MORFOMETRIA DO SORRISO NA PARALISIA
FACIAL ANTIGA
SMILE MORPHOMETRY IN THE LONG LASTING FACIAL PARALYSIS
MARCOS R. O. JAEGER
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica e Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS). Doutor em Medicina e Ciências da Saúde pela PUCRS. Membro
Titular da Sociedade Americana de Microcirurgia Reconstrutiva (ASRM).
NILO AMARAL NETO
Estudante de Medicina. Doutorando da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (FAMED- PUCRS).
JEFFERSON BRAGA DA SILVA
Professor Livre- docente (UNIFESP- EPM). Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão e Microcirurgia da PUCRS.
PEDRO MARTINS
Professor da Disciplina de Cirurgia Plástica da PUCRS. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da PUCRS.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Dr. Marcos R.O. Jaeger. NOVAplastia Clínica de Cirurgia Plástica. Rua Mostardeiro 780 – 502. Porto Alegre – RS.
CEP 90430-000. Tel/ Fax 51- 30288738. Home-page: www.NOVAplastia.com. E-mail: [email protected]
DESCRITORES
PARALISIA FACIAL, SORRISO, BOCA.
KEYWORDS
FACIAL PARALYSIS, SMILING, MOUTH.
RESUMO
Introdução: A lesão do nervo facial está
relacionada a graves seqüelas funcionais e
psicológicas. A percepção do grau de disfunção
da boca é fundamental para a escolha do
tratamento. O presente estudo traz uma análise
morfométrica do sorriso de indivíduos com
paralisia facial antiga unilateral em relação a
indivíduos normais e avalia as implicações destas
medidas. Objetivo: Estabelecer a distância entre
marcas anatômicas da face de indivíduos com
paralisia facial unilateral antiga e comparar com
as medidas obtidas em uma amostra de normais.
Considerar as implicações destas medidas
no procedimento de reconstrução do sorriso.
Método: Estudo prospectivo e seqüencial com
45 indivíduos. Trinta adultos normais e quinze
com paralisia facial unilateral antiga. Medidas
realizadas entre o sulco nasogeniano e a
comissura bucal e a crista filtral, em repouso e na
movimentação da boca. Resultados: Indivíduos
com maior disfunção no sorriso apresentaram
um aumento da distância entre a crista filtral e
o sulco nasogeniano. A distância da comissura
bucal em relação ao sulco nasogeniano pouco se
alterou em relação ao grupo controle. Conclusão:
A medida da cristal filtral e da comissura bucal
em relação ao sulco nasogeniano demonstra de
forma clara o grau de acometimento da boca na
elaboração do sorriso.
ABSTRACT
Introduction: Facial nerve injury is related to
severe functional and psychological impairment.
Perception of mouth dysfunction helps to
coordinate treatment. This paper focuses on the
smile morphometric analysis in patients with old
unilateral facial paralysis in comparison to a non
affected group. Goal: To measure the distance
between anatomic facial landmarks in comparison
to a group of normal volunteers. To consider
the implications of these measurements in the
smile reconstruction. Method: Prospective and
sequential study with 45 individuals. Thirty non
affected adults and fifteen with old unilateral facial
paralysis. Measurements were performed from the
nasogenal sulcus to the mouth angle and to the
philtral column, at rest and after spontaneous smile.
Results: Patients with greater dysfunction with
smile showed an increase in the distance between
the nasogenal sulcus and the philtral column. The
distance from the mouth angle to the nasogenal
sulcus did not change significantly. Conclusion:
The distance between the philtral column and the
mouth angle in relation to the nasogenal sulcus
together is strongly related to the severity of the
smile disability.
INTRODUÇÃO
A caracterização do grau de paralisia facial é
fundamental para a escolha do tratamento mais
apropriado.
O acometimento do sorriso é considerado
na maioria das classificações das paralisias, mas
usualmente refere-se a percepções subjetivas
do paciente ou do examinador1,2,3,4,5. O presente
estudo faz uma avaliação morfométrica de
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
1
pacientes com paralisia facial unilateral e compara
às medidas obtidas em indivíduos não afetados.
As implicações destas medidas na escolha do
tratamento são então consideradas.
OBJETIVO
Medir a distância entre marcas anatômicas da
face de indivíduos com paralisia facial unilateral
antiga, em repouso e com a ativação do sorriso
e comparar com as medidas obtidas em uma
amostra de normais.
Analisar as implicações destas medidas na
eleição do procedimento de reconstrução do
sorriso.
MÉTODO
Figura 2: Paciente com paralisia facial unilateral antiga em
avaliação pré-operatória.
Estudo prospectivo controlado e seqüencial
no período de Janeiro de 2008 à Janeiro de
2009, com 45 indivíduos divididos em dois
grupos: trinta voluntários normais sem queixas
de movimentação da boca (Grupo 1) e quinze
indivíduos com paralisia facial (Grupo 2). Critérios
de inclusão: 1) indivíduos adultos entre 19 e 73
anos; 2) ausência de operação prévia na face,
e 3) paralisia unilateral com pelo menos cinco
anos de evolução de forma que já houvesse
distorção facial óbvia em repouso (Figuras 1 e
2). As medidas da face foram realizadas em
situação estática (repouso) e dinâmica (sorriso).
Estabeleceu-se a medida em escala centimétrica
entre a crista filtral e sulco nasogeniano (CF-SNG)
e a comissura bucal em relação ao mesmo (CBSNG), bilateralmente. Para efeito de comparação
entre os dois grupos, os dados foram pareados
e comparados utilizando-se do programa SPSS
versão 11.0 .
RESULTADOS
A medida da distância entre a crista filtral
e o sulco nasogeniano (CF- SNG) alterou-se
enormemente tanto em indivíduos normais, quanto
em indivíduos com paralisia facial unilateral. Já
a distância da medida da comissura bucal em
relação ao sulco nasogeniano (CB-SNG) altera-se
de forma bem mais modesta em ambos os grupos
(Gráfico 1).
Gráfico 1: Razão estática e Razão dinâmica comparando
Grupo 1x Grupo 2.
DISCUSSÃO
Figura 1: Paciente portador de síndrome de Möebius.
2
Décadas atrás, House definiu achados
clínicos comuns da lesão do VII par de forma
a uniformizar a impressão dos observadores6.
Brackmann então acrescentou modificações,
obtendo a aprovação do Facial Nerve Committee
of the American Academy of Otolaryngology que
passou a sugeri-la para a avaliação de pacientes
com paralisia facial7.
Uma vez que é baseada na impressão do
observador, a classificação de House-Brackmann
conta com grande subjetividade, motivando diversos
autores a acrescentar outras classificações, através
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
de questionários respondidos pelos pacientes7,
classificações etiológicas8, escalas gráfico-visuais9
ou de estudos fotográficos10.
O grau de movimentação da boca está
presente na maior parte das classificações.
Entretanto, usualmente esta modificação não é
medida antes e após a intervenção – operação
– a fim de se verificar o resultado obtido após a
transferência muscular (Figura 3).
1 mostra a razão entre as medidas CF-SNG e CBSNG. A área de intersecção mostra um grupo de
indivíduos normais cujas medidas se confundem
com a de indivíduos com paralisia.
Estes
indivíduos com menor amplitude de movimento
da boca provavelmente não necessitariam de
grande quantidade de incursão muscular no sorriso
reconstruído. É neste ponto em que se assenta a
utilização das medidas da face. A partir da medida
do sorriso obtido na face não afetada, poderemos
decidir o método de reconstrução do sorriso mais
apropriado para cada faixa etária e o grau de
movimentação necessária para o equilíbrio da face.
CONCLUSÃO
Figura 3: Resultado obtido após reconstrução do sorriso
com transferência muscular.
O restabelecimento do equilíbrio dinâmico da
face paralisada somente pode ser obtido através
da reconstrução do sorriso do lado paralisado.
Costumamos utilizar dois tipos distintos de
transferências musculares para a reconstrução
do sorriso nos pacientes com paralisias antigas:
o transplante microcirúrgico para a face (Figura
4) e a transferência de músculos regionais da
face, sendo comum a utilização em conjunto dos
músculos masseter e temporal (Figura 5).
Figura 4: Transplante do músculo gracilis.
Figura 5: Transposição de músculo temporal.
A medida obtida tendo como base a crista
filtral reproduz de forma precisa o grau de
movimentação da boca e fornece subsídios para a
avaliação de pacientes com paralisia facial. Estas
medidas poderão auxiliar na escolha do método de
reconstrução do sorriso. Cabe ressaltar, entretanto,
que essas medidas não conseguem diferenciar
indivíduos normais com pouca incursão do sorriso
de alguns indivíduos com paralisia facial unilateral.
REFERÊNCIAS
1. Zuker R, Manktelow RT, Hussain G. Facial Paralysis. In: Mathes SJ, Hentz VR, Eds. Mathe’s plastic surgery. Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2006: 883- 916.
2. Baker DC. Reconstruction of the paralyzed face.
In: Aston SJ, Beasley SW, Thorne CHM, Eds. Grabb &
Smith’s plastic surgery. Philadelphia:Lippincott-Raven,
1997: 547- 57.
3. Baker DC. Facial paralysis. In: McCarthy JG,
May JW Jr, Littler JW, Eds. McCarthy’s plastic surgery.
Philadelphia: WB Saunders, 1990: 2237- 319.
4. Lobbé D, Hualt M. Lengthening temporalis myoplasty and lip reanimation. Plast Recontr Surg 1999;
105(4): 1287- 97.
5. Wong GB, Stokes RB, Stevenson TR, Whetzel
TP, Saunders CJ. Endoscopically assisted facial suspension for treatment of facial palsy. Plast Recontr Surg
1999; 103(3): 970- 1.
6. House JW. Facial nerve grading systems. Laryngoscope 1983; 93(8): 1056- 69.
7. Kahn JB, Gliklich RE, Boyev KP, Stewart MG,
Metson RB, McKenna MJ. Validation of a patient graded
instrument for facial nerve paralysis: the FaCe scale.
Laryngoscope 2001; 111(3): 387- 98.
8. Westin LM, Zuker R. A new classification system
for facial paralysis in the clinical setting. J Cranifac Surg
2003; 14(5): 672- 9.
9. Lazarini P, Mitre E, Takatu E, Tidei R. Graphic-visual adaptation of House-Brackmann facial nerve grading for peripheral facial palsy. Clin Otolaryngol 2006;
31(3): 192- 7.
10.Mitre EI, Lazarini PR, Dolci JE. Objective method for facial motricity grading in healthy individuals and
in patients with unilateral peripheral facial palsy. Am J
Otolaryngol 2008; 29(1): 51- 7.
A escolha da técnica mais apropriada para a
reconstrução do sorriso é fundamental. O Gráfico
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
3