguma, as demais caminhavam ou faziam ginástica com uma professora
contratada pela prefeitura. As praticantes relataram que se sentem bem com os
exercícios físicos e duas relataram que só conseguiram controlar seus níveis
glicêmicos quando passaram a fazer atividades físicas.
Percebemos que a maioria das pacientes já se beneficia com a
atividade física. Durante a reunião, procuramos conscientizar as pacientes que
ainda não se exercitam, de que a atividade física faz parte do tratamento para o
diabetes e auxilia em seu controle.
Ao final do encontro servimos flan de chocolate caseiro.
22º Encontro – 26/03/2003
No início da reunião, as participantes conversaram sobre frutas que
podiam comer. Uma delas relatou que poderiam comer as frutas desde que não
em excesso, ficamos contentes por perceber que ela conseguiu relacionar o
consumo de frutas e sua quantidade adequada.
Terminada a conversa sobre frutas, passamos para a atividade
programada para o dia. A atividade tinha o objetivo de averiguar como os sujeitos
levariam para seu cotidiano o que aprenderam em nossos encontros.
Para cada paciente levamos um envelope contendo nomes de
vários alimentos. Cada paciente realizaria um trabalho de colagem, montando um
cardápio que considerassem adequado. Depois, em outra folha, colariam os
nomes dos alimentos que deveriam evitar (Anexo H).
No início do trabalho, algumas pacientes acharam a atividade
curiosa e compararam com atividades desenvolvidas em escolas. Depois se
adaptaram com a nova tarefa e a realizaram com bastante empenho.
Vale ressaltar que, como no grupo existe uma paciente analfabeta,
levamos um envelope com gravuras de alimentos e acompanhamos a paciente a
fim de orientá-la caso não fosse capaz de reconhecer alguma das figuras.
Analisando os cardápios propostos, vemos que as pacientes
reconhecem a importância de se fracionarem as refeições em cerca de 5 ou 6
vezes ao dia. De um modo geral, colocaram nas refeições principais um alimento
fonte de carboidratos, outro fonte de proteínas, além de legumes, verduras e
frutas.
Dentre os alimentos que devem ser evitados, encontramos os
alimentos que contém açúcar, assim como os que são ricos em gorduras.
Embora tenham demonstrado ter conhecimentos sobre os alimentos
que devem evitar, alguns alimentos citados mostram que conhecimentos
anteriores ainda não foram perdidos e provavelmente se manterão. Muitas
citaram a beterraba, a mandioquinha como proibidas, evidenciando que alguns
conceitos, mesmo que errados, ainda persistem, por estarem enraizados.
Finalizada a tarefa servimos um frozem iogurte.
23º Encontro – 02/04/2003
Esse foi o último encontro realizado com as pacientes.
Começamos fazendo uma revisão sobre o que vimos a respeito do
diabetes, até que uma paciente comentou sobre sua irmã que controla os níveis
glicêmicos, tomando refrigerante diet e româ. Após ela dar esse exemplo, outra
paciente comentou sobre uma erva que pode controlar a glicemia. Percebemos
que esse assunto despertou interesse nas pacientes. Dessa forma, deixamos que
as discussões corressem de acordo com suas necessidades.
Terminada a discussão sobre os medicamentos naturais, sugerimos
que se dividissem em 2 grupos e escrevessem sobre duas frases que levamos:
“Diabetes: eu quero apenas...” e “Ser diabético é...” (Anexo I).
As colocações encontradas na primeira frase mostram o desejo das
pacientes em conseguirem controlar sua glicemia e desta forma terem uma vida
que considerem “normal”.
“Controlar a diabetes e ter uma vida normal e saudável como qualquer
outra pessoa que tem saúde perfeita. Viver bem.” (Grupo 1)
“Controlar e viver bem.” (Grupo 2)
No grupo 1 uma das participantes coloca uma frase que mostra que
ainda não consegue aceitar a doença, pois refere o desejo de esquecer que é
diabética.
“Esquecer que tem diabete.” (Grupo 1)
No grupo 2 encontramos o desejo de conseguirem manter a
restrição ao açúcar.
“Conseguir viver sem o açúcar.” (Grupo 2)
Ainda nesse grupo vemos o desejo de serem vistas sem
preconceitos devido ao diabetes.
“Viver sem distinção.” (Grupo 2)
Encontramos como resposta à segunda frase uma visão bastante
otimista por parte da maioria do grupo. Nela, disseram que embora a doença não
tenha cura, serem diabéticas não significa serem diferentes, doentes, mas sim
serem pessoas normais e, que podem realizar todas as tarefas que desejam.
“Ser uma pessoa normal, desde que mude o hábito alimentar e observar
os cuidados com a doença pode ser feliz e viver bem como qualquer
pessoa, já que a doença não tem cura.” (Grupo 1)
“Continuar com a vida normalmente, fazendo tudo o que desejar, como
ginástica e outros exercícios físicos.” (Grupo 2)
No entanto, encontramos três frases que revelam que algumas
participantes ainda não aceitam a patologia e se mantêm em um estado de
depressão devido a mesma.
“Castigo, é ser castigado.” (Grupo 1)
“Ser triste, angustiado, limitado.” (grupo 1)
“É mudar tudo na vida.” (Grupo 2)
Elas terminaram a tarefa e antes de darmos início as entrevistas
desse último encontro do grupo, as participantes experimentaram um creme de
papaia.
5.3 As avaliações após cada encontro
Como já dissemos, após cada encontro as pacientes eram
submetidas a uma entrevista. Essa prática objetivava obter dados sobre as
percepções que elas apresentavam ao saírem da reunião, além dos conceitos
que ficaram das discussões. Dessa maneira, forneciam-se dados sobre como se
dava o processo de construção de conhecimentos das participantes.
Registramos 122 diálogos transcritos, totalizando 103 páginas
escritas.
Analisando as entrevistas transcritas, constatamos que as pacientes
se preocupavam com a questão da alimentação mais adequada ao indivíduo
diabético, procuravam transportar para seu dia-a-dia o que aprendiam nos
encontros, além de passar informações a parentes e amigos que não
participavam do grupo.
Nossas pacientes sempre estiveram muito abertas e receptivas a
novos conhecimentos, aproveitando a ocasião para discutir os assuntos e
aprender através da experiência das colegas, sempre trocando idéias.
O grupo, além da função de aprendizagem, de troca de idéias,
apresentou uma função social, tornando-se um momento em que as participantes
podiam encontrar apoio e abertura para falar de seus problemas.
Nossa análise das entrevistas realizadas após os encontros mostra
que um fator determinante para o sucesso do trabalho foi a receptividade das
pacientes, que se encontravam abertas ao novo. Mostraram-se interessadas em
adquirir novos conhecimentos, em aprender.
“E eu quero ‘aprendê’ mais.” (Madalena)
“Eu, depois desse encontro eu sempre procuro ‘seguí’ o que eu ‘aprendí’
aqui.” (Marta)
“’Tá’ muito bom. Gostei muito do encontro hoje. Aprendemos o que nós
‘num sabía’ ainda.” (Judith)
“Vou ‘comê’ um só, ‘aprendê’ agora.” (Débora)
“Porque ‘tô’ aprendendo muita coisa.” (Dalila)
“A gente vai aprendendo, então a gente já vai tendo mais conhecimento.”
(Ruth)
“Agora eu tenho, tenho que ‘aprendê’ a me ‘alimentá’.” (Esther)
Abertas à novos conhecimentos, mostraram que uma das maiores
preocupações era em relação à alimentação. Isso só veio corroborar o que
encontramos nas entrevistas iniciais. Muitas relataram o aprendizado sobre como
deveriam se alimentar corretamente, quais os tipos de alimentos mais adequados
ao indivíduo diabético, qual quantidade consumir e também sobre substituições
que podem realizar, tornando sua dieta mais variada e, ao mesmo tempo,
controlando sua glicemia.
“Que meu problema maior é na alimentação.” (Madalena)
“Tudo que eu posso ‘comê’, o que eu posso ‘comê’. É, o meu problema é
esse.” (Madalena)
“Ah, eu ‘cozinhá’ com pouco óleo. Num ‘comê’ doce.” (Madalena)
“A alimentação, que a gente ‘póde controlá’ a alimentação, ‘as receita’
que você dá pra nós.” (Sara)
“Do que nós vimos hoje, por exemplo, vendo os alimentos que tem
carboidrato, então eu posso, por exemplo, se eu comer a batata hoje, eu
num como arroz.” (Marta)
“O que nós ‘aprendêmo’ hoje, que a senhora ‘falô’ foi o que deve ‘comê’
e a quantidade. Foi ótimo.” (Judith)
“Ah, hoje eu aprendi o que ‘nóis póde comê’ no café da manhã, no
almoço.” (Judith)
“Que nem esse negócio de ‘comê’ demais. Isso a gente pode maneirar.”
(Débora)
“Muda bastante coisa, porque você sabe, você tendo noção do que o
ingrediente faz na sua alimentação, você começa agir diferente,
mudando a sua alimentação,
mudando a maneira de comer, por o
prato.” (Isabel)
“E o macarrão, menos macarrão. E o doce sem açúcar, com adoçante.”
(Dalila)
“Ah, aprendi o negócio da gordura, que num pode ‘comê’ gordura. A
gordura faz mal.” (Dalila)
“Do que a gente pode da alimentação nossa. O que faz bem, o que num
faz.” (Ana)
“Aqui a gente já está aprendendo que tem mais coisa que a gente pode
por no lugar, coisas boa, que substituir.” (Ruth)
“Como você ‘explicô’, cinco, seis refeições, um pouquinho. Num ‘comê’
só no almoço e na janta como eu comia. Só tomava café da manhã,
almoçava e jantava. Agora não, pode ‘tomá’ o café de manhã, depois
come uma fruta, depois ‘almoçá, comê’ alguma coisa.” (Esther)
“Então, a gente ‘tá’ aprendendo como se ‘alimentá’.” (Esther)
Percebemos que as pacientes conseguiam transportar o que
aprendiam nos encontros para seu cotidiano, modificando a forma como se
alimentavam. Além de adquirirem conhecimentos para si e procurarem modificar
a própria alimentação, muitas procuravam levar o que aprendiam para os
familiares, os parentes e amigos. Algumas chegaram a modificar a alimentação
da família, mostrando interesse em tornar essa alimentação mais saudável.
“Aprendi e já vou ‘passá’ pro meu marido, que ele que tem problema de
ácido úrico.” (Madalena)
“Nossa, eu posso levar pro meu dia-a-dia. Eu vou mudar realmente os
meus hábitos alimentares e também passar pra minha família, outras
pessoas também, que precisem.” (Marta)
“Eu tô muito feliz, porque eu estou conseguindo separar a alimentação e
o meu prato fica cheio, não passo fome e não deixei de comer nem o
meu macarrão.” (Marta)
“Ah, dá pra leva pro dia-a-dia e pros parente, pros conhecido que num
participa, dá pra mim leva.” (Judith)
“As ‘receita’, encaixando o que a gente aprendeu hoje, no prato do dia-adia.” (Isabel)
“Leva pro dia-a-dia, dá até pra ‘fazê’ pra família, pelo menos vai
prevenindo eles também.” (Ruth)
Como
já
mencionado
anteriormente,
as
principais
dúvidas
levantadas pelas pacientes diziam respeito ao modo como deveriam se alimentar
para manterem um padrão de vida bom e saudável e conviverem em harmonia
com o diabetes.
Contudo, as dúvidas não giraram apenas em torno desse
assunto. Foram discutidas questões sobre a fisiopatologia do diabetes, além da
fisiopatologia de outras doenças e, ainda, o tratamento dietético para o controle
de outros problemas de saúde, como por exemplo a hipercolesterolemia, a
hipertrigliceridemia, a hipertensão arterial, e os níveis elevados de ácido úrico.
Outro assunto abordado foi a importância da atividade física para o controle da
glicemia.
“É, mais coisa sobre o colesterol, o triglicéride. Vou levando anotado.”
(Madalena)
“Eu gostei que ‘falô’ hoje do ácido úrico, que eu não sabia quase nada.”
(Madalena)
“Essa é a importância do encontro de hoje. Que a gente pode viver bem,
mesmo tendo diabete.” (Marta)
“Sim, deu pra gente recordar sobre o diabetes, sobre a doença. Então,
alguns pontos também que nós tínhamos dúvida, foi esclarecido, foi
muito bom.” (Marta)
“Eu ‘tô’ saindo contente como sempre. Porque cada dia a gente aprende
mais e se conscientiza mais do que a gente deve fazer para ter mais
saúde. Então como todos os dias, hoje a gente lembrou mais das coisas.
Hoje falamos sobre pressão alta.” (Marta)
“Vou até ‘tentá’ ‘começá’ ‘fazê’ exercício que eu num,estava fazendo.”
(Judith)
“É, da hipertensão. Fica mais orientada.” (Débora)
“Saí satisfeita. Satisfeita, contente, bem instruída, porque sobre o
triglicérides. Eu num sabia que o triglicérides era, como fala? Vem em
intermédio do diabete. O triglicéride, o colesterol, eu num sabia disso.
Achava que era totalmente independente. São independentes, mas.”
(Isabel)
“Hoje ‘tô’ contente. Sobre o colesterol, coisa que pra mim também era
novo, que eu num sabia, mas pouca coisa.” (Isabel)
“Também ‘falô’ sobre mais coisas, até sobre a pressão, sobre a anemia.
Isso é importante, porque as vezes a gente fica sem sabe como ‘agí’.
Então, já era pra mim ter perguntado sobre a anemia, mas semana
passada ‘passô’.” (Isabel)
“Ah, você ‘explicô’ o jeito que é a pressão. ‘Sabê’ de onde que veio
tudo.” (Dalila)
“Ah, ‘tá’ muito bom. A gente vai aprendendo cada dia melhor sobre
colesterol, sobre triglicérides, porque eu num tinha idéia do que era
essas coisa. ‘Aprendêmo’ melhor sobre a diabete, pra gente convive
mais com a diabete que a gente tem.” (Ruth)
“Você explica pra gente ‘fazê’ exercício, ginástica, é uma coisa melhor
pra saúde, pro diabete,.” (Ruth)
“Eu num tenho colesterol, mas é bom a gente sabe, porque se um dia
‘aparecê’, então a gente já ‘tá’ por dentro do que é o colesterol, como é a
alimentação, como você se ‘alimentá’, o que você tem que ‘fazê’.”
(Esther)
“Ah, você ‘falô’ de triglicéride, ‘falô’ de colesterol, ‘falô’ de diabete.”
(Sara)
Cada vez mais, fica evidente a crise da saúde em nosso país.
Praticamente nos deparamos com dois problemas em nosso sistema de saúde, o
acesso ao atendimento, tido como o principal, e a resolutividade dos problemas,
secundarizada (VALLA, 2003; VALLA, 2001).
Em nosso trabalho, pudemos perceber que as pacientes consideram
satisfatório o acesso ao serviço de saúde pública, embora muitas optem por um
atendimento privado através de seus convênios médicos. Contudo, em ambos os
tipos de atendimento, público e privado, notamos que os problemas de saúde não
são solucionados de forma a atenderem todas as necessidades das pacientes.
Vemos que o sistema oferece consultas, medicamentos, porém as pacientes
muitas vezes não conseguem manter seus níveis glicêmicos adequados, o que
mostra que o tratamento falha em algum ponto.
Muito provavelmente essa falha se dê pela falta de um atendimento
alternativo às pacientes. Não estamos nos referindo unicamente a um processo
de educação nutricional efetivo, mas a criação de um local onde os sujeitos
encontrem o que Valla chama “apoio social”, definido pelo autor como sendo:
Qualquer informação, falada ou não, e/ou auxílio material, oferecidos
por grupos e/ou pessoas que se conhecem, que resultam em efeitos
emocionais e/ou comportamentais positivos. (VALLA, 2001, p.44;
VALLA, 1999, p.10).
Nesse sentido, nosso grupo não apresentou apenas uma função de
esclarecimento e de problematização em relação à alimentação e à patologia do
diabetes e a outros problemas de saúde. Cumpriu um papel social, na medida em
que as pacientes encontraram nele um local de apoio, onde podiam se abrir,
expondo seus anseios, seus problemas. As reuniões tornaram-se um espaço para
que as pacientes fizessem amizades, conversassem, trocassem idéias. Os
momentos no grupo foram de aprendizado, conscientização, desabafo e
distração.
Percebemos
que
algumas
pacientes
se
sentiram
melhor,
compartilhando suas experiências e ouvindo as experiências de outras pessoas,
não se sentiram mais como sendo as únicas que apresentavam diabetes, mas
perceberam que outras pessoas compartilhavam das mesmas angústias e
dúvidas.
“É, então, é um consolo. Um consolo, ‘sabê’ que não é só a gente que
‘tá’ passando por isso.” (Madalena)
“’Tô’ saindo feliz, porque estava gostoso. Aprendi bastante coisa.”
(Madalena)
“É, porque eu num converso com ninguém. Então ‘qué’ ‘dizê’ pra mim
é bom. Vim aqui eu converso um pouco. A gente ‘sái’, aprendendo
alguma coisa, sempre a gente aprende alguma coisa.” (Madalena)
“Foi bom, Keite, porque a gente conheceu mais amigo. A gente vai
‘sabê’ o que ‘comê’, o que ‘bebê’.” (Sara)
“’Tô’ saindo mais aliviada. Dei um pouco de risada ‘cas’ menina aí,
conversei com ‘ocê’. Já vou saí mais aliviada.” (Sara)
“Essa é a importância do encontro de hoje, que a gente pode viver
bem, mesmo tendo diabete, pode comer bem. Que bom.” (Marta)
“Bem, hoje eu estou saindo aliviada. Um pouco aliviada, sabe, porque
nós falamos aquilo que nós estávamos sentindo.” (Marta)
“Cada uma desabafou o que sentia, cada uma deu a sugestão do que
poderia fazer. Então, essa troca de idéias ajuda a gente.” (Marta)
“Então, ‘tá’ gostoso. Tudo certinho, ‘conversô’ direitinho. Cada um ‘falô’
qual os seus problema.” (Dalila)
“Tuda conversa dá para ‘ajudá’.” (Dalila)
“Eu ‘tô’ gostando. Eu achei interessante essas ‘coisa’. E acho que vou
‘gostá’ mais daqui pra frente.” (Ana)
“A gente aprende com outro, as vezes um fala uma coisa, outro fala
outra.” (Ana)
“Bom, bom. É isso que ‘tô’ falando, hoje foi uma palestra, todo mundo
‘falô’ um pouco. Quer ‘dizê’ que foi uma experiência a mais.” (Ana)
“Ah, eu achei muito importante, porque as vezes a gente num tem
muito contato com pessoas, assim, com o mesmo problema da gente.
Então a gente tendo esse encontro, então a gente vai vê que num é só
a gente que tem esse problema. Então a gente conversando com as
‘pessoa’, já anima mais pra gente vive o dia-a-dia.” (Ruth)
“Ah, ‘tô’ saindo contente. Hoje nós ‘batêmo’ papo, ‘conversâmo’
bastante sobre a vida. Sobre o que a gente pode leva, assim, no dia-adia. Então a gente aprende muita coisa assim, assim, a gente encontra
mais as outras ‘pessoa’, cada um conta o seu problema. E daí a gente
vê que o problema da gente as vezes nem é só a gente que tem
problema, tanto quanto na diabete. Então, no dia-a-dia a gente, um
passa pro outro e a gente sai contente.” (Ruth)
“Além de se uma reunião muito, e foi divertida por causa de ‘colá’”.
(Judith)
O cumprimento dessa função social, através de trocas entre as
participantes, foi importante na medida em que permitiu às pacientes o encontro
de um local onde se sentissem acolhidas e desta forma passassem para um
estágio de abertura, podendo esclarecer todas as suas dúvidas, não se sentindo
constrangidas em questionar, em opinar. Procuramos realizar nos encontros uma
educação em saúde que realmente ouvisse e compreendesse os pacientes
participantes.
As pacientes puderam encontrar no grupo o espaço que muitas não
têm nos serviços de saúde.
Perceberam durante os encontros que o auxílio recebido no
decorrer das reuniões, não vinha exclusivamente de um profissional de saúde,
mas que o saber de cada participante contribuía para o crescimento de todas.
Isso só corrobora o apoio social do grupo, pois Valla (2003; 2001; 1999) coloca
que o apoio social é recíproco, atingindo de maneira positiva tanto quem oferece
o apoio como quem o recebe, propiciando manutenção de suas condições de
saúde devido a sua função mediadora. As participantes ofereceram e receberam
apoio durante os encontros. Provavelmente esse apoio amenizou possíveis
sofrimentos decorrentes do ser diabético.
Voltando a questão da abertura encontrada pelas pacientes nas
reuniões, cabe ressaltar que essa falta de abertura por parte dos profissionais,
não se dá exclusivamente nos serviços públicos de saúde, mas também nos
serviços conveniados, pois muitas de nossas pacientes possuem convênio
médico e fazem o acompanhamento com os profissionais que atuam nesses
serviços.
Em nossas entrevistas,
percebemos
que muitas vezes
os
profissionais de saúde que atendem as pacientes, nesse caso, particularmente o
médico, não atendem as expectativas das usuárias, não esclarecendo as
pacientes sobre vários aspectos da patologia e mesmo sobre seu tratamento.
“Não, dá pra levar muita coisa, porque a gente conhecendo, toda vez
que o médico dá exames pra gente, como a gente não sabe muito.”
(Marta)
“Nunca tive, assim, pra ‘orientá’. Então a gente num sabia.” (Judith)
“E nós ‘tâmo’ aprendendo muito coisas boa, o que nós ‘podêmo’
‘comê’, o que não ‘podêmo’, porque eu num sabia antes.” (Judith)
“E o médico lá ‘falô’ assim pra ela que tem três tipo de diabete. Uma
deixa cego e o outro que cai, a terceira é essa que dá sintoma ruim
que num tem perigo, muito perigo, porque a gente ‘tá’ controlando ela
na boca.” (Dalila)
“Oh, ‘tá’ mais explicadinho. Porque os médico num explica não. Eles
‘fála’ ‘num pode isso, num pode aquilo’, mas você num sabe porque.
Assim dá pra gente ‘entendê’ mais direito.” (Débora)
Após observarmos como se dão as consultas, entendemos a
dificuldade apresentada pelas pacientes em visualizarem que as reuniões eram
espaços onde elas aprendiam e ensinavam. Em muitas falas, notamos que
chamavam os encontros de palestras, aulas. Nós pesquisadores somos vistos
como professores.
Embora nosso propósito tenha sido o de trabalhar com elas uma
concepção libertadora, na qual educandos e educadores se encontram em um
mesmo plano, ao final dos encontros algumas pacientes mantinham a visão de
professor e aluno, como já dito anteriormente, denominando nossos encontros de
aulas ou palestras.
“Mas da aula eu ‘tô’ saindo bem.” (Madalena)
“A gente vai, além da gente ‘tá’ assistindo a aula a gente ‘tá’ aprendendo
mais alguma coisa.” (Madalena)
“Você é uma boa professora pra nós.” (Sara)
“’Tá’ jóia. ‘Tão’ fazendo a lição, colando. ‘Tá’ bom demais.” (Sara)
“’Tá’ gostoso. Dá aula, ‘tá’ dando aula pra nós.” (Dalila)
“É isso que eu ‘tô’ falando, hoje foi uma palestra, todo mundo ‘falô’ um
pouco.” (Ana)
“Estou muito feliz, contente de ‘tá’ aqui participando dessa palestra.”
(Ruth)
Finalizando nossa análise das entrevistas realizadas ao final de
cada encontro, podemos afirmar que as reuniões atenderam nossa expectativa
em relação à educação nutricional realizada com as pacientes, sobre os tópicos
por elas levantados.
As pacientes disseram apreciar esse tipo de atividade e também ser
essa prática muito importante para a aquisição de conhecimentos capazes de
torná-las aptas a controlar seus níveis glicêmicos e a levar uma vida saudável.
“Eu comecei vim aqui, comecei conversa com as mocinha lá do centro
médico, já fui nessa doutora. Então, tudo que ‘tá’ me ajudando a
‘levantá’, porque eu ‘táva’ caída. Você lembra quando eu vim? Agora que
eu ‘tô’ começando a me ergue de novo.” (Madalena)
“Ah, ‘tô’ muito feliz de ter esse encontro com você, me ‘ajudô’ muito. Mas
num ponto eu ‘tô’ triste, porque ‘tá’ terminando, porque a gente vai ‘pará’
de ter esses encontro aí. Porque ‘ajudô’ muito a gente.” (Ruth)
“Ah, foi bom, porque aí a gente pode ‘pensá’ um pouco no que é o
diabete, no que a gente acha que a gente pode ‘vivê’ com ele. Pode
‘vivê’ uma vida normal, sem muito, muito assim, tristeza, pensa muito,
em ‘tá’ revoltada. Eu acho que a gente tem que ‘sabê’ controla na
alimentação e num ‘pensá’ que a gente ‘tá’ excluído. Tem que ‘pensá’
em ‘vivê’, da maneira melhor possível.” (Ruth)
“Essa é a importância do encontro de hoje: que a gente pode viver bem,
mesmo tendo diabete, pode comer bem.” (Marta)
“Aprendi. O que eu num fazia, agora eu faço.” (Sara)
“ ’Tô’ saindo contente. Foi ótimo esses encontro que nós ‘tivémo’ todas
as quarta-feira.” (Judith)
“Achei bom. Deu pra gente ‘expressá’ o que tinha sobre o diabete. O que
nós ‘aprendemô’,’ aprendemô’ aqui.” (Judith)
“Nem tanto só para o diabete, até pra gente, pra quem não tem nada é
excelente, porque já muda a maneira de se alimentar.” (Isabel)
“Vou ‘procurá comê’ maçã. Porque eu como com a casca mesmo. Mas é
que eu não sabia que tinha esse efeito. Comia pra ‘alimentá’, mas eu
não sabia.” (Ana)
“E a carne, que a carne tem gordura. Que num pode ‘comê’ muito.”
(Dalila)
“Que pena que vai ‘pará’. Mais vai ‘voltá’, né? Você vai ‘voltá’, uma hora
você volta, né?” (Dalila)
“É, porque a gente já praticava. Então, mas praticava, assim por ir. Mas
assim você falando que é necessário, que é preciso. Então a gente tem
mais força de vontade de continua ainda, mais ainda.” (Esther)
“Mas tendo uma pessoa que fala assim pra gente, então a gente já fica
mais instruída, sobre o que a gente sente também, os mesmos sintomas
que você ‘falô’ a gente também sente. E dos remédio, que tem que
‘tomá’ medicamento, então a gente. Foi bom, foi ótimo.” (Esther)
“Achei muito bom. Bem aproveitado. É bom mesmo.” (Débora)
SEÇÃO 6. AS MARCAS DO CAMINHO
________________________________________________________
6 As marcas do caminho
A partir de um processo educativo em saúde, que teve a educação
nutricional entendida como: um processo educativo no qual os conhecimentos
relativos à nutrição vão sendo construídos a partir das experiências trazidas,
tanto pelo educador, como pelo educando, visando, através do diálogo e do
respeito
mútuos,
a
uma
transformação
dos
hábitos
alimentares.
Essa
transformação procura tornar esses hábitos o mais adequados possíveis, a fim de
garantir uma alimentação saudável que vislumbre atender às necessidades
fisiológicas, psicológicas e sociais dos indivíduos. Faz-se necessário no momento,
um balanço entre o objetivo proposto no trabalho e o que efetivamente foi
alcançado.
Finalizadas as reuniões, agendamos um encontro final, realizado
individualmente com as dez pacientes participantes, onde pudemos identificar as
“marcas do caminho” que percorremos (Anexo J).
Naquele momento, procuramos desvendar quais as marcas de
construção conquistadas através dos encontros.
Assim como na entrevista inicial, questionamos às pacientes a
respeito das possíveis causas do diabetes. Uma vez mais, obtivemos respostas
que abrangeram a patogenia da doença, indo desde o fator hereditário, passando
pela alimentação excessiva até chegar às causas emocionais.
“De repente, parece que é porque é de família.” (Sara)
“Eu num acho, eu tenho certeza que causou minha diabetes foi eu
comia demais, principalmente carboidratos.” (Marta)
“Olha, eu acho, eu tenho a impressão que é de problema emocional”
(Madalena)
“Ah, em mim eu acho que foi nervoso.” (Débora)
Prosseguindo nossa entrevista, questionamos sobre a importância
do grupo para a paciente, sobre os conhecimentos aprendidos durante as
reuniões e se consideravam adequado o atendimento oferecido pelo PSF.
As
respostas
obtidas
não
diferiram
significativamente
das
encontradas na primeira entrevista. Percebemos, porém, que em um primeiro
momento as pacientes traziam conceitos esboçados, contudo, no decorrer dos
encontros, procuramos contemplar as raízes das justificativas para os conceitos
trabalhados. Dessa maneira, mesmo se as respostas, aparentemente, não se
diferenciassem entre o momento inicial e o final, pressupomos que elas trouxeram
uma maior compreensão dos fatores que levaram ao desencadeamento do
diabetes em cada indivíduo.
Algumas pacientes continuaram negando conhecer as causas da
patologia, evidenciando limites no processo de ensino-aprendizado desenvolvido.
“Ah, eu num sei explicá pra você o que causou mesmo o diabete em
mim, porque eu nem imaginava que eu tinha.” (Ruth)
Pudemos naquele momento comprovar a complexidade do processo
de ensino-aprendizagem. O processo educacional não é passível de controle de
variáveis palpáveis e isso acaba nos colocando em contato com um dos limites do
processo educativo. Limite este que nos coloca frente às dificuldades do
educador e de cada sujeito participante. Trabalhamos com sujeitos heterogêneos,
que trazem experiências particulares e únicas. Isso nos mostra que o
entendimento que cada um dos indivíduos tem dos temas abordados no decorrer
do trabalho também é único. Permanecemos em campo realizando os encontros
por seis meses, provavelmente para essas pacientes fosse necessário um tempo
maior para que conseguissem completar o processo de aprendizagem, fixando os
conceitos trabalhados no grupo.
Quando perguntamos a respeito do tratamento inicial, percebemos
que
as pacientes foram avaliadas e receberam orientações de um único
profissional de saúde: o médico. Houve apenas uma exceção, em que a paciente
foi atendida por um nutricionista.
O tratamento proposto pelo médico era composto por uma dieta, na
maioria das vezes, muito restritiva, acompanhada de medicamentos orais ou,
quando necessário, a insulina. No caso em que a paciente foi orientada por um
nutricionista, o profissional orientou uma dieta mais ampla, porém percebemos
que este se preocupou apenas com a orientação, não se aprofundando em um
processo educativo. Além disso, embora o nutricionista tenha orientado uma dieta
mais ampla, o médico da equipe fez restrições em relação a alimentação, o que
pode ter causado confusão e dificuldade em adotar uma dieta adequada.
Fica evidente, nesse trabalho, que as equipes de profissionais
disponíveis para o atendimento da população contam basicamente com o médico
e o enfermeiro. A equipe multidisciplinar, sabidamente importante para um
atendimento complexo dos problemas vivenciados pela população, ainda hoje
não pode ser encontrada na maior parte dos serviços de saúde, incluindo os
Programas Saúde da Família.
“ Aí ela deu a dieta, que era pra ‘cortá’ isso, ‘cortá’ aquilo. ‘Falô’ o que eu
tinha que ‘fazê e passô’ os medicamento, que é esse medicamento que
eu ‘tómo’ até hoje.” (Ana)
“É o remédio. Nessa época ele ‘falô’ que o açúcar tinha que ‘tirá’ de tudo.
Que o açúcar era o principal. E ‘diminuí’ também coisas de massa,
fritura, ‘falô’ que tudo isso prejudica.” (Ruth)
“Primeiro era só a insulina. Agora com a doutora Rebeca, só ‘ficô’ o
comprimido. A dieta é laranja, é uma só, maçã, é uma maçã, uma
banana. E o arroz, uma colher e meia de arroz. Assim, ‘comê’ mais
verdura, assim, cozida sem óleo, sem gordura, com uma pitadinha de
sal. E a salada um pouquinho só de vinagre e o sal, nada de óleo.”
(Dalila)
“Ah, ele deu o Daonil pra mim ‘tomá’. Um por dia, na hora do café. E deu
que num era pra ‘comê’ massa, ‘diminuí’ a massa, o arroz.” (Débora)
“Ele deu a insulina [...] Ele ‘falô’ que era pra mim num ‘comê’ coisas
gordurosa, num era pra mim ‘comê’ fritura. Num era pra mim ‘comê’
coisa de massa, se eu comesse no almoço, num era pra ‘comê’ na
janta.” (Sara)
“Ela deu uma dieta. Ela era baseada em alguns alimentos eu tinha que
‘deixá’, algumas frutas tinha que ‘deixá’. Era arroz pouquinho, feijão num
podia. Açúcar também não. Mas eu ingeria ainda os carboidratos,
porque o meu corpo sentia aquela necessidade. Ela deu a dieta e o
remédio.” (Marta)
“O tratamento ela falo pra mim na alimentação [...] Deu remédio,
comprimido. Aí eu passei muito tempo com comprimido. A diabete não
resolvia, aí depois eu passei pra insulina.” (Esther)
Sabemos que o nutricionista é o profissional competente para
realização de um diagnóstico nutricional dos sujeitos atendidos em um serviço de
saúde, assim como é o profissional habilitado para realizar um trabalho de
educação nutricional, adequando seus conhecimentos técnicos-científicos à
realidade de cada paciente (ASSIS et al., 2002).
Outra observação, feita pelas pacientes em relação ao atendimento
médico,
mostra
que
esse
profissional
não
se
preocupa
em
explicar
detalhadamente o tratamento. Os médicos preocupam-se em orientar em relação
ao medicamento e se prendem a uma lista de alimentos que os pacientes não
devem consumir. De acordo com os relatos, não existe interesse em nem ao
menos orientá-las para os alimentos que podem ingerir. Os profissionais deixam
de lado um trabalho educativo, priorizando apenas orientações rápidas e
superficiais. Sabemos que, muitas vezes, não há disponibilidade de tempo para
uma consulta mais detalhada e os profissionais fazem o que julgam correto. No
entanto, vemos que há um despreparo desses profissionais, que acabam
orientando dietas, sendo um trabalho para o qual muitas vezes não estão
preparados.
“Mas ele fala assim pra você ‘você num come, você num pode ‘comê’
feijão, você num pode ‘comê’ arroz, arroz é duas colher de arroz e
legume é uma colher, e verdura’. Isso daí eles ‘fála’ pra você. Mas ele
num explica direitinho como você, o pouco tempo que eu freqüentei com
você eu achei ótimo, só que aí você sabe o que você pode come.”
(Esther)
“Ía no médico. O médico num tinha esse, se ‘olha, num pode’, num
ficava falando. ‘Num pode isso’. Passa o remédio ‘cabô’.” (Judith)
“Ah, eles deram o papel com tudo que eu podia ‘comê’, que num podia.”
(Sara)
“Ele mesmo não ‘falô’ nada. Ele só ‘falô’ ‘não come gordura, não come
doce’. Foi só o que ele ‘falô’ pra mim. Num ‘receitô’ nada, num ‘falô’
nada.” (Madalena)
“Que você vai no médico ele num fica explicando coisa.” (Débora)
“Que os médico num tem tempo de ensina.” (Dalila)
“Não, ele só ‘falô’ que não podia, mas num explicô. Disse que podia dá
algum problema.” (Ruth)
“Porque através dos médico a gente num fica sabendo tudo certinho.
Eles só fala ‘você ‘tá’ com esse problema e você tem que diminui a
alimentação, tem que ‘tirá’ o açúcar’ e só. Só fala isso.” (Ruth)
Esses dados confirmam que o trabalho educativo dos médicos é
pautado no modelo da orientação nutricional, onde temos:
Ênfase na mudança imediata das práticas alimentares e nos resultados
obtidos; a preocupação precípua é a mudança de práticas e o
seguimento da dieta; a doença ou o sintoma é sempre um fato negativo
que deve ser eliminado ou controlado; pressupõe a heteronomia do
cliente ou paciente; o profissional responsável é uma autoridade cuja
orientação deve ser seguida; as mudanças relativas à alimentação
devem ser obtidas mediante o seguimento da dieta; não se aceita
transgressões e freqüentemente elas se tornam motivo de censura;
ênfase na prescrição dietética; predominância ou uso exclusivo de
métodos objetivos de avaliação; o objetivo do processo é estabelecido
em função de metas definidas pelo profissional, para controle dos
processos patológicos. ( BOOG, 1996, p.162).
Na
prática,
entretanto,
encontramos
profissionais
que
não
enfatizam o tratamento global orientado pela Sociedade Brasileira de Diabetes,
mas priorizam a questão medicamentosa (GUIMARÃES e TAKAYANAGUI,
2002).
Quando as pacientes foram questionadas sobre a maior dificuldade
que encontraram no momento em que o diabetes foi diagnosticado, confirmamos
as respostas dadas na entrevista inicial, na qual a maioria das pacientes disse
que a alimentação foi sua maior dificuldade.
“Ah, encontrei dificuldade, principalmente no açúcar, até hoje.” (Ruth)
“Foi muito difícil. Eu não conseguia’ pará’ com o doce. De vez em
quando eu comia doce, porque dava muita vontade. Também num
conseguia ‘fazê’ também direito toda a alimentação .” (Madalena)
“Não, eu tive um pouco de dificuldade, porque eu era acostumada a
‘comê’ de tudo. Eu era acostumada a ‘comê’ de tudo, então teve
dificuldade pra mim ‘seguí’ alimentação.” (Sara)
“Não consegui seguir. Eu tinha vontade de comer as coisas que eu
comia antes. Eu tentava, mas não conseguia.” (Marta)
No decorrer de nossas entrevistas, após questionarmos sobre o
tratamento inicial das pacientes, sobre o profissional de saúde que as
acompanhou desde o início do tratamento e também sobre qual teria sido a maior
dificuldade encontrada por elas, passamos para as questões que nos levariam ao
conhecimento das possíveis interferências das reuniões na vida dessas
pacientes.
Pudemos perceber que as pacientes gostaram da experiência dos
encontros em grupo.
De acordo com o que nos relataram, identificamos que o maior
legado do grupo foi em relação ao processo de construção de conhecimentos
sobre a alimentação. Muitas relataram que aprenderam a se alimentar, a preparar
os alimentos, além de conseguirem um auto controle que não possuíam antes do
início das reuniões.
“Ah, agora consegui ‘mudá’ muito, muito. Porque
nós indo nesse
encontro da reunião, com a nutricionista, então ‘melhorô’ bastante
porque ela ‘ensinô’ ‘comê’. Se ‘comê’ o arroz, num ‘cóme’ o macarrão.
Se ‘comê’ o macarrão, num ‘cóme’ o arroz. Só aquele pouquinho, não
‘exagerá’.” (Judith)
“Eu comia normal. O que eu como agora. Só que agora eu diminui, eu
num misturo a batata com o arroz. Se eu ‘cômo’ a batata eu ‘cômo’ outra
coisa, se eu ‘cômo’ o arroz, eu ‘cômo’ arroz. Antes eu comia. Misturava.
Pegava batata, eu punha. Às vezes comia batata de mistura ‘co’ arroz.
Agora num faço mais. Comia o frango com a pele, agora num ‘tô’
comendo mais. ‘Tô’ evitando fritura, mas do resto. Parei com o doce.”
(Madalena)
“Eu aprendi a ‘fazê’ o doce com o adoçante.” (Madalena)
“Foi bom demais. Aprendi muita coisa que eu num sabia. Ah, o modo da
gente ‘comê’, o jeito de ‘fazê’ as coisa.” (Sara)
“Então eu fui pondo na cabeça. Como mais verdura, eu num gostava de
‘comê’ verdura. Agora eu ‘cômo’ verdura, era bem pouca verdura, agora
eu como mais verdura.” (Sara)
“Frango sem pele, peixe sem aquela pele preta de cima. E é cozido
também, num é frito.” (Sara)
“Ah, depois que comecei ir lá, eu falei ‘não, deixa eu ‘vê’ se eu ‘manéro’
esse negócio’, porque daí eu fui ficando mais calma, sabe.” (Débora)
“Ah, eu aprendi assim, coisa de ‘pensá’. Porque primeiro eu ía a olho.
Agora já, pra ‘comê’ já penso um pouco.” (Débora)
“Porque aí eu comecei a presta mais atenção no ‘juntá’ os alimentos.
Não ‘misturá’ o arroz com feijão, com batata, mandioca. Punha tudo o
que tinha.” (Isabel)
“Tudo, até os nuggets eu asso invés de frita.” (Isabel)
“Ah, aprendi que é pra ‘comê’ e o que num é pra ‘comê’. A ‘montá’ o
prato, eu aprendi.” (Dalila)
“Bem, eu tinha uma ansiedade, que eu, eu sou uma pessoa ansiosa, eu
ainda
tenho,
mas,
foi
mais
assim,
uma
consciência.
Uma
conscientização realmente. Então alguns alimentos que eu já, que num
podia, eu já podia ‘comê’ um pouquinho. Então isso ajudou muito. Então
eu já num fiquei com vontade. Então ajudou muito.” (Marta)
“Mudou muito. Radicalmente, as reuniões, porque antes eu num
conseguia ‘controlá’, eu era compulsiva. Agora não. Eu consegui
realmente melhorar a minha vida, a minha saúde.” (Marta)
“Então, depois que eu freqüentei com você que a gente aprendeu
alimentação sadia, o que, quanto, quantidade que a gente deve ‘comê’.
Quanto que deve ‘comê’ de legume, de verdura, quanto de arroz. O
açúcar, pra ‘fazê’ com adoçante.” (Esther)
“Depois que eu fui com você lá, que você ‘explicô’, que você vai numa,
‘jantá’ fora, tem que optar por uma comida. Se tem frango, então você
come só o frango. Num vai ‘comê’ o frango, vai ‘comê’ carne, vai ‘comê’
arroz, vai ‘comê’ feijão, macarrão, tudo junto, maionese, tudo. Então
come, e opta por uma comida, um pouquinho de arroz, um pedaço de
frango e um pouquinho, se ‘tivé’ maionese, um pouquinho de maionese,
o suficiente. Num precisa ‘comê’ tudo que tem na mesa.” (Esther)
O grupo cumpriu seu papel, ao possibilitar a construção, com as
pacientes, de um processo de conhecimentos em relação a suas dúvidas mais
freqüentes, que eram sobre alimentação. Todavia, as reuniões sinalizaram
também abrangerem outra questão bastante relevante no universo dessas
senhoras, o grupo foi uma oportunidade para que as pacientes pudessem
encontrar apoio, expressar opiniões e trocar idéias. Dessa maneira, além do
papel de esclarecimento de dúvidas a respeito de como o paciente diabético deve
se alimentar, o grupo trouxe uma socialização para as participantes.
“Porque lá você viu, uma conversa com a outra, uma explica pra outra.
Tudo elas falaram ‘pára de ‘comê’ tanta fritura’.” (Madalena)
“Porque uma troca idéia. Uma troca idéia com a outra.” (Dalila)
“Eu gostei. Eu fiz amizade. A gente fez amizade lá, conheceu bastante
gente. Bateu bastante papo. Uma fala uma coisa, outro fala outra”.
(Ana).
“Principalmente eu, que não sou daqui de Araras, quanta gente fiquei
conhecendo lá.” (Ana)
“[...]e também vendo a opinião de outras pessoas. Vendo que nós não
estávamos sozinhos, outras pessoas também com o mesmo problema.”
(Marta)
“Eu precisava de um apoio, e eu encontrei nesse grupo.” (Marta)
“A gente acha ‘nossa eu tenho isso daí’. As vezes a gente fala ‘tem as
pessoa que tem, que num tem’, mas a gente nunca ‘entrô’ em contato
mesmo assim, conversando com as pessoa. Então a gente conversando
a gente até anima mais. Fala ‘num é só a gente’. Divide o problema junto
com as outra pessoa.” (Ruth)
“Foi uma coisa boa. Uma forma que nós ‘encontrâmo’ também pra
‘conversá’, pra ‘discutí’ o problema, pra ‘sabê’ mais sobre as vitamina, a
alimentação.” (Ruth)
Uma vez mais evidenciamos o apoio social existente no grupo.
Houve troca de experiências. As pacientes ofereceram e receberam apoio, o que
pode
ter
contribuído
para
uma
melhor
aceitação
da
patologia
e
conseqüentemente melhor adesão ao tratamento. O apoio social se dá de forma
recíproca, onde tanto quem recebe, como quem oferece ajuda, se beneficia
(VALLA, 1999, 2001, 2003).
“Eu acho que foi bom. Aprendi. Peguei mais amizade com as pessoa,
que ‘passáro’ coisa pra mim sobre a diabete também.” (Madalena)
“Foi assim uma ajuda mútua. A experiência de outras pessoas serviu pra
gente. Ajudou muito.” (Marta)
“Uma conta da sua vida, conta da sua doença. Eu achei que foi bom.”
(Ana)
Para finalizarmos nossa entrevista, perguntamos às pacientes como
se sentiam com o atendimento oferecido no PSF. Sabemos que muitas de nossas
pacientes realizam seu acompanhamento médico através de seus convênios,
porém, mesmo utilizando esse serviço, utilizam o serviço público, principalmente
para conseguirem os remédios prescritos. Apenas duas pacientes não utilizam o
serviço público. Uma porque os remédios que necessita não são oferecidos pela
rede pública e a outra porque não é diabética10, e desta forma não faz uso
constante de medicamentos.
“Porque os remédio que eu tomo num tem nenhum. Já fui, diz que num
vem esse remédio. Então eu num vou. Eu continuo com o meu, eu
tenho convênio, então eu continuo com o
que eu tomo mesmo.”
(Débora)
De acordo com a entrevista final as pacientes estão satisfeitas com
o PSF, principalmente com o atendimento, que segundo elas, é muito
humanizado. No entanto, algumas demonstraram insatisfação com o serviço no
sentido de algumas vezes não encontrarem os medicamentos que necessitam.
“Ah, ali ‘tá’ ótimo o posto. O médico dali, os médico são ótimo,
excelente. A enfermeira. Tudo ali é ótimo, mas tem um problema ali,
que num tem, num é sempre que tem o remédio pro diabete. Pra
‘pegá’ o remédio, porque é dificilmente pode ter aqui, viu bem. Mas
do, sobre os médico, nossa, ‘tá’ ótimo esse posto aí. Médicos,
enfermeira, aqueles que, aqueles agente, vem na casa tudo. Nossa,
‘ficô’ ótimo. Só problema é o remédio. Porque num é sempre que tem
não. As vezes manda pouco, termina logo, porque tem muito diabete
ali.” (Judith)
10
A participante não era diabética, mas foi mantida no programa por sua insistência em
permanecer nas reuniões, demonstrando abertura a novos conhecimentos.
“Ah, o meu do jeito que ‘tá’, eu acho que ‘tá’ tudo bom. Que o meu
num ‘tá’ alto assim de eu precisa insulina, que fala, né? Ainda não, só
com esses remédio que eu ‘tô’ tomando ‘tá’ sendo bom. E as vezes
tem no posto, as vezes não. E isso aí é um grande problema também,
porque num tem posto, as vezes a gente num tem dinheiro também
pra ‘comprá’, mas é um probleminha que tudo mundo tem que
‘enfrentá’. Mas do resto eu acho que ‘tá’ bom.” (Madalena)
“Tem certos remédio que no centro médico num tem. Se você tem
condições de ‘comprá’ tem, se você num tem, fica sem, filha. Eles
‘precisa mandá’ mais remédio que a gente use. Que a insulina num
falta, que eu tomo duas vezes por dia, mas eu tomo aqui em casa,
minha filha faz. A insulina eles dão. Mas esse outro remédio que eu
mais preciso num tem, ‘tá’ em falta.” (Sara)
Já outras pacientes encontram os medicamentos que utilizam e,
dessa maneira, consideram o atendimento do PSF excelente.
“Eu fui lá porque os remédio é tão caro, é eu e o meu marido. Caro
demais e as vezes ficava devendo muito na farmácia,.” (Marta)
“Ah, eu acho que ‘tá’ bom, porque, porque sempre, pelo o remédio do
diabete sempre a gente encontra lá.” (Ruth)
Percebemos que os medicamentos são prioridade para as
pacientes, pois sua oferta torna-se um referencial de qualidade do serviço. Esse
fator faz com que a maioria das pacientes considere o serviço ótimo. Apenas uma
paciente relatou que o serviço poderia contar com outros profissionais da área de
saúde, como nutricionistas e psicólogos.
“Olha, falando em diabetes, nós, eu creio que teria que ter psicólogo,
nutricionista e médico. Aí eu acho que ficaria completo, porque ajudaria
muito. Porque mesmo eu, aí no médico, mas eu não consegui somente
com o médico controla a diabete. Eu só realmente consegui depois que
eu comecei a freqüentar o grupo que você formou aí.” (Marta)
Temos que o PSF foi criado objetivando a prevenção e não o
processo curativo em si, o que torna o programa um novo alicerce para a atenção
primária à saúde. Essa prevenção deveria ser realizada por uma equipe
multiprofissional, ou seja, englobando diversos profissionais da área de saúde e
não exclusivamente o médico, como vinha ocorrendo até então (ASSIS, et al.,
2002).
Entretanto, desde seu surgimento, em 1994, 96% das equipes que
atendem nos PSFs, são compostas, basicamente, por médicos, enfermeiros e
agentes de saúde, apenas números reduzidos de equipes contam com outros
profissionais de saúde. Por exemplo, 28,8% delas contam com o dentista, o
assistente
social está presente em 9,3%, o psicólogo aparece em 5,3% das
equipes e o nutricionista está presente am apenas 4,5% das equipes atendendo
nos PSF (BRASIL, 1999).
Sabemos que os cuidados com a alimentação são primordiais para
manutenção da saúde, assim como para o tratamento de muitas patologias.
Mantendo-se a hegemonia médica entre as equipes de saúde, tolhe-se o
processo de democratização dos espaços profissionais, assim como priva-se os
usuários da atenção global que poderia ser oferecida. Urge a necessidade da
inserção do nutricionista nas equipes do PSF, afim de, garantir aos sujeitos um
atendimento de fato diferenciado, de acordo com o modelo proposto para o
Programa Saúde da Família.
SEÇÃO 7: A CONSTRUÇÃO DE CONHECIMENTOS DO PACIENTE
DIABÉTICO
7 A construção de conhecimentos do paciente diabético
Analisando todos os dados coletados em nossas entrevistas iniciais,
nas realizadas após os encontros, as narrativas registradas durante todos os
encontros e as entrevistas finais, pudemos observar que alguns temas emergiram
com maior freqüência e foram discutidos com maior ênfase.
Observamos que a doença atinge diversos aspectos da vida dos
indivíduos, afetando não apenas suas condições de saúde físicas, mas também
as psicológicas, assim como o seu convívio social. Dessa forma, destacaremos
quatro eixos principais em nossa análise, as quais poderiam ser considerados
categorias, uma vez que apresentam características comuns e se relacionam
entre si.
A eleição de categorias significou agrupar elementos, idéias,
expressões, em torno de um conceito abrangente, procurando reconhecer o que
estava por trás das falas (BARDIN, 2002).
7.1 A doença: a grande vilã
Para nós, desde o início procuramos construir com o paciente a
idéia de que:
“A experiência da doença se refere, basicamente, à forma como as
pessoas e os grupos sociais assumem a situação da doença ou nela se
situam. Diante disso, configuram-se significados e desenvolvem-se
modos rotineiros de se lidar com essa tal situação”. (GOMES e
MENDONÇA, 2002, p. 117).
Cada paciente mostrou ter uma representação única sobre a
doença, indo desde a aceitação do diabetes até uma grande revolta em relação a
ser diabético.
Em sua maioria, os pacientes, em algum momento, apresentaram
um certo grau de revolta por estarem doentes. Muitos não se conformaram com
essa condição quando receberam o diagnóstico, mas com o passar do tempo
foram aceitando a patologia. Quando descobrem que é possível viver
normalmente com a doença, passam a tolerá-la muito melhor.
A doença foi considerada como uma pausa, uma interrupção dos
padrões, dos hábitos nos quais vivemos, talvez irrefletida ao longo dos anos. Ela
pode nos fazer “questionar determinados valores, prioridades e maneiras [...]. Ela
pode despertar em algumas pessoas a necessidade de compreender mais
profundamente quem elas são e o que é importante.” (REMEN, 1993, p.99).
“Eu nunca pensei que fosse ter diabete, eu via diabetes nas outras
pessoas, mas achava que eu nunca ia ter.” (Marta)
“Agora eu tenho consciência, depois que eu fiquei ruim mesmo, sentindo
mal, os olhos, as dores, aquela depressão, aquela coisa ruim que eu
sentia. Depois que eu melhorei fazendo o tratamento, então eu percebi o
valor da gente fazer a dieta pra ‘controlá’, porque eu voltei a me sentir
bem.” (Marta)
“Eu tinha vontade de ‘comê’ tudo que vinha na minha frente, pra ‘vê’ se
eu morria mais depressa. Daí o médico ‘pois’ na minha cabeça que num
era assim. Ele ‘falô’ pra mim ‘a senhora precisa ‘vivê’, precisa ‘tratá’. Eu
já num pensava assim. Eu procurei de ‘tratá’ depois que o meu pai veio
‘morá’ comigo.” (Sara)
“Ah, pra mim já é uma rotina. Só que a gente, a diabete é uma coisa
simples, mas tem que ‘tomá’ muito cuidado, porque ela prejudica.”
(Esther)
“Da doença num tenho que ‘sabê’, você tem que ‘sabê’ como você tem
que se ‘alimentá’, pra você ‘tratá’ dela, porque essas coisa de massa,
essa coisa que num ‘podê comê’ coisa de açúcar, num ‘podê comê’ pão.
A doença num tem aquela dúvida de você ‘sabê’ como que vai ‘tratá’
dela. Você tem que ‘tomá’ um, se quer remédio, é remédio, se você
‘tomá’ insulina, é insulina. E a comida você tem que ‘sabê’ o que você
vai ‘comê’, pra controla ela. “ (Esther)
“Eu acho que isso daí é uma coisa que, uma coisa da vida. Que se tem
que ser pra gente, a gente tem que ‘aceitá’ e tem mais que conseguir
‘fazê’ a dieta e ‘levá’ pra frente.” (Ruth)
Uma das pacientes manifestou um sentimento de revolta muito
forte, de castigo perante a patologia. Sentia-se incapaz de lidar com as mudanças
que o diabetes provocou em sua vida. Dessa maneira, mesmo com o passar do
tempo não se considera capaz de deixar o estado de indignação para passar a
um estado de aceitação e convivência “pacífica” com a doença.
“’Mudô’, porque eu fiquei, como que eu posso ‘dizê’, ah, que nem um,
traumatizada, num sei, sabe. Achava que eu num merecia ter essa
doença, que eu achei que foi um castigo.” (Madalena)
“Num aceito, num consigo ‘aceitá’ o diabete.” (Madalena)
“Então, onde que traz muita dificuldade. Muita depressão, mesmo.”
(Madalena)
Saúde e doença co-existem em nossa sociedade e não podemos
priorizar uma ou outra. Há a necessidade da criação de meios que promovam a
saúde e ao mesmo tempo trate as doenças, priorizando dessa maneira o bem
estar dos indivíduos. Cabe ao Estado garantir que toda a população
tenha
acesso aos recursos que possibilitem esse bem estar. Faz-se necessário o
diálogo entre as ciências sociais e as ciências biológicas, a fim de haver a
implementação de intervenções que visem a melhoria da saúde, atingindo todas
as
esferas
possíveis
de
causa
e
tratamento
das
doenças
(CONTANDRIOPOULOS, 1998).
Dessa forma, em nosso estudo a doença foi considerada como uma
ponte para o processo de construção de conhecimentos, permitindo, através das
colocações das pacientes e do encaminhamento do grupo, que os aspectos
relacionados à doença fossem inseridos em um contexto de desenvolvimento
pessoal e de maior consciência sobre si mesmas. Isso contribui para a busca do
bem estar geral de cada indivíduo.
Trabalhamos todo o tempo tendo muito presente que:
O que temos que fazer, na verdade, é propor, através de certas
contradições básicas, a situação existencial, concreta e presente [dos
indivíduos], [...] como problema que, por sua vez, o desafia e, assim lhe
exige resposta, não só no nível intelectual, mas no nível de ação. Nunca
apenas dissertar sobre [os problemas] e jamais doar conteúdos que
pouco ou nada tenham a ver com os anseios, com as dúvidas, com as
esperanças, com os temores [dos indivíduos]. (FREIRE, 1988, p.88).
7.2 O tratamento: minimizando traumas
Em relação ao tratamento, temos que para a grande maioria das
pacientes ele não se deu de uma forma natural, principalmente quanto à dieta.
Houve uma resistência muito grande em relação às mudanças dietéticas
necessárias a um tratamento eficaz do diabetes.
Dentro de nossa amostra, duas pacientes utilizavam insulina, o que
em termos percentuais representam 20% de nossas pacientes.
Essas pacientes relataram que não se importavam em tomar
medicamentos, porém quando foi necessário iniciarem a insulina não aceitaram
muito bem o tratamento. Com o passar do tempo, foram se habituando e
aceitando que para sobreviverem precisariam fazer uso desse hormônio.
Devido ao fato de o processo do adoecimento, necessariamente,
implicar alterações no modo de vida pessoal e social, podendo conter a
adoção de estratégias e novas percepções sobre essa nova situação,
as pessoas, ao experimentarem as condições de serem enfermas,
fazem escolhas e tomam iniciativas ou, em outras situações, podem ser
levadas a assumir essas atitudes. Para isso, em geral, elas se apóiam
em referências socioculturais. (GOMES e MENDONÇA, 2002, p.117).
O que mais as assustou foi o fato da insulina ser aplicada através de
injeções.
“O que foi mais difícil pra mim foi quando ela ‘começô’ passar insulina.
Eu não aceitava ‘tomá’ insulina.” (Esther)
“Do remédio, então, tudo bem., tomava, tudo. Mas quando ela ‘falô’ que
eu tinha que tomar insulina, pra mim foi muito difícil. Nossa, eu achava o
fim do mundo. Você todo dia tinha que ‘furá’ a gente, todo dia, todo dia,
todo dia. Mas é normal, agora a gente já ‘acostumô’, faz tanto tempo.
Mas quando ela ‘falô’ assim, que eu tava no consultório dela, que ela me
‘falô’, pra mim foi um baque.” (Esther)
“Ah, na hora que tinha que toma insulina. Eu ficava pensando ‘ái, tomá
agulhada na barriga’. Foi o mais difícil.” (Dalila)
O processo de educação nutricional desenvolvido ao longo dos
encontros buscou minimizar tratamentos mais invasivos e priorizou tratamento
focado na alimentação adequada, que foi tema recorrente nas dúvidas das
pacientes.
Priorizar
o
atendimento
médico
tem
como
uma
de
suas
conseqüências a utilização de medicamentos como um dos pilares do tratamento,
não atendendo as recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes (2000),
que prioriza a educação associada a uma alimentação saudável, atividade física
e, por fim, somente quando esses itens não conseguem manter os níveis
glicêmicos dentro dos padrões normais, orienta entrar com os medicamentos.
7.3 A alimentação: tudo ou nada?
Como já dissemos anteriormente, o tema alimentação foi bastante
discutido em nossas reuniões. O enfoque trabalhado no processo educativo
valorizou a educação nutricional que se pauta na:
Ênfase no processo de modificar e melhorar o hábito alimentar a médio
e longo prazo; preocupação com as representações sobre o comer e a
comida, com o conhecimento, as atitudes e a valoração da alimentação
para a saúde, além da mudança de práticas alimentares; a doença e a
conseqüente necessidade de mudança de hábitos pode ser considerada
uma oportunidade de crescimento e desenvolvimento pessoal; busca-se
a autonomia do cliente ou paciente; o profissional é um parceiro na
resolução dos problemas alimentares, com o qual o cliente discute, sem
constrangimento, seus problemas e dificuldades; as mudanças
necessárias ao controle das doenças, entre elas as relativas à
alimentação, devem ser buscadas numa perspectiva de integração e de
harmonização nos diversos níveis: físico, emocional e intelectual; a
descontinuidade no processo de mudança nos hábitos alimentares e as
transgressões são consideradas etapas previsíveis e pertinentes a um
processo difícil e lento; ênfase nos aspectos de relacionamento
profissional/cliente ou paciente e na dialogicidade; avaliação objetiva e
subjetiva da evolução do paciente; o objetivo do processo é
estabelecido em função das necessidades detectadas que são
discutidas com o paciente e das perspectivas e esperanças do cliente
ou paciente. (BOOG, 1996, p.162).
Sabemos
que
o
paciente
diabético
necessita
ter
atenção
direcionada em relação a alguns pontos de sua alimentação, a fim de manter seu
nível glicêmico dentro da faixa considerada normal. A alimentação, como já foi
apresentado nesse estudo, representa a base para um tratamento eficaz,
principalmente para pacientes diabéticos que não utilizam insulina.
Mesmo sendo um item bastante importante, percebemos que não é
muito esclarecido para as pacientes. Elas disseram que compreenderam a
importância da dieta para um controle efetivo da doença, mesmo assim a
alimentação foi o assunto que mais gerou dúvidas. Isso se deu talvez por nosso
sistema de saúde ter profissionais que não se atenham em explicações
esclarecedoras, objetivas e fundamentadas em relação ao assunto. Outro fator
relevante evidenciou que os profissionais acabam orientando dietas muito
restritivas, o que dificulta ainda mais a aceitação do tratamento dietético por parte
dos pacientes.
Temos então, a falta de esclarecimento e a dieta restritiva
contribuindo para que as pacientes não consigam realizar uma parte fundamental
do tratamento, para controlarem seus níveis glicêmicos.
“Vou ‘fazê’ uma coisa, tenho medo, vou’ fazê’ outra, tenho medo,
porque eu acho que vai fazer mal. Então eu ‘tô’ me sentindo, ‘tô’
sentindo muita dificuldade pra mim me ‘alimentá’.” (Madalena)
“Gostava de ‘comê’. Fazia doce, fazia bolo. Depois não podendo,
então a dificuldade foi alimentação.” (Marta)
Em nosso estudo enfatizamos a importância da educação nutricional
como eixo principal do tratamento do indivíduo diabético.
O processo de construção de conhecimentos das pacientes
participantes do grupo foi favorecido, devido a ênfase dada a educação
nutricional, como parte importante do tratamento do indivíduo diabético.
Lembramos que essa prevê que a assimilação de novos conceitos é um processo
lento, que muitas vezes passa por retrocessos. Porém, através do diálogo entre
profissional de saúde e paciente, vão se construindo novos conceitos.
7.4 A vida: resgatando seu sentido
A doença e seu tratamento afetam a rotina de vida das pacientes,
pois trazem mudanças na alimentação e, muitas vezes, a necessidade de
fazerem uso contínuo de um medicamento, enfim, eles mudam a vida dos
indivíduos.
Em nossas entrevistas e reuniões, pudemos perceber que muitas
pacientes tiveram uma restrição em sua qualidade de vida, pois com a doença
deixaram de realizar tarefas que eram prazerosas e que faziam parte de suas
rotinas.
“Eu adorava passear. Ia ‘excurssãozinha’ aí que tinha que me convidava,
eu ia. É, isso, eu,saí assim, eu num pensava. Agora a gente sabe que a
gente é, você tem medo de ‘í’ passear,.” (Débora)
“Porque eu gostava muito de comer bem, comer bastante. Eu era gulosa
mesmo. Gostava de doces.” (Marta)
“Comia de tudo. Comia feijão, comia batata, comia o que vinha na frente.
Fritura, carne gorda. Eu tenho diabete e colesterol, eu tenho. Então
comia de tudo. Eu achava que comendo de tudo eu ia morre logo.
Depois que eu peguei meu pai pra ‘cuidá’, que eu comecei a ‘ponhá’ na
cabeça que eu tinha que ‘vivê’ pra ele. E hoje eu tenho que ‘vivê pros’
meu neto e ‘prás’ minha filha.” (Sara)
Ter afetadas as atividades que desempenham cotidianamente, e
mais ainda, as atividade que lhe são prazerosas, caracteriza mais uma
complicação devido ao diabetes. Não se trata de uma complicação biológica, mas
como foi enfatizado na Declaração de Alma-Ata, e posteriormente retomado na
Declaração de Adelaide, a saúde não consiste simplesmente na ausência de uma
doença.
Considerar a saúde apenas como a ausência da doença nos faz
analisar a saúde em termos de número: número de médicos que
consultamos, número de dias que faltamos, número de limitações que
sofremos. Essa abordagem quantitativa já não satisfaz muitas pessoas,
para as quais a saúde humana parece exigir algo mais, para as quais, a
vida possui valor, amizade, significado, propósito, humor, esperança e
direção. (REMEN, 1993, p. 45).
Durante nossas reuniões procuramos, através da educação
nutricional, tornar a alimentação das pacientes um momento de prazer,
mostrando-lhes que o controle glicêmico pode ocorrer através de uma
alimentação saudável e prazerosa.
Buscamos também, promover discussões que levassem as
pacientes à compreensão da importância do tratamento adequado do diabetes.
Permitindo que observassem que o controle glicêmico, preveniria complicações e
poderia levá-las a ter uma vida mais confortável.
Um amplo universo de descrições e análises foi desvendado nesse
trabalho e após esse percurso, é natural a tendência em comparar as muitas
propostas e o que efetivamente até aqui se construiu.
Compreender o processo de construção de conhecimentos do
paciente diabético ao longo de um trabalho de educação nutricional é um projeto,
sem dúvida ambicioso, dada a grandeza e importância da questão.
Permanentemente, alimentados pelos dados, em confronto com
análise teórica, pudemos obter pistas significativas para o entendimento do
processo a partir das seguintes categorias: a Doença; o Tratamento; a
Alimentação; a Vida.
A educação nutricional, atrelada à educação em saúde, chega aos
nossos dias fundamentada em algumas diretrizes que enfatizam a flexibilidade de
tempo para a construção de novos conhecimentos pelos indivíduos, prevendo
que esse processo se dê a médio e longo prazo. O profissional de saúde trabalha
em conjunto com o paciente, dialogando com esse e estabelecendo juntos os
objetivos pretendidos com o processo de educação nutricional. Por fim, sua
principal diretriz é alcançar a autonomia do indivíduo em relação à sua
alimentação.
Para que essas diretrizes possam ser seguidas, o caminho
percorrido pela educação nutricional deve necessariamente nortear-se por
princípios educativos. E o pressuposto da educação problematizadora, nos coloca
frente à necessidade de educador e educando unirem seus conhecimentos e
educarem-se mutuamente. O diálogo é o principal veículo da comunicação
eficiente entre as partes. Lembrando que o diálogo respeita as falas do sujeito e
faz com que esse se veja como integrante do processo educativo. O profissional
de saúde, como educador, instiga o paciente ao questionamento e a construção
de conhecimentos críticos, capazes de levá-lo de fato a mudanças em sua vida,
em sua residência, em sua comunidade (CASTRO e PELIANO, 1985; VALENTE,
1986; BOOG, 1996, 1997, 1999; VASCONCELOS, 2001).
Buscamos tornar os indivíduos mais conscientes em relação ao seu
tratamento. Criamos situações onde os participantes poderiam sair da condição
de “pacientes”, passando para uma condição mais independente.
As
informações
técnico-científicas
discutidas
nas
reuniões
enfatizaram as recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes. Priorizamos
a educação nutricional, fundamentada na Educação Problematizadora em saúde,
como pilar do tratamento do indivíduo diabético. Não deixamos de abordar temas,
como a fisiopatologia do diabetes, tratamento medicamentoso, atividade física,
além de outros assuntos sugeridos pelas pacientes, como hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, hipertensão arterial, entre outros.
Finalizados os encontros, constatamos que muitas pacientes
gradativamente se aproximaram da compreensão da patologia e associaram uma
alimentação saudável como parte do tratamento. Libertaram-se das orientações
simplistas e passaram a um estágio mais crítico da compreensão.
No entanto, como previsto em um trabalho educativo, algumas
pacientes não conseguiram transpor as barreiras de uma consciência oprimida
para a libertação.
Sugerimos que essas limitações sejam enfrentadas com o
aprofundamento de pesquisas futuras. A realização de um processo de educação
nutricional, realizado pela equipe multiprofissional, destacando-se a emergência,
do nutricionista e do psicólogo, no acompanhamento permanente do serviço,
poderia ser um caminho a ser trilhado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas
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2002.
ANEXOS
Anexo A: Autorização para realização do trabalho em uma unidade do
Programa Saúde da Família no município de Araras-SP
Anexo B: Termo de Consentimento e Compromisso
Eu,
_______________________________________________,
de
______ anos, cliente do Projeto Médico de Família Maria Boquetti Menegheti,
Parque Industrial, Vila Dona Rosa e Jardim Marabá, moradora à Rua
_______________________________________________,
bairro
_____________________, município de Araras, aceito participar do “Chá das
Duas”, comprometendo-me a comparecer às reuniões semanais, nos dias e
horários previamente combinados pelo grupo. Estou ciente de que esse trabalho
de educação em nutrição é oferecido gratuitamente e faz parte do projeto de
pesquisa da nutricionista Keite Azevedo Lima, que se compromete a manter sigilo
sobre as informações coletadas, que só serão divulgadas sem o nome da pessoa
que as ofereceu.
Araras, _____/_____/______
________________________
____________________
participante
pesquisadora
Anexo C: Formulário para Entrevista com a Equipe
1-) Dados sobre a equipe
1.1-) Número total de integrantes:
1.2-) Funções dos integrantes:
( ) médicos
Número: ___________
( ) enfermeiros
Número: ___________
( ) auxiliares de enfermagem
Número: ___________
( ) agentes de saúde
Número ____________
( ) outros
Número: ___________
1.3-) Jornada de trabalho.
1.4-) Contentamento geral com o serviço
2-) Entrevista
2.1-) Qual o procedimento realizado com o paciente a partir do momento em que
se diagnostifica o diabetes? Comente a rotina do serviço em relação ao paciente
diabético.
2.2-) Existe algum serviço de Educação Nutricional? É realizado, pelo médico,
enfermeiro, auxiliares ou mesmo agentes, algum trabalho voltado para esta
Educação Nutricional? Em caso positivo, quais os conhecimentos trabalhados
neste momento?
2.3-) Qual a percepção da equipe sobre o trabalho de intervenção em Educação
Nutricional?
Anexo D: Formulário para Entrevista Individual: Inicial
1-) Dados Pessoais
1.1-) Identificação
Data da Entrevista:_____________ Início: ________ Término: _____________
Número da Entrevista: _________
Número de matrícula: _________________
Nome: ___________________________________________________________
Data de nascimento:___/___/___
Sexo: _______________
Endereço: ______________________________________ Número: __________
Bairro: ____________________ Município: __________ Telefone: _________
1.2-) Escolaridade
( ) Nenhuma
( ) Primeiro grau
( ) Segundo grau
( ) Terceiro grau
Última série que cursou: ______________________
Profissão: _________________________________
1.3-) Estado Conjugal
( ) solteiro (a)
( ) divorciado (a)
( ) casado (a)
( ) viúvo (a)
( ) separado (a)
( ) amasiado (a)
( ) desquitado (a)
2-) Composição Familiar
Número de pessoas que moram na casa: _______________
Parentesco dos moradores:
( ) cônjuge
Idade: ___________
( ) filhos
Número: __________
Idades: ___________
( ) genros/noras
Número: _________
Idades: ___________
( ) netos
Número: _________
Idades: ___________
( ) outros
Discriminar: __________________________________
3-) Renda Familiar Aproximada
Em reais ou salários: ____________
4-) Condições de Moradia
4.1-) Sua casa é:
( ) própria
( ) alugada
( ) cedida
( ) outro _________
( ) mista
( ) outro _________
4.1-) A construção é de:
( ) alvenaria
( ) madeira
4.3-)Quantos cômodos tem sua casa? ___________________________
4.4-) O banheiro utilizado é:
( ) interno
( ) externo
( ) não tem banheiro
4.5-) De onde vem a água usada para cozinhar?
( ) rede pública
( ) poço
( ) outro ____________
4.6-) Que tipo de fogão é utilizado para cozinhar?
( ) fogão a gás
( ) fogão a lenha
4.7-) Sua casa tem geladeira?
( ) sim
( ) outro _______________
( ) não
4.8-) Sua casa tem quintal?
( ) sim
Em caso afirmativo: Há horta no quintal?
( ) não
( ) sim
( ) não
Em caso afirmativo: O que é plantado na horta? __________________________
5-) Atividades
5.1-) Ocupação atual: _______________________________________________
5.2-) Atividades diárias:
Horário que se levanta: ______________________________________________
Atividades da manhã: _______________________________________________
Horário do almoço: _________________________________________________
Atividades da tarde: ________________________________________________
Horário do jantar: __________________________________________________
Atividades da noite: _________________________________________________
Horário de dormir: __________________________________________________
Duração média e qualidade do sono: ___________________________________
5.3-) Atividades físicas:
Tipo: ( ) laborativa
( ) recreativa e/ou lazer
( ) terapêutica
Duração:
Freqüência:
6-) Outros Hábitos
6.1-) O senhor (a) fuma? ( ) sim
( ) não, mas já fumou ( ) nunca fumou
Em caso de sim: quantidade e freqüência: _______________________________
6.2-) O senhor(a) toma bebidas alcoólicas?
( ) sim
( ) não, mas já bebeu
( ) nunca bebeu
Em caso de sim. quantidade e freqüência: _______________________________
7-) História da Doença
7.1-) Há quanto tempo começou a se manifestar seu diabetes? _____________
7.2-) Como começou? _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7.3-) Qual era seu peso habitual antes do diabetes se manifestar? ____________
7.4-) Qual era seu peso na época em que o diabetes foi diagnosticado? _______
7.5-) Qual foi o tratamento realizado quando diabetes se manifestou? __________
_________________________________________________________________
7.6-) O que você acha sobre o controle do seu diabetes?
( ) bom
( ) regular
( ) mau
7.7-) Você apresenta ou apresentou alguma complicação ou doença associada ao
diabetes? _________________________________________________________
Qual? ____________________________________________________________
Questões
1-)O que você acha que causou seu diabetes?
2-) Qual a maior dificuldade encontrada quando foi diagnosticado o diabetes?
3-) Qual foi o tratamento inicial para o seu diabetes?
4-) Qual o profissional que orientou todo o tratamento?
5-) Qual assunto você gostaria de discutir nos encontros?
Anexo E: Atividade desenvolvida no 4º encontro – 23/10/2002
Anexo F: Atividade desenvolvida no 13º encontro – 15/01/2003
Anexo G: Atividade desenvolvida no 16º encontro – 05/02/2003
Anexo H: Atividade desenvolvida no 22º encontro – 26/03/2003
Anexo I: Atividade desenvolvida no 23º encontro – 02/04/2003
Anexo J: Formulário para Entrevista Individual : Final
1-) Dados Pessoais
1.1-) Identificação
Data da Entrevista:_____________ Início: ________ Término: _____________
Número da Entrevista: _________
Número de matrícula: _________________
Nome: ___________________________________________________________
Data de nascimento:___/___/___
Sexo: _______________
Endereço: ______________________________________ Número: __________
Bairro: ____________________ Município: __________ Telefone: _________
2-) Atividades
2.1-) Ocupação atual: _______________________________________________
2.2-) Atividades diárias:
Horário que se levanta: ______________________________________________
Atividades da manhã: _______________________________________________
Horário do almoço: _________________________________________________
Atividades da tarde: ________________________________________________
Horário do jantar: __________________________________________________
Atividades da noite: _________________________________________________
Horário de dormir: __________________________________________________
Duração média e qualidade do sono: ___________________________________
2.3-) Atividades físicas:
Tipo: ( ) laborativa
( ) recreativa e/ou lazer
( ) terapêutica
Duração:
Freqüência:
Quem indicou: ________________________
Questões
1-)O que você acha que causou o seu diabetes?
2-) Comente sobre como o era sua alimentação antes de descobrir ser diabética?
3-) Depois que foi feito o diagnóstico qual foi o tratamento proposto pelo médico
que lhe atendeu?
4-) Você passou com algum outro profissional de saúde para receber
orientações? Quais foram os profissionais? Quais orientações passaram?
5-) As orientações que ele passou foram possíveis de serem cumpridas?
6-) Qual a maior dificuldade encontrada quando foi realizado o diagnóstico do
diabetes?
7-) Você pode relatar alguma provável relação com o que você está fazendo hoje
com as nossas reuniões? Quais relações? Que contribuições o grupo pode ter
trazido?
8-) Comente um pouco sobre a forma como o médico lhe orientou, lhe ensinou na
consulta.
9-) Agora comente sobre a forma de aprendizado que você encontrou no grupo.
10-) Qual das formas você considera que surtiu melhores efeitos para a adesão
ao tratamento, ou nenhuma delas melhorou sua adesão?
11-) Em relação a participar do grupo, existiu alguma dificuldade?
12-) Por que você acha que suas colegas também faltaram? E as que desistiram,
em sua opinião, o que as levou a isso?
13-) Quando recebeu o convite para participar do grupo, o que imaginava
encontrar?
14-) Você conseguiu ver alguma relação do grupo com uma melhora para sua
vida?
15-) Comente sobre sua experiência em participar dos encontros.
16-) Fale um pouco sobre o que você tem feito atualmente para melhorar sua
qualidade de vida.
17-) Na sua opinião qual deveria ser o tratamento do diabetes oferecido em um
serviço de saúde? Por que?
18-) Em fim, faça um resumo sobre o que você achou do grupo, qualidades e
possíveis melhoras,quais as conseqüências para sua vida, etc.