UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
JÊNIFA CAVALCANTE DOS SANTOS SANTIAGO
ANÁLISE DA OBESIDADE EM ADULTOS JOVENS ESCOLARES:
subsídio à educação em saúde pelo enfermeiro
FORTALEZA-CEARÁ
2012
JÊNIFA CAVALCANTE DOS SANTOS SANTIAGO
ANÁLISE DA OBESIDADE EM ADULTOS JOVENS ESCOLARES:
subsídio à educação em saúde pelo enfermeiro
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Cuidados
Clínicos em Enfermagem.
Linha de Pesquisa: Políticas e Gestão para a Prática Clínica em
Enfermagem e Saúde
Orientadora: Prof.ª Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira
FORTALEZA-CEARÁ
2012
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Estadual do Ceará
Biblioteca Central Prof. Antônio Martins Filho
Bibliotecário(a) Responsável – Giordana Nascimento de Freitas CRB-3 / 1070
S175a
Santiago, Jênifa Cavalcante dos Santos
Análise da obesidade em adultos jovens escolares: subsídio à
educação em saúde pelo enfermeiro / Jênifa Cavalcante dos Santos
Santiago. — 2012.
CD-ROM. 121 f. il. (algumas color) ; 4 ¾ pol.
“CD-ROM contendo o arquivo no formato PDF do trabalho
acadêmico, acondicionado em caixa de DVD Slin (19 x 14 cm x 7
mm)”.
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual do Ceará,
Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em
Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, Fortaleza, 2012.
Área de concentração: Cuidados Clínicos em Enfermagem e
Saúde.
Orientação: Profa Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira.
1. Enfermagem. 2. Sobrepeso. 3. Obesidade. 4. Adulto Jovem.
Título.
CDD: 610.73
JÊNIFA CAVALCANTE DOS SANTOS SANTIAGO
ANÁLISE DA OBESIDADE EM ADULTOS JOVENS ESCOLARES:
subsídio à educação em saúde pelo enfermeiro
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Estadual do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Cuidados
Clínicos em Enfermagem.
Aprovada em: 19/10/2012
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Prof.ª Dra. Thereza Maria Magalhães Moreira (Orientadora)
Universidade Estadual do Ceará - UECE
___________________________________________
Prof.ª Dra. Helena Alves de Carvalho Sampaio (1º membro)
Universidade Estadual do Ceará – UECE
___________________________________________
Prof.ª Dra. Ana Virgínia de Melo Fialho (2º membro)
Universidade Estadual do Ceará – UECE
___________________________________________
Prof. Dr. Gizelton Pereira de Alencar (suplente)
Universidade de São Paulo - USP
FORTALEZA-CEARÁ
2012
A Deus, o autor e consumador da nossa fé!
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me presenteou com a oportunidade de chegar até aqui para realizar este estudo e escrever esta dissertação.
Aos meus pais, Josy e Nonato, e aos meus irmãos, especialmente Julyana e Marcos, por acreditarem em mim e sempre
me orientarem a lutar pelos meus objetivos.
Ao meu esposo, Jairo, por ser tão compreensivo e nunca reclamar quando eu precisava passar mais tempo no computador
e menos tempo com ele, mesmo que não conseguisse passar cinco minutos sem falar comigo para me perguntar algo. Seu
amor e carinho me deram forças para continuar.
À minha eterna orientadora, querida madrinha e amiga, Prof.ª Dra. Thereza Magalhães, por tantas preciosas
orientações, que direcionaram não apenas meus passos acadêmicos, mas decisões pessoais importantes. Tenho grande
admiração por sua competência e sabedoria!
Aos meus sogros que compreenderam tão bem o quanto eu precisava ficar sozinha e em silêncio para dissertar.
Aos queridos amigos do Grupo de Pesquisa Epidemiologia, Cuidado em Cronicidades e Enfermagem – GRUPECCE,
em especial à Alexandra, Raquel, Débora, Irialda, Dafne, Laryssa, Daniele, Ana Célia, Antônio, Sylca, que
contribuíram substancialmente na coleta e tabulação dos dados desta pesquisa.
Ao coordenador de saúde do Município de Maracanaú-Ceará, Ricksberg Cabral e sua esposa, Manuela Coelho, pela
colaboração fundamental quando procuramos entrar em contato com a secretaria de educação do município.
Aos coordenadores das escolas que participaram desta pesquisa, pela disponibilidade e presteza oferecidas desde o momento
em que chegávamos até quando íamos embora.
Aos meus amigos de mestrado, em especial à Bruna, Rafaelly, Raquel, Juce, Suzane, Marcelo, Wicto, Leila, Deivson,
Jéssica e Diana, por sempre torcerem pelo meu sucesso.
Aos meus colegas de Universidade, Gilvan e Andressa, que sempre contribuem positivamente para meu crescimento
enquanto enfermeira e pesquisadora.
Aos estudantes participantes deste estudo, pela presteza em responderem os questionários e ficarem nas escolas mesmo
depois do término da aula, para terem participação completa no estudo.
Aos docentes do Programa de Pós-graduação em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde, pela dedicação explicitada
nas aulas durante o ano de 2011.
À coordenação do mestrado, pelo apoio sempre oferecido.
À Luciana e Celminha, que sempre tiveram tanta paciência com todos e foram fundamentais para o crescimento do nosso
programa de mestrado. Sempre tão competentes!
Enfim, a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a concretização deste trabalho! Graças a Deus! Muito
obrigada!
RESUMO
SANTIAGO, Jênifa Cavalcante dos Santos. ANÁLISE DA OBESIDADE EM ADULTOS
JOVENS ESCOLARES: subsídio à educação em saúde pelo enfermeiro. 2012. 121f.
Dissertação (Programa de Pós-Graduação em Cuidados Clínicos em Saúde e Enfermagem)
Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde, 2012.
O sobrepeso/obesidade na população adulta jovem constitui fator crescente e que necessita da
atuação da enfermagem para sua minimização, com vistas a melhorar a qualidade de vida
desta clientela. Para tanto, foi objetivo do estudo analisar a associação entre características
sociodemográficas e clinico-epidemiológicas e a presença/ausência de sobrepeso/obesidade
em escolares adultos jovens como subsídio à prática de educação em saúde pelo enfermeiro.
Trata-se de estudo caso-controle, realizado com adultos jovens (20 a 24 anos) de escolas da
rede estadual do ensino médio e Educação de Jovens e Adultos (EJA). A partir da listagem
desses alunos, contou-se com uma população finita de 1210 estudantes. Realizou-se cálculo
de amostra, obtendo 441 participantes, sendo 147 casos (índice de massa corpórea-IMC >
25Kg/m²) e 294 controles (25Kg/m²>IMC>18,5Kg/m²). Aplicou-se questionário referente às
variáveis sociodemográficas, clínicas e outros fatores de exposição, e verificaram-se medidas
antropométricas. Para a análise foi utilizado o IBM Statistical Package for Social Sciences
(SPSS versão 20.0), com odds ratio e regressão logística múltipla. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará (UECE) sob Nº11516679-3.
Os resultados apresentaram, para os casos e controles, maioria com 20-22 anos, não brancos,
sem companheiro (a), com renda familiar de até dois salários mínimos, cursando o ensino
médio, não residindo em favelas, com escolaridade dos pais de até oito anos de estudo.
Concernente às características clínicas, verificou-se maioria dentro dos padrões de
normalidade para pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA) e relação cintura
quadril (RCQ). Constatou-se dieta não balanceada, sedentarismo e etilismo e, em menores
porcentagens, uso de fármacos obesogênicos e tabagismo. O excesso de peso dos pais foi
detectado em menos da metade dos participantes, bem como a história de ganho ponderal na
infância e na adolescência. Na análise bivariada evidenciou-se associação estatística
significativa com sobrepeso e obesidade, a raça não branca, o estado civil com companheiro
(a), ganho ponderal na adolescência, excesso de peso da mãe, uso de fármacos obesogênicos e
valores aumentados de PA diastólica, CA e RCQ. Além destas, entraram na análise
multivariada as variáveis escolaridade e ganho ponderal na infância. Após aplicação da
regressão logística, permaneceram no modelo final estado civil com companheiro (a) (p<0,01,
OR:2,44 [1,40; 4,27]), ganho ponderal na adolescência (p<0,001, OR:6,30 [2,98; 13,31]), PA
diastólica aumentada (p<0,001, OR:7,11 [2,49; 20,28]) e CA aumentada (p<0,001, OR:32,42
[9,58; 109,54]), com os valores: R²=0,20 (Hosmer e Lemeshow), 0,28 (Cox & Snell), 0,39
(Nagelkerke). X² do modelo= 143,64, p<0,001. Concluiu-se que a análise das variáveis
preditoras para o sobrepeso e obesidade em adultos jovens escolares possibilita ao enfermeiro
bases para a elaboração e planejamento de práticas educativas que visem à prevenção desta
condição clínica, visualizada também como fator de risco para outras co-morbidades de
caráter crônico, como as doenças cardiovasculares. Ressalta-se, desta forma, a importância de
o enfermeiro trabalhar educação em saúde com esta clientela, visando a uma mudança no
perfil de saúde dos futuros idosos, o que repercutirá diretamente sobre os custos e perfil de
atenção dos sistemas de saúde.
Palavras-chave: Enfermagem. Sobrepeso. Obesidade. Adulto jovem.
ABSTRACT
SANTIAGO, Jênifa Cavalcante dos Santos. ANALYSIS OF OBESITY IN ADULTS
YOUNG SCHOOL: subsidy for health education by nurses. 2012. 121f. Dissertation
(Postgraduate Program in Clinical Care Nursing and Health) State University of Ceará, Center
for Health Sciences, 2012.
The overweight / obesity in the young adult population is growing factor that needs the
nursing activities to minimize them, in order to improve the quality of life of its clientele.
Therefore, the objective was to analyze the association between sociodemographic and
clinical-epidemiological and presence / absence of overweight / obesity in young adult
students to subsidize the practice of health education by nurses. It is case-control study,
conducted with young adults (20 to 24 years) of state schools the average level and Youth and
Adults (EJA). From the listing of these students, told with a finite population of 1210
students. Held sample calculation, obtaining 441 participants, 147 cases (body mass index,
BMI> 25 kg / m²) and 294 controls (25Kg / m²> BMI> 18.5 kg / m²). We applied a
questionnaire about sociodemographic, clinical and other exposure factors, and there were
anthropometric measurements. For the analysis we used the IBM Statistical Package for
Social Sciences (SPSS version 20.0), with an odds ratio and logistic regression. The study
was approved by the Ethics Committee of the State University od Ceará (UECE) under No.
11516679-3. The results presented for cases and controls, with most 20-22 years, nonwhite,
unmarried (a), with an income of two minimum wages or less, attending high school, not
living in slums, with parental education of eight years of study. Regarding clinical
characteristics, there was mostly within the normal range for blood pressure (BP), waist
circumference (WC) and waist-hip ratio (WHR). It was found unbalanced diet, physical
inactivity and alcohol consumption, and smaller percentages, obesogenic drug use and
smoking. The overweight parent was detected in less than half of the participants, as well as
the history of weight gain in childhood and adolescence. In bivariate analysis revealed a
statistically significant association with overweight and obesity, non-white race, marital status
with a partner (a), weight gain in adolescence, overweight mother, obesogenic drug use and
increased levels of diastolic BP, And WHR CA. Besides these, analyzed using multivariate
analysis schooling and weight gain in infancy. After applying logistic regression, the final
model with marital partner (a) (p <0.01, OR: 2.44 [1.40, 4.27]), weight gain during
adolescence (p <0.001, OR : 6.30 [2.98, 13.31]), diastolic BP increased (p <0.001, OR: 7.11
[2.49; 20.28]) and CA increased (p <0.001, OR: 32, 42 [9.58; 109.54]), with the values: R ² =
0.20 (Hosmer and Lemeshow), 0.28 (Cox & Snell), 0.39 (Nagelkerke). X ² = 143.64 model, p
<0.001. It was concluded that the analysis of predictors for overweight and obesity in young
adults school allows nurses bases for the preparation and planning of educational practices
aimed at the prevention of this clinical condition, also viewed as a risk factor for other comorbidities of chronic condition, such as cardiovascular disease. It is noteworthy, therefore,
the importance of the health education nurse working with this clientele, seeking a change in
the profile of the future elderly, which resonate directly on the costs and care profile of health
systems.
Keywords: Nursing. Overweight. Obesity. Young adult.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Análise univariada das características sociodemográficas associadas ao
sobrepeso/obesidade em adultos jovens escolares. Maracanaú, Ceará –
Brasil, 2012 ................................................................................................. 66
TABELA 2: Análise univariada das características clínicas e de exposição associadas ao
sobrepeso/obesidade em adultos jovens escolares. Maracanaú, Ceará –
Brasil, 2012 ................................................................................................. 68
TABELA 3: Análise multivariada das características sociodemográficas (BLOCO 1)
associadas ao sobrepeso/obesidade em adultos jovens escolares. Maracanaú,
Ceará – Brasil, 2012 .................................................................................... 71
TABELA 4: Análise multivariada das características clínicas e de exposição (BLOCO 2)
associadas ao sobrepeso/obesidade em adultos jovens escolares. Maracanaú,
Ceará – Brasil, 2012 .................................................................................... 72
TABELA 5: Modelo Final das variáveis preditoras do sobrepeso/obesidade em adultos
jovens escolares. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012 .................................... 73
TABELA 6: Modelo final da regressão logística. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012. .......... 73
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Balanço Energético ........................................................................................... 28
FIGURA 2: Diferentes níveis dos determinantes da obesidade ........................................... 35
FIGURA 3: Estratégia para diagnóstico e manejo de obesidade ......................................... 40
FIGURA 4: Itens necessários à alimentação saudável ......................................................... 47
FIGURA 5: Divisão geográfica de Maracanaú, Ceará - Brasil ............................................ 52
FIGURA 6: Delineamento do estudo de caso-controle ........................................................ 55
FIGURA 7: Número de casos e controles elegíveis para inserção no estudo e motivos das
exclusões. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012 .................................................... 60
FIGURA 8: Distribuição dos adultos jovens escolares, por escolas da rede pública do
município. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012 .................................................. 65
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1: Tendências na prevalência (%) de magreza e obesidade no Brasil ................ 27
QUADRO 2: Classificação de peso pelo IMC ..................................................................... 31
QUADRO 3: Circunferência abdominal e risco de complicações metabólicas associadas
com obesidade em homens e mulheres caucasianos ........................................ 32
QUADRO 4: Preferência do ponto de corte da circunferência de cintura de acordo com a IDF...... 32
QUADRO 5: Combinação das medidas de circunferência abdominal e IMC para avaliar
obesidade e risco para diabetes tipo 2 e doença cardiovascular. ...................... 33
QUADRO 6: Avaliação clínica do paciente com excesso de peso ....................................... 36
QUADRO 7: Doenças e fatores de risco que afetam o prognóstico de pacientes com peso
excessivo .......................................................................................................... 39
QUADRO 8: Contagem de escolares matriculados, de 20-24 anos, no Ensino de Jovens e
Adultos de Maracanaú, Ceará – Brasil, 2011-2012. ........................................ 57
QUADRO 9: Escolas de Ensino Médio da rede pública de Maracanaú, Ceará- Brasil, 2012.... 58
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATP III Adult Treatment Panel III
AVC
Acidente Vascular Cerebral
CA
Circunferência Abdominal
DANT
Doença e Agravo Não Transmissível
ECA
Estatuto da Criança e do Adolescente
EEFM
Escola de Ensino Fundamental e Médio
EEM
Escola de Ensino Médio
EJA
Educação de Jovens e Adultos
ENDEF Estudo Nacional sobre Despesas Familiares
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL
High Density Lipoprotein
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDF
International Diabetes Federation
IMC
Índice de Massa Corpórea
Kcal
Quilocaloria
Kj
Quilojoule
LDL
Low Density Lipoprotein
MS
Ministério da Saúde
NCEP
National Cholesterol Education Program
NIH
National Institutes of Health
OMS
Organização Mundial da Saúde
ONU
Organização das Nações Unidas
OPAS
Organização Pan-americana da Saúde
OR
Odds Ratio
PA
Pressão Arterial
PAD
Pressão Arterial Diastólica
PAS
Pressão Arterial Sistólica
PNDS
Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde
PNSN
Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
POF
Pesquisa de Orçamentos Familiares
PPV
Pesquisa sobre Padrões de Vida
PSE
Programa Saúde na Escola
RCQ
Relação Cintura-quadril
SEDUC Secretaria de Educação do Ceará
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
TTG
Teste de Tolerância à Glicose
VCT
Valor Calórico Total
VET
Valor Energético Total
x²
Qui-quadrado
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 15
2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 23
2.1 GERAL................................................................................................................... 24
2.2 ESPECÍFICOS .......................................................................................................24
3 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................... 25
3.1 Sobrepeso e Obesidade: epidemiologia e diagnóstico ........................................... 26
3.1.1 Fatores de risco, complicações e terapêutica .................................................. 33
3.2 Sobrepeso e obesidade em adultos jovens .............................................................. 42
3.3 Educação em saúde como prevenção e controle do sobrepeso e obesidade em
adultos jovens: espaço para atuação do enfermeiro ..................................................... 44
4 MÉTODO ........................................................................................................................ 50
4.1 Tipo e natureza do estudo ....................................................................................... 51
4.2 Cenário do estudo ..................................................................................................51
4.3 Variáveis do Estudo ................................................................................................ 53
4.3.1 Variável Dependente ...................................................................................... 53
4.3.2 Variáveis Independentes ................................................................................. 53
4.4 Universo, população e amostra ............................................................................. 55
4.5 Coleta de dados .....................................................................................................60
4.6 Análise dos dados ..................................................................................................61
4.7 Aspectos éticos ......................................................................................................62
5 RESULTADOS .............................................................................................................. 64
6 DISCUSSÃO ................................................................................................................... 75
6.1 Reflexões sobre o cuidado clínico de enfermagem ao adulto jovem escolar com
excesso de peso ............................................................................................................ 90
7 CONCLUSÃO ................................................................................................................ 94
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 99
APÊNDICES ..................................................................................................................... 115
APÊNDICE A ..................................................................................................................... 116
APÊNDICE B ...................................................................................................................... 117
ANEXO ............................................................................................................................... 119
Introdução
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o panorama mundial e brasileiro de doenças crônicas
e agravos não transmissíveis (DANT) tem se revelado como um novo desafio para a
saúde pública. Em reunião realizada no Rio de Janeiro em novembro de 2003, com
representantes do Ministério da Saúde (MS), da Organização Pan-americana de Saúde
(OPAS), Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Organização das Nações Unidas
para a Agricultura e Alimentação (ONU), referiu-se que este conjunto de doenças é
responsável por 60% das mortes e incapacidade em todo o mundo, numa escala
progressiva, podendo chegar a 73% de todas as mortes em 2020 (OPAS/OMS, 2005).
Em 2001, no Brasil, as DANT foram responsáveis por 62% de todas as
mortes e 39% de todas as hospitalizações registradas no Sistema Único de Saúde
(OPAS/OMS, 2005). Este panorama decorre da transição demográfica, epidemiológica
e nutricional, tornando complexo o quadro de saúde-doença do país (BRASIL, 2006).
A chamada transição demográfica resultou em significativa diminuição das
taxas de fecundidade e natalidade, no aumento progressivo da expectativa de vida e da
proporção de idosos em relação aos demais grupos etários. A transição
epidemiológica, segundo processo verificado, redundou em novo perfil de
morbimortalidade, condicionado à diversidade regional quanto às características
socioeconômicas e de acesso aos serviços de saúde. Tal modelo de transição apresenta,
para distintas regiões, o crescimento da morbimortalidade por DANT. Esta transição
decorre, ainda, da urbanização acelerada, do acesso a serviços de saúde, dos meios de
diagnóstico e das mudanças culturais nas últimas décadas, entre outros fatores. A
transição nutricional, por fim, advém do aumento progressivo de sobrepeso e
obesidade em função das mudanças do padrão alimentar e do sedentarismo da vida
moderna (MALTA et al., 2006).
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Serra (2003) afirma que no cotidiano da maior parte da população
brasileira, 80% urbana, a adoção de uma dieta restritiva em calorias e a prática de
atividades físicas é dificultada.
O estilo de vida da atualidade configura-se como um somatório dos maus
hábitos alimentares (horários irregulares, opções alimentares insalubres), das
atividades laborais com pouco esforço físico e que ocupam todo o dia, da oferta
abundante de alimentos industrializados e de baixo custo que substituem a alimentação
saudável, além de outras transformações socioeconômicas que, juntos contribuem para
o quadro de excesso de peso instaurado na humanidade.
Diversos estudos corroboram que o panorama da evolução nutricional da
população brasileira tem revelado mudanças em seu padrão. As tendências temporais
da desnutrição e da obesidade definem uma das características marcantes do processo
de transição nutricional no País. Ao mesmo tempo em que aumenta a prevalência da
obesidade em crianças e adultos em ritmo bem acelerado, declina a ocorrência da
desnutrição (VALENTE, 2002; CASTRO; ANJOS; LOURENÇO, 2004; SICHIERI,
2007).
A obesidade, além de pertencer ao grupo das DANT’s, é considerada como
fator de risco para outras DANT’s, tais como as doenças do aparelho cardiovascular e,
além de estarem fortemente representadas nas causas de morte, tem elevada morbidade
relacionada. Estima-se que, atualmente, os gastos com internações hospitalares,
consultas, medicação e cirurgia para o tratamento da obesidade e suas co-morbidades
já consumam 12% do orçamento destinado à saúde. Portanto, a necessidade da
avaliação e monitoramento de ações de controle e prevenção deste agravo se faz
necessária (ANJOS, 2006; LIMA; SAMPAIO, 2007).
No período de 1975 a 2003 ocorreu, na população de faixa etária adulta do
País, uma redução de prevalência de baixo peso na ordem de 50%. No entanto, no
mesmo período observou-se que as taxas de sobrepeso dobraram e as de obesidade
triplicaram (ANJOS, 2006). As estimativas de prevalência de obesidade para a
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população masculina brasileira, independente da sua classificação, para o ano de 2005
eram de 8,7 % e na feminina de 18,3%. (WHO, 2000).
Alguns estudos de base populacional foram produzidos no Brasil com
enfoque nos problemas nutricionais. Como exemplos, destacam-se o Estudo Nacional
sobre Despesas Familiares (ENDEF), realizado entre 1974 e 1975; a Pesquisa
Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN), de 1989; posteriormente, a Pesquisa sobre
Padrões de Vida (PPV), desenvolvida em 1997. A adequada análise dos resultados
desses estudos foi de grande importância, pois permitiu avaliar a magnitude dos
agravos nutricionais mais relevantes, bem como mapear alguns dos seus principais
determinantes. Além disso, depois de realizados em intervalos sistemáticos, permitiu
estudar a tendência dos problemas nutricionais (KAC; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ,
2003).
Segundo o ENDEF (1975) e a PNSN (1989), no intervalo de tempo entre os
dois estudos houve aumento de sobrepeso na proporção de 58% para homens e 42%
para mulheres, e mais alarmante foi o aumento da obesidade, registrando o incrível
aumento de 100% para o sexo masculino e 70% para o feminino. Atualmente, o
excesso de peso afeta 40% da população, sendo que, desse grupo, a obesidade atinge
11,1% (FRANCISCHI et al., 2000; KAC; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2003;
FERREIRA; MAGALHÃES, 2006; NUNES et al., 2007; SARTURI et al., 2010).
Conforme estimativas baseadas em levantamentos do Instituto Brasileiro de
Geografia e Bioestatística (IBGE), 35% da população adulta brasileira estava com
peso acima do desejável, afetando 13% das mulheres,7% dos homens e 15% das
crianças. Os índices estão crescendo. Comparando dados dos estudos do IBGE em
1974 com os PNSN em 1989, verificou-se expressivo aumento da obesidade em
adultos entre 25 e 64 anos de idade (MONTEIRO et al., 1995). Segundo a primeira
PPV, existem 8,7% de nordestinos obesos e, na região Sudeste, o índice é de 10,5%.
No total das duas regiões, os obesos somam 9,8% - crescimento expressivo em relação
à PNSN de 1989, quando o índice encontrado foi de 8,2% (WANNMACHER, 2004).
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As prevalências relacionadas à obesidade em adultos são variáveis e sofrem
determinações pelo sexo. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada no
período de 2002-2003 demonstrou que a tendência de aumento da prevalência em
homens (8,9%) em todas as regiões do país é decrescente ou estagnada em relação à
população feminina (13,1%) (IBGE, 2004; BRASIL, 2006). A POF mais recente, de
2008-2009, demonstrou que o excesso de peso foi diagnosticado em cerca de metade
dos homens e das mulheres, excedendo em 28 vezes a frequência do déficit de peso,
no sexo masculino, e em 13 vezes, no sexo feminino. O diagnóstico de obesidade foi
feito em 12,5% dos homens e em 16,9% das mulheres, correspondendo a cerca de um
quarto do total de casos de excesso de peso no sexo masculino e a um terço no sexo
feminino (IBGE, 2010a).
Em 2006 foi realizada a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da
Mulher e da Criança (PNDS), que levantou o estado nutricional de mulheres entre 15 e
49 anos de idade. Esta pesquisa encontrou prevalência de obesidade nesse grupo
populacional de 16%, muito acima do identificado pela POF (2002-2003). Diante
deste fato, constata-se o crescimento do número de casos e a confirmação deste agravo
como problema de saúde pública no país (IBGE, 2004; ANJOS, 2006; BRASIL,
2008).
A PNDS detectou, ainda, que a obesidade feminina aumenta com a idade e
está diretamente relacionada ao número de filhos. Concernente à escolaridade, as
prevalências de obesidade são de 12,9% em mulheres sem nenhum nível de
escolaridade. Com o aumento da escolaridade, as taxas seguem aumentando até a faixa
de cinco a oito anos de estudo, a partir da qual há um decréscimo até 12,9% em
mulheres com mais de 12 anos de estudo (BRASIL, 2008).
As consequências do aumento do sobrepeso e da obesidade têm sido
catastróficas. O excesso de peso é um dos principais fatores de risco para hipertensão
arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e algumas
formas de câncer. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a obesidade e a
hipertensão arterial são os dois principais responsáveis pela maioria das mortes e
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doenças em todo mundo. Já no Brasil, as doenças cardiovasculares estão nas
estatísticas de saúde como a primeira causa de morte há, pelo menos, quatro décadas.
Nos últimos 20 anos, aumento significativo na mortalidade por diabetes e algumas
neoplasias malignas decorrentes do estilo de vida ruim também mereceram atenção
especial (FELIPPE; SANTOS, 2004; FERREIRA; MAGALHÃES, 2006).
Cerca de metade da população adulta brasileira tem excesso de peso.
Quando a obesidade chega mais cedo, antecipam-se também doenças como diabetes,
hipertensão arterial e distúrbios circulatórios. Isto acarreta não somente mais gastos
para a saúde como, principalmente, o comprometimento da qualidade de vida da
população. O trabalho de prevenção gera custos significativos para o sistema de saúde,
entretanto, os estudos de custo-efetividade mostram que o que se aplica em ações
preventivas – especialmente na promoção da saúde e na alimentação saudável,
representa economia de gastos com o tratamento da obesidade e co-morbidades
associadas (ABESO, 2011).
A presença de um percentual de gordura acima do considerado adequado
para idade e sexo determinará a classificação do indivíduo como obeso. Portanto, a
obesidade pode ser definida como o acúmulo excessivo de gordura corporal. Segundo
Anjos (2006), alguns exemplos de métodos de aferição da gordura corpórea utilizados
são por meio de aparelhos de bioimpedância, cálculo pelas pregas cutâneas, entre
outros.
O método de escolha para a avaliação clínica e em estudos populacionais
tem sido o índice de Quételet, devido à alta correlação com o percentual de gordura
corporal, mais conhecido como índice de massa corporal (IMC), que é composto pela
massa corpórea (em quilogramas) dividido pela altura (em metros ao quadrado)
(ANJOS, 2006; WHO, 2000).
Apesar das limitações de não considerar a diferença entre “massa magra” e
“massa gorda”, o IMC é atualmente a ferramenta mais utilizada em estudos
populacionais para diagnosticar o excesso de gordura corpórea, considerado um
problema de Saúde Pública. Apesar de ainda relativamente incomum em países da
P á g i n a | 20
África e da Ásia, a obesidade pode ser considerada a mais importante desordem
nutricional mundial, por ter um aumento elevado de sua incidência (GUIMARÃES;
BARROS, 2001; COUTINHO, 2008).
Para superar as limitações do cálculo do IMC, um estudo desenvolvido por
Grecco (2009) propôs um novo cálculo de IMC, que considera a massa gorda do
corpo. Neste cálculo, o peso é multiplicado por 3 e a massa gorda por 4 e o valor é
dividido pela estatura, em centímetros. Dentro dessa nova proposta, os valores de risco
nutricional para subnutrição ficaram entre 1,35 a 1,65; para a normalidade, entre 1,65 e
2,0, e acima de 2,0, para a obesidade. A autora afirma que essas são faixas iniciais;
pesquisas futuras poderão ajustar ainda mais esses números. Eles são mais precisos na
detecção de obesidade. A autora enfatiza ainda que o ponto desfavorável para esse
novo índice é a necessidade de equipamento de impedância bioelétrica para obtenção
do valor de massa gorda. Entretanto, como o novo cálculo ainda está em
desenvolvimento, ele não pôde ser utilizado nesta pesquisa.
As Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2009) trazem outras formas de
avaliar a massa gordurosa corporal e sua distribuição e propõem a associação com o
IMC para ajudar a diminuir as limitações de cada uma das avaliações isoladas. A
relação circunferência abdominal/quadril (RCQ) é a medida mais comumente utilizada
para obesidade central. Os valores de corte são 0,90 para homens e 0,85 para as
mulheres (WHO, 2000). De acordo com Pouliot et al. (1994), a medida da
circunferência abdominal (CA) reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a
RCQ e também se associa muito à gordura corporal total. Compreende-se que a
relação cintura quadril também não é um bom preditivo de obesidade para as
brasileiras, visto que a medida do quadril costuma ser maior que a das mulheres de
outros países, o que proporciona diminuição da relação cintura quadril.
A partir de todas essas informações, fica evidente que a obesidade hoje não
se resume mais a um problema presente apenas nos países desenvolvidos, mas afeta
também uma boa parcela dos estratos populacionais menos favorecidos. Nesse ínterim,
faz-se necessária a mobilização das autoridades, bem como dos enfermeiros e demais
P á g i n a | 21
profissionais de saúde para determinação de prioridades e definição de estratégias de
promoção e controle da saúde. As ações de educação alimentar e o incentivo aos
hábitos saudáveis são destaque.
O enfermeiro utiliza uma importante ferramenta para o cuidado, que é a
educação em saúde. O Ministério da Saúde (BRASIL, 1981) afirma que o fim da ação
educativa é desenvolver no indivíduo/comunidade a capacidade de analisar
criticamente sua realidade, decidir ações conjuntas para resolver problemas e
modificar situações, de organizar e realizar a ação, e de avaliá-la com espírito crítico.
Desta forma, depreende-se que a educação em saúde insere-se
adequadamente no conjunto de ações desenvolvidas na atenção à saúde no Brasil, as
quais são: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação da saúde. No
tocante à obesidade, a Atenção Básica deve ter uma atitude de promoção à saúde e de
vigilância, prevenindo novos casos e evitando que indivíduos com sobrepeso venham a
se tornar obesos (WHO, 2000; BRASIL, 2006).
As práticas educativas em saúde devem ter como eixos centrais a promoção
da saúde, compreendida como promoção da qualidade de vida e da cidadania, e o
incentivo à adoção de padrões alimentares sustentáveis e que preservem a saúde, a
cultura, o prazer de comer, a vida, os recursos naturais e a dignidade humana (BOOG,
2004).
Portanto, para subsidiar as ações educativas que o enfermeiro deve
desenvolver ao cuidar da pessoa com sobrepeso ou obeso, é de fundamental
importância que estudos de investigação e análise de fatores intervenientes para esse
agravo sejam desenvolvidos, assim como esta pesquisa se propõe a fazer.
Sendo a obesidade uma doença crônica e fator de risco para outras
cronicidades, depara-se com a grande necessidade de identificação dos fatores
relacionados ao sobrepeso/obesidade em adultos jovens escolares, sob a perspectiva de
oferecer subsídio ao enfermeiro no cuidado clínico, por meio da educação em saúde.
P á g i n a | 22
Justifica-se a escolha da temática deste estudo pela afinidade com a
abordagem de epidemiologia, cuidado em cronicidades e enfermagem, demonstrada
pelo desenvolvimento de estudos anteriores dentro da temática (GOMES; MOREIRA;
SANTOS, 2010; SANTOS et al., 2011; SANTOS et al., 2012). A população adulta
jovem escolar não universitária, ou seja, cursando o ensino médio, foi escolhida para
proporcionar similaridade nas características sociodemográficas, permitindo realização
de inferências mais fidedignas. A localidade de realização deste estudo foi escolhida
por se destacar em termos de organização pública dos setores saúde e educação,
viabilizando o levantamento de informações fidedignas com a realidade. Além disto,
tratou-se do mesmo lócus de realização do projeto universal fomentado pelo Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) intitulado “Análise do
risco cardiovascular em escolares adultos jovens de Maracanaú - Ceará” e
desenvolvido pelo grupo de pesquisa do qual participo.
A relevância desse estudo residiu em contribuir tanto para a prática clínica
do enfermeiro por meio da educação em saúde, compatível com a realidade social e
econômica dos adultos jovens escolares, almejando melhoria da qualidade de vida e
promoção da saúde, como para a atenção em saúde de modo geral, fornecendo dados
sociodemográficos e clínicos de adultos jovens escolares e sua relação com um
importante problema de Saúde Pública, que é o sobrepeso e a obesidade. Os estudos
disponíveis sobre esta temática abordam a população adulta em sua totalidade, não
especificando faixas etárias.
P á g i n a | 23
Objetivos
P á g i n a | 24
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
 Analisar a associação entre características sociodemográficas e clinicoepidemiológicas e a presença/ausência de sobrepeso/obesidade em escolares
adultos jovens como subsídio à prática de educação em saúde pelo enfermeiro.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Caracterizar sociodemográfica e clinicamente escolares adultos jovens de um
município da rede metropolitana de Fortaleza-Ceará-Brasil;
 Identificar, no grupo em estudo, a presença/ausência de sobrepeso e obesidade;
 Averiguar a existência de associação estatística entre a presença/ausência de
sobrepeso e obesidade e as características da clientela em estudo;
 Propor pontos norteadores para o cuidado clínico de enfermagem ao adulto
jovem escolar com/sem sobrepeso/obesidade, por meio da educação em saúde.
P á g i n a | 25
Revisão de
Literatura
P á g i n a | 26
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Sobrepeso e Obesidade: epidemiologia e diagnóstico
A habilidade de armazenar gordura no tecido adiposo em quantidades além
das necessárias para o uso energético imediato foi fundamental para a sobrevivência da
escala evolutiva. Para exercer tal função, o adipócito se adaptou para armazenar
excessos de gordura na forma de triglicerídeos e para liberá-los na forma de ácidos
graxos livres, de acordo com as necessidades energéticas do corpo. Esse controle
fisiológico foi capaz de garantir a sobrevivência do homem por longos períodos sem
alimento. A abundância crônica deste, no entanto, permite deposição excessiva de
gordura, causando consequências adversas à saúde e levando à obesidade, hoje
considerada como doença (SCHMIDT; DUNCAN, 2004; GUYTON; HALL, 2006).
A estabilidade da massa da composição corporal total, ao longo de períodos
extensos, exige que a ingestão energética iguale o seu gasto. Sabe-se que somente 27%
da energia ingerida alcança, normalmente, os sistemas funcionais das células e, grande
parte desta será eventualmente convertida em calor, o qual é gerado como resultado do
metabolismo proteico, da atividade muscular e das atividades dos diversos órgãos e
tecidos do corpo. O excesso é, portanto, armazenado principalmente como gordura,
enquanto seu déficit ocasiona a perda da massa corporal total até que o gasto
energético eventualmente se iguale à ingestão ou sobrevenha à morte (GUYTON;
HALL, 2006).
A obesidade está presente deste o início da história do homem como um
evento raro, porém, se tornou epidêmica no século XX, constituindo-se em um
problema grave de saúde pública em países desenvolvidos e em muitos países em
desenvolvimento (SCHMIDT; DUNCAN, 2004; BRASIL, 2006).
De fato, inicialmente nos países desenvolvidos, o século XX trouxe a
chamada transição nutricional, ou seja, o surgimento de um novo perfil nutricional de
P á g i n a | 27
populações, em que desaparece a desnutrição e emerge a obesidade como um
problema de saúde pública, com todas as suas consequências, especialmente sua
contribuição para doenças como o diabetes e doenças cardiovasculares. Nos Estados
Unidos – o epicentro dessa epidemia – em 2000, 64% da população adulta acima de 20
anos apresentavam excesso de peso, sendo que 30% apresentavam obesidade (NCHS,
2003; BRASIL, 2006).
Os indicadores dessa transição nutricional já começaram a se expressar em
países em desenvolvimento há 25 a 30 anos, mostrando que problemas novos de
saúde, tais como a obesidade e todas as suas complicações crônicas, se somam aos
problemas prévios ainda não controlados, como desnutrição e algumas doenças
infecciosas. No Brasil, a transição nutricional foi bem documentada. O quadro abaixo
mostra dados de estudos populacionais realizados no Nordeste e Sul do país, indicando
direções opostas nas tendências temporais de baixo peso (IMC<18,5 Kg/m²) e
obesidade (IMC>30 Kg/m²) em adultos com mais de 20 anos. Em ambos os sexos as
prevalências de baixo peso diminuíram e as de obesidade aumentaram duas a três
vezes ao longo de, aproximadamente, 20 anos (MONTEIRO et al., 2000; SCHMIDT;
DUNCAN, 2004).
QUADRO 1: Tendências na prevalência (%) de magreza e obesidade no Brasil
1975
1989
1996
2010
Magros
8,3
5,0
3,5
3,5
Obesos
2,1
4,1
6,4
13,2
Magras
13,4
7,5
6,5
3,0
Obesas
6,0
10,9
12,4
17,0
Homens
Mulheres
Fonte: Monteiro et al., 2000; IBGE, 2010.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) afirma que a obesidade pode ser
compreendida como um agravo de caráter multifatorial, envolvendo desde questões
P á g i n a | 28
biológicas às históricas, ecológicas, econômicas, sociais, culturais e políticas. É
conceituada resumidamente como o grau de armazenamento e gordura no organismo
associado a riscos para a saúde, devido a sua relação com várias complicações
metabólicas (WHO, 1995).
Além do grau do excesso de gordura, sua distribuição regional no corpo
interfere nos riscos associados ao excesso de peso. O excesso de gordura abdominal
representa maior risco do que o excesso de gordura corporal por si só. Esta situação é
definida como obesidade androide, ao passo que a distribuição igual e periférica é
definida como distribuição ginecoide, com menores implicações à saúde do indivíduo
(WHO, 2000).
A obesidade está inserida no grupo das doenças e agravos não
transmissíveis, que podem ser caracterizadas por doenças com história natural
prolongada, múltiplos fatores de risco, interação de fatores etiológicos, especificidade
de causa desconhecida, ausência de participação de microrganismos entre os
determinantes, longo período de latência, longo curso assintomático, curso clínico em
geral lento, prolongado e permanente, manifestações clínicas com períodos de
remissão e de exacerbação, lesões celulares irreversíveis e evolução para diferentes
graus de incapacidade ou mesmo para a morte (PINHEIRO, 2004; WHO, 2005).
O princípio básico do balanço energético é que:
FIGURA 1: Balanço Energético.
Mudanças nos depósitos
energéticos:
Ingestão energética
Gasto Energético
Fonte: GUYTON e HALL, 2005.
Se a ingestão excede o gasto, ocorre balanço energético positivo, com
deposição energética e tendência ao ganho de peso. Por sua vez, quando a ingestão é
P á g i n a | 29
inferior ao gasto, ocorre balanço negativo, com depleção dos depósitos energéticos e
tendência à perda de peso (SCHMIDT; DUNCAN, 2004; GUYTON; HALL, 2006).
Nessa regulação, o tecido adiposo informa os centros hipotalâmicos sobre o
estado de armazenamento de gordura no corpo. Ocorrendo depleção dos depósitos, o
hipotálamo responde estimulando a sensação de fome e diminuindo o gasto energético.
Ocorrendo aumento dos depósitos, o hipotálamo responde diminuindo a fome e
aumentando o gasto energético, regulando o peso corporal em torno de um ponto de
ajuste que mantém o peso estável. A leptina, produzida pelo adipócito, a grelina,
produzida no estômago, e a insulina são elementos-chave dessa regulação. Os níveis
séricos de leptina indicam, aproximadamente, a quantidade de gordura e o estado
metabólico (síntese de triglicerídeos) dos adipócitos, especialmente em depósitos
periféricos (GUYTON; HALL, 2006).
A regulação do balanço energético apresenta mecanismos de curto e longo
prazo, integrados por elementos dos sistemas endócrino, nervoso autônomo e imune
inato, sob a coordenação de núcleos cerebrais, fundamentalmente centros
hipotalâmicos. Esses centros recebem sinais aferentes neurais (por exemplo, do olfato)
hormonais (como a insulina), metabólicos (como a glicose) e de ocitocinas. Sinais
eferentes (como as vias de sinalização de opioides), determinam o apetite e o gasto
energético (HILLEBRAND; DE WIED; ADAN, 2002).
O valor energético total (VET), expresso em KJ (ou o valor calórico total –
VCT, expresso em Kcal), compreende a energia diária total consumida em forma de
alimento ou bebida e que pode ser metabolizada pelo corpo. A gordura produz mais
energia por grama de peso (9 Kcal/g) que os carboidratos (4 Kcal/g), as proteínas (4
Kcal/g) e o álcool (7 Kcal/g) (WHO, 2001). A ingestão alimentar envolve
comportamentos que levam à busca e ao consumo do alimento. A regulação desses
comportamentos é
complexa,
apresentando inúmeras rotas
redundantes de
neuropeptídios e neurotransmissores. Além disso, são influenciados por fatores
psicológicos e culturais que indicam o momento adequado para comer ou parar de
comer (SCHMIDT; DUNCAN, 2004).
P á g i n a | 30
Ganhos excessivos de peso ocorrem por falhas no mecanismo de regulação
energética. Embora não se saiba como isso ocorre, sabe-se que um balanço energético
positivo crônico leva à obesidade. À medida que há ganho de peso, há também
aumento da taxa metabólica basal, o que tende a equilibrar progressivamente o balanço
energético e a estabilizar o peso em um novo ponto de ajuste. Em havendo
predisposição à obesidade e/ou se os comportamentos pró-balanço positivo
persistirem, o ganho de peso continuará. Vários genes podem conferir predisposição à
obesidade, mas é consenso que esta atual epidemia é resultante de fatores ambientais
obesogênicos típicos de nossa época e do modo como o homem reage ao ambiente
(interação gene-ambiente) na regulação de seu balanço energético (WHO, 2000;
BRASIL, 2006; GUYTON; HALL, 2006).
Sabe-se que, em geral, não é difícil reconhecer a obesidade ou até mesmo o
sobrepeso. Contudo, o diagnóstico correto requer que se identifiquem os níveis de
risco, o que, frequentemente, necessita de algumas formas de quantificação.
De acordo com Guyton e Hall (2006), a obesidade pode ser definida como
um excesso de gordura corporal. A obesidade é geralmente definida como 25% ou
mais de gordura corporal total em homens e 35% ou mais em mulheres. Embora a
porcentagem de gordura corporal possa ser estimada por vários métodos, tais como
medida da espessura da prega cutânea, impedância bioelétrica, ou pesagem
subaquática, esses métodos raramente são utilizados na clínica, onde o IMC é
comumente empregado para calcular a obesidade.
Portanto, na prática, a obesidade é avaliada pela relação entre peso e altura,
com o índice de Quételet ou índice de massa corporal (IMC), que é calculado
dividindo-se o peso (em quilograma) pelo quadrado da altura (em metro ao quadrado).
O peso e a altura são obtidos com roupas leves e sem sapatos.
A classificação de peso pelo IMC, adaptada pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), baseia-se em padrões internacionais desenvolvidos para pessoas adultas
descendentes de europeus.
P á g i n a | 31
QUADRO 2: Classificação de peso pelo IMC.
Classificação
IMC (Kg/m²)
Risco de co-morbidades
Baixo Peso
<18,5
Baixo
Peso Normal
18,5-24,9
Médio
Pré-obeso
25,0-29,9
Aumentado
Obeso I
30-34,9
Moderado
Obeso II
35-39,9
Grave
Obeso III
> 40
Muito Grave
Fonte: DBO, 2009.
Conforme observado na tabela, a obesidade é definida como um IMC igual
ou superior a 30Kg/m², podendo ser também subdividida em termos de severidade da
obesidade, segundo o risco de outras morbidades associadas (WHO, 2000).
Embora o IMC seja uma medida simples e de fácil utilização para os
serviços, a distribuição regional de gordura está mais relacionada com a variação do
risco de adoecer e morrer do que simplesmente o total de gordura corporal. A
obesidade central está correlacionada a risco aumentado de várias doenças, inclusive o
risco de doenças cardiovasculares e diabetes não insulinodependente (BRASIL, 2006).
Existem alguns métodos aplicados para avaliação da gordura abdominal
(localização central), tais como a relação cintura/quadril – RCQ, que consiste em um
indicador complementar para o diagnóstico nutricional, uma vez que tem boa
correlação com a gordura abdominal e associação com o risco de morbimortalidade
(BRASIL, 2004). Considera-se como risco para doenças cardiovasculares valores de
relação cintura/quadril > 0,90 para homens e >0,80 para mulheres (WHO, 2000).
A medida da circunferência abdominal (CA) também se associa muito à
gordura corporal total. O quadro a seguir apresenta os pontos de corte da
circunferência abdominal em caucasianos (DBO, 2009).
P á g i n a | 32
QUADRO 3: Circunferência abdominal e risco de complicações metabólicas associadas com
obesidade em homens e mulheres caucasianos
Circunferência abdominal (cm)
Risco de complicações metabólicas
Homem
Mulher
Nível de ação
Aumentado
> 94
> 80
1
Aumentado substancialmente
> 102
> 88
2
“Nível de ação” significa a importância de se recomendar a redução da medida da CA quando 1 é menos
importante do que 2.
Fonte: DBO, 2009.
De acordo com o National Cholesterol Education Program (NCEP, 2000) –
Adult Treatment Panel III (ATPIII), o ponto de corte deve ser de 102 cm para homens
e 88 cm para mulheres. Entretanto, a relação entre circunferência abdominal e gordura
corporal difere segundo a idade e diferentes grupos étnicos (DEURENBERG et al.,
1999; HAN et al., 1997). Assim, em 2005, a International Diabetes Federation (IDF)
propôs um novo ponto de corte para cintura que difere entre as etnias, conforme é
possível visualizar a seguir.
QUADRO 4: Preferência do ponto de corte da circunferência de cintura de acordo com a IDF.
Grupo étnico
Europeus
Sul-asiáticos
Chineses
Japoneses
Sexo
Circunferência da cintura (cm)
Homem
> 94 cm
Mulher
> 80 cm
Homem
> 90 cm
Mulher
> 80 cm
Homem
> 90 cm
Mulher
> 80 cm
Homem
> 85 cm
Mulher
> 90 cm
Centro e sul-americanos
Usar medidas sul-asiáticas até que estejam disponíveis referências específicas.
Africanos sub saarianos
Usar medidas sul-asiáticas até que estejam disponíveis referências específicas.
Fonte IDF, 2005.
P á g i n a | 33
Com o intuito de ajudar a diminuir as limitações de cada uma das
avaliações de obesidade, a OMS propôs a associação da medida da CA com o IMC,
oferecendo uma forma combinada de avaliação de risco, de acordo com a quadro 5.
QUADRO 5: Combinação das medidas de circunferência abdominal e IMC para avaliar
obesidade e risco para diabetes tipo 2 e doença cardiovascular.
Circunferência abdominal
Homem: 94-102
102+
Mulher: 80-88
88+
<18,5
-
-
18,5-24,9
-
Aumentado
Sobrepeso
25-29,9
Aumentado
Alto
Obesidade
> 30
Alto
Muito alto
Risco de complicações metabólicas
Baixo peso
Peso saudável
IMC (Kg/m²)
Fonte: DBO, 2009.
3.1.1 Fatores de risco, complicações e terapêutica
Conforme já exposto, as causas de obesidade são complexas. Embora os
genes desempenhem um importante papel na determinação da ingestão alimentar e no
metabolismo energético, o estilo de vida/fator comportamental e os fatores ambientais
pode representar o papel dominante em muitas pessoas obesas.
O ambiente moderno é um potente estímulo à obesidade. Neste ínterim, a
diminuição dos níveis de atividade física, caracterizando o sedentarismo, e o aumento
da ingestão calórica são os fatores determinantes ambientais mais fortes. Esta
transição nutricional, com diminuição dos índices de desnutrição e aumento dos casos
de obesidade, bem como o comportamento alimentar anormal estão fortemente
associados às mudanças nos padrões de consumo dos alimentos, como também
mudanças de ordem social e demográfica (GIGANTE, 2004; BRASIL, 2006;
GUYTON; HALL, 2006).
P á g i n a | 34
A perda/controle do peso se apresenta como um dos maiores desafios às
pessoas em todo o mundo, pois o estilo de vida urbano favorece o consumo de
alimentos pouco saudáveis e a não valorização da prática de atividade física,
importantes contribuintes para esse fator de risco (OLIVEIRA; NOGUEIRA, 2010).
Sabe-se que a atividade e o exercício físico aumentam a massa muscular e
reduzem a gordura corporal, enquanto a atividade física inadequada está tipicamente
associada à massa muscular diminuída e à adiposidade aumentada (GUYTON; HALL,
2006). O sedentarismo, portanto, está diretamente relacionado com o ganho de peso e
consequentemente, com a obesidade. Um crescente número de pessoas tem se tornado
sedentárias, devido à adoção de um estilo de vida com poucas oportunidades para
praticar atividades físicas, principalmente em decorrência do processo de
industrialização e à dedicação cada vez maior ao trabalho.
Ainda relacionado ao estilo de vida, tem-se a supernutrição infantil, em que
os pais têm a ideia de que hábitos nutricionais saudáveis exigem três refeições ao dia e
que cada uma delas deve saciar plenamente. Assim, obrigam seus filhos a esse hábito e
continuam a praticá-lo por toda a vida (GUYTON; HALL, 2006).
As anomalias neurogênicas também podem ser citadas como um fator de
risco para a obesidade. Pessoas com tumores hipofisários que invadam o hipotálamo
muitas vezes desenvolvem obesidade progressiva, demonstrando que a obesidade
humana pode resultar de lesão hipotalâmica (GUYTON; HALL, 2006).
Além disso, a associação entre a ocorrência de obesidade entre membros de
uma mesma família é conhecida, acreditando-se que isso possa ser devido não apenas
a fatores genéticos, mas também a estilo de vida. A ocorrência de obesidade dos pais
leva a um risco aumentado de ocorrência de obesidade, chegando a um risco quase
duas vezes maior (80%) para os indivíduos com pai e mãe obesos (GIGANTE, 2004).
Os fatores genéticos podem ainda estar relacionados com anormalidades de uma ou
mais vias que regulam os centros da fome, assim como do gasto energético e do
armazenamento adiposo (GUYTON; HALL, 2006).
P á g i n a | 35
A figura 2 apresenta os diferentes níveis dos determinantes da obesidade e
expressam a complexa trama de fatores que a determinam.
FIGURA 2: Diferentes níveis dos determinantes da obesidade
Fonte: BRASIL, 2006.
Outro aspecto relevante para a análise do sobrepeso e obesidade é o
ambiente socioeconômico. Estudos revelam associação entre obesidade e aqueles de
menor renda; obesidade e residir em região de favelas (FERREIRA, 2003).
Portanto, ao realizar avaliação clínica do indivíduo obeso, é necessário que,
desde o início, a obesidade seja tratada como uma doença, não como um pecado, que
requer avaliação e tratamento crônico. A avaliação deve objetivar o afastamento da
presença de doença básica ou uso de fármacos causadores de obesidade que poderiam
ter papel prioritário no tratamento e a avaliação do grau de obesidade central
investigando co-morbidades e seus fatores de risco para orientar a intensidade do
manejo terapêutico (SCHMIDT; DUNCAN, 2004).
O quadro 6 organiza as informações básicas que podem ser obtidas no
exame clínico inicial e os exames complementares a serem considerados.
P á g i n a | 36
QUADRO 6: Avaliação clínica do paciente com excesso de peso
História clínica
 Razão principal da consulta: excesso de peso ou complicação do excesso de peso
 História de ganho de peso: nasceu grande ou pequeno; o excesso de peso iniciou na infância,
adolescência, gravidez ou menopausa
 História de tentativas de perda de peso
 Atividade física
 Hábitos e transtornos alimentares
 Revisão de sistemas: sintomas de hipotireoidismo (pele seca, fadiga, intolerância ao frio), síndrome de
Cushing, diabetes, doença cardiovascular, doença do refluxo esofágico, alterações reprodutivas ou
articulares, doenças de pele, cálculos biliares, problemas do sono)
 Uso atual de fármacos obesogênicos: antipsicóticos (especialmente olanzapina), antidepressivos,
corticosteroides, progestágenos, betabloqueadores, hipoglicemiantes orais, anticonvulsivos (fenitoína,
valproato), insulina, anti-histamínicos (especialmente os de primeira geração)
 História familiar de diabetes e obesidade
 História familiar de doença cardiovascular: infarto, AVC em homens antes dos 45 anos e em mulheres
antes do 45 anos ou da menopausa.
Exame físico
 Verificar peso, altura, cintura, quadril e pressão arterial (com manguito adequado ou correção)
 Examinar pele e subcutâneo: dobras de pele e pés (micoses superficiais), textura do subcutâneo (edema
com cacifo, mixedema, com sensação borrachenta)
 Buscar sinais da síndrome de Cushing: face em “lua cheia” e pletórica, pescoço em ogiva, equimoses.
Exames complementares
 Glicemia de jejum e teste de tolerância à glicose (TTG) quando maior risco
 Colesterol total.
Fonte: SCHMIDT; DUNCAN, 2004.
É importante registrar a queixa principal que motivou a consulta. Deve-se
indagar sobre o uso de fármacos que podem levar à obesidade, como insulina,
fenotiazida, corticosteroides, antidepressivos tricíclicos. Aumentos pequenos de peso
podem ser devidos a contraceptivos orais, em geral explicados pelo retenção de
líquido, e beta bloqueadores.
Deve-se indagar também sobre hábitos alimentares e de atividade física,
bem coo atentar para indícios de problemas psicológicos associados à obesidade, pois
eles dificultam o prognóstico nos regimes de emagrecimento.
A revisão dos sistemas deve ser minuciosa para identificar sintomas de
complicações frequentes, especialmente respiratórias, cardiovasculares, articulares,
reprodutivas, dermatológicas e do sono.
Alguns aspectos do exame físico são relevantes, tais como o cacifo, que
indica relação do ganho de peso com a presença de edema. Na ausência dos sinais
P á g i n a | 37
clínicos expostos no quadro 6, a probabilidade de ser alguma doença associada é
pequena.
Quanto aos exames complementares, compreende-se que glicemia de jejum
e colesterol total são básicos para avaliação de adultos com obesidade.
Uma das complicações mais comuns, principalmente em indivíduos que
apresentam deposição central de gordura, caracterizando o ganho de peso, é a
síndrome metabólica, um conjunto de anormalidades, as quais são: hiperglicemia,
pressão arterial elevada e a dislipidemia. Paralelamente à conceituação desta síndrome,
estudos epidemiológicos demonstraram a coexistência de fatores de risco para diabetes
mellitus e doença cardiovascular, caracterizando um solo comum, a partir do qual
ambas as doenças se desenvolveriam. É cada vez mais conhecido que os elementos da
síndrome metabólica constituem manifestações múltiplas e precoces desse solo
comum (SCHMIDT; DUNCAN, 2004).
A obesidade também pode ocasionar doenças reprodutivas. As mulheres
obesas costumam apresentar irregularidades menstruais, bem como ovários
policísticos. Gestantes têm maior risco de diabetes gestacional e pré-eclâmpsia.
Homens com obesidade tendem a apresentar níveis diminuídos de testosterona. No
entanto, sua masculinização é, em geral, preservada (SCHMIDT; DUNCAN, 2004;
GUYTON; HALL, 2006).
Indivíduos obesos apresentam menor complacência torácica e decorrente
diminuição da capacidade pulmonar total. Podem apresentar também a incidência de
cálculos biliares, decorrentes da supersaturação da bile e esteatose hepática nãoalcoólica. A obesidade é também fator de risco para doença do refluxo esofágico
(CLARK; BRANCATI; DIEHL, 2002; SCHMIDT; DUNCAN, 2004).
Os problemas psicológicos associados à obesidade parecem decorrer das
pressões sociais e culturais dos valores atribuídos à magreza na sociedade moderna.
Entre eles, citam-se o preconceito, a discriminação e transtornos alimentares, tais
P á g i n a | 38
como o transtorno da compulsão alimentar periódica e a síndrome de alimentação
noturna (WHO, 2000).
Portanto, a justificativa para o tratamento da obesidade reside na prevenção
ou melhora das complicações diretamente ligadas ao excesso de peso e na prevenção
ou melhora da morbimortalidade associada ao excesso de gordura (central e visceral).
O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar. Não existe
nenhum tratamento farmacológico em longo prazo que não envolva mudança de estilo
de vida (DBO, 2009). Deve-se, então, abordar cada pessoa obesa individualmente,
aumentando o conhecimento sobre o problema e a motivação para agir contra os
fatores obesogênicos ambientais.
As últimas diretrizes do National Institutes of Health - NIH (1998)
disponíveis recomendam uma redução do aporte calórico de 500 quilocalorias por dia
para pessoas que apresentem sobrepeso ou para os moderadamente obesos (IMC maior
que 25, porém menos que 35 Kg/m²), para que seja atingida uma perda ponderal de
aproximadamente, 450 gramas por semana. Um déficit energético mais agressivo, de
500 a 1000 quilocalorias por dia, é recomendado para pessoas com IMC maiores que
35 Kg/m².
Para que haja o sucesso terapêutico é necessário que o paciente esteja
motivado e preparado/apto para fazer um regime de emagrecimento. A proposta inicial
para promover a perda de peso (balanço negativo) é reduzir a energia ingerida
(alimentação) ou aumentar a expedida (atividade física) (SCHMIDT; DUNCAN,
2004).
P á g i n a | 39
QUADRO 7: Doenças e fatores de risco que afetam o prognóstico de pacientes com peso excessivo
Doenças
 Doença arterial coronariana
 Outra doença aterosclerótica
 Diabetes tipo 2
 Apneia do sono
Fatores de risco
 Fumo
 Hipertensão
 Colesterol Low Density Lipoprotein (LDL) elevado
 Colesterol High Density Lipoprotein (HDL) baixo
 Glicemia de jejum alterada
 História familiar de doença arterial coronariana prematura
 Homens com 45 anos ou mais
 Mulheres com 55 anos ou mais
Fonte: Schmidt, Duncan, 2004.
A figura 3 organiza passo a passo o plano terapêutico de pacientes obesos
ou pré-obesos com fatores de risco (quadro 7). As decisões seguem as diretrizes do
NIH (1998) e OMS (2000) e são baseadas no grau de obesidade, no risco absoluto de
morbimortalidade (risco absoluto elevado requer tratamento agressivo), no benefício
estimado da perda de peso e nos efeitos adversos e custos associados.
P á g i n a | 40
FIGURA 3: Estratégia para diagnóstico e manejo de obesidade.
Categorias de risco
IMC > 30Kg/m² ou
IMC=25-29,9 Kg/m² e ↑Risco*
Ou
Fem: Cintura >88cm e↑Risco
Masc: Cintura >102cm e ↑Risco
Estabelecer metas
Perda de 5 a 10% do peso (ou IMC) inicial ou 0,5-1Kg/semana
Controle de fatores de risco ou doenças
Dieta
Déficit 500-1000 Kcal
Atividade física
30-60minutos de atividade moderada 3-7 vezes/semana
Terapia comportamental
Sim
Alcançou metas?
Estabelecer plano de
manutenção de peso
Não
IMC > 25Kg/m² e co-morbidades **
Ou IMC > 30Kg/m²
Não
Ajustar dieta/atividade
física e continuar
Não
Considerar
farmacoterapia
Alcançou metas?
Sim
Estabelecer plano de
manutenção de peso
Não
Não
Ajustar dieta/fármacos/
atividade física e continuar
IMC > 35Kg/m² e comorbidades**
Ou IMC > 40Kg/m²
Sim
Encaminhar para especialista
Considerar cirurgia bariátrica
*↑Risco= uma doença de maior impacto
associada à obesidade ou dois fatores de
risco (ver quadro 7).
**Co-morbidades: doença cardiovascular,
diabetes mellitus, apneia do sono,
hipertensão, dislipidemia, (aumento do
colesterol LDL ou diminuição do
colesterol HDL).
Fonte: NIH, 1998.
P á g i n a | 41
No regime de emagrecimento adota-se a dieta hipocalórica, ou seja, redução
do valor energético total ingerido (SCHMIDT; DUNCAN, 2004). Há também as dietas
ricas em gorduras e escassas em carboidratos, dietas balanceadas, dietas escassas em
gorduras ou muito escassas em gorduras (menos de 19%), dietas de baixíssimas
calorias, substituição de refeições, dietas com gorduras modificadas e dieta do índice
glicêmico (DBO, 2009).
Além da adesão a uma dieta específica, é necessária a prática de atividade
física regular, pois aumenta a termogênese produzida pela dieta, consome calorias e
produz uma sensação de bem-estar importante para mudança de atitude. Não obstante,
é importante ressaltar a necessidade de mudanças comportamentais. Cada indivíduo
obeso tem suas particularidades, mas a abordagem comportamental de seus problemas
pode ser dirigida a uma ou mais das seis categorias citadas: comer grandes porções de
alimento; preferir alimentos de alta densidade calórica; “beliscar alimentos” a toda
hora; “devorar” enormes quantidades de doces, esporadicamente; ingerir alimentos
compulsivamente ou comer exaustivamente em situações de estresse emocional e
manter-se em absoluta inatividade física (excluindo os afazeres domésticos)
(SCHMIDT; DUNCAN, 2004).
Quanto ao tratamento farmacológico, os critérios mais bem aceitos são:
IMC de 30 Kg/m² ou 25 Kg/m² na presença de co-morbidades; falha em perder peso
com o tratamento não farmacológico.
Existem, atualmente, cinco medicamentos registrados para tratar obesidade
no Brasil: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e
orlistate (DBO, 2009). Entretanto, a Agência Nacional de Vigilância-Anvisa lançou
novas diretrizes para a prescrição da sibutramina e proibiu a comercialização de três
inibidores de apetite feitos à base de anfetamina – anfepramona, femproporex e
mazindol (ANVISA, 2011).
Estudos clínicos com dietilpropiona (McKAY, 1973; McQUARRIE, 1975)
e mazindol (SLAMA et al., 1978; YOSHIDA et al., 1994) documentaram sintomas
leves a moderados de estimulação do sistema nervoso central e cardiovascular. Em
razão da ausência de estudos de longa duração (superior a um ano), não há evidência
P á g i n a | 42
de eficácia e segurança de uso de dietilpropiona e mazindol em longo prazo. Não há
estudos clínicos publicados com femproporex (DBO, 2009).
A sibutramina apresentou-se como mais eficaz que o placebo em promover
perda de peso e manter perda de peso (HAZENBERG, 2000; ARTERBURN et al.,
2004).
Pacientes com obesidade, com ou sem fatores de risco definidos,
apresentam perda de peso, manutenção da perda de peso e mudanças favoráveis nos
fatores de risco cardiovascular ligados à obesidade com o uso de orlistate em relação
ao placebo (DAVIDSON et al., 1999).
3.2 Sobrepeso e obesidade em adultos jovens
O acometimento pela exacerbação do peso cada vez mais presente na
população certamente está relacionado a uma série de fatores desencadeadores, tais
como questões de ordem econômica, e do padrão alimentar do agitado mundo
contemporâneo, dentre outras aqui citadas.
No que se refere ao adulto jovem, foco dessa pesquisa, há de se considerar
questões psicossociais típicas do desenvolvimento humano nessa fase, o que, de certa
forma, o suscetibiliza. Apesar do conhecimento acumulado e difundido sobre o tema
parece difícil desenvolver um estilo de vida saudável, onde vários fatores de risco
estão relacionados e influenciados pela cultura do prazer instantâneo, fácil e
comprável, disseminada na mídia e reforçada pelo consumismo da sociedade atual.
Outra questão, oportunizada pelo caráter assintomático das co-morbidades associadas
à obesidade, é o impacto dos fatores de risco comportamentais guiados pela ideia de
que os problemas de saúde são sentidos em idades mais avançadas (MALTA et al.,
2006; BARRETO; PASSOS; GIATTI, 2009).
Estudos como o de Barreto, Passos e Giatti (2009) corroboram mostrando
baixa prevalência do comportamento saudável em adultos jovens, quando nos
P á g i n a | 43
resultados apontam apenas 8% de salubridade entre os participantes. Os dados foram
claros quanto à prevalência de fatores de risco cardiovascular como: dieta inadequada,
inatividade física, obesidade central e hipertensão; presentes em ambos os sexos com
frequência superior a 25%.
Berenson et al. (1998), ao estudar a multiplicidade dos fatores de risco
cardiovascular e o surgimento da aterosclerose em adultos jovens, comprovaram
elevados percentis de excesso de peso, hipertensão arterial e dislipidemias. Bustos et
al. (2003) tiveram 75,9% dos adultos jovens estudados com algum risco cardiovascular
e, dentre eles, quase 50% tinham sobrepeso.
Nos adultos com 20 anos ou mais, entre o período de 1975 a 1999, a
prevalência de obesidade passou de 4,4% para 9,7%, mais que o dobro (BRASIL,
2004a). Um estudo realizado com crianças e adolescentes, estudantes da rede pública
de um município do Sudeste do Brasil, detectou a presença de excesso de peso em
torno de 20%, valor muito acima do encontrado em subgrupos da rede pública de
educação no Nordeste, que foi de 9,2% em Feira de Santana e 10,8% em Maceió
(PEREIRA et al., 2009).
No estudo de condutas quanto ao risco cardiovascular em adultos jovens no
Rio de Janeiro, Fonseca et al., 2008, averiguaram que, em 17 anos de seguimento de
crianças até suas fases de adulto jovem, houve um percentil de 26,4% de excesso de
peso na avaliação enquanto crianças e 54,4% ao final do estudo com os adultos jovens,
mostrando tendência crescente e preocupante.
A prevenção é possível e viável. Reis e Fradique (2003), em seus estudos,
questionando jovens adultos sobre a prevenção de doenças, verificaram que eles
enfatizam a dimensão da educação para a saúde como estratégia para esse fim. Isto
sugere maior influência desse grupo às campanhas educativas, muito embora os
estudos tradicionais apenas diferenciem dois grupos, o de crianças/adolescentes e o de
adultos, esquecendo de considerar as significações das diferentes fases do ciclo de vida
do adulto.
P á g i n a | 44
Fazer prevenção primária com investigação, detecção e manipulação dos
fatores de risco modificáveis é a grande aposta para evitar ou diminuir a progressão da
obesidade e suas complicações de forma barata e eficaz, subsidiando, assim, uma
prevenção secundária inteligente. Estudos como os de Brandão et al. (2006), VeraDelgado (2008) e Gomes (2010) apostam, inclusive, na educação precoce quanto aos
fatores de risco e hábitos saudáveis, logo a partir da primeira infância, em casa e na
escola. As sugestões dos autores corroboram com a necessidade de uma ação
educativa continuada em públicos cada vez mais jovens, dadas as estatísticas
preocupantes de morbimortalidade envolvendo os adultos jovens.
Em 2011 foi lançado o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento
das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT), cujo objetivo geral é promover o
desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas, integradas,
sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção e controle das DCNT e seus
fatores de risco e fortalecer os serviços de saúde voltados para a atenção aos
portadores de doenças crônicas. Neste ínterim, uma das metas nacionais propostas
deste plano é parar o crescimento da população de adultos brasileiros com excesso de
peso ou com obesidade. Para enfrentar este desafio, que começa na mesa, o Ministério
da Saúde tem investido em promoção de hábitos saudáveis e firmado parcerias com o
setor privado e com outras pastas do governo (BRASIL, 2011).
3.3 Educação em saúde como prevenção e controle do sobrepeso e obesidade em
adultos jovens: espaço para atuação do enfermeiro
A realização da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, na
cidade de Ottawa, Canadá, em 1986, traz em sua Carta um conceito de saúde ampliado
dentro de uma compreensão social, defendendo a promoção da saúde na possibilidade
de diminuição das iniquidades nas condições de saúde da população pelas ações
P á g i n a | 45
intersetoriais dos diversos segmentos da sociedade, instituições governamentais, não
governamentais e da participação popular (WHO, 2002).
A Promoção da Saúde pode ser definida como o processo de envolvimento
da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida, incluindo maior
participação no controle deste processo. Os indivíduos e grupos devem saber
identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio
ambiente. A saúde deve, então, ser vista como um recurso para a vida e não como um
objeto de viver (WHO, 1986).
Nesta perspectiva, o enfermeiro visualiza diversas ações necessárias para a
promoção da saúde da população. Dentre elas, estão as de promoção de hábitos
saudáveis. No atual contexto epidemiológico da população, é importante destacar as
ações de promoção da alimentação saudável, da prática regular de atividade física e
prevenção e controle do tabagismo (BRASIL, 2006).
Todas essas ações estão vinculadas ao estilo de vida, que são um conjunto
de comportamentos, hábitos e atitudes, ou seja, expressões culturais de vida,
traduzidas nos hábitos alimentares, no gasto energético do trabalho diário, nas
atividades de lazer, entre outros hábitos que, por sua vez, estão diretamente
relacionados aos processos de adoecimento (POSSAS, 1989; PAIM, 1997; CHOR,
1999; MENDONÇA, 2005).
Ao se investir numa estratégia de educação em saúde que se propõe apenas
a prover informação aos indivíduos para promover uma decisão informada sobre riscos
à saúde, não se considera esta vasta rede de condicionantes e coloca-se o individuo
como único responsável pela sua saúde (BRASIL, 2006).
Então, o enfermeiro precisa compreender os diversos determinantes dos
comportamentos humanos, que são construções sócio históricas, tomando como
desafio desenvolver intervenções de saúde apropriadas, sem se tornar regulador e
vigilante da vida e do prazer alheios (CHOR, 1999; CAMPOS et al., 2004).
P á g i n a | 46
Os jovens adultos, quando questionados sobre a prevenção de doenças,
enfatizam a dimensão da educação para a saúde. Este dado sugere uma maior
susceptibilidade desse grupo a campanhas de educação em saúde realizadas por
enfermeiros, assim como na significação sobre as causas e a prevenção das doenças
(REIS; FRADIQUE, 2003).
A promoção da alimentação saudável é uma das diretrizes da Política
Nacional de Alimentação e Nutrição e integra as estratégias citadas pela Política
Nacional de Promoção da Saúde, compondo o eixo “promoção de hábitos saudáveis,
com ênfase à alimentação saudável, atividade física, comportamentos seguros e
combate ao tabagismo”. Além disso, é apontada como um componente fundamental na
construção da Segurança Alimentar e Nutricional, aqui entendida como a realização do
direito humano a uma alimentação saudável, acessível, de qualidade, em quantidade
suficiente e de modo permanente, sem comprometer o acesso a outras necessidades
essenciais, com base em práticas alimentares saudáveis, respeitando as diversidades
culturais e, ainda, sendo sustentável do ponto de vista socioeconômico e agroecológico
(CONFERÊNCIA
NACIONAL
DE
SEGURANÇA
ALIMENTAR
E
NUTRICIONAL, 2004).
A enfermagem, em associação com a equipe de saúde, tem papel importante
na promoção da alimentação saudável e na garantia do direito humano à alimentação.
Na perspectiva de desenvolvimento humano, a primeira ação de promoção da
alimentação saudável é aquela que envolve as iniciativas de promoção da
amamentação e da alimentação complementar adequada e oportuna, realizando
campanhas de incentivo à amamentação, orientação de gestantes e nutrizes, entre
outros (BRASIL, 2006).
P á g i n a | 47
Em todas as fases do curso da vida, ações de promoção devem assumir
como princípio que uma alimentação saudável e aquela que inclui todos os itens
apresentados na figura a seguir.
FIGURA 4: Itens necessários para uma alimentação saudável.
Adequada em
quantidade e
qualidade
Respeita a
cultura
alimentar
Variada
Alimentação
Saudável
Atrativa
Segura
Disponível
Fonte: BRASIL, 2006.
De forma complementar, a Organização Mundial de Saúde (2003) elencou
algumas recomendações para a prevenção da obesidade e de outras doenças associadas
à alimentação, no atual contexto de aumento de consumo de produtos industrializados
e diminuição do consumo de alimentos in natura ou minimamente processados: buscar
o balanço energético e o peso saudável; limitar o consumo de gorduras; aumentar o
consumo de frutas, legumes e verduras, cereais integrais e oleaginosas (amêndoas,
castanhas, etc.); limitar o consumo de açúcares livres; limitar o consumo de sal (sódio)
de todas as fontes e assegurar que o sal seja iodado.
Concernente à prática de atividade física, sabe-se que proporciona uma
série de benefícios, tais como aumento da autoestima e bem-estar, alívio do estresse,
pleno funcionamento do sistema imunológico e outros. Além disso, é importante fator
de proteção contra a obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares, alguns tipo de
câncer e transtornos mentais (BRASIL, 2001). Depreende-se, então, que promover
atividade física é uma ação prioritária na promoção e hábitos saudáveis.
P á g i n a | 48
A OMS (2003) recomenda prática de atividades físicas de intensidade leve
ou moderada diariamente ou na maior parte dos dias da semana, sendo que, para
prevenção de doenças, a recomendação é de pelo menos 30 minutos e, para o controle
de peso, de pelo menos 60 minutos diários de atividade física, que podem ser
praticadas de forma contínua ou acumulada ao longo do dia.
É extremamente importante a atenção à obesidade em todos os níveis do
sistema de saúde. Assim, quanto à organização da assistência, cabe particularmente à
atenção básica ter uma atitude de promoção à saúde e de vigilância, prevenindo novos
casos e evitando que indivíduos com sobrepeso venham a se tornar obesos (WHO,
2000).
Como se pode observar, a obesidade está relacionada às maneiras de viver e
às condições efetivas de vida e saúde de sociedades, classes, grupos e indivíduos, que
são construções históricas e sociais. Entretanto, historicamente, as abordagens de
prevenção e controle deste agravo têm se concentrado, basicamente, em estratégias
educacionais, comportamentais e farmacológicas.
Ainda que essas estratégias possam ser importantes no âmbito individual,
não serão suficientemente efetivas para a prevenção e controle da obesidade em
âmbito populacional, se não tiverem associadas a medidas que contemplem as diversas
dimensões do ambiente (física, econômica, politica e sociocultural) de forma a torná-lo
menos obesogênico (LESSA, 1998; SWINBURN et al., 1999).
A obesidade, como já explicitado, é uma doença não transmissível, com
longo período de latência, longo curso assintomático, curso clínico em geral lento,
prolongado e permanente, manifestações clínicas com períodos de remissão e de
exacerbação e de múltiplas determinações, com forte componente ambiental. Por
vezes, pode não haver dor física, mas há o sofrimento, a dor psicossocial (BRASIL,
2006).
Dada a magnitude deste agravo, é fundamental que o enfermeiro realize um
acompanhamento efetivo ao usuário com IMC alterado e até com borderline. O
P á g i n a | 49
diagnóstico deve ser feito não apenas da obesidade definida (IMC> 30 Kg/m²), mas
também do sobrepeso (IMC > 25 Kg/m²). Além disso, a OMS recomenda para a
avaliação da gordura abdominal, a relação RCQ e a CA, indicadores complementares
para o diagnóstico (OMS, 1998; BRASIL, 2006).
Outro documento que está sendo elaborado pelo Ministério da Saúde e tem
o propósito de contribuir para o controle dos casos de obesidade é o Plano Intersetorial
de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação
adequada e saudável para a população brasileira. Sua publicação estava prevista para o
início de 2012, porém ainda não ocorreu. Seus princípios são: universalidade,
integralidade e equidade; preservação da autonomia; participação social; transparência;
dignidade da pessoa humana; compromisso social; sustentabilidade e ética na relação
entre o público e o privado. Uma de suas metas, condizente com nosso estudo, é
estabilizar a prevalência de excesso de peso (48%) e obesidade em adultos (15%)
(BRASIL, 2011).
P á g i n a | 50
Método
P á g i n a | 51
4 MÉTODO
4.1 Tipo e natureza do estudo
Tratou-se de estudo observacional de caso-controle, de natureza
quantitativa, realizado com adultos jovens escolares com e sem sobrepeso ou
obesidade (grupos caso e controle, respectivamente).
De acordo com Pereira (2008) e Gil (2010), a investigação do tipo casocontrole parte do efeito ou consequente para chegar às causas ou antecedentes. É,
portanto, uma pesquisa etiológica retrospectiva, feita de trás para frente, podendo
apenas ser realizada após o efeito já ter ocorrido. O que o pesquisador procura fazer
nesse tipo de pesquisa é identificar situações que se desenvolveram naturalmente e
trabalhar sobre elas como se já estivessem submetidas a controles. Nesses estudos, fazse a comparação com indivíduos que apresentam o desfecho esperado e indivíduos que
não o apresentam, quanto à exposição de um ou mais fatores. Retrospectivamente, o
pesquisador determina quais indivíduos foram expostos ao agente ou tratamento ou
prevalência de uma variável em cada um dos dois grupos de estudo.
Quanto à natureza quantitativa, caracteriza-se por envolver a coleta
sistemática de dados numéricos, mediante condição de controle, além da análise desses
dados utilizando procedimentos estatísticos (POLIT; BECK, 2011).
4.2 Cenário do estudo
O local da pesquisa compreendeu o município de Maracanaú-Ceará,
cidade localizada na Região Metropolitana de Fortaleza. Atualmente, Maracanaú
possui uma população de 200.797 habitantes (IBGE, 2010). Trata-se de região urbana
P á g i n a | 52
com grande quantidade de indústrias com a segunda maior receita orçamentária do
Ceará.
Este estudo foi realizado compreendendo a população do município que
tem cobertura de 93% pelo Programa Saúde da Família.
A cidade é populosa, tem vários conjuntos habitacionais, muitas casas de
alvenaria e, em grande parte, tem saneamento básico e sistema de água e esgoto.
FIGURA 5 – Divisão geográfica de Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012.
Fonte: Secretaria de Urbanismo - Maracanaú, Ceará - Brasil
Sua escolha se deu por tratar-se de um município com população
representativa para dados estatísticos e premiado nacionalmente na área de atenção à
saúde do adolescente e adulto jovem, além de ter o Programa Saúde na Escola (PSE)
implantado.
O Programa Saúde na Escola (PSE), instituído por Decreto Presidencial nº
6.286, de 5 de dezembro de 2007, resulta do trabalho integrado entre o Ministério da
Saúde e o Ministério da Educação, na perspectiva de ampliar as ações específicas de
P á g i n a | 53
saúde aos alunos da rede pública de ensino no nível Fundamental, Médio, Rede
Federal de Educação Profissional e Tecnológica, Educação de Jovens e Adultos
(BRASIL, 2008).
A escola, que tem como missão primordial desenvolver processos de
ensino-aprendizagem, desempenha papel fundamental na formação e atuação das
pessoas em todas as arenas da vida social. Juntamente com outros espaços sociais, ela
cumpre papel decisivo na formação dos estudantes, na percepção e construção da
cidadania e no acesso às políticas públicas. Desse modo, pode tornar-se locus para
ações de promoção da saúde para crianças, adolescentes e jovens adultos
(DEMARZO; AQUILANTE, 2008).
De acordo com a Secretaria de Educação do Estado do Ceará-SEDUC, o
Município de Maracanaú dispõe de 96 escolas, sendo 74 municipais e de ensino
infantil, ensino fundamental, para deficientes ou educação de jovens e adultos (EJA) e
22 estaduais, sendo nove de ensino fundamental e treze de ensino fundamental e
médio.
4.3 Variáveis do Estudo
4.3.1 Variável dependente: sobrepeso/obesidade
O resultado do cálculo do Índice de massa corpórea classificará o adulto
jovem escolar como obeso/com sobrepeso (IMC > 25Kg/m²) ou não (18,5 < IMC <
25Kg/m²).
4.3.2 Variáveis independentes
Bloco 1: Variáveis sociodemográficas
P á g i n a | 54
 Sexo (masculino e feminino)
 Idade, em anos (20-22 anos, 23-24 anos)
 Raça auto referida (branca, não branca)
 Escolaridade (1º, 2º ou 3º ano do Ensino Médio)
 Estado civil (sem companheiro (a), com companheiro (a))
 Renda familiar mensal, em reais (até dois salários mínimos, mais de dois
salários mínimos)
 Reside em favela? (não, sim)
 Escolaridade paterna, em anos (até 8 anos de estudo, mais de 8 anos de estudo,
não informou)
 Escolaridade materna, em anos (até 8 anos de estudo, mais de 8 anos de estudo,
não informou)
Bloco 2: Variáveis clínicas e de exposição
 Circunferência abdominal, em centímetros (normal: <88cm-Fem; <102cm-Mas;
alterada)
 Relação cintura quadril (normal: <0,85Fem; <0,95Mas; alterada)
 Pressão arterial, em milímetros de mercúrio (normotensão, hipertensão)
 Exposição ao tabagismo (não, sim)
 Exposição ao etilismo (não, sim)
 Exposição ao sedentarismo (realizam menos de 30 minutos de atividade
moderada em 5 dias da semana ou menos de 15 minutos de atividade rigorosa
em cinco dias) (não, sim)
 Ganho ponderal na infância (não, sim)
 Ganho ponderal na adolescência (não, sim)
 História paterna de ganho ponderal (não, sim)
 História materna de ganho ponderal (não, sim)
 Exposição à dieta não balanceada (rica em açúcar e gordura e pobre em frutas e
verduras) (não, sim)
 Uso de fármacos obesogênicos (não, sim).
P á g i n a | 55
4.4 Universo, população e amostra
Para esse estudo, o Universo foi composto por todos os escolares de
Maracanaú-Ceará. A população compôs-se, por sua vez, dos adultos jovens escolares
de Maracanaú. Por adultos jovens entende-se aqueles com idade compreendida entre
20 a 24 anos de acordo com a OMS e com o marco legal brasileiro que contextualiza o
Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) no âmbito da saúde do adolescente e do
jovem (BRANDÃO et al., 2004; BRASIL, 2005; OMS/OPAS, 2005). Foram
identificados os adultos jovens escolares de Maracanaú devidamente matriculados no
ano de 2011 para compor a amostra, desde que estivessem disponíveis a participar da
pesquisa.
Incluiu-se na amostra o adulto jovem que aceitou participar do estudo e se
adequou aos critérios de inclusão em um dos dois grupos (grupo caso= IMC>25
Kg/m², grupo controle= IMC >18,5 e <25Kg/m²). Utilizou-se como critério de
exclusão a ausência do aluno na escola durante o momento da coleta de dados e
aqueles alunos com IMC < 18,5 Kg/m².
A figura 6 representa o delineamento do estudo caso-controle
FIGURA 6: Delineamento do estudo de caso-controle
Passado
Presente
Exposição
Amostra dos
casos
IMC > 25 Kg/m²
Não Exposição
Exposição
Não Exposição
Amostra dos
controles
Tempo
Fonte: SUZUMURA et al., 2006.
IMC < 25 Kg/m²
e > 18,5 Kg/m²
P á g i n a | 56
Inicialmente, realizou-se um cálculo para amostras de estudos casocontrole, obtendo para a amostra o valor 86 e para os controles o valor 172,
considerando a proporção 2:1. Após leituras aprofundadas sobre este desenho de
pesquisa, considerou-se investigar o número máximo de casos possíveis no local
selecionado.
Para identificar a quantidade de pessoas que compunha a população do
estudo, contatou-se as Secretarias de Educação e de Saúde do Município de
Maracanaú-Ceará, em que foram apresentados os objetivos do estudo e a temática.
Solicitou-se listagem de todos os alunos do Ensino Médio e do Ensino de Jovens e
Adultos (EJA) que estivessem na faixa etária de 20 a 24 anos e matriculados no ano de
2011. Foram recebidas as listagens do EJA, inicialmente (quadro 8).
P á g i n a | 57
QUADRO 8: Contagem de escolares matriculados, de 20-24 anos, no Ensino de Jovens e
Adultos de Maracanaú, Ceará – Brasil, 2011-2012.
Adauto Ferreira Lima
Alunos de 20 a 24 anos
Total
9
Alegria Cultural
4
Ana Beatriz
-
Antônio Gondim
20
Prefeito Almir Dutra
8
Aprender pensando
0
Carlos Jereissati
6
Cesar Cals Filho
7
Escola
CEJAM
315
Construindo o saber
8
Durval Aires
7
Santa Edwiges
3
Evandro Aires
5
Comissário Francisco Barbosa
6
Genciano Guerreiro de Brito
15
Hebert de Sousa
5
Irma Dulce
3
Jari
6
João Magalhães
8
José Dantas
5
José de Borba
5
José Martins Rodrigues
2
Joaquim Aguiar
5
Luiz Gonzaga
5
Manoel Moreira Lima
4
Manoel Rodrigues
4
Maria de Lourdes
4
Maria Marques
8
Maria Pereira
-
Maria Rochele
3
Narcisio Pessoa
7
Napoleão Bonaparte
2
Noberto Batalha
1
NEJAP
147
Rodolfo Teofilo
3
Rui Barbosa
4
Sinfronio Peixoto
5
Tancredo Neves
5
Ulisses Guimaraes
7
Valdenia Acelino
11
Vinicius de Morais
8
Walmiki Sampaio
2
Total
205
P á g i n a | 58
Continuou-se a busca desses adultos jovens escolares de 20 a 24 anos,
sendo realizada visita prévia à escola com apresentação do projeto da pesquisa e o
parecer de aprovação do Comitê de Ética. Solicitou-se a cada escola a listagem de
alunos matriculados no Ensino Médio em 2011 e que estivessem dentro desta faixa
etária do estudo (quadro 9).
QUADRO 9: Escolas de Ensino Médio da rede pública de Maracanaú, Ceará- Brasil, 2012.
Escola
EEFM Adahil Barreto Cavalcante
EEFM Albaniza Rocha Sarasate
EEFM Professor Clodoaldo Pinto
EEFM Enoe Brandão Sanford
EEM Flávio Pontes
Anexo Flávio Pontes
EEFM Luis Gonzaga da Fonseca Mota
EEM José Milton de Vasconcelos
EEFM Tenente Mário Lima
EEFM Antônio Martins Filho
EEFM Professor Edimilson Pinheiro
EEFM José de Borba Vasconcelos
EEM Eudes Veras
Liceu Estadual
Total
Alunos de 20 a 24 anos
Total
234
43
66
76
141
89
Não entregou lista
122
58
105
27
94
Não entregou lista
Não entregou lista
1055
A partir do levantamento realizado, contou-se com uma população finita de
1210 estudantes na faixa etária em estudo. A amostra teve seu cálculo realizado de
acordo com a fórmula de cálculo de amostra para população finita, considerando uma
prevalência de 50% para a ocorrência de sobrepeso/obesidade e erro de 4% (HULLEY
et al., 2008).
Estimou-se a amostra como valor n=401, acrescentando-se 10% ao total
para eventuais desistências ou missing, totalizando 441 pessoas.
A coleta constou da aplicação do questionário, com explicação prévia dos
objetivos e relevância do estudo e aplicação do termo de consentimento livre e
esclarecido.
P á g i n a | 59
Devido ao número reduzido de participantes com 20 a 24 anos no EJA
distribuídos nas escolas municipais e o alto índice de evasão destes nas referidas
escolas, optou-se por realizar a pesquisa com estudantes do EJA somente no Centro de
Educação de Jovens e Adultos de Maracanaú-CEJAM, o qual apresentou maior
número de estudantes matriculados e localizados na escola mais acessível.
Foi critério de inclusão na amostra: ter 20-24 anos, com matrícula na escola
no ano de 2011. Por conta de greves anteriores, o calendário das escolas estava
atrasado, iniciando o ano letivo de 2012 somente em maio de 2012, após finalização da
coleta de dados da pesquisa. Foi critério de exclusão da amostra o aluno ausente nos
dias da coleta de dados.
Após realização do contato com as escolas estaduais do Ensino Médio e
com o CEJAM, captura da listagem dos nomes dos alunos de 20 a 24 anos
matriculados e busca destes alunos, bem como cálculo para amostra finita, chegou-se
ao número de 441 participantes potenciais. Realizou-se aferição de peso e altura de
todos os participantes e cálculo do índice de massa corpórea identificando 147
participantes com IMC aumentado, ou seja, > 25Kg/m², com sobrepeso/obesidade e
294 participantes sem sobrepeso/obesidade, ou seja, com IMC normal. Para o grupo
caso foram então selecionados 147 participantes e para o grupo controle 294
participantes, corroborando a proporção 2:1, que assegura eficiência estatística, bem
como a eficiência operacional e para controlar o viés de seleção.
Para o emparelhamento dos grupos caso e controle, foram consideradas as
variáveis faixa etária (20 a 24 anos), ocupação (escolares) e localização (residentes em
Maracanaú-Ceará).
P á g i n a | 60
FIGURA 7: Número de casos e controles elegíveis para inserção no estudo e motivos das
exclusões. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012.
Adultos jovens do Ensino Médio ou EJA
localizados em Maracanaú-Ceará
N=1210
Cálculo de amostra para população finita.
n=401 + 10%
n= 441
Adultos jovens do Ensino Médio ou
EJA de Maracanaú-Ceará com
sobrepeso/obesidade
n=147 (grupo caso)
Adultos jovens do Ensino Médio ou EJA
de Maracanaú-Ceará sem
sobrepeso/obesidade
n=294 (grupo controle)
Total de participantes do estudo
n=441
4.5 Coleta de dados
A coleta foi realizada no período de novembro de 2011 a abril de 2012.
Aplicou-se um questionário (APÊNDICE B) para a coleta de dados referentes às
variáveis sociodemográficas, clínicas e verificação de medidas antropométricas.
O
preenchimento
dele
conteve
itens
referentes
a
características
sociodemográficas (idade, sexo, data de nascimento, escola, turma, raça, estado civil,
profissão, renda mensal, reside em favela, logradouro); história de ganho de peso
individual e familiar (ganho de peso na infância e adolescência, ganho de peso dos
pais); fatores de exposição (tabagismo, etilismo, sedentarismo, dieta não balanceada,
uso de fármacos obesogênicos - antipsicóticos, antidepressivos, corticosteroides,
progestágenos, betabloqueadores, hipoglicemiantes orais, anticonvulsivos, insulina,
anti-histamínicos e outros). Os demais itens seguiram com a verificação objetiva da
pressão arterial (mmHg), peso (Kg), altura (metros), circunferência da cintura ou
P á g i n a | 61
abdominal (CA) (cm), circunferência do quadril (cm) e relação cintura/quadril (RCQ),
bem como cálculo do índice de massa corpórea.
A pressão arterial foi aferida por método indireto com técnica auscultatória
e esfigmomanômetro aneroide calibrado. A técnica de verificação e avaliação das
cifras pressóricas seguiu o protocolo recomendado pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia nas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (DBH, 2010).
As medidas antropométricas foram realizadas de forma padronizada. Para
altura os examinados permaneceram de pé, com os pés juntos e os braços estendidos
ao longo do corpo e sem sapatos, utilizando-se fita métrica da balança. A medida da
Circunferência Abdominal ou da cintura (CA) foi realizada com fita métrica
inextensível e com a roupa afastada, localizando-se a fita no ponto médio entre a crista
ilíaca anterior superior e a última costela, sendo os valores normais considerados
abaixo de 88 cm e 102 cm para mulheres e homens respectivamente. A circunferência
do quadril (CQ) foi verificada com a fita métrica ao nível do trocanter anterior e sua
relação com a cintura calculada e considerada normal em mulheres com C/Q = 0,85 e
para homens C/Q = 0,95 (DBHA, 2010). O peso foi determinado por balança
antropométrica para pessoas adultas, com o participante em pé e os braços junto ao
corpo com o menor peso de roupa possível e sem sapatos.
4.6 Análise dos dados
Os dados coletados seguiram para construção do banco de dados no SPSS
Statistics versão 20.0 (Statistical Package for the Social Sciences), para avaliação
estatística analítica, relação e entrecruzamento das diversas variáveis, com utilização
de testes estatísticos.
Os dados foram apresentados por meio de tabelas, quadros e gráficos para
melhor compreensão dos resultados. Foram calculadas as medidas estatísticas
P á g i n a | 62
descritivas médias e desvio padrão das variáveis quantitativas. Analisou-se a
associação das variáveis categóricas por meio dos testes não paramétricos de 2,
adotando-se um nível de significância estatística de 5% (p<0,05), quando da
associação de algumas variáveis em estudo.
Para realização da análise inferencial as variáveis foram agrupadas em dois
blocos hierarquizados (Bloco 1: Características sociodemográficas, Bloco 2:
Características clinico-epidemiológicas e fatores de exposição).
Inicialmente, em cada bloco, verificou-se a associação referente aos fatores
de risco por meio do teste não paramétrico, qui-quadrado, entre as variáveis resposta e
explicativas ao nível de significância de 5%. Posteriormente, verificou-se a força da
associação entre as variáveis por meio do cálculo da razão de chances (odds ratio) e
seus respectivos intervalos de confiança e em seguida, foi conduzida a análise de
regressão logística, a fim de ajustar os possíveis efeitos de confusão. Para a construção
do modelo final utilizou-se a seleção hierarquizada de fatores, em cada bloco.
A análise de regressão logística foi realizada considerando-se o nível
descritivo p<0,20 para inclusão no modelo de regressão. A seguir, foi realizada uma
análise de regressão múltipla com as variáveis pré-selecionadas na etapa anterior (em
cada bloco), de acordo com a hierarquização apresentada no modelo conceitual. O
critério estabelecido nesta etapa de análise para as variáveis permanecerem no modelo
foi o teste Wald apresentar pelo menos uma categoria com significância estatística de
p-valor < 0,05. Os dados foram processados no IBM SPSS Statistics 20.0.
4.7 Aspectos éticos
Este projeto teve o compromisso de seguir os princípios éticos em todas as
fases do estudo, de acordo com o preconizado pela Resolução 196 de 1996 (BRASIL,
1996), sendo cadastrado no Sistema Nacional de Ética em Pesquisa (SISNEP),
P á g i n a | 63
avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do
Ceará (UECE), sob o Nº 11516679-3 (ANEXO).
Ao longo da pesquisa, cumpriram-se os pressupostos da bioética,
autonomia, não maleficência, beneficência e justiça.
Como recomendado, os participantes do estudo foram orientados sobre o
sigilo, natureza, objetivos e benefícios da pesquisa. Além disso, assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido – TCLE (APÊNDICE A), segundo o qual podiam
retirar sua anuência quando desejassem, sem qualquer ônus financeiro e/ou material.
Os resultados do estudo serão disponibilizados ao público estudantil e
demais interessados, como forma de esclarecimentos e informações acerca dos riscos
cardiovasculares com base na realidade do público em questão.
P á g i n a | 64
Resultados
P á g i n a | 65
5 RESULTADOS
Após o levantamento do número de adultos jovens escolares regularmente
matriculados em Maracanaú-Ceará, 441 deles responderam a um questionário, sendo
147 casos (com IMC> 25 Kg/m²) e 294 controles (25 Kg/m² > IMC > 18,5Kg/m²). A
descrição e análise envolveram as variáveis preditoras, a saber, aspectos
sociodemográficos, clínico-epidemiológicos e de exposição, e o desfecho, ou seja, a
presença de sobrepeso/obesidade.
A figura 8 representa o percentual de participantes por escola da rede
pública de Maracanaú-Ceará, demonstrando que houve muitas escolas com poucos
números de participantes (inferior a 10%), explicada pelos diretores das escolas como
decorrente do alto índice de evasão dos estudantes com idade de 20 a 24 anos, que se
encontram fora da faixa etária para o ensino médio, muitas vezes, por ter que conciliar
trabalho e estudo, optando por continuar em apenas um deles.
FIGURA 8: Distribuição dos adultos jovens escolares, por escolas da rede pública do
município. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012.
Tenente Mário Lima
Professor Martins Filho
Liceu Estadual
José Milton Dias
José de Borba
Flávio Pontes
Eudes Veras
Enoe Brandão
Edmilson Pinheiro
Clodoaldo Pinto
Cejam
Anexo Flávio Pontes
Albaniza Sarasate
Adahil Barreto
5,0%
10,0%
0,2%
14,3%
7,7%
11,3%
8,8%
4,8%
2,0%
6,8%
13,2%
5,9%
1,4%
8,6%
Das escolas apresentadas na figura 8, a que apresentou maior percentual foi
a EEM José Milton de Vasconcelos Dias (14,3%, 63 participantes), seguida do
P á g i n a | 66
CEJAM (13,2%, 58 participantes). Das escolas de ensino médio exclusivo, somente a
EEM Eudes Veras não apresentou porcentagens maiores. As demais escolas
representadas graficamente são de ensino fundamental e médio.
TABELA 1: Análise univariada das características sociodemográficas associadas ao
sobrepeso/obesidade em adultos jovens escolares. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012.
Variável
f
Casos
Média (DP)
%
Idade
20 a 22 anos
114 77,6%
21,9 (+1,42)
23-24 anos
33 22,4%
Sexo
Masculino
71 48,3%
Feminino
76 51,7%
Raça auto referida
Branca
57 38,8%
Não-branca
90 61,2%
Estado civil
Com companheiro (a)
50 34,0%
Sem companheiro (a)
97 66,0%
Renda familiar
Até 2 SM**
117 79,6%
Mais de 2 SM
30 20,4%
Mora em favela?
Sim
11 7,5%
Não
136 92,5%
Série
Ensino Médio
90 62,1%
Pré-universitário
55 37,9%
Escolaridade paterna
Até 8 anos de estudo
75 51,0%
Mais de 8 anos de estudo 39 26,5%
Não soube informar
33 22,4%
Escolaridade materna
Até 8 anos de estudo
82 55,8%
Mais de 8 anos de estudo 36 24,5%
Não soube informar
29 19,7%
f
Controles
Média (DP)
%
p*
OR BRUTO
(IC95%)
1
253 86,1%
20,93 (+1,19)
0,325 1,79 (1,07-2,97)
41 13,9%
150 51,0%
144 49,0%
1
0,590 1,12 (0,75-1,66)
79 26,9%
215 73,1%
1
0,011 0,58 (0,38-0,88)
45 15,3%
249 84,7%
1
0,000 2,85 (1,79-4,55)
237 80,6%
57 19,4%
1
0,800 1,07 (0,65-1,75)
19 6,5%
275 93,5%
1
0,689 1,17 (0,54-2,53)
158 55,6%
126 44,4%
1
0,202 0,77 (0,51-1,15)
147 50,0%
77 26,2%
70 23,8%
0,950
1
0,804 1,07 (0,61-1,89)
0,976 0,99 (0,62-1,60)
155 52,7%
75 25,5%
64 21,8%
0,817
1
0,849 1,06 (0,59-1,92)
0,691 0,91 (0,56-1,47)
f: frequência absoluta; %: porcentagem; DP: desvio padrão; p: nível de significância do teste qui -quadrado de
Pearson. OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança; **salário mínimo: 622,00 vigente em 2012.
De acordo com o exposto na tabela 1, concernente aos casos, verificou-se
que a maioria (77,6%) tinha idade entre 20-22 anos, com idade média de 21,9 anos
P á g i n a | 67
(+1,42), pouco mais da metade eram mulheres (51,7%), da raça auto referida não
branca (negro, mulato ou mestiço) (61,2%) e sem companheiro (a) (66,0%). A renda
familiar predominante foi de até dois salários mínimos (79,6%) e a quase totalidade
dos casos referiu não morar em favelas (92,5%).
Quanto à escolaridade, mais da metade dos casos estava cursando o 1º ou 2º
ano do ensino médio (62.1%) e os pais tinham até 8 anos de estudo (51,0% dos pais e
55,8% das mães).
Ao observar as frequências e porcentagens para os controles, verificou-se
que também predominou a faixa etária de 20 a 22 anos (86,1%), com idade média de
20,9 anos (+1,19). Pouco mais da metade era do sexo masculino (51,0%); 73,1% eram
não brancos e 84,7% deles não tinham companheiro (a). Com relação à renda familiar,
a grande maioria também tinha até dois salários mínimos (80,6%). Assim como nos
casos, a quase totalidade afirmou não morar em favelas (93,5%).
Pouco mais da metade dos controles estava cursando o 1º ou 2º ano do
ensino médio (55,6%) e 50,0% dos pais e 52,7% das mães tinham até 8 anos de estudo.
Na análise univariada das características sociodemográficas, apresentaram
associação estatisticamente significante com o sobrepeso/obesidade (p<0,05) os
grupos: Raça não branca e estado civil com companheiro (a). Para serem incluídas na
etapa de ajuste do modelo de regressão logística, as variáveis precisam apresentar
associação p<0,20. Desta forma, a escolaridade pré-universitário também foi
selecionada para a análise multivariada.
P á g i n a | 68
TABELA 2: Análise univariada das características clínicas e de exposição associadas ao
sobrepeso/obesidade em adultos jovens escolares. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012.
Variável
Casos
f
%
123 83,7%
265
90,1%
Com excesso de peso
24
16,3%
29
9,9%
Peso na adolescência
Sem excesso de peso
108 73,5%
281
95,6%
Com excesso de peso
39
26,5%
13
4,4%
Peso na infância
Sem excesso de peso
Hist. Ganho ponderal paterno
Sem excesso de peso
f
%
Média (DP)
Controles
120 81,6%
240
81,6%
Com excesso de peso
27
18,4%
54
18,4%
Hist. Ganho ponderal materno
Sem excesso de peso
97
66,0%
228
77,6%
Com excesso de peso
50
34,0%
66
22,4%
285
96,9%
9
3,1%
288
98,0%
6
2,0%
291
99,0%
3
1,0%
260
88,4%
Pressão arterial sistólica
Normotensão
Hipertensão
Pressão arterial diastólica
Normotensão
Hipertensão
142 96,6%
5
3,4%
127 86,4%
20
13,6%
99
67,3%
117,01 (+13,46)
75,67 (+14,43)
Média (DP)
p*
0,051
0,000
1,000
0,010
112,05
(+11,99)
0,848
68,76 (+10,37) 0,000
OR BRUTO
(IC95%)
1
1,78 (1,01-3,19)
1
7,81 (4,01-15,19)
1
1,00 (0,60-1,67)
1
1,78 (1,15-2,76)
1
1,12 (0,37-3,39)
1
7,56 (2,97-19,27)
Circunferência abdominal
Normal
M:91,85 (+9,86)
F:90,27 (+10,11)
Alterada**
48
32,7%
M:76,51
(+5,50) F:74,74 0,000
(+6,66)
1
47,03 (14,33154,36)
Relação cintura quadril
Normal
107 72,8%
M:0,86 (+0,62)
F:0,85 (+0,74)
Alterada***
27,2%
34
11,6%
129 87,8%
250
85,0%
Sim
18
12,2%
44
15,0%
Exposição ao álcool
Não
41
29,9%
85
32,1%
Sim
96
70,1%
180
67,9%
Dieta não balanceada
Não
71
48,3%
126
42,9%
Sim
76
51,7%
168
57,1%
Sedentarismo
Não
28
19,0%
53
18,0%
119 81,0%
241
82,0%
Exposição ao fumo
Não
Sim
Uso de fármacos obesogênicos
40
1
M:0,82 (+0,08)
0,000
F:0,80 (+0,09)
2,86 (1,72-4,76)
0,439
0,660
0,279
0,794
1
0,79 (0,44-1,43)
1
1,11 (0,71-1,73)
1
0,80 (0,54-1,20)
1
0,93 (0,56-1,55)
P á g i n a | 69
Não
104 70,7%
233
79,3%
0,048
1
Sim
43 29,3%
61
20,7%
1,58 (1,01-2,49)
f: frequência absoluta; %: porcentagem; DP: desvio padrão; p: nível de significância do teste qui-quadrado de
Pearson; OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança; **:> 88 cm para mulheres e > 102 para homens; ***:> 0,85
para mulheres e > 0,95 para homens.
Na tabela 2 é possível visualizar as características clínicas dos adultos
jovens escolares deste estudo, identificadas a partir de mensuração com equipamentos
e técnicas adequados.
Com relação aos casos, verificou-se que 16,3% deles afirmam excesso de
peso na infância, aumentando para 26,5% quando chegaram na adolescência. Quando
interrogados sobre excesso de peso dos pais, 18,4% afirmaram excesso de peso
paterno e 34,0% afirmaram excesso de peso materno.
Concernente à verificação da pressão arterial, a quase totalidade dos casos
apresentou normotensão, tanto pela pressão arterial sistólica (96,6%, média de
117,01mmHg) quanto pela pressão arterial diastólica (86,4%, média de 75,67mmHg).
32,7% dos casos apresentou circunferência abdominal alterada, com média 91,85cm
(+9,86) para os homens e 90,27cm (+10,11) para as mulheres. 27,2% dos casos
apresentou relação cintura quadril alterada, com média de 0,86 (+0,62) para os homens
e 0,85 (+0,74) para as mulheres.
Com relação a outros fatores de exposição, 12,2% relataram uso de tabaco,
70,1% ingestão de bebida alcoólica, 51,7% afirmaram fazerem dieta não balanceada
(explicada no instrumento de coleta de dados), 81,0% relataram serem sedentários e
29,3% afirmaram fazerem uso de medicamentos obesogênicos.
Quanto aos controles deste estudo, verificou-se que a quase totalidade
negou história de excesso de peso na infância (90,1%) e adolescência (95,6%); 81,6%
deles relataram não haver excesso de peso paterno e 77,6% negaram excesso de peso
materno.
P á g i n a | 70
A partir da mensuração da pressão arterial, verificou-se que a quase
totalidade foi classificada como normotensa, utilizando como parâmetro tanto a
pressão arterial sistólica (96,9%, média de 112,05mmHg) como a diastólica (98,0%,
média de 68,76mmHg). Com relação à circunferência abdominal, 99,0% dos controles
apresentou circunferência normal, sendo a média de 76,51cm (+5,50) para os homens
e 74,74cm (+6,66) para as mulheres. A relação cintura quadril foi calculada sendo
classificados 88,4% dos controles como dentro da normalidade. A média da RCQ foi
de 0,82 (+0,08) para os homens e 0,80 (+0,09) para as mulheres.
Verificaram-se outros fatores de exposição também para os controles,
detectando que 15,0% eram tabagistas, 67,9% ingeriam bebida alcoólica, 57,1%
realizavam dieta não balanceada, 82,0% eram sedentários e 20,7% faziam uso de
fármacos obesogênicos.
Na análise univariada das características clínicas e de exposição,
apresentaram associação estatisticamente significante com o sobrepeso/obesidade
(p<0,05) os grupos: excesso de peso na adolescência; história de excesso de peso da
mãe; pressão arterial diastólica alterada; circunferência abdominal aumentada; relação
cintura quadril aumentada e uso de tratamentos farmacológicos obesogênicos. Para
serem incluídas na etapa de ajuste do modelo de regressão logística, as variáveis
precisam apresentar significância estatística p< 0,20. Desta forma, o excesso de peso
na infância também foi selecionado para a análise multivariada.
Identificadas as variáveis com p<0,20, procedeu-se à análise multivariada,
com a etapa de ajuste. Ao ser analisado o efeito das variáveis em blocos sobre o
sobrepeso/obesidade pelas características sociodemográficas (bloco 1), permaneceram
significativas a raça não branca e o estado civil com companheiro (a) (p<0,05), de
acordo com o que está apresentado na tabela 3.
P á g i n a | 71
TABELA 3: Análise multivariada das características sociodemográficas (BLOCO 1) associadas ao
sobrepeso/obesidade em adultos jovens escolares. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012.
Variáveis
Raça auto referida
Branca
Não branca
Estado civil
Sem companheiro (a)
Com companheiro (a)
Escolaridade
Ensino Médio
Pré-universitário (3º ano)
p*
OR AJUSTADO
IC 95%
0,030
1,00
0,62
0,40 – 0,96
1,00
2,95
1,82 – 4,78
1,00
0,88
0,57 – 1,34
0,000
0,549
*p: nível de significância do teste qui-quadrado de Pearson; OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança.
Posteriormente, analisou-se o efeito das variáveis em bloco sobre o
sobrepeso/obesidade pelas características clínicas e de exposição (bloco 2),
permanecendo significativas (p<0,05) o excesso de peso na adolescência, a hipertensão
com base na pressão arterial diastólica e a circunferência abdominal alterada,
conforme apresentado na tabela 6. A variável relação cintura-quadril não permaneceu
significativa devido à forte correlação com a variável circunferência abdominal (r de
Pearson=0,502, p<0,001), o que é compreensível, dado que a circunferência abdominal
é utilizada para o cálculo da relação cintura quadril.
P á g i n a | 72
TABELA 4: Análise multivariada das características clínicas e de exposição (BLOCO 2) associadas ao
sobrepeso/obesidade em adultos jovens escolares. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012.
Variável
Peso na infância
Sem excesso de peso
Com excesso de peso
Peso na adolescência
Sem excesso de peso
Com excesso de peso
História de ganho de peso da mãe
Sem excesso de peso
Com excesso de peso
Pressão arterial diastólica
Normotensão
Hipertensão
Circunferência abdominal
Normal
Alterada
Relação cintura quadril
Normal
Alterada
Dieta não balanceada
Não
Sim
Tts farmacológicos obesogênicos
Não
Sim
p
OR AJUSTADO
IC 95%
0,823
1,00
1,09
0,52 – 2,26
0,000
1,00
6,46
2,98 – 13,99
0,374
1,00
1,28
0,74 – 2,19
0,001
1,00
6,04
2,10 – 17,38
0,000
1,00
54,47
13,55 – 219,04
0,274
1,00
0,62
0,26 – 1,46
0,085
1,00
0,66
0,41-1,06
0,429
1,00
1,26
0,71 – 2,22
*p: nível de significância do teste qui-quadrado de Pearson; OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança.
Na tabela 5 apresentam-se as variáveis que permaneceram no modelo final
da análise. Realizou-se regressão logística múltipla com os blocos 1 e 2, que
apresentaram p<0,05 no ajuste entre os blocos. Nesta etapa final, detectou-se que raça
não manteve associação estatisticamente significativa (p=0,176), portanto foi retirado
do modelo, permanecendo apenas estado civil com companheiro (a), excesso de peso
na adolescência, hipertensão com parâmetro na pressão arterial diastólica e
circunferência abdominal alterada (tabela 8).
P á g i n a | 73
TABELA 5: Modelo Final das variáveis preditoras do sobrepeso/obesidade em adultos
jovens escolares. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012.
Variável
Raça auto referida
Branca
Não branca
Estado civil
Sem companheiro (a)
Com companheiro (a)
Peso na adolescência
Sem excesso de peso
Com excesso de peso
Pressão arterial diastólica
Normotensão
Hipertensão
Circunferência abdominal
Normal
Alterada
p
OR AJUSTADO
IC 95%
0,176
1,00
0,70
0,42 – 1,17
0,003
1,00
2,356
1,34 – 4,14
0,000
1,00
6,37
3,01 – 13,50
0,000
1,00
7,45
2,60 – 21,38
0,000
1,00
31,52
9,30 – 106,80
*p: nível de significância do teste qui-quadrado de Pearson; OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança.
Realizou-se análise dos resíduos a fim de isolar pontos em que o modelo
tem pouca aderência e pontos que exercem influência indevida ao modelo. Obteve-se a
versão padronizada da Estatística de Cook, ou seja, o valor do DFBeta, inferior a 1
para todas as variáveis e os resíduos padronizados abaixo de 3, o que condiz com os
parâmetros preconizados. Após retirada da variável Raça, que não manteve
significância estatística na última etapa da regressão logística múltipla, o modelo final
apresentou-se como exposto na tabela 6.
TABELA 6: Modelo final da regressão logística. Maracanaú, Ceará – Brasil, 2012.
B (EP)
Incluído
Constante
Estado civil
Peso na adolescência
Pressão arterial diastólica
Circunferência abdominal
-6,59 (0,92) *
0,89 (0,29) **
1,84 (0,38) *
1,96 (0,54) *
3,48 (0,62) *
Intervalo de confiança de 95% para Exp b
Inferior
Exp b
Superior
1,40
2,98
2,49
9,59
2,44
6,30
7,11
32,42
4,27
13,31
20,28
109,54
EP=erro padrão
Nota: R²=0,20 (Hosmer e Lemeshow), 0,28 (Cox & Snell), 0,39 (Nagelkerke). X² do modelo= 143,64, p<0,001.
*p<0,001, **p<0,01.
P á g i n a | 74
Conforme é possível observar na tabela 6, o modelo final da regressão foi
composto pela constante, estado civil, peso na adolescência, pressão arterial diastólica
e circunferência abdominal, ressaltando que todos apresentaram relação positiva com o
desfecho, evidenciado pelo Exp b > 1. As variáveis do modelo final são, portanto,
possíveis indicativos precoces na promoção da obesidade.
P á g i n a | 75
Discussão
P á g i n a | 76
6 DISCUSSÃO
A elevação do índice de massa corpórea, traduzida pelo acometimento do
sobrepeso e obesidade está atingindo populações cada vez mais jovens, o que vem a
ser motivo de preocupação, respaldando as discussões deste estudo. Dados do NHCS
(CDC, 2004) e da WHO (2007) mostram que este aumento de peso vem ocorrendo nas
populações em função da mudança nos hábitos alimentares, com consumo aumentado
de alimentos processados, e do sedentarismo crescente (relacionado à automação cada
vez maior da sociedade, ao uso generalizado dos computadores e videogames, além da
violência urbana, que limita as atividades em ambientes externos). Além destes, outros
fatores podem estar relacionados e eles serão discutidos nesta pesquisa.
Neste estudo, pouco mais da metade dos participantes era do sexo
masculino (50,1%) divergindo do estudo de Moreira, Gomes e Santos (2010), no qual
78% dos adultos jovens escolares analisados eram do sexo feminino. Acredita-se que
houve predominância masculina visto que a maioria dos participantes estudava no
período noturno porque precisava trabalhar durante o dia para prover seu sustento ou
ajudar no orçamento familiar, seja com os pais ou com a companheira. Com relação à
faixa etária, quase metade dos participantes tinha 20 anos (49,7%) e estava cursando o
3º ano do Ensino Médio, que concorda com o fato de as políticas educacionais atuais
prezarem pela proporcionalidade entre idade e ano escolar cursado.
Estudo que objetivou estimar a incidência e a persistência da obesidade
entre brasileiros adultos no período de 2006 a 2009, com base nos dados da VIGITEL,
detectou que a incidência de obesidade entre homens pré-obesos aos 20 anos é 5,4
vezes àquela observada entre homens com peso normal na mesma idade. No sexo
feminino, a incidência de obesidade entre as pré-obesas aos 20 anos é 4,7 vezes à
observada entre mulheres com peso normal na mesma idade (CONDE; BORGES,
2011).
P á g i n a | 77
A raça foi investigada neste estudo e detectou 69,2% dos participantes
como classificados em não brancos (mulatos, mestiços, negros). O estudo de Gomes
(2010), realizado com adultos jovens escolares, também identificou predominância da
raça mestiça e negra (69,7%).
A faixa etária dos participantes deste estudo comporta-se, inicialmente,
como dificultadora da prática de educação em saúde, dado que o adulto jovem não
costuma realizar avaliação clínica de sua saúde. Para superar esta dificuldade, o
Programa Saúde Escola possibilita a ampliação das ações de saúde aos alunos da rede
pública, configurando-se como oportunidade para a prática de educação em saúde
desenvolvida pelo enfermeiro, com vistas a minimizar os fatores de exposição para
morbidades.
Uma pesquisa realizada por Silva e Almeida (2009) com 112 adolescentes
estudantes de escola pública e particular de Coronel Fabriciano/MG relacionado à
prevalência de excesso de peso nesta faixa etária, demonstrou que apenas dois
adolescentes procuram as Unidades de Saúde, quando necessitam de cuidados à saúde,
sendo os hospitais a primeira escolha neste caso. Este dado revela que a procura de
adolescentes ou mesmo adultos jovens pela Unidade de Saúde é pequena. Portanto, a
abrangência e impacto das atividades relacionadas a prevenção e combate do
sobrepeso e obesidade quando realizadas somente dentro da estrutura física da
Unidade é limitado. Deste modo, ressalta-se a necessidade do enfermeiro realizar estas
intervenções no cenário escolar.
Brasil (2005a) enfoca a escola como um espaço para a produção de
educação para a saúde, onde é possível desenvolver diversas atividades, tais como
aulas interdisciplinares, visitas às comunidades, palestras, estudos, seminários. Podem
ser práticas educativas abordando temas como saúde em geral, temas como saúde em
geral, cidadania, hábitos de alimentação saudável, criar na escola, informativos,
histórias em quadrinhos, cartilhas, murais, revistas e tantos outros materiais educativos
em que todos participem da sua elaboração, levando e trocando mensagens de saúde
para a comunidade escolar.
P á g i n a | 78
A educação em saúde é um processo de ensino-aprendizagem que visa à
promoção da saúde, e o enfermeiro é o principal mediador para que isso ocorra.
Destaca-se que o mesmo é um educador preparado para propor estratégias, no intuito
de oferecer caminhos que possibilitem transformações no adulto jovem escolar. Em
relação às estratégias de cuidado, depreende-se que a enfermagem enquanto arte
possibilita ao enfermeiro exercer suas funções com criatividade e multiplicidade de
alternativas, não generalizando suas ações para uma coletividade comum, mas
mantendo as peculiaridades inerentes.
A renda familiar atual mais frequente foi de até 2 salários mínimos (80,3%).
Pouco mais da metade dos participantes referiu que a escolaridade dos pais limitou-se
a até oito anos de estudo (50,3% das mães e 53,7% dos pais) estando pouco mais de
um terço destes participantes na categoria de sobrepeso/obesidade. Sabe-se que o nível
de escolaridade e a renda têm sido identificados como variáveis intervenientes na
forma como a população escolhe seus alimentos, na adoção de comportamentos
saudáveis e na interpretação das informações sobre cuidados para a saúde, podendo,
portanto, influenciar na prevalência do sobrepeso e da obesidade (MELÉNDEZ;
PIMENTA; KAC, 2004). Uma vez que a população deste estudo, em sua maioria,
residia com os pais, o modo com se alimentam é reflexo do estilo adotado por eles.
Assim, somando-se a renda familiar de até 2 salários com escolaridade dos pais
inferior a 8 anos de estudo, corrobora-se com a possível interferência dessas variáveis
no desfecho em estudo. Em contraposição, Monteiro, Conde e Castro (2003) afirmam
que no Brasil, tem diminuído a relação positiva entre obesidade e nível
socioeconômico.
A prevalência de obesidade tem aumentado em países de alta e baixa renda.
Nos países de renda alta, a obesidade atinge principalmente a população menos
privilegiada (SOBAL; RAUSCHENBACH; FRONGILLO, 2003); já em países em
desenvolvimento a obesidade é maior na população de maior renda (MONTEIRO et
al., 2004). No entanto, na população brasileira, mais recentemente vem sendo
observada maior ocorrência de obesidade entre os mais pobres (MONTEIRO;
CONDE; POPKIN, 2007).
P á g i n a | 79
Apesar de ser encontrada em todas as faixas de renda e em todas as idades,
a velocidade de crescimento da obesidade é maior nas populações mais vulneráveis
(BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). Assim, os participantes do estudo foram
indagados se moravam em favelas. A minoria (6,8%) respondeu afirmativamente.
Algumas possibilidades podem justificar esta baixa porcentagem, como a
metropolização da pobreza ou o constrangimento em afirmar morar em uma região que
carrega aspecto pejorativo.
Diversos
estudos
mostram
associações
entre
características
sociodemográficas e risco de excesso de peso e obesidade, com comportamentos
diferentes entre homens e mulheres, e nas diferentes regiões, considerando fatores de
estilo de vida e de desenvolvimento que podem ser discrepantes de acordo com o local
do estudo. Estudo sobre resultados da Pesquisa Sobre Padrões de Vida (PPV), nas
regiões Nordeste e Sudeste do país, em 1996-1997, apresenta diferentes prevalências
de obesidade entre homens e mulheres e suas respectivas associações com
características
sociodemográficas
nessas
regiões
com
diferentes
níveis
de
desenvolvimento (MONTEIRO; CONDE; POPKIN, 2001).
Como os padrões de doença são altamente sensíveis ao contexto social e
ambiental, o padrão de morbidade em qualquer unidade de saúde específica ou mais
geral será altamente dependente das características sociodemográficas da população.
Características importantes são renda e riqueza (incluindo habitação e nutrição),
ocupação, estrutura social da área de moradia e uma variedade de influências
ambientais na área. Estes tipos de fatores são suficientemente preditores do nível de
morbidade, de forma que os recursos podem ser direcionados de forma diferenciada de
acordo com a natureza da comunidade atendida (STARFIELD, 2002). Além disso,
direcionam a consulta de enfermagem, na perspectiva de educação em saúde, pois o
enfermeiro saberá quais os pontos deficientes a serem trabalhados.
Referente às características clínicas e outros fatores de exposição, a maioria
dos participantes deste estudo apresentou níveis pressóricos considerados ótimos pelas
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), sendo 80,3% com base na pressão arterial
P á g i n a | 80
sistólica e 88,7% com base na pressão arterial diastólica. As diretrizes afirmam ainda
existir relação direta e linear com a idade, sendo a prevalência de HAS aumentada com
o incremento da idade. Entretanto, o excesso de peso também se associa com o
aumento dos níveis pressóricos desde idades mais jovens. Além disso, a obesidade
central também se relaciona com a hipertensão.
O indicador, mais comumente utilizado, que avalia o grau de obesidade
central é a medida da circunferência abdominal, ou circunferência da cintura. Desta
forma, em relação à circunferência abdominal, 95,5% dos homens e 81,3% das
mulheres também estiveram classificados com o dentro dos padrões da normalidade,
influenciando a positiva classificação da relação cintura-quadril entre os entrevistados
(97,3% dos homens e 69,1% das mulheres com RCQ<0,95cm e <0,85cm,
respectivamente). É importante atentar que, mesmo com mais da metade das mulheres
com classificação boa para a medida da circunferência abdominal, as porcentagens são
inferiores quando comparadas às dos homens, corroborando os estudos que afirmam
que a obesidade tem mais predominância em mulheres em todo o mundo,
particularmente a obesidade abdominal ou central (TORRANCE et al., 2002).
Contrapondo-se a esta assertiva, o estudo de Gomes (2010) detectou obesidade central
mais presente na população masculina adulta jovem.
Por tratar-se de estudo caso-controle com proporção 2:1, este estudo
apresentou 66,7% dos participantes com IMC classificado como normal (maior que
18,5 e menor que 25Kg/m²) e 33,3% com IMC alterado (maior ou igual a 25Kg/²). Um
estudo realizado nas capitais brasileiras e no Distrito Federal identificou 29% dos
homens e 21,6% das mulheres com idade entre 18 e 24 anos com IMC aumentado
(GIGANTE; MOURA; SARDINHA, 2009).
É importante destacar que a avaliação clínica do enfermeiro no adulto
jovem com ou sem sobrepeso/obesidade não deve se restringir às medidas
antropométricas e cálculo do IMC, que tornam limitado o pensamento crítico, mas,
sim, combinar os demais determinantes da saúde (características culturais e
comportamentais do indivíduo, ambiente social e físico e prática clínica). É crucial,
P á g i n a | 81
portanto, avaliar a história clínica relacionada ao ganho ponderal, bem como o excesso
de peso familiar, conforme foi realizado neste estudo e encontra-se exposto a seguir.
Clinicamente, é possível identificar alguns fatores indicadores de
influências genéticas na obesidade, como a presença de pronunciada obesidade na
infância e na adolescência. Identifica-se, ainda, que há relação entre presença de
obesidade em um dos pais ou em ambos e obesidade no filho (DBO, 2009-2010).
Quando investigada a história de ganho ponderal na infância, adolescência e dos pais,
12% relataram excesso de peso na infância e 11,8% na adolescência; cerca de um
quarto deles afirmaram que os pais tinham histórico de ganho de peso.
No processo de inserção do enfermeiro no contexto escolar buscando
realizar o cuidado preventivo, é fundamental que durante a realização das palestras
educativas e outras atividades de mesmo fim, haja a inserção da família e também dos
educadores, como uma extensão do cuidado implementado.
Vários medicamentos podem ter efeito no peso corporal, influenciando
tanto a ingestão alimentar quanto o gasto calórico/energético (CHESKIN et al., 1999).
Desta forma, investigou-se o uso de fármacos obesogênicos, encontrando 26,3% dos
participantes afirmando terem feito ou estarem fazendo uso de algum desses fármacos.
A dieta alimentar recomendada como capaz de promover a saúde e diminuir
os riscos para complicações é aquela rica em frutas e verduras, com baixa densidade
calórica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Investigados sobre dieta não
balanceada, 55,3% afirmaram esta prática, consumindo gorduras e açúcares, em
detrimento das frutas e verduras, semelhante ao que foi encontrado por Gomes (2010),
com 41% dos adultos jovens consumindo raras vezes ou nunca vegetais e 41,3% com
consumo de frutas em poucos dias da semana. Estudo realizado com 600 estudantes do
ensino médio verificou maior proporção de obesos entre aqueles que tinham dieta não
balanceada, particularmente pelo consumo excessivo de doces igual ou superior a 4
vezes por semana (PETRIBÚ et al., 2011). A dieta não balanceada relaciona-se tanto
com o estilo de vida imposto pela atualidade como com o grau de pobreza e de
educação. Pode-se explicar essa associação pela maior palatabilidade e pelo baixo
P á g i n a | 82
custo de alimentos de grande densidade energética, como açúcar e gorduras
(DREWNOWSKI; SPECTER, 2004; DBO, 2009-2010).
Acerca do estilo de vida da atualidade, observa-se que a evolução
tecnológica tem facilitado a realização de tarefas na sociedade contemporânea que
dispensam boa parte do seu tempo diante da televisão ou computador, também como
ferramenta de trabalho e entretenimento, amplamente utilizada entre os jovens. É mais
uma questão a ser considerada ao se falar de sedentarismo (LANCAROTTE et al.,
2010). Assim, 81,6% dos adultos jovens deste estudo foram identificados como
sedentários, ou seja, realizavam menos de 30 minutos de atividades moderadas em 5
dias da semana ou menos de 15 minutos de atividades vigorosas em 5 dias da semana,
parâmetros preconizados pela World Health Organization (2007). Trata-se de uma
maioria preocupante, visto que outros estudos identificaram associação entre
sedentarismo e situações como dislipidemias, alteração da glicemia e aumento da
pressão
arterial
(OLBRICH
et
al.,
2009),
todos
relacionados
com
o
sobrepeso/obesidade. O estudo de Gomes (2010) corrobora com nossos achados, ao
detectar 57,3% de sua amostra sendo sedentários.
Ainda sobre sedentarismo, um estudo realizado com população de adultos
do Sul do México identificou que dentre os entrevistados, 59% dos homens e 73% das
mulheres afirmaram não praticar nenhuma atividade física. Ao ser realizada regressão
logística, observou-se que o sedentarismo teve efeito significativo sobre o IMC
(RESÉNDIZ; AGUILERA; ROCHER, 2010), Estudo realizado com 471 adolescentes
do Rio Branco averiguou que a categoria “insuficientemente ativo” da atividade física
apresentou maior risco para desenvolver excesso de peso (OR=2,75) (FARIAS et al,
2012). Diferentemente dos achados destes estudos, esta pesquisa não encontrou
associação significativa entre o sedentarismo e o sobrepeso/obesidade. Sugere-se que,
devido tratar-se de população adulta jovem, esta variável preditora não se apropriou de
tempo suficiente para exercer influência perceptível sobre o índice de massa corpórea
dos participantes em estudo.
P á g i n a | 83
Apesar de não terem se associado significativamente com o desfecho deste
estudo, o sedentarismo e a dieta não balanceada apresentaram-se muito presentes nos
participantes. O enfermeiro deve considerá-los como sinais de alerta para o perfil de
saúde destes adultos jovens, em longo prazo. Destaca-se a importância da parceria
enfermeiro e equipe multidisciplinar nas atividades de promoção da saúde, pois, a
partir do momento que o enfermeiro identifica a presença de sobrepeso/obesidade ou
mesmo o risco, ele deve contar com a orientação de outros profissionais como o
nutricionista e o educador físico, que contribuirão substancialmente para a educação
em saúde, promovendo melhoria da dieta e a prática de atividade física,
respectivamente.
Outros comportamentos voltados para o marketing da atualidade são o
tabagismo e o etilismo, práticas cada vez mais aderidas por populações mais jovens,
que sentem a necessidade em experimentar o “novo” ou “proibido”. Assim, neste
estudo mais da metade dos entrevistados referiu ingerir bebida alcoólica (68,7%) e
14,1% referiram tabagismo. Ressalta-se que o hábito de beber é mais bem aceito e
relatado na sociedade em detrimento do hábito de fumar e isto, por vezes, acarreta em
subnotificações. Tem-se o “senso comum” gerado pelas propagandas televisivas de
que ingerir bebida alcoólica é correto e sinônimo de liberdade, alegria. Em
contrapartida, pelo “senso comum” fumar se traduz em vício. Assim, nem todos os que
fumam declaram este hábito diante de uma entrevista voltada para a saúde.
Há ainda que se considerarem os casos de pessoas com história prévia de
tabagismo que não expuseram no questionário. Existe relação entre parar de fumar e
ganho de peso, evidenciada no estudo de Jorenby et al (1999) mostrando que, em
média, os indivíduos que abandonam o tabagismo ganham de um a seis quilos.
Porcentagens altas para a ingestão alcoólica e baixas para o fumo foram
detectadas também no estudo de Gomes (2010): 76,1% dos adultos jovens ingeriam
bebida alcoólica, com média de idade inicial de 15,58 (+ 2,70) anos. O estudo de
Reséndiz, Aguilera e Rocher (2010) detectou que 55% dos homens e 35% das
mulheres foram expostos ao etilismo. Com relação ao tabagismo, o estudo de Gomes
P á g i n a | 84
(2010) identificou 6,6% dos entrevistados, valor aproximado também do encontrado
por Almeida, Almeida e Araújo (2009) em um estudo com adultos em Feira de
Santana na Bahia (8,1% de tabagistas).
O estilo de vida do adulto jovem, aqui caracterizado por meio do
sedentarismo, dieta não balanceada, tabagismo e etilismo, está inserido em um dos
determinantes de saúde citados por Starfield (2002), a saber, características culturais e
comportamentais, portanto deve ser considerado durante o cuidado clínico de
enfermagem a essa clientela. Além disso, também direciona as ações educativas
traduzidas em orientações de modificação do comportamento, realizadas pelo
enfermeiro, com vistas à prevenção de doenças e promoção da saúde.
Partindo-se a análise inferencial, averiguou-se que a raça não branca esteve
significativamente associada com o sobrepeso/obesidade (OR=0,58 [0,30; 0,88];
p=0,01) na análise bivariada e na multivariada (OR=0,62[0,40-0,96]; p=0,03), porém
esta variável não permaneceu no modelo final, pois apresentou OR=0,70[0,42; 1,17],
com p=0,18. Alguns estudos contrapõem-se esses resultados, como o de Veloso et al.
(2010), que não encontrou associação entre raça e excesso de peso isolado, obesidade
abdominal isolada ou excesso de peso e obesidade abdominal, assim como o de Olinto
et al. (2006), Castanheira, Olinto e Gigante (2003) e Olinto, Costa e Kac (2007). Luna
(2009) afirma que mulheres negras desenvolvem mais obesidade.
O estado civil com companheiro (a), compreendido neste estudo como
casado (a) ou em união estável, apresentou associação estatística significativa com
sobrepeso/obesidade tanto na análise bivariada (OR=2,85; [1,79; 4,55]; p<0,001) como
na multivariada (OR=2,95; [1,82; 4,78]; p<0,001), permanecendo no modelo final
(OR=2,44[1,40-4,27]; p<0,01). No estudo de Gigante, Moura e Sardinha (2009),
homens e mulheres que viviam em união estável também tiveram maior chance de
apresentar excesso de peso (OR homens=1,38; [1,27; 1,50]; OR mulheres= 1,36;
[1,27; 1,45]). Identificou-se, ainda, que viver em união estável representou um risco de
cerca de duas vezes maior de obesidade, concordando com os achados deste estudo. O
estudo realizado por Lino, Muniz e Siqueira (2011) encontrou estimativas de risco
P á g i n a | 85
significativas (p<0,001) nos homens que tinham companheira (RP=1,88 [1,49-2,37]).
Opostamente, o estudo de Veloso et al. (2010), realizado com adultos maranhenses
detectou que viver sem companheiro esteve associado com menor prevalência de
obesidade abdominal (RP=0,28).
Depreende-se que o casamento pode influenciar o ganho de peso devido às
mudanças no comportamento social, que acarreta aumento da ingestão calórica,
decorrente de alimentos ricos em gordura e açúcares e diminuição do gasto energético,
consequente da negligência às atividades físicas mais rigorosas e aumento na
frequência de idas a restaurantes e lanchonetes como atividade de lazer. Não obstante,
os casais tendem a diminuírem a preocupação com a autoimagem.
A literatura atual indica que adultos jovens estão sob o risco de obesidade
ou mesmo de ganharem peso em excesso na transição da infância ou adolescência para
a fase adulta de suas vidas (SINGH, 2008; GORDON-LARSEN; THE; ADAIR, 2009;
YANNAKOULIA, 2009). Os períodos mais críticos para o desenvolvimento da
obesidade estão na primeira infância, durante a forte oscilação na trajetória da
adiposidade corporal, que ocorre entre os cinco e sete anos e na adolescência. A partir
dos seis anos, aproximadamente, uma a cada duas crianças obesas torna-se um adulto
obeso, enquanto apenas uma a cada dez crianças não obesas alcança o mesmo
desfecho adulto (GUO, 2002).
Quando analisada a relação entre história de ganho ponderal na infância e
na adolescência com o desfecho deste estudo, detectou-se que ganho ponderal na
infância
associou-se
estatisticamente
na
análise
bivariada
(p=0,05),
com
OR=1,78[1,01-3,19], porém não permaneceu no modelo ao ser testada na análise
multivariada (p=0,82). Com relação ao ganho ponderal na adolescência, este
apresentou significância estatística (p<0,001) na análise bivariada (OR=7,81[4,01;
15,19]) e ao ser testado na multivariada, permaneceu no modelo final (p<0,001),
demonstrando que o adulto jovem que tem história de excesso de peso na adolescência
tem 6,3 vezes mais chances de desenvolver sobrepeso/obesidade na idade adulta
jovem, com intervalo de confiança 95% [2,48; 13,31].
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Alguns estudos afirmam que a obesidade na infância e na adolescência é
preocupante, pois, caso não seja controlada, o prognóstico é de aumento da morbidade
e diminuição da expectativa de vida (RINALDI et al., 2008; ALVES; SIQUEIRA;
FIGUEIROA, 2009), estando associada à ocorrência de dislipidemia, hipertensão
arterial sistêmica, intolerância à glicose, (RINALD et al., 2008) dificuldade
psicossocial e risco aumentado de obesidade persistente na vida adulta (MALFARÁ,
2007).
As DBO (2009-2010) afirmam que o risco de obesidade quando nenhum
dos pais é obeso é de 9%, mas essa porcentagem aumenta para 50% quando um dos
genitores é obeso e atinge 80% quando os dois são obesos. Neste estudo, investigou-se
a associação entre ganho ponderal dos pais e sobrepeso/obesidade entre os
participantes, detectando que não houve associação entre ganho de peso do pai e o
desfecho.
A forte relação existente entre o excesso de peso dos pais e seus filhos tem
sido frequentemente verificada em estudos anteriores (MENDES et al., 2006;
SILVEIRA et al., 2006; TERRES et al. 2006; SUÑÉ et al., 2007; FERNANDES et al.,
2009).
Houve associação estatística somente entre ganho de peso da mãe (p=0,01;
OR=1,78[1,15;2,76]), na análise bivariada. Entretanto, quando realizada a análise
multivariada, esta variável preditora não permaneceu no modelo (p=0,37;
OR=1,28[0,74;2,19]). Estudo realizado por Teichmann et al. (2006) identificou que
história de obesidade na mãe (RP=1,70; IC 95% 1,21 – 2,37) e em ambos (RP=1,80;
IC 95% 1,11 –2,90) também estava associados à obesidade nas mulheres estudadas, na
análise bivariada. Após realizar o modelo de regressão de Poisson, averiguou-se que
história de obesidade no pai esteve associada aos dois desfechos, destacando-se o
maior efeito da obesidade paterna no sobrepeso das mulheres, representando aumento
da prevalência de 52%. História de obesidade da mãe associou-se positivamente tanto
com o sobrepeso, ainda que limítrofe (RP=1,28; IC95% 1,05-1,57) quanto com a
obesidade (RP=1,49; IC95% 1,12-1,99).
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A literatura normalmente aborda a hipertensão como consequência do
aumento de peso. Neste estudo foi possível identificar associação entre hipertensão
como variável preditora e sobrepeso/obesidade como desfecho. Para averiguar a
hipertensão utilizou-se como parâmetro a pressão arterial sistólica ou a diastólica.
Somente quando usada a PAD como parâmetro observou-se significância estatística
(p<0,001) com o desfecho, tanto na análise bivariada como na multivariada,
permanecendo a hipertensão no modelo final. Assim, neste estudo detectou-se que os
hipertensos têm cerca de sete vezes mais chances de desenvolver sobrepeso/obesidade.
Cristóvão, Sato e Fujimori (2011) realizaram um estudo transversal com
aplicação de regressão logística múltipla para investigar as variáveis associadas ao
sobrepeso e obesidade e observaram que na análise ajustada a hipertensão foi uma das
variáveis que manteve associação estatística (p<0,05) com sobrepeso Os hipertensos
tinham 3,3[1,97;6,93] vezes mais chances de desenvolver sobrepeso que as
normotensas. Na análise da obesidade as hipertensas tinham chance cinco vezes
maiores [IC95%: 2,63; 16,79] de ter obesidade abdominal que as normotensas.
Corroborando os dados deste estudo, Oliveira et al. (2009) afirmaram que hipertensos
têm maior chance de ter excesso de peso e gordura abdominal.
Lino, Muniz e Siqueira (2011) detectaram, na análise bivariada, que os
homens que auto referiram hipertensão arterial tiveram uma razão de prevalência 1,44
[1,19; 1,74] vezes maior de terem sobrepeso e obesidade e, para as mulheres essa
razão foi de 1,72 [1,54; 1,92]. Após aplicar a regressão de Poisson, permaneceram
significativas, dentre elas, a hipertensão auto referida, em ambos os sexos.
A circunferência abdominal é usada para classificar diferentes graus de
obesidade abdominal, bem como do risco cardiovascular e é outro indicador usado em
estudos epidemiológicos, além do IMC. Este acúmulo de gordura na região abdominal
é considerado fator de risco para outras doenças, tais como endócrinas, metabólicas e
cardiovasculares, mesmo quando o IMC encontra-se dentro dos limites da normalidade
(VELOSO; SILVA, 2010). Baseando-se nisto, investigou-se a associação entre esta
variável e o desfecho, detectadas tanto na análise bivariada (p<0,001) como na
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multivariada (p<0,001). No modelo final, explicitou-se que a circunferência abdominal
superior aos limites normais, caracterizando a obesidade central, aumenta em cerca de
32 vezes a chance de o adulto jovem desenvolver sobrepeso ou obesidade.
Para avaliar a distribuição de gordura corpórea, estudos epidemiológicos
utilizam, desde a década de 70, a relação cintura-quadril (RCQ), obtida pela divisão
dos perímetros da cintura (cm) e do quadril (cm). Neste estudo, ao se averiguar a
associação entre RCQ e sobrepeso/obesidade em adultos jovens escolares, obteve-se
que, na análise bivariada a RCQ elevada aumenta cerca de três vezes as chances de
desenvolver sobrepeso/obesidade (IC95% [1,72; 4,76]; p<0,001). Todavia, ao ser
aplicada a análise multivariada, houve perda da significância estatística, mas mantevese relação diretamente proporcional (p=0,274; OR=0,62). Considerando-se que na
regressão logística a RCQ foi avaliada juntamente com a circunferência abdominal, e
esta última teve seus valores aumentados substancialmente, pode-se supor que a
presença da CA inibiu a ação da RCQ, explicado pelo fato de a medida da CA ser
utilizada para o cálculo da RCQ. Portanto, como a CA é uma medida primária e a
RCQ deriva dela, permaneceu no modelo somente a circunferência abdominal. Supõese também que os participantes deste estudo tem medidas elevadas como um todo,
então a proporção (RCQ) não sofre grandes alterações.
A literatura farmacêutica aborda a relação entre o uso de alguns fármacos e
o seu efeito adverso de promover o ganho ponderal, configurando o excesso de peso
ou obesidade. Esta influência pode se dar a partir do aumento do apetite,
consequentemente
da
ingestão
alimentar,
como
na
diminuição
do
gasto
calórico/energético (DBO, 2010). Desta maneira, procurou-se também identificar
associação estatística entre o uso de fármacos obesogênicos e o acometimento por
sobrepeso ou obesidade na população em estudo. Obteve-se que, na análise bivariada,
esta variável preditora representou significância estatística (p=0,048) com o desfecho,
com OR=1,58 [1,01; 2,49], ou seja, o uso destes fármacos aumentavam em 1,58 vezes
as chances de sobrepeso/obesidade na clientela. Entretanto, ao se aplicar a regressão
logística, a variável não permaneceu no modelo (p=0,43).
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Fica, portanto, claro que todas as variáveis abordadas neste estudo
apresentam alguma relação com sobrepeso/obesidade, entretanto a força desta relação
vai sofrer alterações em populações específicas. Ressalta-se que o intuito é que o
enfermeiro identifique quais os fatores predisponentes que estão interferindo no
desfecho, por meio da análise estatística e, a partir disto possa utilizar-se do raciocínio
clínico e crítico para direcionar suas práticas, estejam elas voltadas para promoção da
saúde, prevenção da doença ou mesmo de morbidades associadas.
A partir da análise estatística realizada é possível propor pontos norteadores
que irão subsidiar a prática clínica do enfermeiro no cuidado ao adulto jovem escolar
com e sem excesso de peso, direcionando a prática da educação em saúde. Esses são:
 Considerar que a obesidade é uma doença de caráter multifatorial e heterogêneo
e que envolve fatores biológicos, históricos, ecológicos, econômicos, sociais,
culturais e políticos, cujas causas não são apenas individuais, mas também
ambientais e sociais;
 O enfermeiro deve buscar alcançar o adulto jovem escolar que não costuma
procurar pelo serviço de saúde convencional, inserindo-se nos espaços sociais,
como as escolas e promover a criação do vínculo entre a Estratégia Saúde da
Família e a escola, possibilitando a realização de um trabalho multidisciplinar
de qualidade na prevenção e promoção da saúde;
 Compete ao enfermeiro realizar a consulta de enfermagem, monitorar os dados
antropométricos e solicitar exames complementares para avaliar os casos de
riscos e, quando necessário, encaminhar para profissional especializado, numa
perspectiva de cuidado interdisciplinaridade;
 O enfermeiro deve identificar, em parceria com o adulto jovem, quais os fatores
que contribuíram, contribuem ou contribuirão para o quadro de excesso de
peso, sob a perspectiva de comportamento alimentar, social e esportivo;
 De modo conjunto, o enfermeiro e o adulto jovem devem buscar estratégias de
superação destes fatores;
 Para os fatores ambientais e sociais, sobre os quais o indivíduo tem pouca ou
nenhuma capacidade de interferência, o enfermeiro e o adulto jovem devem
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utilizar-se das propostas oferecidas pelas políticas públicas de saúde e pelos
planos relacionados à condição clínica;
 Quando já presente o excesso de peso, o enfermeiro e o adulto jovem devem
buscar métodos que minimizem os riscos de co-morbidades associadas;
 O enfermeiro deve contar com a colaboração de demais profissionais de saúde
para oferecer o cuidado integral e interdisciplinar ao adulto jovem com e sem
excesso de peso;
 Todos os fatores intervenientes identificados devem ser trabalhados pelo
enfermeiro na estratégia de promoção da saúde do adulto jovem escolar que
ainda não desenvolveu excesso de peso, com práticas educativas em saúde;
 E, finalmente, o enfermeiro deve buscar sempre atualizar-se em termos de
levantamentos e pesquisas relacionadas ao cuidado clínico que ele presta, além
de realizar pesquisas que tragam contribuições passíveis de implementação.
Ressalta-se que o cuidado baseado na participação do adulto jovem é de
fundamental importância para o alcance do sucesso na prática educativa realizada pelo
enfermeiro.
6.1 Reflexões sobre o cuidado clínico de enfermagem ao adulto jovem escolar com
excesso de peso
Os estudos epidemiológicos tem apontado um processo de transição
nutricional, caracterizado com a mudança nos hábitos alimentares, substituindo os
alimentos saudáveis, tais como as frutas e verduras por alimentos ricos em açúcares e
gorduras, diretamente relacionado com o estilo de vida da modernidade e que, somado
ao sedentarismo, contribuem para o aumento dos casos de sobrepeso e obesidade.
Este excesso de peso tem atingido populações cada vez mais jovens, que
aderem muito precocemente ao comportamento alimentar irregular e praticam cada
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vez menos exercícios físicos. Como consequência, desenvolvem precocemente
morbidades relacionadas ao excesso de peso, contribuindo para o aumento de casos de
cronicidades e onerando o serviço de saúde para oferecer tratamento.
Desta forma, percebe-se a necessidade e a urgência de intervenções
voltadas ao controle e erradicação do ganho de peso na população adulta jovem. Devese considerar que o fato de intervir nesta população acarreta em prevenção de
cronicidades e aumento da expectativa de vida naqueles que, futuramente, serão
idosos. Além disto, promoverá redução dos gastos públicos com tratamento para
doenças crônicas.
Ao se trabalhar com a população adulta jovem o enfermeiro deve
inicialmente, reconhecer que esta população não tem o hábito de buscar
espontaneamente o serviço de saúde, o que torna peculiar o manejo a esta clientela. O
intuito é promover uma assistência de enfermagem de qualidade, desenvolvendo ações
junto ao adulto jovem, procurando manter sua independência e autonomia. Para isto, é
fundamental ter conhecimento prévio dos padrões, hábitos, culturas e comportamentos
que tenham relação direta ou indireta com os fatores predisponentes para o excesso de
peso. Deter este conhecimento favorece processo de cuidar eficaz, pois aumenta as
chances de o adulto jovem se engajar no cuidado, contribuindo para seu êxito.
O enfermeiro deve procurar alcançar esta população e, para isso, deve
utilizar-se de estratégias de acesso desenvolvidas pelo Ministério da Saúde. Uma das
estratégias pertinentes é o Programa Saúde na Escola (PSE), lançado em 2008, que
tem o objetivo de reforçar a prevenção à saúde dos alunos brasileiros e construir uma
cultura saudável nas escolas. Este programa está estruturado em quatro blocos, dos
quais o primeiro trata da avaliação das condições de saúde e envolve o estado
nutricional, incidência precoce de cronicidades tais como hipertensão e diabetes e
outras condições de saúde (BRASIL, 2008). Portanto, este programa possibilita o
contato do enfermeiro com o adulto jovem escolar e a realização de orientação sobre o
excesso de peso e fatores predisponentes.
P á g i n a | 92
Entretanto, somente medidas de orientação não são suficientes para que o
adulto jovem escolar mude seu estilo de vida e perca peso ou se previna. É essencial
que o enfermeiro utilize-se da criatividade e desenvolva métodos educativos que
contemplem as necessidades de aquisição de conhecimentos para que a clientela
incorpore atitudes que contribuam para a promoção da sua saúde.
O enfermeiro pode e deve promover um trabalho de educação em saúde que
envolva não apenas o adulto jovem escolar, mas também sua família, pois também
fazem parte do estilo de vida adotado por este escolar. Isto poderá contribuir para a
redução do excesso de peso não apenas do adulto jovem escolar, mas também de seus
familiares e assim, processo de cuidado será expandido ao ambiente em que o adulto
jovem escolar está inserido.
Neste aspecto, incluímos a educação em saúde como uma das ferramentas
utilizadas pelo enfermeiro no cuidado ao ser humano. Waldow (2001) coloca que o
cuidar de enfermagem deve ser entendido como comportamentos e ações que
envolvem conhecimento, valores, habilidades e atitudes, empreendidas no sentido de
favorecer as potencialidades do indivíduo, aliando relações sociais e profissionais.
Voltando-se para a educação em saúde para com o adulto jovem escolar
com excesso de peso, o enfermeiro deve mostra dedicação e perseverança, pois hábitos
e costumes são difíceis de modificar, principalmente quando o indivíduo compreende
que adoecimento está relacionado somente à velhice e assim torna-se resistente ao
cuidado com a saúde.
O cuidado de enfermagem deve também envolver o compromisso com a
qualidade de suas ações, pautadas em conhecimentos específicos sobre a doença, suas
consequências, tratamentos necessários, medicamentos que podem ser utilizados e
suas implicações no organismo, objetivando a proporção de melhor qualidade de vida
(OLIVEIRA, 2010). Desta forma, o enfermeiro deve aprimorar seu conhecimento
sobre o excesso de peso, atualizar-se sobre os fatores predisponentes e utilizar a
criatividade e inovação em suas práticas educativas de cuidado clínico.
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Concernente ao cuidado ao adulto jovem, verifica-se que este é um campo
específico com muito caminho a ser percorrido. Diante da necessidade de promoção
do cuidado a esta clientela torna-se imprescindível que a formação acadêmica e
qualificação dos profissionais de saúde valorizem a aplicação do conteúdo acadêmico
e de pesquisa à prática profissional, com ênfase na promoção da saúde e prevenção de
morbidades relacionadas ao excesso de peso, junto a uma equipe multiprofissional
compromissada com o cuidado.
Esta pesquisa tenta reforçar a necessidade de direcionamento da atenção à
saúde do adulto jovem escolar. A partir da identificação das dificuldades, problemas e
situações vivenciadas pelos adultos jovens escolares deste estudo, tecnologias leves de
cuidado deverão ser desenvolvidas pela enfermagem no intuito de favorecer o alcance
do cuidado a esta população, com redução do excesso de peso e prevenção de
complicações associadas.
A enfermagem deve, portanto, investir mais esforços na busca de práticas
resolutivas para os problemas de quem está sob os seus cuidados, contribuindo para
uma prática profissional condizente com a realidade brasileira (OLIVEIRA, 2010).
P á g i n a | 94
Conclusão
P á g i n a | 95
7 CONCLUSÃO
A população adulta jovem, juntamente com a adolescente, constitui
público-alvo privilegiado para estratégias de marketing da indústria do consumo e
lazer. Como consequência, há o aumento da ingestão de alimentos ricos em gordura e
açúcar, pobres em frutas e vegetais, os chamados fast-foods. O lazer encontra-se
voltado para atividades que requerem pouco esforço físico, como passar muito tempo
navegando na internet, conversando com amigos virtuais. A atividade laboral também
tem contribuído para a diminuição do esforço físico, restringindo o trabalho à operação
de um computador. Esta transição nutricional e modernização do estilo de vida
contribuem para um quadro de ganho ponderal crescente instaurado na humanidade,
sobretudo entre os adultos jovens.
Com o intuito de averiguar os fatores de exposição a que os adultos jovens
escolares são submetidos, como variáveis preditoras para o índice de massa corpórea
aumentado (caracterizando o sobrepeso e/ou obesidade), este estudo foi realizado.
A análise dos dados coletados permitiu concluir que:
Em relação às características sociodemográficas para casos e controles,
houve predomínio do sexo masculino, da idade de 20 anos, da raça não branca
(mestiços, pardos ou negros), no estado civil solteiro ou separado, com renda familiar
mensal de até dois salários mínimos, não residindo em favelas, cursando o 3º ano do
ensino médio, alunos de escolas estaduais estritamente de ensino médio e com pais
com até 8 anos de estudo.
Referente às características clínicas, obteve-se maioria normotensos,
utilizando como parâmetro tanto a pressão arterial sistólica como pressão arterial
diastólica, circunferência abdominal e relação cintura quadril normal para ambos os
sexos. Verificou-se minoria com história de ganho ponderal na infância e na
adolescência e excesso de peso dos pais.
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No tocante a outros fatores de exposição, houve predominância de
sedentários, etilistas, em dieta não balanceada. A minoria era tabagista e fazia uso de
tratamento farmacológico obesogênico.
Partindo-se para a análise inferencial, foi possível constatar na análise
bivariada que, dentre as características sociodemográficas (bloco 1), houve associação
estatística significativa com sobrepeso/obesidade: raça não branca, estado civil com
companheiro (a) (casado, união estável). A variável escolaridade apresentou nível de
significância classificatório para entrar na análise multivariada.
Quanto às características clínicas e outros fatores de exposição, as variáveis
história de ganho ponderal na adolescência, excesso de peso da mãe, pressão arterial
diastólica apontando hipertensão, circunferência abdominal e relação cintura quadril
aumentados e uso de fármacos obesogênicos apresentaram significância estatística. A
variável história de ganho ponderal na infância entrou na análise multivariada.
Os blocos foram submetidos à análise multivariada, pelo modelo de
regressão logística múltipla, evidenciando que:
No bloco 1, as variáveis preditoras que permaneceram no modelo foram a
raça não branca e o estado civil com companheiro (a). No bloco 2, permaneceram as
variáveis ganho de peso na adolescência, excesso de peso da mãe, pressão arterial
diastólica referindo hipertensão e circunferência abdominal aumentada.
O modelo final apresentou-se com as seguintes variáveis: estado civil com
companheiro (a), ganho de peso na adolescência, pressão arterial diastólica referindo
hipertensão e circunferência abdominal aumentada.
Todas as variáveis testadas neste estudo eram passíveis de associação
estatística com sobrepeso/obesidade, pois estavam respaldadas por inúmeros estudos
desenvolvidos na temática. Entretanto, há de se considerar o intervalo etário restrito e
ainda jovem em que a clientela em estudo se classifica. Muitas das variáveis preditoras
necessitaria de mais tempo para se manifestar substancialmente. Outros fatores podem
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ter contribuído para o não aparecimento de associação: a veracidade das respostas
dadas pelos participantes seria um fator relevante.
Refletiu-se sobre as variáveis testadas e a atuação do enfermeiro ao
promover o cuidado ao adulto jovem, compreendendo que a saúde possui muitos
determinantes. A combinação genética é o principal determinante, porém, o ambiente
social e físico, bem como as características culturais e comportamentais e a natureza
da atenção à saúde oferecida modificam grandemente a condição de saúde. A atuação
do enfermeiro, inserida em um dos determinantes diretos (serviços de saúde), pode ter
um papel significativo na melhora da saúde, mesmo em face da notável desigualdade
social. Para que a atenção à saúde seja otimizada, deve ser enfocada a saúde das
pessoas em meio à constelação dos outros determinantes de saúde, em vez de enfocar
somente a enfermidade.
Compete ao enfermeiro mobilizar o adulto jovem na participação de ações
visando à melhoria da qualidade de vida da mesma, na realização de ações de
promoção da saúde.
O enfermeiro deve, portanto, buscar desenvolver trabalhos educativos que
possibilitem o resgate da autoestima, a visão crítica sobre alimentação, sobre a mídia, a
propaganda dos alimentos, o incentivo ao movimento, a brincadeira e a inclusão
social, a partir da identificação dos fatores predisponentes naquele grupo populacional,
promovendo assim melhoria da saúde dos usuários com sobrepeso/obesidade, com
consequente redução de peso e, além disso, atuando de forma preventiva nos usuários
que não apresentam IMC alterado mas estão inseridos no mesmo ambiente
obesogênico.
Para realizar todas estas atividades, o enfermeiro necessita desenvolver
habilidades técnicas, sensibilidade, reflexão crítica, criatividade, visão interdisciplinar,
cooperatividade, transformando sua prática numa assistência clínica de qualidade e
com resultados.
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Deve-se destacar que o enfermeiro precisa acreditar, desejar e criar
possibilidades para que a parceria enfermeiro-escola seja efetivada, possibilitando o
desenvolvimento de ações que promovam a saúde e previnam doenças e que alcancem
a população adulta jovem escolar.
Neste estudo, sugeriram-se alguns pontos norteadores para a prática clínica
do enfermeiro, com vistas a uma educação em saúde fundamentada em ciência,
somados à participação ativa do adulto jovem escolar no processo de cuidar de si e ser
cuidado.
Portanto, conclui-se que o conhecimento das tendências relacionadas a
alguns comportamentos e indicadores de saúde em adultos jovens e suas variações
segundo características sociodemográficas e clínicas selecionadas é fundamental para
orientar o desenvolvimento de práticas que promovam a saúde e subsidiar o
atendimento de enfermagem às demandas de saúde específicas dessa população.
Conhecer, acompanhar e promover a saúde desses grupos etários permitirá a atuação
do enfermeiro na prevenção desses problemas e transformação do futuro na direção de
uma sociedade mais saudável e produtiva, com diminuição significativa das
complicações crônicas nos futuros adultos e idosos.
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Referências
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Apêndices
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APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Sou estudante do Mestrado Acadêmico Cuidados Clínicos em Saúde da Universidade
Estadual do Ceará e convido você a participar de uma pesquisa que estou desenvolvendo com
adultos jovens, intitulada ANÁLISE DA OBESIDADE EM ADULTOS JOVENS
ESCOLARES: subsídio à educação em saúde pelo enfermeiro, cujo objetivo é analisar a
associação entre características sociodemográficas e clínicas e a presença/ ausência de
sobrepeso/obesidade em escolares adultos jovens, como subsídio à prática de educação em
saúde pelo enfermeiro. Esclareço que: Todos os princípios referentes à Resolução 196/96 que
trata das pesquisas com seres humanos são aqui respeitados quando consideramos que: este
estudo não trará qualquer malefício aos seus participantes, deve trazer o benefício em
desvendar uma realidade com subsídios ao planejamento de ações em promoção de saúde
cardiovascular. A autonomia em participar ou desistir de contribuir para pesquisa em qualquer
período do seu desenvolvimento lhe é garantida. Em momento algum sua identidade e as
informações dadas serão reveladas, os resultados e dados produzidos durante esse processo
serão de conhecimento e tratamento exclusivo das pesquisadoras e utilizadas somente para os
objetivos da pesquisa com justiça aos resultados obtidos.
Para alcance dos objetivos do estudo será necessário 1) responder um questionário
com perguntas direcionadas a você e que envolvem o tema da pesquisa, sinceramente; 2)
verificação de medidas antropométricas (peso, altura, perímetro abdominal, cintura e quadril).
As informações produzidas serão manipuladas unicamente pelas das pesquisadoras e
utilizadas exclusivamente para os fins da pesquisa, permanecendo arquivadas por até cinco
anos após término do estudo lacrados em arquivo particular da pesquisadora.
Em caso de esclarecimento entrar em contato com a pesquisadora responsável: Jênifa
Cavalcante dos Santos Santiago, endereço profissional: Universidade Estadual do Ceará
(UECE) Curso de Enfermagem – Av. Paranjana, 1700 – Itapery – Fortaleza-Ceará, telefone:
(85) 3101-9806; e-mail: [email protected].
Dados do (a) entrevistado (a):
Nome: _________________________________________________________
Telefone para contato:_____________________________________________
Consentimento esclarecido
Declaro que após ser esclarecido (a) pelas pesquisadoras e ter entendido o que me foi
explicado, concordo em participar da pesquisa.
Maracanaú, ______ de __________________ de 201__.
Nome ______________________________________________________
Assinatura _______________________________ ou polegar direito
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APÊNDICE B
1
2
3
4
5
Com base no último ano, qual a renda média mensal da sua família?
(1) Sem renda
(5) de 4 a 6 salários mínimos
(2) Até 1 salário mínimo
(6) de 6 a 10 salários mínimos
(3) de 1 a 2 salários mínimos
(7) acima de 10 salários mínimos
(4) de 2 a 4 salários mínimos
6
Com base no último ano, qual a sua renda média mensal?
(1) Sem renda
(2) Até 1 salário mínimo
(3) de 1 a 2 salários mínimos
(4) de 2 a 4 salários mínimos
7
(5) de 4 a 6 salários mínimos
(6) de 6 a 10 salários mínimos
(7) acima de 10 salários mínimos
Escolaridade dos pais (em anos de estudo): Pai_________________________
Mãe_________________________
Mora em região de favela? (0) Não (1) Sim
Com relação ao seu peso na infância, você:
(0) Sem excesso de peso (1) Com excesso de peso
E na adolescência?
(0) Sem excesso de peso (1) Com excesso de peso
Obesidade na família
Seu pai:
(0) Sem excesso de peso (1) Com excesso de peso
Sua mãe:
(0) Sem excesso de peso (1) Com excesso de peso
RESPOSTA
Nome: _______________________________________________________________
Série: _________Turma:__________Escola: __________________________
Endereço: ____________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/______
Fone:____________________
SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA (SSE):
Idade: ________ anos
Sexo:
(1) Masculino
(2) Feminino
Raça: (0) branca
(1) não branca
Estado Civil: (1) solteiro (2) casado (3) união estável (4) separado (5) viúvo
Tem filhos? (1) Sim; (2) Não
QUESTÃO
Nº DO QUESTIONÁRIO: _________
8
9
10
11
12
13
14
HÁBITO DE FUMAR
Você fuma atualmente? (0) Não (1) Sim
15
CONSUMO DE ÁLCOOL
Você bebe atualmente? (0) Não (1) Sim
16
REMÉDIOS QUE CAUSAM OBESIDADE
Você usa ou já fez uso de algum desses medicamentos?
a) remédio controlado (tarja preta)
( )sim ( )não Qual?
17
b) remédio para depressão
( )sim ( )não Qual?
18
c) corticoide
( )sim ( )não Qual?
19
d) hormônio
( )sim ( )não Qual?
20
e) remédio para convulsão
( )sim ( )não Qual?
21
f) insulina
( )sim ( )não Qual?
22
g) remédio para alergia
( )sim ( )não Qual?
23
h) outro
( )sim ( )não
24
USO DE MEDICAMENTO OBESOGÊNICO
(0) Não (1) Sim
25
Qual?__________________________________________________________________________________________
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DIETA
Como uma dieta NÃO balanceada (rica em açúcar e gordura e pobre em frutas e verduras):
(0) Não (1) Sim
SEDENTARISMO
Realizo menos de 30 minutos de atividade moderada em 5 dias da semana ou menos de 15 minutos de
atividade rigorosa em cinco dias?
(0) Não (1) Sim
Exame Físico
PAS
PAD
Peso atual
Estatura atual
IMC
CA
CQ
26
27
28
29
30
31
32
33
34
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Anexo
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