AVALIAÇÃO DO GRAU DE
CONTROLE DA ASMA
Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes
Profa. Associada Livre-Docente de Pneumologia
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Unifesp
Potencial conflito de interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria
farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas
em forma de diárias, passagem ou apoio didático para
participação em evento médico
Ache; AstraZeneca; Glaxo Smith Klein; Mantecorp; Novartis; Sanofi-Aventis
Sou funcionário de entidade governamental
Prof Associada Livre-docente Unifesp/EPM
Chefe da Disciplina de Pneumologia
Sou membro de organização não-governamental destinada
a defesa de interesses de profissionais de saúde
Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT
IDENTIFICAÇÃO V.A.C. 66 anos,brasileira,solteira
costureira, natural de Jundiaí, procedente de São
Paulo
QD: crise de tosse, dispnéia, e chiado há 4 dias.
HPMA: crises de chiado desde a infância (antes dos
12 anos de idade), tratada com medicações
“caseiras”.
25 - 35 anos :remissão completa dos sintomas
35 - 55 anos :sintomas leves e ocasionais
:nunca foi internada
:visitas ao PS esporádicas
Aos 55 anos, após a menopausa, os sintomas se
intensificaram, com várias visitas à emergência
Internações > 2x ano, cursos de corticosteróides orais e
antibióticos.
Atualmente, 66 anos : tem sintomas frequentes com
limitação das atividades diárias, acorda de 3 a 4 vezes por
semana para fazer inalação, visitas à emergência a cada 2
meses e pulsos de corticóide sistêmico. Nunca fez
tratamento regular.
AP: H.A.S.há 6 meses: faz uso de diurético
alergias: pó, mofo
irritantes:cheiro forte, mudança de tempo.
nega sintomas de vias aéreas superiores e gástricos.
AF: pai asmático
primos paternos com “bronquite”
EXAME FÍSICO
GERAL: BEG, dispneica +++/4 em repouso, acianótica,
anictérica, uso de musculatura acessória com fala
entrecortada.
Altura= 1,56 m Peso = 80 Kg , IMC= 33
PA = 170 x 90 mmHg FC= 120, T= 36,8ºC SpO2= 94%
f: 32 irpm
Orofaringe:ndn
Pulmões: MV(+) bilateral c/ sibilos ins. e exp.
Cardio-circulatório: BRNF s/s.
Abdome: globoso, RHA +, sem viceromegalias.
Extremidades: pulsos palpáveis, sem cianose, sem edemas
PFE =120L/min (35%) Previsto: 340L/min
Com esse quadro você diria que
essa paciente apresenta:
1.
2.
3.
4.
Asma grave de difícil controle
Asma tardia grave
Exacerbação de asma – grave
Asma parcialmente controlada
Com esse quadro você diria que
essa paciente apresenta:
1.
2.
3.
4.
Asma grave de difícil controle
Asma tardia grave
Exacerbação de asma – grave
Asma parcialmente controlada
Classificação da Gravidade
da Crise de Asma
• Crise leve a moderada
– Estado geral e mental normal
– Dispnéia ausente ou leve
– FC < 110 bpm
– Sibilos ausentes, localizados ou difusos
– Pico de fluxo> 50% previsto
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Classificação da Gravidade
da Crise de Asma
• Crise grave
– Estado geral e mental normal
– Dispnéia moderada
– FC > 110 bpm
– Sibilos ausentes, localizados ou difusos
– Pico de fluxo 30 - 50% previsto
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Classificação da Gravidade
da Crise de Asma
• Crise muito grave:
– Estado geral: cianose, exaustão,sudorese
– Estado mental: agitação, confusão,
sonolência
– Dispnéia intensa
– FC > 140 bpm
– Sibilos ausentes
– Pico de fluxo < 30% previsto
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
INICIADO TRATAMENTO
Beta2 de alívio via inalatória
2 jatos a cada 10 minutos com
espaçador, até reversão dos
sintomas
Predinisona 40 mg v.o.
EVOLUÇÃO
Melhora do padrão respiratório
PFE = 200L/min (58,8%)
SpO2 = 97%
FC = 90 bpm
Alguns sibilos expiratórios bilaterais
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR
APÓS TRATAMENTO DA CRISE
Com esses dados voce classifica
a gravidade da asma como:
1.
2.
3.
4.
Asma intermitente
Asma leve
Asma moderada
Asma grave
Com esses dados você classifica
a gravidade da asma como:
1.
2.
3.
4.
Asma intermitente
Asma leve
Asma moderada
Asma grave
Gravidade da ASMA
Dados clínicos antes do tratamento regular
Intermitente
Leve
Moderado
Grave
Sintomas
diurnos
< 1x/sem
> 1x/sem
< 1x /dia
diários
diários
Sintomas
noturnos
< 2x/mes
< 2x/mes
> 1x/sem
frequentes
VEF1
Vaiação do PFE
>80%prev
< 20% var
Exacerbações
Breves
>80%prev 60-80%prev
20-30% var
>30% var
Afetam
atividade
e sono
Afetam
atividade
e sono
<60%prev
>30% var
frequentes
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
CONDUTA NA ALTA
M
E
D
I
C
A
Ç
Ã
O
E
D
U
C
A
Ç
Ã
O
Prednisona 40mg/d por 10 dias
Budesonida 400 mcg 2xdia
Formoterol 12 mcg 2xdia
Salbutamol aerosol 200 mcg s/n
Revista a técnica de uso do medicamento inalatório
e recomendado higiene oral após o uso do C.I.
Evitar desencadeantes
Acompanhamento ambulatorial regular
Reforço que asma é doença crônica – atenção aos
sintomas diurnos e noturnos
RETORNO:
Após 30 dias, paciente em uso regular Bud 800mcg
/For24mcg/dia melhorou bastante, nega despertar
noturnos por asma, usou bombinha de alívio, 2
jatos, 3 a 4 vezes por semana. Tem dispnéia para
subir escada. Sem outras intercorrências.
Exame Físico: BEG, eupneica, acianótica, FC= 88 bpm ,
PA = 150 x 80 mmHg , SpO2= 97%, f: 20 irpm.
Orofaringe:ndn
Pulmões: MV(+) bilateral sem ruídos adventícios.
Cardio-circulatório: BRNF s/s.
Restante sem alterações relevantes
PFE =240L/min (70%) Previsto: 340L/min
Radiograma de tórax n.d.n.
TCA = 18 pontos
No retorno essa paciente
apresenta:
1.
2.
3.
4.
Asma grave de difícil controle
Asma não controlada
Exacerbação de asma – leve
Asma parcialmente controlada
No retorno essa paciente
apresenta:
1.
2.
3.
4.
Asma grave de difícil controle
Asma não controlada
Exacerbação de asma – leve
Asma parcialmente controlada
IV Diretrizes Asma & GINA 2006
Nível de controle do paciente com asma
Controlado
Parcialmente
controlado
Nenhum ou
Min < 2x/sem
>2 x/sem
Lim de atividades
nenhuma
alguma
Desp noturnos
nenhum
pelo menos 1
Uso med alívio
nenhum
2 ou + /sem
PFE ou VEF1
nl
próxima ao nl
< 80 % prev ou MVR
(se conhecido)
Exacerbaçao
nenhuma
1 ou mais por ano
Características
Sint diurnos
Não
controlado
3 ou mais
parametros
presentes
em qualquer
semana
1 em qq sem
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Controle da asma
Componentes individuais e instrumentos de composição
Parametros
NAEPP
ACQ
Diurnos


Noturnos


Limit atividd

Med de alívio
Função pulmonar
TCA
ACS














VEF1 PFE
VEF1
VEF1 PFE

Auto percepção
Gravidd sintomas
ATAQ



Marc inflamação
Tempo (último)
%Eos esc
sem /mês
sem
mês/ano 4 sem
na
Acurácia do TCA - Pontos de Corte
(ROC-Receiver Operating Characteristics Curve )
Ponto
de Corte
10
 11
12
 13
 14
 15
 16
 17
 18
 19
 20
 21
 22
 23
 24
Valor
Sensibilidade Especificidade preditivo
(%)
(%)
positivo (%)
17.5
98.6
93.3
22.5
98.6
94.7
25.6
97.9
93.2
28.8
95.9
88.5
35.0
93.9
86.2
41.9
90.5
82.7
50.0
87.1
80.8
58.8
80.9
77.1
62.5
74.8
73.0
71.3
70.8
72.6
78.8
57.1
66.7
88.1
45.6
63.8
92.5
32.0
59.7
96.3
19.1
56.4
98.8
12.9
55.2
Valor
%
Área
preditivo Classificação
correta
abaixo ROC
negativo (%)
52.4
56.4
0.581
53.9
58.9
0.606
54.8
60.3
0.618
55.3
60.9
0.623
57.0
63.2
0.644
58.9
65.2
0.662
61.5
67.8
0.685
64.3
69.4
0.698
64.7
68.4
0.687
69.3
71.0
0.710
71.2
68.4
0.679
77.9
67.8
0.669
79.7
63.5
0.622
82.3
59.3
0.577
90.5
57.7
0.558
Pacientes com pontuação do TCA de 19 ou menos não
estão controlados e o tratamento deve ser revisto
NATHAN. et al. J Allergy Clin Immunol 2004
Sua conduta nesse caso:
1.
Manter Budesonida 800 mcg+ Formoterol 24 mcg /d
2.
Aumentar a dose da Budesonida para 1200mcg/dia
3.
Trocar Fluticasona 500/salmeterol 50 mcg 12/12 hs
4.
Acrescentar antileucotrieno ou teofilina
Sua conduta nesse caso:
1.
Manter Budesonida 800 mcg+ Formoterol 24 mcg /d
2.
Aumentar a dose da Budesonida para 1200mcg/dia
3.
Trocar Fluticasona 500/salmeterol 50 mcg 12/12 hs
4.
Acrescentar antileucotrieno ou teofilina
Manejo baseado no controle
CONTROLADO
PARCIALMENTE
CONTROLADO
NÃO CONTROLADO
EXACERBADO
aumento
Nível de controle
redução
crianças>5 anos, adolecentes e adultos
Conduta
Manter e encontrar a mínima
dose suficiente para o controle
Considerar o aumento de uma
etapa para obtenção do controle
Subir uma etapa para o controle
Tratar como exacerbação
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
redução
Etapa 1
ETAPAS DO
TRATAMENTO
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
aumento
Etapa 5
Educação e Higiene ambiental
β 2 curta s/n
Medicamento
manutenção
1a
opção
Outras
opções
Selecione
um
Selecione
um
Adicione
1 ou mais
Adicione 1
ou ambos
CI baixa
dose
CI baixa
dose+LABA
CI media
alta dose
+LABA
Corticoide
Oral
Anti-LT
CI media
Anti-LT
Anti-IgE
CI baixa
+Anti-LT
Teofilina
CI baixa
+Teofilina
FÁRMACO
Dose baixa
(mcg/d)
Dose média
(mcg/d)
Dose elevada
(mcg/d)
Adultos
Beclometasona
200-500
500-1000
> 1000
Budesonida
200-400
400-800
> 800
Ciclesonida
80- 160
160-320
> 320
Fluticasone
100-250
250-500
> 500
Beclometasona
100-400
400-800
>800
Budesonida
100-200
200-400
>400
Bud nebulização
250-500
500-1000
>1000
Fluticasona
100-200
200-500
>500
Crianças
Ciclesonida
> 4 anos 80 a 160 mcg/dia
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006
Curva de Kaplan-Meier de tempo, em meses, necessário para o
paciente atingir o controle da asma, estratificado pelo PFE na
inclusão no programa
PFE =180L/min (39%) Previsto: 340L/min
Proporç ão de pacientes
bem controlados
1,2
1,0
p=0.03
0,8
PFE > 80%
0,6
50%>PFE>80%
0,4
< 50%
0,2
0
0
1
2
3
4
5
6
Meses
Programa Estruturado de Educação
Estudo longitudinal 120 pacientes do PAPA - UFMA
COSTA MRR et al. J of Asthma 45:579-582, 2008.
Uso comum dos termos
“Gravidade” e “Controle”
indicando pontos em comum e distinguindo achados
Caracteristicas
Gravidade
Controle
Sintomas
Intensidade
Frequencia
Rapidez da instalação
Ocorrência de IRpA
Frequencia e gravidade
das exacerbações
Quantidade de med. necessária
para cessar os sintomas
Frequencia do uso de SABA
ou pulsos de C.O.
O grau de perda ao longo do
tempo
A variabilidade em um curto
período de tempo
O grau de resposta a Metacolina
Como situações tais como
exercício provocam sintomas
O grau de inflamação qdo não
tratado
O grau de inflamação quando
em tratamento
Exacerbação
Medicação
Função Pulmonar
HRB
Inflamação
Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554
Relação entre fenótipo da asma, gravidade e controle.
Controle resulta da interação do fenótipo, ambiente e
resposta ao tratamento
Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554
Uma nova perspectiva nos conceitos de
Gravidade e Controle da Asma
Asma – síndrome heterogênea – variabilidade dos
sintomas e sinais
Definição – 2 domínios : sintomas e variação de
obstrução da via aérea e mais 2 domínios adicionais
inflamação da via aérea e hiperreatividade menos
acessíveis na prática clínica.
ATS/ERS/SBPT desde 2004 – padronizaram medidas
para acessar controle, gravidade e exacerbação.
Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554
Definição do Controle da Asma
 Sintomas mínimos durante o dia e a noite
 Necessidade reduzida de medicação de
alívio dos sintomas
 Exacerbações infreqüentes
 Ausência de limitação das atividades
físicas
 Função pulmonar normal
IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006