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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE - UNIVALE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACS
CURSO DE ENFERMAGEM
Cláudio Rivas Batista
Hianna dos Santos
Leandra Santos Ribeiro
Viviane Cabral Aranda
RELAÇÃO DA CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE E HIV/AIDS
Governador Valadares
2008
2
Cláudio Rivas Batista
Hianna dos Santos
Leandra Santos Ribeiro
Viviane Cabral Aranda
RELAÇÃO DA CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE E HIV/AIDS
Trabalho de conclusão de curso para
obtenção do grau de bacharel em
Enfermagem, apresentado à Faculdade
de Ciências da Saúde da Universidade
Vale do Rio Doce (UNIVALE).
Orientadora: Ana Maria Germano
Governador Valadares
2008
3
DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Cláudio Rivas Batista, aluno do curso de Graduação em Enfermagem da FACS –
UNIVALE, identidade nº MG - 6716877 emitida pela SSP/MG, declaro para os
devidos fins e sob as penas da Lei, que esta Monografia versa sobre Co-infecção
TBC/HIV, sob o título Relação da co-infecção tuberculose e HIV/AIDS – Ela, é de
minha exclusiva autoria, estando a UNIVALE - Faculdade de Ciências da Saúde –
Curso de Enfermagem, autorizado a divulgá-la, mantendo cópias e biblioteca, sem
ônus referentes a direitos autorais, por se tratar de exigência parcial para
certificação de bacharel no curso de graduação em enfermagem.
Governador Valadares, 18 de novembro de 2008
_________________________
Cláudio Rivas Batista
4
DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Hianna dos Santos, aluna do curso de Graduação em Enfermagem da FACS –
UNIVALE, identidade nº MG - 13636432 emitida pela SSP/MG, declaro para os
devidos fins e sob as penas da Lei, que esta Monografia versa sobre Co-infecção
TBC/HIV, sob o título Relação da co-infecção tuberculose e HIV/AIDS – Ela, é de
minha exclusiva autoria, estando a UNIVALE - Faculdade de Ciências da Saúde –
Curso de Enfermagem, autorizado a divulgá-la, mantendo cópias e biblioteca, sem
ônus referentes a direitos autorais, por se tratar de exigência parcial para
certificação de bacharel no curso de graduação em enfermagem.
Governador Valadares, 18 de novembro de 2008
_________________________
Hianna dos Santos
5
DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Leandra Santos Ribeiro, aluna do curso de Graduação em Enfermagem da FACS –
UNIVALE, identidade nº MG - 15101420 emitida pela SSP/MG, declaro para os
devidos fins e sob as penas da Lei, que esta Monografia versa sobre Co-infecção
TBC/HIV, sob o título Relação da co-infecção tuberculose e HIV/AIDS – Ela, é de
minha exclusiva autoria, estando a UNIVALE - Faculdade de Ciências da Saúde –
Curso de Enfermagem, autorizado a divulgá-la, mantendo cópias e biblioteca, sem
ônus referentes a direitos autorais, por se tratar de exigência parcial para
certificação de bacharel no curso de graduação em enfermagem.
Governador Valadares, 18 de novembro de 2008
_________________________
Leandra Santos Ribeiro
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DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Viviane Cabral Aranda, aluna do curso de Graduação em Enfermagem da FACS –
UNIVALE, identidade nº MG - 13557271 emitida pela SSP/MG, declaro para os
devidos fins e sob as penas da Lei, que esta Monografia versa sobre Co-infecção
TBC/HIV, sob o título Relação da co-infecção tuberculose e HIV/AIDS – Ela, é de
minha exclusiva autoria, estando a UNIVALE - Faculdade de Ciências da Saúde –
Curso de Enfermagem, autorizado a divulgá-la, mantendo cópias e biblioteca, sem
ônus referentes a direitos autorais, por se tratar de exigência parcial para
certificação de bacharel no curso de graduação em enfermagem.
Governador Valadares, 18 de novembro de 2008
_________________________
Viviane Cabral Aranda
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Cláudio Rivas Batista
Hianna dos Santos
Leandra Santos Ribeiro
Viviane Cabral Aranda
RELAÇÃO DA CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE E HIV/AIDS
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado em 18 de novembro de
2008, para a banca examinadora
constituída das seguintes avaliadoras.
Orientadora: Ana Maria Germano.
Banca Examinadora
Profª Enfª Ana Maria Germano
Profª Enfª Denise Dias Cardoso
Profª Enfª Patrícia Malta
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pela proteção, por nos ter mantido perseverantes na
elaboração deste trabalho científico, e na conquista do nosso objetivo.
Aos nossos pais, que com infinita sabedoria nos apoiou nessa jornada em busca da
nossa formação.
À nossa orientadora Ana Maria Germano, pela atenção com o grupo desde o início
do trabalho e pela orientação na qual contribuiu para a conquista deste sonho.
Aos familiares, pela força e entusiasmo.
Aos amigos, que torceram pelo nosso sucesso.
A nós, autores deste trabalho, pelo esforço, companheirismo, dedicação e por tantas
lições de vida aprendidas no dia-a-dia com a elaboração desta pesquisa, não nos
esquecendo nunca de preservar a valiosa amizade, profissionalismo e ética que
conquistamos ao longo da academia.
Muito obrigado!!!!
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“Com o tempo você aprende...
Aprende que não temos que mudar de amigos
se compreendemos que os amigos mudam,
percebe que seu melhor amigo e você podem
fazer qualquer coisa, ou nada, e terem bons
momentos juntos.
Aprende que, ou você controla seus atos ou
eles o controlarão, e que ser flexível não
significa ser fraco ou não ter personalidade,
pois não importa quão delicada e frágil seja
uma situação, sempre existem dois lados.
Aprende que o tempo não é algo que possa
voltar para trás. Portanto, plante seu jardim e
decore sua alma, ao invés de esperar que
alguém lhe traga flores.
E você aprende que realmente pode suportar...
que realmente é forte, e que pode ir muito mais
longe depois de pensar que não se pode mais.
E que realmente a vida tem valor e que você
tem valor diante da vida!”
Autor: W. Shakespeare
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RESUMO
Este trabalho aponta a relação entre pacientes co-infectados com tuberculose e HIV.
Identifica os fatores que influenciam na co-infecção. Informa situação
epidemiológica, a gravidade clínica dos agravos, ressalta a importância do
diagnóstico precoce da co-infecção entre as doenças. Feito através do levantamento
bibliográfico com abordagem analítica e descritiva, sendo que as estatísticas indicam
que a associação destas patologias, é de relevância epidemiológica no Brasil e no
Mundo e que não basta somente o exame clínico e anamnese feita nos pacientes
durante o atendimento, pois não é suficiente para o diagnóstico da co-infecção. Nos
casos confirmados de tuberculose deve-se solicitar a sorologia anti HIV, para a
adaptação do esquema terapêutico. Por tanto, é imprescindível a vigilância exercida
pelos profissionais de saúde, já que a tuberculose é considerada “doença sentinela”
da AIDS. Diante do estudo, fica destacado a atuação do profissional enfermeiro nas
ações de controle da co-infecção abrangendo a área assistencial, de vigilância
epidemiológica, trabalhando a adesão ao tratamento e a busca ativa de casos novos
de HIV, desenvolvendo um papel fundamental na promoção, prevenção, tratamento
e reabilitação dos pacientes acometidos por estas patologias.
Palavras-chave: Tuberculose. HIV. Co-infecção. Enfermeiro.
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ABSTRACT
This work points the relation between patients co-infected with tuberculosis and HIV.
It identifies the factors that influence in the co-infection. It informs situation
epidemiologist, the clinical gravity of the severity of injuries and the importance of the
precocious diagnosis of the co-infection between the illnesses. Made through the
bibliographical survey with analytical and descriptive boarding, being that the
statisticians indicate that the association of these pathologies, is of relevance
epidemiologist in Brazil and the World and that it is not only enough to the clinical
examination and anamneses made in the patients during the attendance, therefore it
is not enough for the diagnosis of the co-infection. In the confirmed cases of
tuberculosis the serological must be requested anti HIV, for the adaptation of the
therapeutic scheme. For in such a way, the monitoring exerted for the health
professionals is essential, since the tuberculosis is considered “illness sentry” of the
AIDS. Facing the study highlighted, it`s detached the performance of the professional
nurse in the actions of the co-infection control area covering the care of
epidemiological surveillance, monitoring epidemiologist, working the adhesion to the
treatment and the active search of new cases of HIV, developing a basic paper in the
promotion, prevention, treatment and whitewashing of the patients affected for these
disease.
Key-words: Tuberculosis. HIV. Co-infection. Nurse.
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LISTA DE ABREVIATURAS
ACS - Agente Comunitário de Saúde.
AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
BCG - Bacilo de Calmette e Guérin.
CDC - Centers for Disease Control.
DST - Doença Sexualmente Transmissível.
EUA - Estados Unidos da América.
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana.
M. tuberculosis - Mycobacterium tuberculosis.
MS - Ministério da Saúde.
OMS - Organização Mundial da Saúde.
ONG - Organização Não Governamental.
PSF - Programa Saúde da Família.
RH - Rifampicina (R) e Isoniazida (H).
RHZ - Rifampicina (R), Isoniazida (H) e Pirazinamida (Z).
TBC - Tuberculose.
TCD4 - Molécula que auxilia tanto o linfócito B quanto o TCD8, a promover a lise
celular.
UNIVALE - Universidade Vale do Rio Doce.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 14
2 DESENVOLVIMENTO ........................................................................................................ 17
2.1 FALANDO DA TUBERCULOSE ........................................................................................ 17
2.2 ETIOLOGIA ........................................................................................................................... 17
2.3 DIAGNÓSTICO .................................................................................................................... 18
2.4 TRANSMISSÃO ................................................................................................................... 18
2.5 FATORES DE RISCO ......................................................................................................... 18
2.6 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................. 19
2.7 TRATAMENTO ..................................................................................................................... 20
2.8 EDUCAÇÃO EM SAÚDE E PREVENÇÃO ...................................................................... 22
3 FALANDO DO HIV/AIDS .................................................................................................... 23
3.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ........................................................................................... 23
3.2 TRANSMISSÃO ................................................................................................................... 24
3.3 FATORES DE RISCO ......................................................................................................... 25
3.4 INCIDÊNCIA ......................................................................................................................... 25
3.5 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................. 26
3.6 TRATAMENTO ..................................................................................................................... 26
3.7 EDUCAÇÃO EM SAÚDE E PREVENÇÃO ...................................................................... 28
4 DESTACANDO A CO-INFECÇÃO TBC-HIV/AIDS ........................................................ 29
4.1 CONTEXTO HISTÓRICO ................................................................................................... 29
4.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ........................................................................................... 29
4.3 A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE ........................................................ 31
4.4 FATORES DE RISCO ......................................................................................................... 32
4.5 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................. 34
4.6 TRATAMENTO ..................................................................................................................... 36
4.7 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO E MEDIDAS DE CONTROLE NO
ATENDIMENTO AO PACIENTE CO-INFECTADO .............................................................. 39
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................... 44
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1 INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença conhecida desde a antiguidade, e até hoje mata
milhões de pessoas em todo o mundo. Ela está intimamente ligada aos problemas
sociais, além de trazer também um certo estigma a toda família. É uma doença de
grande preocupação para a saúde pública, sendo que no Brasil a TBC ainda mata
aproximadamente 6 (mil) brasileiros por ano (FARIAS; LOPES, 2007).
O HIV (Síndrome da Imunodeficiência Humana) é uma doença viral de grande
distribuição mundial. A AIDS foi identificada pela primeira vez nos Estados Unidos
e refere-se como a mais nova pandemia da era atual (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
1994).
No Brasil, os primeiros casos da doença surgiram também no início da década de
80 e foram relacionados à contaminação fora do país, em geral nos indivíduos do
sexo masculino, de identidade homossexual, que residiam nas grandes cidades
como o Rio de Janeiro e São Paulo. Mas recentemente, os dados revelam uma
mudança dessas características (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994).
As duas doenças TBC-HIV/AIDS possuem uma forte associação em relação às
condições sócio-econômicas, baixa resistência e a co-infecção, tornando-as um
problema que afeta toda a população mundial.
Este trabalho busca o levantamento de referencial bibliográfico, com abordagem
analítica descritiva qualitativa em locais distintos, como centros de referência,
atenção básica, hospitais universitários e através de artigos científicos, revistas,
literatura, sites Scielo e Google científico, procurando enfocar a situação da coinfecção da TBC-HIV/AIDS no Brasil e no mundo com o intuito de levantar os
aspectos históricos, sócio-econômicos e culturais em relação à TBC-HIV/AIDS,
tendo como objetivo apontar a relação entre pacientes co-infectados com TBC e
HIV, identificando os fatores que influenciam nessa associação, informando a
epidemiologia e a gravidade clínica dessas patologias, ressaltando assim a
relevância do diagnóstico precoce e a importância da atuação do profissional
enfermeiro na adesão ao tratamento de pacientes co-infectados. Estudo realizado
15
como exigência para conclusão do mesmo, com a finalidade de obter a
Graduação em Bacharel em Enfermagem da UNIVALE.
De acordo com Garcia et al (2000), somente com anamnese dos pacientes com
TBC não é possível identificar a co-infecção dos mesmos por TBC-HIV/AIDS,
assim, a sorologia anti-HIV deve ser solicitada de forma rotineira em todos os
pacientes com TBC ativa. Por isso, é necessária a detecção da patologia através
do exame de sorologia para que ocorra um tratamento imediato e eficaz, mas
buscando na anamnese as informações rotineiras para resolução da doença em
pacientes co-infectados.
Segundo Garcia et al (2000), nos países africanos abaixo do Saara, detectou-se
um aumento do número de casos de tuberculose relacionado à infecção pelo HIV.
A grave situação mundial da tuberculose está intimamente ligada ao aumento da
pobreza, à má distribuição de renda e urbanização acelerada (HIJJAR ET AL,
2001).
O Brasil apresenta uma alta prevalência destas duas doenças, sendo que a taxa
de co-infecção é de 3 a 4% variando entre pacientes internados e ambulatoriais,
tendo amplas diferenças regionais, com índices mais altos no Sudeste e
Nordeste, destacando o Rio de Janeiro com o maior coeficiente, e os mais baixos
nas regiões Sul e Centro-oeste (GARCIA ET AL, 2000).
As estatísticas da OMS (2000) indicam que a associação TBC-HIV/AIDS,
apontam para um grave quadro da Saúde Pública, o que requer medidas
enérgicas e eficazes para o seu controle. Em um país de alta prevalência como o
Brasil, as ações de identificações de casos novos devem ser intensificadas e
precisas devido: à dificuldade de detecção da co-infecção somente através da
anamnese e exame clínico, sendo assim, nos casos confirmados de tuberculose
deve ser solicitado o teste anti-HIV (GARCIA ET AL, 2000; HIJJAR ET AL, 2001).
Se confirmado, o tratamento de tuberculose deve ser prolongado havendo a
possibilidade de iniciar precocemente a terapia anti-retroviral e a profilaxia de
infecções oportunistas de acordo com o Consenso Brasileiro sobre Tuberculose
1998 (GARCIA ET AL, 2000). Desta forma, é imprescindível a vigilância exercida
16
pela saúde pública, pois se considera a tuberculose como “doença sentinela” da
AIDS (LIMA ET AL, 1997).
Hijjar et al (2001), relata que do total de casos novos de TBC-HIV/AIDS estimados
pela OMS (2000), menos da metade são notificados, situação que traduz a
ineficácia das políticas de controle. Portanto, é essencial a atuação dos
profissionais de saúde no quesito: detecção precoce de casos, desenvolvimento,
implementação e monitorização de programas, e atividades de controle e
prevenção, focando a importância da adesão ao tratamento (LIMA ET AL, 1997).
A busca de aprofundarmos em relação ao tema se deu devido à grande
relevância social, e a gravidade que é a co-infecção da TBC-HIV/AIDS no Brasil,
não podendo deixar de ressaltar a importância do profissional enfermeiro na
atenção primária e posteriormente ao tratamento.
17
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 FALANDO DA TUBERCULOSE
A TBC é uma doença de grave situação mundial que está inteiramente ligada ao
aumento da pobreza, da má distribuição de renda e da urbanização acelerada.
Segundo a OMS (2001), estima-se que haja anualmente cerca de 1,9 milhões de
mortes por tuberculose sendo 98% em países que estão em desenvolvimento.
Desse total estimado pela OMS (2001), menos da metade são notificados, a
situação que traduz a insuficiência das políticas de controle. Isso nos mostra que
a TBC é uma doença que necessita de cuidados e medidas enérgicas para que a
disseminação possa ser controlada.
2.2 ETIOLOGIA
Para o MS (2006), a etiologia da TBC está inteiramente ligada ao agente
etiológico o Mycobacterium tuberculosis onde o mesmo se instala nos pulmões
com a capacidade de transmitir o bacilo para as outras pessoas a partir de
doentes bacilíferos. A intensidade do contato é uma das condições que fazem
com que a TBC esteja de forma muito próxima em domicílios pequenos mal
ventilados e úmidos, deixando assim o ambiente propício para a infecção pelo M.
tuberculosis.
18
2.3 DIAGNÓSTICO
Para Moura et al (2006), o diagnóstico é realizado através de exames de
baciloscopia do escarro, prova tuberculínica e exame radiológico, sendo que o
exame radiológico na busca de casos é indiscriminado por ter maior custo, e os
pacientes se submeterem a radiações ionizáveis. Já os exames então citados
revelam o diagnóstico da tuberculose de forma eficaz.
2.4 TRANSMISSÃO
De acordo com MS (2006), uma das formas de contágio da TBC está inteiramente
ligada a fala, espirro, e principalmente a tosse de um doente com TBC pulmonar.
Por isso, faz-se necessário as orientações sobre os meios de transmissão para
evitar o contágio, reduzindo assim problemas mais graves.
Moura et al (2006), relata que é necessário a busca entre contatos onde
compreende todas as pessoas inseridas, ou que coabitam com pacientes com
tuberculose. Sendo assim, os de maiores proximidades, ou seja, os comunicantes
têm maior risco de adoecer por TBC, por isso o correto é a busca diagnóstica
desses portadores através de exames que diagnosticam a patologia.
2.5 FATORES DE RISCO
Bertolli Filho (2001) afirma que, no fim do século XIX, a doença passou a ser
qualificada como um “mal social” e a ser relacionada às condições precárias de
vida, em que tem inúmeros fatores, dentre eles as moradias pouco ventiladas e
pequenas para a quantidade de moradores, a má qualidade de alimentação e má
condição de higiene.
19
Segundo Muniz et al (2006), alguns fatores referem-se a situação sócioeconômica, que vem aumentando as condições de pobreza resultando em
dificuldades de acesso aos serviços de saúde. Com isso, há um aumento da
população vivendo em aglomeração dificultando a qualidade de vida.
Já Brunner & Suddarth (2005) apontam principalmente os seguintes fatores para
o desenvolvimento da TBC: contato íntimo com alguém que tem TBC ativa;
estado imunossuprimido (ex: HIV, câncer, órgãos transplantados, entre outros);
uso excessivo de drogas; pessoa sem cuidado de saúde adequado; distúrbios
clínicos preexistentes ou tratamento especial; imigração advinda de países com
alta prevalência de TBC; institucionalização; vida em moradias superlotadas e de
baixo padrão, ser um profissional de saúde realizando atividade de alto risco.
E para Shechter e Marangoni (1998) são fatores de risco: idade, sexo, etnia,
AIDS, fator ocupacional, entre outros.
2.6 EPIDEMIOLOGIA
No ano de 1980, o Brasil teve 64.861 novos casos notificados, em 1995 passou
para 88.900 (aumentando aproximadamente 40%). Esse aumento, certamente é
devido a uma melhoria no sistema de busca de casos. Com isso, podemos
perceber a importância da busca ativa de casos, para que assim sejam feitas as
intervenções precoces e devidas para diminuir o número de casos.
O Ministério da Saúde (2000) afirma que o custo social da tuberculose é bastante
alto, visto que a doença afeta o grupo economicamente ativo, preferencialmente a
faixa etária de 20 a 49 anos. A tuberculose em 1986 foi responsável, no país, por
47% dos anos potenciais de vida perdidos por doenças infecciosas e parasitárias
(HIJJAR, 1992). A tuberculose faz com que seus acometidos tenham que dedicar
alguns anos de vida a se tratar, sendo que estes pacientes são de faixa etária
ativa e precisam dedicar bastante tempo ao tratamento que os Centros de
Referência oferecem com medicamentos gratuitos.
20
A OMS estimou em 1995, que morreram no mundo mais pessoas pela doença do
que em qualquer outro ano precedente (WHO APUD GOTLIEB; JORGE, 1996). A
mesma publicação, diz que, desde 1952, existem drogas eficazes e poderosas
que dariam a possibilidade de que cada paciente com tuberculose se curasse e
vivesse bem. Contudo, esses medicamentos não foram usados corretamente e
essa falha fez com que milhões de pessoas morressem.
2.7 TRATAMENTO
De acordo com Shechter e Marangoni (1998), o tratamento tem eficácia de
96,5%, demonstrando a grande atuação do esquema terapêutico para eliminar as
fontes de infecção. E nas crianças, praticamente não existe fracasso terapêutico,
mesmo porque a população bacteriana constantemente é menor. Isto nos diz que
se houver o tratamento adequado, as chances de cura são grandes, o que nas
crianças são maiores devido ao menor número de bactérias presentes no
organismo e ao seu mecanismo de defesa que está se fortalecendo ainda.
Hijjar et al (2001), afirma que frente a grave situação mundial e à permanência,
em nível preocupante, da epidemia de TBC em nosso meio, o país vem tomando
apropriadas iniciativas para combater a doença. Tendo como exemplo, meados
dos anos 60, onde o MS padronizou e passou a distribuir gratuitamente, em todo
o país, os medicamentos que integravam os esquemas terapêuticos de melhor
eficácia daquela época. Já no final dos anos 70 com os avanços da quimioterapia
e da tuberculose o Brasil trocou os antigos esquemas prolongados por outros de
curta duração que incluíam rifampicina, isoniazida e pirazinamida, também
distribuídos gratuitamente.
Percebe-se então que conforme o avanço da área da saúde foi acontecendo o
tratamento da TBC foi se modificando e encurtando, sendo que cada paciente
pode se tratar e adquirir o seu medicamento gratuitamente.
Moura et al (2006) afirma que a medicação para a tuberculose, deve ser
supervisionada obedecendo os esquemas padronizados e distribuídos pelo
21
Ministério da Saúde. No entanto, é necessário que as definições dos esquemas
sejam feitas com base na forma clínica, idade e na história pregressa do portador
de acordo com o resultado do exame.
Segundo Costa et al (1994) a estratégia realizada pelos profissionais em relação
ao tratamento deve ser bem elaborada com o intuito de impedir a transmissão da
doença. Desta forma, é viável que os profissionais de saúde tenham o
conhecimento para que junto com os portadores de TBC realizem o tratamento de
forma correta, chegando assim à cura da doença.
Segundo Moura et al (2006), a tuberculose é uma doença grave, porém curável
em praticamente 100% dos casos, se for obedecido aos princípios da
quimioterapia. Por isso a importância da adesão ao tratamento, e a regularidade
nas tomadas dos medicamentos.
Moura et al (2006) ainda afirma que os fatores que podem ser destacados de
forma menos relevante com base na gravidade da doença são: alimentação,
repouso, e os cuidados dos profissionais de saúde. Sendo assim, há a
necessidade dos profissionais estarem bem preparados para atender e orientar os
portadores sobre a importância do tratamento.
Gerhardt Filho; Hijjar (1993), relatam que o abandono ao tratamento tem como
conseqüência direta uma alta no custo do mesmo e a ocorrência de bacilos
resistentes. Esse abandono do tratamento ainda é um assunto complexo,
atribuindo-se fatores ligados ao próprio paciente, ou aos serviços de saúde.
2.8 EDUCAÇÃO EM SAÚDE E PREVENÇÃO
O MS (2000) diz que é preciso lembrar que apesar de investimentos maciços
feitos pelo mesmo, é preciso que a educação, ao lado da informação não seja
descuidada. Para evitar a infecção pelo M. tuberculosis é necessário que comece
pela educação em saúde, nas escolas, nos postos, em casa, etc, dando todas as
22
orientações necessárias sobre os sinais e sintomas, gravidade, tratamento e
acima de tudo, que se tratada adequadamente tem cura.
Segundo Hijjar et al (2001), muito já foi feito e há muito ainda para se fazer.
Políticas públicas que possam efetivamente melhorar a qualidade de vida da
população tem repercussões positivas no controle da tuberculose. Contudo, para
os órgãos responsáveis pela saúde pública do país é necessário e prioridade a
imediata melhoria das ações de busca de casos, tratamento e prevenção, bem
como das atividades de promoção da saúde.
Baseado nestas afirmativas, trabalhar a prevenção através da promoção da
saúde pelos PSF’s e escolas, usando a educação em saúde, orientações e
grupos de discussão no nível primário, é a alternativa para controlar novos casos
de TBC.
23
3. FALANDO DO HIV/AIDS
A AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) foi reconhecida em 1981, nos
EUA, quando foram identificados em um número elevado de pacientes adultos do
sexo masculino e homossexuais, os primeiros casos de pneumonia por
Pneumocytis carinii e de Sarcoma. Esses pacientes apresentavam um
comprometimento do sistema imune, o que levou a conclusão de que seria uma
nova doença, ainda não classificada, de etiologia provavelmente infecciosa e
transmissível (RACHID E SHECHTER, 2000).
Inicialmente os grupos sociais mais atingidos nos EUA e na maioria dos outros
contingentes foram os homossexuais masculinos, porém, em pouco tempo,
surgiram os casos registrados de usuários de drogas injetáveis, receptores de
sangue heterossexuais de ambos os sexos e crianças de várias idades,
compondo assim um cenário epidemiológico bastante complexo (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006).
Em 1983 foi identificado o agente etiológico, denominado HIV, que é um vírus que
se caracteriza pela presença da enzima transcriptase reversa, o que permite a
transcrição do RNA viral em DNA, permitindo assim um maior conhecimento
sobre sua patogenicidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
3.1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Valentim (2003) afirma que a doença possui três estágios: o primeiro caracterizase pela latência do vírus, antes da sua replicação. Nessa fase o portador ainda se
caracteriza como assintomático, pois não possui nenhum dos sintomas de
soropositividade nem da AIDS. Apesar de não apresentar os sintomas, o portador
possui a capacidade de infectar, podendo transmitir o vírus para outras pessoas.
24
Este mesmo autor afirma ainda que, existem casos de pessoas que
permanecerão como portadores assintomáticos pelo resto da vida, sem
manifestar a doença.
No segundo estágio, o sistema imunológico ainda consegue combater
precariamente algumas infecções, possuindo algum grau de defesa pelo
organismo. Este já se encontra fraco e debilitado, mas ainda não está sujeito às
doenças oportunistas e possui carga viral menor que a quantidade de células de
defesa. Esta fase abrange uma serie de distúrbios, condições que debilitam, mas
não são fatais, o que a distingue da AIDS propriamente dita, ou seja, o sistema
imunológico ainda está atuando contra patógenos. O terceiro e último estágio da
infecção é a AIDS, nesta fase, ocorre o estabelecimento e desenvolvimento
concreto do vírus no organismo humano, caracterizado pelas doenças
oportunistas (VALENTIM, 2003).
Quando as infecções oportunistas ocorrem ou quando os níveis de linfócitos
TCD4 alcançam determinado nível (abaixo de 200 células/mm³ de sangue)
dizemos que esta pessoa está com a síndrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS), doença que pode comprometer diferentes órgãos e sistemas do
organismo (BATISTA; GOMES, 2000).
3.2 TRANSMISSÃO
A transmissão do vírus HIV se dá pelo sêmen e secreções vaginais, através de
relações sexuais. O HIV se encontra no sangue e pode ser transmitido através do
compartilhamento de seringas entre usuários de drogas, hemotransfusão ou por
acidentes pérfuro-cortantes com sangue contaminado. Há também a possibilidade
de transmissão da mãe para o filho durante a gestação, no parto ou durante o
aleitamento materno (RACHID; SCHECHTER, 2004).
25
3.3 FATORES DE RISCO
Brunner & Suddarth (2005) consideram como fator de risco para infecção por HIV
o uso de drogas intravenosas ou injeções, ter relações sexuais com indivíduos
infectados,
pessoas
que
receberam
sangue
ou
derivados
do
sangue
contaminados com HIV e os filhos de mulheres infectadas pelo vírus da AIDS.
Fonseca et al (2000), afirma que a posição que o indivíduo ocupa na sociedade é
um importante fator que irá contribuir para as suas condições de saúde. Pois, é a
posição do indivíduo na hierarquia social que irá nos indicar o nível da
escolaridade, o acesso à informação, que interferem no nível socioeconômico,
tendo impacto no acesso aos serviços de saúde.
De acordo com Fonseca et al (2002) um dos motivos da falta de informação é
referente as condições sociais dos indivíduos portadores do HIV/AIDS. Ele afirma
ainda, que a escolaridade tem sido bastante utilizada como indicador no nível
sócio-econômico dos indivíduos. No entanto, o que é viável, para os indivíduos é
a educação em saúde tendo como livramento do impacto à saúde.
3.4 INCIDÊNCIA
Para Guimarães (2000), tem sido apontado um aumento na tendência da
proporção de casos femininos, em direção a regiões mais distantes dos grandes
centros urbanos, da categoria de exposição heterossexual e aumento de casos
entre indivíduos com escolaridade igual ou menor a oito anos (1º grau e
analfabetos), ou seja, vem mudando de características com o passar dos anos.
Brunner & Suddarth (2005) reafirmam que a incidência da infecção por HIV está
aumentando em mulheres. Muitas estão no grupo etário reprodutivo, sendo que
mais de 70% são hispânicas e afro-americanas. Mais da metade são usuárias de
26
drogas intravenosas, enquanto a outra metade foi exposta através do contato
sexual com parceiros HIV- infectados.
As mulheres são nove vezes mais prováveis de contrair HIV de homens, que os
homens são das mulheres, devido eles terem uma quantidade mais elevada de
HIV no sêmen quando comparada às secreções vaginais, um inóculo maior na
ejaculação, retenção do sêmen infectado por HIV na vagina e lesão traumática
microscópica na mucosa durante a relação sexual (BRUNNER & SUDDARTH,
2005).
3.5 EPIDEMIOLOGIA
Quanto à freqüência de casos de AIDS no Brasil, segundo sexo e tipos de
transmissão, nos qüinqüênios entre 1980 e 1998, constata-se que, com o passar
do tempo, têm sido verificadas importantes alterações no perfil epidemiológico da
doença. A AIDS deixou de existir apenas nas grandes cidades, passando para
cidades do interior e atingindo a população mais carente (JORGE; GOCLIEB,
2000).
3.6 TRATAMENTO
O tratamento e a terapia anti-retroviral é, na grande maioria dos casos, capaz de
reduzir a carga viral plasmática de pacientes assintomáticos e que nunca tiveram
tratamento, sendo que a necessidade de iniciar o tratamento é definida pelo
quadro clínico do paciente, ou seja, pela apresentação de sintomas, e por critérios
laboratoriais (contagem de linfócitos TCD4 e quantificação plasmática do HIV carga viral). A carga viral não deve ser verificada antes de quatro semanas de
qualquer infecção ou vacinação, pois nestas situações, pode ocorrer elevação
transitória da mesma (RACHID; SCHECHTER, 2000).
27
Os objetivos do tratamento incluem o prolongamento e a melhora na qualidade de
vida do paciente, reduzindo a carga viral e reconstituindo o sistema imunológico,
para que este comece a atuar no combate a infecções oportunistas,
reestruturando
o
organismo
(GUIA
DE
VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA,
FUNASA, 2002).
De acordo com Daniel; Parker (1991), os portadores do vírus HIV, com ajuda dos
coquetéis
anti-HIV,
podem
levar
uma
vida
normal
como
portadores
assintomáticos. Podem resistir à doença, se forem corretamente tratados.
Portanto, não se pode condenar à morte quem adquiriu a doença, pois não há a
certeza de que esta acontecerá.
Para Gomez apud Ferreira et al (2007), os anti-retrovirais introduzidos na terapia
de controle da AIDS, trouxeram esperança e vitalidade a milhares de pessoas
infectadas pelo HIV. Porém, estes mesmos medicamentos têm sido os
responsáveis por efeitos colaterais que pode interferir negativamente em várias
esferas da vida do paciente.
Segundo o MS (2004), os efeitos colaterais são conhecidos como efeitos
secundários, toxicidade farmacológica ou reações adversas, ou seja, qualquer
reação inesperada produzida por um medicamento. Podem ser leves e
transitórios, moderados e persistentes; graves ou potencialmente mortais.
Visando diminuir ou eliminar alguns efeitos colaterais, médicos e pacientes estão
experimentando trocar o esquema de drogas. De qualquer forma, deve-se haver
uma conscientização na hora de aliviar ou eliminar os efeitos colaterais dos
antivirais: cabe aos médicos informar seus pacientes sobre as potenciais reações
(a maioria não experimenta nenhuma reação). Mas, é obrigação do paciente
comunicar ao médico todas as sensações diferentes, devidas aos remédios,
mesmo as aparentemente simples, para que este tome as devidas providências
(MS, 2004).
28
3.7 EDUCAÇÃO EM SAÚDE E PREVENÇÃO
Para Ferreira et al (2005) as condições que afetam a vulnerabilidade individual
são de ordem cognitiva (informação, consciência do problema e das formas de
enfrentá-lo), comportamentais e sociais, portanto há a necessidade de criar
informações
básicas
para
contribuir
no
aprendizado
da
população.
A
transformação desse conhecimento dá-se através de práticas protetoras, em
questão de classe social, raça e outros aspectos sociais.
Ferreira et al (2005), ainda afirma que o poder do conhecimento na mudança de
comportamento depende das alternativas e perspectivas que apresentam para o
indivíduo, isso se dá através das desigualdades sociais onde faltam informações
necessárias que atinjam o conhecimento de todos. As políticas públicas devem
ser reformuladas para o controle do HIV, por isso é necessário haver
conhecimento constantemente atualizado, referente aos níveis de informação e
percepção do risco da população.
29
4 DESTACANDO A CO-INFECÇÃO TBC-HIV/AIDS
4.1 CONTEXTO HISTÓRICO
A associação TBC-HIV/AIDS representa um novo desafio na escala mundial, daí
a necessidade de abordarmos este assunto levando em conta a diversidade
complexa que une as duas patologias.
De acordo com Boffo et al (2004), a disseminação da infecção pelo HIV no mundo
levou a alterações nos mecanismos de defesa que o homem dispõe contra o
agente causal da tuberculose, tornando assim, a infecção pelo HIV o maior fator
de risco para a progressão da co-infecção pelo M. tuberculosis.
4.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Kerr-Pontes et al (1997) afirma que a epidemia de HIV/AIDS promoverá um
acréscimo de 25% nos casos de tuberculose. Ao desenvolver a tuberculose ativa,
a contagem de linfócitos CD4 apresenta-se mais alta em pacientes co-infectados,
sendo possível também que o M. tuberculosis ative a replicação do HIV e acelere
sua progressão e quadro clínico.
A associação TBC-HIV/AIDS acelera todo o curso das duas patologias, fazendo
com que a infecção pelo M. tuberculosis após a existência da AIDS agrave as
duas, devido à imunossupressão que não permite a reação necessária do
organismo para combatê-las (KERR-PONTES ET AL, 1997).
Brunner & Suddarth (2005) dizem que a tuberculose tende a ocorrer
precocemente no curso da infecção por HIV, sendo precedida pelo diagnóstico de
AIDS. Isso ocorre precocemente associado ao desenvolvimento de granulomas
caseosos (massas de tecidos de granulação secas semelhantes a queijo), o que
30
levantará a suspeita de tuberculose. Nesse estágio, a tuberculose responde bem
a terapia anti-tuberculosa.
A tuberculose que ocorre na infecção por HIV caracteriza-se por ausência de uma
resposta imune ao teste cutâneo com tuberculina. Isso é conhecido como anergia
e ocorre porque o sistema imune comprometido não pode mais responder ao
antígeno da tuberculose. Nos estágios mais avançados da infecção por HIV, a
tuberculose está associada à disseminação para sítios extra-pulmonares, como o
sistema nervoso central, osso, pericárdio, estômago, peritônio e bolsa escrotal
(BRUNNER & SUDDARTH, 2005).
Para Moura et al (2006), estudos de dados epidemiológicos, clínicos e
laboratoriais, demonstram que pessoas infectadas pelo HIV, possuem uma forte
relação com a disfunção e a depleção dos elementos envolvidos na imunidade
celular, podendo levar ao desenvolvimento da tuberculose primária e a
disseminação do bacilo aumentando assim a possibilidade de reativação.
Este autor ainda afirma que a diminuição de linfócito CD4 circulantes provocada
pelo HIV, ocorre também uma disfunção qualitativa dessas células, que se
evidencia pela perda de resposta do tipo hipersensibilidade retardada, que pode
se manifestar mesmo com um número relativamente elevado de células CD4.
Com isso, através da deterioração da imunidade celular do indivíduo pela infecção
oportunista, ocorre a progressiva depleção e disfunção desses linfócitos CD4. Tal
é o caso da tuberculose, cujo mecanismo de defesa baseia-se justamente na
imunidade celular.
De acordo com Silva et al (2000), a coexistência, portanto de uma infecção pelo
HIV constitui-se no mais potente ativador da tuberculose até hoje conhecido. Por
outro lado, a tuberculose também influi no curso da infecção pelo HIV por meio da
ativação de macrófagos e células T infectadas pelo vírus, levando assim, ao
desenvolvimento da AIDS.
Segundo Dolin et al apud Gotlieb; Jorge (2000), a infecção pelo vírus HIV e a
AIDS aceleram a velocidade com que a tuberculose evolui. O HIV compromete o
sistema imunológico e reduz dramaticamente o tempo com que uma pessoa HIV
positiva e com infecção por tuberculose passe a apresentar a tuberculose. Isso
31
nos sugere que uma pessoa com tuberculose e HIV positiva tem o curso da
tuberculose acelerado fazendo com que a doença evolua rapidamente podendo
levar à morte.
4.3 A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE
De acordo com Jamal; Moherdaui (2007), o diagnóstico de TBC nos indivíduos
infectados pelo HIV deverá ser realizado em menor tempo possível, para evitar a
disseminação da doença, sua evolução à forma clínica mais grave, e
conseqüentemente o óbito. Sendo assim, o diagnóstico precoce é essencial para
que entre em vigência o tratamento, impedindo o aumento da incidência de
ambas as infecções. Daí a determinação do Ministério da Saúde, trabalhar a TBC
no nível primário, torna-se de suma importância na detecção do diagnóstico
precoce.
Segundo Jamal; Moherdaui (2007), a detecção precoce da soropositividade
constitui arma potente contra a tuberculose, a fim de que sejam providos os
devidos cuidados clínicos e terapêuticos ao paciente infectado pelo HIV. Dessa
forma, a implementação imediata da terapia anti-retroviral é imprescindível, pois
sabe-se que o HIV é facilitador do desenvolvimento da TBC.
Para Garcia et al (2000), há a indicação do teste anti-HIV para todos os pacientes
com TBC ativa, devido à alta prevalência da co-infecção TBC-HIV/AIDS, esse
método de diagnóstico precoce implicará na execução de medidas terapêuticas
importantes na evolução das duas patologias. Já que os indivíduos infectados
pelo HIV podem ficar assintomáticos por muito tempo, e a TBC é considerada um
evento precoce nos co-infectados devido à virulência do bacilo dentre outros
patógenos.
Boffo et al (2004) afirma que a concretização do diagnóstico da tuberculose
associada à infecção pelo HIV, torna necessária a realização de análises
microbiológicas e anatomopatológicas em materiais clínicos oriundos de
diferentes sítios anatômicos. Pois sabe-se que há manifestações clínicas atípicas,
32
daí então a importância do diagnóstico precoce associado ao tratamento, para
reduzir a propagação de bacilos e aumentar as chances de sobrevida do coinfectado.
De acordo com Boffo et al (2004), a tuberculose como co-infecção nos pacientes
HIV positivo deve ser avaliada, levando em consideração a presença de
manifestações clínicas. Mas isso só será concretizado através do diagnóstico de
certeza da TBC associada à infecção pelo HIV, devendo trabalhar o tratamento da
TBC como fator primordial no controle da co-infecção ao portador de HIV, já que o
paciente HIV tem a imunossupressão como fator agravante.
Boffo et al (2004) ressalta que o diagnóstico preciso para a detecção da TBC é o
isolamento do M. tuberculosis nos pacientes com suspeita, através do exame de
escarro, sendo que para a detecção da associação TBC-HIV/AIDS é feito a
baciloscopia.
Oliveira et al (2004), ainda afirma que um dos maiores problemas no diagnóstico,
é a demora do resultado, no qual dificulta o início do tratamento e, também as
condições sócio-econômicas dos portadores, dificultando o acesso aos serviços
de saúde.
4.4 FATORES DE RISCO
De acordo com Kerr-Pontes et al (1997), estudos recentes parecem indicar que a
probabilidade de um indivíduo infectado pelo HIV desenvolver a infecção
tuberculosa após a exposição ao bacilo é mais alta que a de um indivíduo não
infectado.
Lima et al (1997), também relata que um indivíduo HIV positivo uma vez infectado
pelo M. tuberculosis tem risco de adoecimento muito maior que a população em
geral. É de 5% a 10% ao ano o risco de um co-infectado desenvolver a
tuberculose ativa, e é de 5% a 10% durante toda a vida o risco ao qual um
indivíduo soronegativo está exposto. Tudo isso se deve a alta patogenicidade do
33
M. tuberculosis relacionado com as situações de diminuição das atividades
normais do sistema imunológico em decorrência da AIDS, fazendo com que haja
o desenvolvimento da tuberculose ativa e a progressão do quadro clínico da
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Sendo assim, a relação entre as
duas patologias constituem um grande problema de saúde pública que requer
conhecimento, para se implementar programas e medidas de controle da
disseminação de ambas patologias.
A co-infecção pode estar relacionada com a reativação da tuberculose latente ou
uma resposta imunológica deficiente (OLIVEIRA ET AL, 2004). Portanto, o
HIV/AIDS torna-se fator de risco para o óbito entre indivíduo com TBC e o grau de
imunodeficiência, do qual é maior determinante da mortalidade nos pacientes
infectados.
Para Moura et al (2006), a infecção por HIV é o maior fator de risco de
adoecimento por TBC em indivíduos previamente infectados pelo bacilo. Sendo
assim, a TBC é uma das primeiras complicações entre os infectados pelo HIV,
surgindo antes de outras infecções oportunísticas devido à maior virulência do
bacilo de Koch.
De acordo com Boffo et al (2004) a análise das variáveis situação ocupacional e
procedência evidenciou que a co-infecção acometeu pessoas com nível
socioeconômico desfavorável, o que está de acordo com o fenômeno de
pauperização da AIDS no Brasil onde mais de 50% dos casos em adultos de
ambos os sexos entre 1991 e 2001, ocorreram em indivíduos com baixo nível de
escolaridade. Na população de co-infectados, entre outros fatores de risco para a
tuberculose está o uso de drogas endovenosas como predominante (48,4%), o
que talvez demonstre a associação importante deste fator de risco com a infecção
pelo HIV, que em parte está atribuída aos hábitos de vida dos adultos jovens,
sendo descrita na Espanha em 1997. Dos fatores de risco mais freqüentes (25%)
está o alcoolismo, sendo o segundo em prevalência entre os co-infectados.
Para Muniz et al (2006), a mortalidade em pacientes co-infectados é maior do
que em paciente portador apenas com o vírus da imunodeficiência adquirida
34
(HIV), sem a presença da tuberculose (TBC). A co-infecção pelo HIV é hoje um
importante fator de risco para o desenvolvimento da TBC, se não o mais grave.
Kerr-Pontes et al (1997), diz que a co-infecção pelo HIV e Mycobacterium
tuberculosis tem sido estudada em vários países onde as duas patologias
representam um importante problema de saúde pública, sendo um dos principais
fatores de risco que faz que um indivíduo com tuberculose desenvolva a
tuberculose ativa e a infecção pelo HIV.
Diz ainda que a co-infecção pelo bacilo de Koch e pelo HIV geralmente eleva em
25 vezes o risco de manifestar a tuberculose. Dizendo-nos assim que um
indivíduo com HIV tem uma probabilidade bem maior de adquirir e manifestar a
tuberculose e que provavelmente será manifestada de uma forma mais severa
(KERR-PONTES ET AL, 1997).
Os casos mais comuns de imunossupressão associados com a tuberculose são
os indivíduos com AIDS, os estressados, os que fazem uso de drogas
imunossupressoras, os alcoólatras e os desnutridos. O mecanismo de
aparecimento da TBC em indivíduos pode se dar tanto pela reativação de uma
infecção tuberculosa pregressa, como de uma re-infecção ou de uma infecção
primária (MOURA ET AL, 2006).
4.5 EPIDEMIOLOGIA
Segundo relatórios da OMS (2001), o Brasil ocupa o décimo quinto lugar entre os
22 países responsáveis pelos 80% dos casos de TBC no mundo. A TBC e o HIV
andam paralelamente em casos de morte no mundo.
Muniz et al (2006) afirma que a associação entre TBC e a infecção pelo HIV afeta
a mortalidade de 2 formas: a tuberculose traz uma importante letalidade para as
pessoas infectadas pelo HIV, e o mesmo atua indiretamente no aumento da
incidência de TBC.
35
Boffo et al (2004), relata que a prevalência de tuberculose entre negros no mundo
é duas vezes maior do que em brancos. Considerando que as mais elevadas
taxas de prevalência são verificadas na África, onde 31% dos casos de
tuberculose em adultos estão associados à infecção pelo HIV.
Kerr-Pontes et al (1997) aponta para estudos que indicam a existência de
aproximadamente 400.000 infectados pelo HIV, sendo que 120.000 estão também
infectados pela tuberculose no Brasil. O número de infectados pelo HIV é
bastante alto e o número de co-infectados também está em alto número, o que
nos propõe que o HIV deve ser tratado adequadamente para evitar agravamentos
como a tuberculose, que dificulta a recuperação do paciente HIV positivo.
Lima et al (1997), afirma que a vigilância epidemiológica da co-infecção TBCHIV/AIDS se dá por meio da avaliação da distribuição e disseminação na
população. Sendo necessário este recurso para conhecer esta interação, e
elaborar medidas de controle eficazes.
Este mesmo autor relata que, a busca ativa de notificações em serviços de
verificação de óbitos, laboratórios e hospitais, utiliza como instrumentos de
notificação fatores clínicos e epidemiológicos da tuberculose associados ao HIV o
que melhora a qualidade da notificação. Daí surge a necessidade da comparação
dos registros dos sistemas de vigilância de ambas as patologias, para analisar o
impacto da co-infecção. (LIMA ET AL, 1997).
De acordo com Boffo et al (2004), estima-se que cerca de 500.000 pessoas
infectadas pelo HIV vivem na América Latina, onde as taxas de incidência da
tuberculose alcançam, em algumas áreas urbanas como no Brasil, níveis
epidemiológicos considerados de emergência.
Segundo o MS (2006), no Brasil entre 1980 a junho de 2000, o número de casos
confirmados de AIDS estava de forma considerável. Estima-se que 20 a 40%
desses portadores desenvolveram tuberculose em regiões de grande prevalência
da infecção pelo HIV. Portanto faz-se necessário destacar que no país o alto
índice de TBC associado ao HIV cresce de forma desordenada, uma vez que a
tuberculose é uma doença contagiosa e infectante, que pode ser transmitida a
indivíduos não infectados pelo HIV.
36
De acordo com Kerr-Pontes et al (1997), a região Nordeste e o Estado do Ceará
apresentam condições propícias à persistência de casos de tuberculose
existentes nos grandes contingentes populacionais mais pobres. Os serviços de
saúde também registram uma crise geral que repercutirá em prejuízo da busca,
diagnóstico e tratamento de tuberculose. Isto indica que a epidemiologia da
tuberculose e da AIDS e as medidas propostas no controle e prevenção delas,
não podem e nem devem mais ser discutidas separadas. Portanto, subentende-se
que as duas infecções estão ligadas e o tratamento deve ser realizado o mais
rápido e de modo correto, evitando agravamento.
Segundo Moura et al (2006), o aparecimento do vírus da imunodeficiência
humana (HIV) modifica a epidemiologia da TBC dificultando no seu controle.
Sendo assim, a tuberculose por ser uma doença que possui um alto índice de
prevalência, associada ao HIV, compromete ainda mais o sistema imunológico.
4.6 TRATAMENTO
Oliveira et al (2004), relata que a tuberculose/AIDS estão relacionadas ainda com
a demora do diagnóstico, uma vez que o paciente soropositivo pode deixar de
procurar o serviço de saúde por receio de ter diagnosticada a AIDS, isso tornam
pequenas as taxas de conclusão do tratamento, causando maiores índices de
mortalidade.
Para Gomes et al (2000) um fator peculiar da co-infecção, é o perfil do doente
com AIDS, cujo tratamento para as infecções virais e oportunísticas, demanda
grande quantidade de medicamentos. Outro fator importante é o usuário de droga
injetável, cujo perfil, do ponto de vista biomédico, é o de refratariedade ou não
aderência ao tratamento. Esses dois fatores são suficientes para a compreensão
de um possível aumento da taxa de abandono de tratamento ou uso irregular das
drogas. Desta maneira, sabe-se ainda, que mudanças terapêuticas por efeitos
adversos aos medicamentos, vêm ocorrendo com maior freqüência em pacientes
co-infectados.
37
Gomes et al (1997), relata que as taxas de abandono e de tratamento irregular
tendem a aumentar no grupo de indivíduos com tuberculose infectados pelo HIV,
pois neste grupo é mais freqüente o uso de drogas injetáveis. Esse
comportamento está associado à dificuldade no cumprimento do tratamento
medicamentoso, principalmente o esquema terapêutico da TBC com duração de
nove meses. Desta maneira, além da prolongação de três meses no tratamento
da TBC há uma maior resistência micobacteriana devido ao uso irregular das
drogas, além da maior freqüência no número de internações hospitalares por
pacientes infectados pelo HIV. Sabe-se ainda que nesses locais de internação é
maior o risco de transmissão de M. tuberculosis, resistente ou não às drogas de
paciente para paciente, criando assim uma seleção de cepas M. tuberculosis
resistentes e, conseqüentemente, a ocorrência de elevadas taxas de resistência
primária ou adquirida nestes pacientes.
Segundo Boffo et al (2004), dentre os casos estudados, o M. tuberculosis foi a
espécie responsável pela tuberculose, constatação fundamental para a validação
do esquema de tratamento inicial da enfermidade para o portador do HIV ou para
o paciente com AIDS (2RHZ / 7RH) preconizado pelo MS, o qual é extremamente
eficaz, com níveis de insucesso muito baixos para esta espécie. Porém não pode
descartar a possibilidade de não adesão ao tratamento o que é um fator de risco
importante para o surgimento de cepas resistentes à isoniazida e à rifampicina.
Jamal e Moherdaui (2007), dizem que a rede pública para o tratamento de TBC
no Brasil foi estruturada e descentralizada ao longo das últimas décadas com a
política de controle firmemente atrelada ao nível básico de atenção à saúde. Por
outro lado, a rede de assistência à AIDS é relativamente recente e seu controle
concentra-se nos níveis secundário e terciário.
Afirmam ainda que ao paciente co-infectado, há a necessidade de atendimento
multidisciplinar que inclua assistência médica e psicológica, serviço social,
acompanhamento jurídico e referências para encaminhamentos a outras
especialidades e estruturas de apoio, muitas vezes disponíveis em organizações
não governamentais (ONG). Além disso, o paciente necessita de estímulo à
adesão a ambos os tratamentos e de estrutura capaz de resgatá-lo do abandono
38
ou
do
uso
irregular
dos
medicamentos,
quando
necessário.
(JAMAL;
MOHERDAUI, 2007)
Segundo Lima et al (1997), relata que o tratamento padrão de TBC pelo MS, tem
a duração de 6 meses, mas em vigência da infecção pelo HIV, o mesmo é
prolongado para 9 meses. Dessa forma, a implementação da terapia antituberculose em indivíduos HIV positivo reduz a freqüência da TBC em pacientes
com AIDS, levando a diminuição das taxas de letalidade e co-morbidade entre
ambas as patologias, prolongando a sobrevida do co-infectado.
Já Garcia et al (2000), destaca que as recomendações do Centers for Disease
Control (CDC de Atlanta EUA) incluem neste caso o uso de rifabutina no lugar da
rifampicina e escolha adequada dos anti-retrovirais compatíveis, sem a
necessidade de prolongar o tratamento. A terapia com tuberculostáticos de
duração de 9 (nove) meses no paciente HIV positivo preconizado anteriormente
no Brasil, recentemente foi revista pelo MS em 1999, reduzindo o tempo de
tratamento para 6 (seis) meses. O CDC recomenda o tratamento por 6 (seis)
meses em caso de tuberculose sensível às drogas, com o prolongamento para 9
(nove) meses no caso de resposta clínica ou bacteriológica tardia.
4.7
ATUAÇÃO
DO
ENFERMEIRO
E
MEDIDAS
DE
CONTROLE
NO
ATENDIMENTO AO PACIENTE CO-INFECTADO
Segundo Jamal; Moherdaui (2007) as ações para o controle da co-infecção TBCHIV/AIDS devem abranger as áreas: assistencial, de vigilância epidemiológica e
programática. Sendo assim, deve-se implementar ações que previnam o
aparecimento da tuberculose ativa no indivíduo HIV positivo já infectado pelo
bacilo Koch, realizar busca ativa de casos novos, notificação compulsória,
realização de exames laboratoriais (baciloscopia), além de programas que
reforcem a adesão ao tratamento.
Muniz et al (2006) relata que a elevada prevalência da co-infecção TBCHIV/AIDS, está em grande expansão, os pacientes com TBC infectados pelo HIV
39
não aderem ao tratamento, tornando possível o aumento da resistência às drogas
anti-TBC e aumentando o risco da transmissão do M. tuberculosis e de HIV para
os seus comunicantes. Por isso faz-se necessário políticas públicas em saúde
para que haja o controle dessas doenças partindo-se primeiro da detecção da
tuberculose, no caso de associação, solicitar a sorologia anti-HIV aos pacientes
com diagnóstico de TBC, dando a esses portadores melhores condições para o
tratamento e proporcionando-lhes estímulos para o não abandono da terapêutica
e oferecendo melhora na qualidade de vida.
Brunner & Suddarth (2000), Munz e Bergstron (2004), Schechter (1998), e outros
afirmam que o enfermeiro exerce um papel fundamental no cuidado com o
paciente com TBC e HIV, e com sua família, instruindo-os sobre os
procedimentos corretos para o controle da co-infecção.
São atribuições do enfermeiro na co-infecção TBC-HIV/AIDS:
- Identificar os sintomáticos respiratórios e imunodeprimidos entre as pessoas que
procuram as unidades básicas de saúde, nas visitas domiciliares ou mediante
relatos dos ACS.
- Solicitar baciloscopia e anti-HIV dos sintomáticos para diagnóstico.
- Orientar quanto à coleta de escarro e aconselhamento pré-teste para HIV.
- Aplicar a vacina BCG para evitar as formas graves da TBC.
- Salientar a importância do uso de preservativos.
- Realizar teste tuberculínico, caso não tenha capacitação encaminhar para
unidade de referência.
- Realizar consulta de enfermagem mensal, conforme programação de trabalho
da equipe.
- Notificar casos de tuberculose e HIV/AIDS antes de iniciar o tratamento, caso
confirmado diagnóstico convocar os comunicantes/parceiros para investigação de
ambos.
40
- Orientar quanto ao uso correto das medicações, esclarecendo dúvidas dos
doentes, desmitificando as tabus e estigmas.
- Programar os quantitativos de medicamentos necessários ao mês, para cada
doente cadastrado na unidade básica e centro de referência, de forma a
assegurar o tratamento completo de todos.
- Solicitar exame de escarro e célula TCD4 mensalmente, para avaliação da
eficácia do medicamento.
- Identificar reações adversas dos medicamentos e interações medicamentosas.
- Encaminhar o doente para uma unidade de referência.
- Agendar consulta extra, quando necessário.
- Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento, e supervisionar o trabalho
do ACS.
- Realizar ações educativas junto à comunidade sobre DST/AIDS.
- Criar mecanismo de incentivo para a adesão ao tratamento, aos pacientes
faltosos.
- Convocar doente em abandono de tratamento.
- Acompanhar ficha de supervisão do tratamento preenchida pelo ACS.
- Manter as fichas de notificações atualizadas.
- Planejar com a equipe e coordenação municipal, estratégias de controle da
tuberculose na comunidade.
- Trabalhar grupos de aconselhamento de jovens e adolescentes, em relação ao
risco de exposição às DST’s e conseqüentemente co-infecção.
- Manter em alerta, em relação à exposição do risco de pacientes atendidos.
- Promover a distribuição sistemática de preservativos.
41
- Manter atualizado no que se diz respeito ao tema TBC-HIV/AIDS.
De acordo com Waldman, Silva & Monteiro apud Jorge; Gotlieb (2000), o
Ministério da Saúde em 1994 estabeleceu metas a serem cumpridas até o fim de
1998 que priorizaram cerca de 250 municípios onde a incidência da doença e sua
associação com a AIDS são importantes indicadores do problema. Sendo que
algumas das medidas poderiam ser consideradas ambiciosas, uma vez que a
intervenção provável dos serviços de saúde no controle da TBC se restringe ao
diagnóstico e tratamento precoce. Os serviços de saúde tentam minimizar os
sintomas e tratar a TBC após o diagnóstico, contudo a intervenção precisa ser
precoce para que o quadro não se agrave, pois a TBC tem cura, tendo essa
probabilidade aumentada através do tratamento rápido e eficaz.
42
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a busca de referências bibliográficas, conclui-se que a tuberculose e o HIV
são doenças de alta prevalência e um grande problema da saúde pública. A
associação de ambas dá-se através do contágio e exposição às doenças,
afetando com maior intensidade os imunodeprimidos. Os fatores que interferem
nessa associação TBC-HIV/AIDS estão relacionados às condições precárias de
vida, aglomerações, a qual consolida esse problema como mal social. A idade, o
sexo, a etnia e a imunossupressão também colaboram para essas moléstias
tornando-as doenças de grande risco.
A associação dessas doenças está relacionada com a reativação da tuberculose
latente ou a resposta imunológica deficiente ao vírus HIV, tornando-se fatores de
risco para o óbito entre indivíduos com TBC, devido o grau de imunodeficiência o
qual torna-se número determinante de mortalidade nos pacientes infectados pelo
HIV. Por isso a importância do diagnóstico precoce das doenças para encaminhar
esses portadores ao tratamento, já que no primeiro estágio da doença, a fase de
latência, o portador continua assintomático e apesar de não apresentar sintomas,
ele tem que ser encontrado, pois corre o risco de se infectar pela tuberculose.
Epidemiologicamente, a co-infecção TBC-HIV/AIDS está presente em vários
países e é responsável pelos 80% de casos no mundo. Os pacientes infectados
pelo HIV estão a cada dia aumentando em relação aos da TBC. A vigilância
epidemiológica da co-infecção visa o controle da disseminação da doença,
tornando assim, um trabalho eficaz no sentido de detectar precocemente os casos
de AIDS já que a virulência do bacilo da TBC é maior do que os outros patógenos.
É importante mencionar que o tratamento é a essência do estudo, onde começa o
processo de recuperação da doença buscando a cura da tuberculose. É
necessário tratar o paciente de forma eficaz para que ocorra o controle da
tuberculose e da AIDS.
43
O profissional de saúde, principalmente o enfermeiro, tem papel importante para
controle da co-infecção, realizando busca ativa de casos novos de HIV, captando
esses portadores assintomáticos com o intuito de iniciar o tratamento mais
precocemente possível e não permitindo assim que ocorra o abandono devido
aos
efeitos
colaterais
dos
medicamentos,
citados
na
literatura,
para
conseqüentemente reduzir os casos de co-infectados. Deve ainda trabalhar a
promoção da saúde com planejamento de ações, desenvolvendo estratégias que
venham a contribuir na qualidade de vida, tendo como elemento principal o
vínculo enfermeiro-paciente através da assistência integral à saúde.
44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMARAL, Leila Maria Diniz; CUNHA, Luzia Alice Gonçalves; LIMA, Renata Teles;
OLIVEIRA, Chaskia Soares. Avaliação na adesão aos anti-retrovirais, nos
portadores de AIDS, cadastrados no CRASE de GV no ano de 2005. 57 p.
TCC (graduação) - Universidade Vale do Rio Doce, Governador Valadares, 2006.
BATISTA, Rodrigo Siqueira; GOMES, Andréia Patrícia. AIDS: Conhecer é
transformar. Petrópolis, Rio de Janeiro: Vozes, 2000.
BERTOLLI FILHO, Cláudio. História da saúde pública no Brasil. São Paulo:
Ática, 2001.
BOFFO, Maria Marta Santos et al. Tuberculose associada à AIDS:
características demográficas, clínicas e laboratoriais de pacientes atendidos
em um serviço de referência do sul do Brasil. Porto Alegre, RS. 2004. 140 a
146 p.
BRASIL, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico AIDS 2000: semanas
epidemiológicas: julho a setembro 2000.
BRASIL, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Aids - 2001: semanas
epidemiológicas: janeiro a março de 2001. 51p.
BRASIL, Ministério da Saúde. Boletim epidemiológico - AIDS. Brasília, 2001 ISSN: 1517 – 1159.
BRASIL, Ministério da Saúde. Recomendações para terapia anti-retroviral em
adultos e adolescentes infectados pelo HIV. 2004. Disponível em: <
http://www.aids.gov.br >. Acesso em: 20 de Setembro de 2008.
BRASIL, Ministério da Saúde. Manual técnico para o controle da tuberculose:
cadernos de atenção básica. 6a ed. Brasília; 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do adulto - HIV/ AIDS. 1ª ed.
Belo Horizonte, 2006.
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 9ª ed.:
Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2000. Volume 3.
45
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10ª ed.:
Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2005. Volume 3.
CALDAS, Arlene de Jesus Mendes; QUEIRÓZ, Leda Silva. Causas de abandono
ao tratamento de tuberculose em São Luís - MA. Revista Nursing: nº 21, ano 3,
Fev. 2000.
Consenso Brasileiro de Tuberculose - 1997. Jornal de Pneumologia. 1997.
COSTA, Anne Chris Botelho; SILVA, Carme Freire; SANTOS, Lívia Grossi;
LEITÃO, Poliana Braga. Perfil epidemiológico da clientela com sorologia
positiva para HIV atendida no CTA do CRASE em GV. 2007. 58 p. TCC
(graduação) - Universidade Vale do Rio Doce, Governador Valadares, 2007.
COSTA, Juvenal Soares Dias da et al. Controle epidemiológico da tuberculose
na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil: adesão ao tratamento.
Pelotas, RS. 1994.
DANIEL, Herbert; PARKER, Richard. AIDS: a terceira epidemia. São Paulo: Iglu,
1991.
FARIAS, Bruno Souza; LOPES, Edson Lima. Tuberculose: uma revisão
literária. 2007. 61 p. TCC (graduação) - Universidade Vale do Rio Doce,
Governador Valadares, 2007.
FERREIRA, Dayse Fróis; LUCAS, Emanuel da Fonseca; OLEIAS, Francielli
Daiana; SANTOS, Liliana Leite. Estudo quantitativo da não adesão ao
tratamento dos clientes com HIV/AIDS atendidos no CRASE/GV. 2007. 72 P.
TCC (graduação) - Universidade Vale do Rio Doce, Governador Valadares, 2007.
FERREIRA, Aurígena Antunes de Araújo et al. Os fatores associados à
tuberculose pulmonar e a baciloscopia: uma contribuição ao diagnóstico no
serviço de saúde pública. Revista Brasileira de Epidemiologia. Volume 8, nº 2.
São Paulo, 2005.
FONSECA, Maria Goretti et al. AIDS e grau de escolaridade no Brasil:
evolução temporal de 1986 a 1996. Caderno de Saúde Pública. Volume 16. Rio
de Janeiro, 2000.
46
FONSECA, Maria Goretti Pereira; SZWARCWALD, Célia Landman; BASTOS,
Francisco Inácio: Análise sociodemográfica da epidemia de AIDS no Brasil,
1989 - 1997. Revista de Saúde Pública: nº 6, volume 36. São Paulo, Dez. 2002.
GARCIA, Guilherme Freire et al. Prevalência da infecção pelo HIV em
pacientes internados por tuberculose. Belo Horizonte. 2000.
GERHARDT FILHO, G.; HIJJAR, MA. Aspectos epidemiológicos da
tuberculose no Brasil. Jornal de Pneumologia, 1993.
GOMES, Cid et al. Perfil de resistência de M. tuberculosis isolados de
pacientes portadores do HIV/AIDS atendidos em um hospital de referência.
Santa Catarina, 1997.
GOTLIEB, Sabina Léa Davidson; JORGE, Maria Helena P. de Melo. As
condições de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. 279 p.
Guia de vigilância epidemiológica / Fundação Nacional de Saúde. 5ª ed.:
FUNASA. Brasília, 2002. Volume 1. 482 p.
GUIMARÃES M.D.C.. Estudo temporal das doenças associadas a AIDS no
Brasil. Caderno de Saúde Pública. 2000.
HIJJAR, Miguel Aibub; OLIVEIRA, Maria José Procópio Ribeiro de; TEIXEIRA,
Gilmário M. A tuberculose no Brasil e no mundo. Rio de Janeiro. 2001.
JAMAL e MOHERDAUI. Tuberculose e infecção pelo HIV no Brasil:
magnitude do problema e estratégia para controle. São Paulo. 2007. 104 a
110 p.
KERR-PONTES, Ligia R.S.; OLIVEIRA, Fabíola A. S.; FREIRE, Cristina A. M.
Tuberculose associada à AIDS: situação de região do nordeste brasileiro.
Revista de Saúde Pública: nº 4, volume 31. Ago. 1997.
LIMA, Mônica M. et al. Co-infecção HIV/tuberculose: necessidade de uma
vigilância mais efetiva. Revista de Saúde Pública: nº 3, volume 31. São Paulo.
1997. 217 a 220 p.
47
MOURA, Edílson Correia de et al. Atenção à saúde do adulto - Tuberculose. 1 ª
ed. : Belo Horizonte. 2006. 144 p.
MUNIZ, Jordana Nogueira et al. Aspectos epidemiológicos da co-infecção
tuberculose e vírus da imunodeficiência humana em Ribeirão Preto (SP), de
1998 a 2003. Jornal Brasileiro de Pneumologia: nº 6, volume 32. São Paulo, 2006.
MUNZ, Monique; BERGSTRON. Guia para agentes de apoio ao tratamento da
tuberculose. Organização Mundial de Saúde. Genebra, 2004.
OLIVEIRA, Helenice Bosco de et al. Perfil de mortalidade de pacientes com
tuberculose relacionada à comorbidade de tuberculose - AIDS. Campinas,
SP. 2004. 503 a 510 p.
RACHID, M; SCHECHTER, M..Manual de HIV/AIDS. 4ª ed. Rio de Janeiro:
Revinter, 2000.
RACHID, M; SCHECHTER, M..Manual de HIV/AIDS. 8ª ed. Rio de Janeiro:
Revinter, 2004.
SCHECHTER, Mauro; MARANGONI, Denise. Doenças infecciosas: conduta
diagnóstica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
SILVA O.S.; BRAGA J.U., BARRETO A.M.W.; HIJJAR M.A. et al. Resistência às
drogas anti-tuberculose no Amazonas: validade e confiabilidade dos
resultados de um inquérito de base populacional: XXXVI Congresso da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. São Luís-Maranhão: 20-24 fev
2000. Revista Sociedade Brasileira Medicina Tropical.
VALENTIM, João Hilário. AIDS e relações de trabalho: o efetivo direito aos
trabalhadores. Rio de Janeiro: Impetus, 2003.
Who. World Health Organization. Groups at risk. WHO Report on the
Tuberculosis Epidemic. Genebra, 1996.