Aspectos Legais
• CASSEMS – Caixa de Assistência dos Servidores
do Estado de Mato Grosso do Sul, pessoa jurídica de
direito privado e finalidade assistencial.
•
Criada pelo conjunto das Entidades dos
servidores públicos do Estado para manutenção da
saúde.
•
Em 01/03/2001 Assembléia de criação,
aprovação do estatuto, eleição dos Conselhos e
aprovação do Regimento do Plano de Saúde.
Leis e Decretos
Lei 6.435 – 15/07/1977- Dispõe sobre as entidades de previdência privada
Decreto 81.240 – 20/01/1978; Regulamenta as disposições da Lei nº 6.435, de 15 de
julho de 1977, relativas às entidades fechadas de previdência privada.
Lei 2.157 – 26/10/2001; `Dispõe sobre o Estatuto dos Funcionários Públicos Civis do
Poder Executivo, das Autarquias e das Fundações Públicas do Estado de Mato
Grosso do Sul.
Decreto 10.229 – 31/01/2001; Dispõe sobre a participação do Estado no Plano de
Saúde dos servidores públicos e dá outras providências.
Lei 9.656 - 04/06/98 - Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à
saúde.
Pelo Estatuto e Pelo Regulamento do Plano de Saúde CASSEMS
Composição
A CASSEMS é composta de dois grupos de membros distintos:
PATROCINADOR, representada pelo Estado de MS quando tratar de
funcionários públicos estaduais e, Prefeituras
Municipais quando conveniadas para estes servidores participarem.
ASSOCIADOS TITULARES, SERVIDORES PÚBLICOS e EXSERVIDORES DO ESTADO DE MS e SERVIDORES PÚBLICOS DE
MUNICÍPIOS incluídos na assistência à Saúde, que efetuam e
regularmente contribuem com a parte financeira correspondente.
Estrutura Administrativa
I. ASSEMBLÉIA GERAL
II. CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO,
III. CONSELHO FISCAL, :
IV. DIRETORIA EXECUTIVA,
Estrutura Administrativa
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Assembléia Geral;
Conselho Fiscal;
Assessorias Técnicas;
Assessoria Jurídica;
Diretoria Financeira;
Diretoria de Est. E Sustent.
Diretoria de Informática.
Conselho de Administração;
Presidência;
Secretaria;
Diretoria de Serviços Gerais;
Diretoria Médica;
Diretoria Odontológica,
Cada um destes órgãos de administração se desdobra em
coordenações distintas conforme a área de atuação e o serviço
que este deve prestar aos beneficiários.
Assembléia Geral
• As Assembléias Gerais da CASSEMS se distinguem em duas:
A primeira assembléia tem como finalidade:
a – Discutir os relatórios e as prestações de contas do Conselho
Administrativo
b – Tomar conhecimento dos pareceres do Conselho Fiscal.
A segunda assembléia tem caráter meramente eleitoral e pelo voto direto
escolhe os componentes dos Conselhos
Histórico
• Duas dúvidas reinantes:
A SITUAÇÃO FINANCEIRA DEIXADA PELO EXTINTO
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA
e a CREDIBILIDADE EM UM NOVO MODELO DE
ASSISTÊNCIA À SAÚDE.
A situação financeira exerceu a maior influência e se constituiu no
elemento causador das barreiras iniciais para a estruturação da
CASSEMS.
Reforma Administrativa
Instituiu-se um porcentual adicional estabelecido para o custeio da
assistência à saúde.
Abrange a parceria do Estado que assumiu legalmente a possibilidade de
patrocinar a assistência aos servidores.
A partir daí, competia aos próprios servidores a criação de alternativas
que viabilizassem seus anseios, uma vez que parte da conquista já estava
materializada no texto da Lei
Situação Financeira
A contribuição para a saúde, no que tange a parte
atribuída ao servidor ficou, inicialmente, estabelecida
em 3% da remuneração bruta mensal e o Estado de
M.S, como patrocinador, também, 3% sobre o
mesmo valor.
Este percentual deve gerar todo o montante de
recursos disponíveis para garantir a assistência e
tratamento das doenças dos servidores e seus
dependentes.
Patrocinador
Há que se destacar inicialmente que, mesmo
na condição de patrocinador de 50% dos
recursos, o Poder Público nunca praticou
qualquer ingerência na administração, na
forma de organização e na estruturação da
CASSEMS
Portanto, a CASSEMS teve liberdade política
conquistada no atual Governo.
O Modelo Adotado
CASSEMS - Autogestão, veio para oferecer
a mais ampla cobertura, a melhor qualidade no
atendimento com menores custos, sintonizada
com a mais nova legislação referente a planos
de saúde e o compromisso de substituir a
assistência oferecida aos servidores e seus
dependentes.
Resolução CONSU n0 5 de 03/11/98
• Autogestão; forma de organização destinada exclusivamente a
empregados ativos, aposentados, pensionistas e exempregados, e seus familiares, ou ainda a participantes e
dependentes.
• O grupo familiar limitado ao terceiro grau de parentesco
consangüíneo e afim.
• Gestão própria através de órgãos internos das empresas,
entidades sindicais, ou jurídica de direito privado, sem
finalidade lucrativa.
• A contratação e administração de sua rede credenciada e ou
própria, deverão ser realizadas de forma direta.
VANTAGENS DA AUTOGESTÃO
Sem finalidade lucrativa - O lucro é revertido em maiores
benefícios para os usuários.
Singularidade - O plano de saúde é concebido de acordo com
as características e necessidades da organização.
Qualidade - Permite interferência direta na administração do
plano, dispensando intermediações e burocracia, preservando
a qualidade.
Flexibilidade - Permite a correção de problemas e a criação de
novas alternativas.
Efetividade - Só são pagos os serviços realmente efetuados.
VANTAGENS DA AUTOGESTÃO
Expansibilidade - Permite agregar odontologia, psicologia,
fonoaudiologia, auxílio medicamentos, órteses, próteses.
Articularidade - Possibilita programas de prevenção à saúde
(promoção e orientação) e de incentivo à qualidade de vida.
Economicidade - Custos finais bem inferiores aos planos de saúde
equivalentes em outras modalidades do mercado.
Interatividade - Facilita ações conjuntas com o plano de saúde
ocupacional.
Moderabilidade - Faculta o estabelecimento de moderadores de
utilização e reguladores de custos.
Melhoria da imagem institucional (interna e externamente) - A
organização é vista como promotora do bem-estar físico e social de
seus funcionários e dependentes.
TIPOS DE PLANOS
Dois tipos: Plano BÁSICO, Plano ESPECIAL.
I. PLANO BÁSICO - direito a consultas, exames, cirurgias e
internação em clínicas e hospitais credenciados, com
acomodação em enfermaria, com acompanhante nos casos
legais. Assistência odontológica, psicológica e de
fonoaudiologia em rede credenciada e/ou própria.
II. PLANO ESPECIAL - direito a consultas, exames, cirurgias e
internação em clínicas e hospitais credenciados, com
acomodação em apartamento com acompanhante. Assistência
odontológica, psicológica e de fonoaudiologia em rede
credenciada e/ou própria.
INÍCIO DA COBERTURA
(Carência para dependentes)
Atendimento médico-hospitalar:
a) prazo de 24 horas atendimentos de urgência e emergência;
b) prazo de 30 dias para consultas e exames de laboratório, radiológicos
exceto tomografia computadorizada, mamografia e densitometria óssea),
de anatomia patológica ( citopatologia e histopatologia);
c) prazo de 90 dias para cirurgias ambulatoriais eletivas, tratamentos
seriados, exames e tratamentos ambulatorias que necessitam de
autorização prévia (exceto eletrocardiograma, exames diagnósticos em
neurologia, endoscopias)
d) prazo de 180 dias para procedimentos cirúrgicos eletivos;
e) prazo de 300 dias para partos a termo.
INÍCIO DA COBERTURA
II. Assistência Odontológica:
a) Prazo de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
b) Prazo de 60 dias para os procedimentos odontológicos eletivos.
III. Assistência Psiquiátrica, Psicológica
a) prazo de 24 horas para atendimento de urgência ou emergência
psiquiátrica na qual exista risco de vida ao paciente, com necessidade de
internação;
b) 60 dias para consultas e atendimentos psiquiátricos, psicológicos
eletivos e de terapia ocupacional.
IV. Assistência de Fonoaudiologia: prazo de 60 dias para consulta de
avaliação e acompanhamento.
OPME - FRANQUIA
ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS
ESPECIAIS
EM
ATENDIMENTO
MÉDICO-HOSPITALAR:
Somente terão coberturas autorizadas quando
destinados a execução de cirurgias em que a
sua utilização é imprescindível ao tratamento
da doença e com pagamento de franquia em
até 30% do valor comerciado.
FATOR PARTICIPATIVO
FATOR DE CO-PARTICIPAÇÃO
(MODERADOR)
Adotado pela maioria dos planos de saúde.
Necessário para manter um equilíbrio na utilização,
especialmente de consultas desnecessárias.
Muitos outros pressupostos justificariam o
estabelecimento do Fator de Participação, inclusive o
de que nenhum plano, nas atuais condições do
mercado, dispensa a sua instituição pelos resultados
positivos que traz.
REAJUSTE DE CONTRIBUIÇÃO
ALTERAÇÕES NOS VALORES DAS
CONTRIBUIÇÃO
Realizada através de Assembléia geral para os
associados titulares, especialmente convocados para
tal finalidade
Para a patrocinadora – através de acordos políticos com
os servidores e aprovação de lei pela assembléia
legislativa ou câmara municipal, conforme o caso.
REDE PRÓPRIA
Hospitais e Clínica.
Um hospital adquirido com recursos do fundo de
reserva, localizado no segundo maior município do
Estado.
Uma clínica de fisioterapia completa também no
município de Dourados
Um hospital arrendado em outro município com
grande densidade populacional no interior do Estado.
OUTROS BENEFÍCIOS
• Farmácia.
• Venda de medicamentos, especialmente os de uso
contínuo, pelo preço de custo
• Remessa dos medicamentos para todas as unidades
municipais via malote ou correio.
• Pagamento dos produtos através de boletos, cheques,
cartões, conforme os critérios de aquisição nas
distribuidoras
OUTROS BENEFÍCIOS
• Benefício funeral
• Benefício funeral – cobertura completa do
funeral dos associados titulares, exceto os
locais (terrenos) de sepultamento.
• Não há reembolso em caso de não utilização
do benefício do plano Cassems
OUTROS BENEFÍCIOS
• Cartão de crédito.
• Em fase de implantação um cartão de crédito,
com valor estipulado conforme a remuneração
do associado titular, unicamente para o
pagamento de medicamentos, fatores e
franquias da assistência à saúde
FIM