XXVIII ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO
A integração de cadeias produtivas com a abordagem da manufatura sustentável.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 13 a 16 de outubro de 2008
MODELAGEM DO CUSTEIO BASEADO
EM ATIVIDADES PARA O CENTRO
CIRÚRGICO DE HOSPITAIS
Antônio Artur de Souza (UFMG)
[email protected]
Mariana Guerra (UFMG)
[email protected]
Thaísy Las-Casas Macedo Amorim (UFMG)
[email protected]
Natália Cardoso de Souza (UFMG)
[email protected]
Simone Léticia Raimundini (UFRGS)
[email protected]
O presente trabalho visa apresentar um modelo de aplicação do
custeio baseado em atividades para o setor de centro cirúrgico de
hospitais. Para tanto, foram pesquisados três hospitais privados da
cidade de Belo Horizonte/MG. Por meio de enttrevistas e coleta de
dados, esse estudo de caso permitiu demonstrar a viabilidade da
aplicação desse modelo no centro cirúrgico dos hospitais em foco,
além de comparação entre os resultados encontrados em cada hospital
pesquisado. Os dados primários obtidos, de natureza qualitativa,
objetivaram descrever as atividades desenvolvidas no campo de
pesquisa de cada hospital para posterior comparação entre as
organizações estudadas. Por meio das entrevistas e da realização dos
estudos de casos, foi possível compreender os procedimentos
desenvolvidos nos centros cirúrgicos. Além disso, foi possível
apresentar uma triangulação das descrições, seguida de sua
interpretação e comparação. Finalmente, a partir do modelo descrito,
viabiliza-se a implementação do sistema ABC no CC de organizações
hospitalares com estruturas e procedimentos semelhantes aos
apresentados. Criou-se, então, um modelo genérico aplicável ao CC de
hospitais que apresentem características semelhantes ao estudados.
Palavras-chaves: Centro Cirúrgico, Modelagem, ABC
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A integração de cadeias produtivas com a abordagem da manufatura sustentável.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 13 a 16 de outubro de 2008
1. Introdução
Após os problemas relacionados à falência econômica, à má qualidade de serviços e à
ineficiência da gestão hospitalar em diversos países, o setor de saúde deparou-se com a
necessidade de adaptar-se à política de livre mercado. Para isso, foi necessário, segundo
Malagón-Londoño et al. (2003), reordenar as atividades para a prestação de serviços sociais
de saúde, a fim de que os hospitais atingissem o contexto de empresas de saúde, e pudessem
enfrentar o ambiente de competência e de qualidade em que se inserem. Sob essa perspectiva,
a área administrativa e financeira de um hospital tem como função apoiar o desempenho dos
médicos e de outros profissionais na atenção aos pacientes. Para tanto, segundo Raimundini
(2003), pode-se identificar, de maneira geral, quatro conjuntos de serviços para o atendimento
de um cliente/paciente: administrativos, gerais, técnicos/especializados e de internação.
Botelho (2006) complementa ao afirmar que é comum hospitais manterem atividades de
prestação de serviços internos para dar suporte às atividades afins. Entretanto, a combinação
das atividades desenvolvidas contribui para que a estrutura organizacional se torne grande e
complexa. Considerando-se a estrutura do hospital e que essa está sujeita à competitividade
dos mercados e à necessidade de prestar serviços de qualidade, tem-se exigido das
organizações de saúde maior eficiência na gestão financeira e de custos. No entanto, segundo
Alemi e Sullivan (2007), as organizações de saúde não conhecem os custos reais dos serviços
prestados, o que prejudica a gestão financeira e a sua competitividade. Além disso, para
Abbas (2001), grande parte dos hospitais não faz uso de um sistema de gestão para o controle
das atividades. Normalmente, utilizam-se apenas os sistemas tradicionais de custeio.
Nesse contexto de competitividade e premência na gestão das informações e dos recursos dos
hospitais, o presente trabalho visa apresentar um modelo de aplicação do sistema de custeio
baseado em atividades (ABC – activity-based cost) para o setor de centro cirúrgico de
hospitais. A partir das informações disponibilizadas pelo ABC, a gestão baseada em
atividades (ABM - Activity-Based Management) pode ser utilizada como um instrumento de
gestão. Com a utilização do ABM, os hospitais podem analisar a eficácia de suas estratégias,
assim como controlar e avaliar o consumo dos recursos nos processos operacionais
(HANSEN; MOWEN, 2006).
Para tanto, realizou-se um estudo de caso em que foram pesquisados três hospitais privados da
cidade de Belo Horizonte/MG. A partir dos dados levantados junto a essas organizações,
foram analisados os possíveis benefícios da aplicação desse modelo, além de uma comparação
entre os resultados encontrados nos hospitais pesquisados. Isso contribui para o
desenvolvimento teórico sobre este tema, complementando uma lacuna existente: a
modelagem de Sistemas de Informações Hospitalar (SIH), especificamente sistema de custeio.
Este artigo subdivide-se em cinco seções, incluindo esta introdução. Nas seções 2, 3 e 4, é
abordado o referencial teórico sobre o ABC em organizações hospitalares, centro cirúrgico e
modelagem de sistemas. Na seção 5, apresenta-se a metodologia de pesquisa adotada (estudo
de caso), a qual fomenta a comparação dos resultados encontrados (seção 6). Na seção 7,
apresentam-se as conclusões e contribuições da pesquisa, seguida das referências.
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2. Custeio Baseado em Atividades em Hospitais
Diversas pesquisas, como Abbas (2001), Raimundini (2003), Reis (2004) e Struett (2005),
têm sido publicadas nos últimos anos a respeito da aplicação de sistemas de custeio em
hospitais. Essas pesquisas dissertam principalmente sobre a aplicabilidade e os benefícios do
sistema ABC para fins de gestão e de tomada de decisão e fazem comparação com os sistemas
tradicionais de custeio. Segundo Reis (2004), esses sistemas tradicionais de custeio utilizados
pela maioria das organizações hospitalares não fornecem informações adequadas para a
tomada de decisão. Em contrapartida, o ABC é um sistema que identifica as atividades como
meio para alocar mais eficientemente os custos dos produtos ou qualquer outro objeto de
custo (por exemplo, clientes). Cardinaels et al. (2004) observaram que hospitais não têm
adotado o sistema ABC, porque os Sistemas de Informações (SI) utilizados nessas
organizações não estão capacitados para se adaptar a esse sistema de custeio. Apesar disso,
estes autores reconhecem que o ABC é um sistema que proporciona informações mais
precisas, além de possibilitar melhor controle das atividades desenvolvidas. Além desses
autores, pode-se citar Botelho (2006), que delineia um modelo do sistema ABC para
organizações hospitalares. Embora tenha proposto um modelo, Botelho (2006) não
contemplou a modelagem do sistema para fins de desenvolvimento de um SIH voltado para a
gestão de custos.
O sistema ABC tem-se apresentado como uma ferramenta de auxílio aos gestores no controle
e na gestão das organizações de saúde (ABBAS, 2001; RAIMUNDINI, 2003; REIS, 2004;
STRUETT, 2005). Entende-se o termo ferramentas de gestão como instrumentos estruturados
e sistematizados desenvolvidos para gerenciar, medir e controlar características
administrativas ou operacionais, bem como, os programas e resultados. Os hospitais, como
empresas prestadoras de serviços em saúde, podem ser beneficiadas com a implantação e a
utilização do sistema ABC.
O pressuposto fundamental do ABC, segundo Hansen e Mowen (2006), é a identificação das
atividades como meio de alocação mais eficiente dos custos de objetos de custo. Portanto, o
ABC possibilita aprimorar a alocação dos custos indiretos aos serviços, fato que é diferencial
em relação aos sistemas de custeio tradicionais (MC LEAN, 2003). Esse diferencial
possibilita evitar distorções de subavaliação ou superavaliação dos custos aos serviços, e
controlar a causa dessas (HORNGREN et al., 2004; JOHNSON; KAPLAN, 1993). Segundo
Bittencourt (1999), o ABC contribui para a melhoria da qualidade do atendimento, apóia o
desenvolvimento de protocolos de diagnóstico e propedêutica (tratamento) e etc. Sendo assim,
o ABC frente aos sistemas tradicionais apresenta como maiores benefícios: (i) a incorporação
de dados não-financeiros, o que possibilita monitorar e eliminar atividades que não agregam
valor, e (ii) o fornecimento de informações detalhadas, tais como custos por pacientes ou por
patologias atendidas.
Cardinaels et. al (2004) definem alguns passos necessários para a implantação do sistema
ABC em hospitais. A primeira etapa é o envolvimento de todos os funcionários e a
conscientização da necessidade de uso desse sistema. Além disso, ressalta-se como premissa a
utilização de um SIH que forneça informações que subsidiem o processo decisório. Por fim,
são necessários o detalhamento das atividades e dos direcionadores de custos, o conhecimento
dos recursos e a identificação dos direcionadores de custo específicos para a organização
hospitalar. No que se refere ao detalhamento das atividades, é comum que os hospitais
mantenham atividades de prestação de serviços internos para dar suporte às atividades afins,
sobretudo em relação aos serviços de diagnóstico, tratamento e acompanhamento terapêutico.
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Entre as áreas que mais utilizam os serviços de apoio, tem-se o centro cirúrgico (BOTELHO,
2000), explicado com maiores detalhamentos na seção 3.
3. Centro Cirúrgico
Para Silva (1997), o Centro Cirúrgico (CC) é o conjunto de elementos destinados às
atividades cirúrgicas, à recuperação anestésica e pós-operatória. De acordo com a Sociedade
Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Materiais
Esterilizados (SOBECC, 2008), o CC é uma das unidades mais complexas do hospital. A
complexidade se dá não somente pela sua especificidade, mas também por se tratar de um
local que expõe o paciente e a equipe médica a situações de estresse. Além dos profissionais
da área de saúde, atuam no CC profissionais da área administrativa e de limpeza e
higienização.
Segundo Silva (1997), o CC deve ocupar área independente da circulação geral, para evitar o
trânsito de pessoas e materiais estranhos ao serviço e possibilitar o acesso livre e fácil de
pacientes vindos das Unidades de Internação Cirúrgicas, Pronto Socorro e Terapia Intensiva,
bem como o encaminhamento dos pacientes às Unidades de origem. Geralmente, o CC é
composto de três partes: a área irrestrita, onde permanece a secretaria do CC; a área semirestrita, onde se localizam as salas de expurgo, preparação de materiais e sala de estar; e a
área restrita, onde se localizam as salas de cirurgias, de recuperação pós-anestésica e depósito
(HU UFSC, 2008). Botelho (2006) denomina o CC de Bloco Cirúrgico e apresenta o
fluxograma da unidade, exibido na Figura 1.
Para que o CC atenda à sua finalidade, a organização precisa, consoante Ghellere (1993),
garantir que os profissionais tenham acesso ao conhecimento técnico-científico de ponta, dar
conforto e segurança para pacientes e profissionais e promover pesquisas para o
desenvolvimento tecnológico. A concretização de todas essas atividades implica custos altos
nessa unidade do hospital. Além do CC, é possível realizar cirurgias no ambulatório (cirurgias
ambulatoriais), também conhecido como hospital dia. Esses tipos de cirurgias são resultantes
dos avanços tecnológicos obtidos pela cirurgia e anestesia, que permite a alta do paciente no
mesmo dia da cirurgia (SILVA, 1997).
Entrada do Processo
Consulta Médica
Médico do HUCF
Médico Externo
Exames Pré-Operatórios
Autorização da Cirurgia
Nova Consulta
Marcação da Cirurgia
Internação
Exames Pré-Operatórios
Sala Pós-Operatório
Ato Cirúrgico
Preparação do Paciente
Clínica Cirúrgica
Saída do Processo
Figura 1 - Fluxograma do Bloco Cirúrgico no Hospital Universitário Clemente Farias
Fonte: Botelho (2006)
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4. Modelagem do Custeio Baseado em Atividades
Modelagem é uma simplificação de parte da realidade para algum propósito definido
(BOOCH et al., 2005; PIDD, 1998). Trata-se de uma representação externa e explícita do
modelo do SI para que o usuário possa entender, mudar, gerenciar e controlar a realidade
modelada. A modelagem de SI possibilita uma melhor compreensão do sistema que está
sendo desenvolvido. Um modelo tem como objetivos: (a) testar uma entidade física antes de
lhe dar a forma para corrigir erros no produto; (b) comunicar com clientes para demonstrar
uma parte ou o todo de um produto e o seu comportamento; (c) visualizar aspectos visíveis
apenas na práticas; e (d) reduzir a complexidade a partir da divisão de um objeto em partes
(RUMBAUGH et al., 1994).
Pidd (1998) define alguns princípios de modelagem. Segundo o autor, é necessário que os
modelos sejam simples para viabilizar entendimento mais fácil, porém devem ser
suplementados por um pensamento crítico e argumentativo, além de uma análise minuciosa. É
também importante que se comece com os elementos bem definidos e óbvios do sistema de
interesse e, à medida que esses sejam modelados e validados, se adicionem os elementos de
menor definição e mais complexos. Posteriormente, é necessário que se decomponha o
modelo maior e complexo em um conjunto de modelos mais simples, utilizando-se metáforas,
analogias e similaridades, isto é, permitindo-se insights.
Outro aspecto fundamental consiste no fato de que o modelo deve conduzir os dados, e não os
dados conduzirem o modelo. Por fim, tem-se que modelar não é um processo linear, mas
também não é um processo caótico. Com a definição de modelagem, seus objetivos e
princípios, verifica-se que um modelo é uma representação simplificada, definida e
compreensível de uma realidade complexa e, muitas vezes, mal definida. Modelar um sistema
para fins de projetar um SI significa modelar o processo de modificações ocorridas nos
objetos e seus relacionamentos em relação ao tempo (RUMBAUGH et al., 1994). A
modelagem, portanto, consiste em um exercício que sistematiza o conhecimento sobre as
tarefas que o SI deve realizar após sua implementação (NERI; HOPPEN, 2003). A
modelagem pode ser realizada a partir de diversos diagramas, por exemplo, casos de uso,
seqüência, atividades. Os diagramas de atividades são utilizados, por exemplo, para modelar
aspectos dinâmicos de um sistema, mostrando o fluxo das atividades e podendo ser
empregados na modelagem do contexto de uma empresa (LENZ; KUHN, 2004; NERI;
HOPPEN, 2003).
5. Metodologia
A presente pesquisa consistiu em um estudo de caso realizado junto a três hospitais privados
da região metropolitana de Belo Horizonte/MG, denominados neste artigo: Hospital I,
Hospital II e Hospital III. O estudo de caso é um método que contribui significativamente
para a compreensão dos fenômenos organizacionais e sociais complexos, por intermédio de
uma investigação ex post facto de eventos da vida real e da geração de um perfil dos eventos
pesquisados (YIN, 2005). Esse método obtém maior credibilidade quando faz a triangulação
das descrições, seguida de sua interpretação (DENZIN; LINCOLN, 2005).
A triangulação é o processo que utiliza os diversos dados da pesquisa, levantados a partir de
várias técnicas de coleta de dados, para a compreensão das variáveis de pesquisa. Esse
processo contribui para a validação de um constructo, haja vista que várias fontes de
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evidências fornecem diversas avaliações sobre o mesmo fenômeno em estudo (YIN, 2005).
Cumpre salientar, contudo, que esta pesquisa não visou validar um constructo, mas, sim, um
modelo (nessa caso, um sistema). Mais especificamente, o sistema a ser validado é o método
ABC, com foco no estudo das atividades desenvolvidas no setor de centro cirúrgico.
A presente pesquisa é de natureza qualitativa, que enfatiza a descoberta e verificação de
teorias já existentes, visando à investigação de um evento com profundidade, por meio de
entrevistas e observações in loco, e à identificação de variáveis que se complementam,
confirmam ou contrastam (DENZIN; LINCOLN; 2005). Dentre os métodos de pesquisa, o
estudo de caso é o mais recomendado e aplicado em pesquisas na área de ciências sociais
aplicadas quando da realização de um estudo em profundidade sobre determinado evento,
com a possibilidade de comparação com outros estudos realizados. Empregaram-se, nesta
pesquisa técnicas de coleta de dados de: pesquisa bibliográfica (livros, artigos, dissertações,
teses e materiais disponíveis em sítios), observações não-participantes, entrevistas nãoestruturadas e semi-estruturadas e consulta a arquivos e documentos das organizações
pesquisadas. A realização dessas entrevistas fundamentou-se no fato de que aquelas permitem
que o entrevistado fale do campo de pesquisa de modo amplo e pessoal, sem muitas
intervenções do entrevistador (FLICK, 2004). A entrevista semi-estruturada, por sua vez,
possibilitou que o entrevistado respondesse às questões de interesse do pesquisador, a fim de
confirmar ou complementar os dados obtidos na entrevista não-estruturada e observação
direta não-participante. Para a análise dos dados utilizou-se uma metodologia específica para
a leitura das questões abertas tratadas nas entrevistas, com base em técnicas de análise de
conteúdo tratadas por Bardin (1977) e Cullinane e Toy (2000). Iniciou-se o trabalho com um
estudo minucioso da transcrição da entrevista realizada com os gestores sobre o CC de cada
hospital. Em seguida, foram feitas construções de grades de leitura que possibilitaram a
classificação das respostas em categorias e subcategorias, o que fomentou a comparação dos
hospitais de forma direcionada, sistemática e categorizada.
6. Resultados
6.1 Hospital I
O Hospital I é um hospital-maternidade privado de natureza filantrópica. No que se refere ao
setor de CC, esse Hospital divide-se em dois blocos (centros): cirúrgico, que é considerado
um hospital dia, e obstétrico. No bloco cirúrgico, são realizadas diariamente vasectomias,
laqueaduras e cirurgias de varizes, previamente agendadas pela secretaria do setor, não
havendo, portanto, cirurgias de emergência. Nesse bloco, há oito leitos, distribuídos em duas
salas, que funcionam todos os dias da semana e estão em atividade constante. A rotatividade
de pacientes é grande, uma vez que se submetem às cirurgias e recebem alta no mesmo dia.
No bloco obstétrico, são realizados diariamente os partos cesáreas. O bloco obstétrico é
composto por duas salas cirúrgicas com um leito em cada sala.
Nesse bloco, a paciente primeiramente é atendida no pronto-atendimento, situado no primeiro
andar do prédio e próximo à portaria. Caso seja diagnosticado parto cesárea, a paciente é
encaminhada para uma enfermaria específica para esse tipo de parto, localizada em frente ao
bloco obstétrico, o que é fundamental em caso de alguma complicação. Nesse local, a
paciente aguarda o atendimento, que ocorre no bloco obstétrico por prioridade, e não por
ordem de chegada. Ao final de cada cirurgia, a sala cirúrgica é limpa e preparada para a
próxima intervenção. Ressalta-se que é possível que haja plantões em que não é realizado
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nenhum parto cesárea. Para os partos normais, a paciente, ao chegar ao Hospital, é submetida
ao diagnóstico e encaminhada para internação em leito específico, no que é denominado Casa
de Parto, que consiste em um box individual onde a paciente permanece no período de préparto e onde também é realizado o parto. Após o nascimento dos bebês, as pacientes são
hospedadas na enfermaria. Caso haja alguma intercorrência, o parto não é realizado no leito, e
sim na sala de parto do bloco obstétrico. A Figura 2 apresenta o diagrama de atividades dos
procedimentos de parto normal e cesárea. A circunferência cheia se refere ao início das
atividades, a circunferência vazia com outra cheia corresponde ao término das atividades e o
losango indica momento de decisão.
Ao analisar esse diagrama, observa-se como ocorre o fluxo das atividades no bloco obstétrico
do Hospital I. Essas atividades dão origem aos registros dos dados que alimentarão o banco de
dados do SIH. Esses dados, quando processados, devem gerar os diversos relatórios utilizados
pelos gestores da organização hospitalar, tais como: faturamento, controle de tempo, de
consumo de materiais médicos e medicamentos e etc. Em cada retângulo do diagrama,
apresentam-se as atividades e os direcionadores de custos por recurso envolvido (i.g.,
farmácia, limpeza, médicos, enfermeiras), que são identificados nos procedimentos de parto.
Por essa análise, é possível definir a estática do comportamento das atividades realizadas nos
procedimentos de parto, ou seja, a modelagem do processo. A partir dessa modelagem é
possível projetar um SIH, uma vez que se possibilita compreender a seqüência de atividades e
como estas ocorrem em função de um agente (i.e., a paciente) que está submetida ao
procedimento cirúrgico. A técnica de enfermagem faz a documentação da equipe da cirurgia
no prontuário do paciente.
Recepcionar a paciente no pronto atendimento
Diagnosticar
Parto Normal
Parto Cesárea
Encaminhar ao box de parto
Encaminhar à enfermaria
Realizar parto no CC
Realizar parto no box
Limpeza, CME, Farmácia
Encaminhar a CTI
Limpeza, CME, Farmácia
Encaminhar à enfermaria
Limpeza, SND, Rouparia
Dar alta hospitalar
Figura 2 – Diagrama de Atividades para os Procedimentos de Parto
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Fonte: Elaborado pelos autores
O Hospital I possui um corpo clínico fechado, com exceção do médico de varizes, que traz o
seu próprio instrumental (sendo todos os demais materiais do próprio Hospital). O tempo das
cirurgias não é computado ou anotado, mas se estima uma média de sessenta minutos para o
parto cesárea e setenta minutos para parto cesárea com laqueadura. Entretanto, esse tempo
depende de cada médico responsável. Não existe planejamento para que se evite desperdício
com o tempo ocioso do bloco. O registro dos materiais utilizados na cirurgia é feito na folha
de sala, porém não se especifica tudo o que é gasto. Isso ocorre porque o Hospital I presta
serviços aos SUS e recebe por procedimento. Caso haja mais gastos de materiais em uma
cesárea do que em outra, o SUS paga o mesmo valor pelo procedimento das duas, o que
justifica a falta de preocupação com a especificação de todas as despesas.
Os setores de apoio que prestam serviços ao CC, que são Almoxarifado, Farmácia, Central de
Materiais Esterilizados (CME), Limpeza, Manutenção e Serviço de Nutrição e Dietética
(SND), estão sempre disponíveis para os blocos. O serviço de Limpeza é disponibilizado vinte
e quatro horas por dia, e o tempo de limpeza e preparo da sala entre as cirurgias demanda, em
média, quinze minutos. O SND leva a refeição ao quarto das pacientes que precisam ficar em
repouso. Contudo, incentivam-se as demais pacientes a irem até o refeitório. Quanto ao fluxo
da rouparia, os funcionários do setor recolhem as roupas sujas nos quartos após cada cirurgia
e as levam para a lavanderia, que pertence ao Hospital. No fluxo da CME, a técnica de
enfermagem leva o material para a esterilização nessa Central. Os medicamentos a serem
utilizados pelas pacientes ficam no estoque do CC, não havendo necessidade de as
enfermeiras se deslocarem até a Farmácia.
6.2 Hospital II
O Hospital II é um hospital privado que presta serviços especialmente em ginecologia,
cirurgia geral, urologia e ortopedia. A organização, que não possui médicos contratados nem
residentes, conta com aproximadamente 500 médicos cadastrados, dentre os quais 150 estão
efetivamente disponíveis diariamente. O CC do Hospital II dividi-se em: bloco cirúrgico e
bloco obstétrico, cada qual com Farmácia própria. No CC, as cirurgias são marcadas via
sistema utilizado pelo Hospital, agendadas de acordo com a necessidade da vaga e a
disponibilidade das salas. Não existe uma pessoa específica para a marcação das cirurgias, e
os próprios médicos podem fazê-la no sistema. Todas as salas do CC possuem equipamentos
próprios para a realização dos procedimentos. O tempo gasto para a limpeza das salas oscila
de quinze a trinta minutos, de acordo com o procedimento executado, e o tempo de cirurgia
varia de acordo com o cirurgião que a executa e com a complexidade da mesma. Esse tempo é
controlado e digitado posteriormente no sistema utilizado pelo Hospital. A partir desses
dados, é feita uma planilha de planejamento para se evitar o desperdício. Nessa planilha, são
apresentados os indicadores de ocupação das salas, tempo de atraso da cirurgia e suas
possíveis causas (p.e., imprevistos, complicações, atrasos), dentre outras informações. O
registro de materiais utilizados durante a cirurgia é efetuado por meio de códigos de barras. O
Hospital trabalha com kits, que, assim que são dispensados pela Farmácia, são registrados na
conta do paciente. Os outros materiais que por ventura não estiverem nos kits e que o
cirurgião necessitar durante o procedimento cirúrgico, podem ser requisitados por prescrição
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XXVIII ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO
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eletrônica. Ao final, é gerada uma lista de materiais e medicamentos utilizados, a qual é
assinada pelo médico, pelo anestesista e pelos enfermeiros envolvidos no procedimento.
O relacionamento do CC com os setores de apoio do Hospital II ocorre de forma bastante
coordenada. O setor de internação fornece ao cliente internado do CC um prontuário completo
e etiquetado. A CME realiza a limpeza dos instrumentais, e a Farmácia fornece os
medicamentos e os materiais para a utilização nas salas. O setor de Limpeza faz a
higienização. O Transporte, por sua vez, faz parte do CC, mas trabalha em todos os andares
para levar e trazer pacientes. A Manutenção faz a manutenção corretiva e preventiva dos
equipamentos. O setor de Compras fornece o material instrumental e equipamentos, quando
requisitados ou em caso de materiais danificados e sem possibilidade de utilização. A unidade
de internação é o local onde os pacientes ficam internados e, quando ocorre alguma
complicação dos pacientes que voltam do CC, é responsável por encaminhá-los para a
internação na UTI (Unidade de Tratamento Intensivo), bem como pelo retorno à unidade de
internação. O sistema do Hospital possibilita uma comunicação entre todos os setores,
viabilizando um controle de requisição e de utilização de materiais. Esse fator é de
significativa utilidade: a título de exemplo, a CME, setor que mantém maior contato com o
CC, pode visualizar no sistema quantas cirurgias já estão programadas e, assim, preparar os
materiais necessários. Existe um funcionário do CC que é responsável por recolher os
materiais limpos e, ao final de cada cirurgia, encaminhar os materiais sujos de volta à CME
para serem novamente esterilizados. A Figura 3 descreve o diagrama de atividades dos
procedimentos cirúrgicos e obstétricos realizados no Hospital II – a circunferência cheia
indica o início das atividades, a circunferência vazia com outra cheia indica o término das
atividades e o losango indica momento de decisão. Por meio da análise desse diagrama, é
possível compreender o início e o término do procedimento cirúrgico ou obstétrico, desde o
momento em que se faz o agendamento da cirurgia até a liberação do paciente. Os momentos
de decisão (losangos) nesse procedimento são importantes, porque indicam qual fluxo o
paciente seguirá, determinando quais recursos serão utilizados.
Agendar cirurgias
Consulta pré-anestésica
Recepcionar/internar paciente
Sala de espera
Leito de internação
Encaminhar/realizar cirurgia
Transferir de hospital
Limpeza, CME, Farmácia
Encaminhar a CTI
Encaminhar à internação
Limpeza, SND, Rouparia
Dar alta hospitalar
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Figura 3 – Diagrama de Atividades para os Procedimentos Cirúrgicos e Obstétricos
Fonte: Elaborado pelos autores
6.3 Hospital III
O Hospital III é um hospital privado. A estrutura do CC dessa organização consiste em três
salas cirúrgicas, uma sala para pequenos procedimentos e oito apartamentos para internação.
O Hospital III possui, no CC, cinco funcionários fixos, entretanto todos os médicos que fazem
cirurgias no Hospital não possuem vínculo direto com a organização. Sendo assim,
normalmente, as cirurgias são marcadas pelo consultório do médico interessado diretamente
com a recepção do Hospital.
O serviço de limpeza é terceirizado e é responsável por todos os setores do Hospital, dando-se
prioridade ao CC. De acordo com a agenda, a Farmácia prepara um novo kit para a próxima
cirurgia e protocola quais medicamentos e materiais foram utilizados em sua montagem. Junto
ao CC, há uma Farmácia de Apoio, que, além de montar os kits de cirurgia, solicita à CME
determinados tipos de materiais que não se encontram no kit. Nesse caso, a enfermagem anota
na folha de controle do paciente, e a funcionária auxiliar de Farmácia anota em uma planilha
para conferência futura. A CME, que também presta serviços de apoio direto ao CC, fica no
subsolo do Hospital, onde são esterilizados os instrumentais. Campos, capotes, compressas e
outros materiais são esterilizados por uma empresa terceirizada. A Figura 4 demonstra as
atividades que ocorrem desde o agendamento até a alta do paciente no Hospital III.
Agendar cirurgias
Reservar sala cirúrgica
Confirmar cirurgias
Recepcionar/encaminhar paciente
Realizar cirurgias
Dar alta hospitalar
Limpeza, CME, Farmácia
Encaminhar à internação
Dar alta hospitalar
Limpeza, SND, Rouparia
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Figura 4 – Diagrama de Atividades para Procedimentos Cirúrgicos Agendados
Fonte: Elaborado pelos autores
É importante observar que a complexidade dos procedimentos cirúrgicos, bem como a
permanência ou não do paciente no Hospital modifica o diagrama de atividades. Semelhante
às demais figuras apresentadas, a circunferência cheia indica o início das atividades, a
circunferência vazia com outra cheia indica o término das atividades e o losango indica
momento de decisão. O controle do tempo é realizado por meio da anotação da hora de início
e de término da cirurgia, em folha de controle do CC (documento produzido pela enfermagem
do Hospital). O Hospital III é de pequeno porte e, apesar de utilizar um SI, esse não integra
todos os setores da organização. Os dados do CC são lançados no sistema pela enfermagem,
mas alguns setores não possuem um controle informatizado (p.e., CME).
6.4 Comparação entre os hospitais estudados
Pelos dados apresentados, é possível observar que o Hospital II apresenta mais alta qualidade
das informações disponibilizadas pelo SIH. Nessa organização, o sistema utilizado possibilita
uma comunicação entre todos os setores, viabilizando o controle de requisição e de utilização
de materiais pelo CC. Por esse motivo, facilita-se a modelagem do ABC para aplicação no CC
do Hospital II, uma vez que por meio dos relatórios gerados pelo SIH é possível compreender
a seqüência de atividades e a forma como estas ocorrem em função de um agente do CC , isto
é, paciente. Além disso, no Hospital II, em decorrência da qualidade do SIH utilizado, tornase possível controlar e analisar de forma sistematizada as decisões tomadas pelos gestores.
Nessa organização, por meio da análise dos momentos de decisão é possível compreender
como os custos acontecem e se acumulam, e assim geri-los de forma mais eficaz e eficiente.
Salienta-se ainda a automatização no processo de agendamento das cirurgias, que é realizado
via sistema. O Hospital também utiliza uma planilha de planejamento para se evitar o
desperdício de materiais utilizados no CC.
No Hospital I, diferentemente, não se realiza o controle de tempo das cirurgias realizadas.
Além disso, não existe planejamento para que se evite desperdício com o tempo ocioso do
CC. O registro dos materiais utilizados nas cirurgias é feito na chamada folha de sala, porém
não se especifica tudo o que é gasto. Como mencionado, isso ocorre porque o Hospital I
presta serviços aos SUS e recebe remuneração por procedimento. Caso haja mais gastos de
materiais em um procedimento do que em outro, o SUS paga o mesmo valor pelo serviço
prestado, o que justifica a falta de preocupação com a especificação detalhada dos custos.
Apesar disso, por meio dos dados apresentados, é possível observar que as atividades
desenvolvidas no CC do Hospital I são semelhante às atividades desse mesmo setor do
Hospital II.
Apesar de não haver controle e planejamento via SIH dos procedimentos desenvolvidos no
CC do Hospital I, é possível compreender o início e o término do procedimento cirúrgico ou
obstétrico, desde o momento em que se faz o agendamento da cirurgia até a liberação da
paciente. Isso pode ser visualizado por meio do diagrama de atividades apresentado na Figura
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2. Os momentos de decisão nesses procedimentos no Hospital I são importantes, porque
indicam qual fluxo o paciente seguirá, determinando quais recursos serão necessários. Dessa
forma, o modelo para aplicação do ABC no Hospital II pode ser utilizado também para
aplicação no Hospital I.
Por fim, no Hospital III, apesar de se utilizar um SI, esse não integra todos os setores da
organização. Os dados do CC são lançados no sistema pela enfermagem, mas alguns setores
não contam com um controle informatizado (p.e., CME). Ressalta-se que todos os médicos
que fazem cirurgias nesse Hospital não possuem vínculo empregatício direto com o mesmo.
Como dito, normalmente as cirurgias são marcadas pelo consultório do médico interessado
diretamente com a recepção do Hospital. Além disso, no Hospital III, o serviço de limpeza de
todos os setores é terceirizado, sendo que a prioridade é dada ao CC.
Os procedimentos de apoio ao CC são controlados por meio de fichas ou folhas de controle, e
a funcionária auxiliar de Farmácia anota em uma planilha para conferência futura. Por fim,
apesar do Hospital III realizar um planejamento para utilização das salas de cirurgia, inexiste
um controle pormenorizado da duração de cada cirurgia. Dessa forma, por meio dos dados
apresentados, é possível observar que as atividades desenvolvidas no CC dos três Hospitais
são semelhantes. Apesar de não haver controle e planejamento via SIH dos procedimentos
desenvolvidos no CC dos Hospitais I e III, por meio da análise do diagrama de atividades
dessas organizações, é possível compreender as etapas realizadas para o desenvolvimento dos
procedimentos do CC, assim como os setores de apoio envolvidos.
Como mencionado, os momentos de decisão nesses procedimentos são importantes, uma vez
que indicam qual fluxo a ser seguido pelo paciente do CC seguirá, determinando quais
recursos serão necessários para o atendimento do cliente. Dessa forma, o modelo se conforma
aos três Hospitais pesquisados. Apesar de algumas diferenças entre os procedimentos
realizados nos CC estudados, o modelo de aplicação do ABC é genérico o bastante para ser
utilizado nos Hospitais I, II e III.
7. Conclusão
Assim como apresentado na literatura, confirmou-se que o sistema ABC proporciona um
melhor custeamento dos serviços, como ferramenta de gestão financeira. Pode-se dizer que se
apresenta como uma ferramenta gerencial potencialmente muito útil para os hospitais. A
utilização desse sistema no CC de hospitais possibilita identificar melhor os custos relevantes,
planejar atividades, estabelecer metas de custos e controlar os recursos consumidos nos
procedimentos. As pesquisas relatadas na literatura têm demonstrado que esse sistema
possibilita apurar os custos reais de cada serviço, eliminar desperdícios e auxiliar na tomada
de decisões, além de facilitar a identificação de atividades que agregam valor. Além disso,
segundo literatura pesquisada, as organizações de saúde não conhecem os custos reais dos
serviços prestados.
Isso pôde ser observado na pesquisa, uma vez que os hospitais estudados não possuem
controle eficaz dos recursos consumidos. Esse fato pode prejudicar a gestão financeira e a
competitividade da organização. O custeio ABC se apresenta como alternativa para estes
hospitais poderem dispor de informações úteis sobre seus custos. Salienta-se ainda que o
custeio ABC apresenta restrições na implantação e na disponibilização de informações se o
hospital não dispuser de recursos como SIs, infra-estrutura de informática, e profissionais
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especializados em gestão financeira e em sistemas de custos. As possibilidades de uso do
custeio ABC em hospitais descritas na literatura puderam ser comprovadas nos três estudos de
casos realizados.
Os resultados desta pesquisa desenvolvida na cidade de Belo Horizonte/MG possibilitam
concluir que os CC dos Hospitais I, II e III apresentaram as informações necessárias para a
aplicação do sistema ABC. Algumas melhorias são necessárias, mas não inviabilizam a
implementação deste sistema de custeio. Dentre essas melhorias, ressaltam-se: melhoria no SI
utilizado no Hospital III; desenvolvimento e informatização dos mecanismos de controle
utilizados no Hospital I; melhoria da infra-estrutura em equipamentos de informática nos
Hospitais I, II e III; capacitação técnica dos funcionários responsáveis pela tomada de
decisão; e desenvolvimento da cultura da organização a fim de facilitar e de agilizar a
implantação do ABC.
Dessa forma, o desenvolvimento de um modelo, objetivo principal dessa pesquisa, foi
alcançado. Pelo estudo realizado, pôde-se desenvolver um modelo genérico de aplicação do
custeio ABC ao CC de hospitais que apresentem características semelhantes ao estudados. A
consecução desse objetivo se deu por meio da descrição pormenorizada das atividades e dos
procedimentos realizados nos CC dos Hospitais I, II e III. Essa descrição configura-se como o
modelo desenvolvido para aplicação do ABC no CC dessas organizações. Hospitais
interessados em utilizar o custeio ABC podem fazer uso deste modelo, que inclui um conjunto
de atividades, direcionadores de recursos e direcionadores de custos. Inclui também uma
descrição do inter-relacionamento dessas atividades com os serviços pelo CC.
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