Avaliação da Função Renal
Investigação da função renal
Funções do rim:
Regulação do balanço de água, eletrólitos e
equilíbrio ácido-básico
Excreção dos produtos do metabolismo de
proteínas
e
ácidos
nucléicos:
uréia,
creatinina, ácido úrico, sulfato e fosfato
Produção de hormônios: renina, calcitriol,
eritropoetina.
Testes da função glomerular
 Filtrado
glomerular
(ultrafiltrado):
composição do plasma sem proteínas (140
mL/min).
Taxa de filtração glomerular: fluxo
sanguíneo renal e pressão normais
Queda na FG: destruição dos néfrons ou
restrição de suprimento sanguíneo renal,
retenção de excretas (uréia e creatinina).
Avaliação da Função Renal







Creatinina
Uréia
Ph urinário
Densidade/Osmolaridade
Proteinúria
Glicosúria
Sedimento urinário
Creatinina


A capacidade dos rins de filtrar o plasma nos glomérulos pode ser
avaliada medindo-se a depuração de creatinina, que se aproxima
da taxa de filtração glomerular.
A concentração de creatinina no soro é um índice insensível da
função renal, porque ela pode elevar-se só quando a FG tenha
caído para 50% do normal. Quando encontra-se creatinina sérica
anormal, as mudanças na concentração refletem mudanças na FG.
Creatinina


O valor da creatinina sérica está relacionado à produção endógena,
e esta é proporcional à massa muscular, à dieta e ao ritmo de
filtração glomerular.
Valores de referência:
- Crianças até 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/mL
- Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/mL
- Homens: 0,6 a 1,3 mg/mL
Ureia



A concentração de ureia do soro não é útil como medida
da FG. A ingestão de proteínas da dieta e sangramento
gastrintestinal podem afetar a concentração de uréia
sérica.
A ureia é reabsorvida pelos túbulos renais e essa
reabsorção aumenta com taxas de fluxo de urina baixas.
A ureia oferece importante informação sobre o grau de
catabolismo proteico.
Valores de referência
 Dosagem de uréia sérica
 Adultos : 10 a 20 mg/dL (elevado em idosos)
 Crianças: 5 a 18 mg/dL
 Diferencia entre azotemia ou uremia pré-renal e
renal
Pré-renal: uréia tem maior aumento que a creatinina
pH urinário



A urina colhida pela manhã e em jejum deve ser ácida,
com pH  que 6,5.
Durante o dia, sobretudo após as refeições, podemos
encontrar amostras com pH neutro ou alcalino.
Urina com pH persistentemente neutro ou alcalino
denota defeito tubular de acidificação.
Função tubular renal
Teste de carga de ácido:
Usado no diagnóstico da acidose metabólica que
surge de uma secreção diminuída de H+
Formação de urina ácida: secreção de H+ e
produção de amônia.
Adminstração de cloreto de amônio, urina coletada
nas 8 horas seguintes
pH de pelo menos 1 amostra deve ser menor que
5,3.
Função tubular renal
Célula TP
Luz Tubular
H+
ATP
Capilar
Peritubular
TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL
na acidose
pHsangue
Função
tubular
SECREÇÃO DE
NH3/NH4+renal
Na+
2x
2 HCO3-
a.c.
+
2x
Cl +
2NH3/NH
4
amônia/íon amônio
2 NH3
Acidose
metabólica
pHsangue
Função tubular renal
Significado clínico do pH urinário: normal entre 5 e
8
Acidose respiratória ou metabólica
Alcalose respiratória ou metabólica
Anormalidade na secreção ou reabsorção de ácido
e bases pelos túbulos renais
Precipitação de cristais ou cálculos urinários
Determinação de amostras insatisfatórias (acima
de 9)
Função tubular renal
 Reabsorção tubular: garante a reabsorção de
água, sódio, glicose, aminoácidos
 Investigação da função tubular de reabsorção de
água:
Medida da osmolalidade na urina e plasma: razão
entre 1 e 3, quando < 1,0 túbulos não reabsorvem
água.
 Teste de privação de água: privação de água por
24 horas e medida da osmolalidades de todos os
espécimens durante o 2º periodo de 12h
Função tubular renal
Teste de privação de água:
Osmolalidade > 700 mmol/Kg
Razão osmolalidade urina: plasma > 2,0
Diabetes insipidus entre 0,2 e 0,7
Teste deve ser interrompido: perda de peso exceder
3Kg, + de 3L forem vertidos
Administração de DDAVP (análogo do AVP) produz
urina concentrada (> 700 mmol/Kg), se os
receptores não responderem a DDAVP (Diabetes
insipidus nefrogênico).
Proteinúria

Valores de referência:
Normal: 100mg/L


Para diagnóstico de lesões glomerulares: proteínas de alto
peso molecular como a albumina
Para diagnóstico de lesões tubulares: proteínas de baixo
peso molecular como a beta-2 microglobulina, proteína
transportadora de retinol (RBP), lisozima, etc...
Valores de referência
 Dosagem de proteína urinária
 Proteinúria em 24 h < 150mg/dia
 Patológico > 500 mg/dL
 Nem sempre proteinúria é sinônimo de doença
glomerular, pode ser decorrente de lesão
glomerular,
lesão
tubular,
excesso
de
determinadas proteínas
 alteração de membrana basal causa peda seletiva
de albumina (nefropatia diabética)
Tipos de proteinúrias
Função tubular renal
Proteinúria específica:
 2-microglobulina e 1-microglobulina são
proteínas filtradas e reabsorvidas, indicam lesão
tubular
Função tubular renal
Proteinúria específica:
 Proteína de Bence-Jones
Proteinúria decorrente do aumento dos níveis
séricos de proteína em pessoas com mieloma
múltiplo.
Proteína de Bence-Jones coagula entre 40 e 60 oC
e solubiliza em 100 oC
Testes da função glomerular
 Significado clínico da proteinúria:
Lesão da membrana glomerular: amiloidose,
distúrbios do complexo imune
Comprometimento da reabsorção tubular
Mieloma múltiplo
Nefropatia diabética
Pré-eclâmpsia
Proteinúria ostostática
Glicosúria

A presença de glicose na urina quando a glicose plasmática
está normal geralmente reflete incapacidade dos túbulos
de reter a glicose por lesão tubular específica.

Limiar renal de reabsorção da glicose 300mg/mL.
Sedimento Urinário: Hemáceas



Valor de referência: < 10 000/mL
Hematúrias sem alterações dismórficas geralmente estão
associadas a lesão do trato urinário por anomalias
vasculares, cálculos, tumores ou infecções.
Hematúria com alterações dismórficas: origem glomerular e
necessita maiores investigações para diagnóstico de
anormalidades como hemólise intravascular ou da lesão
muscular.
Sedimento urinário: Leucócitos

Valor de referência : < 10 000/ mL

Valores mais altos são indicativos de inflamação no TU.


Na maioria dos casos a causa da inflamação é infecciosa e
têm-se a tendência a confundir leucocitúria com a presença
de infecção urinária.
Dentre as causas de leucocitúria estéril podemos citar a
infecção por clamídia, cálculo renal, glomerulonefrite
proliferativa e difusa, rejeição de enxerto, nefrite túbulo
intersticial, febre em crianças e os processos inflamatórios
pélvicos.
Cálculos renais


Os cálculos provocam muita dor e são causa comum de
obstrução do trato urinário.
A análise química dos cálculos renais é importante na
investigação de como eles se formam. Os tipos de cálculos
incluem:
-
Oxalato de cálcio;
Fosfato de cálcio;
Magnésio e amônia;
Ácido úrico;
Cistina.
Função Tubular Renal: Métodos
de Estudo

Analisam a função do órgão como um todo:


Clearance – Usado na clínica.
Estudam os mecanismos de transporte tubular:





Micropunção ou Microperfusão tubular
Túbulo isolado
Cultura de células
Patch clamp
Biologia Molecular
Clearance ou Depuração
Plasmática


A depuração de uma substância é definida como a
quantidade de sangue ou plasma completamente liberada
desta substância, por unidade de tempo, através da
filtração renal.
O teste de depuração da creatinina é realizado com
medição da creatinina ou outra substância em uma
amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e
também em uma amostra de sangue colhida no período de
colheita da amostra de urina.
Clearance ou Depuração
Plasmática
Cx = volume de plasma depurado da substância x em
unidade de tempo = ml/min



Cx = relação entre a quantidade de x excretada na
urina e a concentração de x no plasma.
Sendo:
 Ux = concentração de x na urina
 V
= fluxo urinário
 Px = concentração de x no plasma
Cx =
Ux V = mg/ml ml/min = ml/min
Px
mg/ml
Ritmo de Filtração Glomerular
Endógeno:
-Clearance de creatinina
- Cistatina C
Exógeno:
-Inulina
- Iohexol
Valores do Clearance:
1) Substância x não é filtrada no rim (não reabsorvida nem
secretada)

Cx = 0
Exemplo: maioria das proteínas
Valores do Clearance:
2) Substância é filtrada, mas não reabsorvida nem
secretada.

Carga Excretada de x = Carga Filtrada de x
Ux  V = Px  RFG

RFG = Ux  V/ Px

Cx = RFG (ritmo de filtração de glomerular)
Exemplo: inulina
Cinulina = RFG ml/min
Valores do Clearance:
C (ml/min)
600
PAH
120
inulina
glicose
0
P (mg/%)
Cinulina = RFG ml/min
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de
plasma
INULINA
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de
plasma
INULINA
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de
plasma
INULINA
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de
plasma
INULINA
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de
plasma
INULINA
1 ml de plasma foi
depurado de 1 mg de
Inulina
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de
plasma
INULINA
1 ml de plasma foi
depurado de 1 mg de
Inulina
Uinu=125mg/ml e
Vurin=1ml/min
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de
plasma
INULINA
Cinul = Uinul x V
Pinul
Cinul =
1 ml de plasma foi
depurado de 1 mg de
Inulina
125mg/ml x 1ml/min
1mg/ml
Cinul = 125 ml/min
Uinu=125mg/ml e
Vurin=1ml/min
Creatinina

Substância exógena

Metabólito do músculo esquelético

Secretada no túbulo renal
Ccreatinina = RFG (em clínica)
Depuração da Creatinina
Calcular a depuração:
U mg/dL
Volume 24 h (mL)
Mililitros de plasma depurados por minuto = ------------- x ------------------------S mg/dL
1440 minutos
onde

U = creatinina na urina (mg/dL)

S = creatinina no soro (mg/dL)

Volume 24 h = volume urinário de 24 horas
Exemplo:





Creatinina na urina: 62 mg/dL
Creatinina no soro: 1,37 mg/dL
Volume de 24 horas: 1872 mL
62 mg/dL X 1872 mL
Depuração da creatinina = ------------------------------------- = 58,8 mL/minuto
1,37 mg/dL X 1440 minutos
Depuração corrigida = Depuração sem correção x 1,73/Superfície corporal do paciente
Clearance de creatinina
Fórmula de Cockcroft DW and Gault MH
[140 - Idade (anos)
] X Peso (kg)
Creat Plasm (mg/dL)
valor multiplicado por 1.00 =
resultado
mulheres: valor multiplicado por 0.85 =
resultado
homens:
X 72
Depuração da Creatinina
Valores de referência (mL/minuto/1,73m2)
Mulheres
Homens
Idade (anos)
Média Intervalo
Média
Intervalo
20 - 30
107
81 - 134
117
88 -146
30 - 40
102
75 - 128
110
82 - 140
40 – 50
96
69 - 122
104
75 - 133
50 - 60
90
64 - 116
97
68 - 126
60 - 70
84
58 - 110
90
61 - 120
70 - 80
78
52 - 105
84
55 - 113
Valores do Clearance:
3) Substância x após ser filtrada é reabsorvida
a) totalmente reabsorvida
Cx = 0
Exemplo: glicose (em indivíduos normais)

b) parcialmente reabsorvida
Cx / Cin < 1 indica: substância x é reabsorvida (ou sua
reabsorção > sua secreção)
Exemplo: sódio

Valores do Clearance:
C (ml/min)
600
PAH
inulina
120
glicose
0
P (mg/%)
Valores do Clearance:
4) Substância x além de ser filtrada é secretada


Cx / Cin > 1
Quando x é totalmente secretada, a excreção urinária será
igual à concentração de substância que chega à artéria
renal.
Carga Excretada de x = Px  FPR
Ux  V = Px  FPR
Exemplo: Para-Amino-Hipurato de sódio
Valores do Clearance:
C (ml/min)
600
PAH
inulina
120
glicose
0
P (mg/%)
Filtrada, nem
reabsorvida
nem secretada.
Cx = RFG
Filtrada e
parcialmente
reabsorvida.
Cx > zero
Filtrada e
totalmente
reabsorvida.
Filtrada e
totalmente
secretada.
Cx = zero
Cx = FPR
glicose
PAH
Cx < RFG
Inulina
Na+
FT
P
1000
PAH
500
200
Inulina
100
50
Uréia
20
10
5
Osmóis
2
1
0.5
Sódio
0.2
0.1
0.05
Glicose
0.02
0.01
Proximal
Alça
de Henle
Distal
Convoluto
Coletor
Transporte máximo de substâncias que são reabsorvidas
Transporte máximo de substâncias que são ativamente secretadas
Depuração dos solutos mais abundantes
Obs: a creatinina é uma substância endógena com depuração
intensa, pois não é reabsorvida e pouco excretada nos túbulos
renais, pode ser parâmetro para estimativa da FG.
Novos Métodos

beta-2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP)

Cistatina C

Iohexol
Exame de Urina

Exame Físico


Exame Químico


Volume, densidade, aspecto, cor, dor, presença de sedimento
pH, proteína, cetona, glicose, sangue oculto, urobilinogênio,
pigmentos biliares, nitrito, leucócitos
Exame Microscópico


Inorgânicos: cristais
Orgânicos: células (leucócitos, hemácias, epiteliais do túbulo renal),
cilindros, filamentos de muco, bactérias, fungos e leveduras,
parasitas,etc.
Exame Físico
Exame Químico
Exame Químico
Exame Microscópico
Cilindros
Cilindros
Cristais de Medicamentos
Cristais de Aminoácidos
Cristais
Cristais de Oxalato de Cálcio
Cristais