Ganep – Especialização em Nutrição Clínica
Nutrição Parenteral Neonatal – Uma Visão
Farmacêutica.
BIANCA CRISTINA MAGONARO
São Paulo
2007
BIANCA CRISTINA MAGONARO
Nutrição Parenteral Neonatal – Uma Visão
Farmacêutica
Monografia referente ao Título de
Especialista em Farmacologia Clínica
apresentada ao Ganep.
Orientada por:
Prof. Dr. Andrea Bottoni
Prof. Dr. Dan Waitzberg
São Paulo
2007
Aos meus pais, irmão e amigos,
por constante incentivo, profunda
afeição e muita paciência. Ao BB,
um grande homem sempre presente.
Impossível é apenas uma grande palavra usada por gente fraca
que prefere viver no mundo como está
em vez de usar o poder que tem para muda-lo.
Impossível não é um fato, é uma opinião.
Impossível não é uma declaração, é um desafio.
Impossível é hipotético.
Impossível é temporário.”
Autor desconhecido
SUMÁRIO
RESUMO ..........................................................................................................................6
ABSTRAT .........................................................................................................................6
OBJETIVO .......................................................................................................................7
INTRODUÇÃO.................................................................................................................8
REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................11
1. Terapia Nutricional Parenteral .................................................................................11
1.a. Existe risco de infecção no cateter de NPT? ......................................................................................... 12
1.b. O que é mistura 3 em 1 de NPT?............................................................................................................. 13
1.c. Pode ocorrer instabilidade na mistura 3 em 1?...................................................................................... 13
1.d. Podemos administrar cálcio e fósforo na solução de NPT?................................................................ 13
1.e. Que tipos de cateteres existem para a ministração de NPT?............................................................... 14
1.f. Existem contra indicações à punção venosa central para ministração de NPT?.............................. 14
1.g. Após manipulada, como devem ser armazenadas a NPT e NE? ........................................................ 14
1.h. Como são apresentadas as soluções de aminoácidos para NPT?....................................................... 15
1.i. Quando se usa a nutrição parenteral periférica? .................................................................................... 15
1.j. Como se faz a introdução da nutrição enteral? ...................................................................................... 15
1.k. Quando se indica a nutrição parenteral total (NPT)? ........................................................................... 16
1.l. Como se inicia a infusão endovenosa da NPT?..................................................................................... 16
1.m. A nutrição parenteral total pode ser ministrada em casa?.................................................................. 16
1.n. A via oral pode ser utilizada em terapia nutricional?........................................................................... 17
2. Complicações da NPT Sob a Óptica do Farmacêutico ...............................................17
2.a. Osmolaridade da mistura .......................................................................................................................... 17
2.b. Oferta nitrogenada ..................................................................................................................................... 18
2.c. Oferta de carboidratos ............................................................................................................................... 18
2.d. Oferta de lipídios........................................................................................................................................ 18
2.e. Eletrólitos..................................................................................................................................................... 19
2.f. Vitaminas ..................................................................................................................................................... 20
2.g. Oligoelementos........................................................................................................................................... 21
2.h. Outras drogas.............................................................................................................................................. 21
2.i. Qualidade da preparação............................................................................................................................ 21
2.j. Uniformidade métrica na prescrição e rotulagem.................................................................................. 21
3. Estabilidade e Compatibilidade Entre Medicamentos e Nutrientes em Nutrição
Parenteral .....................................................................................................................22
3.a. Indicação para adição de medicamentos à mistura de NP................................................................... 22
3.b. Administração de medicamentos dentro da solução de nutrição parenteral total........................... 23
3.c. Estabilidade das emulsões lipídicas quando agregadas a medicamentos......................................... 23
3.d. Administração de medicamentos através da conexão em "Y" ao cateter de Nutrição Parenteral24
4. Indicações e Vias de Acesso da Nutrição Parenteral no Recém - Nascido ..................27
4.a. Indicações e vias de administração ......................................................................................................... 28
5. Preparo, Compatibilidade e Contaminantes das Soluções Parenterais de Uso
Pediátrico......................................................................................................................29
6. Necessidades Nutricionais na Nutrição Parenteral em Neonatologia .........................35
6.a. Necessidades energéticas.......................................................................................................................... 35
6.b. Necessidades de Aminoácidos................................................................................................................. 35
6.c. Hidratos de carbono................................................................................................................................... 36
6.d. Lipídios........................................................................................................................................................ 37
6.e. Água , eletrólitos e minerais ..................................................................................................................... 38
6.f. Micronutrientes ........................................................................................................................................... 41
6.g. Vitaminas..................................................................................................................................................... 42
7. Aspectos Clínicos e Farmacêuticos Relacionados à Suplementação de Cálcio e Fósforo
em Nutrição Parenteral Neonatal..................................................................................43
8. Relação Cálcio – Fósforo ...........................................................................................47
9. Compatibilidade entre Medicamentos e Nutrição Parenteral Neonatal .....................48
CONCLUSÃO.................................................................................................................53
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................56
RESUMO
A terapia nutricional enteral e parenteral é parte integrante e muito importante do
tratamento do paciente. A atuação dos diversos profissionais
nas equipes
multidiciplinares, médico, nutricionista, farmacêutico e enfermeiro, obrigaram a
supervisão e o preparo rígido e adequado da NPT, desde seu estado inicial de
formulação e armazenamento, bem como melhores cuidados na ministração de dietas
enterais e parenterais. O suporte nutricional parenteral no recém-nascido pode ser de
grande auxílio na profilaxia e no tratamento da desnutrição aguda que pode acometer
este grupo de pacientes, principalmente nas situações do recém- nascido pré-termo
gravemente doente.
Neste suplemento serão discutidas indicações de terapia nutricional e os cuidados para
sua preparação, armazenagem e administração.
ABSTRAT
The enteral and parenteral nutritional therapy is an integral and very important in the
treatment of the patient. The performace teams in multidiciplinares, doctor, dietitian,
pharmacist ande nurse, and forced to supervise the preparation of the NPT rigid and
appropriate, since its initial state of formulation and storage, and better care in the
administration of diets enteral and parenteral. The parenteral nutritional support in the
newborn can be of great assistance in the prophylaxis and treatment of cutt malnutrition
that can happen this group in situations of the newly born pre-term seriously ill.
In this supplement will be discussed indications of nutritional therapy and care for their
preparations, storage and administration.
OBJETIVO
Este trabalho tem como objetivo trazer esclarecimentos sobre a nutrição parenteral
neonatal. Desde os princípios básicos da nutrição parenteral até a complementação com
medicamentos, juntamente com a visão do farmacêutico em todo o processo. Onde se
pode ter uma base de dados para profissionais que não trabalham na área clínica.
INTRODUÇÃO
A nutrição parenteral (NP) total ou parcial constitui parte dos cuidados de assistência ao
paciente que está impossibilitado de receber os nutrientes em quantidade e qualidade
que atendam às suas necessidades metabólicas pelo trato gastrointestinal (TGI). A NP é
indicada na profilaxia e tratamento da desnutrição aguda, mediante o fornecimento de
energia e proteínas para prevenir o catabolismo protéico do paciente, em regime
hospitalar ou domiciliar. Doenças respiratórias, capacidade gástrica diminuída, retardo
do esvaziamento gástrico, incompetência do esfíncter esofágico inferior e diminuição na
motilidade intestinal, enterocolite necrosante, erros inatos do metabolismo e
prematuridade, pré e pós-operatório, síndromes do intestino curto, fístulas, são algumas
das
situações
clínicas
em
que
está
indicada
a
nutrição
parenteral.
A Terapia de Nutricional Parenteral exige o comprometimento e a capacitação de uma
equipe multiprofissional, visando à garantia da sua eficácia e segurança. Esta equipe
deve ser constituída por profissionais médicos, farmacêuticos, nutricionistas e
enfermeiros, psicólogos, microbiologistas, fisiatras, entre outros, resultando em ações
mais especializadas ao paciente. No âmbito de atuação do farmacêutico, o Decreto-Lei
85.878/81 estabeleceu como privativa desta classe a manipulação de medicamentos e
afins. Posteriormente, as Resoluções do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN
161/93 e do Conselho Federal de Farmácia - CFF 247/93, alterada pela Resolução CFF
292/96, destacaram as responsabilidades e atribuições do farmacêutico no preparo das
nutrições parenterais. A Portaria 272/98-SVS/MS normatizou os requisitos estruturais e
ambientais na manipulação, armazenamento e transporte da alimentação parenteral
manipulada e dos insumos utilizados para este fim. O profissional farmacêutico tornouse oficialmente o responsável pela manipulação das formulações nutritivas devido
principalmente à sua formação acadêmica, que lhe dá habilidade de avaliar as
características físico-químicas dos componentes, as possíveis interações químicas entre
os nutrientes e os fármacos, assegurando uma perfeita estabilidade química e
esterilidade do produto elaborado. O preparo da nutrição parenteral é um processo que
utiliza procedimentos padronizados e validados, a fim de assegurar a qualidade dos
componentes da nutrição parenteral até a sua administração no paciente. Além das
atividades de supervisão na manipulação das formulações e controle de qualidade, o
farmacêutico participa do acompanhamento clínico do paciente, juntamente à equipe
multidisciplinar, em ambientes hospitalares ou em domicilio. A atuação do
farmacêutico em terapia nutricional tem propiciado às instituições uma sensível redução
dos custos hospitalares, bem como benefícios terapêuticos ao paciente, muitos destes
associados à ausência de contaminação das soluções nutritivas (Rev. Prática Hospitalar.
ano.7 nº.40, 2005).
REVISÃO DE LITERATURA
1. Terapia Nutricional Parenteral
A terapia nutricional enteral e parenteral é parte integrante do tratamento do paciente. O
diagnóstico prévio do estado nutricional pode modificar a conduta clínica ou cirúrgica
adotada. A desnutrição, que pode comp rometer de forma direta e indireta a evolução do
quadro clínico, pode ser revertida na maior parte das condições mórbidas, desde que
seja diagnosticada e tratada precocemente. O avanço tecnológico permitiu maior
conhecimento e manipulação dos nutrientes (proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas
e minerais), seja para ministração oral, enteral ou parenteral. No início da década de 70,
o domínio das técnicas exigidas à formulação e administração da NPT permitiu sua
utilização em diferentes situações clínicas e, em pouco tempo, as complicações
metabólicas foram mais bem solucionadas. Recentemente, avanços nas técnicas de
ministração da dieta enteral, como o desenvolvimento de sistemas fechados que são
violados apenas no momento da administração da dieta, possibilitaram menor
manipulação e consequentemente diminuíram o risco de contaminação do trato
digestivo. A criação de grupos de terapia nutricional e atuação de equipe
multiprofissional permitiram avaliação pré-terapêutica e diagnóstico precoce do estado
nutricional, individualização do tipo de nutriente ministrado e via de acesso mais
adequada. A evolução do paciente frente ao seu estado mórbido certamente foi
modificada. A atuação dos diversos profissionais, médico, nutricionista, farmacêutico e
enfermeiro, obrigaram a supervisão e o preparo rígido e adequado da NPT, desde seu
estado inicial de formulação e armazenamento, bem como melhores cuidados na
ministração de dietas enterais e parenterais. Os cuidados com as soluções de NPT ou
NE iniciam-se ainda no seu preparo. A esterilidade dos nutrientes e do local de
manipulação tornou-se itens obrigatórios. A partir do momento que o profissional
responsável pela administração recebe o conteúdo já manipulado deve-se preocupar
com diversos fatores para evitar a contaminação do produto. Os cuidados iniciam-se
com o armazenamento que deve ser efetuado em local limpo e previamente
especificado, com temperatura adequada à conservação, de acordo com a especificação
do fornecedor. Antes de sua ministração o produto deve estar em temperatura ambiente
e devem ser respeitados os cuidados com a manipulação, que é a maior fonte de
contaminação. Algumas medidas para evitar outras formas de contaminação podem ser
obtidas, se respeitados protocolos pré-definidos pela equipe multidisciplinar de terapia
nutricional objetivando cuidados com cateteres, sondas, curativos e tipo de infusão das
soluções
prescritas
de
nutrição
enteral
ou
parenteral.
A NPT pode conter a dextrose, gordura ou algum tipo de álcool para fornecimento de
energia. A dextrose, por apresentar custo inferior é a fonte energética mais utilizada e
fornece 3,6 kcal por grama oxidada. Em situações de intolerância à glicose, comuns
durante a resposta metabólica ao trauma e sépse, pode-se utilizar a gordura, que fornece
9 kcal por grama oxidada. Recomenda-se, na prática clínica, de 30 a 50% do valor
calórico total na forma de lipídios, que quando misturados no mesmo frasco de NPT
constitui a conhecida mistura três em um. Algumas soluções de aminoácidos fornecem
parte da quantidade calórica (cerca de 400 kcal/litro de solução) na forma de sorbitol.
Com o desenvolvimento das dietas enterais esta a indicação de nutrição parenteral para
fístulas digestivas modificou-se drasticamente. A introdução de dietas oligoméricas que
são mais facilmente absorvidas no trato intestinal pode ser feita desde que a fístula não
seja de alto débito ou não esteja em sítio distal próximo à sonda. A presença de
nutrientes no trato digestivo facilita ainda à produção de hormônios tróficos que serão
benéficos ao mecanismo de cicatrização e tratamento A introdução de nutrientes
específicos, como a glutamina, pode manter a integridade estrutural e funcional do
enterócito evitando situação de translocação bacteriana. Situações como fístulas
gástricas, por exemplo, podem ser contornadas com o uso de sondas especiais que ao
mesmo tempo em que drenam o suco gástrico nutrem o paciente pela extremidade
situada no intestino delgado proximal. Cada paciente deve ser avaliado individualmente.
O uso da NPT é consid erado apenas se a nutrição enteral tiver contra indicação
(Magnini et all.; 2005).
1.a. Existe risco de infecção no cateter de NPT?
O cateter venoso central pode contaminar-se ou infectar-se em até 30% dos casos. A
contaminação pode ocorrer em diferentes focos como: na introdução, no emprego de
soluções contaminadas, no uso inadequado do equipo (quanto maior a manipulação
maior o risco de contaminação), pela pele (manipulação dos curativos), por meio de
outros focos infecciosos do paciente (queimaduras, peritonite e broncopneumonia) e,
por fim, dependendo da susceptibilidade do paciente (desnutrição, imunodeficiência,
câncer) poderá haver maior possibilidade de contaminação e infecção do cateter
(Magnini et all.; 2005).
1.b. O que é mistura 3 em 1 de NPT?
Mistura 3 em 1 é a associação de aminoácidos, glicose, lipides, vitaminas e minerais em
um mesmo frasco ou bolsa. Foi utilizada pela primeira vez na França, em 1972, por
Solassole e Jovieux, e aprovada para uso clínico nos EUA em 1982. Neste sistema, a
presença de lipídios, além de fornecer ácidos graxos essenciais, pode representar até
40% do valor calórico total. Esta mistura favorece situações onde o uso da glicose
hipertônica pode ser desvantajoso, como intolerância à glicose, anormalidades nas
provas de função hepática, insuficiência respiratória, deficiência de ácidos graxos
essenciais e coma hiperosmolar não-cetótico (Magnini et all.; 2005).
1.c. Pode ocorrer instabilidade na mistura 3 em 1?
Sempre que glicose e eletrólitos forem misturados de mane ira inadvertida, o mecanismo
de equilíbrio das forças eletrostáticas que existem entre as gotículas de gordura em água
estará alterado, desencadeando instabilidade. Existem fases bem definidas que ilustram
este processo. São elas: Emulsão, Agregação, Creme, Coalescência e Separação. Até a
formação do creme, a camada de agregação superficial pode ser dispersada pela
agitação leve do frasco. Nas próximas fases a solução deve ser desprezada pelos riscos
de toxicidade e embolia gordurosa (Magnini et all.; 2005).
1.d. Podemos administrar cálcio e fósforo na solução de NPT?
Quantidades adicionais de cálcio e fósforo, respeitando-se as necessidades e
tolerabilidade do paciente, podem ser adicionadas quando a NPT for manipulada em
regime glicídico. Na presença de emulsões lipídicas estes eletrólitos devem ser
submetidos à curva de solubilidade, que avalia a possibilidade de precipitação da
solução. Desta forma, as quantidades prescritas de cálcio e fósforo devem ser
respeitadas no preparo e ministração de NPT em regime lipídico (Magnini et all.; 2005).
1.e. Que tipos de cateteres existem para a ministração de NPT?
A NPT poderá ser ministrada por via central ou periférica dependendo da osmolaridade
da solução infundida. Quando a osmolaridade for de até 10% e a terapia nutricional
planejada para período mais curto o sistema venoso periférico abordado por meio de
punção venosa com cateteres curtos revestidos de silicone. Em caso de uso de soluções
hiperosmolares necessita-se de acesso de veia central calibrosa. Os procedimentos de
cateterização venosa central podem ser efetuados de três maneiras: Por punção
percutânea das veias jugular interna e subclávia ("intracath"), pela dissecção e
cateterização das veias dos membros superiores ("intracath" periférico) e pela
cateterização das veias jugulares internas e subclávias com cateteres de silicone semiimplantáveis ("Hickman") e totalmente implantáveis ("Port-A-Cath") (Magnini et all.;
2005).
1.f. Existem contra indicações à punção venosa central para ministração de NPT?
Determinadas situações clínicas oferecem maior risco de complicações à passagem do
cateter venoso central por punção. São elas: estado de hipocoagulabilidade (hemofilia,
uso de drogas anticoagulantes), enfisema pulmonar acentuado, deformidades torácicas,
cirurgia ou irradiação prévia da região cervical, assistência ventilatória pulmonar com
pressão positiva, prematuros e crianças menores que um ano e choque hipovolêmico
grave. Após detectada a situação de risco, esta deve ser corrigida ou procurada uma via
e forma de acesso alternativa(Magnini et all.; 2005).
1.g. Após manipulada, como devem ser armazenadas a NPT e NE?
A solução de NPT recebida pela farmácia deve ser mantida em refrigeração entre 2°C e
8°C em geladeira limpa e preferencialmente exclusiva. Cuidado deve ser tomado para
não armazenar as bolsas uma sobre a outra. Antes de sua administração deve ser retirada
da geladeira e mantida em local limpo até que atinja temperatura ambiente para sua
infusão. Deve-se observar rigorosamente a data e horário de manipulação para que não
exceda o tempo disponível ao armazenamento e à ministração, que deve ser préestipulado pela farmácia manipuladora. A NE industrializada conta em seu rótulo as
medidas para armazenamento. Deve-se observar a quantidade máxima de caixas
sobrepostas, data de validade, e o local deve ser limpo e com temperatura
preferencialmente baixa. Após violada a embalagem deverá ser ministrada em no
máximo 24 horas. Apesar de cuidados rigorosos serem observados pode ocorrer o
crescimento bacteriano em dietas artesanal modular e dieta em pó industrializada em até
seis horas de sua administração à temperatura ambiente. Portanto, a NE manipulada no
local (modular ou artesanal) deve ser ministrada imediatamente (Magnini et all.; 2005).
1.h. Como são apresentadas as soluções de aminoácidos para NPT?
As soluções de aminoácidos para uso intravenoso podem ser soluções padrão, específica
para determinada situação clínica (nefropatia, hepatopatia) ou pediátrica. Suas
modificações são representadas pela diferente composição nos aminoácidos.
As soluções padrão são apresentadas com concentrações de aminoácidos distintas (5, 8,
10 e 15%). Podem conter, adicionados à solução, carboidratos e eletrólitos
representados pelas letras "s" maiúscula e "a" minúscula, respectivamente. Os
carboidratos são representados pelo sorbitol e xilitol e aminoácidos estão presentes nas
formas de acetato ou cloreto de sódio, potássio e magnésio (Magnini et all.; 2005).
1.i. Quando se usa a nutrição parenteral periférica?
A nutrição parenteral periférica consiste em solução hipocalórica de glicose (5 a 10%)
associada a aminoácidos e eventualmente lipídios, que pode ser administrada por veia
periférica. Em pacientes moderadamente desnutridos, submetidos a jejum de curta
duração (3 a 5 dias), pode reduzir parcialmente a gliconeogênese e o balanço
nitrogenado negativo (Magnini et all.; 2005).
1.j. Como se faz a introdução da nutrição enteral?
Uma vez decidida a introdução da terapia nutricional enteral e o procedimento de acesso
ao tubo digestivo estiver adequado pode-se iniciar a infusão da dieta previamente
escolhida. A nutrição enteral (NE) poderá ser ministrada de forma contínua, por meio de
bomba de infusão ou gravidade, ou de forma intermitente. Devido à capacidade de
adaptação do estômago, quando a sonda estiver a nível gástrico, qualquer dos métodos é
aceitável. No método contínuo inicia-se a infusão com volume menor (25 a 40 mL/h) e
progride-se lentamente (20 mL/dia). Na forma intermitente inicia-se com 100 mL a cada
três horas (divide-se em oito tomadas ao dia) e adiciona-se 50 mL a cada tomada. As
progressões devem respeitar a tolerância e necessidades individuais calórico-protéicas
de cada paciente. Com a sonda colocada após o piloro prefere-se o método contínuo
com maior controle do volume infundido. A ministração da dieta em velocidade de
infusão acima da capacidade de adaptação orgânica pode causar dor e diarréia,
diminuindo o aproveitamento de nutrientes. Portanto a ministração intermitente com a
sonda pós-pilórica deve Ter controle rigoroso (Magnini et all.; 2005).
1.k. Quando se indica a nutrição parenteral total (NPT)?
Decidida a necessidade de terapia nutricional observa-se a funcionalidade do trato
gastrointestinal. Quando sua utilização não for possível, indica-se a NPT.
Alguns exemplos de indicações absolutas e relativas são ilustrados seguir:
1) Absolutas: Fístula enterocutânea de alto débito, jejum prolongado, grandes
ressecções intestinais, má- formação congênita do trato gastrointestinal
2) Relativas: Fístula enterocutânea de baixo débito, desnutrição moderada e
grave,
pancreatite,
vômitos
(emese
gravídica),
doença
de
Crohn,
insuficiência hepática / renal, queimaduras graves (Magnini et all.; 2005).
1.l. Como se inicia a infusão endovenosa da NPT?
O início lento e progressivo da NPT pode prevenir alterações metabólicas, já que
permite adaptação orgânica. De maneira prática pode-se iniciar a infusão da solução na
velocidade de 40 mL/h nas primeiras 24 horas sendo sua administração progressiva (20
mL/h) até que a recomendação calórico-protéica seja alcançada. Na necessidade de
restrição hídrica pode-se concentrar a glicose em até 70% e utilizar emulsões lipídicas a
10 ou 20%, cujas densidades calóricas são mais elevadas. No indivíduo em jejum
prolongado a oferta de nutrientes por via parenteral deve Ter progressão mais lenta a
fim de evitar situação de hipofosfatemia e insuficiência cardíaca. No paciente
hipermetabólico a progressão pode ser mais rápida visando compensar as rápidas perdas
energéticas e protéicas (Magnini et all.; 2005).
1.m. A nutrição parenteral total pode ser ministrada em casa?
Existem situações clínicas em que a perda funcional ou anatômica do intestino delgado
exige a introdução de NPT por período prolongado. Com o desenvolvimento e controle
das técnicas de manipulação das soluções de NPT e do cateter venoso central de longa
permanência, atualmente é possível ministrar a NPT a pacientes em ambiente
domiciliar. A solução intravenosa pode ser ministrada de forma contínua ou cíclica. Na
forma cíclica, após o paciente utilizar a NPT por determinado período, poderá manter o
cateter fechado por algumas horas permitindo que ele exerça atividades diárias fora de
seu domicílio. Todos os pacientes em NPT domiciliar devem ser acompanhados
rigorosamente por equipe multidisciplinar experiente e com recursos suficientes para
amparar o paciente diante de eventuais complicações (Magnini et all.; 2005).
1.n. A via oral pode ser utilizada em terapia nutricional?
Atualmente dispomos de soluções industrializadas hipercalóricas e hiperprotéicas que
podem auxiliar na recuperação clínica de pacientes levemente desnutridos. Podem ser
utilizados como suplementos orais, complementando a dieta prescrita pelo especialista
(Magnini et all.; 2005)
2. Complicações da NPT Sob a Óptica do Farmacêutico
Podemos elencar que de uma forma geral, as complicações relativas à Terapia de
Nutrição Parenteral (TNP) estão relacionadas a três grandes grupos – infecciosas,
mecânicas
e
metabólicas.
A
atribuição
básica
do
farmacêutico
na
equipe
multiprofissional de terapia nutricional, entre outras, é de garantir o fornecimento de
misturas intravenosas (NPT) - estáveis e compatíveis, nas dosagens adequadas, estéreis
e apirogênicas. Correlacionando as complicações da TNP com as atribuições básicas do
profissional, podemos saber quais são as possíveis medidas que este profissional pode
interferir no sentido de administrá- las o seu dia-a-dia (Filho, 2005).
2.a. Osmolaridade da mistura
A primeira preocupação do profissional farmacêutico está, antes de uma análise mais
detalhada da prescrição é verificar se a osmolaridade calculada está dentro daquilo que é
aceito como indicativo de acesso periférico e central. A osmolaridade desejada para a
administração parenteral periférica de NPT é de 600 mOsm/L, nunca excedendo 900
mOsm/L. A administração de misturas de osmolaridades superiores a esta, relaciona-se
diretamente com o aumento da incidência de flebites, mesmo com o uso concomitante
de doses subterapêuticas de heparina de hidrocortisona. Cabe ressaltar que é de
fundamental importância citar no rótulo da NPT a osmolaridade calculada e a via de
acesso, evitando possíveis falhas (Filho, 2005).
2.b. Oferta nitrogenada
Avaliando a prescrição médica, devemos nos preocupar com as grandes ofertas, a
principio a fonte e oferta nitrogenada. A oferta nitrogenada está diretamente relacionada
com o quadro clínico do paciente. Pacientes com insuficiência renal severa não devem
receber mais do que 0,6-0,8g/Kg/dia de aminoácidos. Já pacientes com insuficiência
renal aguda em hemodiálise podem receber entre 1,0-1,5g/Kg/dia. Nos casos de
hiperdratação ou edema, podemos lançar mão de soluções de aminoácidos a 15%,
podendo assim fazer oferta nitrogenada necessária, com restrição de volume final da
mistura. Da mesma forma o uso de soluções de glicose a 70% e lipídios a 3% fazem
sentido nestes casos (Filho, 2005).
2.c. Oferta de carboidratos
A segunda grande oferta a ser avaliada é a de carboidratos, quase sempre glicose,
embora é possível utilizar-se frutose, xilitol e sorbitol. Contudo a glicose é a mais
utilizada pelo seu preço, disponibilidade e maior conhecimento clínico. É importante
avaliar em uma prescrição médica que a quantidade de glicose prescrita para um
período de administração (8,12, 24h por exemplo), não ultrapassa a velocidade de
infusão de glicose (VIG) de 5mg/Kg/minuto, que é o limite da capacidade de um
indivíduo em oxidá-la. Velocidades superiores a esta podem resultar na lipogênese a
partir da glicose com deposição no fígado (esteatose). A administração obrigatória de
insulina na NPT nem sempre é observada em nosso meio. Contudo é de fundamental
importância a adição de 1 a 2 terços da dose diária de insulina na NPT, que tem papel
importante para a metabolização da glicose no interior das células (Filho, 2005).
2.d. Oferta de lipídios
A oferta de lipídios se dá pela necessidade da oferta de ácidos graxos essenciais, ou
ainda como fonte altamente calórica. (9Kcal/g). A oferta de lipídios pode-se se dar
juntamente com os aminoácidos e glicose em um único recipiente - chamada NPT 3 em
1, ou ainda em recipiente separado. A oferta em pediatria nunca deve exceder a
velocidade de 0,21-1,70 ml/kg/h no caso de emulsão lipídica a 10% ou 0,10-0,85
ml/kg/h para emulsões a 20%. Em adultos 500ml de emulsão lipídica a 10% não deve
ser administrada em um período inferior a 3 horas e 500ml de emulsão a 20% em
período não inferior a 5 horas. O farmacêutico deve estar atento quando da avaliação
farmacêutica para a quantidade prescrita e o tempo de infusão. Existem casos relatados
de reações adversas ao uso de emulsões lipídicas em pacientes que apresentam alergia
ao ovo. Isto se deve ao fato de o emulsificante utilizado na preparação do produto tratarse da lecitina da gema do ovo. A utilização de misturas 3 em 1 pode trazer mais
complicações que benefícios se não sofrer uma criteriosa avaliação farmacêutica. Estas
complicações se agravam ainda mais na neonatologia aonde utilizamos volumes
restritos com altas concentrações de eletrólitos e baixa concentração de aminoácidos. A
instabilização da emulsão, levando a coalescência e floculação está relacionada
diretamente a componentes típicos de uma NPT (eletrólitos, notadamente os cátions,
glicose, pH, temperatura de administração entre outros)
É preciso avaliar com muita clareza e determinação a conveniência do uso deste tipo de
mistura. O papel do farmacêutico neste caso é de extrema importância. Existem
correntes de profissionais farmacêuticos , em outros países, que radicalmente não
recomendam em nenhum caso o uso de NPT 3 em 1 (Filho, 2005).
2.e. Eletrólitos
A avaliação metabólica do paciente é de fundamental importância antes do inicio da
TNP. As alterações eletrolíticas e metabólicas severas devem ser corrigidas, sempre que
possível, antes do inicio da TPN. Os problemas eletrolíticos severos podem ser
corrigidos via de regra por via periférica. Utilizar-se da NPT para este fim é um
procedimento de risco pelo custo que ela representa. A avaliação freqüente de alterações
eletrolíticas e metabólicas na fase inicial da TNP está diretamente relacionada com a sua
eficácia e diminuição das complicações. Os resultados laboratoriais devem ser avaliados
diariamente antes da prescrição e avaliação farmacêutica da nova NPT. O conhecimento
dos medicamentos que o paciente está utilizando e sua influência sobre o seu perfil
eletrolítico é de extrema importância, alguns exemplos destes medicamentos:
1) Os antiácidos pelo seu conteúdo de cálcio, magnésio e alumínio. Pacientes em
uso de antiácidos devem controlar os níveis de fosfato pois este se liga ao
magnésio e ao alumínio.
2) Os antibióticos pelos seus conteúdos de sódio e potássio para se evitar
hipernatremia e hiperfosfatemia, especialmente nos pacientes com problemas
cardíacos e renais. Cabe ainda ressaltar o caso da tetraciclina que se quela a
cátions com cálcio, magnésio e zinco e o caso da Anfotericina B que provoca
hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia.
3) Os corticóides causam distúrbios eletrolíticos com retenção de sódio além de
promover o catabolismo de proteínas e gliconeogênese (hiperglicemia).
4) Os diuréticos podem causar hipocalemia e hiponatremia.
5) A octeotrida, por inibir a secreção de insulina pode-se observar quadros de
hiperglicemia.
O uso de Bicarbonato de Sódio é contra- indicado pela formação de gás carbônico e
precipitados de carbonato de cálcio e carbonato de magnésio. Em presença de vitamina
C pode também precipitados de oxalato de cálcio. Na presença de acidose metabólica ao
invés do uso de bicarbonato, deve utilizar-se de seu precursor, o íon acetato (acetato de
sódio, acetato de potássio, acetato de zinco, etc.). Já nos casos de alcalose podemos
suprir os eletrólitos na forma de cloretos (cloreto de sódio, cloreto de potássio, etc.). Por
fim a presença de íons fosfato e cálcio na mistura podem provocar precipitados de
fosfato de cálcio, levando a riscos de deposição capilar (embolia) ou entupimento do
catéter. Os precipitados se dão preferencialmente quando a concentração final de
aminoácidos é inferior a 2,5%, pH superior a 6,0 ou ainda quando a oferta conjunta de
fosfato mais cálcio ultrapassa 40mEq/l. É fundamental , sob a ótica do farmacêutico que
deve assegurar misturas compatíveis e estáveis, a correta avaliação da prescrição (Filho,
2005).
2.f. Vitaminas
A oferta de vitaminas é de fundamental importância na NPT. Existem casos relatados na
literatura de mortes causadas por acidose metabólica por deficiência de vitamina B1
(tiamina) na NPT. Todas as vitaminas podem ser suplementadas na NPT. Os
preparados comercias contém as 9 vitaminas hidrossolúveis e 3 lipossolúveis, com
exceção da Vitamina K. A adição da vitamina K na NPT é controversa, visto que o
fabricante somente recomenda a sua preparação comercial para uso intramuscular. As
emulsões lipídicas são fontes de vitamina K e fósforo, muitas vezes suficientes para as
necessidades do paciente (Filho, 2005).
2.g. Oligoelementos
Vários oligoelementos são reconhecidos como importantes para o homem. Contudo na
prática da TNP fazemos uso de 5 deles que possuem doses estabelecidas pelo
AMA/NAG - FDA , Zinco , Cromo, Manganês, Cobre e Selênio. O uso destes
oligoelementos, notadamente o selênio, somente se justificam em terapias prolongadas.
E importante que o farmacêutico avalie a prescrição de oligoelementos na presença de
insuficiência renal, onde as doses devem ser obrigatoriamente reduzidas (Filho, 2005).
2.h. Outras drogas
Adição de fármacos na NPT, com o objetivo de utilizá- la como veiculo, ou ainda coinfundi- las pela mesma, são questões que devem ser rigorosamente avaliadas pelo
farmacêutico. Conhecemos algumas drogas clássicas que podem ser adicionadas à NPT
(ranitidina, cimetidina, heparina, insulina, aminofilina, etc.) e outras que são claramente
incompatíveis (anfotericina B, fenitoina, cefalotina, gentamicina, etc.). Contudo é
importante saber que a temperatura, pH, tempo de contato com a NPT, a forma de
preparo e a opção do fármaco, são fatores que influem na sua compatibilidade (Filho,
2005).
2.i. Qualidade da preparação
Relação à esterilidade e apirogenicidade da preparação é importante ater-se às diversas
etapas envolvidas desde a prescrição da NPT até a sua administração. A portaria 272/98
do Ministério da Saúde Republicada no dia 15/04/99 no DOU, determina claramente a
diretrizes mestres para garantir a qualidade intrínseca da mistura. Esta é uma
competênc ia exclusiva do profissional farmacêutico que deve exercê- la com
competência e responsabilidade (Filho, 2005).
2.j. Uniformidade métrica na prescrição e rotulagem
Devido a inúmeras complicações relacionadas à interpretação de prescrições e rótulos
de NPT, é fundamental padronizar-se a métrica. A ASPEN em 1998 resolveu propor
uma métrica a ser adotada a nível nacional, onde se expressa na NPT infantil e neonatal
as quantidades contidas na mistura em quantidade/Kg/dia e quantidade/dia e as NPT
adulta em quantidade/dia e quantidade/litro. Para aminoácidos, glicose e lipídios
utilizam-se seu peso expresso em grama. Para os eletrólitos - mEq (opcionalmente
mMol para o P). Mutivitaminícos e Oligoelementos - ml. Em nosso meio devemos nos
empenhar para encontrar um caminho para também uniformizar uma métrica que evite
complicações, na maioria das vezes desastrosas (Filho, 2005).
3. Estabilidade e Compatibilidade Entre Medicamentos e Nutrientes em
Nutrição Parenteral
A indicação de nutrição parenteral geralmente vem acompanhada da prescrição de
medicamentos para o tratamento da doença de base do paciente (Catalán Arlandis et al .
, 1995; Menéndez ,2001).
A adição de fármacos a uma mistura de nutrição parenteral é possível, do ponto de vista
físico-químico, semp re que o fármaco mantenha sua concentração inicial (é aceitável
uma perda abaixo de 10%) e que a nutrição parenteral continue estável. (ASPH, 2000)
Tais práticas devem ser evitadas na clínica, pelos possíveis problemas de perda de
estabilidade físico-química da mistura de nutrientes e química do fármaco, em virtude
da interação com os componentes nutricionais da mistura. (AMA 1979; Marí e Jiménez
Torres 1999; ASPH 1995, 2000)
3.a. Indicação para adição de medicamentos à mistura de NP
1)
A adição de medicamentos às misturas de NP ou mediante conexão ao
cateter em "Y", tem especial significado quando os pacientes apresentam as
seguintes características: (Mari e Jiménez Torres 1999; ASHP 1995, 2000)
2)
Acesso difícil ou limitado às veias periféricas;
3)
Necessidade de restrição de líquidos e/ou eletrólitos;
4)
Nutrição parenteral domiciliar.
5)
A administração intravenosa de medicamentos concomitante à NP exige
conhecimento da estabilidade, compatibilidade e interações do fármaco com
a mistura nutricional;
6)
Em muitos casos, a via intravenosa utilizada para a NP é a única disponível
para a administração de fármacos. Esses medicamentos podem ser
administrados ao paciente de duas maneiras, incorporados à solução de NP
ou em paralelo, mediante uma conexão em "Y" com o cateter (Baptista e
Lawrence,1985; Mari e ]iménez Torres,1999; ASPH, 1995)
3.b. Administração de medicamentos dentro da solução de nutrição parenteral
total
1) Vantagens (Billion-Reye et al.,1993; Mari e ]iménez Torres, 1999)
a) Redução do custo da terapia intravenosa
b) Menos material necessário: seringas, agulhas, soluções;
c) Não exige equipamento adicional: bomba de infusão, cateter;
d) Redução do tempo de enfermagem necessário.
e) Aumento da eficácia e qualidade da terapia:
f) Melhor controle do aporte de líquidos e eletrólitos;
g) Diminuição do número de acessos venosos e respectivas complicações
mecânicas;
h) Redução do risco de contaminação microbiológica;
i) Melhoria da farmacocinética de alguns fármacos, como a ranitidina e a
aminofilina.
2) Desvantagens:
a) Maior tempo de contato entre o fármaco e a nutrição favorece a
instabilidade da mistura e do medicamento;
b) Se a NP for suspensa, haverá possível queda dos níveis plasmáticos do
medicamento com conseqüentes variações farmacocinéticas.
3.c. Estabilidade das emulsões lipídicas quando agregadas a medicamentos
Quando se acrescentam medicamentos às misturas de nutrição parenteral que contêm
lipídios é preciso lembrar que as emulsões lipídicas são sistemas heterogêneos estabilizados. Essas emulsões possuem uma fase interna oleosa, em forma de glóbulos ou
micelas, com diâmetro médio menor que 1 mícron, dispersa na fase aquosa externa.
As emulsões lipídicas disponíveis comercialmente incluem em sua composição
substâncias emulsificantes (lecitina de soja) com a finalidade de garantir sua
estabilidade. Essas substâncias têm a propriedade de criar forças eletrostáticas de
repulsão entre as micelas. Alcança-se a máxima estabilidade de uma emulsão lipídica
com pH entre 5 e 8, faixa na qual os glóbulos lipídicos têm carga negativa, que impede
sua aproximação e sua junção em partículas maiores, que poderiam causar complicações
para os pacientes. Do ponto de vista da viabilidade clínica, nenhuma micela da emulsão
lipídica deve ser maior que 6 micra de diro, e o percentual de glóbulos maiores que 5
micra não devem ultrapassar 0,4%, a fim de evitar microembolias nos pacientes.
Embora existam muitos fatores passíveis de causar instabilidade da emulsão, tais como:
temperatura, efeito da glicose, ânions, cátions, aminoácidos, ordem de adição à mistura,
etc., a adição de medicamentos é um dos mais importantes fatores a serem levados em
conta. Por isso, quando se adicionam fármacos às misturas de nutrição parenteral, além
dos estudos habituais de estabilidade físico-química da mistura da avaliação do fármaco,
devem ser estudados o tamanho e percentual dos glóbulos de gordura, para poder
determinar com segurança a estabilidade da mesma e a viabilidade clínica da
formulação.
3.d. Administração de medicamentos através da conexão em "Y" ao cateter de
Nutrição Pare nteral
No caso dos medicamentos administrados em "bolus" intravenoso ou por infusão IV
intermitente, a conexão em "Y" com o cateter de NP é uma alternativa. No entanto, está
documentado que a administração de medicamentos em "Y" no cateter venoso central
aumenta a incidência de complicações mecânicas e o risco de contaminação
microbiológica (Baptista e Lawrence, 1985; Billion-Rey et al., 1993; Marie e ]iménez
Torres, 1999; ASHP, 2000)
Vantagens (perspectivas farmacêuticas):
•
Redução do volume de líquid os a serem administrados;
•
Diminuição dos pontos de injeção.
Desva ntagens:
•
Possibilidade de infecção devido à maior manipulação do cateter venoso;
•
Complicações mecânicas do cateter.
Quando a administração é feita mediante a conexão em "Y" ao cateter, a solução de
medicamento entra em contato com a mistura de NP por um curto período, e por isso os
processos químicos que levam à perda de estabilidade do medicamento podem não ser
significativos.
A limitação ocorre em virtude de fenômenos físicos que afetam alguns componentes da
mistura, por exemplo a instabilidade da emulsão lipídica, causada por tetraciclinas com
vitamina C, e a precipitação de sais de fosfato-cálcio por ampicilina, cefradina,
cefamandole, cefalotina e aminofilina.
Em alguns casos, devido à instabilidade dos fármacos, é conveniente utilizar outros
sistemas de administração de medicamentos, como por exemplo a implantação de
cateteres multilúmen ou então utilizar outra via para administrar os fármacos.
As misturas de nutrição parenteral são sistemas complexos, instáveis do ponto de vista
termodinâmico e formados por cerca de 50 compostos químicos.
Os medicamentos de administração endovenosa exigem condições especiais para
conservar sua estabilidade, compatibilidade e atividade terapêutica.
As limitações para se adicionarem medicamentos às misturas de nutrição parenteral
baseiam-se nos seguintes critérios:
Farmacocinéticos: é necessário que o medicamento possa ser administrado por infusão
IV contínua e que os níveis plasmáticos constantes tenham utilidade terapêutica e não
produzam efeitos adversos.
Físico-químicos: o medicamento e os nutrientes devem permanecer estáveis na mistura
resultante e não deve haver interações entre eles.
As soluções de NP para recém- nascidos e crianças devem ser preparadas
cuidadosamente, já que complicações como a contaminação por alumínio e a utilização
de complexos vitamínicos adequados para adultos podem ter efeitos adversos e
resultados catastróficos (Feferbaum e Merola, 2001).
A adição de medicamentos à NP está contraindicada quando as reações adversas aos
medicamentos estão relacionadas a níveis plasméticos constantes; são fármacos cujas
doses requerem constante avaliação em função da resposta clinica; são drogas indicadas
em caráter de urgência.
4. Indicações e Vias de Acesso da Nutrição Parenteral no Recém Nascido
O suporte nutricional parenteral no recém- nascido (RN) pode ser de grande auxílio na
profilaxia e no tratamento da desnutrição aguda que pode acometer este grupo de
pacientes, principalmente nas situações do recém- nascido pré-termo gravemente doente.
A desnutrição nesta fase da vida, leva ao retardo de crescimento, que pode ser
prejudicial ao desenvolvimento do sistema nervoso central. A alta incidência de doenças
respiratórias, capacidade gástrica reduzida e a hipomotilidade intestinal dificultam a
administração de maiores volumes através do trato gastrintestinal. O tipo de terapia
nutricional parenteral pode sofrer restrições quanto à qualidade e quantidade dos
nutrientes ofertados. Por exemplo, na doença pulmonar causada pela doença da
membrana hialina ou bronco displasia pulmonar, freqüentemente, há necessidade de
restrição de líquidos. Assim sendo, em várias situações no recém- nascido, a maioria das
necessidades nutricionais podem ser satisfeitas por períodos prolongados apenas pela
via parenteral. As formulações para a terapia nutricional parenteral devem atender as
necessidades nutricionais e metabólicas individuais estimadas para cada recém-nascido.
As quantidades de nutrientes podem variar dependendo da função orgânica, do
metabolismo e da velocidade de crescimento (Delgado, 2005).
4.a. Indicações e vias de administração
A terapia nutricional parenteral exclusiva ou mista está indicada para o recém-nascido
que não obtém a adequação de suas necessidades metabólicas através do trato
gastrintestinal. A própria imaturidade do sistema digestivo e o conseqüente retardo do
esvaziamento gástrico, incompetência do esfíncter gastroesofágico e incoordenação da
motilidade
intestinal
contribuem
de
maneira
importante,
impossibilitando
o
fornecimento adequado de nutrientes por via enteral. Assim, condições diversas como
prematuridade, ventilação mecânica, enterocolite necrosante e exclusões do trato
gastrintestinal devido às anomalias congênitas fazem com que a terapia nutricional
parenteral seja um dos procedimentos mais utilizados em terapia intensiva neonatal. A
NP também pode ser utilizada na sepse, em alguns casos de erros inatos de metabolismo
(como por exemplo na doença de xarope de Bordo). A NP pode ser administrada para
recém-nascidos através de veias periféricas ou catéter central em veia calibrosa. A via
periférica está indicada para os recém- nascidos que vão utilizá-la por período
relativamente curto (10-14dias). A concentração de glicose nas soluções parenterais
utilizadas por via periférica deve limitar-se a 12.5% pelo risco de esclerose venosa e
lesões cutâneas. A NP periférica, em combinação com as soluções de lípides, pode
ofertar 60-80 kcal/kg/dia, atenuando significativamente as perdas nitrogenadas. A NP,
administrada através de cateter venosos em veia de grosso calibre, está mais indicada
para os recém- nascidos com falta de acesso venoso, aumento das necessidades calóricas
ou que necessitem de restrição hídrica, e especialmente, quando utilizada por período
superior a duas semanas. Há preferência pelos cateteres de silicone ou poliuretano. Os
cateteres centrais de inserção periférica (PICC) são inseridos no ou acima do espaço
anticubital do braço e com a extremidade localizada, preferencialmente, no terço
inferior da veia cava superior, 3 a 4cm acima da junção desta com o átrio direito. A taxa
de complicações do PICC é significativamente menor, inclusive na utilização a longo
prazo. As contraindicações de uso incluem dermatite, celulite, queimaduras no local de
inserção ou nas proximidades ou trombose venosa prévia ipsilateral. Estes cateteres
devem ser instalados com técnica totalmente asséptica. A incidência de complicações
com o PICC é baixa para infecções, trombose venosa central e mau posicionamento. O
custo destes cateteres ainda é elevado. Quando há impossibilidade de uso de cateter por
punção percutânea poderá ser realizada a dissecção venosa com técnica de tunelização.
Os cateteres umbilicais têm maiores risco de infecção, devendo ser evitados. A via
central também é preferencial nos recém- nascidos que necessitam de NP domiciliar
(Delgado, 2005).
5. Preparo, Compatibilidade e Contaminantes das Soluções Parenterais
de Uso Pediátrico
As soluções parenterais devem ser formuladas em farmácias especializadas segundo as
técnicas de assepsia determinadas pela legislação em vigor (portaria n0 272, de 8 de
abril de 1998, da Secretária de Vigilância Sanitária, do Ministério da Saúde)
objetivando-se melhor padronização e facilidade de manuseio. As soluções devem ser
preparadas seguindo protocolos previamente estabelecidos, com base em padrões
técnicos de compatibilidade, estabilidade, esterilidade e identificação (Szczupzk, 2005).
Para o preparo das soluções de terapia nutricional recomenda-se:
1) A adição de componentes compatíveis;
2) O estabelecimento de políticas e procedimentos para a adição de medicamentos
e/ou outros nutrientes;
3) A elaboração de protocolos que definam quantidades máximas e mínimas de
cada nutriente;
4) A aprovação de um profissional de saúde que tenha conhecimentos sobre
compatibilidades físico-químicas e interações fármaco- fármaco e procedimentos
estabelecidas;
5) O acondicionamento em recipientes compatíveis que garantam a manutenção da
esterilidade e estabilidade, permitindo a inspeção visual durante o preparo, o
armazenamento e a administração;
6) A descrição no rótulo de todas as adições realizadas;
7)
Rotulação com identificação do paciente, composição, velocidade de infusão,
data e horário de validade e informações sobre a administração;
8) O armazenamento sob refrigeração (temperatura entre 20C e 80C); i) evitar a
adição de medicamentos e/ou outros nutrientes à solução parenteral
posteriormente à preparação inicial, pois agrega riscos à sua esterilidade e
estabilidade (Szczupzk, 2005)
A esterilidade da nutrição parenteral durante a manipulação, armazenamento e
administração são necessária para reduzir o risco de infecção e complicações. O
crescimento microbiano é um fator preocupante no uso de terapia nutricional parenteral.
Os microorganismos mais comumente isolados são os dos gêneros Staphylococcus,
Streptococcus e Candida. O risco de crescimento microbiano na solução parenteral vai
depender de variáveis como: a fonte de nitrogênio utilizada, a concentração de glicose, a
presença ou não de lipídeos, vitaminas, albumina, pH e osmolaridade final do produto.
Para a manutenção de estabilidade físico-química fatores como concentração,
temperatura, pH e tempo de exposição da nutrição parenteral podem afetar a
compatibilidade entre os seus componentes (Szczupzk, 2005).
As emulsões lipídicas parecem ser os componentes mais frágeis das soluções
parenterais. Estas emulsões são compostas de gotas de óleo dispersas na fase aquosa.
Para prevenir que as duas fases ( água e óleo ) se separem, um agente fosfolipídio
emulsificante, a lecitina, é utilizado para estabilizar a mistura. O emulsificante atua
como uma barreira mecânica e eletrostática que impede que as barreiras lipídicas se
agreguem. O emulsificante mantém uma superfície com cargas negativas ( aniônica )
que é susceptível a neutralização por cátions. São estas cargas negativas que produzem
as forças repulsivas necessárias para manter as gotas de óleo dispersas. A alteração na
estabilidade ocorre pela adição de altas concentrações de cátions divalentes, como o
cálcio e o magnésio, e pela diminuição do pH, causando decréscimo do potencial de
superfície nas partículas de gordura com redução das forças repulsivas necessárias para
a prevenção da agregação. A solução de glicose normalmente é ácida e não deve ser
adicionada diretamente à emulsão de lipídeos pois altera a integridade da emulsão
(Szczupzk, 2005).
A maioria dos aminoácidos funciona como tampão e portanto como protetor da
integridade da emulsão. A adição de sais de bicarbona to à nutrição parenteral pode
resultar na formação de gás dióxido de carbono e de carbonatos de cálcio e magnésio
insolúveis. Em decorrência, é mais recomendável a utilização de sais precursores de
bicarbonatos, como o acetato. Os íons de cálcio e fosfato podem ser incompatíveis em
solução, formando precipitados insolúveis de fosfato de cálcio. Conciliar as
necessidades nutricionais de cálcio e fosfato a compatilibilidade dos dois íons em uma
solução de volume restrito é uma dificuldade, particularmente importante nas
preparações neonatais (Szczupzk, 2005).
Alguns fatores influenciam na precipitação entre o cálcio e o fosfato:
1) pH: a solubilidade do fosfato de cálcio é dependente do pH. O fosfato de cálcio
dibásico é muito insolúvel, enquanto o fosfato de cálcio monobásico é
relativamente solúvel. Em pH baixo predomina a forma monobásica solúvel;
mas a medida em que aumenta o pH, aumenta a disponibilidade de fosfato
dibásico para se ligar ao cálcio e precipitar. Portanto quanto menor o pH da
nutrição parenteral, mais cálcio e fosfato podem ser solubilizados;
2) Presença de aminoácidos: os aminoácidos favorecem a estabilidade por não
permitirem variações de pH e por formar complexos solúveis tanto com o cálcio
como com o fosfato, diminuindo assim a concentração livre destes íons. Então,
quanto maior for a concentração de aminoácidos, menor o risco de ocorrer
precipitação;
3) Temperatura: o aumento da temperatura diminui a formação de complexos
solúveis dos aminoácidos com os íons de cálcio e fosfato, favorecendo a
precipitação. Quanto maior for a temperatura, mais íons cálcio se tornam
disponíveis e mais fosfato de cálcio dibásico se forma. Desta maneira, uma
nutrição parenteral que permanece límpida, sem precipitados por duas semanas
na geladeira, pode precipitar em 4-6 horas à temperatura ambiente. E a 37°C a
precipitação ocorre em apenas uma hora;
4) Fontes de cálcio: o uso de gluconato de cálcio diminui sensivelmente a
precipitação do fosfato de cálcio quando comparado ao uso de cloreto de cálcio,
devido à menor liberação do cátion para a solução;
5) Tempo de estocagem: quanto maior o tempo de estocagem, maior o risco de
ocorrer precipitação devido às alterações provocadas pela ação da luz, altas
temperaturas, etc.;
6) Ordem de mistura: deve-se evitar o contato entre os íons cálcio e fosfato em
soluções concentradas. Se a solução de fosfato é adicionada primeiro e a solução
de cálcio bem depois, consegue-se aumentar substancialmente as quantidades de
cálcio e fosfato misturados sem precipitação.
Os fatores que exercem uma influência crucial sobre a estabilidade das soluções
parenterais pediátricas (3 em 1) são: pH (ótimo entre 5,5 e 6,0), produto Ca x Pi < 72
mmol2/L2 e a seqüência de mistura dos componentes (Szczupzk, 2005).
Número da Solução
Componentes #1
Aminosynâ
#2
#3
#4
#5
#6
2% 1%
FreAmine IIIâ 4% 2% 1% 1%
Glicose
20% 10% 25% 20% 10% 10%
PH
5,1
5,4 6,3 6,4
6,6 7,0a
a - Ajustado com hidróxido de sódio
A compatibilidade de cálcio e fosfato foi avaliada em várias soluções parenterais para
recém-nascidos. Foram utilizados gluconato de cálcio 10% e fosfato de potássio para se
alcançar concentrações de 2,5-100 mEq/L de cálcio e 2,5-100 mM/L de fósforo. As
amostras foram estocadas a 25 °C por 18 horas e depois de examinadas, foram
aquecidas a 37°C por 30 minutos (Szczupzk, 2005).
Fósforo (mg/100mL)
Cálcio
Aminoácidos 1,25% + Glicose Aminoácidos 2,5% + Glicose
(mg/100mL)
5%a
10%a
200
50
75
150
50
100
100
75
100
50
100
125
25
150b
150b
a Com polivitamínicos e microelementos
b Concentração máxima testada
Também foram mostradas as concentrações máximas de cálcio (na forma de gluconato)
e fósforo ( na forma de fosfato de potássio) fisicamente compatíveis por 48 horas a 4°C
em duas formulações específicas. Porém estas quantidades não são válidas para
formulações com concentrações de aminoácidos e glicose diferentes, com outros
componentes, ou valores de pH muito diferentes. Mesmo que a precipitação não ocorra
no frasco, foi descrito que a cristalização de fosfato de cálcio pode ocorrer no equipo da
bomba de infusão se a velocidade de infusão for muito pequena, como ocorre para
muitos recém- nascidos. Infelizmente não existe uma fórmula que garanta a
compatibilidade entre estes dois íons na nutrição parenteral. Cada prescrição deve ser
avaliada individua lmente e a utilização destas normas pode nortear a análise das
diversas variáveis acima descritas, com o intuito de auxiliar na previsão do risco
potencial de precipitação (Szczupzk, 2005).
Algumas alternativas são sabidamente úteis para diminuir o risco de precipitação:
1) Aumento da concentração de aminoácidos;
2) Aumento da concentração de glicose;
3) Diminuição do pH;
4) Alteração da ordem de adição dos componentes na preparação.
No caso destes artifícios não serem suficientes, a concentração de cálcio e fósforo deve
ser diminuída. Uma alternativa para se atender às prescrições neonatais, que necessitem
de grandes concentrações de cálcio e fósforo, é a utilização do fósforo orgânico
(glicerofosfato de cálcio ou D- frutose-1,6-difosfato de sódio ou glicose-1-fosfato de
sódio). São substratos orgânicos que servem como fonte dos dois elementos e não
ocasiona precipitação quando utilizados nas concentrações que atendem às necessidades
dos neonatos. Estudos in vitro mostram uma maior solubilidade dos fosfatos de cálcio
orgânicos. Estudos in vivo indicam que a administração de doses equimolares de cálcio
e de fósforo na forma de substratos orgânicos é tão efetiva quanto às doses
convencionais de sais inorgânicos nos neonatos em terapia de nutrição parenteral, quer
na retenção dos minerais ou na manutenção de seus níveis bioquímicos (Szczupzk,
2005).
Temperatura e tempo são fatores importantes na estabilidade físico-química das
nutrições parenterais. Elas não devem permanecer mais de vinte e quatro horas em
temperatura ambie nte, e quando armazenadas devem ficar sob refrigeração e protegidas
da luz. A determinação do prazo de validade pode ser baseada em informações de
avaliações da estabilidade físico-química dos componentes e considerações sobre a
esterilidade, ou através da realização de testes de estabilidade. Vitaminas são
susceptíveis à degradação pela luz e às reações químicas e devido a este fato é melhor
que elas sejam adicionadas à nutrição parenteral imediatamente antes da infusão
(Szczupzk, 2005).
Quanto aos contaminantes químicos existem evidências de que as soluções parenterais,
em alguns casos, contêm quantidades significantes . Eles se originam dos vários
substratos, aditivos e materiais plásticos utilizados no preparo das soluções.
Altas concentrações de alumínio têm sido encontradas em ossos, urina e plasma de
crianças recebendo terapia intravenosa. O alumínio é o principal metal contaminante
identificado e que pode causar efeitos tóxicos quando presente nas nutrições parenterais.
Os sais de cálcio, fosfatos e microelementos são as principais fontes deste metal. No
entanto, as soluções de aminoácidos também podem conter alumínio. Os neonatos
prematuros são particularmente de alto risco para a toxicidade do alumínio porque
necessitam de grandes quantidades de cálcio e fosfato e ainda apresentam função renal
imatura. Diversos estudos demonstram que as soluções parenterais contêm quantidades
de alumínio acima da dose considerada segura ( ~2mg.Kg-1.d-1 ). As implicações
clínicas da exposição excessiva ao alumínio, incluem o risco de alterações
neuromotoras, encefalopatia, osteomalácia e anemia. A questão sugere a necessidade de
novos produtos injetáveis de cálcio e fosfato, livres de alumínio, para utilização em
terapia de nutrição parenteral e destaca a importância da informação do conteúdo de
alumínio nos rótulos dos produtos utilizados como substratos nas soluções parenterais.
Outros metais como zinco, cromo, manganês, cobalto e boro também têm sido isolados
em soluções parenterais. As principais fontes destes contaminantes são os aditivos de
pequeno volume, em particular os eletrólitos. Porém as soluções de aminoácidos
também podem contribuir para esta contaminação. Especificações devem ser
estabelecidas para o controle dos níveis máximos permitidos para estes contaminantes.
A oferta de aditivos com um nível reduzido e conhecido destes metais potencialmente
perigosos é então, prioridade e necessidade a serem reconhecidas pelas autoridades
regulamentadoras (Szczupzk, 2005).
6. Necessidades Nutricionais na Nutrição Parenteral em Neonatologia
6.a. Necessidades energéticas
Os recém-nascidos utilizando NP têm necessidades energéticas menores que aqueles
com nutrição enteral, devido as menores perdas intestinais, exclusão de processos de
digestão, absorção e da ação dinâmico-específica dos alimentos. A oferta de 60 kcal/kg
não protéicas, associada à infusão adequada de aminoácidos, pode suprir as
necessidades metabólicas em repouso. Há crescimento e ganho ponderal, em geral,
quando a oferta calórica é superior a 80 kcal/kg e de aminoácidos entre 2.5-3.0g/kg/dia.
A oferta predominante de substrato energético é feita através da administração de
carboidrato. Contudo, principalmente nas primeiras semanas de vida a incidência de
hiperglicemia é significativamente maior. Esta hiperglicemia durante os primeiros dias
de vida é secundária, predominantemente, a uma resistência periférica à insulina do que
potencial diminuição da secreção da mesma (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
6.b. Necessidades de Aminoácidos
As soluções de aminoácidos cristalinos desenvolvidas para recém- nascidos têm como
objetivo assemelhar-se ao aminograma plasmático de crianças alimentadas com leite
humano ou o perfil de aminoácidos encontrados no cordão umbilical. As soluções de
aminoácidos devem conter todos os aminoácidos essenciais e não essenciais. Entretanto
para o recém-nascido pré-termo (RNPT), alguns aminoácidos são condicionalmente
essenciais como a cisteína (dose mínima: 100 mg/kg/dia), taurina e tirosina.
Recomenda-se para o RNPT aumento da concentração dos aminoácidos de cadeia
ramificada e diminuição da glicina, metionina e fenilalanina. As soluções assim
fornecidas, permitem melhor retenção nitrogenada e poucas complicações metabólicas
(tabela 1). Uma retenção de nitrogênio de aproximadamente 300mg/kg/dia (semelhante
a que ocorre intra-útero) pode ser obtida com oferta de aminoácidos de 2 a 3g/kg/dia.
No entanto, para ocorrer eventual anabolismo, é necessária uma oferta calórica não
protéica estimada entre 60-80 kcal/kg/dia, perfazendo relação nitrogênio/calorias não
protéicas ao redor de 1/2002 (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
Inicia-se a infusão de aminoácidos a partir do 2o dia de vida (RNPT toleram 1g/kg/dia),
aumentando-se 0.5 g/kg/dia e, atingindo-se o máximo de 3 g/kg/dia (vide tabela 1a). A
recomendação citada reduz complicações metabólicas como acidose hiperclorêmica
(minimizada pela adição de acetato de sódio no lugar de cloreto de sódio),
hiperamonemia e aumento da concentração de alguns aminoácidos, potencialmente
neurotóxicos9,20. No entanto Thureen, 2001( comunicação pessoal) indica para o
RNPT 3g/Kg/dia já no 2O dia de vida, o que determinaria balanço protéico positivo
precoce e melhor controle da glicemia; no entanto, mais estudos se fazem necessários
para adotar esta conduta (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
A glutamina parece ser um importante aminoácido para a manutenção trófica de grande
número de células da mucosa intestinal. Nas soluções comuns de aminoácidos, a
glutamina é instável em solução aquosa e sua oferta pode ser dificultosa. Os benefícios
da glutamina no recém-nascido de muito baixo peso tem sido citados desde o início da
década de 90 como: diminuição de aquisição de sepse nosocomial, diminuição da
ativação das subpopulações de células T (menor translocação bacteriana), melhora na
tolerância de terapia nutricional enteral, alteração do perfil plasmático de aminoácidos,
redução de custos hospitalares e redução do tempo de ventilação mecânica. Entretanto, a
oferta parenteral adicional de glutamina, através de soluções especiais, ainda não tem
benefícios comprovados através de estudos bem controlados e de grande casuística
(Feferbaum; Figueiredo, 2005).
a - Recomendação diária de aminoácidos (AA)
Dias de Vida
Oferta de AA (g/kg/dia)
1
1-3
3-7
>7
RNPT 0
1.0
1.5-2.0
até 3.0
RNT
1.0
2.0
até 3.0
0
RNPT: recém- nascido pré-termo; RNT: recém- nascido de termo
6.c. Hidratos de carbono
A glicose (3.4 kcal/g) é a principal fonte de energia da NP. A produção inadequada de
insulina e a imaturidade hepática (glicogenólise prejudicada), especialmente no RNPT,
freqüentemente ocasionam intolerância à glicose (glicemia > 125mg/dL). Evita-se a
hiperglicemia mantendo-se a velocidade de infusão de glicose (VIG) entre 5-7
mg/kg/minuto. Se necessário, aumenta-se a VIG até os valores glicêmicos desejados
com incrementos de até 1-2mg/kg/minuto. O uso de insulina exógena como terapêutica
da hiperglicemia em recém- nascidos é de difícil controle, ocasionando com freqüência
episódios de hipoglicemia (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
6.d. Lipídios
As emulsões intravenosas de lípides fornecem ao recém- nascido os ácidos graxos
essenciais, sendo importante fonte de energia concentrada (1g = 9 kcal). As emulsões
lipídicas são praticamente isosmolares ao plasma, podendo ser administradas através de
veias periféricas. Atualmente, dá-se preferência às soluções a 20%, que têm as
vantagens de fornecer mais calorias em menor volume de solução, além de diminuir os
níveis de triglicerídeos, fosfolipídeos e colesterol, que se apresentam muito próximos
daqueles de recém- nascidos alimentados com leite humano. Esta diferença está
relacionada a melhor relação fosfolipídeos/triglicerídeos das emulsões lipídicas a 20%.
A oferta inicial das emulsões lipídicas é de 0.5g/kg/dia e o incremento diário são da
mesma ordem, atingindo-se o máximo de 2.5-3.0g/kg/dia. Adicionamos o lipídeo na
solução de aminoácidos, glicose e cristalóides (soluções 3 em 1), tendo o cuidado de
não ultrapassar concentrações de glicose superiores a 12.5%, utilizando a solução até 24
horas após o seu preparo. Os recém- nascidos pré-termo, especialmente os pequenos
para a idade gestacional, têm maior dificuldade na hidrólise de lipídios pela deficiência
das enzimas lipolíticas: lipase lipoprotéica (LPL) e colesterol ACR transferase.
Recomenda-se velocidade de infusão de lipídios não superior a 0.15g/kg/hora para
evitar hipertrigliceridemia (> 250mg/dL). Os recém- nascidos pré-termo que têm níveis
de bilirrubina superiores a 50% daqueles que indicariam exsangüíneotransfusão devem
manter infusão de lipídios limitada a 0.5-1.0g/kg/dia, objetivando-se somente a
prevenção da deficiência de ácidos graxos essenciais. A utilização de heparina para
aumentar a atividade da lipase lipoprotéica é controversa. Os riscos potenciais do
excesso de lípides incluem depósito de gordura no sistema reticuloendotelial, com
conseqüente comprometimento da sua função, além de plaquetopenia e diminuição da
capacidade de difusão do oxigênio em território pulmonar (Feferbaum; Figueiredo,
2005).
Novas soluções lipídicas tem sido utilizadas, havendo pouca experiência no período
neonatal. As emulsões que misturam triglicérides de cadeia longa e média parecem ser
um combustível mais eficiente, com menor dependência da função hepática e menor
ação depressora no sistema imune (seria mais vantajosa em pacientes com sepse grave,
por exemplo). Os lipídios estruturados são potencialmente uma alternativa futura às
misturas de triglicérides de cadeia média e longa. Os lipídios estruturados são emulsões
com triglicérides de cadeia média e longa que sofreram interesterificação para criar uma
molécula mista. Outras perspectivas futuras incluem as emulsões contendo óleo de oliva
e óleo de peixe (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
Composição das soluções de lipídios (Intralipidal)
10% (100 mL) 20% (100 mL)
Óleo de Soja
10g
20g
Fosfolipídeos (ovo) 1.2g
1.2g
Glicerol
22.5mg
22.5mg
Calorias
55 kcal
110 kcal
6.e. Água , eletrólitos e minerais
As necessidades hídricas dos recém- nascidos são variáveis, dependendo da idade
gestacional e pós-conceptual e das condições clínicas associadas. Como exemplo, os
recém-nascidos submetidos à fototerapia ou mantidos em berços de calor radiante têm
necessidades hídricas aumentadas em 20 mL/kg/dia; aqueles que estão em ventilação
mecânica ou com ducto arterioso patente necessitam de restrição hídrica. O volume de
líquidos ofertado poderá ser utilizado conforme exposto na tabela 3, sempre ajustado às
necessidades do recém- nascido. Deve-se avaliar o seu estado de hidratação através dos
dados clínicos, da variação do peso, do volume e densidade urinária, da dosagem do
sódio sérico ou urinário e osmolaridade plasmática (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
Necessidades hídricas do recém-nascido no primeiro mês de vida
RN (Peso em gramas) 1-2 dias (mL/kg/dia) 3 dias (mL/kg/dia) 15-30 dias (mL/kg/dia)
750-1000
105
140
150
1001-1250
100
130
140
1251-1500
90
120
130
1501-1700
80
110
130
1701-2000
80
110
130
RNT
70
80
100
As necessidades de eletrólitos estão demonstradas . O sódio deverá ser acrescentado a
partir do 2o dia de vida; evolutivamente os RNPT de muito baixo peso poderão exigir
maiores aporte de sódio, em função da perda urinária aumentada devido à imaturidade
renal. O excesso de cloreto pode ocasionar acidose metabólica hiperclorêmica. As
soluções de aminoácidos não tamponadas contendo aminoácidos catiônicos podem
conter excesso de cloretos. Neste caso, deve-se substituir o sódio na forma de cloreto de
sódio para acetato de sódio a 10% (1mL = 1.6 mEq de Sódio) (Feferbaum; Figueiredo,
2005).
O potássio (K+) é importante no metabolismo da glicose e na síntese do glicogênio. A
melhor razão intracelular para a síntese protéica é a relação 3,5/1 - K+/N2. . O
catabolismo protéico também contribui com perda de 3mEq de K+ por grama de
balanço nitrogenado negativo. Adiciona-se K+ a partir do 20º dia de vida, na dose de 23 mEq/kg/d. O balanço negativo de potássio nos RNPT é conseqüente ao aumento da
aldosterona, síntese aumentada de prostaglandinas e aumento do débito urinário com ou
sem glicosúria (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
Recomendação diária de sódio, potássio e cloro para os recém- nascidos
1o Dia de 1o - 3o Dia de 3o- 5o Dia de > 7o Dia de
Vida
Vida
Vida
Vida
Sódio (mEq/kg/dia) RNPT 0
2
3
3-5
RNT 0
2
4
3
Potássio
RNPT 0
0
2.5
2.5
(mEq/kg/dia)
RNT 0
0
2.5
3-5
Cloro (mEq/kg/dia) RNPT 0
2
3
3-5
RNT 0
2
3
3
O magnésio é utilizado na dose de 0,5 mEq/kg/dia sob a forma de sulfato de magnésio.
O nível sérico deve ser monitorizado, pois o excesso é tóxico, devendo ser utilizado
com cuidado na insuficiência renal e em pacientes que utilizam digitálicos (pode levar a
bloqueio) (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
O cálcio, o fósforo e o magnésio devem estar presentes na NP do RN (Tabela 5), dandose preferência atualmente, quando disponíveis, às formulações de fósforo orgânico
(glicero-fosfato de cálcio) devido ao fato de que formulações contendo sais de cálcio e
fósforo podem precipitar. A solubilidade do cálcio e do fósforo na solução parenteral
depende das proporções da concentração de ambos, pH, temperatura e concentração de
aminoácidos. Devido às limitadas doses de cálcio e fósforo, os RNPT exclusivamente
em terapia nutricional parenteral podem desenvolver osteopenia e raquitismo. Quanto à
relação cálcio/fósforo nos RNPT a solubilidade do fosfato e do cálcio é fator crítico e
limitante, podendo ocorrer precipitação e ocasionar embolia pulmonar e óbito. Se o
produto da concentração do cálcio e do fosfato for menor que o produto de solubilidade
de ambos, o risco de precipitação é menor, embora outros fatores como o pH tenham
papel importante na solubilidade.
Cálcio mEq/l x fosfato mEq/l < 300 ou Cálcio mEq/l x fosfato mM/l < 150
Estima-se que se utilizando a relação de peso Ca/P de 1,7/1,0 com a dose máxima de 76
mg/kg/dia de cálcio consiga-se alcançar apenas 57% da taxa de incorporação óssea intra
uterina.
mg Ca/kg/dia = 9,4 x ml/kg/dia de gluconato de cálcio
mg P/kg/dia = 21 x ml/kg/dia de fósforo
Quanto ao pH da solução, quanto mais ácida, maior a solubilidade e maiores
quantidades de cálcio e fósforo podem ser adicionadas; o conteúdo de ânions, em
especial aminoácidos, tende a baixar o pH da solução, situação mais favorável à adição
do cálcio e fósforo. A adição de cisteína nas fórmulas (30mg/por grama de
aminoácidos) aumenta significativamente a solubilidade do cálcio e do fósforo.
O sal de cálcio mais utilizado é o gluconato, por ter menor reatividade; deve ser
adicionado por último na mistura de nutrientes encontrando o fosfato já totalmente
diluído. (1 ml de gluconato de cálcio 10% = 0,47 mEq Ca++ = 9,4 mg de cálcio
elementar). Como relatado anteriormente, o fosfato orgânico ou glicerofosfato ou G-1P, quando disponível, tem maior solubilidade e permite maiores adições de cálcio com
misturas estáveis por até 7 dias sem precipitações (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
Recomendações diárias de cálcio, fósforo e magnésio
Nutriente (mmol/kg/dia) RN Pré-Termo RN de Termo
Cálcio
1.5
1.5
Fósforo
1.8
1.8
Magnésio
0.5
0.25
6.f. Micronutrientes
Os micronutrientes são metais que fazem parte do núcleo das chamadas metaloenzimas.
A deficiência desses elementos pode estar presente especialmente no RNPT durante a
NP. A deficiência de zinco ocasiona um quadro semelhante à acrodermatite
enteropática, devendo suplementar-se este elemento na dose de 400mcg/kg/dia para
todos os RNPT. Se o jejum prolongar-se por mais de duas semanas, outros
micronutrientes devem ser adicionados, tais como cobre (20mcg/kg/dia), manganês
(1mcg/kg/dia),
selênio
(2mcg/kg/dia),
cromo
(0.2mcg/kg/dia),
molibdênio
(0.25mcg/kg/dia) e iodo (1mcg/kg/dia). O cobre e o manganês devem ser reduzidos em
crianças com icterícia colestática ou disfunção hepática. O selênio, cromo e o
molibdênio devem ser reduzidos em crianças com insuficiência renal. Não há doses
estabelecidas para suplementação de flúor (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
Os pacientes que recebem nutrição parenteral por tempo prolongado podem acumular
alumínio, principalmente se houver insuficiência renal, com possível aparecimento de
osteomalácia e encefalopatia (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
6.g. Vitaminas
Não há fórmula ideal de polivitamínicos para recém- nascidos em nosso meio.
Utilizamos preparado comercial polivitamínico (Polivit Aâ e Bâ). As necessidades
diárias e a composição dos complexos vitamínicos estão demonstradas na tabela 6.
Níveis adequados de vitamina E, vitamina A e vitamina C são considerados importantes
na estabilização de ácidos graxos polinssaturados das membranas celulares, diminuindo
a gravidade de eventuais lesões pulmonares. As vitaminas são fornecidas em soluções
multivitamínicas, que são adicionadas à solução parenteral. As doses enterais
recomendadas servem apenas como base, já que as soluções intravenosas podem sofrer
influências em relação ao recipiente utilizado e à fotodegradação (Feferbaum;
Figueiredo, 2005).
As vitaminas hidrossolúveis compreendem a vitamina C e as do complexo B. As
quantidades dessas vitaminas, por via intravenosa, devem ser maiores do que as
ofertadas por via enteral, pois uma grande parte é excretada pelos rins. Elas são
habitualmente adicionadas à NP em quantidades três vezes maiores do que as doses
orais (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
As vitaminas lipossolúveis compreendem as vitaminas A, D, E e K. Essas vitaminas,
quando ofertadas em excesso, podem acumular-se no organismo, com risco de
provocarem intoxicações (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
As soluções de vitaminas não contêm a vitamina K. Esta deve ser ofertada,
semanalmente, na dose de 1mg, por via intramuscular (Feferbaum; Figueiredo, 2005).
Recomendação diária das vitaminas
Necessidade/dia Polivit A-Pedâ Polivit B - Pedâ
Vitamina A
280-500mg
460mg
Vitamina D
40-160 UI
80 UI
Vitamina E
2-4 UI
1.4 UI
Vitamina B1 0.3-0.8mg
0.24 mg
Vitamina B2 0.4-0.9mg
0.28mg
Vitamina B3 Não determinada 3.4mg
Vitamina B5 2mg
1mg
Vitamina B6 0.3-0.7mg
0.2mg
Vitamina C
16mg
35-50mg
Vitamina B7 6-13mcg
4mcg
Ácido Fólico 40-60mcg
28mcg
Vitamina B12 `0.3-0.7mcg
0.2mcg
7. Aspectos Clínicos e Farmacêuticos Relacionados à Suplementação de
Cálcio e Fósforo em Nutrição Parenteral Neonatal
Os grandes avanços nas técnicas médicas e cirúrgicas e o desenvolvimento de novos
medicamentos na área de neonatologia permitiram que nascimentos prematuros e
enfermidades congênitas ou adquiridas de pacientes pediátricos obtivessem melhores
prognósticos. O uso de nutrições parenterais culminou em uma redução da mortalidade
entre os infantes gravemente doentes. Diferentemente da população adulta, as reservas
de nutrientes endógenos são limitadas na população pediátrica e podem ser rapidamente
extintas com os estresses metabólicos oriundos de procedimentos cirúrgicos e doenças.
As necessidades eletrolíticas do paciente neonatal também apresentam particularidades,
tendo influência multifatorial. No recém- nascido, a função imatura dos rins pode
resultar em excesso de perdas de água e sódio durante os primeiros dias de vida. Outras
condições como diarréia, vômitos ou terapias medicamentosas podem resultar em
maiores perdas de potássio e magnésio. As exigências em cálcio e fósforo também são
maiores no neonato, devido a um rápido desenvolvimento do esqueleto. Dessa maneira,
a oferta de cada eletrólito deve ser feita em bases individuais (Marques; Akamine;
Filho, 2005).
Clinicamente ideal, o objetivo da suplementação de cálcio e fósforo na nutrição
parenteral é ofertar quantidades destes micronutrientes que estimulem o metabolismo
celular positivamente, resultando em mineralização óssea (Marques; Akamine; Filho,
2005).
O protocolo de Nutrição Parenteral do Centro Médico Cedars-Sinai de Los Angeles,
Califórnia, preconiza que a relação entre Cálcio e Fósforo deve ser de 1,7 em peso (mg
de Ca/mg de P), pois estudos demonstraram que esta é a relação mais próxima às
quantidades observadas em meio intra-uterino, permitindo maior retenção dos íons e
diminuição da excreção urinária de fósforo, promovendo a mineralização óssea. De
acordo com o estudo desenvolvido por Pelegano et al, do Centro Universitário de
Connecticut, foram observados 3 grupos de neonatos de baixo peso, cada grupo
utilizando uma relação diferente entre cálcio e fósforo: 2:1; 1,7:1 e 1,3:1. Depois de 48
horas de administração, foram medidos os níveis séricos de cálcio, fósforo e fosfatase
alcalina e os níveis de retenção destes eletrólitos. A retenção de cálcio foi maior nos
grupos onde a relação Ca/P era de 2:1 e 1,7:1, enquanto a maior retenção de fósforo foi
observada nos grupos onde a relação era de 1,7:1 e 1,3:1. Desta maneira, o estudo
conclui que a relação fisiológica de 1,7:1 entre cálcio e fósforo continua sendo a ideal.
No entanto, ao ofertar estes eletrólitos obedecendo a relação fisiológica entre cálcio e
fósforo na nutrição parenteral, esbarra-se em um problema farmacotécnico: em altas
concentrações, cátions divalentes como o cálcio podem causar precipitação e também
desestabilizar a emulsão lipídica. Reconhecidamente, a maior preocupação das nutrições
parenterais do tipo 3-em-1 é a instabilidade da emulsão lipídica frente ao uso de altas
concentrações de eletrólitos e oligoelementos para neonatos.
As emulsões lipídicas são formadas por duas substâncias imiscíveis; uma oleosa na
forma de gotículas e outra aquosa, onde estão dispersas as gotículas de óleo. Para que
este sistema torne-se estável, acrescenta-se um agente emulsionante (as apresentações
comercialmente disponíveis apresentam a lecitina do ovo nesta função), que funciona
através de dois mecanismos:
1) Barreira mecânica, ocorre a formação de um filme ao redor de cada glóbulo
oleoso, que funciona como uma interface entre as duas fases;
2) Barreira eletrostática, onde os grupos fosfato presentes na lecitina de ovo são
ionizados e apresentam cargas negativas.
Estas cargas ficam ao redor de cada gotícula, garantindo a repulsão entre elas.
O pH determina o estado e o grau de ionização do emulsificante, sendo que a máxima
estabilidade da emulsão é atingida numa faixa de pH entre 5 e 10. À medida que se
diminui o pH, as cargas elétricas do emulsificante se neutralizam, desaparecendo as
forças repulsivas e favorecendo a quebra da emulsão lipídica.
A desestabilização ocorre principalmente pela neutralização das cargas elétricas do
emulsificante, que perde seu poder de repulsão eletrostática e favorece o agrupamento
das gotículas oleosas, levando à coalescência e consequentemente quebra da emulsão.
Assim, todo o conteúdo eletrolítico presente em uma nutrição parenteral do tipo 3-em-1
é potencialmente perigoso para a estabilidade da emulsão lipídica do sistema. Cabe
assinalar que quanto maior a valência de um cátion livre em solução, maior seu
potencial de neutralizar a ação do emulsificante, o que faz dos cátions divalentes (como
o cálcio e o magnésio) e dos oligoelementos as substâncias que apresentam perigo real,
pois em neonatologia, grandes ofertas de cálcio e oligoelementos são requeridas
(Marques; Akamine; Filho, 2005).
Sendo a instabilidade multifatorial, há poucas referências bibliográficas quanto à
concentração máxima de cálcio que assegure a estabilidade da emulsão lipídica. O
fabricante do Intralip 10% e 20% (Kabi-Fresenius) preconiza o uso de até 8 mEq/L de
cálcio enquanto outros estudos apontam formação de creaming numa concentração de
7,2 mEq/L de cálcio (Marques; Akamine; Filho, 2005).
Outro problema farmacotécnico da adição de grandes doses de cálcio em nutrições
parenterais para neonatos é sua reação com fosfato, formando sais insolúveis.
O íon fosfato é poliprótido, apresentando várias constantes de dissociação em solução
aquosa, sendo que os diferentes sais que se formam com cálcio têm diferentes
solubilidades . Assim, o pKa rege a espécie de fosfato na dissolução, de acordo com o
pH (Marques; Akamine; Filho, 2005).
Do ponto de vista físico-químico, observam-se duas situações de precipitação:
1) Precipitação imediata, claramente visível durante a manipulação da NPT, forma
um precipitado amorfo branco, em flocos, cuja estrutura corresponde ao fosfato
cálcico - Ca3 (PO4 )2 ;
2) Precipitação mediada pelo tempo, que pode ou não ser visível, e ocorre pela
cristalização do fosfato cálcico dibásico - CaHPO4 , que se apresenta como
cristais semitransparentes e bem definidos, normalmente aderidos às paredes da
bolsa de NPT, mas que também podem se formar na linha de infusão do catéter,
obstruindo-o.
A precipitação de cálcio e fósforo nas misturas de nutrição parenteral apresenta
conseqüências clínicas importantes para o paciente (como embolia pulmonar em
neonatos) e não é previsível apenas por simples cálculos, dependendo de múltiplos
fatores. Tais fatores podem estar ligados direta ou indiretamente à incorporação destes
íons à nutrição parenteral (Marques; Akamine; Filho, 2005).
Fatores diretos
Fatores indiretos
pH
Fonte de Cálcio
Concentração de Cálcio
Fonte de Fósforo
Concentração de Fósforo
Concentração de Magnésio
Concentração final de Aminoácidos
Ordem de adição
Temperatura e tempo de conservação
Temperatura de administração
Destes, o pH é o fator mais importante, regulando de forma determinante a
compatibilidade de qualquer sistema Ca-P. Assim, todos os fatores que alteram o pH
final da mistura vão influir na precipitação. O pH ácido favorece a forma monobásica
do fosfato (diidrogeno fosfato), mais solúvel, diminuindo o risco da precipitação,
enquanto que em pH=7,4 predomina a forma dibásica, aumentando o risco (Marques;
Akamine; Filho, 2005).
O segundo fator de maior importância para a precipitação destes íons é a concentração
final de cálcio iônico livre, que depende do grau de dissociação do sal de cálcio
empregado. Os sais inorgânicos (como o cloreto de cálcio - CaCl2 ) estão mais
dissociados que os sais orgânicos (como o gluconato de cálcio).
Desta maneira,
observa-se que o risco de precipitação está intrinsecamente relacionado ao grau de
dissociação dos sais de cálcio e fosfato, sendo que aqueles que se apresentam mais
dissociados também apresentam os maiores riscos de formarem precipitados, pois todo
íon livre pode complexar-se com outro que estiver presente na mistura final (Marques;
Akamine; Filho, 2005).
Atualmente, com o intuito de minimizar tais riscos ofertando as quantidades ótimas de
cálcio e fósforo e obedecendo à relação fisiológica entre estes íons, os hospitais
brasileiros já contam com sais orgânicos de fósforo, como o glicerofosfato dissódico e a
glicose 1- fosfato tetrassódica, que entre suas características está o fato de serem
totalmente biodisponíveis e não serem dissociáveis, o que praticamente anula o risco de
precipitação (Marques; Akamine; Filho, 2005).
A composição do Fósforo Orgânico (como glicerofosfato dissódico) disponível no
Brasil apresenta:
Fósforo
0,33 mMol/mL
10,23 mg/mL
Sódio
0,66 mMol/mL
15,33 mg/mL
Glicose
0,33 mMol/mL
60,09 mg/mL
É importante observar que sua composição não contém potássio, mas apresenta uma
quantidade significativa de sódio, que deve ser levado em conta ao se ofertar sódio ao
paciente por outra fonte, como cloreto de sódio ou acetato de sódio na NPT.
Desta maneira, o Fósforo Orgânico é totalmente compatível com gluconato de cálcio e
não apresenta restrição quanto à relação fisiológica entre cálcio e fósforo de 1,7:1,
podendo-se atingir uma concentração máxima de cálc io de 8 mEq/L na mistura final
(acima desta concentração, misturas parenterais do tipo 3-em-1 sofrem desestabilização
da emulsão lipídica pelos cátions divalentes). A oferta de fosfato através da prescrição
de Fósforo Orgânico é uma tendência mundial, atingindo o principal objetivo da Terapia
Nutricional Parenteral: promover o equilíbrio metabólico através da oferta ideal de
macro e micronutrientes, oligoementos e água (Marques; Akamine; Filho, 2005).
8. Relação Cálcio – Fósforo
Os recém nascidos têm ma ior necessidade de cálcio e fósforo para adequada
mineralização óssea. A solubilidade do fósforo e do cálcio é um fator crítico e limitante,
porque pode ocorrer preciptação e levar ao óbito por embolização, principalmente ao
nível capilar pulmonar. Se o produto da concentração do cálcio e do fósforo for menor
que o produto da solubilidade de ambos, então o risco de preciptação é mínimo, embora
outros fatores, como pH, tenham papel importante na solubilidade.
Cálcio mEq/L x fosfato mEq/ < 300 ou Cálcio mEq /L x fosfato mEq/ < 150
Estima-se que , utilizando-se a relação de peso Ca/P de 1,7/1,0 com dose de 76
mg/Kg/dia de cálcio, consiga-se alcançar apenas 57% de taxa de incorporarão óssea
intra uterina.
mg/Ca/Kg/dia = 9,4 x mL/Kg/dia de glutamato de Ca+ 1,7
mg P/Kg/dia = 21 x mL/Kg/dia de fósforo
1
Também considerando-se o pH da solução, quanto mais ácida, maior a solubilidade e
maiores quantidades de cálcio e fósforo podem ser adicionados, como o grande
responsável pela queda do pH é o conteúdo de ânions, em especial aminoácidos,
podemos sugerir que quanto maior a concentração destes na solução, mais favorável é a
adição de cálcio e fósforo. O sal de cálcio a ser utilizado deve ser glutamato por ter
menor reatividades e deve ser adicionado por último na mistura de nutrientes para
encontrar o fosfato já totalmente diluído. O fosfato orgânico ou glicerofosfato ou G-1-P
tem maior solubilidade e permite maiores adições de cálcio sendo as misturas estáveis
por até sete dias sem precipitações (Feferbaum; Faria, 2001).
9. Compatibilidade entre Medicamentos e Nutrição Parenteral Neonatal
A técnica de utilizar apenas um veículo para a administração IV de múltiplos
medicamentos reduz consideravelmente o tempo de preparação e administração (42%),
o volume total administrado (50%), possíveis infecções e o custo global do
tratamento/dia (10-13%), além de facilitar o cumprimento da prescrição médica e
diminuir a sobrecarga de trabalho da enfermagem, principalmente em se tratando de
UTI. Como o acesso vascular em neonatos é limitado, medicamentos IV muitas vezes
são adicionados a fluídos de manutenção, incluindo as nutrições parenterais. O item
5.6.5 da Portaria nº 272 de 08/04/1998, recomenda que a via de acesso à NPT seja
exclusiva; salvo em casos extraordinários, quando deve ter o consenso da EMTN
(Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional). No entanto, a prática da coadministração em Y de outros medicamentos é corrente em UTI neonatais, uma vez que
o paciente grave geralmente apresenta baixo peso (menos de 1500 g), o que complica o
acesso venoso. Não há duvidas de que ao se promover tais misturas, estão se alterando
todas as características de cada componente, e por isso, é importante conhecer perdas na
atividade ou aparecimento de compostos tóxicos. Ainda há poucos estudos que avaliem
o grau de compatibilidade entre nutrição parenteral para neonatologia e medicamentos
administrados em Y ou aditivados na própria NPT. A maioria dos estudos de
compatibilidade entre NPT e medicamentos estão baseados em composições para uso
adulto, que diferem das pediátricas principalmente pelo pH da solução final (Marques;
Akamine; Filho, 2005).
Enquanto as soluções de aminoácidos para uso adulto apresentam uma faixa de pH entre
6,0 e 7,0 em média , as formulações especializadas para uso infantil são mais ácidas,
apresentando um pH de 5.5. Isto se deve ao fato das preparações pediátricas mais
especializadas existentes no mercado (como o Pediamino TauÒ e PrimeneÒ)
apresentarem taurina na composição, aumentando a acidez da solução. A adição de
cisteína à NPT neonatal também resulta num abaixamento do pH da solução final.
Desta maneira, pode-se delinear os principais fatores condicionantes de estabilidade:
Inerentes a seus componentes
Inerentes a sua conservação
1.
Natureza e concentração do medicamento
5.
Temperatura
2.
Composição e pH do veículo/NPT
6.
Luz solar
3.
Perfil de pH / velocidade de degradação
7.
Outras radiações
4.
Natureza do envase e condicionantes do envase
Destes, o fator de maior risco é o perfil de pH, pois este rege o grau de ionização dos
componentes na solução parenteral, permitindo que se preveja uma associação
potencialmente perigosa do ponto de vista farmacotécnico (Marques; Akamine; Filho,
2005).
Vale ressaltar que em toda avaliação da compatibilidade de uma NPT e um
medicamento deve-se levar em conta: o perfil de pH do medicamento, o comportamento
do medicamento nos inúmeros diluentes (por exemplo, um medicamento pouco estável
em soro glicosado, pode apresentar menor estabilidade em NPT), a concentração de íons
divalentes (como cálcio e magnésio) na solução, a presença de emulsão lipídica, a
concentração final do medicamento na solução; entre outros. Via de regra, soluções do
tipo 3-em-1 são sistemas menos estáveis, o que restringe a aditivação de outros
componentes à preparação, além de mascarar incompatibilidades. A co-administração
em Y também deve ser criteriosamente avaliada, pois no sítio de contato entre a
nutrição parenteral e o medicamento, pode ocorrer a formação de precipitados ou
quebra da emulsão lipídica, que são potencialmente fatais para pacientes de baixo peso.
Com base em três estudos sobre compatibilidade entre nutrição parenteral e
medicamentos aditivados ou co-administrados em Y, destacamos alguns com interesse
em neonatologia (Marques; Akamine; Filho, 2005).
As formulações das NPT avaliadas nos estudos apresentam-se a seguir:
Composição
Fórmula Fórmula Fórmula Fórmula Fórmula Fórmula Fórmula
15
27
37
45
55
66
76
3%
3,5%
4,25%
4,9%
6%
2%*
3%*
Glicose
5%
5%
25%
20%
11%
10%
20%
Emulsão
2%
--
--
3,5%
4%
--
--
--
--
--
--
--
20
30
1:6
1:0,7:4
1:0,7:1,8 1:5
1:7
Aminoácidos
10%
Lipídica 20%
L-Cisteína
(mg/100mL)
Relação Aa : Gli 1:0,7:1,7 1:1,4
: Lip
*Formulações preparadas com solução de aminoácidos totais com taurina
1) Aciclovir : estudou-se a compatibilidade do aciclovir com as fórmulas de
números 1 a 7, numa concentração de 7 mg/mL.
2) Foi observada incompatibilidade com formação imediata de precipitado
cristalino em todas as formulações.
3) Aminofilina: extensamente utilizada em pediatria, a aminofilina mostrou-se
compatível numa concentração de 2,5 mg/mL com as formulações de 1 a 5, que
contém aminoácidos totais não especializados em pediatria, isto é, que não
contêm taur ina e/ou cisteína. Com as formulações mais especializadas para uso
neonatal (Fórmulas 6 e 7), isto é, contendo taurina e cisteína, a aminofilina foi
incompatível, ocorrendo turvação imediata do meio quando numa concentração
de 5 mg/mL e 25 mg/mL.
4) Ampicilina sódica: não ocorreram alterações físicas na co-administração de
nutrição parenteral, com ou sem lipídios (Fórmulas de 1 a 5), numa
concentração de 20 mg/mL. No estudo com formulações mais especializadas
para neonatologia (Fórmulas 6 e 7), foi observada a incompatibilidade da
ampicilina sódica em concentrações de 100 mg/mL e 250 mg/mL, com turvação
imediata da solução.
5) Citrato de fentanila: não foram observadas alterações físicas na co-administração
de nutrição parenteral, com ou sem lipídios (Fórmulas de 1 a 5) e citrato de
fentanila nas concentrações de 0,050 mg/mL e 0,0125 mg/mL. Na concentração
de 0,050 mg/mL o citrato de fentanila também mostrou-se compatível com
nutrição parenteral neonatal/pediátrica sem lipídios (Fórmulas 6 e 7).
6) Cloridrato de dobutamina: mostrou-se compatível em administração em Y com
nutrição parenteral com e sem lipídios (Fórmulas de 1 a 5), a uma concentração
de 4 mg/mL, em solução de glicose a 5%.
A dobutamina também foi
compatível com as formulações números 6 e 7, de caráter mais especializado,
numa concentração de 5 mg/mL.
7) Cloridrato de dopamina: mostrou-se compatível com preparações que não
apresentavam lipídios (Fórmulas 2 e 3), quando administrado numa
concentração de 3,2 mg/mL em soro glicosado a 5%. A administração em Y
com nutrição parenteral 3-em-1 (Fórmulas 1, 4 e 5) foi incompatível com
precipitação imediata da dopamina e suposta inativação do medicamento. No
estudo dirigido ao uso na população neonatal/pediátrica (conteúdo de
aminoácidos diferenciado, com menor pH da solução final), a dopamina
mostrou-se compatível. Cabe ressaltar que esta preparação não continha lipídios
(Fórmulas 6 e 7).
8) Cloridrato de midazolam: não é compatível com administração em Y
concomitante a nutrição parenteral, com ou sem lipídios (Fórmulas de 1 a 5),
ocorrendo turvação imediata (com suposta inativação do medicamento) e quebra
imediata da emulsão lipídica com formação de sobrenadante oleoso. As
preparações
de
midazolam
utilizadas
para
estudo
apresentavam
uma
concentração de 2 mg/mL, em solução de glicose 5%.
9) Cloridrato de vancomicina: mostrou-se compatível com a co-administração em
Y concomitante a nutrição parenteral com e sem lipídios (Fórmulas 1 a 5), numa
concentração de 10 mg/mL e com formulações altamente especializadas para
uso neonatal (Fórmulas 6 e 7) numa concentração de 5 mg/mL.
10) Fenobarbital sódico: foi estudado a uma concentração de 5 mg/mL, em soro
glicosado 5%. Quando administrado em Y com nutrições parenterais sem
lipídios (Fórmulas 2 e 3), não ocorreu sinais de incompatibilidade física. No
entanto, quando administrado concomitante a nutrições parenterais totais isto é,
contendo lipídios (Fórmulas 1, 4 e 5), ocorreu quebra imediata da emulsão com
separação da camada oleosa na superfície.
11) Fosfato de dexametasona sódica: mostrou-se compatível com as formulações de
número 1 a 5 numa concentração de 1 mg/mL em soro glicosado, e também foi
compatível com as formulações mais especializadas para uso infantil (Fórmulas
6 e 7) numa concentração de 4 mg/mL.
12) Furosemida: a preparação estudada continha 3 mg/mL de furosemida em
solução de glicose 5%. Ocorreu incompatibilidade física da furosemida
administrada conjuntamente a nutrições parenterais sem lipídios (Fórmulas 2 e
3), com pequena formação de precipitado após 4 horas de contato, não sendo
visível a olho nu. Nenhuma incompatibilidade foi evidenciada no estudo de
furosemida e nutrição parenteral com lipídios (Fórmulas 1, 4 e 5). A furosemida
mostrou-se compatível com formulações neonatais (conteúdo de aminoácidos e
pH final da solução diferenciados) sem lipídios (Fórmulas 6 e 7), numa
concentração de 10 mg/mL.
13) Heparina sódica: prática corrente em nutrição parenteral neonatal, a adição
heparina sódica à solução é controversa, sendo que alguns estudos demonstram
que doses de até 1 UI/mL na concentração final não desestabilizam a emulsão
lipídica. Em administração em Y (Fórmulas 1, 4 e 5), a heparina sódica foi
estudada
numa
concentração
de
100UI/mL.
Não
foi
observada
incompatibilidade física entre a heparina sódica e nutrição parenteral sem
lipídios. No entanto, a co-administração com nutrição parenteral do tipo 3-em-1
(Fórmulas 2 e 3) resultou em quebra imediata da emulsão lipídica e formação de
filme superficial oleoso.
14) Noradrenalina: estudou-se a compatibilidade do bitartarato de norepinefrina
numa concentração de 0,016 mg/mL em solução de glicose 5%. Na coadministração com nutrição parenteral sem lipídios (Fórmulas 2 e 3) não foi
observada nenhuma alteração física. A administração em Y com nutrição
parenteral total não foram reportadas.
15) Sulfato de tobramicina: numa concentração de 10 mg/mL, o sulfato de
tobramicina
mostrou-se
compatível
com
nutrição
parenteral
altamente
especializada para neonatologia sem lipídios (Fórmulas 6 e 7). Também foi
observada a compatibilidade do sulfato de tobramicina em co-administração
com nutrição parenteral do tipo 3-em-1 e sem lipídios (Fórmulas 1 a 5) numa
concentração de 5 mg/mL.
16) Zidovudina: foi estudada a uma concentração de 4 mg/mL em soro glicosado
5%, mostrando-se compatível com todas as formulações (Fórmulas de 1 a 7)
(Marques; Akamine; Filho, 2005).
CONCLUSÃO
O farmacêutico é peça fundamental na equipe multiprofissional para a avaliação da
compatibilidade entre a formulação de NP e os medicamentos prescritos pelo médico.
Diversas vezes pode-se deparar com uma situação na qual a literatura não consta relatos.
Neste momento, cabe ao farmacêutico avaliar, através da estrutura química do
medicamento em questão, concentração final do mesmo, composição da NP, pH final da
NP, entre outras características químicas inerentes à composição, uma possível
compatibilidade teórica. Não obstante, quando houver dúvida ou insegurança, o
farmacêutico deve estudar outras vias ou técnicas para a administração dos
medicamentos via parenteral.
Os importantes avanços verificados na Pediatria Neonatal nos últimos 20 anos,
permitiram a sobrevivência de crianças antes consideradas inviáveis, por condições
clínicas adversas, como a prematuridade extrema, os erros inatos do metabolismo ou
mesmo graves más-formações passíveis de correção cirúrgica. O atual aparato
tecnológico nas unidades de terapia intensiva neonatais compreendem aparelhos de
ventilação microprocessados, incubadoras sofisticadas, monitores sensíveis a diversas
variáveis fisiológicas e o uso de drogas potentes no controle hemodinâmico e no
restabelecimento da função pulmonar do neonato. No entanto, talvez um dos maiores
desafios na terapêutica destas crianças seja o de nutrí- las. A desnutrição aguda, grave,
comprometendo de forma notável a função de órgãos e sistemas, aliada à dificuldade de
se adequar a melhor estratégia terapêutica nutricional é um dilema diário que a equipe
responsável pelo atendimento à criança defronta-se. As conseqüências da desnutrição
durante o período neonatal estão relacionadas a curto prazo ao aumento da
morbimortalidade e a longo prazo, ao comprometimento do crescimento e
desenvolvimento da criança. É correto afirmar-se que métodos artificiais de nutrição,
como a parenteral, tiveram avanços notáveis com formulações de aminoácidos, lípides,
vitaminas e micronutrientes cada vez mais seguras. As fórmulas de uso enteral,
completas para as necessidades de recém- nascidos de diversas idades gestacionais estão
disponíveis nas unidades neonatais. Nos últimos anos destaca-se o resgate do leite
humano como nutriente fundamental para o recém-nascido gravemente enfermo o que
também traz a presença da mãe nas unidades neonatais, promovendo a humanização do
atendimento. A importância do leite humano desenvolveu em nosso país o surgimento
dos bancos de leite humano, apoiados e regulamentados pelos organismos oficiais. Os
meios para nutrir adequadamente o neonato doente parecem estar disponíveis na
atualidade. No entanto, ao longo dos anos, presenciamos em nossas visitas diárias na
unidade neonatal com médicos em treinamento, nutricionistas, enfermeiras e outros
elementos da equipe multiprofissional dificuldades na avaliação, estratégias e prescrição
nutricional. A educação e a cultura do cuidado nutricional como base da terapêutica
destas crianças nos parece de fundamental importância (Feferbaum; Falcão, 2005).
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