Projeto AMAZONA
Dados preliminares de câncer de mama no Brasil
Sergio D. Simon ,
pelo
Grupo Brasileiro de Estudos em Câncer de Mama – GBECAM
1
Introdução
O câncer de mama atinge cerca de 50.000 novas pacientes/ano
no Brasil. A incidência é extremamente variável no país, sendo
alta na região sul/sudeste do país e muito baixa na região
norte.(1)
Existem dados epidemiológicos, mas poucos dados clínicos
sobre o câncer de mama em nosso país.
Nossa população é racialmente heterogênea, o que pode ter
implicações no sub-tipo molecular e no tratamento de nossas
pacientes.
(1) www.inca.gov.br
2
Incidência
Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil
mulheres, estimadas para o ano 2008, segundo a Unidade da Federação
(neoplasia maligna da mama feminina)
RR
AP
AM
PA
MA
CE
PI
AC
RO
TO
BA
MT
DF
RN
PB
PE
AL
SE
Mulheres
GO
MG
MS
SP
RJ
46,77 a 92,77
ES
29,92 a 46,76
PR
SC
16,82 a 29,91
RS
9,74 a 16,81
3
Projeto AMAZONA
Estudo retrospectivo, observacional, sobre a epidemiologia,
apresentação clínica, tratamento recebido e desfecho clínico de
4.912 mulheres tratadas em 28 centros distribuídos por todo o país.
Um estudo independente, realizado com fundos próprios do GBECAM.
4
Projeto AMAZONA
Duas coortes foram estudadas:
– pacientes registradas em 2001 (1/jan a 31/dez)
– pacientes registradas em 2006 (1/jan a 31/dez)
4.912 pacientes (100%)
2001
N=2.198
45%
N=2.714
55%
2006
5
Centros Participantes
28 Centros
01
RR
AP
01
AM
PA
MA
CE
PI
AC
RO
TO
01
RN
PB
PE
AL
SE
01
BA
MT
DF
02
GO
02
MG
ES
MS
SP
01
02
RJ
PR
SC
09
RS
07
01
6
Centros Participantes
Classificação
Centros
Públicos
1.064 Pacientes
8
Centros
Privados
747 Pacientes
10
10
Centros
Filantrópicos
3.101 Pacientes
7
Centros Participantes
Centro
Local
Investigador
N
Hospital do Câncer de Barretos Fundação Pio XII
Barretos/SP
Dr. João Soares Nunes
797
Instituto de Câncer do Ceará
Fortaleza/CE
Dr. Ercio Ferreira Gomes
700
Hospital Ophir Loyola
Belém/PA
Dr. Fernando Chalu Pacheco
480
Liga Norteriograndense Contra o
Câncer
Natal/RN
Dra. Andréa J. S. Gomes
458
Fundação Amaral Carvalho
Jaú/SP
Dr. José Getúlio Segalla
354
Centro de Estudos Oncoclínica
Rio de
Janeiro/RJ
Dra. Susanne Crocamo
280
Hospital São Lucas da PUC RS
Porto Alegre/RS
Dr. Carlos H. E. Barrios
228
Fundação Antonio Prudente –
Hospital A C Camargo
São Paulo/SP
Dr. Daniel Luiz Gimenes
203
8
Centros Participantes
Centro
Local
Investigador
N
Instituto Arnaldo Vieira de
Carvalho
São Paulo/SP
Dra. Brigitte Marie H. R. Adam
Van Eyll
198
INCA
Rio de
Janeiro/RJ
Dr. José Bines
165
Hospital Araújo Jorge
Goiânia/GO
Dr. Geraldo Silva Queiroz
154
Centro Paulista de Oncologia
(CPO)
São Paulo/SP
Dr. Sergio Daniel Simon
130
Clínica de Neoplasias do Litoral
Itajaí/SC
Dr. Giuliano Santos Borges
119
Universidade Federal de Santa
Maria - UFSM
Santa Maria/RS
Dra. Lissandra Dal Lago
101
Hospital de Clínicas de Goiás
Goiânia/GO
Hospital de Clínicas de Porto
Alegre
Porto Alegre/RS
Dr. Ruffo de Freitas Jr.
Dr. Sérgio Jobim de Azevedo
89
68
9
Centros Participantes
Centro
Local
Investigador
N
Clínica AMO
Salvador/BA
Dr. Carlos A. Sampaio P. Filho
59
Serviço de Oncologia do
Conjunto Hospitalar de Sorocaba
- CEPOS
Sorocaba/SP
Dr. Gilson Luchezi Delgado
56
Hospital FEMINA
Porto Alegre/RS
Dra. Daniela Dornelles Rosa
56
Centro de Pesquisas Oncológicas
de Santa Catarina - CEPON
Florianópolis/PR
Dra. Yeni Verônica N. do
Nascimento
49
OncoHematos
Aracaju/SE
Dr. Nivaldo Farias Vieira
44
Centro de Estudos da Disciplina
de Hematologia da Faculdade de
Medicina do ABC
Santo André/SP
Dr. Hélio Pinczowski
39
10
Centros Participantes
Centro
Local
Investigador
Instituto Santista de Oncologia
Ltda
Santos/SP
Núcleo de Oncologia da Bahia
Salvador/BA
Dra. Clarissa Mathias
24
Centro de Novos Tratamentos
CliniOnco
Porto Alegre/RS
Dr. Jéferson José da Fonseca
Vinholes
23
Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de Porto Alegre
Porto Alegre/RS
Dra. Manuela Zereu
6
Associação Hospitalar Moinhos
de Vento
Porto Alegre/RS
Dra.Elicie Lins Svirski
5
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
São Paulo/SP
Dr. Jorge Sabbaga
3
Dra. Martha Reinisch Perdicaris
N
24
11
Objetivos
Coletar dados abrangentes sobre:
– Distribuição etária do câncer de mama
– Dados gestacionais e familiares
– Estadiamento clínico ao diagnóstico
– Tipos histológicos do tumor de mama no
Brasil
– Perfil imunofenotípico do câncer de mama no
Brasil
– Modalidades de tratamento empregado
– Observação dos desfechos do tratamento
12
Métodos - Coleta de dados
Coleta de dados de prontuário em
questionário de avaliação elaborado
especificamente para o estudo.
Dados foram preenchidos on-line e
capturados imediatamente na base
eletrônica de dados da Vigiun, em São
Paulo.
Coleta feita entre jul 2008 e jan 2009.
Análise dos dados feita em janeiro e
fevereiro de 2009.
13
Análise Estatística
A análise foi feita com a totalidade das
pacientes inseridas na base eletrônica de
dados.
Os dados foram resumidos através de
estatísticas descritivas adequadas ao tipo
de variável.
–
Frequências e porcentagens foram utilizadas
para as variáveis categóricas, como raça,
sexo, diagnóstico, estadiamento etc.
Número de observações válidas (n), média, mediana, desvio-padrão (DP),
valores mínimos e máximo foram apresentados para variáveis numéricas
contínuas, como idade, tempo de tratamento, tempo até a recidiva etc.
14
Dados Sócio-demográficos
Idade:
4.912 pacientes
Média ± DP
59,3 ± 13,4
Mediana
58,0
Mínimo – Máximo
21 – 100
15
Dados Sócio-demográficos
Faixa etária:
4.912 pacientes
35%
29,6%
30%
25%
22,2%
20,8%
20%
13,7%
15%
10%
7,4%
4,2%
5%
1,7%
0,4%
0%
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-100
16
Dados Sócio-demográficos
Faixa etária: BRASIL x EUA
Brasil
Estados Unidos
35%
35%
29,6%
30%
30%
25%
22,2%
20,8%
Média = 59,3
Média = 61
25%
22,4%
23,3%
19,8%
20%
20%
16,5%
13,7%
15%
15%
10%
10,6%
7,4%
10%
4,2%
5%
1,7%
0,4%
5,5%
5%
1,9%
0%
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
Projeto AMAZONA
80-89
90-100
0%
20-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85-94
Surveillance Epidemiology and
End Results (SEER)
17
Dados Sócio-demográficos
Raça:
4.143 avaliados
769 Não disponíveis
Asiática
0,5%
21
Negra 160
3,9%
2.823
Parda
27,5%
Branca
68%
1.139
18
Dados Sócio-demográficos
Idade por Raça:
4.143 avaliados
769 Não disponíveis
Raça
Média (±
(± DP)
Mediana
Branca
59,9 (13,4)
58
25-100
2.823
Negra
59,4 (13,5)
58
26-92
160
Parda
58,7 (13,5)
57
21-96
1.139
Asiática
65,6 (10,4)
62
48-87
21
Mínimonimo-máximo
N
19
Estado Menopáusico ao Diagnóstico
4.261 avaliados
631 Não disponíveis
Pós-menopausa
2.687
62,8%
1.594
37,2%
Pré-menopausa
20
Histórico Familiar (1º grau)
Câncer de Mama
Câncer de Ovário
3.829 Avaliados
1.083 Não disponíveis
3.471 Avaliados
1.441 Não disponíveis
Não
Não
3.390
97,7%
3.138
82,0%
81
2,3%
691
18,0%
Sim
Sim
21
Biópsia Inicial: Tipo Histológico
TipoTIPO
HistolHISTOL
ógico ÓGICO
Carcinoma Ductal Invasivo
NN
%
%
3.136
81,6
Carcinoma Ductal in situ
285
7,4
Carcinoma Lobular Invasivo
238
6,2
Neoplasia Lobular in situ
11
0,3
Carcinoma Medular
43
1,1
Tumor Filóide
12
0,3
Outros
130
3,4
Total
3.844
Não disponível/Não aplicável
1.106
22
Tipo Histológico por Raça
85,3%
83,3%
7,2%
6,6%
0,30%
84,2%
5,4%
BRANCA
Ductal Invasivo
3,9%
8,0%
0,80%
NEGRA
Ductal in situ
5,1%
0,10%
PARDA
Lobular Invasivo
Lobular in situ
23
Estadiamento Clínico: TNM
Tumor
Linfonodos
31%
41%
N0
T3
13,6%
T2
42,8%
59%
N+
T4
17,4%
T1
23,3%
Metástases
94%
M+
M0
6%
24
Estadiamento Clínico
24,6%
Estadio 0
5,5%
2,9%
Estadio I
Estadio II
20,2%
46,8%
Estadio III
30,1%
Estadio IV
25
Estadiamento Comparativo
Estadiamento
Brasil
EUA
Localizado
23,1
61
Regional
71,4
31
Distante
5,5
6
Não Estadiado
2
Brasil
Carcinoma in situ
2,9 %
Rhode Island
(2001)
37,5 %
26
Estadiamento Clínico por Tipo de Instituição
% de pacientes
48,9%
36,9%
47,5%
16,2%
30,6%
45,4%
34,1%
30,9%
24,8%
19,6%
13,8%
12,7%
6,0%
3,5%
2,2%
0,4%
PÚBLICO
Estadio 0
PRIVADO
Estadio I
Estadio II
5,8%
3,9%
FILANTRÓPICO
Estadio III
Estadio IV
27
Tratamento Neoadjuvante
Tratamento
SIM
%
20,6%
Quimioterapia
91,3%
Hormonioterapia
8,7%
Resposta Clínica
14,0%
13,7%
11,5%
Resposta Completa
Resposta Parcial
Doença Estável
60,8%
Progressão de Doença
28
Tratamento Neo-Adjuvante por tipo
de Instituição
% Pacientes
1.019
30%
26,5%
2.975
25%
21,0%
20%
768
15%
11,0%
10%
5%
0%
Público
Privado
Filantrópico
29
Tipo de Tratamento Neoadjuvante
Quimioterapia
Hormonioterapia
60%
40%
36,0%
54,0%
50%
35%
29,0%
30%
29,0%
40%
25%
30%
20%
15%
15,0%
20%
10%
5,6%
5%
0%
18,0%
13,0%
10%
0%
AC
Antraciclina +
Taxano
FAC / FEC
QT +
Tamoxifeno
Letrozol
Anastrozol
Outros
Trastuzumabe
Mediana no número de ciclos de QT= 4 (1-12)
30
Modalidade Cirúrgica
Mastectomia
N = 4.095
42,6%
57,4%
Cirurgia
Conservadora
Dados Cirúrgicos
Dissecção axiliar completa
77,3%
Linfonodos avaliados (mediana)
15 (1-45)
Linfonodos positivos (mediana)
3 (1-45)
Linfonodo sentinela
20%
31
Tratamento Cirúrgico por Instituição
922
664
2.509
0,5%
0,5%
0,4%
48%
58%
51,7%
42,1%
63%
36,6%
Público
Conservadora
Privado
Mastectomia
Filantrópico
Outra
32
Linfonodo Sentinela por Tipo de Instituição
% Pacientes
Não
922
664
2.509
84,1%
74,1%
80,0%
25,9%
20,0%
Privado
Filantrópico
15,9%
Público
Sim
33
Estadiamento Patológico
3.273 Pacientes
50%
44,0%
45%
40%
35%
30%
24,0%
25%
23,4%
20%
15%
10%
6,8%
5%
1,8%
0%
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
34
Tipo Histológico
Tipo Histológico
%
Carcinoma Ductal Invasivo
80,9%
Carcinoma Ductal in situ
7,6%
Carcinoma Lobular Invasivo
5,6%
Neoplasia Lobular in situ
0,3%
Carcinoma Medular
0,9%
Tumor Filóide
0,4%
Outros
4,4%
Outros tumores: carcinoma apócrino, carcinoma de células claras,
carcinoma espinocelular, carcinoma metaplásico, sarcomas, linfoma, etc.
35
Características Anátomo-Patológicas
Grau de diferenciação tumoral
11,8%
28,1%
60,1%
G1 - Bem diferenciado
G2 - Moderadamente Diferenciado
G3 - Pouco Diferenciado
36
Características Anátomo-Patológicas
Grau de diferenciação tumoral por Raça
63,1%
63,1%
56,0%
35,8%
33,3%
23,3%
13,6%
8,2%
3,6%
Brancas
Negras
G1
G2
Pardas
G3
37
Características Anátomo-Patológicas: IHQ
Receptor de Estrógeno
N = 3.252
Negativo
69,9%
Positivo
30,1%
HER-2/neu
Receptor de Progesterona
N = 3.057
N = 2.414
79,7%
59,6%
40,4%
20,3%
38
Subtipos Fenotípicos
39
Tratamento Adjuvante
4.722 Pacientes
Não
11,8%
88,2%
Sim
40
Tratamento Adjuvante: Quimioterapia
4.166 Pacientes
35%
30,3%
29,8%
30%
25%
19,7%
20%
15%
11,9%
8,3%
10%
5%
0%
CMF
AC
AC +
PACLITAXEL /
DOCETAXEL
FAC/FEC
OUTROS
Número de ciclos de QT (mediana) = 6,0 (1-12)
41
Tratamento Adjuvante:
Tipo de Quimioterapia por Instituição
4.166 Pacientes
480
429
13,8%
1.581
12,9%
23,5%
27,9%
21,2%
13,1%
31,6%
31,3%
46,6%
37,5%
27,1%
15,8%
Público
CMF
Privado
FAC/FEC
Filantrópico
AC
AC->Taxano
42
Tratamento Adjuvante:
Hormonioterapia
4.166 Pacientes
Não
33,9%
66,1%
Sim
43
Tratamento Adjuvante:
Hormonioterapia
4.166 Pacientes
6,3%
44
Tratamento Adjuvante: Trastuzumabe
4.166 Pacientes
Não
98,0%
2,0%
Sim
45
Trastuzumabe Adjuvante por Instituição
Ano de 2006
4.166 Pacientes
46
Tratamento Adjuvante: Radioterapia
4.166 Pacientes
Não
24,0%
76,0%
Sim
47
Recidiva locorregional & Tratamento
60%
51,6%
50%
42,9%
40%
30%
29,1%
29,1%
QUIMIOTERAPIA
HORMONIOTERAPIA
20%
10%
0%
CIRUGIA
RADIOTERAPIA
4,6% de recidiva locorregional (189/4.772)
48
Metástases a distância
60%
51,0%
50%
40%
36,4%
30%
21,1%
20%
14,2%
10%
4,8%
4,9%
5,7%
Pele
Linfonodos
Outro
0%
Ossos
Pulmão
Fígado
Cérebro
Outros sítios: mama contra lateral, peritônio,
mediastino, coróide, ovário, epíploon, músculo
49
Segundo tumor
Segundo tumor
Sim
4,6%
95,4%
Segundo Tumor
N
Contralateral sincrônico
58
Contralateral metacrônico
38
Não Mamá
Mamário
122
Não
Tumor não mamário
N
Pulmão
15
Ovário
13
Endométrio
9
Cólon
8
Estômago
5
Outros
77
50
Doenças Metastática:
1ª & 2ª Linhas de Conduta
Tipo
1ª Linha (%)
2ª Linha (%)
Taxano isolado
26,8
32,2
FAC / FEC
18,1
3,1
AC / EC
12,3
2,2
Capecitabina isolada
9,7
30,6
CMF
6,2
1,7
Antraciclina + Taxano
3,6
1,3
Combinações com Platina
9,6
11,8
Vinorelbina isolada
2,2
3,1
Gencitabina (isolada ± taxano)
2,4
3,9
QT + Trastuzumabe
1,2
1,3
Outras
7,9
8,7
51
Tratamento da doença metastática:
Hormonioterapia
% Pacientes
52,9%
29,4%
23,1%
28,7%
23,5%
23,1%
26,9%
23,5%
13,8%
11,8%
7,7%
3,4%
Tamoxifeno
1a Linha
Anastrozole
Letrozole
2a Linha
Exemestano
16,7%
11,8%
1,1%
Fulvestranto
3a Linha
52
Participação em Protocolos de
Pesquisa Clínica
% Pacientes
53
Projeto AMAZONA
Resultados do tratamento do câncer de mama no Brasil
54
Tempo de Sobrevida Livre de
Progressão por Estadio
Tempo de Sobrevida Livre de Progressão por Estadio
1,0
Estadio
0 (N = 66)
I (N = 234)
II (N = 517)
III (N = 249)
Probabilidade Acumulada
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Meses
O Estadio IV não foi considerado na análise devido ao baixo tamanho de amostra
55
Tempo de Sobrevida Livre de
Progressão por Instituição
Tempo de Sobrevida Livre de Progressão por Instituição
1,0
Instituição
Público (N = 295)
Privado (N = 136)
Filantrópico
(N = 1.043)
Probabilidade Acumulada
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Meses
56
Sobrevida Livre de Progressão
Estadio I
Tempo de Sobrevida Livre de Progressão por Instituição
ESTADIO: I
Instituição
1,0
Probabilidade Acumulada
Público
Privado
Filantrópico
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Meses
57
Sobrevida Livre de Progressão
Estadio II
Tempo de Sobrevida Livre de Progressão por Instituição
ESTADIO: II
Instituição
1,0
Probabilidade Acumulada
Público
Privado
Filantrópico
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Meses
58
Sobrevida Livre de Progressão
Estadio III
Tempo de Sobrevida Livre de Progressão por Instituição
ESTADIO: III
Instituição
1,0
Probabilidade Acumulada
Público
Privado
Filantrópico
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Meses
59
Tempo de Sobrevida Global por Instituição
Tempo de Sobrevida Global por Insituição
1,0
Instituição
Público (N = 265)
Privado (N = 121)
Filantrópico
(N = 959)
Probabilidade Acumulada
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Meses
60
Tempo de Sobrevida Global por Estadio
Tempo de Sobrevida Global por Estadio
1,0
Estadio
0 (N = 64)
I (N = 228)
II (N = 484)
III (N = 202)
Probabilidade Acumulada
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Meses
O Estadio IV não foi considerado na análise devido ao baixo tamanho de amostra
61
Tempo de Sobrevida Global
Estadio I por instituição
Tempo de Sobrevida Global por Instituição
ESTADIO: I
Instituição
1,0
Probabilidade Acumulada
Público
Privado
Filantrópico
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
20
30
40
50
60
Meses
62
Tempo de Sobrevida Global
Estadio II por instituição
Tempo de Sobrevida Global por Instituição
ESTADIO: II
Instituição
1,0
Probabilidade Acumulada
Público
Privado
Filantrópico
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
10
20
30
40
50
60
Meses
63
Tempo de Sobrevida Global
Estadio III por instituição
Tempo de Sobrevida Global por Instituição
ESTADIO: III
Instituição
1,0
Probabilidade Aucmulada
Público
Privado
Filantrópico
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Meses
64
Projeto AMAZONA
Conclusões
A idade média do câncer de mama no Brasil é de 59,3 anos,
com apenas cerca de 25% das pacientes abaixo dos 50 anos
de idade. Não parece haver variação racial da idade.
A distribuição do tipo histológico do câncer de mama no
Brasil é similar à de outros países, com carcinoma ductal
invasivo constituindo a grande maioria dos casos.
A imuno-histoquímica confirma dados da literatura: cerca de
2/3 dos casos são RH positivos; cerca de 20% dos casos são
HER2/neu positivos; cerca de 19% dos casos são triplonegativos.
65
Projeto AMAZONA
Conclusões
Estadio localmente avançado/metastático é visto em cerca de 31%
das pacientes, enquanto que carcinoma in situ é diagnosticado em
somente 3-5% das pacientes, em grande contraste com países
desenvolvidos.
Instituições públicas e filantrópicas atendem pacientes com
estadiamento mais avançados do que as instituições privadas.
Consequentemente, realizam tratamento neoadjuvante em
porcentagem significativamente maior.
Instituições públicas e filantrópicas realizam um número
significativamente maior de mastectomias do que as instituições
privadas, além de um número inferior de cirurgias de linfonodo
sentinela.
66
Projeto AMAZONA
Conclusões
A quimioterapia adjuvante ainda usa CMF em 30% dos casos;
antraciclinas são usadas em 50% dos casos, e taxanos em apenas 12%
dos casos. Há mais CMF e menos taxanos nas instituições públicas e
filantrópicas.
Nas pacientes com doença HER2/neu+, adjuvância com trastuzumabe
é praticamente ausente nos serviços públicos e filantrópicos (<10%
dos casos), enquanto nas instituições privadas já alcançava 56% no
ano de 2006.
O Projeto AMAZONA sugere que o desfecho das pacientes tratadas em
instituições públicas seja inferior ao das pacientes tratadas em
instituições privadas. Isto se deve provavelmente a vários fatores,
como demora em atendimento, quimioterapia adjuvante menos
eficaz, ausência de adjuvância com trastuzumabe.
Estes dados devem ser confirmados em novos estudos prospectivos,
em escala nacional.
67
Projeto AMAZONA
Próximos Passos
Projeto Étnico Brasileiro
– Estudar prospectivamente as sub-populações étnicas brasileiras:
índias/mestiças; negras/mulatas; brancas.
– Serão estudadas 100 mulheres em cada subgrupo: região amazônica;
região da Bahia/Rio de Janeiro; região de São Paulo/Porto Alegre.
– Coletar amostras para IHQ (ER, PR, HER2, EGFR, citoqueratinas 5/6,
14 e 17, p63, ki67 e p53) , hibridização genômica comparativa
(aCGH), análise molecular detalhada por TMA, aberrações
cromossômicas e mutações, além de mapeamento genético com
alelos específicos das populações.
68
Obrigado!
69