Editorial
Da sala de aula para a beira do leito —
a integração da ciência básica curricular
no ensino da medicina
Alessandro Wasum MarianiI, Paulo Manuel Pêgo-FernandesII
Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC),
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brazil
Ao redor do mundo, as universidades têm repensado não
somente o currículo médico, mas toda a forma de se ensinar
a medicina. A enorme enxurrada de novos conhecimentos, a
especialização médica, a entrada cada vez mais rápida de tecnologia e mesmo os conceitos de medicina baseada em evidências
têm tornado indispensável a rediscussão e reorganização do currículo médico.
Em muitas escolas médicas, podemos dividir o currículo
do estudante de medicina classicamente em: ciências básicas,
ciências clínicas e internato. O aumento do tempo de internato que ocorreu em muitas escolas médicas já é um sinal da
modificação do ensino e exemplifica claramente uma alteração
curricular significativa.
O método do “aprendizado baseado em problemas” conhecido como PBL (problem-based learning) pode ser considerado
um esforço neste sentido de tornar o aprendizado mais dinâmico. Este, obviamente, possui seus prós e contras, seus defensores
e críticos. Não gostaríamos aqui de discutir a completa reformulação do currículo, nem adentrar na questão de qual seria a
proposta curricular mais adequada, até porque acreditamos que
realidades diferentes devam ter propostas diferentes de ensino.
Gostaríamos, sim, de discutir como melhor integrar as ciências
básicas e salientar aqui a sua importância.
Neste sentido, diversos autores têm chamado a atenção para
uma necessária melhor integração do ensino. Harden publicou, em 2000, um interessante artigo que propunha 11 passos
consecutivos e relacionados de forma progressiva, por isso os
denominou de “escada da integração”, que pode ser usada para
avaliação e planejamento do currículo médico.1
Muito interessante foi a solução dada pela Universidade
da Califórnia que, ao repensar seu ensino médico, considerou
importante a total integração das ciências básicas, clínicas e
sociais. A ideia é de que a aplicação final do conhecimento,
dependendo tanto da prática quanto do aprofundamento
teórico, pode ser melhor explorada pelas escolas com a adoção de ferramentas de ensino multimodais. O resultado foi a
implementação do programa chamado “Human Biology and
Disease”, que basicamente visou uma unificação entre ciências básicas e a clínica. Esta metodologia foi estudada e descrita em publicação no ano 2009.2
Outra experiência interessante foi a descrita pela Harvard
Medical School em 2007, de uma nova proposta que buscou a
melhor integração do currículo pela não divisão das matérias em
blocos ao longo do ano, fazendo com que o contato do aluno
com as disciplinas fosse contínuo e perene durante a temporada.3
Existe uma tendência mundial para esta integração do currículo, seja horizontal, entre disciplinas, seja vertical, entre ciências básicas e ciências clínicas. Ela ocorre sob a alegação de um
ensino mais completo e efetivo em termos de conhecimento e
aplicabilidade.
Afinal, as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso
de Graduação em Medicina, promulgada pela Câmara de
Educação Superior do Conselho Nacional de Educação dispõem, no seu terceiro artigo, que:4
“O Curso de Graduação em Medicina tem como perfil do formando
egresso/profissional o médico, com formação generalista, humanista,
crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no
processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com
ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na
perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde
integral do ser humano.”
Para cumprir esta meta, as escolas e os educadores médicos
não podem medir esforços para a melhoria constante do ensino, que deve, sem dúvida nenhuma, passar por uma readequação da grade de ciências básicas, tornando-a dinâmica, eficiente
e, por que não, mais atraente ao aluno. Tudo isso para que as
Cirurgião torácico, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
MD, PhD. Professor associado, Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
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Diagn Tratamento. 2013;18(4):139-40.
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Da sala de aula para a beira do leito — a integração da ciência básica curricular no ensino da medicina
ciências básicas sirvam como firme fundação para o conhecimento clínico e para o desenvolvimento de pesquisa.
REFERÊNCIAS
1. Harden RM. The integration ladder: a tool for curriculum planning and
evaluation. Med Educ. 2000;34(7):551-7.
2. Wilkerson L, Stevens CM, Krasne S. No content without context: integrating
basic, clinical, and social sciences in a pre-clerkship curriculum. Med Teach.
2009;31(9):812-21.
3. Ogur B, Hirsh D, Krupat E, Bor D. The Harvard Medical School-Cambridge
integrated clerkship: an innovative model of clinical education. Acad Med.
2007;82(4):397-404.
4. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara
de Educação Superior. Resolução CNE/CES No. 4, de 7 de novembro de
2001. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em
Medicina. Diário Oficial da União, Brasília, 9 de novembro de 2001. Seção 1,
p. 38. Available from: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES04.pdf.
Acessado em 2013 (13 jun).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Alessandro Wasum Mariani
Rua Treze de Maio, 1.217 — apto 31
Bela Vista — São Paulo (SP)
CEP 01327-001
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 6 de junho de 2013
Data da última modificação: 6 de junho de 2013
Data de aceitação: 19 de junho de 2013
Diagn Tratamento. 2013;18(4):139-40.
Dermatologia
Hemangioma infantil
Vanessa Mello TonolliI, Juliana Polizel OcanhaI, Hamilton Ometto StolfII
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp)
INTRODUÇÃO
Hemangiomas infantis são os tumores vasculares benignos
mais comuns na infância. Afetam cerca de 4% a 10% da população, com predileção pelo sexo feminino, em uma razão de
3:1. A maioria dos casos é esporádica, porém existe uma forma
familiar de transmissão. A patogênese é desconhecida e atualmente considera-se que ocorre um desequilíbrio na angiogênese, permitindo a proliferação descontrolada de tecido endotelial.1 O diagnóstico é clínico e alguns diferenciais devem ser
considerados, como hemangiomas congênitos, malformações
de baixo (venosas, capilares e linfáticas) e alto fluxo (arteriovenosas), além de tumores malignos, como rabdomiosarcoma e
dermatofibrossarcoma protuberante.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, com quatro meses de idade,
com história de mancha vermelha discreta na face ao nascimento, que começou a aumentar rapidamente aos dois meses de
vida, tornando-se uma massa volumosa e desfigurante.
Ao exame de admissão, apresentava massa assintomática de
15 cm aproximadamente na região infra-auricular e cervical
direita, normocrômica, com vasos de drenagem na periferia e
placas de cor vermelho-vivo, bem delimitadas, sobrejacentes
(Figuras 1, 2 e 3).
Foi realizado diagnóstico de hemangioma e solicitada angiorresonância magnética para investigar síndrome PHACES (malformações da fossa posterior do cérebro, hemangioma grande
na face, anomalias arteriais, anomalias cardíacas e coarctação da
aorta, anormalidades oculares e falhas no desenvolvimento ventral, incluindo alterações do esterno e rafe supraumbilical), que
descartou alterações. Foi realizada revisão bibliográfica sobre o
tema, conforme visualizado na Tabela 1.
Optou-se por internação hospitalar e início de propranolol
sistêmico (via oral). Ecocardiograma e eletrocardiograma foram
solicitados para afastar alterações cardíacas que contraindicassem o uso da medicação. Foi iniciada dose de 2 mg/kg/dia, dividida em três tomadas, com aferição da pressão arterial e pulso
a cada uma hora nas primeiras seis horas da administração da
Figura 1. Aspecto clínico da lesão antes do tratamento.
Figura 2. Aspecto clínico da lesão antes do tratamento.
Médica residente de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
Doutor e professor assistente do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
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Hemangioma infantil
medicação para detecção precoce de hipotensão ou bradicardia,
respectivamente. O paciente evoluiu sem efeitos colaterais significativos e pôde-se notar amolecimento da lesão e diminuição
do eritema já nas primeiras doses. Recebeu alta após três dias
do início do tratamento e, no retorno, com oito dias de uso da
medicação, já apresentava redução de cerca de 50% da massa.
Figura 3. Aspecto clínico da lesão antes do tratamento.
Com dois meses de tratamento, apresentava apenas tumoração
discreta palpável na região pré-auricular direita e, com quatro
meses, notava-se uma mácula eritematosa discreta pré-auricular
direita (Figura 4).
DISCUSSÃO
Os hemangiomas infantis, em geral, são lesões únicas (80%
dos casos), medindo desde milímetros até centímetros e não são
evidentes ao nascimento, tornando-se aparentes nos primeiros
dias ou meses de vida. Os locais mais acometidos são cabeça e
pescoço, mas podem afetar qualquer região da pele, assim como
mucosas e órgãos internos, como fígado e coluna vertebral. Os
hemangiomas podem ser classificados em: superficiais (restritos
à derme), profundos (derme profunda e tecido subcutâneo) ou
mistos. Os superficiais (anteriormente denominados capilares)
são os mais comuns e se manifestam como pápula, nódulo ou
placa bem delimitada, de cor vermelho-vivo. Os profundos
(anteriormente denominados cavernosos) são nódulos normocrômicos ou com um matiz azulado, com ou sem telangiectasias na superfície e ocasionalmente é possível observar vasos de
drenagem na periferia. Os mistos apresentam componentes de
ambos. Há também uma classificação relacionada à extensão
das lesões: se localizadas ou segmentares.1
Os hemangiomas evoluem em fases e é importante conhecê-las, pois essas determinam o momento ideal do tratamento e
também fundamentam condutas expectantes nos casos em que
Tabela 1. Resultados da busca sistematizada em bases de dados com os descritores em saúde (DeCS) e Medical Subheadings
(MeSH) realizada em 3 de setembro de 2013
Base de dados
PubMed
Lilacs
Embase
Estratégia de busca
(Hemangioma, capillary infantile
[Supplementary Concept])
(Hemangioma, capillary infantile
[Supplementary Concept]) OR (Hemangioma Capilar)
OR (Hemangioma Capilar Infantil)
Hemangioma, capillary
Artigos obtidos
Artigos relacionados
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Figura 4. Aspecto clínico da lesão quatro meses após o início do tratamento.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):141-4.
Vanessa Mello Tonolli | Juliana Polizel Ocanha | Hamilton Ometto Stolf
for decidido apenas pelo acompanhamento da criança. A primeira fase, que dura até 6 a 12 meses é determinada por rápida
proliferação endotelial, com crescimento importante da lesão.
Posteriormente, o hemangioma entra na fase de platô, em que
não há crescimento nem diminuição da lesão. Essa persiste por
alguns meses e então começa a haver a involução lenta dos tumores. Aproximadamente metade das crianças apresentará regressão
total das lesões aos 5 anos de idade e 90%, até os 10 anos.1
A patogênese é desconhecida, porém considera-se um desequilíbrio na angiogênese, levando a proliferação descontrolada
de componentes vasculares. O principal marcador imunoistoquímico é o GLUT-1 (erythrocyte-type glucosetransporter protein), que está presente em todas as fases evolutivas do tumor e
ajuda na diferenciação de outras anomalias vasculares, como o
hemangioendotelioma kaposiforme, por exemplo.1
As principais complicações dos hemangiomas dependerão,
em grande parte do tamanho e da sua localização. São elas: ulceração (em lesões com crescimento rápido e em locais de trauma),
sangramento (raro e para com compressão), envolvimento de via
aérea (em locais como cabeça ou pescoço), comprometimento
visual, visceral (entre eles, sangramento do trato gastrointestinal),
obstrução do canal auditivo, prejuízo na alimentação ou fonação,
além de insuficiência cardíaca de alto débito.
O diagnóstico é clínico e se dá pelo encontro de lesão vascular típica com crescimento nos primeiros meses de vida. O
diagnóstico diferencial se dá com mancha “vinho do Porto”,
malformações arteriovenosas, venosas e linfáticas, além de ser
necessário excluir outros tumores de partes moles, como fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, no caso de angiomas profundos.
Exames subsidiários, em geral, não são necessários e devem ser
solicitados em alguns poucos casos, para confirmar a natureza vascular da lesão, identificar os componentes (venoso, arterial ou linfático) e o comprometimento de órgãos internos e
estruturas mais profundas. A biópsia pode levar à ulceração
e sangramento importante e está indicada apenas na suspeita de
outros tumores de partes moles, como o hemangioendotelioma
kaposiforme, rabdomiossarcoma, entre outros.1
O tratamento está indicado para pacientes menores de dois
anos, com diagnóstico de hemangioma infantil e com pelo menos uma das características a seguir: acometimento de via aérea
ou trato gastrointestinal, risco de dano funcional ou cosmético
permanente, insuficiência cardíaca de alto débito, lesão extensa
ou de crescimento rápido em período não superior a um ano.
As modalidades de tratamento são: corticoides intralesionais ou
tópicos (se lesões pequenas e não complicadas),2 exérese cirúrgica
e tratamento sistêmico. As drogas são utilizadas em monoterapia,
e devem ser introduzidas na seguinte ordem: em primeiro lugar, corticoide sistêmico; se houver efeitos adversos limitantes ou
não for alcançada resposta, descontinuar esta medicação e iniciar
propranolol; por último, alfainterferon. O corticoide sistêmico é
o tratamento de escolha na grande maioria dos casos, e deve ser
observado o tempo de tratamento (que não deve ultrapassar seis
Diagn Tratamento. 2013;18(4):141-4.
meses) e a dose (3 mg/kg/dia). Os principais efeitos colaterais são
irritabilidade, alteração de comportamento, aspecto cushingoide
e atraso transitório do desenvolvimento. O propranolol é utilizado no caso de falha da corticoterapia, na dose de 2 mg/kg/dia a
3 mg/kg/dia, via oral, de 8/8 horas. Os principais efeitos colaterais são hipotensão, bradicardia, hipoglicemia e broncoespasmo.
Apesar de bastante seguro, os últimos consensos orientam para
internação breve nas primeiras seis horas de administração da
droga, para monitoramento dos sinais vitais. Caso haja hipotensão ou bradicardia, diminuir a dose pela metade.3 A refratariedade do tratamento é considerada quando não houver regressão
de mais de 25% da lesão após 90 dias de tratamento.4 O alfa
interferon é usado na dose de 100.000 UI/kg/dia subcutâneo e o
tratamento não deve ultrapassar 12 meses. Os principais efeitos
colaterais são reação febril e neutropenia transitória.
CONCLUSÃO
Os hemagiomas infantis são tumores vasculares comuns na
infância. Apesar da relativa facilidade no diagnóstico, é o tratamento dessas lesões que representa o grande desafio. A conduta
correta, realizada precocemente, pode evitar danos funcionais e
estéticos importantes na criança.
REFERÊNCIAS
1. Kwon EM, Seefeldt M, Drolet BA. Infantile hemangiomas: an update. Am J
Clin Dermatol. 2013;14(2):111-23.
2. Qiu Y, Ma G, Yang J, et al. Imiquimod 5% cream versus timolol 0.5%
ophthalmic solution for treating superficial proliferating infantile
haemangiomas: a retrospective study. Clin Exp Dermatol. 2013. [Epub ahead
of print].
3. Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, et al. Propranolol for
severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008;358(24):2649-51.
4. Caussé S, Aubert H, Saint-Jean M, et al. Propranolol-resistant infantile
haemangiomas. Br J Dermatol. 2013;169(1):125-9.
EDITORES RESPOSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO:
Hamilton Ometto Stof. Professor doutor, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista.
Ricardo Romiti. Professor assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hamilton Ometto Stolf
Departamento de Dermatologia e Radioterapia
Campus Universitário de Rubião Jr., s/no
Botucatu (SP)
CEP 18618-000
Tel. (14) 3882-4922
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 10 de agosto de 2013
Data da última modificação: 4 de setembro de 2013
Data de aceitação: 12 de outubro de 2013
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Hemangioma infantil
PALAVRAS-CHAVE:
Hemangioma.
Criança.
Neoplasias.
Hemangioma capilar.
Hemangioma cavernoso.
RESUMO
Contexto: Os hemangiomas infantis são os tumores vasculares benignos mais comuns da infância e representam um
desafio em relação ao tratamento.
Descrição do caso: Descrevemos o caso de uma criança do sexo masculino, de quatro meses de idade, que apresentava
um hemangioma de grande extensão na região cervical direita.
Discussão: Apresentamos as diversas formas de tratamento dos hemangiomas da infância, com ênfase no tratamento
com betabloqueadores sistêmicos.
Conclusões: Apesar de o diagnóstico dos hemangiomas infantis não apresentar complexidade, há várias formas de
tratamento, com base na localização, no tamanho e nas complicações possíveis de cada lesão em particular.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):141-4.
Nutrologia
Aveia
Hernani Pinto de Lemos JúniorI, André Luis Alves de LemosII
Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo —
Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro Cochrane do Brasil
INTRODUÇÃO
A aveia é um cereal que possui proteínas, ferro, vitaminas e
fibra solúvel (betaglucana) relacionada ao aumento do bolo fecal e melhora do trânsito intestinal. Essa aparente ação física no
intestino tem outras implicações, como o carreamento de sais
biliares para o bolo fecal, fazendo com que o fígado forme novos sais biliares através da captação do colesterol no sangue. Essa
ação pode influenciar nos níveis de colesterol do sangue. Se este
raciocínio fisiológico estiver correto, o uso regular da aveia poderá, em médio e longo prazos, influenciar nas placas de gordura
que aderem as artérias, alterando o curso das doenças vasculares,
principalmente as cardio e cerebrovasculares. Embora existam
outros alimentos que contêm a fibra solúvel betaglucana, neste
artigo procuramos estudos que tenham utilizado a aveia como
intervenção para verificar sua influência no colesterol plasmático
e, consequentemente, na placa de ateroma.
OBJETIVOS
Apresentar as evidências do uso da aveia na prevenção de
doenças vasculares.
MÉTODOS
Em uma revisão narrativa da literatura, foi realizada uma
busca sistematizada da literatura nas bases de dados Cochrane
Library, Medline, Lilacs e PubMed.
RESULTADOS
Na Cochrane Library, encontramos uma revisão sistemática1
cujo objetivo principal foi analisar as evidências atuais de ensaios
clínicos randomizados (ECR) que avaliaram a relação entre o
consumo de alimentos integrais e os efeitos sobre a mortalidade, morbidade e fatores de risco para doença arterial coronariana nos participantes previamente diagnosticados com doença
coronariana ou fatores de risco para tal (prevenção secundária).
Dez estudos preencheram os critérios de inclusão da revisão sistemática. Em oito dos estudos incluídos, o alimento utilizado foi
a aveia e nenhum dos estudos encontrados relatou o desfecho na
mortalidade, eventos coronarianos ou morbidade. Todos relataram os efeitos sobre fatores de risco para doença coronariana e
tiveram a duração de quatro a oito semanas. A metanálise mostrou redução significativa do colesterol total, com intervalo de
confiança (IC) de 95%, de -0,31 a -0,10, P = 0,0001, e do LDL
colesterol, com IC de 95%, de - 0,28 a -0,09, P < 0,0001, favoráveis à aveia em relação ao controle.
Um estudo clínico randomizado2 foi elaborado com aveia
para verificar sua ação na hipercolesterolemia. Os 156 participantes escolhidos tinham níveis de LDL-colesterol elevados,
com múltiplos fatores de risco para doença arterial coronariana, e foram randomizados em sete grupos, sendo um deles
o controle. Seis grupos receberam farelo de aveia ou farinha
de aveia, em doses diferentes. Na sexta semana do tratamento, foram encontradas diferenças significativas para os níveis de colesterol total e LDL-colesterol (LDL-C) favoráveis
para os grupos de tratamento que receberam 84 gramas de
farinha de aveia, 56 gramas de farelo de aveia e 84 gramas
de farelo de aveia, com diminuições nos níveis de LDL-C de
10,1%, 15,9% e 11,5%, respectivamente. O uso de 56 gramas
de farelo de aveia apresentou reduções significativamente maiores
nos níveis de LDL-C do que 56 g de farinha de aveia. A análise
dos nutrientes não mostra nenhuma diferença no conteúdo de
gordura dietética entre esses grupos de tratamento e, portanto,
o maior teor de betaglucano do farelo de aveia provavelmente
explica as reduções significativamente maiores de LDL-C.
Em um estudo clínico randomizado3 com 236 participantes hipercolesterolêmicos foram orientados para o uso de uma dieta especial com gordura modificada preconizada pela American Heart
Association (AHA) por um mês. Depois foram randomizados para
o uso ou não de 56 gramas de farinha de aveia para verificar se o
acréscimo desse cereal melhora a redução do colesterol em relação
ao uso isolado da dieta. Após três meses, a redução do colesterol
aconteceu em ambos os grupos, maior no grupo suplementado
com aveia. Análise de subgrupos mostrou redução maior do colesterol em pacientes com maiores níveis de colesterol. Sem diferenças
significativas favoráveis para o grupo intervenção (aveia).
I
Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de Pesquisas
em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil e médico assistente da Universidade Federal de São Paulo. E-mail: [email protected]
II
Médico, mestre e doutorando em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Pesquisador colaborador do Centro
Cochrane do Brasil. E-mail: [email protected]
Diagn Tratamento. 2013;18(4):145-6.
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Aveia
Um estudo randomizado4 controlado conduzido na China,
incluiu indivíduos com hipercolesterolemia leve a moderada.
O grupo intervenção (aveia) (n = 85) consumiu 100 gramas de
aveia e o grupo controle (n = 81) consumiu 100 gramas de macarrão à base de farinha de trigo por dia, durante seis semanas.
Medições laboratoriais e antropométricas foram realizadas no
início e no final da intervenção. Colesterol total, HDL-colesterol
e LDL-colesterol diminuíram significativamente no grupo de
aveia em comparação com o controle (P = 0,01, 0,01 e 0,02 respectivamente). No triglicérides e na glicemia não houve alterações significativas entre os grupos.
DISCUSSÃO
Pode parecer incongruente que, neste artigo, tenham sido
reportados somente três estudos randomizados, enquanto a revisão sistemática1 tenha referido oito estudos com aveia. A razão é que existem muitos estudos com cointervenções e, como
concluíram os autores da revisão sistemática,1 os resultados positivos devem ser interpretados com cautela porque muitos dos
estudos identificados eram de curto prazo, de má qualidade e
tinham poder estatístico insuficiente. Dois estudos deste artigo2,3 estão incluídos na revisão sistemática,1 todavia, a metanálise resultante incluiu todos eles, inclusive os que não usaram
a aveia como intervenção. Essa é a razão pela qual eles foram
descritos individualmente neste artigo.
CONCLUSÃO
O uso regular de aveia nas suas diversas formas é um coadjuvante importante no tratamento das dislipidemias em pacientes
com fatores de risco para doenças vasculares e hiperlipêmicos.
REFERÊNCIAS
1. Kelly SA, Summerbell CD, Brynes A, Whittaker V, Frost G. Wholegrain cereals
for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005051.
2. Davidson MH, Dugan LD, Burns JH, et al. The hypocholesterolemic effects
of beta-glucan in oatmeal and oat bran. A dose-controlled study. JAMA.
1991;265(14):1833-9.
3 Van Horn L, Emidy LA, Liu KA,et al. Serum lipid response to a fat-modified,
oatmeal-enhanced diet. Prev Med. 1988;17(3):377-86.
4. Zhang J, Li L, Song P, et al. Randomized controlled trial of oatmeal
consumption versus noodle consumption on blood lipids of urban Chinese
adults with hypercholesterolemia. Nutr J. 2012;11:54.
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA SEÇÃO
Hernani Pinto de Lemos Júnior. Médico, mestre e doutor em Medicina
Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico
pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil e médico assistente da Universidade Federal de São Paulo.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hernani Pinto de Lemos Júnior
CEPATIS/Centro Cochrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 740 — 3o andar
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04023-900
Tel./Fax. (11) 5575-2970/5579-0469
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma
Conflito de interesse: nenhum
Data de entrada: 23 de agosto de 2013
Data da última modificação: 10 de setembro de 2013
Data de aceitação: 8 de outubro de 2013
PALAVRAS-CHAVE:
Avena sativa.
Doença das coronárias.
Colesterol.
LDL-colesterol.
Fibras na dieta.
RESUMO
Introdução: A aveia pode reduzir o risco de doenças vasculares através da redução do colesterol total e do
LDL-colesterol.
Objetivo: Verificar evidências do uso da aveia na prevenção de doenças vasculares.
Métodos: Busca sistematizada da literatura, por meio de busca eletrônica, de artigos que avaliem o uso da aveia na
terapêutica médica.
Resultados: Encontramos uma revisão sistemática com oito estudos com aveia. Esse estudo evidenciou diminuição
significativa do colesterol total e do LDL-colesterol. Encontramos três ensaios clínicos randomizados nos quais houve
demonstração da diminuição do colesterol total e do LDL-colesterol.
Conclusão: O uso regular de aveia em suas diversas formas é um coadjuvante importante no tratamento das dislipidemias
em pacientes com fatores de risco para doenças vasculares e hiperlipêmicos.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):145-6.
POEMs: Patients-oriented evidence that matters
Pedra nos rins: opções para prevenção
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII, Gabriel Domingos de PaulaIV
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
QUESTÃO CLÍNICA
Qual a melhor abordagem para prevenir recidivas de pedra
nos rins?
RESUMO
Aumento da ingestão de fluidos ou diminuição da ingestão de bebidas carbonatadas pode prevenir formação de litíase renal em pacientes que tiveram episódio único de cálculo
por cálcio. Outras mudanças dietéticas mostraram-se ineficazes. Tiazídicos e citratos concomitantes ao aumento da ingestão de líquidos diminuem novos episódios em pacientes
que tiveram múltiplos episódios de litíase no passado, assim
como uso de alopurinol para pacientes com altos níveis de
ácido úrico. Alopurinol ou citratos em associação de tiazídicos não mostraram benefícios diferentes do uso isolado de
tiazídicos isolados.1
DESENHO DO ESTUDO
Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados.
Nível de evidência: 1a.2
CASUÍSTICA
Adultos atendidos em ambulatório.
DISCUSSÃO
Revisão sistemática de diversas bases de dados, como a
Cochrane, identificou 28 estudos clínicos randomizados de
língua inglesa que comparavam medidas para diminuir recidivas de nefrolitíase. Esses estudos avaliaram pacientes com
cálculos de carbonato de cálcio, e foram incluídos nos protocolos de pesquisas pacientes com episódio único ou múltiplas
recidivas. Os dados foram compilados por um dos autores, e
o segundo autor analisou a acurácia. Dois pesquisadores identificaram independentemente a qualidade dos dados. Para pacientes com episódio único de recidiva, foi evidenciado que
aumento da ingestão de líquidos (acima de 2-2,5 litros/dia) e
redução de bebidas gaseificadas diminuiu pela metade eventos de recidiva quando comparado com nenhum tratamento.
Dietas pobres em proteínas ou ricas em fibras, mudanças dietéticas de múltiplos componentes (rico em fibra, pobre em
purinas e pobre em proteínas) foram todas ineficazes. Em pacientes com recidivas de cálculos por cálcio, foram resgatados
seis estudos de média qualidade que demonstravam que o tratamento com tiazídicos, combinado com aumento da ingestão
de líquidos e diminuição de ingestão de oxalatos reduziu pela
metade a incidência de novos cálculos (risco relativo [RR] =
0,52; intervalo de confiança [IC] de 95% de 0,39-0,69) com
redução nas taxas de litotripsia. Tratamento com citratos e
aumento da ingestão líquida também mostrou diminuição de
novos eventos (RR = 0,25; 0,14-0,44). Alopurinol demonstrou efeito de diminuição de novos cálculos nos pacientes que
apresentavam hiperuricemia ou hiperuricosúria. A associação
com tiazídicos não mostrou maior eficácia do que monoterapia apenas com tiazídicos.
REFERÊNCIAS
1. Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, et al. Medical management to prevent recurrent
nephrolithiasis in adults: a systematic review for an American College of
Physicians clinical guideline. Ann Intern Med. 2013;158(7):535-43.
2. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based
Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.
cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2013 (15 ago).
EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor
científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de
Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
IV
Médico generalista, Médico de família em formação. Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
I
II
III
Diagn Tratamento. 2013;18(4):147-8.
148
Pedra nos rins: opções para prevenção
INFORMAÇÕES
Tradução e adaptação:
Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família)
Rua Silvia, 56
Bela Vista — São Paulo (SP)
CEP 01331-000
Tel. (11) 3253-7251/3285-3126
E-mail: [email protected]
http://www.sobramfa.com.br
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Data da última modificação: 23 de agosto de 2013
Data de aceitação: 2 de setembro de 2013
Responsável pela edição desta seção: Sobramfa
Diagn Tratamento. 2013;18(4):147-8.
POEMs: Patients-oriented evidence that matters
Prevenção de celulite com baixas
doses de penicilina
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles Blasco , Marcelo Rozenfeld Levites , Cauê Monaco , Gabriel Domingos de PaulaIV
I
II
III
Autor dos comentários:
Jacob LevitesV
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
QUESTÃO CLÍNICA
Baixas doses de penicilina pode prevenir recidivas de celulite
em membros inferiores?
RESUMO
Penicilina em baixas doses pode prevenir recidiva de celulite
em membros inferiores para paciente com dois ou mais episódios nos últimos três anos.
DESENHO DO ESTUDO
Estudo randomizado controlado duplo-cego.
Nível de evidência: 1b.1
CASUÍSTICA
Pacientes internados com seguimento ambulatorial.
DISCUSSÃO
Pacientes com dois ou mais casos de celulite em membros
inferiores nos últimos três anos foram estudados para determinar possibilidade de prevenção com baixas doses de penicilina.2
A idade média dos pacientes foi de 58 anos, 60% eram mulheres, o índice de massa corpórea média dos pacientes foi de
35 kg/m² e 25% apresentavam insuficiência venosa periférica.
Na média, os pacientes apresentavam cerca de 3,75 episódios
de celulite nos últimos três anos. Os pacientes foram randomizados para receber doses de 250 mg de penicilina duas vezes
ao dia ou placebo. Duzentos e setenta e quatro pacientes foram
alocados randomicamente, houve perda de 26 pacientes (saída espontânea do protocolo, perda de seguimento ou morte).
Pacientes foram seguidos por tempo entre 18 e 36 meses.
Ao fim do seguimento obteve-se a mediana de dias entre início
da medicação ou placebo até o primeiro novo evento de celulite
do paciente. Pacientes no grupo penicilina obtiveram mediana
de 626 dias para novo evento contra mediana de 532 dias para
novo evento nos pacientes do grupo placebo. A probabilidade
de qualquer novo evento foi menor no grupo recebendo penicilina (22 versus 37%; P = 0,01; número necessário para tratar
[NNT] = 6). Incidência de efeitos adversos foi ligeiramente menor no grupo intervenção e nenhuma reação grave foi relatada.
Paciente com maior índice de massa corpórea, com presença
de edema e aqueles com maior número de episódios passados
foram menos beneficiados pela intervenção.
COMENTÁRIO
O antibiótico ideal seria a penicilina, porém no nosso
meio é difícil de achar, além de ser dolorosa por via intramuscular. Assim, opto por cefalexina 500 mg a cada oito
horas durante 10 dias. Melhorando, começo a desmamar
por mais 10 dias, com 500 mg de 12/12 horas e, por fim,
cefalexina 500 mg, 1 cápsula ao dia por um longo período
de tempo (quatro meses). Lembrar que o repouso é fundamental com perna elevada.
REFERÊNCIAS
1. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based
Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.
cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2013 (15 ago).
2. Thomas KS, Crook AM, Nunn AJ, et al. Penicillin to prevent recurrent leg
cellulitis. N Engl J Med. 2013;368(18):1695-703.
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
III
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
IV
Médico generalista, Médico de família em formação. Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
V
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
I
II
Diagn Tratamento. 2013;18(4):149-50.
150
Prevenção de celulite com baixas doses de penicilina
EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor
científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de
Medicina de Família (Sobramfa).
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Responsável pela edição desta seção: Sobramfa
Diagn Tratamento. 2013;18(4):149-50.
Linguagens
Filosofia
Alfredo José MansurI
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
O professor de Medicina já falecido (certamente está agora
a conferenciar com Aristóteles!) foi convidado a proferir conferência sobre tema alheio à sua linha de pesquisa biomédica. O
tema era de prospecção dos limites do conhecimento da astronomia; ele havia se dedicado a esse estudo como curiosidade intelectual. Na apresentação do convidado, foi mencionado que o
tema daquele dia não seria científico, mas filosófico.
O professor de Medicina agradeceu o convite, a apresentação, e lembrou que o termo filosofia, nas suas origens, englobava também conteúdos que hoje evoluíram para o termo ciência,
de tal forma não haver incongruência entre a Ciência, trilha à
qual o professor convidado havia dedicado a vida, e seu prototípico amor à sabedoria (filosofia). Para quem o conhecia, havia
uma percepção a mais: isso era verdadeiro.
É fato que há quantidade respeitável de importantes obras
filosóficas publicadas e estudadas no decorrer de séculos; há entendidos em filosofia, há professores de filosofia (inclusive os
muito severos e exigentes, como o professor Benigni) e variada
gama de conhecimento aprofundado a respeito; não foi esse o
campo das reflexões que se seguem sobre as diferentes acepções
e usos corriqueiros do termo, mais afeitas à “filosófica” citação:
“É, ainda assim, saibamos todos, os capiaus gostam muito de
relações de efeito e causa leviana e dogmaticamente inferidas”.1
Ressalvas feitas, uma das consequências do comentário do
professor foi que passamos a atentar mais para o uso do termo
“filosofia” e correlatos (por exemplo, “filósofo”, “filosófico”)
em algumas circunstâncias relacionadas ao cotidiano. Por vezes, esses termos são empregados em acepções (bem) diversas
do seu sentido original. Outras vezes, são ditos “filosóficos”
aspectos das interpretações, do diagnóstico ou da terapêutica.
E tantas outras vezes suscitam e alimentam reflexões; seguem
algumas delas.
Hiperpragmatismo – Há conceitos da nossa cultura que
defendem como virtude o estrito pragmatismo, entendido na acepção de tratamento prático e sumário das coisas.2
Uma das máximas do pragmatismo descritas é que os conteúdos
das hipóteses ou conceitos podem ser deduzidos a partir de suas
consequências práticas.2,3 Talvez seja um viés hiperpragmático
o questionamento e a modelagem científica como alternativa à
elaboração do pensamento mediante hipóteses.4
Certamente há níveis de nossa dinâmica social que requerem ações rápidas e práticas. Entretanto, ações mais complexas,
que requerem o exame mais detido, a interpretação e a compreensão dos executores (sejam pacientes ou profissionais da
saúde) podem ter dificuldades com o modelo hiperpragmático,
no qual o modelo exclusivamente focado nos resultados turva
o entendimento do processo subjacente, impedindo o alcance
de resultados esperados com a eficiência pretendida. Às vezes,
perseguir certos resultados (por exemplo, índices de produtividade) sobrepondo-os aos processos que o fundamentam não
garante resultados sustentáveis.
O caráter hiperpragmático pode causar melhor aparência,
tender ao populismo; ele é imediato, fala ao sensitivo, às vezes é traduzido precipitadamente como “objetivo”. O aspecto
conceitual tem aparência menos pretensiosa, é mais cauteloso e
demorado, não engana nem subestima o interlocutor – portanto, não tende ao populista, fala à capacidade de raciocínio, não
é imediato e, à primeira vista, não soa objetivo e nem poderoso.
Os aspectos do entendimento, das ideias subjacentes a processos, ou dos conceitos, às vezes são enfeixados no adjetivo
“filosófico”, significando “não pragmáticos, sem caráter prático, não objetivos — “mais para a arte do que para a ciência”.
Possivelmente, hoje mais se valoriza a Medicina como ciência e
tecnologia (ligada ao poder, inclusive econômico) e menos como
arte (aqui entraria o aspecto do ser humano); em outros termos,
Medicina menos “filosófica”. Claro está que não são dimensões
antagônicas, mas se reforçam e se adensam mutuamente.
Abstração – Dizer que algo é “filosófico” pode ter o objetivo
de significar que algo é abstrato, que não “resolve”, portanto,
não concreto.
A abstração é necessária para permitir o conceito ou a forma de “conectar os pontos”. Os modos diferentes de ligar os
pontos têm significados diferentes, ainda que abstratos — um
conjunto de sintomas reunidos em determinada interpretação
pode ser a origem de diferentes diagnósticos, levar a diferentes
tratamentos e diversos prognósticos.
I
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):151-2.
152
Filosofia
Nesse contexto, seria então de se indagar o que é o concreto –
seria o concreto o que causa o exame por meio dos sentidos, ou por
meio de imagens, ou por meio de medidas, de escores ou cheklists?
A necessidade de conectar os pontos — para usar expressão alçada à mídia de massa graças a Steve Jobs — faz parte
da interpretação e elaboração do cotidiano e é o pensamento
por trás dos pontos que os une. No caso médico, conectar os
pontos pode ser o diagnóstico e o julgamento clínico global.
Submetido a teste no diagnóstico de embolia pulmonar, esta
forma de conectar os pontos (que, neste estudo, os autores denominaram gestalt) alcançou área sob a curva de 0,81, superior
a escores de Wells (0,73) e de Genebra revisado (0,67).5
Posse – Há quem tenha escrito que filosofia não é um saber
que se possui, mas que se busca; a essência do conceito é o fato de
ser buscado.6 Portanto, nada mais científico no sentido da essência
do significado do termo filosofia. Talvez essa característica torne
a filosofia livre, e talvez esse caráter livre seja estranho a alguns
tipos de organização, organogramas, protocolos ou algoritmos,
que podem ser redutores da realidade a aspectos parciais, inclusive
operacionais. Não é impossível falsear a realidade ao restringi-la.
Uma dimensão da vida moderna é que podemos adquirir bens
ou produtos culturais. Recentemente, um professor universitário
lembrou que os produtos culturais resultam de experiências históricas de sociedades diferentes. Conceitos, instituições, valores,
interpretações do passado, embora usando os mesmos nomes,
podem sofrer acentuada refração de significado quando se deslocam do local de origem para outros locais.7 Aponta ainda, em
outro contexto, o risco de aquisição de bens culturais sem o processo que o gerou, que leva a uma refração semântica, inclusive
na aplicação dos princípios.
Foi interessante cogitar se, também nos temas que dizem respeito à prática médica e cuidados com a saúde, tais importações de
resultados sem o processo podem também se associar a refrações
semânticas de tal forma a modificar-lhes significados e aplicação.
Prolixidade – É verdade que podemos ler textos ditos “filosóficos” que são prolixos; podemos conversar com filósofos
que sejam prolixos, mas isso é uma decorrência da condição
humana e não da filosofia em si. É bonito quando o professor
ensina que, por exemplo, Aristóteles foi o gênio da precisão
conceitual.6
Superficialidade – Uma das questões atualmente discutida
em diferentes setores é que a cultura da internet se associa ao
risco de superficialidade. Em palestra recente, uma autoridade
no ensino à distância com o emprego de meios eletrônicos chamou a atenção para o fato de poder ser um marcador da cultura
a falta de abrangência e de profundidade na prática cotidiana
em muitos ramos da atividade humana. O método filosófico
poderia ser antídoto para a falta de razões associada à excessiva
rapidez ou superficialidade dela advinda.
Categorias – As interpretações de mecanismos fisiopatológicos, as relações de associação com base em métodos estatísticos, as relações de causalidade fazem parte do cotidiano da
interpretação de sintomas de pacientes, diagnósticos, tratamento e prognóstico de pacientes ou de interpretação de dados ou
resultados de pesquisa. São elaborações que têm, muitas vezes,
caráter filosófico. Cientistas atuais empregam análise filosófica
para avaliar o questionamento e a modelagem científica como
alternativa à elaboração do pensamento mediante hipóteses.4 A
causalidade segundo escrita por Max Planck – “a lei da causalidade não é verdadeira nem falsa. É, antes de tudo, um princípio
heurístico, um guia – a meu ver o melhor guia que temos –
para nos orientar na confusão multifacetada dos eventos e nos
mostrar a direção que a pesquisa científica deve seguir para dar
bons resultados”.8
Finalizando, podemos dizer que o amor à ciência médica
e a pacientes não é conflitante com o amor à sabedoria (filosofia), ainda que seja um ideal difícil de exercer e, muito
mais ainda, de dizer que se alcança. E nunca é demais lembrar que a experiência de outros colegas pode aprofundar e
iluminar com muita propriedade as reflexões sobre o tema
ora tratado.
REFERÊNCIAS
1. Rosa JG. Sagarana. 19a ed. Rio de Janeiro: José Olympio; 1976.
2. Houaiss A, Villar MS. Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de
Janeiro: Objetiva; 2001.
3. Hookway C. Pragmatism. Stanford Encyclopedia of Philosophy. Disponível
em http://plato.stanford.edu/entries/pragmatism/#Con. Acessado em 2013
(19 ago).
4. Glass DJ, Hall N. A brief history of the hypothesis. Cell. 2008;134(3):378-81.
5. Penaloza A, Verschuren F, Meyer G, et al. Comparison of the unstructured
clinician gestalt, the wells score, and the revised geneva score to estimate
pretest probability for suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med.
2013;62(2):117-124.e2.
6. Zubiri X. Cinco leciones de filosofia. Madri: Alianza Editorial; 2007.
7. Ferraz F. Yoani, a mais recente batalha da guerra fria. Estadão.com.br/Opinião,
de 28 de fevereiro de 2013. Disponível em: http://www.estadao.com.br/
noticias/impresso,yoani-a-mais-recente-batalha-da-guerra-fria,1002568,0.
htm. Acessado em 2013 (19 ago).
8. Planck M. Autobiografia científica e outros ensaios. Rio de Janeiro:
Contraponto; 2012.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
São Paulo (SP)
CEP 05403-000
Tel. InCor (11) 2661-5237
Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma
Conflito de interesse: nenhum
Data de entrada: 13 de agosto de 2013
Data da última modificação: 13 de agosto de 2013
Data de aceitação: 26 de agosto de 2013
Diagn Tratamento. 2013;18(4):151-2.
Residência e ensino médico
Caso... “solitário(a)” sob
discussão clínica na enfermaria
Arary da Cruz TiribaI
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Departamento de Medicina da Escola Paulista de Medicina —
Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
A avaliação dos formandos pelo Conselho Regional de
Medicina vem apontando despreparo do futuro profissional.
Mas até na universidade pública – preferida por preencher requisitos mais completos para a educação médica –, assinalam-se preocupantes vácuos do conhecimento. Tome-se, por exemplo, recente discussão sobre paciente admitida na Unidade de
Doenças Infecciosas e Parasitárias.
Mulher de meia-idade adentrou a enfermaria por apresentar,
nos últimos meses, dor de cabeça persistente, alteração do sono,
perda do apetite, desconforto e vômitos. Análises – líquido cefalorraquidiano, ressonância magnética... –, mal chegada ao leito,
diagnóstico evidenciado: neurocisticercose cerebral! Êxito? Sim,
pela rapidez do esclarecimento, pela iniciação do tratamento!
A cisticercose diz respeito à larva da Taenia solium ou da
Taenia saginata, uma e outra conhecida por “solitária” porque,
em geral, a infestação é pelo verme único; a forma larvária é assestada em hospedeiros intermediários, mais comuns, bovinos e
suínos; humanos, acidentalmente, abrigam a fase.
Paradoxalmente, à indagação ao preceptor [grau de doutorado na área de concentração] sobre o “leito” para discussão
com internos, residentes e estagiários, o caso em apreço foi
mencionado en passant, por já estar definido! Por não haver o
que acrescentar!... Entretanto – professor à moda antiga... –, a
escolha recaiu sobre a menoscabada [doença].
Comentários e implicações evidenciaram, em progressão, a
série de inadvertências.
À margem do diagnóstico obtido, chamada a atenção para
a característica – cerebral –, do sofrimento; não seria incorreto apontá-lo como encefalopatia; acompanhado fosse de febre,
alterações da consciência e/ou convulsões, mais propriamente,
encefalite; se hipertensa – a paciente –, supor-se-ia hemorragia
subaracnoidea; de acordo com vivência e comportamento sexual, considerar-se-iam, ademais, etiologias tuberculosa, fúngica
ou luética, sem esquecer que o parasito,1 assim sediado, mimetiza neoplasia.
Subaguda, a evolução! Distinta de aspectos, surpreendentes,
dramáticos, das neuroinfecções agudas e explosivas, que sacodem a
comunidade, causadas por bactérias, vírus e fungos, a exemplo do
que se assiste durante as epidemias de meningite meningocócica.
Queixa e duração, tão só, permitiriam como enquadramento, preliminar, provisório, o diagnóstico anatomoclínico:
meningoencefalopatia.
Parasitária, rara, a etiologia! Ligada aos hábitos de vida e
alimentares, de onde a recomendação de revisão do “inquérito epidemiológico” e conveniente registro no prontuário, para
estimativa do momento e área territorial da aquisição do mal.
Follow up!... Em casos do gênero, o que se exige à continuidade da observação temporal.
Isolada [solitária, fim de linha...] a ocorrência? Contraste:
sinalização para grave questão de saúde coletiva, inseridos: atividade pecuária, abate, indústria da carne, comércio nacional e
internacional de alimentos, venda irregular, hábito alimentar,
educação sanitária...
A bagagem de informação do habitante, rural ou urbano,
sobre a antropozoonose, deixa a desejar até nas classes de renda
alta. Surpreende que, por vezes, a carne infestada pela larva –
conhecida por “canjiquinha” –, é a eleita para o repasto!
O tema, na área da medicina humana, requer a informação elementar das disciplinas básicas às clínicas e aos departamentos: Anatomia, Parasitologia Médica, Patologia,
Imunologia, Laboratório Clínico, Epidemiologia, Clínica
Geral, Infectologia, Oftalmologia, Neurologia, Neurocirurgia,
Diagnóstico por Imagem, Nutrologia, Educação em Saúde...
Ressaltado, o exemplo, por remeter às ameaças comparáveis. Das mais antigas, a neuroinfecção por outro parasito,
Entamoeba hystolitica; além da disenteria (amebiana) estabelece
abscessos hepáticos, pulmonares e meningite.
Da mesma natureza o alerta de risco previsível! Proliferação –
já irremediável –, no território nacional, do caracol (Achatina
fulica) com características do escargot, gastrópode distinguido
Médico sanitarista, infectologista e tropicalista, titular da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) [aposentado, em atuação voluntária].
I
Diagn Tratamento. 2013;18(4):153-4.
154
Caso... “solitário(a)” sob discussão clínica na enfermaria
como iguaria de “gente de bem”. No ambiente natural, por ingestão, contato e contaminação de alimentos, suas larvas determinam meningite, de ordem parasitária, a angiostrongilíase!
Faz falta à Universidade bem plantada, a exemplo da
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – de objetivo inicial “saúde” –, o Instituto de Medicina Veterinária, por sua importância na preservação da saúde animal e humana; também,
a integração com os Institutos de Pesquisa (Butantan, Adolfo
Lutz, Fiocruz, Evandro Chagas) onde são concentrados pesquisadores extraordinários: virologistas, parasitologistas, malacologistas...; os últimos, os estudiosos de – indesejável da hora – o
caramujo recém-naturalizado verde-amarelo.
Enriquecedor para o estudante das ciências da saúde a citação de personagens históricas que esclareceram sobre as doenças
parasitárias. Alexandre Joseph Emile Brumpt (1877-1951) –
parasitologista francês –, foi pesquisador no território africano
e sul-americano; proferiu aulas na Universidade de São Paulo
(USP). Samuel Barnsley Pessoa, catedrático da USP, fundou
notável escola de parasitologistas brasileiros, internacionalmente renomados, atuantes em áreas carentes do Norte do Brasil.
Indispensável à Universidade: a fixação da ponte de ligação
entre a Medicina Humana e a Medicina Veterinária, com vistas à preservação da saúde animal e à fiscalização dos produtos
derivados para consumo pela população (carne, hambúrgueres,
embutidos... frescos ou congelados).
Aqui, a demonstração como o treinamento para o exercício da profissão, de outra forma, teria sido deficiente, mesmo
na universidade pública! A desconsideração de caso, aparentemente isolado, ainda que sem subsequentes, pode ser enganosa.
O docente de longo curso amplia o conhecimento do aluno,
despertando-o para diretrizes espontâneas e próprias.
REFERÊNCIA
1. Rezende JM. Parasito, parasito. In: Rezende JM. Linguagem médica. 3a ed.
Goiânia: AB Editora e Distribuidora de Livros; 2004. Disponível em: http://
usuarios.cultura.com.br/jmrezende/parasito.htm. Acessado em 2013 (3 abr).
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA SEÇÃO:
Olavo Pires de Camargo. Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Rua Cayowaá, 969
Vila Pompeia — São Paulo (SP)
CEP 05018-001
Tel. (11) 3862-4411 – Fax (11) 3872-2307
E-mail: [email protected]
Data de entrada: 21 de março de 2013
Data da última modificação: 21 de março de 2013
Data de aceitação: 3 de abril de 2013
Diagn Tratamento. 2013;18(4):153-4.
Eletrocardiograma
Eletrocardiograma no diagnóstico
de tromboembolismo pulmonar
Antonio Américo FriedmannI, José GrindlerII, Carlos Alberto Rodrigues de OliveiraIII,
Alfredo José da FonsecaIII
Serviço de Eletrocardiologia da Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Um paciente de 29 anos internado no Hospital das
Clínicas para investigação de emagrecimento acentuado
apresentou dispneia intensa de início súbito. O exame físico
revelou taquipneia (frequência respiratória de 40/minuto)
e taquicardia (frequência cardíaca de 125 bpm), porém as
propedêuticas dos pulmões e do coração não evidenciaram
outras anormalidades esclarecedoras. A radiografia do tórax
mostrou pulmões normais.
O eletrocardiograma (ECG), porém, estava alterado. No
traçado (Figura 1), observam-se taquicardia sinusal, QRS desviado para direita, distúrbio de condução do ramo direito e alterações da repolarização ventricular. Nas derivações do plano
frontal, além da onda S anormal em D1, há diminutas ondas
Q em D3 e a onda T está negativa nessa mesma derivação (alterações morfológicas conhecidas como “S1Q3T3”). Nas derivações precordiais, há ondas R alargadas em V1 (distúrbio do
ramo direito) e as ondas T estão negativas de V1 a V4.
As alterações do ECG foram consideradas altamente sugestivas de tromboembolismo pulmonar (TEP). Foi realizada
tomografia computadorizada do tórax, que revelou obstruções
de ramos importantes das artérias pulmonares, confirmando
o diagnóstico.
Apesar do tratamento trombolítico e anticoagulante realizados precocemente, o paciente teve parada cardiorrespiratória e
evoluiu a óbito.
DISCUSSÃO
As alterações do eletrocardiograma encontradas na embolia
pulmonar são decorrentes de sobrecarga aguda do ventrículo
direito (VD). A taquicardia sinusal, o bloqueio do ramo direito,
o desvio do eixo elétrico para a direita, o padrão S1Q3T3 e a
inversão das ondas T nas derivações precordiais de V1 a V4 são
as principais anormalidades eletrocardiográficas correlacionadas
com a embolia pulmonar.1 Nenhuma delas é específica, mas o
conjunto delas é altamente sugestivo de TEP.2
O padrão morfológico S1Q3T3, descrito por McGinn e
White,3 é conhecido desde a década de 1930. Entretanto, estas
características decorrentes da rotação horária do QRS também
podem ser encontradas em sobrecargas ventriculares direitas de
outras etiologias.
Ferrari e colaboradores,4 estudando 80 casos consecutivos de
embolia pulmonar, concluíram que a inversão da onda T de
V1 a V4 foi a mais frequente das anormalidades, ocorrendo
em 68% dos casos analisados. Essas alterações são secundárias à
sobrecarga ventricular direita.
O distúrbio de condução do ramo direito ou bloqueio do
ramo direito de grau leve ou moderado, às vezes avançado, é
uma decorrência da dilatação aguda do VD. Um estudo europeu5 prospectivo e multicêntrico em grande escala (508 pacientes), pesquisando o impacto de anormalidades específicas do
ECG na mortalidade precoce por embolia pulmonar, constatou
que BRD, taquiarritmias atriais, desnivelamentos de ST, ondas
Q em mais derivações (padrão pseudoinfarto) e baixa voltagem
foram significativamente mais frequentes nos doentes que evoluíram a óbito. Concluíram que o eletrocardiograma é também
útil na estratificação de risco da doença.
Apesar das alterações específicas do ECG, a embolia pulmonar ainda é um desafio diagnóstico porque nem sempre
elas estão presentes. Este caso foi escolhido para apresentação
porque o ECG apresentava a maioria das anormalidades características descritas.
A hipótese diagnóstica do doente na ocasião do episódio foi
TEP consequente a trombose venosa profunda como manifestação paraneoplásica de neoplasia maligna em investigação. O
maior número de alterações eletrocardiográficas parece estar relacionado ao pior prognóstico.
Livre-docente, diretor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Médico supervisor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
III
Médico assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
I
II
Diagn Tratamento. 2013;18(4):155-6.
156
Eletrocardiograma no diagnóstico de tromboembolismo pulmonar
Figura 1. Taquicardia sinusal (frequência cardíaca de 125 bpm). QRS desviado para direita (+110°). Padrão S1Q3T3 (ondas S em
D1, ondas Q em D3 e ondas T negativas em D3). Distúrbio do ramo direito. Ondas T negativas de V1 a V4.
CONCLUSÃO
Este exemplo mostra que o eletrocardiograma é uma ferramenta essencial para o clínico no diagnóstico precoce da embolia pulmonar, e também um marcador de prognóstico.
REFERÊNCIAS
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EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA SEÇÃO:
Antonio Américo Friedmann. Livre-docente, diretor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HCFMUSP).
INFORMAÇÕES
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Data de aceitação: 13 de agosto de 2013
Diagn Tratamento. 2013;18(4):155-6.
Medicina baseada em evidências
Ensaio clínico randomizado tipo stepped
wedge: características, vantagens,
desvantagens e aplicabilidade
Carolina Gomes FreitasI, Maíra Tristão ParraII, Gustavo José Martiniano PorfírioII; Grupo de
Avaliação Crítica da Literatura do Centro Cochrane do Brasil, da Disciplina de Medicina
de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina e do Programa
de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo
(Brazilian Evidence-based Critical Appraisal Group – BECA Group)
Centro Cochrane do Brasil, Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista
de Medicina e Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo
INTRODUÇÃO
O ensaio clínico controlado randomizado (ECR) é o desenho
de estudo experimental ideal para avaliação da efetividade de intervenções terapêuticas ou preventivas. Os ECRs são essenciais
para a elaboração de recomendações e diretrizes clínicas terapêuticas ou preventivas baseadas em evidências. O desenho clássico do
ECR é o paralelo, no qual os pacientes são alocados para o grupo
experimental ou para o grupo controle, sendo que os participantes
permanecem no seu respectivo grupo até o final do estudo. O
ECR por cluster é uma variante do ECR clássico na qual um grupo de pacientes, em vez de cada participante individual, é alocado
de forma aleatória para o grupo experimental ou controle;1 ou
seja, neste tipo de ECR, a unidade de randomização é o centro,
serviço ou hospital, e não o indivíduo. Já no ECR do tipo cruzado
(crossover), o paciente funciona como seu próprio controle: em
determinado momento do seguimento há um “cruzamento” entre
os grupos experimental e controle, de forma que todos os indivíduos
são submetidos à intervenção.2 O uso dessas variantes do ECR clássico pode ser mais adequado para se testar a efetividade/eficácia de
uma intervenção terapêutica ou preventiva específica em determinadas condições clínicas ou tipos de participantes.
Em 1986, os pesquisadores do The Gambia Hepatitis
Intervention Study3 utilizaram pela primeira vez a denominação “stepped wedge” para descrever um delineamento de ECR
cruzado (unidirecional) por cluster.4 Este trabalho ainda hoje
continua em andamento devido ao lento desenvolvimento da
doença, e tem como objetivo avaliar a eficácia da vacina concomitantemente com a efetividade do programa de vacinação
em crianças para prevenção de câncer hepatocelular e outras
doenças hepáticas crônicas causadas pelo vírus da hepatite B.
Em 2011, Mdege e cols. fizeram uma revisão sistemática sobre o uso do ECR stepped wedge e identificaram um total de
25 artigos publicados com esse desenho de estudo desde 1986
até 2010, sendo que 50% deles haviam sido publicados após
2007, sugerindo assim, uma tendência de emprego crescente
deste tipo de ECR.5 Considerando esse crescente uso, torna-se
importante que pesquisadores, profissionais da saúde e tomadores de decisão conheçam as principais características, usos,
vantagens e desvantagens deste novo desenho de estudo comparativo, prospectivo e experimental.
OBJETIVO
Apresentar as principais características, vantagens, desvantagens e usos do ECR tipo stepped wedge.
MÉTODOS
Foi realizada uma busca simples na base de dados Medline via
PubMed utilizando a expressão “stepped wedge”. As referências identificadas foram avaliadas pelos autores e selecionadas para leitura
na íntegra se descrevessem: característica(s); aplicabilidade/uso(s);
vantagens; e/ou desvantagens dos ECR tipo stepped wedge. Os dados dos estudos incluídos foram extraídos em quatro categorias (características, aplicabilidade, vantagens e desvantagens) e discutidos
junto com os membros do Grupo de Avaliação Crítica da Literatura
do Centro Cochrane do Brasil e da Disciplina de Medicina de
Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de
Medicina e do Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e
Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo (BECA Group).
As avaliações finais foram reunidas dentro das quatro categorias
mencionadas e são apresentadas a seguir de forma descritiva.
Assistente de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil (CCB). Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Assistentes de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil (CCB). Doutorandos do Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
I
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Diagn Tratamento. 2013;18(4):157-60.
Carolina Gomes Freitas | Maíra Tristão Parra | Gustavo José Martiniano Porfírio
no entanto, que estas características são apenas adaptações de
características já existentes nos ECR tipo cluster e crossover.
O surgimento do ECR stepped wedge se mostra intimamente
relacionado com o contexto logístico e de saúde pública onde estava inserido: a avaliação de um programa público de vacinação
na redução da infecção de HBV em uma área endêmica e a concomitante avaliação da eficácia da vacina na prevenção de desfechos
a longo prazo relacionados à hepatite B.3 Neste cenário, onde a
restrição financeira exigia que este programa fosse implementado gradualmente, houve o interesse em se estudar a eficácia da
vacina a longo prazo. Essas necessidades levaram os investigadores a modificarem o ECR tipo cluster programado e a adicionar
novas unidades, que passaram a receber a intervenção ao longo
do tempo, deixando de ser grupos controle e se tornando grupos
intervenção. Esse desenho então passou a ter uma característica
de crossover unidirecional e recebeu a nomeação de stepped wedge.3
Em relação às vantagens do desenho, a possibilidade de implementação da intervenção aos poucos se mostra como uma
vantagem considerável, especialmente diante de um cenário de
recursos financeiros limitados e da necessidade de treinamento
de equipes em centros diferentes e/ou distantes. No Gambia
Hepatitis Intervention Study, por exemplo, o alto custo da vacina foi um fator complicador para a implementação simultânea
em todos os clusters.3 Entretanto, ainda que os gastos necessários para o início do estudo sejam menores, o tempo mais
longo do estudo pode se refletir em um custo final maior do
que aquele envolvido em um ECR clássico. Ganha relevância
ainda a observação de que mesmo os grupos nos momentos de
controle precisarão ser avaliados quanto aos desfechos do estudo a cada step, de forma que o custo relacionado com as medições e avaliações não é reduzido. Apesar de não haver consenso,
sugere-se ainda que o tamanho da amostra no desenho stepped
wedge pode ser reduzido em relação aos ECR cluster.7
O tempo de duração dos ECR stepped wedge pode ser mais
longo.5 Este tempo está diretamente relacionado ao número
de steps planejados e à quantidade de medições durante o seguimento, sendo esta uma desvantagem desse tipo de estudo,
especialmente diante da possibilidade de perda de participantes durante o estudo. No entanto essas perdas também podem
ocorrer em ECR clássicos longos.
Um ponto controverso que pode ser tanto positivo6,16 quanto
negativo5 é o aspecto ético do cruzamento unidirecional de todos
os participantes para o grupo de intervenção. A garantia de recebimento da intervenção a todos os sujeitos é destacada como
vantajosa, no entanto, ela só se torna válida em um cenário onde
a intervenção do estudo for eficaz ou apresentar probabilidade
real de o ser.
O stepped wedge mostrou-se útil especialmente para avaliar o
sucesso da implementação de programas de saúde pública. Essa
observação é importante diante da constatação de que, nessa
área de pesquisa, predomina a utilização de estudos transversais ou pré e pós-intervenção, desenhos considerados menos
Diagn Tratamento. 2013;18(4):157-60.
robustos e que tendem a superestimar o efeito das intervenções.4 Porém, uma vez que todos os participantes de um ECR
stepped wedge receberão a intervenção em algum momento do
estudo, esse desenho não seria recomendado para intervenções
cuja eficácia ainda não é conhecida. Nesse cenário, o recomendado seria realizar primeiramente um ECR paralelo e, caso a
intervenção demonstrasse ser benéfica, oferecê-la também ao
grupo controle ao final da pesquisa.
CONCLUSÃO
O stepped wedge é um desenho de ECR crossover unidirecional
no qual todos os participantes recebem a intervenção em algum
momento do estudo. A randomização é empregada para se determinar em que momento cada unidade (indivíduo ou cluster)
irá receber a intervenção. Esse tipo de desenho de estudo é útil
especialmente para avaliar a efetividade de implementação de intervenções ou de programas de saúde pública comprovadamente
benéficos. Nesse contexto, o ECR stepped wedge é superior aos
estudos observacionais e não randomizados habitualmente utilizados e permite contornar obstáculos logísticos ou financeiros.
Contudo, em relação à avaliação da eficácia de intervenções, o
stepped wedge parece não trazer vantagens frente aos desenhos convencionais. Sendo esse tipo de desenho de estudo ainda relativamente novo, existem controvérsias quanto aos seus pontos fortes e
limitações. São necessários mais estudos, experiências e avaliações
críticas metodológicas para melhor esclarecer esses aspectos.
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Agradecimentos: aos membros do Grupo de Avaliação Crítica da Literatura do
Centro Cochrane do Brasil, da Disciplina de Medicina de Urgência e Saúde Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina e do Programa de
Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de
São Paulo (Brazilian Evidence-based Critical Appraisal Group – BECA Group):
Rachel Riera, Maria Regina Torloni, André Telis, Caroline Sousa Costa, Cybele
Moreira, Arnaldo Alves da Silva, Sandra Zimpel, Márcia Andreya Zanon, Maria
do Desterro, Alexsandra de Sousa Pedrosa, Edna Morais, Beatriz Fioretti.
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA SEÇÃO
Álvaro Nagib Atallah. Professor titular e chefe da Disciplina de Medicina de
Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São
Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Diretor do Centro Cochrane do Brasil e Diretor Adjunto da Associação Paulista de Medicina (APM).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Maíra Tristão Parra
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Vila Clementino — São Paulo (SP)
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Fonte de fomento: Bolsistas Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior) – Brasil (matrículas 7288435, 7288331 e 79124,
respectivamente CGF, MTP GJMP)
Conflito de interesse: nenhum
Data de entrada: 5 de agosto de 2013
Data da última modificação: 5 de agosto de 2013
Data de aceitação: 23 de agosto de 2013
PALAVRAS-CHAVE:
Ensaio clínico controlado aleatório.
Revisão.
Metodologia.
Epidemiologia.
Características de estudos epidemiológicos como assunto.
RESUMO
Introdução: O stepped wedge design é um tipo de ensaio clínico randomizado por cluster que vem sendo usado
recentemente como opção para estudos de avaliação de efetividade/eficácia. Por ser relativamente novo e pouco
conhecido em nosso meio, apresentamos as principais características desse tipo de estudo e discutimos sua aplicabilidade,
vantagens e desvantagens.
Tipo de estudo e local: Estudo descritivo na Universidade Federal de São Paulo.
Métodos: Foi realizada revisão da literatura no Medline via Pubmed com busca do termo “stepped wedge”. Os estudos
identificados foram selecionados quando descreviam informações relacionadas ao desenho classificadas nas categorias:
características, vantagens, desvantagens e aplicabilidade.
Resultados: Com base nas informações obtidas nos estudos identificados, apresentamos e discutimos as principais
características, aplicabilidade, vantagens e desvantagens do desenho stepped wedge.
Conclusão: O desenho stepped wedge é um ensaio clínico melhor direcionado para a avaliação da implementação
de intervenções de saúde pública. Também pode ser útil para determinar qual o melhor momento para iniciar uma
intervenção ao longo da evolução da doença e qual a duração mais adequada da intervenção. Sua principal vantagem
está relacionada a aspectos logísticos e menor tamanho de amostra, e sua principal desvantagem parece estar
relacionada ao maior tempo de seguimento.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):157-60.
Medicina sexual
Importância do apoio psicoterapêutico para
disfunção sexual no envelhecimento
Heloisa Junqueira FleuryI, Carmita Helena Najjar AbdoII
Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
INTRODUÇÃO
A disfunção sexual é altamente prevalente nas populações
madura e idosa. Por outro lado, índices de saúde física e psicológica estão associados especialmente com a atividade sexual
penetrativa, apontando os benefícios em se manter sexualmente
ativo na etapa avançada da vida.1
Estudo brasileiro com 1.286 homens acima de 18 anos identificou que a disfunção erétil é a queixa sexual mais frequente no envelhecimento.2 Atinge 46,2% dos homens (mínima
31,5%, moderada 12,1%, completa 2,6%). A prevalência de
disfunção erétil completa aumenta de 1% para 11% dos 40
aos 70 anos.2 As disfunções sexuais mais comuns no homem
mais velho são a falta de desejo sexual e dificuldade de ereção.
Decorrem de doenças sistêmicas, de doenças neurológicas e
vasculares (no caso da disfunção erétil) e de hipogonadismo ou
depressão (no caso do baixo desejo).3
Estudo com 1.219 mulheres com mais de 18 anos identificou pelo menos uma disfunção sexual em 49% delas. Falta
de desejo sexual foi relatada por 26,7%; dor durante a relação
sexual por 23,1% e disfunção orgásmica por 21%.4 Os principais fatores desencadeantes são as doenças que ocorrem com
o aumento da idade, a menopausa, a variação hormonal, os
fatores relacionais e as alterações do humor.5 Com o envelhecimento, questões relacionais, bem-estar e a saúde tornam-se
gradualmente mais relevantes.6,7
A atividade sexual é um aspecto importante da qualidade de
vida. Apesar do aumento progressivo da disfunção erétil e da
diminuição da atividade sexual, 1.202 homens entre 58 e 94
anos mantiveram comportamento sexual ativo, acompanhado
de atitude positiva em relação à própria sexualidade. As condições de saúde e a responsividade sexual da parceira parecem
compensar os prejuízos decorrentes da idade.8
A função sexual humana é multidimensional. Numa dimensão psicológica, envolve boa autoestima, confiança e respeito
pela parceria.9 Na social, tabus, conhecimento e atitudes relativos à sexualidade, religiosidade e valores, enquanto, na dimensão relacional, a disponibilidade da parceria e a qualidade do
relacionamento são mais importantes.10 Por essa complexidade
de fatores de risco, homens e mulheres idosos necessitam de
apoio multidisciplinar, inclusive atenção psicológica para preservar a satisfação sexual.
PARCERIA SEXUAL NO ENVELHECIMENTO
A saúde sexual no envelhecimento depende da integridade
dos vasos sanguíneos e dos nervos localizados na genitália e em
outras áreas erógenas, anatomia preservada, equilíbrio hormonal e presença de pensamentos e sentimentos sexuais.11 Pode ser
afetada pela interação de morbidades físicas e psicológicas, bem
como por medicamentos para doenças crônicas, disfunções sexuais do parceiro, diferenças no desenvolvimento emocional e
nos modelos de relacionamento sexual, principalmente quando
seguem padrões interacionais e sexuais rígidos.12 Dependendo da idade e do sexo, há variações. Numa população de homens e mulheres entre 57 e 85 anos de idade,
os homens, mais frequentemente do que as mulheres, mantêm
parceria e vida sexual ativa, além de terem atitudes relativas à
sexualidade mais positivas e permissivas.13
A diferença na proporção de viuvez (mais viúvas que viúvos)
torna a ausência de parceiro um fator significativo no declínio
da frequência sexual das mulheres, da mesma maneira que a
menor associação entre bem-estar e frequência sexual. Para os homens, o comprometimento da saúde física com o avanço da
idade, assim como a diminuição da frequência são fatores significativos no declínio da atividade sexual.14
O relacionamento sexual garante apoio emocional e social.
Entre pessoas mais velhas, o parceiro sexual torna-se muitas
vezes a maior, ou até mesmo a única, fonte de experiências
prazerosas.15
Psicóloga, mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex)
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
1
2
Diagn Tratamento. 2013;18(4):161-3.
162
Importância do apoio psicoterapêutico para disfunção sexual no envelhecimento
APOIO PSICOTERÁPICO
No envelhecimento, recuperar integralmente a vida sexual
nem sempre é possível, tornando imprescindível uma revisão de
expectativas, que prioriza a adaptação às circunstâncias atuais.
Nessa perspectiva, os objetivos para a recuperação envolvem:
maximizar as capacidades fisiológicas preservadas, adaptar-se às
limitações próprias do envelhecimento e eventuais comorbidades, assim como manter-se otimista, numa atitude positiva.11
Problemas sexuais podem afetar tanto o paciente quanto a
parceria, sendo muito variável o grau de desconforto. Para alguns, pode ser um simples constrangimento ou uma frustração,
enquanto para outros a autoimagem, o relacionamento e até
mesmo o desempenho profissional e social se comprometem.11
Como os aspectos psicológicos e relacionais são preponderantes no desencadeamento das disfunções sexuais, a terapêutica deve atuar nas dimensões psicossociais da mulher, do homem e do casal.16
O conceito de “reabilitação sexual” torna-se mais apropriado
do que “tratamento sexual”, quando morbidades físicas e psicológicas crônicas interferem na função sexual, condição bastante
comum no envelhecimento.17
O estudo National Social Life, Health, and Aging Project
(NSHAP) identificou, em homens e mulheres norte-americanos entre 57 e 85 anos, que o envelhecimento não necessariamente compromete a função sexual, o que decorre geralmente de diferentes estressores que afetam essa população,
desde o comprometimento da saúde física (que afeta mais as
mulheres do que os homens) até a qualidade do relacionamento do casal.18
Desta feita, o diagnóstico e o tratamento do câncer, por
exemplo, causam enorme impacto na função sexual feminina,
na qualidade do relacionamento com o parceiro e até mesmo na
autoimagem. A função sexual pode ser afetada pela própria
doença, mas também por dor, ansiedade, raiva, circunstâncias
estressantes e medicamentos.19
Na população masculina, o diagnóstico de câncer de
próstata pode ser um fator desencadeante de disfunção sexual. Os tratamentos (prostatectomia, radioterapia, braquiterapia, terapia de privação androgênica) também repercutem na função sexual.20
Habilidades psicológicas, relacionais e psicossexuais, assim
como expectativas realistas, tornam-se mais importantes para
os homens após os 40 anos. O desejo sexual vai depender muito
de uma antecipação positiva, na medida em que gradualmente
a função sexual passa de mais automatizada para mais íntima
e interativa. O desejo sexual (antes imprevisível, mas passível de ser controlado), passa a ser vivido como uma experiência
de conforto, receptividade e/ou responsividade.3
A psicoterapia e as intervenções psicoeducativas desempenham papel importante nesses casos e têm apresentado bons resultados, atuando sobre excitação, orgasmo, satisfação, bem-estar
geral e melhora da depressão.19 Intervenções focadas em habilidades comunicacionais, exercícios de sensibilização corporal são
também alternativas de tratamento para casais que não conseguem ter atividade sexual penetrativa, mas querem manter a intimidade sexual.20
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A atenção crescente à qualidade de vida do adulto mais velho
tem proporcionado conhecimento cada vez mais aprofundado
dos fatores de risco para a interrupção da atividade sexual.
A identificação do impacto do estresse e dos fatores relacionais
no desencadeamento das dificuldades sexuais nessa população
aponta para a necessidade de atendimento multidisciplinar, inclusive de apoio psicoterápico.
O maior desafio para o futuro será a capacitação do profissional de saúde para abordar confortavelmente o tema da sexualidade, o diagnóstico e o tratamento dos problemas sexuais da
população idosa, garantindo, dessa forma, melhores condições
para o enfrentamento das alterações sexuais no envelhecimento
e de suas causas.
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treatment. Can Fam Physician. 2005;51:977-82.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Heloisa Junqueira Fleury
Rua Sergipe, 401 — conj. 309
São Paulo (SP)
CEP 01243-906
Tel. (11) 3256-9928
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma
Conflito de interesse: nenhum
Data de entrada: 4 de agosto de 2013
Data da última modificação: 4 de agosto de 2013
Data de aceitação: 5 de setembro de 2013
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA SEÇÃO:
Carmita Helena Najjar Abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de
Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da FMUSP.
PALAVRAS-CHAVE:
Sexualidade.
Disfunções sexuais.
Psicoterapia.
Envelhecimento.
Qualidade de vida.
RESUMO
A função sexual humana é multidimensional. Numa dimensão psicológica, envolve autoestima, confiança e respeito
pela parceria. Na social, tabus, conhecimento e atitudes relativos à sexualidade, religiosidade e valores. Na dimensão
relacional, a disponibilidade da parceria e a qualidade do relacionamento são mais importantes. Por essa complexidade
de fatores de risco, homens e mulheres idosos necessitam de apoio multidisciplinar, inclusive atenção psicológica para
preservar a satisfação sexual. Como os aspectos psicológicos e relacionais são preponderantes no desencadeamento das
disfunções sexuais, a terapêutica deve atuar nas dimensões psicossociais da mulher, do homem e do casal. O conceito
de “reabilitação sexual” torna-se mais apropriado do que “tratamento sexual”, quando morbidades físicas e psicológicas
crônicas interferem na função sexual, condição bastante comum no envelhecimento. A psicoterapia e as intervenções
psicoeducativas desempenham papel importante nesses casos e têm apresentado bons resultados. Intervenções
focadas em habilidades comunicacionais e exercícios de sensibilização corporal são também alternativas de tratamento.
O maior desafio para o futuro será a capacitação do profissional de saúde para abordar confortavelmente os temas
sexualidade e envelhecimento.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):161-3.
163
Destaques Cochrane
Uso de medicamento profilático
para convulsões febris em crianças
Tradução:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de
Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Autor dos comentários independentes:
Livia Cunha ElkisI
RESUMO
Introdução: Convulsões febris em crianças com mais de um
mês, durante um episódio de febre, ocorrem em 2% a 4% dos
indivíduos na Grã-Bretanha e nos Estados Unidos, e são recorrentes em 30% dos casos. Antiepilépticos de ação rápida e
antipiréticos dados durante episódios febris subsequentes têm
sido usados para evitar os efeitos adversos do uso contínuo de
antiepilépticos.
Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança dos antiepilépticos
e antitérmicos usados profilaticamente para tratar crianças com
convulsões febris.
Métodos:
Métodos de busca: Foi realizada busca nas bases Central (The
Cochrane Library 2011, Edição 3), Medline (1966 a maio de
2011), Embase (1966 a maio de 2011), Banco de Dados
de Resumos de Revisões de Efetividade (DARE) em maio de
2011. Não houve restrições quanto ao idioma de publicação.
Também foram contatados pesquisadores da área para identificar os estudos em andamento ou não publicados.
Critérios de seleção: Ensaios clínicos randomizados ou quasi-randomizados, comparando o uso de agentes antiepilépticos
ou antipirético uns com os outros, com placebo ou com nenhum tratamento.
Coleta e análise de dados: Dois revisores aplicaram, de forma
independente, critérios pré-definidos para selecionar estudos
para inclusão e extraíram os dados relevantes pré-definidos,
registrando os métodos de randomização, mascaramento e exclusões. Os desfechos avaliados foram: (a) recorrência de crises
em 6, 12, 18, 24, 36 meses e aos cinco a seis anos, e (b) eventos
adversos dos medicamentos. A presença de viés de publicação
foi avaliada usando o gráfico de funil.
Principais resultados: Trinta e seis artigos que descrevem 26
estudos randomizados com 2.740 participantes foram incluídos. Treze intervenções de profilaxia contínua ou intermitente
e seus tratamentos de controle foram analisados. A qualidade
metodológica variou de moderada a baixa na maioria dos estudos. Não foi possível fazer metanálise de 8 das 13 comparações,
devido ao número insuficiente de estudos. Não foi encontrado
nenhum benefício significativo para o valproato, piridoxina,
fenobarbital intermitente ou ibuprofeno quando comparados
com placebo ou nenhum tratamento; assim como para o diclofenaco versus placebo seguido de ibuprofeno, acetaminofeno
ou placebo, para o diazepam intermitente retal versus valproato intermitente, ou para o fenobarbital versus diazepam retal
intermitente.
Conclusões dos autores: Não foram encontrados benefícios
clinicamente importantes para crianças com convulsões febris
com o uso de diazepam oral intermitente, fenitoína, fenobarbital, diazepam retal intermitente, valproato, piridoxina, fenobarbital intermitente ou ibuprofeno intermitente, nem para o
diclofenaco versus placebo seguido de ibuprofeno, acetaminofeno ou placebo. Os efeitos adversos foram relatados em até
30% das crianças. Um benefício aparente para o tratamento
com clobazam em um ensaio clínico recente precisa ser replicado para ser julgado confiável. Considerando a natureza benigna
das convulsões febris recorrentes e a elevada prevalência de efeitos adversos relacionados a essas medicações, os pais e familiares
devem ter informações adequadas de contato de serviços médicos e informações sobre a recorrência, primeiros socorros e,
mais importante, sobre a natureza benigna do fenômeno.
REFERÊNCIA
1. Offringa M, Newton R. Prophylactic drug management for febrile seizures in
children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD003031.
INFORMAÇÕES
Este é um resumo de uma Revisão Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2013, edição 4, art. No. CD003031.
DOI: 10.1002/14651858.CD003031.pub4. (http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD003031.pub2/abstract). Para citação completa e
detalhes dos autores veja referência 1.
Neurologista, doutora em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora de Neuropediatria na Disciplina de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Santo Amaro (Unisa).
I
Diagn Tratamento. 2013;18(4):164-5.
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) | Livia Cunha Elkis
Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola
Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
O texto completo está disponível gratuitamente para toda
a América Latina e Caribe em: http://cochrane.bireme.br/
cochrane/main.php?lang=pt&lib=COC. (Este link pode ser
temporário).
COMENTÁRIOS
Dos 79 artigos analisados, apenas 36 preencheram os
critérios de inclusão para a presente revisão sistemática.
A partir desses 36 artigos, 26 estudos originais foram selecionados e 2.740 crianças foram incluídas. Os medicamentos utilizados nessas pesquisas foram antiepilépticos
(fenitoína, fenobarbital, valproato, diazepam e clobazam),
antitérmicos (diclofenaco, paracetamol e ibuprofeno) e piridoxina. O tratamento comparou uma droga versus outro
medicamento, ou versus um grupo sem tratamento ou com
grupo placebo. De forma geral, os estudos que envolveram
grupo controle sem tratamento foram mais frequentes do
que aqueles com placebo.
Os resultados foram avaliados por meio de: a) Eficácia
sobre crises febris ou não febris, em determinados momentos (recorrência em 6, 12, 24, 48, 60 e 73 meses, respectivamente); e b) Segurança (efetividade) frente aos efeitos
secundários das drogas.
Os seguintes tratamentos foram mais eficazes para reduzir
a convulsão: diazepam via oral intermitente; fenobarbital contínuo e diazepam via retal intermitente. No entanto, a magnitude do efeito foi pequena, e os benefícios não parecem ser
estáveis ao longo do tempo. Tais conclusões devem ser tomadas
com cautela, pois, com exceção da metanálise do fenobarbital
contínuo, a maioria das demais foi baseada em poucos estudos
(por exemplo, diazepam via oral intermitente versus placebo
teve apenas um estudo aos seis meses).
Dada a natureza benigna do fenômeno de crises febris no
longo prazo e a taxa relativamente elevada de efeitos adversos
(até 30%), é difícil justificar mais pesquisas como essas aqui
avaliadas, a não ser aumentando a qualidade da randomização
e o uso de placebo como controle.
A principal conclusão é que o tratamento da recidiva das
convulsões febris ainda é realizado de forma empírica em todo
o mundo, e estudos mais elaborados são necessários para se
estabelecerem diretrizes baseadas em evidências para crianças
com convulsões febris.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):164-5.
165
Destaques Cochrane
Flebotônicos para hemorroida
Tradução:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de
Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Autor dos comentários independentes:
Sarhan Sydney SaadI
RESUMO
Introdução: As hemorroidas são dilatações de varizes do
plexo venoso anal e perianal e frequentemente são secundárias à pressão venosa persistentemente elevada dentro do plexo hemorroidário. Os flebotônicos são uma classe heterogênea
de medicamentos contendo extratos de plantas (por exemplo,
flavonoides) e compostos sintéticos (por exemplo, dobesilato
de cálcio). Embora seu mecanismo de ação exato ainda não tenha sido completamente estabelecido, eles parecem melhorar o
tônus venoso, estabilizar a permeabilidade capilar e aumentar
a drenagem linfática. Os flebotônicos têm sido utilizados para
tratar uma variedade de condições, incluindo a insuficiência venosa crônica, linfedema e hemorroidas.
Objetivo: Avaliar a eficácia dos flebotônicos em aliviar os sinais, sintomas e melhorar a gravidade da doença hemorroidária
e verificar seu efeito pós-hemorroidectomia.
Métodos:
Métodos de busca: Foi realizada busca nas bases Central (The
Cochrane Library 2011, Edição 9), Medline (1950 a setembro
de 2011) e Embase (1974 a setembro de 2011).
Critérios de seleção: Foram incluídos apenas ensaios clínicos randomizados avaliando o uso de flebotônicos no tratamento da doença hemorroidária. Estudos quasi-randomizados, crossover ou cluster foram excluídos.
Coleta e análise de dados: Dois autores extraíram independentemente os dados e analisaram a elegibilidade dos dados
para inclusão. Discordâncias foram resolvidas por discussão.
Principais resultados: Foram considerados 24 estudos para
a inclusão na análise final. Vinte destes estudos (incluindo um
total de 2.344 participantes) avaliaram o uso de flebotônicos
versus uma intervenção de controle. Um desses vinte estudos
avaliou o uso de flebotônicos com uma intervenção clínica e
um outro estudo com ligadura elástica.
Conclusões dos autores: As evidências sugerem que há uma
vantagem potencial na utilização da flebotônicos no tratamento
da doença hemorroidária, bem como benefício no alívio dos
sintomas pós-hemorroidectomia. Desfechos como hemorragia
e melhora global dos sintomas mostraram um efeito benéfico
estatisticamente significativo e houve poucas preocupações em
relação à sua segurança global.
REFERENCE
1. Perera N, Liolitsa D, Iype S, et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;8:CD004322.
INFORMAÇÕES
Este é o resumo de uma Revisão Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2013, edição 5, art. No. CD004322.
DOI: 10.1002/14651858.CD004322.pub8 (http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD004322.pub3/abstract). Para citação completa e
detalhes dos autores, veja referência 1.
Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências
da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo
(EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
O texto completo está disponível gratuitamente para toda
a América Latina e Caribe em: http://cochrane.bvsalud.org/
cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Phlebotonics%20
and%20for%20and%20haemorrhoids&lang=pt. (este link
pode ser temporário).
COMENTÁRIOS
A doença hemorroidária é responsável pela procura de atendimento médico gastroenterológico com elevada frequência,
em decorrência de uma gama variável de sintomas e sinais.
I
Professor associado livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo. Chefe do Grupo de Coloproctologia da Disciplina de Gastroenterologia da
Escola Paulista de Medicina.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):166-7.
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp) | Sarhan Sydney Saad
Muitas vezes opta-se pelo tratamento clínico medicamentoso
desta doença, representado principalmente pelo uso de complemento de fibras na dieta e medicação local.
O uso de flebotônicos sempre foi motivo de discussão, pois
as evidências presentes na literatura não indicavam seu uso
como rotina. Sua ação parece se basear no aumento da força e
do tônus da parede do vaso, melhorando a drenagem linfática e
normalizando a permeabilidade capilar. Nesta revisão sistemática, os autores tiveram como objetivo observar o efeito dessas
substâncias no alívio dos sintomas hemorroidários, assim como
seu efeito no período pós-operatório de hemorroidectomia.
Foram selecionados 24 trabalhos prospectivos e randomizados, em que se avaliou o uso de flebotônicos na doença hemorroidária, com rigoroso critério de seleção, comparando o uso
deles com intervenções controle e até mesmo com ligadura elástica. Os resultados demonstraram que o uso desta substância é
seguro, com baixo índice de efeitos colaterais, proporcionando
melhora da sintomatologia no que tange a sangramento, dor
pós-operatória e outros sintomas, como prurido, sendo estes resultados embasados em números estatisticamente significantes.
Desta forma, esta revisão sistemática obteve a evidência necessária para o uso dos flebotônicos no tratamento clínico medicamentoso da doença hemorroidária.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):166-7.
167
Resumos do IX Congresso
Paulista de Neurologia
Realizado de 27 a 29 de junho de 2013
II Encontro das Ligas de Neurologia de São Paulo:
Desafios, Perspectivas e Novos Rumos.
Desafios em Neurologia:
Casos Clínicos.
169
Projetos da Liga Neurociências UNICAMP:
Anamnese em Neurologia, Plantões na
Neurocirurgia para ligantes e Extensão
Guilherme Wertheimer, Thais Hayata,
Rafael Yabiku, André Miyoshi, Li Li Min
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Os projetos atuais da Liga de Neurociências da Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp) são a Anamnese em Neurologia e os Plantões na Neurocirurgia. Os novos projetos aumentaram a adesão de novos membros, especialmente do primeiro e segundo anos da Medicina, como também a satisfação
geral dos ligantes em relação à Liga. Os projetos vão ao encontro da vontade
dos alunos de serem introduzidos em atividades a que teriam acesso mais tardiamente no currículo da Medicina, e a novidade de atividades práticas motivou a
participação na aulas teóricas semanais da Liga.
Na atividade da Anamnese, os ligantes são levados em duplas, mensalmente, pelos coordenadores da Liga, à Enfermaria de Neurologia do Hospital de
Clínicas da Unicamp. Durante a atividade, os ligantes iniciam observando os
coordenadores executando uma anamnese com foco em neurologia nos pacientes, e depois, quando se julgam aptos e com o auxílio do coordenador, praticam
a entrevista com os pacientes. Posteriormente à entrevista são verificados os
prontuários dos pacientes entrevistados, a fim de melhor entender o caso e reforçar o aprendizado dos ligantes referente à anamnese. No futuro, planejamos
incorporar exames básicos físicos, como verificação de reflexos, e instruir os
ligantes a executarem relatórios sobre o caso clínico observado.
Nos plantões na Neurocirurgia, os ligantes comparecem uma vez ao mês
ao Centro Cirúrgico do Hospital de Clínicas da Unicamp em duplas e acompanham um plantão de 12 h (18 h-6 h) com residentes do segundo ano da
Neurocirurgia. Durante as atividades, além de vivenciarem um plantão médico
na especialidade, apresentam a possibilidade de aprender a rotina médica. Os
ligantes apresentam grande interesse nesta atividade, sendo que, para entrar na
escala de plantões, devem ter presença nas atividades teóricas semanais.
Referente à Extensão, a Liga apresenta projetos como a mobilização de
conscientização no Dia da Epilepsia e Acidente Vascular Cerebral (AVC),
com entrega de material didático de esclarecimento nas imediações do Hospital de Clínicas da Unicamp; envolvimento no Rock AVC, evento beneficente, com presença de bandas alternativas para trazer atenção sobre os
problemas em torno das mortes por AVC; e envolvimento com o Workshop
do Centro Acadêmico Adolfo Lutz (CAAL), em que vestibulandos entram
em contato com tópicos do curso médico da Unicamp, a fim de melhor
conhecer a profissão e a Instituição da Faculdade de Ciências Médicas da
Unicamp e ter ajuda na escolha do curso no vestibular. Os novos projetos
elevaram as adesões durante a gestão atual e, com o desenvolvimento destes
e o surgimento de novas atividades, esperamos o fortalecimento da Liga de
Neurociências no futuro.
No ano de 2012, o Departamento de Moléstias Infecciosas passou a colaborar ativamente com a Liga por meio de discussões de casos clínicos relevantes
sobre a temática de neuroinfectologia.
Objetivos: A Liga de Neurologia Clínica da FMUSP (LNCl) tem como
objetivo propiciar a acadêmicos pertencentes do segundo ao quarto ano da
graduação da Faculdade de Medicina uma oportunidade de aproximação
com o conteúdo teórico, experiência científica, vivência prática e profissional da Neurologia. Nesse sentido, ela surge como uma proposta para
ampliar o contato do aluno de Medicina da Faculdade com a Neurologia
Clínica, dado que essa área tem espaço restrito dentro do currículo formal
da graduação. Portanto, a Liga não só busca versar sobre os temas prioritariamente pertinentes ao especialista do campo, mas também fornecer e
reforçar ao aluno os conhecimentos neurológicos essenciais para a formação do médico generalista. Secundariamente, estudantes de outras áreas da
saúde e de medicina de outras faculdades estão convidados a participar das
aulas teóricas, após a devida seleção.
No último ano, a Liga passou a investir na integração não somente entre o
ciclo clínico e o ciclo básico, por meio da interface com a Anatomia Topográfica, mas também entre especialidades médicas, infectologia e neurocirurgia.
Propostas: As propostas da Liga para aproximar o aluno da prática neurológica consistem de atividades práticas e teóricas. Nossas atividades práticas
baseiam-se em quatro pilares. Primeiro, realizamos aulas práticas na Enfermaria
de Neurologia do Instituto Central do HC (ICHC), sendo que, a cada duas
semanas, um tema da propedêutica neurológica é abordado, como, por exemplo, o exame da motricidade, da sensibilidade, da coordenação, da motricidade
ocular extrínseca, dos nervos bulbares, do cognitivo, do neurológico do coma,
de neuroimagem. Segundo, realizamos discussões de casos clínicos na Enfermaria das Moléstias Infecciosas mensalmente, abordando tópicos de neuroinfectologia. Terceiro, anualmente, participamos do mutirão do AVC promovido
pela Liga de Neurologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa. Quarto,
iniciaremos, no segundo semestre de 2013, o acompanhamento da prática de
um neurofisiologista no âmbito do centro cirúrgico.
A parte teórica da Liga baseia-se em aulas mensais referentes a temas centrais da clínica neurológica, tais como comas, cefaleia, demências e síndromes
vestibulares, e áreas básicas, como anatomia de pares cranianos, macroestrutura
e irrigação encefálica.
Almejamos, nos próximos anos, incentivar a pesquisa científica na área
através de busca ativa de projetos com vagas disponíveis de iniciação científica
e de alunos interessados participantes da Liga. Além disso, estamos organizando, junto à doutora Adriana Conforto, um mutirão de triagem para AVC no
Ambulatório do HC-FMUSP, no qual os próprios alunos da Liga atenderiam
os pacientes, discutindo o caso com assistente.
Experiência adquirida: A liga acadêmica proporciona aos alunos contato
íntimo com a semiotécnica, as doenças e o paciente neurológicos. Além disso, gera desenvolvimento de habilidades e competências afetivas e práticas do
atendimento neurológico, tanto em nível de especialista como de generalista,
as quais seriam pouco desenvolvidas dentro do currículo normal da graduação,
que carece de carga horária ligada para essa área.
Conclusões: A experiência dessa atividade extracurricular aprimora habilidades teórico-práticas e afetivas dos alunos de medicina da FMUSP. Desse
modo, a Liga mostra-se efetiva para aprofundar os conhecimentos básicos e
clínicos dos alunos na área de neurologia. Um aspecto a ser melhorado é a integração com a fronteira de pesquisa, o que visamos corrigir em breve.
Histórico da Liga de Neurologia Clínica da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
Tamires Rocha Figueredo, Michelle Abdo Paiva, Marco Antonio
Benini Junior, Guilherme Diogo Silva
Enfermaria de Neurologia Clínica do Hospital das Clinicas da FMUSP
Introdução: A Liga de Neurologia Clínica da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP) foi fundada em 2010 por acadêmicos do
terceiro ano e, inicialmente, coordenada pelo professor Paulo Eurípedes Marchiori. As atividades eram realizadas com supervisão dos residentes de Neurologia Clínica do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP e, atualmente, são
planejadas junto à preceptoria do mesmo serviço de residência e coordenadas
pelo professor Ricardo Nitrini.
No ano de 2011, passamos a participar, anualmente, do projeto social
“Mutirão de combate ao acidente vascular cerebral (AVC)”, realizado em estações de metrô da cidade de São Paulo, iniciativa da Liga de Neurologia da
Faculdade de Medicina da Santa Casa.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):168-72.
Síndrome de encefalopatia posterior reversível em
paciente com quadro de porfiria intermitente aguda:
relato de caso
Luiz Domingos Mendes Melges, Fabio Araújo Pereira, Werner Garcia
Souza, Luiz Henrique Soares Santos Stefano, Marcelo Scomparin
Said Monteiro
Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA)
A porfiria aguda intermitente é uma doença genética rara, autossômica dominante, decorrente de um distúrbio na via hepática da biossíntese do heme.
Caracteriza-se por sinais e sintomas que incluem dor abdominal, náuseas, vômitos, constipação ou diarreia, distensão, retenção ou incontinência urinárias,
tremores, febre, neuropatia periférica, distúrbios hidroeletrolíticos e psiquiátricos.
170
A síndrome da encefalopatia posterior reversível é uma entidade de patogênese pouco conhecida que descreve um conjunto de sintomas e achado
radiológico característicos. Os achados clínicos característicos encontrados nessa síndrome são cefaleia, vômito, cegueira, alterações no nível de consciência,
alucinações e convulsões. As crises convulsivas podem ser a primeira ou única
manifestação da doença, sendo focais, e até mesmo podendo evoluir para estado de mal convulsivo.
O presente relato descreve o caso de um paciente de 29 anos, com quadro
inicial de dor lombar e urina avermelhada, tratado como infecção do trato urinário sem melhora, evoluindo com crises convulsivas de difícil controle e rebaixamento do nível de consciência. Após se obter controle das crises, observou-se
que o paciente apresentava tetraplegia flácida. As imagens de ressonância foram
compatíveis com encefalopatia posterior reversível e o diagnóstico de porfiria
intermitente aguda foi suspeitado e confirmado através das alterações no porfobilinogênio e ácido delta amino levulínico urinários. A intenção é descrever
um caso em que se associa esta síndrome ainda pouco conhecida que é a encefalopatia posterior reversível, à porfiria intermitente aguda, já que a literatura
apresenta poucas descrições de casos como esse.
Encefalopatia responsiva a corticoide associada a
tireoidite autoimune (encefalopatia de Hashimoto):
relato de caso
Jorge Murilo Barbosa de Sousa, Ricardo Goes Freitas, Rinaldo
Claudino, Luiz Paulo de Queiróz, Katia Lin
Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC)
Introdução: As encefalopatias subagudas em neurologia abrangem ampla
lista de diagnósticos diferenciais; dentre elas, inclui-se uma rara entidade conhecida como encefalopatia responsiva a corticoide associada a tireoidite autoimune (ERCATA), ou encefalopatia de Hashimoto (EH). Encontra-se dentro
do grupo das doenças autoimunes, sendo um diagnóstico de exclusão. O objetivo deste trabalho é relatar um caso de encefalopatia de Hashimoto.
Relato:
Identificação: Paciente do sexo feminino, 45 anos, data de nascimento
13/01/1968, residente em Tijucas (SC), Grande Florianópolis, natural do interior do Paraná, vendedora, casada, católica, com o segundo grau completo.
Queixa principal: “Convulsão”.
História clínica: Vem acompanhada pelo marido e pela filha para primeira consulta no Ambulatório de Epilepsia do HU-UFSC, em 05/04/13.
Marido e filha referem que a paciente, que era previamente hígida, iniciou,
em agosto de 2012, com alucinações visuais episódicas, que “via chuviscos”,
de difícil caracterização no momento, que segundo eles duravam mais que
quatro horas, e vinha, por isso, sendo acompanhada por oftalmologista, mas
sem diagnóstico oftalmológico. Além disso, tinha sintomas depressivos, iniciados no primeiro semestre de 2012, após morte da mãe, que pioraram nesta
época (agosto de 2012): apatia e anedonia, sem sintomas positivos de transtorno de humor depressivo. Referem também que, em 13/11/12, apresentou
a primeira crise “convulsiva” da vida. Estava dirigindo, sentiu-se mal, parou
o carro, ligou para o marido. O marido levou a paciente ao posto de saúde.
A paciente tinha desvio da rima labial e versão cefálica para um dos lados,
abalos musculares clônicos generalizados com mordedura lingual e liberação
de esfíncteres. Nessa ocasião, foi encaminhada diretamente para um hospital
próximo, onde foi submetida a tomografia computadorizada (TC) de crânio
(laudo: sem alterações significativas) e foi liberada, usando fenitoína, 250 mg/dia.
Contam também que a paciente “nunca mais” foi a mesma pessoa depois desta primeira crise. Vinha mantendo episódios quase diários de “contorcer-se”
(por aproximadamente três minutos), seguido por “sair fora do ar” e “falar
em língua estrangeira” (disfasia), durando 40 minutos a 1 hora. Relatam que,
com frequência cada vez maior, entre esses episódios apresentava alucinações
visuais, sem crítica sobre elas: “ela vê todos com barba, vê todos com a mesma
roupa”, “quer sair de dentro de casa”, “fica procurando a chave em locais que
sabidamente não está”. Também referem que a paciente acredita que a mãe
está viva, mesmo sabendo que ela faleceu no último ano. Contam que a paciente, desde o início do quadro queixa-se de cefaleia, mas, devido ao quadro
confusional daquele momento, de difícil caracterização.
Revisão de sistemas: Poliartralgia e queda de cabelos há cinco meses.
História ginecológico-obstétrica: Duas filhas, amenorreia há oito meses.
História psicossocial: Tabagista desde os nove anos de idade, três maços/dia.
Trabalhava revendendo computadores e outros eletrônicos comprados por ela no
Paraguai, além disso, fabricava doces em casa. Após a primeira crise epiléptica,
não conseguiu mais realizar essas atividades.
Após a consulta, foi internada para investigação do quadro. Ao exame físico: peso de 84 kg, altura de 1,62 m, exoftalmia bilateral (familiares contam
que sempre foi assim), ausculta cardiopulmonar, exame do abdome e exame
da região cervical e membros sem particularidades. Exame neurológico: alerta
e contactuante, desorientada em tempo e espaço, inquieta durante a consulta,
levantou-se e caminhou em direção ao armário do consultório procurando por
cigarros. Miniexame do estado mental (MEEM), em 15 de abril de 2013, resultou em 11 pontos, sem disfasias; gnosias e praxias preservadas, força e tônus
muscular e reflexos preservados, exceto pelos reflexos aquileus, ausentes. Sensibilidade: sem alterações. Sem alteração de pares cranianos. Sem sinais meníngeos. Nos primeiros dias da internação, em algumas ocasiões, foram observadas
contrações involuntárias síncronas dos dedos da mão direita, além de repetidos
episódios de agitação psicomotora: “Encontra-se tranquila no leito e de forma
repentina levanta-se, entra nos quartos de outros pacientes, ou retira a roupa ou
tenta pular a janela, em outras ocasiões solicita a presença da mãe”.
Ampla investigação laboratorial foi realizada (incluindo hemograma, provas reumatológicas, marcadores de lesão hepática, função renal, eletrólitos,
sorologias (vírus B, C, HIV, Epstein-Barr, citomegalovírus) e reação de polimerase em cadeia para herpes vírus X. Destacam-se as seguintes alterações: T4
livre reduzido (0,76 ng/dl; valor de referência, VR: > 0,85 ng/dl), anticorpo
antitireoperoxidase (anti-TPO) reagente, 293 UI/ml (VR < 35 ng/dl), além
de o exame do líquor demonstrar meningite asséptica (Tabela 1), sem outras
alterações. Eletroencefalograma (EEG) da chegada mostrava frequentes achados epileptiformes multifocais bilaterais, quase contínuos, com ritmo de base
desorganizado, configurando estado de mal epiléptico e, na alta hospitalar, duas
semanas após o primeiro exame, observou-se melhora acentuada do exame,
sendo constituído por paroxismos epileptiformes isolados do tipo onda aguda
em região temporal esquerda. Angiorressonância magnética e ressonância magnética (RM) de crânio de janeiro de 2013 eram normais. TC de tórax mostrou
apenas pequeno derrame pleural bilateral e RM de crânio de abril de 2013
(Figuras 1 e 2) revelou esclerose mesial temporal à esquerda, e hipersinal, sem
efeito de massa ou edema perilesional, inespecífico, junto ao corno posterior
do ventrículo lateral direito. Recebeu metilprednisolona, 1 g/dia, endovenoso
(EV) por cinco dias, seguida por prednisona, 60 mg/dia, além da dose de ataque de fenitoína EV e acrescentado fenobarbital, 200 mg/dia. Foi dramática a
melhora clínica após essas medidas, especialmente após pulsoterapia com corticoide. Em consulta ambulatorial, um mês após a alta pontou 22 no MEEM,
bem como exame do líquor, na alta, mostrava melhora do padrão inicial.
Tabela 1. Análise do líquor
Exame
Citologia
Proteínorraquia
Glicorraquia
LDH
Bacterioscopia
(GRAM)
Látex
Criptococo e
germes comuns
Pesquisa de
BAAR
Tinta da China
ADA
VDRL
Resultado
em 11/04/13
29 células
(100%
mononuclear)
e 2 hemácias
114,8
64,0 (sérica
143)
25
Ausência de
bactérias
Resultado
em 24/04/13
18 células
(100%
mononuclear)
e 73 hemácias
105,5
65 (sérica
124)
Ausência de
bactéria
Auência
Negativo
Negativo
Negativo
Ausentes
Ausentes
Ausentes
Negativa
3,0 U/L
NR
Negativa
Negativa
Até 40 U/L
NR
VR
Até 5
mononucleares
15-45 mg/dL
2/3 da glicemia
10% da sérica
NR
LDH = desidrogenase láctica; BAAR = bacilos álcool-ácido resistentes; ADA = adenosina desaminase;
VDRL = do inglês venereal disease research laboratory; NR = não reagentes; VR = Valor de referência.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):168-72.
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tireoidianos não são específicos para EH e são comuns em pessoas idosas saudáveis. Da mesma forma, não se correlacionam níveis de anticorpos e gravidade da
síndrome. Também não se reduzem com o tratamento e não há alvo antigênico
bem definido no sistema nervoso central, eles refletem na realidade, um estado
inflamatório autoimune adjacente. E por isso os autores defendem a utilização do
termo “encefalopatia responsiva a corticoide associada à tireoidite autoimune”.
Conclusão: Não temos dúvidas do contexto autoimune como base fisiopatológica para os achados clínicos. Até a exata fisiopatologia ser descoberta,
o termo ERCATA parece ser o mais adequado para definir uma síndrome que
cursa com encefalopatia, altos títulos de anticorpos antitireoidianos e boa resposta a corticoterapia.
Figura 1. Ressonância magnética de crânio: corte axial,
sequência fluid acquisition inversion recovery (FLAIR), mostrando
hipersinal junto ao corno posterior do ventrículo lateral direito.
Mielite transversa pelo citomegalovírus em paciente
imunocompetente: relato de caso
Juliana Amm Diniz, Augusto Cesar Penalva de Oliveira, Michel Elyas
Jung Haziot
Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Figura 2. Ressonância Magnética de Crânio, corte coronal,
sequência fluid acquisition inversion recovery (FLAIR),
mostrando hipocampo esquerdo com alteração de sinal e
redução volumétrica.
Discussão: Diante do quadro clínico exposto, estamos frente a uma paciente
com síndrome demencial e epiléptica de instalação progressiva e gradual dentro
de oito meses, configurando uma encefalopatia subaguda. A confusão diagnóstica
etiológica é frequente pela vasta lista de diagnósticos diferenciais. Neste caso, o
motivo do encaminhamento interrogava doença de Creutzfeld-Jakob, uma doença rara que foi excluída pela benignidade da evolução dentro deste período e
pelos EEGs seriados. Da mesma forma, lúpus eritematoso sistêmico (LES) com
acometimento do sistema nervoso central (SNC) frequentemente se apresenta
desta forma, ocorrendo em até 90% dos casos de LES, explicando achados como
epilepsia (14-25%) e psicose. Meningite asséptica ocorre em 20% dos estudos
histopatológicos em LES, tende ocorrer mais cedo no curso da doença e prediz
maior envolvimento do SNC. Porém, faltam dados para o diagnóstico de LES,
preenchendo apenas 2 (epilepsia/psicose e serosite) dos 11 critérios propostos
pela American College of Rheumatology. Doenças infecciosas tornam-se muito
remotas sabendo-se do tempo de evolução relativamente longo e melhora com
corticoide. Encefalite límbica paraneoplásica também poderia explicar os achados
clínicos do caso, no entanto, uma característica fundamental é a rápida natureza
progressiva da síndrome. Desta forma, a hipótese de ERCATA se impõe. Trata-se de uma síndrome rara, sendo diagnóstico de exclusão, que cursa com altos
títulos de anti-TPO e boa resposta à corticoterapia. Desde sua primeira descrição
em 1966, em torno de 170 casos foram relatados na literatura. É mais comum
em mulheres na meia idade, e manifesta-se com crises epilépticas (66%), psicose
(38%), episódios como acidente vascular encefálico (AVE-like) (27%), além de
hiperproteinorraquia (78%), pleocitose linfocítica leve e EEG anormal (alentecimento generalizado, ondas trifásicas, ou achados epileptiformes) (98%). Neste
caso, apenas episódios AVE-like não foram vistos, todos os demais estavam presentes no caso, corroborando nossa hipótese diagnóstica. Da mesma forma, RM
de crânio pode ser normal ou mostrar achados inespecíficos na substância branca,
como pode ser visto neste relato. A função tireoidiana pode ser normal, hipotireoidismo ou hipertireoidismo, sendo hipotireoidismo subclínico o mais comum
(35%). A fisiopatologia e etiologia exata ainda são desconhecidas. Alguns autores
defendem que o termo EH pode ser enganoso, pois se sabe que os autoanticorpos
Diagn Tratamento. 2013;18(4):168-72.
Introdução: A infecção pelo citomegalovírus (CMV) ocorre mais comumente em indivíduos com severa imunodepressão. A mielite transversa é rara
em pacientes imunocompetentes.
Métodos: Revisão de literatura e de prontuário de paciente atendida no
Ambulatório de Neuroinfectologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Relato de caso: A.P, 41 anos, do sexo feminino, casada, branca, natural de
São Paulo (SP) e moradora em Osasco (SP), refere ter iniciado em 25/01/2013
quadro de dor em região dorsal irradiando para a região de mamas associado à
alteração de sensibilidade e redução de força em membros inferiores (MMII).
Deu entrada em 05/03/2013 no Pronto-Socorro Central e apresentava, ao exame neurológico, paraplegia, nível sensitivo em T4, abolição da propriocepção,
além de constipação intestinal e retenção urinária. Durante investigação, apresentava na ressonância nuclear magnética com hipersinal em segmento cervical
e torácico de medula (de C2 a T7). Liquor: 32 células/mm³, predomínio de
linfócitos, proteína: 78 mg/dL; glicose: 53 mg/dL, reação de polimerase em
cadeia (PCR) para citomegalovírus (CMV) positivo no liquor, sorologia para
CMV positiva no sangue (imunoglobulina G, IgG). A paciente foi submetida a pulsoterapia com metilprednisolona por cinco dias e tratada por 21 dias
com ganciclovir endovenoso, com melhora progressiva principalmente da força
muscular, evoluindo com força muscular grau IV em MMII, melhora completa
das funções vesicais e parcial da sensibilidade.
Conclusão: A infecção pelo CMV que acomete a medula espinhal é rara
em pacientes imunocompetentes. Os sinais clínicos são limitados no diagnóstico, pois não se diferenciam de outros agentes causadores de mielite. O diagnóstico deve se basear nos resultados de imagem e especialmente no PCR positivo
para CMV no liquor, que é o teste diagnóstico mais específico.
Encontro Interinstitucional de Ligas
Acadêmicas de Neurologia e Neurocirurgia
Marcela Curci Vieira de Almeida
Universidade de Taubaté (Unitau)
Introdução: A Liga de Neurologia e Neurocirurgia (LNNc) da Faculdade de
Medicina de Taubaté tem como bandeira a prevenção às doenças neurológicas e
ao neurotrauma, visando a promoção da saúde e uma melhor qualidade de vida.
Assim, tem com a população de Taubaté um papel de responsabilidade social,
a fim de garantir o cumprimento desses objetivos. Haja vista que uma Liga é
baseada em um tripé composto por ensino, pesquisa e assistência, para exercer
esses três pilares, concomitantemente e com excelência, a LNNc enriquece seus
membros com aulas da especialidade, presta assistência à população através de
campanhas e supre a faculdade com pesquisas científicas. Sendo assim, com a
intenção de promover a saúde, de buscar uma atuação em âmbito nacional, de
acrescentar conhecimento sobre as especialidades de neurologia e neurocirurgia
e de impulsionar o trabalho em parceria, a LNNc criou o Encontro Interinstitucional entre Ligas Acadêmicas (ELA) de Neurologia e Neurocirurgia. Para atuar
172
na prevenção atendendo às duas especialidades, a LNNc — que já participa do
Mutirão do AVC, projeto de prevenção ao acidente vascular cerebral, desenvolvido pela Liga de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo (FCMSCSP), sob a coordenação do Doutor Marcel Simis — pretende
divulgar o Programa de Prevenção ao Neurotrauma — “Pense Bem” — desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, através de uma campanha de
conscientização e prevenção ao neurotrauma, visto que causas externas — caracterizadas por acidentes (relacionados ao trânsito, afogamento, envenenamento,
quedas ou queimaduras) e violência — são a terceira causa de mortalidade no
Brasil, segundo pesquisas do Saúde Brasil de 2010. Para garantir essa promoção e
o cumprimento dela em âmbito nacional, a LNNc aproveitou o ELA para definir
com as diferentes Ligas parceiras o modo como cada uma irá promover o “Pense
Bem” em sua cidade, proporcionando, dessa forma, uma integração de Ligas não
somente para desenvolvimento profissional, mas também para promoção da prestação de serviços à população.
Objetivo: Promover a integração entre Ligas Acadêmicas, a fim de que
este vínculo garanta aprimoramento e atualização nos temas de neurologia e
de neurocirurgia, bem como permita promoção da saúde em âmbito nacional,
através de campanhas.
Método: O presente evento foi criado pela LNNc da Faculdade de Medicina de Taubaté, coordenado pelo Doutor Ronaldo Abraham, um dos professores
responsáveis pela Liga. Para sua organização e realização, o ELA contou com a
parceria das Ligas de Neurologia e Neurocirurgia da FCMSCSP e da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). O ELA ocorreu no dia 18 de maio de 2013 no
Campus do Bom Conselho da Faculdade de Medicina de Taubaté (FMT), atual
Universidade de Taubaté (Unitau), localizada na Avenida Tiradentes, 500, Taubaté (SP). Tal evento seguiu os moldes do Encontro de Ligas de Clínica Médica,
realizado pela Universidade Federal do Estado de São Paulo (Unifesp), o qual já
ocorre há 12 anos. Este modelo consiste em encontro de um dia, com duração
das 8 às 17 horas. Há uma palestra a cada hora, e o horário de almoço é das 12
às 14 horas. O ELA foi composto por três módulos, dos quais um foi comum
a todos os participantes e os outros dois foram assistidos conforme a preferência
de cada um. O primeiro módulo, intitulado “Introdutório” foi comum a todos
os participantes e abordou assuntos dentro do tema “Semiologia Neurológica
e Neurocirúrgica”. Este teve as seguintes palestras: das 8 às 8:30 horas ocorreu
a abertura do ELA e apresentação do Projeto “Pense Bem” (desenvolvido pela
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia); às 9 horas, a palestrante Doutora Karolina Gouveia César, neurologista do Hospital Universitário de Taubaté (HUT),
professora da Unitau e doutoranda em Neurologia no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), apresentou
o assunto “Semiologia Neurológica (exame físico sem contemplar demência)”; às
10 horas, ela também apresentou o assunto “Como avaliar demências e introdução sobre as doenças relacionadas”; às 11 horas, o palestrante Doutor Máspoli
de Souza Filho, Médico-Residente de Neurocirurgia do Hospital Regional do
Vale do Paraíba, apresentou o assunto “Exame físico voltado para neurocirurgia”,
encerrando o primeiro módulo. Das 12 às 14 horas, os participantes tiveram
horário de almoço. Às 14 horas, as atividades foram retomadas e os participantes
puderam optar entre dois módulos: um sobre Neurologia Clínica e outro sobre
Neurocirurgia. O módulo sobre Neurologia Clínica iniciou com a palestra do
Doutor Mauro Eduardo Jurno, Secretário da Sociedade Mineira de Neurologia,
membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia e membro titular da Academia Brasileira de Neurologia, sobre “Cefaleia”. Em seguida, às 15 horas, o Doutor Ronaldo
Abraham, Professor Doutor de Neurologia da Unitau e Doutorado em Neurologia pelo HC-FMUSP, apresentou o assunto “Manifestações Neurológicas das
Doenças Sistêmicas”. Enquanto isso, simultaneamente em outra sala, o módulo
sobre Neurocirurgia se iniciou às 14 horas com a palestra “Urgências e Emergências Neurológicas”, ministrada pelo Doutor Caio Simioni, Médico Colaborador
do Ambulatório de Neurologia do HC-FMUSP e membro efetivo da Academia
Brasileira de Neurologia. Em seguida, às 15 horas, o palestrante Doutor Vinícius Monteiro de Paula Guirado, coordenador da Unidade de Lesão da Medula
Espinal do Serviço de Neurocirurgia de Emergência do Pronto-Socorro do HC-FMUSP, neurocirurgião assistente da Disciplina de Clínica Neurocirúrgica do
HC-FMUSP e membro da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, apresentou
o assunto “Traumatismo Raquimedular – Conduta na fase aguda”. Por fim, às
16 horas, o Doutor José Carlos Esteves Veiga, com Doutorado em Neurocirurgia pelo HC-FMUSP, membro titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia,
médico chefe da Disciplina de Neurocirurgia da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, professor adjunto-doutor da FCMSCSP e professor
titular da Unitau, encerrou o módulo dois com uma palestra sobre o assunto
“Traumatismo Crânio-Encefálico”. As inscrições para o ELA foram feitas pelas
Ligas de Neurologia e Neurocirurgia de cada faculdade participante, no caso,
FMT, FCMSCSP e UMC. O valor do investimento de cada participante foi
de R$ 25,00 e o dinheiro arrecadado foi dividido igualmente entre as três Ligas
organizadoras. O ELA recebeu patrocínio das seguintes instituições: Academia
Brasileira de Neurologia, Sociedade Brasileira de Cefaleia, Associação Paulista
de Medicina, Banco Itaú-Unibanco, Medcel – Residência Médica, Restaurante Armazém 87, Companhia Brasileira de Metalurgia e Mineração e Sociedade
Brasileira de Neurocirurgia. O ELA contou com a participação de 65 alunos das
seguintes faculdades: FCMSCSP, FMT, UMC, Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), Faculdade de Medicina de Pouso Alegre e Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP).
Discussão: O ELA obteve resultado positivo, pois conseguiu estabelecer
vínculos entre as diretorias das Ligas organizadoras, trouxe noções de organização de evento, estimulou o trabalho em equipe, bem como conseguiu integrar mais uma Liga para a realização do próximo evento em 2014, a Liga de
Neurologia e Neurocirurgia da FMJ. Com o objetivo de perpetuação anual
desse evento para que as atualizações nas áreas de Neurologia e Neurocirurgia
continuem e com a intenção de promover cada vez mais a integração das Ligas
Acadêmicas, a ideia é que, a cada ano, uma Faculdade fique responsável pela
organização do evento. Em 2013, a responsável foi a FMT. Para 2014, ainda
será decidido qual das Faculdades será a responsável, a FCMSCSP ou a UMC.
A fim de manter tal vínculo, além do ELA, cada uma das três Faculdades promoverá em sua cidade uma Campanha de Prevenção ao Neurotrauma baseada
no Programa de Prevenção ao Neurotrauma (PENSE BEM), desenvolvido pela
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. A intenção é que esta campanha também se perpetue e que consiga integrar cada vez mais Ligas Acadêmicas, a fim
de atingir uma prevenção em âmbito nacional.
Conclusão: A partir do ELA, os participantes puderam aprimorar conhecimento, aprender situações ainda não vistas, desenvolver o trabalho em equipe,
fomentar raciocínio clínico e prático, bem como puderam se atentar à necessidade de campanhas para a prevenção ao neurotrauma. Assim, além de contribuir de maneira positiva para a formação acadêmica do estudante de medicina,
o ELA estimula o cumprimento do papel de cidadão que cada aluno deve ter
como indivíduo e como profissional da área da saúde para com a população,
reforçando também a relação médico-paciente. Além disso, o fortalecimento da
integração entre as Ligas Acadêmicas de Neurologia e Neurocirurgia contribuiu
para o princípio de que o conhecimento deve ser compartilhado, distribuído e
discutido sob diferentes visões. Isso torna possível uma maior divulgação e discussão sobre atualizações dos assuntos dessas áreas, bem como permite atuação
em prevenção em âmbito nacional.
Manifestações neurológicas típicas e atípicas em
pacientes com doença de Wilson: um relato de caso
Luiz Domingos Mendes Melges, Luiz Henrique Soares Santos
Stefano, Fabio de Araújo Pereira, Vanessa Vieira, Mariah Guerreiro
dos Reis, Isabela Santiago
Disciplina de Neurologia, Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA)
Introdução: A doença de Wilson, também conhecida como degeneração
hepatolenticular, é um erro inato do metabolismo do cobre associado a cirrose
hepática e alterações degenerativas nos gânglios da base. Durante a segunda
metade do século XIX, Westphal observou a presença de tremores e rigidez em
dois pacientes, denominando o quadro de pseudoesclerose. É uma doença de
caráter autossômico recessivo, caracterizada pelo acúmulo de cobre no organismo. Os órgãos mais afetados são fígado, cérebro, rins e córnea, e a lesão tissular
justifica parte dos sintomas hepáticos, neuropsiquiátricos, hematológicos, renais e osteoarticulares. Caso haja diagnóstico precoce, o tratamento caminha de
forma eficaz, ao passo que o não tratamento pode ter evolução fatal. O presente
relato objetiva discutir um caso com sintomas neurológicos menos comuns
como tremor cefálico de repouso e mais comuns como crises convulsivas e alterações psiquiátricas, bem como a necessidade do estudo familiar como importante guia, tendo em vista as possíveis dificuldades envolvidas no diagnóstico.
Descrição do caso: Reporta-se o caso de um paciente do sexo masculino, 35 anos, com sintomas neurológicos de início agudo (tremores grosseiros)
que evoluíram para crises convulsivas e alterações comportamentais. Negava
doenças de base, mas relatava pais consanguíneos e familiares com alterações
hepáticas desconhecidas (alguns desses falecidos por tal causa). Imagens típicas
da doença na ressonância magnética e achados laboratoriais compatíveis, como
alterações nos níveis de ceruloplasmina e presença de anéis de Kayser-Fleischer,
estabeleceram o diagnóstico de doença de Wilson. Foi instituído o tratamento com acetato de zinco, com melhora importante dos sintomas, e mantidos
acompanhamento ambulatorial e investigação familiar.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):168-72.
Instruções aos autores
INDEXAÇÃO E ESCOPO
A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por objetivo oferecer
atualização médica, baseada nas melhores evidências disponíveis, em artigos escritos
por especialistas. Seus artigos são indexados na base de dados Lilacs (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais
(ensaios clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas, estudos
transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões narrativas da literatura
(artigos de atualização) e cartas ao editor, que devem enquadrar-se nas normas editoriais
dos manuscritos submetidos a revistas biomédicas (do International Committee of
Medical Journal Editors1).
POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA
Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações Científicas, os autores
receberão um número de protocolo que servirá para manter o bom entendimento entre
os autores e o setor. Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de
acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo, o setor de Publicações
Científicas vai verificar se o texto cumpre as normas de publicação expressas nestas
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como exigido, os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente.
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autores do trabalho. Cada manuscrito será avaliado por dois revisores: um especialista
no assunto e um consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho);
as discordâncias serão resolvidas pelos editores.
Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resolvam os problemas
apontados. Uma vez que o setor de Publicações Científicas receba o texto novamente, o
artigo será enviado ao editor científico e revisor de provas, que identificará problemas na
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Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só então, entrará na
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Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para o e-mail
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O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um resumo e cinco
palavras-chave em português, que devem ser selecionadas das listas DeCS (Descritores
em Ciências da Saúde), conforme explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra
palavra-chave será aceita).
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texto não foi e não será submetido para publicação em outra revista. Artigos envolvendo
seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente,
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ser acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição onde o experimento foi realizado.
Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabelecidos na Convenção
de Vancouver (Requerimentos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas
Biomédicas),1 e as diretrizes de qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões
sistemáticas (com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato de referências,
mas para todo o texto. Os editores recomendam que os autores se familiarizem com
esse estilo acessando www.icmje.org.
Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova classificação elaborada pelo
Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Centre for Evidence-Based
Medicine - CEBM) e disponível em http://www.cebm.net/mod_product/design/
files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas,
mesmo as que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas
usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária a marcas ou
nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo de Métodos, tal como
equipamento diagnóstico, testes, reagentes, instrumentos, utensílios, próteses, órteses
e dispositivos intraoperatórios devem ser descritos juntamente como o nome do
fabricante e o local (cidade e país) de produção entre parênteses. Medicamentos
administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca), seguidos
da dosagem e posologia.
Diagn Tratamento. 2013;18(4):I-II.
Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não sejam resultado
da pesquisa apresentada para publicação à revista Diagnóstico & Tratamento, mas sim
dados de outras pesquisas já publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de
citações da literatura pertinente.
Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma busca sistematizada
(atenção: o que é diferente de uma revisão sistemática) do assunto apresentado, realizada
nas principais bases de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras bases
específicas do tema).
Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser mencionados
separadamente na última página. Agradecimentos, se necessário, devem ser colocados
após as referências bibliográficas.
A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e
divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo
assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisa
clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de
Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos
endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número
de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
FORMATO
Primeira página (capa)
A primeira página deve conter:
1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato de caso e
carta ao editor);
2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo;
3) o nome de cada autor (a política editorial da revista Diagnóstico & Tratamento é
não utilizar abreviações dos nomes dos autores. Assim, solicitamos que os nomes sejam
enviados completos), sua titulação acadêmica mais alta e a instituição onde trabalha;
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
Segunda página
Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5 (máximo
de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:
1) contexto e objetivo;
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu);
3) métodos (descritos em detalhes);
4) resultados;
5) Discussão;
6) conclusões.
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado
da seguinte forma:
1) contexto;
2) descrição do caso;
3) discussão;
4) conclusões.
Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de 250 palavras)
com formato livre.
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas a partir dos
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela Bireme, que estão
disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6
Referências
As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE) devem ser dispostas na
parte final do artigo e numeradas de acordo com a ordem de citação. Os números das
citações devem ser inseridos após pontos finais ou vírgulas nas frases, e sobrescritos (sem
parênteses ou colchetes). Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras devem
manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos os autores devem ser
citados se houver menos de seis; se houver mais de seis autores, os primeiros três devem
ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a cidade de publicação e o nome da editora
são indispensáveis. Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa
(URL) ou endereço completo é necessário (não apenas a página principal ou link), de
maneira que, copiando o endereço completo em seus programas para navegação na
internet, os leitores possam ser levados diretamente ao documento citado, e não a um
site geral. A seguir estão dispostos alguns exemplos dos tipos mais comuns de referências:
Artigo em periódico
• LahitaR,KlugerJ,DrayerDE,KofflerD,ReidenbergMM.Antibodiestonuclear
antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J
Med. 1979;301(25):1382-5.
Instruções aos autores
Livro
• StyneDM,BrookCGD.Currentconceptsinpediatricendocrinology.NewYork:
Elsevier; 1987.
Capítulo de livro
• ReppertSM.Circadianrhythms:basicaspectsandpediatricimplications.In:Styne
DM,BrookCGD,editors.Currentconceptsinpediatricendocrinology.NewYork:
Elsevier; 1987. p. 91-125.
Texto na internet
• WorldHealthOrganization.WHOcallsforprotectionofwomenandgirlsfrom
tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/
women_tobacco_20100528/en/index.html. Acessado em 2010 (8 jun).
Dissertações e teses
• NevesSRB.DistribuiçãodaproteínaIMPACTemencéfalosdecamundongos,
ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo; 2009.
Última página
A última página deve conter:
1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável, como
congressos ou defesas de dissertações ou teses;
2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas e número
do protocolo;
3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores;
4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto à publicação
na revista.
Figuras e tabelas
As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser gravadas em
formato “.jpg” ou “.tif ”. Imagens não devem ser incluídas em documentos do
Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem inseridas num documento Microsoft
Word,asimagenstambémdevemserenviadasseparadamente.Gráficosdevem
ser preparados com o Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e
devem ser acompanhados das tabelas de dados a partir dos quais foram gerados.
O número de ilustrações não deve exceder o número total de páginas menos um.
Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a partir da qual a informação foi obtida
(por exemplo, quais foram os resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e
local). A legenda ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente
da leitura do artigo.
O MANUSCRITO
# Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão.
# Artigos originais e revisões narrativas devem ser estruturados de maneira que
contenham as seguintes partes: Introdução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. A Revista publica revisões narrativas desde que contenham busca
sistematizada da literatura. O texto não deve exceder 2.200 palavras (excluindo
tabelas, figuras e referências), da introdução até o final da conclusão. A estrutura do
documento deve seguir o formato abaixo:
1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem ser explicitadas,
descrevendo-se o atual estado da arte do assunto. Deve ser descrito o contexto, o que
se sabe a respeito. Aqui não devem ser inseridos resultados ou conclusões do estudo.
No último parágrafo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal
hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura na introdução; a
seção de introdução deve ser curta.
2. Objetivo:deveserdescritooprincipalobjetivodoestudo,brevemente.Hipóteses
pré-estabelecidas devem ser descritas claramente. De preferência deve-se estruturar
a pergunta do estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I é
intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou desfecho.
3. Métodos
3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, adequado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado, o tipo de randomização, cegamento,
padrões de testes diagnósticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo).
Por exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego controlado
por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso”
3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido, o tipo de
instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou privado. Deve-se evitar
o nome da instituição onde o estudo foi desenvolvido (para cegamento do texto
para revisão): apenas o tipo de instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital
universitário público.
3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos os critérios de
elegibilidade para os participantes (de inclusão e exclusão), as fontes e os procedimentos de seleção ou recrutamento. Em estudos de caso-controle, a lógica de
distribuição de casos como casos e controles como controles deve ser descrita,
assim como a forma de pareamento. O número de participantes no início e no
final do estudo (após exclusões) deve ficar claro.
3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo do tamanho
da amostra, a análise estatística planejada, os testes utilizados e o nível de significância, e também qualquer análise post hoc. Descrever os métodos usados para
o controle de variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes
(“missing data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento foi perdido
(“loss from follow-up”).
3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para implementação
da alocação de sequência aleatória (por exemplo, “envelopes selados contendo
sequências aleatórias de números gerados por computador”). Adicionalmente,
descrever quem gerou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos
grupos (no caso de estudos controlados) e quem os recrutou.
3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposição: descrever
quais as principais características da intervenção, incluindo o método, o período
e a duração de sua administração ou de coleta de dados. Descrever as diferenças
nas intervenções administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada).
3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de medida
do principal resultado, da maneira pela qual foi planejado antes da coleta de
dados. Afirmar quais são os desfechos primário e secundário esperados. Para
cada variável de interesse, detalhar os métodos de avaliação. Se a hipótese do
estudo foi formulada durante ou após a coleta de dados (não antes), isso deve
ser declarado. Descrever os métodos utilizados para melhorar a qualidade das
medidas (por exemplo, múltiplos observadores, treinamento etc.). Explicar como
se lidou com as variáveis quantitativas na análise.
4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível, estes devem
conter os intervalos de confiança de 95% e o exato nível de significância
estatística. Para estudos comparativos, o intervalo de confiança para as
diferenças deve ser afirmado.
4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em cada fase
do estudo (inclusões e exclusões), o período de acompanhamento e o número
de participantes que concluiu o estudo (ou com acompanhamento perdido).
Considerar usar um fluxograma. Se houver análise do tipo “intenção de tratar”,
esta deve ser descrita.
4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que foi inicialmente
planejado, ele deve ser descrito, assim como as razões para o acontecimento.
4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou eventos adversos
ou complicações.
5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo dos objetivos e das conclusões mais relevantes; comparar métodos e resultados com a
literatura; enfatizar os pontos fortes da metodologia aplicada; explicar possíveis
pontos fracos e vieses; incluir implicações para a prática clínica e implicações
para pesquisas futuras.
6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem ser sustentadas,
junto com a significância clínica (evitando excessiva generalização). Tirar conclusões baseadas nos objetivos e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser
dada a estudos com resultados negativos ou positivos.
CARTAS AO EDITOR
É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e críticas e/ou
sugestões sobre assuntos abordados na revista ou outros que mereçam destaque.
Tem formato livre e não segue as recomendações anteriores destinadas aos artigos
originais, relatos de casos e revisão da literatura.
Documentos citados
1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements
for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponível em: http://www.
icmje.org/urm_main.html. Acessado em 2010 (7 jun).
2.CONSORTTransparentReportingofTrials.WelcometotheCONSORT
statement website. Disponível em: http://www.consort-statement.org. Acessado
em 2010 (7 jun).
3.MoherD,CookDJ,EastwoodS,OlkinI,RennieD,StroupDF.Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials:
the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet.
1999;354(9193):1896-900.
4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies
in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of
observational studies. Disponível em:: http://www.strobe-statement.org/index.
php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/Strobe/uploads/checklists/
STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1257007091&hash=7713ea8f7f26
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5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More
informative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76.
6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde.
Disponível em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).
Diagn Tratamento. 2013;18(4):I-II.