Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais
Escola de Saúde Pública
OFICINA 5
ACOLHIMENTO E
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde
Uberaba – 15 outubro 2009
O ACOLHIMENTO:
O DESAFIO DE VIABLIZAR O
ACESSO COM EQÜIDADE
ACOLHIMENTO
Tem como propósito:
 identificar e atender a demanda de forma organizada;
 viabilizar o acesso com eqüidade;
 humanizar o atendimento;
 alcançar a satisfação do usuário.
ACOLHIMENTO
Tem como objetivo:
 receber, escutar e oferecer uma atenção oportuna, eficaz, segura e
ética aos cidadãos.
ACOLHIMENTO
Requer um trabalho de equipe:
 integralidade das ações;
 coordenação do cuidado;
 comprometimento de toda a equipe de saúde.
A FÓRMULA DO ACOLHIMENTO
A = (Ac + At) H

A
- Acolhimento
Ac
- Acessibilidade: elemento estrutural
At
- Atendimento: elemento processual
H
- Humanização
ACOLHIMENTO
Acessibilidade:
 Disponibilidade;
 Comodidade;
 Custo;
 Aceitabilidade.
FONTE: PENCHANSKY e THOMAS, 1981)
ACOLHIMENTO
Atendimento:
 Responsabilidade;
 Reconhecimento do problema;
 Identificação e proteção ao cidadão/família em risco;
 Comunicação entre profissional/equipe e usuário;
 Continuidade pessoal – vínculo;
 Qualidade da atenção clínica;
 Registros adequados – prontuário.
FONTE: STARFIELD, 1998
ACOLHIMENTO
É o serviço realizado por pessoas, para pessoas.
Desenvolvimento de competência:
 técnica;
 de comunicação;
 de relacionamento.
ACOLHIMENTO
Organizar as formas de acesso:
 Atenção à demanda programada
 Atenção à demanda espontânea
ACOLHIMENTO
Atenção à demanda programada:
 Atendimento voltado ao evento crônico;
 Identificação e captação pró-ativa dos usuários/famílias pelos ACS/ESF;
 Agendamento de atendimento na UAPS;
 Acompanhamento pela ESF.
ACOLHIMENTO
Atenção à demanda programada:
 O atendimento programado tem como instrumento para
dimensionamento a planilha de programação;
 Tem como instrumentos de normalização: as linhas-guias.
ACOLHIMENTO
Atenção à demanda espontânea:

Atendimento voltado ao evento agudo;

Identificação dos sinais de alerta: classificação por grau de risco;

Priorização dos casos de maior risco;

Agendamento de atendimento na ausência de sinal de alerta.
A ATENÇÃO À DEMANDA
ESPONTÂNEA
AS CONDIÇÕES AGUDAS
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Conselho Federal de Medicina – CFM, resolução 1451/95
define:
URGÊNCIA:
¨Ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou
sem risco potencial de vida, cujo portador
necessita de assistência médica imediata¨.
EMERGÊNCIA:
¨Constatação médica de agravo à saúde que
implique em risco iminente de vida, ou sofrimento
intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico
imediato¨.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Pontos relevantes:

a organização das formas de acesso;

a identificação dos casos de urgência ou emergência;

a priorização dos casos de emergência e urgência;

a identificação e a definição da competência dos pontos de
atenção.
URGÊNCIA X EMERGÊNCIA CLÍNICA
Identificação dos casos:

através do gerenciamento da queixa;

identificação dos sinais de alerta = emergência – urgência.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Classificação de Risco – Sinais de Alerta:

é um processo dinâmico de identificação dos usuários que
necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de
risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
São objetivos da classificação de risco:
 Humanizar e personalizar o atendimento;
 Avaliar o usuário logo na sua chegada;
 Descongestionar as UBS, PS, PA;
 Reduzir o tempo para o atendimento, fazendo com que o usuário
seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade;
 Determinar a área de atendimento primário, devendo o usuário ser
encaminhado ao setor ou ponto de atenção adequado;
 Informar o tempo de espera;
 Retornar informações a usuário/familiares.
O MODELO DE ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES OU EVENTOS AGUDOS
Os modelos de atenção às condições agudos:

The Canadian Emergency and Acuity Scale (CTAS)

Australasian Triage Scale (ATS)

Emergency Severity Index (ESI)

Manchester Triage System (MTS)
Cada modelo propõe um protocolo de classificação de
risco.
FONTE: CORDEIRO JUNIOR (2008)
O MODELO DE ATENÇÃO
Comparação entre os protocolos de classificação de risco
CARACTERÍSTICAS
ATS CTAS MTS
ESI
Escala de 5 níveis
SIM
SIM
SIM
SIM
Utilização universal no país
SIM
SIM
SIM
NÃO
Baseado em categorias de sintomas
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
Baseado em discriminantes chave
SIM
NÃO
SIM
SIM
Baseado em algoritmos clínicos
NÃO
NÃO
SIM
SIM
Baseados em escalas de urgência pré-definidas
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Formato eletrônico (Informatizado)
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
O MODELO DE ATENÇÃO
Evidências sobre a eficiência e segurança do
Protocolo de Manchester:
•
•
•
•
•
Does the Manchester triage system detect the critically ill? Cooke MW,
Jinks S, J Accid Emerg. Medicine 1999;
Validation of physiological scoring system in the A& E department- Subbe
CP, Slater A, Menon D, Gemmel L-Emerg Med Journal, 2006;
Detecting High risk patients with Chest pain- Speak D, Teece S, MackwayJones K- Emergency nurse 2003;
Is Manchester (MTS) more than a triage system? Studying it`s association
with death and admission in a large Portuguese Hospital- BMJ (no prelo);
Reliability and validity of Manchester Triage system in a general
emergency department patient population in the netherlands: results of a
simulation study-Emergency Medicine Journal 2008.
O MODELO DE ATENÇÃO
Classificação de risco:
 Garante critérios uniformes ao longo do tempo e com
diferentes equipes
 Acaba com triagem sem fundamentação científica
 Só pode ser feita por enfermeiro ou médico
 Garante a segurança do paciente que será avaliado e do
profissional de saúde
 É rápido
 Testada no Reino Unido, Portugal, Espanha, Alemanha,
Holanda
 Prevê auditoria
O MODELO DE ATENÇÃO
O Protocolo de Manchester de Classificação de Riscos
FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006)
VERMELHO
Emergência
0 minutos
LARANJA
Muito urgente
10 minutos
AMARELO
Urgente
60 minutos
VERDE
Pouco urgente
120 minutos
AZUL
Não urgente
240 minutos
O MODELO DE ATENÇÃO
Fatores que determinam
uma prioridade:







Ameaça à vida
Ameaça à função
Dor
Duração do problema
Idade
História
Risco de maus tratos
A MODELAGEM DE UMA REDE DE ATENÇÃO
AS REDES DE ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS:
AS REDES DE
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
A BASE DO PROJETO
MOMENTOS









M1 - A análise de situação de saúde
M2 - A escolha do modelo de atenção à saúde
M3 - A construção dos territórios sanitários e os níveis de
atenção à saúde
M4 - O desenho da rede de atenção à saúde
M5 - A modelagem da atenção primária à saúde
M6 - A modelagem dos pontos de atenção secundários e
terciários na atenção à saúde
M7 - A modelagem dos sistemas de apoio
M8 - A modelagem dos sistemas logísticos
M9 - A modelagem do sistema de governança da rede
A SITUAÇÃO DE SAÚDE
Principais causas APVP em MG (Maiores de 1 ano) - 2004
100%
20,0
18,0
17,6
88%
80%
75%
68%
14,0
70%
61%
12,0
9,3
10,0
30%
60%
50%
8,6
40%
46%
5,3
6,0
4,0
2,0
0,0
FONTE: SIM /
SINASC / DATASUS
100%
90%
82%
16,0
8,0
91%
4,1
4,0
3,9
3,6
30%
20%
1,7
10%
0%
A SITUAÇÃO DE SAÚDE
10 Principais causas YLL (Years of Life Lost) em MG – 2004 / 2006
DOENÇA
YLL
(em mil)
%
%Ac
Tx
Doença Isquêmica Coração
158
9,2
9,2
8,2
Doenças Cerebrovasculares
144
8,4
17,6
7,5
Violências
111
6,5
24,1
5,8
Acidentes de trânsito
86
5,0
29,1
4,5
Infecções V. A. Inferiores
68
4,0
33,0
3,5
Doenças Hipertensivas
63
3,7
36,7
3,3
Diabetes mellitus
59
3,5
40,2
3,1
Asfixia / Traumatismo Nascer
57
3,3
43,5
3,0
Cirrose Hepática
56
3,3
46,8
2,9
D. Inflamatórias Coração
43
2,5
49,3
2,2
FONTE: SIM / DATASUS
A SITUAÇÃO DE SAÚDE
O MODELO DE ATENÇÃO
O Protocolo de Manchester de Classificação de Riscos
FONTE: MACKWAY-JONES et al. (2006)
VERMELHO
Emergência
0 minutos
LARANJA
Muito urgente
10 minutos
AMARELO
Urgente
60 minutos
VERDE
Pouco urgente
120 minutos
AZUL
Não urgente
240 minutos
O MODELO DE ATENÇÃO
Fatores que determinam
uma prioridade:







Ameaça à vida
Ameaça à função
Dor
Duração do problema
Idade
História
Risco de maus tratos
O MODELO DE ATENÇÃO
Resultados no mundo:
VERMELHO
Emergência
1 a 2%
LARANJA
Muito urgente
10 a 20%
AMARELO
Urgente
20 a 50%
VERDE
Pouco urgente
20 a 60%
AZUL
Não urgente
10 a 20%
O MODELO DE ATENÇÃO
HOSPITAL JOÃO XXIII - FHEMIG
 Hospital Pronto Socorro de referência terciária
para o trauma – Belo Horizonte
 603 leitos
 Início: 08/julho/2008
O MODELO DE ATENÇÃO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTE FARIA
 Hospital de Referência Terciária – Montes Claros
 173 leitos
 Início: 15/agosto/2008
O MODELO DE ATENÇÃO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS - UFMG
 Hospital de Referência Terciária – Belo Horizonte
 471 leitos
 Início: 8/julho/2008
O MODELO DE ATENÇÃO
Sala de Classificação de Risco
OS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS
Plano Diretor de Regionalização – PDR/MG
MICRORREGIÃO SANITÁRIA
AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO
SECUNDÁRIA
FONTE: SESMG/CAES (2004)
MACRORREGIÃO SANITÁRIA
AUTOSUFICIÊNCIA NA ATENÇÃO
TERCIÁRIA
O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO
A lógica de estruturação da Rede de U/E
OBJETIVO
LEVAR O USUÁRIO PARA O
HOSPITAL
MAIS PRÓXIMO
1. Encaminhar corretamente pessoa usuária
2. Ao ponto de atenção à saúde certo, capaz de prestar o
cuidado efetivo
3. No menor tempo possível
FONTE: CORDEIRO JUNIOR (2008)
O DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO
CÓDIGO
COMPETÊNCIA
1° atendimento
VERMELHO
Estabilização
Completa abordagem propedêutica e terapêutica.
1° atendimento
Medidas para sofrimento intenso ou para evitar rápida deterioração.
Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.
Estabilização
Atendimento
VERDE
AZUL
Medidas para manutenção da vida.
Ex. entubação orotraqueal, linha de acesso venoso, glicose
hipertônica, diazepan.
1° atendimento seguido de tratamento inicial.
Ex. sutura, cristalóide, ventilação mecânica, hemotransfusão.
Atendimento
LARANJA
AMARELO
DESCRIÇÃO
1° atendimento seguido de tratamento inicial
Ex. estreptoquinase.
Completa abordagem propedêutica e terapêutica.
1° atendimento
Medidas para sofrimento ou para evitar deterioração.
Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.
Atendimento
Encaminhamento
Atendimento
Encaminhamento
Atendimento
Encaminhamento
Completa abordagem propedêutica e terapêutica.
Conforme e se pactuado.
Propedêutica e terapêutica.
Conforme e se pactuado.
Propedêutica e terapêutica.
Conforme e se pactuado.
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
NÍVEL DE
ATENÇÃO
PONTO DE
ATENÇÃO
CallCenter
“Alô SUS”
(número único)
PRIMÁRIA
Domicílio
Unidade Básica de
Saúde/PSF
SECUNDÁRIA
Unidade de Urgência
não Hospitalar *
Hospital
Microrregional sem
UTI
TERRITÓRIO
SANITÁRIO

Classificar o risco; orientar; ativar a
ambulância.
Município

Identificar sinais de alerta; adotar atitudes de
prevenção; acionar o 192
Município

1º atendimento para vermelho, laranja e
amarelo
Atendimento para verde e azul
1º atendimento para vermelho, laranja e
amarelo
Atendimento para vermelho, laranja e
amarelo de acordo com os protocolos
Atendimento para amarelo e verde
Atendimento para azul, fora do horário de
funcionamento da UBS


“Hospital de
Pequeno Porte”
TERCIÁRIA
COMPETÊNCIA DO
PONTO DE ATENÇÃO



Município
Município
1º atendimento para vermelho e laranja
Atendimento para amarelo e verde
Município acima
de 200.000
habitantes
1º atendimento para vermelho e laranja
Atendimento para vermelho e laranja de
acordo com os protocolos
 Atendimento para amarelo e verde
Microrregião






1º atendimento para vermelho e laranja
Atendimento para vermelho e laranja de
acordo com os protocolos
 Atendimento para amarelo e verde
 Atendimento referenciado segundo protocolo
Microrregião
SAMU

Atendimento a vermelho, laranja e amarelo
Microrregião
SAMU

Atendimento a vermelho e laranja
Macrorregião
Pronto Socorro
Hosp. Macro

Atendimento a vermelho, laranja e amarelo
Macrorregião
Hospital
Macrorregional

Atendimento a vermelho, laranja e amarelo
Macrorregião
Hospital
Microrregional com
UTI
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
A Macrorregião Norte de Minas
 Área Territorial: 122.176 Km²
(SP: 1.523 Km²)
 População: 1.558.610
(SP: 10.990.249 hab)
 Densidade: 12,6 Hab/ Km²
(SP: 7.216 hab/ Km²)
 8 microrregiões
 86 municípios
 Até 500 km de distância até a sede
microrregional
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

UAPS – Unidade de Atenção Primária à Saúde: é local de atendimento de
agudos

Hospitais locais de baixa escala: têm importância na rede quando o acesso a
um serviço de maior densidade tecnológica ultrapassa uma hora de
deslocamento

UPA – Unidade de Pronto Atendimento: são estruturas intermediárias entre
atenção primária e hospitais; têm sentido portanto em municípios maiores ou
como estruturas de estabilização simples e devem ser formalmente vinculadas
ao hospital de referência

Hospitais microrregionais: têm que ser referência para no mínimo 100.000
habitantes e alguns deles devem responder a traumas mais complexos de
forma definitiva ou como estabilização

Hospitais macrorregionais: se especializam de acordo com o fluxo prédeterminado e alguns têm que ter escala mínima de um milhão de habitantes
para se tornarem referência (ex: trauma maior)


Hospitais de Referência ao Trauma Maior
Hospitais de Referência para a Urgência Clínica (Doenças Cardiovasculares)
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
UAPS
300
HOSP. LOCAL
9
HOSP. MICRO
3
HOSP. NÍVEL 3
4
HOSP. NÍVEL 1
4
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
High Specialization Trauma Center (CTS):
 1 / 1-1.5 million
 Surgical trauma team or trauma service, Emergency room,
radiology (Ctscan, Angio), Emergency Medicine, Anestesiology,
Orthopedics, Neurosurgery, Transfusion center, Vascular
surgery, Thoracic surgery, Cardiacsurgery, Pediatric surgery,
Plastic and maxillo-facial surgery, reimplantation surgery
Colaboração:
Dr. Osvaldo Chiara
Cirurgião do Trauma
Ospedale Niguarda Cà Granda - Milano
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Qualificação:
 Reforma da estrutura, adequação dos fluxos, equipamentos
 Construção de 60 novos leitos de terapia intensiva na região
(40 em municípios pólos microrregionais)
 Informatização do Protocolo de Manchester
 Capacitação em Manchester:
 485 enfermeiros da APS
 383 enfermeiros dos Hospitais de referência
 Outras capacitações: ATLS, ACLS, Winfocus
OS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Atenção Primária à Saúde
Pirapora - MG
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
Transporte sanitário
 Regionalização do SAMU
 Atuava somente no município de Montes Claros
 Estendido para toda a região com aumento de 44 ambulâncias
(6 USA e 38 USB)
 Custeio compartilhado pelos municípios (15%), estado (37,5%) e
união (50%)
 Início em março/2009
 Parceria com a Polícia Militar MG
 1 helicóptero
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
SAMU Macro Norte
Número de chamados – jan-abr/09
TOTAL DE CHAMADOS: 10.962
Fonte: Sistema SRSAMU e FAPH.
*Estão computados todos os tipos de ocorrências registrados no sistema. Como trotes, informações, atendimentos, orientações e etc.
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
SAMU Macro Norte
Número de atendimentos com ambulância – jan-abr/09
TOTAL DE ATENDIMENTOS: 4.471 (USA: 8% USB: 92%)
Fonte: Sistema SRSAMU e FAPH.
SAMU Macro Norte
Número de chamados
Período: jan-abr/09
SAMU Macro Norte
Número de atendimentos
com ambulância
Período: jan-abr/09
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
A Central Operativa
USUÁRIO
PONTOS DE ATENÇÃO
CALL CENTER
(central estadual)
193 / 190
COMPLEXO REGULADOR
URGÊNCIA
NÃO
URGÊNCIA
central macrorregional
1 coordenador geral
192
CENTRAL DE
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
CENTRAL DE LEITOS
CONSULTAS, EXAMES E OUTROS
PROCEDIMENTOS
1 médico regulador
1 equipe de técnicos
1 médico regulador
1 equipe de técnicos
1 equipe de apoio de especialistas
Segue protocolo de classificação de risco.
Avalia a necessidade de enviar uma equipe com ou
sem médico ao local da ocorrência.
Decide junto com o médico regulador de leitos o
encaminhamento para o hospital.
Transfere para o Call Center as chamadas não
urgentes.
REDE
Verifica continuamente as demandas e disponibilidade
da rede.
Prioriza o atendimento à U/E.
Gerencia a lista de espera, interferindo quando é
extrapolado o teto físico e/ou financeiro.
Orienta a auditoria.
O SISTEMA DE GOVERNANÇA
Ente Gestor:
 Comitê Macrorregional de Gestão das Urgências
 Órgão técnico de suporte da CIB Macrorregional
 Constituídas câmaras técnicas para eventos específicos e que
apresentam metas de resultados (ex: trauma maior, IAM, AVC etc..)
Pactuação:
 Competências e responsabilidades
 Fluxos de urgência clínica e do trauma
O SISTEMA DE GOVERNANÇA
Monitoramento:














Tempo de espera por cor (classificação de risco) por prestador, região...
Mortalidade x cor (classificação de risco)
Internação por Unidade de Urgência x cor (classificação de risco)
Retorno após 24 horas de alta (índice) das Unidades de Urgência
Percentual de pacientes com observação acima de 24 horas
Percentual de internações à partir das Unidades de Urgência(por enfermaria,CTI ...)
Mortalidade do paciente com trauma maior (região e tempo)
Tempo de atendimento no centro de referência nos pacientes com trauma maior (desde
o evento até a chegada da equipe)
Tempo de trombólise nas Insuficiências coronarianas agudas
(desde os primeiros sintomas até o início da medicação)
Tempo de atendimento da angioplastia nas Insuficiências coronarianas agudas (desde
os primeiros sintomas até o início do cateterismo)
Mortalidade nas Insuficiências coronarianas agudas (região e tempo)
Tempo de atendimento do AVCI agudo (tempo de início dos sintomas até atendimento
por equipe especializada)
Mortalidade no AVCI