UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
Soroprevalência e os fatores associados à infecção pelo
Trypanosoma cruzi no município Felipe Guerra-RN, 2013
ANTONIO CARLOS DE MEDEIROS
MOSSORÓ-RN, 2014
ANTONIO CARLOS DE MEDEIROS
Soroprevalência e os fatores associados à infecção pelo
Trypanosoma cruzi no município Felipe Guerra-RN, 2013
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Pós-Graduação em
Saúde e Sociedade, da Universidade
do Estado do Rio Grande do Norte,
como requisito final para obtenção do
grau de Mestre em Saúde e
Sociedade
Orientador: Prof. Dr. Wogelsanger Oliveira Pereira
MOSSORÓ-RN, 2014
Catalogação da Publicação na Fonte.
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.
Medeiros, Antonio Carlos de
Soroprevalência e os fatores associados à infecção pelo trypanosoma cruzi no
município Felipe Guerra-RN, 2013. / Antonio Carlos de Medeiros. – Mossoró, RN,
2014.
84 f.
Orientador(a): Prof. Dr. Wogelsanger Oliveira Pereira
Dissertação (Mestrado em Saúde e Sociedade). Universidade do Estado
do Rio Grande do Norte. Faculdade de Enfermagem. Programa de PósGraduação em Saúde e Sociedade.
1. Epidemiologia. 2. Trypanosoma cruzi. 3. Soroprevalência. I. Pereira,
Wogelsanger Oliveira. II. Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. III.
Título.
UERN/BC
CDD 614.4
Soroprevalência e os fatores associados à infecção pelo
Trypanosoma cruzi no município Felipe Guerra-RN, 2013
Mestrando e pesquisador responsável
Antonio Carlos de Medeiros
Orientador
Prof. Dr. Wogelsanger Oliveira Pereira
Faculdade de Ciências da Saúde FACS/ UERN
Período de vigência
29.04. 2012 a 29.04.2014
MOSSORÓ-RN 2014
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
A COMISSÃO ABAIXA ASSINADA QUALIFICA A
DISSERTAÇÃO INTITULADA
Soroprevalência e os fatores associados à infecção pelo
Trypanosoma cruzi no município Felipe Guerra-RN, 2013
Elaborada por
ANTONIO CARLOS DE MEDEIROS
COMO REQUISITO FINAL PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE
MESTRE EM SAÚDE E SOCIEDADE
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Wogelsanger O. Pereira (Orientador) UERN/RN
___________________
Prof.ª Dr.ª Antônia Claudia Jácome da Câmara UFRN/RN
___________________
Prof. Dr. Hougelle Simplício Gomes Pereira UERN/RN
___________________
Mossoró – RN, 2014
DEDICATÓRIA
Ao soberano e altíssimo Deus
Jeová, pelo amor e misericórdia que tem
demonstrado a mim e a minha família,
pela vida e bênçãos que tem nos
conduzido ao caminho de vida e paz, e a
possibilidade de concretizar sonhos
pessoais, pois sem o teu apoio somos
incapazes de realizá-los.
A minha esposa, por me apoiar e
estar ao meu lado nos momentos mais
diversos dessa trajetória.
Aos meus pais, que tanto me
apoiaram nos meus estudos e serviram
de exemplo para formação de meu
caráter.
AGRADECIMENTOS
A Jeová Deus, por me dar força, condições e alegria na realização deste
sonho, principalmente nos momentos mais difíceis.
A Jeová Deus, por me dar força, condições e alegria na realização deste
sonho, principalmente nos momentos mais difíceis.
Aos meus pais, Romão e Maria, por acreditarem, investirem e apoiarem a
minha educação e de meus irmãos.
A minha esposa amada Dayanne Medeiros, por todo o apoio e paciência que
me dedicou na realização deste sonho. Por saber entender os momentos de
ausência e noites dedicadas ao estudo, por suportar meus estresses e medos.
Por compartilhar momentos de alegria e tristeza. E principalmente por
demonstrar carinho, confiança, companheirismo e dedicação nos momentos
que mais precisei.
Aos Professores do Programa de Pós-graduação em saúde e sociedade.
Ao meu orientador Prof. Dr. Wogelsanger Oliveira Pereira por toda a
orientação, conselhos e apoio durante toda a execução do mestrado, pela
amizade, dedicação e ensinamentos.
Ao Professor Cleber de Mesquita Andrade, colaborador neste projeto, pelas
sugestões e disponibilidade de tempo para me ajudar.
Ao Prof. Dr. Eudes Euler de Souza Lucena, do Departamento de Odontologia
do campus de Caicó da UERN, que colaborou na realização da análise
estatística, dando valiosas sugestões para o delineamento e execução deste
projeto.
Ao colega e companheiro de Pós-Graduação Marcio Adriano F. Barreto
pela ajuda, apoio e colaboração essencial para execução deste projeto.
A colega e companheira de Pós-Graduação, Gabriele Maria Dantas Diniz
pelo apoio e companheirismo.
Aos estudantes de iniciação científica que colaboraram com este projeto,
Renan Flavio de F. Nunes, Marcos Antonio de Sousa, Clerton Eduardo de
Aquino, Emídio Germano da Silva Neto, Jéssica Costa de Oliveira, Adolfo
Araújo Bezerra, Camila Rocha Vieira, Ingrid Lana F. Medeiros, Alana Clarice
Figueroa Cortez, Társila da Costa Viana.
A Banca de qualificação, composta pelos professores Prof. Dr. Hougelle
Simplício Gomes Pereira e a Prof.ª Dr.ª Paula Viviane Souza de Queiroz
Moreira, pelas valiosas sugestões que contribuíram para o resultado final desta
dissertação de Mestrado.
A Maria Marília Leite Carlos e Maria Jocileide de Medeiros Marinho,
funcionárias do laboratório de Bioquímica e biologia molecular – Biomol, da
Faculdade de Ciências da Saúde da UERN.
A Profa. Drª. Antônia Cláudia Jácome da Câmara, do Departamento de
Microbiologia e Parasitologia da UFRN, pelo acolhimento no Laboratório de
parasitologia, pela valiosa contribuição na realização da técnica de RIFI e
também pelos conhecimentos compartilhados.
Aos funcionários da prefeitura de Felipe Guerra representado por Izequiel
da Silva e dos agentes de saúde representado por Zenólia Leite de Souza,
pela atenção e cooperação.
A prefeitura de Felipe Guerra, representada pela Secretária Municipal de
Saúde Josefa Girlene Ferreira, que acreditou na importância deste trabalho e
contribuiu para a realização desta pesquisa no município, sendo de
fundamental importância pela sua assistência e suporte.
A todas as pessoas que aceitaram participar deste trabalho de forma direta
ou indiretamente, minha gratidão.
LISTA DE ABREVIATURAS
CEP/UERN – Comitê de ética e Pesquisa da Universidade do Estado do Rio
Grande do Norte
DCH – Doença de Chagas Humana
ELISA - Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay (Ensaio imunoenzimático ligado
a enzima)
EDTA – Ethylenediamine tetraacetic acid (Ácido etlilenodiamino tetracético)
FUNASA – Fundação Nacional de Saúde
HAI - Hemaglutinação Indireta
IFI - Imunofluorescência Indireta
IgG - Imunoglobulina G
IgM - Imunoglobulina M
LIT- Liver Infusion Tryptose (Infusão de Figado e triptose)
min - Minuto
mL - Mililitro
mM - Milimolar
ng/μl - Nanograma/microlitros
nm - Nanometros
PBS - Tampão fosfato–salino
PCDCh – Programa de Controle da Doença de Chagas
PCR – Polymerase Chain Reaction (Reação em cadeia da polimerase)
RIFI - Reação de Imunofluorescência Indireta
RN - Rio Grande do Norte
rpm - Rotações por minutos
μL - Microlitro
URSAP - Unidades Regionais de Saúde Pública
LISTA DE TABELAS
Tabela I- Número e percentual da faixa etária e gênero da população
residente na zona rural de Felipe Guerra-RN
43
Tabela II- Número e percentual das características socioeconômicas da
população residente na zona rural de Felipe Guerra-RN.
45
Tabela III- Número e percentual dos indicadores de risco da população 47
estudada.
Tabela IV- Número e percentual sobre o conhecimento da doença de Chagas
na população estudada.
48
Tabela V- Número e percentual de indivíduos com sorologia reativa e não
reativa para a infecção de T. cruzi com diferentes técnicas sorológicas na 50
população residente na Zona Rural de Felipe Guerra-RN
Tabela VI- Distribuição dos Indicadores Demográficos (gênero, escolaridade,
faixa etária e renda mensal) dos pacientes positivos para infecção Chagásica
53
Tabela VII- Número e percentual de individuos positivos e negativos para
infecção Chagásica e a relação com os Indicadores Demográficos (condições 54
de moradia e saneamento)
Tabela VIII- Indicadores Demográficos (condições de saúde) dos pacientes
soropositivos para infecção Chagásica.
56
Tabela IX- Análise da Associação da soropositividade à infecção pelo T. cruzi e os
fatores biológicos.
58
Tabela X- Análise da associação da soropositividade à infecção pelo T. cruzi e os
fatores de risco
59
LISTA DE FIGURAS
Figura 1-. Mapa do Brasil (A) e do Estado do Rio Grande do Norte (B) com 26
destaque à área de estudo.
Figura 2- Fluxograma dos Testes Laboratoriais para a Infecção Chagásica.
31
Figura 3- Ilustração de peridomicílio com presença de criadouros presentes 33
no entorno das residências.
Figura 4 – Ilustração de moradias tipo mista (parte alvenaria, parte taipa) 33
identificadas na região.
Figura 5- Distribuição da população estudada de acordo com as sub-regiões 36
do município de Felipe Guerra-RN.
Figura 6- Reação de Imunofluorescência Indireta para Infecção Chagásica.
51
SUMÁRIO
RESUMO.............................................................................................
11
ABSTRACT.........................................................................................
12
I
INTRODUÇÃO..................................................................................... 13
1.1
CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA...............................................
15
1.2
OBJETIVOS........................................................................................
17
1.2
Objetivo geral.....................................................................................
17
1.2.1
Objetivo específico............................................................................
17
1.3
JUSTIFICATIVA..................................................................................
17
II
REVISÃO DE LITERATURA............................................................... 19
2.1
TRYPANOSSOMA CRUZI E A DOENÇA DE CHAGAS....................
2.2
INQUÉRITOS MUNDIAIS, NACIONAIS E NO RN ............................. 23
2.3
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL...................................................... 26
III
METODOLOGIA..................................................................................
32
3.1
ÁREA DE ESTUDO ............................................................................
32
3.2
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS...............................................................
34
3.3
PLANO AMOSTRAL...........................................................................
34
3.4
OBTENÇÃO DO MATERIAL BIOLÓGICO ........................................ 36
3.5
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO.......................................................... 37
3.5.1
Exames sorológicos .........................................................................
3.5.1.1
Diagnósticos por Hemaglutinação indireta...................................... 38
3.5.1.2
Diagnóstico por ELISA .....................................................................
39
3.5.1.3
Diagnósticos por Imunofluorescência indireta..............................
41
3.6
ANÁLISE DOS DADOS......................................................................
42
IV
RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................... 43
4.1
CARACTERÍSTICAS DESCRITIVA DA POPULAÇÃO ESTUDADA. 43
4.2
ANÁLISE DA SOROPREV. DA INFECÇÃO PELO T. CRUZI............ 48
4.3
SOROPOSITIVIDADE versus VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS... 51
4.4
SOROPOSITIVIDADE versus VARIÁVEIS DE RISCO...................... 56
V
CONCLUSÕES E SUGESTÕES.........................................................
61
VI
REFERÊNCIAS...................................................................................
62
VII
ANEXOS..............................................................................................
74
19
37
RESUMO
O Estado do Rio Grande do Norte (RN) constitui uma importante área endêmica
para a doença de Chagas no Brasil, com elevada prevalência na mesorregião
Oeste do estado, onde a cidade de Felipe Guerra está localizada. Destacandose a importância deste estudo com objetivo da realização de um inquérito
sorológico na população da zona rural em Felipe Guerra, e a associação dos
resultados laboratoriais com os fatores epidemiológicos locais determinantes
para a propagação da doença. Para isso foram coletadas 423 amostras de
indivíduos domiciliados e representativos de todas as sub-regiões do
município. E constituída predominantemente de indivíduos do sexo feminino
(62,6%), com faixa etária entre 36 e 50 anos (33,6%), ensino fundamental
incompleto (67,7%) e renda mensal de até 1 salário mínimo (67,8%). A
investigação laboratorial revelou uma soropositividade de 6,6% (n=28) para
infecção chagásica, predominando indivíduos do sexo masculino (8,1%), acima
de 65 anos (16,7%), analfabetos (15,8%) e com uma renda de até 2 salários
mínimos (10,0%). Em relação aos fatores biológicos 21,4% (n=9) dos casos
positivos afirmaram já terem sido picados pelo triatomíneo (p<0,001). Não
houve associação da soropositividade com as características de moradia e os
hábitos dos indivíduos. As demais variáveis epidemiológicas analisadas não
apresentaram diferenças significativas sugerindo que os grupos são
homogêneos e estão expostos ao mesmo risco de adquirir a infecção. No
entanto, os dados mostram a estimativa de prevalência da infecção pelo T.
cruzi elevada nos moradores da zona rural de Felipe Guerra principalmente na
faixa etária acima dos 65 anos. E que a ausência de soropositividade em
crianças e adolescentes mostra a importância do controle vetorial, reforçandose a necessidade de um programa de controle epidemiológico que possa evitar
um possível avanço da doença.
PALAVRA-CHAVE: Epidemiologia, Trypanosoma cruzi, Soroprevalência.
11
ABSTRACT
The state of Rio Grande do Norte (RN) has an important endemic area to
Chagas disease in Brazil, with high prevalence in the West middle region of the
state, where is located the Felipe Guerra town. Prioritizing the importance this
study with the objective of realization by serological survey in the population of
countryside in Felipe Guerra, and the association of laboratory results with the
determinants for the extension of disease with local epidemiological factors. For
this were collected 423 samples individuals and representatives residentes of
all sub-regions of the municipality. It consists predominantly of females (62.6%),
with aged between 36 and 50 years (33.6%), incomplete primary education
(67.7%) and monthly income up to 1 minimum wages (67, 8%). The laboratory
investigation revealed a seropositivity of 6.6% (n = 28) for Chagas infection,
predominantly in males (8.1%), above 65years (16.7%), illiterate (15.8%) and
an income up to 2 minimum wages (10.0%). In relation to biological factors
21.4% (n = 9) of positive cases reported having been bitten by a triatomine (p
<0.001). There was no association of the seropositivity with the characteristics
of property and habits of individuals. The other analysis variable epidemiological
showed no significant differences suggesting that groups are homogeneous
and are exposed to the same risk of acquiring the infection. However, the data
show the prevalence estimated of infection by T. cruzi high in residents of rural
in Felipe Guerra mainly in the age group above 65 years. And the default of
seropositivity in children and adolescents shows the importance of vector
control, reinforcing the need of the a program of epidemiological control that can
prevent a possible spread of the disease.
KEYWORDS: Epidemiology, Trypanosoma cruzi, Seroprevalence.
12
I – INTRODUÇÃO
A tripanossomíase americana ou doença de Chagas (DC) é uma
infecção parasitária comum em áreas endêmicas, tendo como seu agente
etiológico um protozoário flagelado da espécie Tripanosoma cruzi, que
depende dos vetores (triatomíneos), hospedeiros (homem) e reservatórios
(animais domésticos e silvestres), além de um conjunto de determinantes
sociais, econômicos e ambientais (COURA, 2005).
Embora descoberta desde 1909 por Carlos Chagas e colaboradores,
não existe ainda tratamento medicamentoso totalmente eficaz, nem vacinas
que combatam a infecção humana instalada. Neste cenário, os dados apontam
uma mortalidade significativa em crianças na sua fase aguda e severo
acometimento em adultos crônicos. Apesar da maioria absoluta dos indivíduos
infectados pelo T. cruzi geralmente evoluir para a forma indeterminada que, é
caracterizada por não apresentar manifestações clínicas, anos mais tarde pode
ocorrer a transição para a forma digestiva e/ou forma cardíaca, sendo esta de
maior gravidade com manifestações como a miocardiopatia inflamatória
fibrosante, essencialmente arrítmica, que leva a insuficiência cardíaca
progressiva de curso fatal (BRASIL, 2010). Nessa fase a doença produz perdas
sociais importantes nas áreas endêmicas, em termos de mortalidade,
absenteísmo, incapacidade laboral e custos médico-sociais. Por isso, nos dias
atuais, ainda se constitui séria preocupação para a saúde pública com índices
de prevalência estimados em 7,7 milhões de indivíduos infectados em 21
países da América Latina e no Brasil com aproximadamente 1,9 milhões de
infectados (OPAS, 2006).
Apesar da diminuição da transmissão vetorial, a literatura demonstra que
esta via de transmissão é a mais importante seguida da via vertical,
transfusional, oral e acidental (ARAÚJO et al., 2009). Dessa maneira, é real a
necessidade de programas efetivos de controle ou eliminação de vetores
triatomíneos para impedir a transmissão da DC humana. Soma-se nesse
contexto a necessidade de informações sobre as condições ecológicas locais
13
entre as diversas espécies de triatomíneos, informações precisas dos fatores
associados à infecção chagásica, condições socioeconômicas e culturais
(RAMSEY et al., 2005).
O cenário epidemiológico da DC humana no Brasil sempre teve
importância acentuada, principalmente na região Nordeste. O que é justificado
devido aos inquéritos nacionais de prevalência e distribuição dos vetores
realizados entre 1975 e 1980 classificarem a região como a segunda em
número de infectados com 3,05% (DIAS, 2000) e de índices de infestação
triatomínica. Somado a isso, a Fundação Nacional de Saúde (FNS) considera
a região Nordeste como epicentro de dispersão de duas espécies de difícil
controle, o Triatoma brasiliensis e o Triatoma pseudomaculata; e um baixo nível
de cobertura operacional do Programa de Controle da Doença de Chagas
(PCDCh) pelas equipes da FNS (DIAS, 1998).
No Rio Grande do Norte (RN), os dados sobre a DC e outros aspectos
referentes ao T. cruzi se resumiam aos inquéritos sorológicos e aos dados
entomológicos nacionais. No primeiro inquérito (1975-1980) foi obtido a
prevalência de 4,2% e 1,78%, respectivamente da população brasileira total e
para o Estado do RN (SILVEIRA et al, 2011). O segundo o inquérito sorológico
realizado através do Programa de Controle da Doença de Chagas (PCDCh)
nos anos 80, os municípios considerados endêmicos com as maiores
concentrações de indivíduos portadores do T. cruzi foram Apodi, Caicó e
Mossoró (FUNASA, 2000; BRASIL, 2006). Aliado a estes dados, a infecção
natural dos triatomíneos pelo T. cruzi foi de 2,61%, o segundo maior índice da
região Nordeste (DIAS et al., 2000).
O Estado do RN é subdividido em sete Unidades Regionais de Saúde
Pública (URSAP) e os maiores índices da DC no estado pertencem à II e VI
URSAP, que corresponde a Mesorregião Oeste com 62 municípios como
Mossoró, Governador Dix-sept Rosado, Apodi, Felipe Guerra, Carnaubais,
Caraúbas, Serra do Mel, Severiano Melo, Pau dos Ferros (BRITO et al., 2012).
O município de Felipe Guerra, área de pesquisa desse trabalho, encontra-se
na microrregião da Chapada do Apodi, fazendo fronteira com três municípios
14
que apresentam altos índices de soropositividade descrito na literatura, a saber:
Apodi, Caraúbas e Governador Dix-Sept Rosado (BRITO et al., 2012).
1.1- CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA
A DC na região Nordeste sempre esteve em evidência no cenário
epidemiológico brasileiro, o que é comprovado pelos inquéritos nacionais de
prevalência e distribuição dos vetores realizados entre 1975 e 1980 que
mostrou essa região como a segunda em número de infectados e de índices
de infestação triatomínica (DIAS et al., 2000).
Após vinte anos, a região ainda preocupava em relação ao risco de
transmissão da DC, pois em 1996, o Programa de Controle da Doença de
Chagas (PCDCh) da Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde
(FNS/MS) capturou no Brasil 290.576 triatomíneos, sendo o Nordeste a região
com maior número de capturas (201.156 exemplares). Este dado representou
69,2% de toda a amostra do país, contribuindo com 65% da transmissão da
infecção chagásica no cenário nacional sendo o T. brasiliensis e o T.
pseudomaculata as espécies mais capturadas pelo PCDCh nessas áreas
(BRASIL, 1989-1995). E destes, o T. brasiliensis, é o principal responsável pela
transmissão da DC no Brasil, sendo amplamente encontrado em vários estados
como Alagoas, Bahia, Maranhão, Paraíba, Pernambuco, Piauí e Sergipe. Na
região Nordeste, algumas características são propicias ao habitat desses
vetores, como forte cenário de pobreza, muitas comunidades rurais, índices de
habitações humanas de baixa qualidade que são ideias para o abrigo de
triatomíneos (DIAS et al., 2000).
No RN, a vigilância epidemiológica e as ações de controle aos vetores
não ocorrem de modo contínuo, devido à falta de recursos humanos, insumos
e inseticidas (FUNASA, 1989-1995), o que revela a necessidade de políticas
públicas mais eficientes por parte das autoridades sanitárias dos diferentes
municípios, especialmente os envolvidos em área endêmica da DC. O recente
inquérito soroepidemiológico realizado na mesorregião Oeste Potiguar
15
demonstrou que a soropositividade foi de 6,5% (BRITO et al, 2012), isto
representa 14.151 indivíduos infectados nesta área, com base em dados do
último censo para a população rural dessa mesorregião (IBGE, 2010).
O município de Apodi foi identificado como área endêmica pelo PCDCh
nos anos 80 e em inquéritos sorológicos posteriores os municípios com os mais
altos índices de indivíduos infectados pelo T. cruzi além de Apodi foram Caicó
e Mossoró (FUNASA, 2000; BRASIL, 2006). Já Brito e colaboradores (2012)
demonstraram
em
seu
inquérito
sorológico
índices
elevados
de
soroprevalência para infecção chagásica em novos municípios como Caraúbas
(10,3%), Governador Dix-Sept Rosado (8,0%), Lucrécia (8,8%) e Severiano
Melo (10,4%).
Os estudos nos municípios em torno de Felipe Guerra revelaram índices
de prevalência consideráveis para a Microrregião da Chapada do Apodi. No
entanto, o município de Felipe Guerra, até o momento, não apresentava
nenhum registro de estudo sobre a infecção chagásica, por isso, elegemos
esse município como área estratégica para os primeiros levantamentos sobre
essa infecção. Portanto, este trabalho pretende descrever a soroprevalência da
população rural do município de Felipe Guerra, bem como, elencar as principais
características epidemiológicas a fim de contribuir para o controle da infecção
chagásica local.
16
1.2 – OBJETIVOS
1.2.1 – Objetivo Geral
Avaliar a soroprevalência da infecção pelo Trypanosoma cruzi na população da
zona rural do município de Felipe Guerra-RN.
1.2.2 – Objetivos Específicos
Determinar o perfil epidemiológico dos indivíduos infectados residentes na zona
rural do município de Felipe Guerra-RN;
Identificar os diferentes fatores associados à infecção chagásica e correlacioná-los
com a sorologia.
1.3 – JUSTIFICATIVA
O município de Felipe Guerra está localizado na microrregião da
Chapada do Apodi, na Mesorregião Oeste do estado do Rio Grande do Norte.
Segundo o último inquérito soroepidemiológico realizado no RN (BRITO et al.,
2012) esta Mesorregião apresentou soroprevalência média de 6,5%. Porém, os
municípios da microrregião da Chapada do Apodi, Apodi (9,3%), Caraúbas
(10,3%) e Governador Dix-Sept Rosado (8,0%) que fazem fronteira com Felipe
Guerra, apresentaram índices mais elevados. E Severiano Melo, que
apresentou maior soroprevalência na zona rural (10,4%), apesar de não fazer
fronteira com Felipe Guerra, a distância entre elas é de aproximadamente 60,9
km apenas.
Vale salientar que no RN existem espécies comprovadamente
autóctones e transmissores do T. cruzi, confirmada pela presença constante de
T. brasiliensis, T. pseudomaculata e, ainda existem outras espécies, como
Panstrongylus lutzi, com a probabilidade de ser incluído em área de risco de
transmissão (CÂMARA, 2008). Por isso, o RN é caracterizado como área
17
endêmica em que existe o risco de transmissão, segundo o Consenso
Brasileiro em Doença de Chagas (2005).
Em vista disso, o RN deveria ter importância diferenciada na vigilância
epidemiológica, necessitando de políticas públicas mais eficazes por parte das
autoridades sanitárias, com ênfase no conhecimento prévio das possíveis
fontes de infecção e as formas de contato do vetor infectado com o homem.
Especialmente no município de Felipe Guerra, por fazer parte de área
considerada endêmica e não estudada.
Portanto, este estudo teve por objetivo avaliar a soroprevalência da
infecção pelo Trypanosoma cruzi na população da zona rural do município de
Felipe Guerra-RN e associar os resultados laboratoriais com os fatores
epidemiológicos locais determinantes para a propagação da infecção, visando
contribuir com o possível desenvolvimento de efetivas estratégias de controle
da infecção chagásica no município. Haja visto, não existirem dados na
literatura sobre o referido município.
18
II REVISAO DE LITERATURA
2.1 –TRYPANOSOMA CRUZI E A DOENÇA DE CHAGAS
A tripanossomíase americana, mundialmente conhecida por doença de
Chagas (DC), é uma infecção negligenciada nos países em desenvolvimento,
especialmente da América Latina, pois a maioria dos infectados são pessoas
de baixa renda e que vivem em habitações com condições precárias. Ela foi
descoberta por Carlos Chagas, médico e então pesquisador assistente do
Instituto Oswaldo Cruz em 1909, no município de Lassance, Estado de Minas
Gerais, Brasil. Esta descoberta foi uma das mais completas e bem sucedidas
do ponto de vista global (biologia, ecologia e patologia parasitária humana). O
cientista Carlos Chagas, descobriu a doença, seu agente etiológico, o vetor, os
reservatórios (domésticos e silvestres) e os animais de laboratório suscetíveis
à infecção (BRASIL, 2008). Apesar de ser endêmica na América Latina, tem
superado as fronteiras, podendo ser encontrado nos Estados Unidos, Canadá,
Europa, Japão e Austrália (SCHMUNIS, 2010). E se tornado assim,
gradativamente um problema de saúde global devido a migração de indivíduos
da América Latina para os países desenvolvidos.
É uma infecção de evolução essencialmente crônica causada pelo
protozoário hemoflagelado, o Trypanosoma cruzi, e é transmitido naturalmente
ao homem e a outros animais pelo seu vetor, o triatomíneo da ordem
Hemíptera, família Reduviidae (CHAGAS, 1909). As formas habituais de
transmissão da DC humana reconhecidas são aquelas ligadas diretamente ao
vetor, insetos triatomíneos em cujas fezes encontram-se as formas infectantes
do parasita. As outras formas de transmissão da infecção chagásica ocorrem
através da transfusão de sangue, a via congênita, e as transmissões ocasionais
(MAZZA 1936; BARRETO, 1990; DIAS, 1994; Dias, 2006), que devem ser
ressaltados os seus riscos de transmissão como: via oral, pela ingestão de
alimentos contaminados, acidentes de laboratório, manejo de animais
infectados, transplante de órgãos e por intermédio do leite materno (BRASIL,
2008).
19
O parasita existe na natureza em diferentes populações de hospedeiros
como nos invertebrados, a exemplo dos insetos vetores, fato este de grande
importância no conhecimento da epidemiologia da doença. E nos vertebrados,
tais como seres humanos, animais silvestres como roedores, primatas,
edentados (tatus), marsupiais (gambás), tamanduás, macacos de pequeno
porte, guaxinins e morcegos. Também em animais domésticos como gatos,
cães, porcos e coelhos. Já as aves são refratárias à infecção, sendo apenas
reservatórios e fontes de disseminação da infecção (LANA; TAFURI, 2000).
O T. cruzi possui variações morfológicas e funcionais, alternando entre
estágios que sofrem divisão binária e as formas não replicativas e infectantes.
Como formas replicativas estão inclusas os epimastigotas presentes no tubo
digestivo do inseto vetor e os amastigotas observados no interior das células
de mamíferos. As formas não replicativas e infectantes, os tripomastigotas
metacíclicos, são encontrados nas fezes e urina do inseto vetor e os
tripomastigotas circulantes no sangue de mamíferos (DIAS, 2000).
Os vetores da DC são insetos hemípteros da família Reduviidae e da
subfamília Triatominae. E receberam no Brasil vários nomes populares tais
como: barbeiro, bicho-barbeiro, bicho-de-frade, bicho-de-parede, bicudo,
cascudo, chupão, fincão, gaudério, percevejão, percevejo-do-sertão, conforme
a região geográfica (DIAS, 2002). Sua vida é relativamente longa (um a dois
anos) e, a maior parte, é silvestre e de hábitos noturnos. As espécies de maior
importância epidemiológica são aquelas adaptadas aos domicílios humanos,
que participam da transmissão e que possuem alta dispersão (COSTA, 1999).
Eles possuem o hábito de picarem a face descoberta de pessoas ao dormir,
exercem o hematofagismo, e defecam durante ou logo após a hematofagia que,
é a principal forma para a transmissão do parasito, visto ser este
comportamento comum a deposição de suas fezes contaminadas com o T.
cruzi sobre a região facial incluindo os olhos, nariz e boca. Neste momento, as
formas infectantes dos parasitas presentes nas fezes são transferidas para a
circulação do hospedeiro (CHAGAS, 1911; TARTAROTTI et al., 2004).
Há um numeroso grupo de espécies vetores e potenciais vetores da DC,
com diferenciada importância na veiculação do parasita T. cruzi (mais de 100
20
espécies são conhecidas), com diferente predisposição vetorial. No Brasil,
destacam-se três gêneros: Panstrongylus, Triatoma e Rhodnius. As espécies
predominantes são: Triatoma infestans, Triatoma brasiliensis, Triatoma
sordida, Rhodnius prolixus e Panstrongylus megistus. O T. infestans foi o mais
destacado vetor na importância da manutenção da endemia no Brasil devido
aos altos índices de capacidade de infecção, de domiciliação, antropofilia e
capacidade de dispersão (SHERLOCK, 2000). Porém, o Ministério da Saúde
do Brasil recebeu em 2006, a Certificação Internacional de Eliminação da
Transmissão da DC pelo Triatoma infestans, conferida pela Organização PanAmericana da Saúde (FERREIRA, 2006). Além disso, a maioria desses vetores
tem papel reduzido na transmissão da infecção ao homem devido viverem
exclusivamente no meio silvestre, serem menos antropofílicos ou dificilmente
serem encontrados infectados por T. cruzi (VINHAES & DIAS, 2000). Apenas
algumas espécies de triatomíneos apresentam o fenômeno de domiciliação,
sendo de grande importância na infecção chagásica (DIAS, 2000).
A maioria dos focos atuais de triatomíneos no Brasil é residual e estão
em peridomicílios (galinheiros, cercas, pombais, etc.) e é composta por
espécies nativas de vetores regionais - Triatoma sordida no Sudeste e CentroOeste, Triatoma brasiliensis e Triatoma pseudomaculata no Nordeste (DIAS,
2000) e o Triatoma rubrovaria no Rio Grande do Sul (RAMOS Jr & CARVALHO,
2001). Estas espécies são originárias de ecótopos naturais do Cerrado,
Caatinga ou Pampas, onde vivem normalmente muito dispersas e em
pequenas densidades, e devido a ação e a habitação humana ocasionou sua
domiciliação, mais especificamente, de seu peridomicílio. Desta forma, o
peridomicílio funciona tanto como barreira e fonte destes triatomíneos nativos
da região (DIAS, 2001).
A infecção chagásica humana pode desenvolver quadros clínicos com
características
próprias
apresentando
uma
fase
aguda
geralmente
assintomática, seguida da fase crônica, geralmente assintomática, ou com
manifestações clínicas cardíacas, digestivas, cardiodigestivas ou neurológicas
com exacerbações agudas, dependendo da localização e intensidade das
lesões (PRATA, 1994). A fase aguda ocorre devido à infecção primária com
21
duração de 6-8 semanas, e os sintomas clínicos é semelhante ao de outros
casos de miocardite, com manifestações sistêmicas de febre, taquicardia
desproporcional, esplenomegalia e edema, o que é caracterizada pela intensa
multiplicação do parasita no sangue e nos tecidos onde ocorrem processos
degenerativos e inflamatórios multifocais (LARANJA et al., 1956). Pode-se
observar também Inflamação no local em que os parasitas penetraram na pele.
Se o local da penetração foi a região ocular, pode ocorrer conjuntivite
acompanhada de edema palpebral unilateral e adenopatia satélite pré-auricular
ou como é popularmente conhecido Sinal de Romaña (ANDRADE et al., 2011).
A maioria dos pacientes sobrevive e evolui para a fase crônica. No
entanto, na passagem da fase aguda para a crônica estão envolvidos
importantes fenômenos de imunomodulação, ocorrendo diminuição acentuada
da parasitemia, que se torna subpatente. Bem como, a redução progressiva
dos fenômenos inflamatórios e elevado e consistente aumento de anticorpos
da classe IgG por longa duração que é característico dessa fase (DIAS, 2004)
Nesta fase, normalmente inicia-se com a forma indeterminada também
chamada latente ou subclínica, na qual a maioria dos pacientes (60-70%)
permanece sem qualquer manifestação clínica, eletrocardiograma, RX do
coração, cólon e esôfago normais (COURA et al., 1985). Mas podem evoluir
para três formas clínicas: a forma cardíaca, a forma digestiva e a forma mista
(forma cardíaca e digestiva no mesmo paciente). De todas as manifestações,
as cardíacas são as mais frequentes (CHAGAS, 1909, CHAGAS & VILLELA,
1922; CHAGAS, E. 1930).
Vianna (1911) observou que o T. cruzi tem grande afinidade pelo
miocárdio, levando a lesões em todos os tecidos constitutivos do coração. A
cardiomiopatia chagásica crônica também determina alta morbimortalidade
(CARRASCO et al., 1994), podendo apresentar prognóstico e evolução
variáveis,
oscilando
de
pequenas
alterações
eletrocardiográficas
até
insuficiência cardíaca avançada, fenômenos tromboembólicos, arritmias
complexas, ou morte súbita (RASSI JR et al., 2000; DUTRA et al., 2005).
22
2.2 – INQUÉRITOS MUNDIAIS, NACIONAIS E NO RN
A OMS estima que cerca de 10 milhões de pessoas em todo o mundo
estejam infectados com T. cruzi (WHO, 2010) principalmente nas áreas
endêmicas de 21 países da América Latina, compreendendo a área desde o
norte do México até o sul da Argentina. Na América Latina a Organização PanAmericana da Saúde estima atualmente a existência de 7,7 milhões de pessoas
infectadas, com surgimento de 41.200 novos casos por ano, e 14.400 crianças
nasçam anualmente com a infecção chagásica congênita; e a DC mata 12.500
pessoas a cada ano, tornando-a o maior assassino parasitário nas Américas.
Nos países da América Central (Costa Rica, El Salvador, Guatemala,
Honduras, Nicarágua, Panamá) estima-se que existam 806 mil infectados e
11,7 milhões correm o risco de adquirir a doença. Nos Andes (Colômbia,
Equador, Peru, Venezuela) estima-se 1,17 milhões e aproximadamente 19,4
milhões correm o risco de adquirir a doença, já no México estima-se 1,1 milhão
de pessoas estejam infectadas e 29,5 milhões corram o risco de adquirir a
doença (WHO, 2006). Todavia, as taxas de morbimortalidade relacionadas à
doença são muito variáveis até em regiões endêmicas de um mesmo país, e
associadas às características das cepas do parasita, fatores genéticos,
socioeconômicos entre outros (WANDERLEY, 1995). E durante muitas
décadas, a DC era estritamente rural existindo somente em zonas rurais
específicas marcadas por pobreza e exclusão social, altas taxas de
analfabetismo e precárias moradias. Mas devido as mudanças nas áreas rurais,
migração para as cidades e aumento da pobreza nas áreas urbanas, a DC tem
se transformado em um fenômeno igualmente urbano (BRICEÑO-LÉON &
GALVÁN, 2007). Portanto, a infecção chagásica ainda exerce papel relevante
no cenário político-social do continente americano e requer atenção e
prioridade por parte dos órgãos responsáveis pela manutenção da saúde e
vigilância epidemiológica.
Nos EUA, há mais de 300.000 indivíduos infectados, no Canadá 5.550
casos, na Europa e na região Ocidental do Pacífico 80.000 casos, no Japão
3.000 casos e na Austrália 1.500 casos (Coura & Viñas, 2010). Destacam-se
ainda países não endêmicos, em que a transmissão ocorre através da
23
transfusão de sangue, doação de órgãos e principalmente transmissão
congênita; onde estima-se a existência de muitos casos de indivíduos
infectados pelo T.cruzi (Schmunis & Yadon, 2010).
No Brasil, os índices são estimados em cerca de 1,9 milhões de
indivíduos infectados pelo T. cruzi (OPAS, 2006). Aproximadamente 14 mil
mortes anuais são estimadas por complicações decorrentes da DC,
especialmente a cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) (SENIOR, 2007). A
área endêmica se estende por 17 estados nas regiões do sul, sudeste, nordeste
e centro-oeste, mas programas bem sucedidos de controle do vetor têm
eliminado quase que completamente a transmissão vetorial do T. cruzi.
(OELEMANN et al., 1998).
A DC ainda é importante na região Nordeste, pois no inquérito nacional
de 1978-1980, o Nordeste apresentou a prevalência geral de 3,05% da infecção
chagásica na população geral rural. E embora seus índices de morbidade e
mortalidade sejam mais baixos que os da região Sudeste e os do estado de
Goiás, e tenha havido em todas as áreas do Nordeste redução de populações
triatomínicas domiciliadas, com subsequente redução nos níveis de
transmissão e impacto médico-social da DC, esta região é a que mais deve
preocupar as autoridades sanitárias, pois às espécies de triatomíneos nativas
como, o T. brasiliensis e o T. pseudomaculata são remanescentes e
apresentam potencial invasivo e de difícil controle (DIAS et al., 2000). Aliado a
esta situação ainda faz parte no estado da Bahia, um dos dois últimos grandes
focos do T. infestans, que tanto pode ser eliminado como servir de fonte para
a re-expansão da espécie.
Nos países da América do Sul e no Brasil é cada vez menos expressiva
a incidência da DC, em razão do controle de triatomíneos domiciliados e da
rigorosa seleção de doadores de sangue, fatos aliados ao esvaziamento
demográfico e à modernização das zonas rurais. Como resultado, será cada
vez mais rara e excepcional a detecção da forma aguda da doença na
população nos próximos anos. Espera-se que a mesma se restrinja a eventuais
casos de transmissão congênita e as esporádicas situações de transmissão
24
vetorial ou oral em áreas sob vigilância e ambientes silvestres, inclusive da
Amazônia.
Os dados sobre a DC e outros aspectos referentes ao T. cruzi no estado
do Rio Grande do Norte (RN) se resumem aos inquéritos sorológicos e
entomológicos nacionais que, iniciaram por volta de 1972 com o objetivo de
interromper a transmissão vetorial domiciliar da DC. Onde foram desenvolvidas
melhorias habitacionais e realizado os inquéritos entomológico, epidemiológico
e sorológico para a avaliação da eficácia do Programa de Controle da Doença
de Chagas (PCDCh). A DC é endêmica em cerca de 115 municípios do estado
e a programação do PCDCh (1989 – 1995) foi elaborada de acordo com
recursos existentes, não atingindo toda a área endêmica do estado. E apenas
12 municípios passaram à fase de vigilância epidemiológica em 1995
(FUNASA, 1989-1995). Observou-se ainda que, no período entre 1993-1996,
não houve alteração em relação ao número de triatomíneos capturados nas
unidades domiciliares, permanecendo prevalentes as espécies Triatoma
brasiliensis e T. pseudomaculata, independente das ações realizadas em todos
esses anos do programa de controle (SILVEIRA & VINHAES, 1998).
No Brasil, o primeiro inquérito sorológico para verificar a prevalência da
infecção pelo T. cruzi (1975-1980) mostrou a prevalência para a população
geral rural brasileira estimada em 4,2% e 1,78% para o estado do Rio Grande
do Norte (CAMARGO et al., 1984). Já o segundo inquérito (1989-1997) feito em
escolares de 7-14 anos de idade, demonstrou a prevalência média a nível de
Brasil de 0,14%, e 0,20% para o estado do Rio Grande do Norte (RN) sendo
analisados 116 municípios (SILVEIRA & VINHAES, 1998).
No último inquérito soroepidemiológico da zona rural da Mesorregião do
Oeste Potiguar para a DC, foi observado altos índices de prevalência com
média de 6,5% (BRITO et al., 2012). No entanto, os municípios de Apodi,
Caraúbas, Governador DixSept Rosado, Lucrécia e Severiano Melo inclusos
deste inquérito, apresentaram índices superiores à média, demonstrando ser
um problema de grande importância em termos de saúde pública para a região.
Assim, pelos objetivos ora postos, a realização de uma investigação de
soroprevalência no município de Felipe Guerra poderá trazer dados que
25
servirão para atualizar e complementar as informações sobre a endemia
chagásica na região. Sendo o município de Felipe Guerra desprovido de
estudos anteriores e pela localização estratégica na microrregião da chapada
do Apodi, os resultados poderão precisar a área que deverá ser objeto de
controle e prioritariamente cobertas (Figura 1).
Figura 1 – Mapa do Brasil (A) e do Estado do Rio Grande do Norte (B) com
destaque à área de estudo.
2.3 – DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo T. cruzi pode ser realizado
por diferentes métodos de acordo com as fases da infecção e baseia-se em
métodos parasitológicos, imunológicos e de biologia molecular. Os métodos
parasitológicos e os de biologia molecular têm como objetivo a busca do
parasita e de seu DNA respectivamente, enquanto os imunológicos baseiamse na detecção de anticorpos anti-T.cruzi no soro dos indivíduos infectados. E
na fase aguda, o diagnóstico parasitológico é prioridade, pela identificação das
formas tripomastigotas do parasita ao exame direto do sangue periférico, sendo
realizados rapidamente, e o resultado imediato, por isso devem ser
empregados em toda suspeita de fase aguda ou de reativação, por qualquer
forma de transmissão (CERISOLA, 1974; CANÇADO, 1980).
26
Os métodos parasitológicos podem ser diretos ou indiretos e são mais
empregados na fase aguda da doença, pois se caracteriza por alta parasitemia.
Os métodos diretos incluem a pesquisa de parasitos por exame de sangue a
fresco, gota espessa e esfregaço sanguíneo. O teste direto a fresco é mais
sensível do que o esfregaço corado por Giemsa e deve ser o método de
escolha para diagnóstico etiológico na fase aguda (Brasil, 2005).
Entre os métodos indiretos temos o xenodiagnóstico que foi introduzido
por Brumpt (1914), com sensibilidade de 85 a 100% em pacientes na fase
aguda da DC e menor do que 50% na fase crônica. Este método consiste no
paciente ser intencionalmente picado por triatomíneos não contaminados e,
quatro semanas depois, seu intestino é examinado em busca de parasitas. Sua
grande desvantagem é o desconforto na realização do exame e a demora para
a obtenção dos resultados, o que pode chegar até 90 dias. Existe também a
possibilidade de perdas de insetos durante o período de testes, bem como a
rejeição por parte dos pacientes à aplicação do exame ao natural. Outra
possibilidade é a alergia que alguns pacientes podem apresentar com a picada
do inseto. Além de requerer a criação no laboratório de ninfas de triatomíneos,
e é necessário saber escolher qual a espécie de triatomíneo para que o exame
tenha êxito.
Alguns autores encontraram positividade variando entre 9 a 87,5%, isso
depende da espécie de triatomíneo trabalhada, do número de ninfas utilizadas
para cada exame, pois quanto maior o seu número maior a chance de
positividade. Também depende do número de repetições do exame no
paciente, pois quanto mais repetições forem feitas, maiores serão as chances
de se obter resultados positivos (PORTELALINDOSO & SHIKANAI-YASUDA,
2003).
Outro método indireto é a hemocultura que baseia-se na capacidade de
T. cruzi crescer e se multiplicar em diferentes meios acelulares que contenham
hemina ou derivados da hemoglobina. A técnica requer condições assépticas
para a coleta e para o manuseio da amostra de sangue, o que a torna pouco
prática nos trabalhos de campo. É mais aceita do que o xenodiagnóstico por
parte do paciente, mas também é demorada, pois se requer controle rígido do
27
ambiente e dos meios de cultura para se evitar a contaminação com bactérias
ou fungos, o que prejudicaria o resultado do exame. Deve-se colher uma
quantidade mínima de 30 mL para se obter maior chance de êxito. E quanto
maior o número de repetições do exame no paciente, maior as chances de
encontrar positividade (CHIARI et al., 1999). A sensibilidade é baixa, porém a
especificidade é alta e inquestionável. As taxas de positividade para
hemocultura ficam entre 0 a 94% (PORTELA-LINDOSO & SHIKANAIYASUDA, 2003). Observa-se maior positividade nas hemoculturas em que é
coletado mais de três vezes do mesmo paciente em tempos diferentes, com
maior volume de sangue de até 30 mL, e maior tempo de observação, usando
meio de LIT e menor tempo de processamento entre a coleta e a semeadura
no meio de cultura.
Na fase crônica ocorre diminuição drástica da parasitemia e se torna
subpatente, e o diagnóstico pode ser feito pelos métodos parasitológicos como
o xenodiagnóstico e hemocultura; por métodos moleculares como a reação em
cadeia da polimerase (PCR) (COURA et al., 1985) e com comprovação
essencialmente sorológica pela pesquisa de anticorpos da classe IgG anti-T.
cruzi, usando dois métodos sorológicos convencionais distintos como, ELISA
(Enzyme linked immunosorbent assay) e Imunofluorescência Indireta (IFI) ou
Hemaglutinação Indireta (HAI) que podem determinar o diagnóstico de
aproximadamente 100% dos casos, (BRASIL, 2005). Dentre as metodologias
não convencionais, estão a lise mediada pelo complemento (CoML), reação de
Western
blot,
ELISA
com
antígenos
recombinantes
e
reação
de
imunofluorescência por citometria de fluxo.
Apesar das várias técnicas existentes, o diagnóstico da infecção
chagásica crônica é normalmente feito por testes sorológico anti-T. cruzi que
são usados para o diagnóstico individual, bem como em estudos
epidemiológicos. No entanto, esses diagnósticos ainda demonstram problemas
por apresentarem alterações na metodologia e interpretação dos resultados, o
que muitas vezes está relacionada a qualidade dos kits para diagnóstico
disponíveis no comércio. E muitos destes kits ainda empregam antígenos de
natureza não recombinantes, extraídos de lisados de cultura do parasita que
28
acabam fornecendo resultados falso-positivos, devido a reações cruzadas com
infecções por outros parasitas tripanosomatídeos como Leishmania sp
(ARAÚJO, 1986; CHILER et al., 1990; PORTELA-LINDOSO & SHIKANAIYASUDA, 2003). Em virtude disso, não existe teste sorológico para infecção
chagásica com 100% de especificidade e com 100% de sensibilidade, mas
muitos testes já disponíveis chegam a valores próximos.
Com o intuito de melhorar a especificidade e a sensibilidade, pode-se
utilizar algumas estratégias, como o emprego de mais de um teste, a repetição
da coleta do material, o uso de diferentes pontos de corte nos testes sorológicos
e a melhoria dos testes já empregados na rotina laboratorial através da
utilização de antígenos recombinantes e peptídeos sintéticos (LUQUETTI e
RASSI, 2000). Com base nisto, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
sugeriu que, pelo menos, dois testes convencionais de princípios diferentes
fossem realizados antes do diagnóstico sorológico final conforme esquema na
figura 2 (GOMES et al., 2001; MEIRA et al., 2002; GUTIERREZ, 2004).
Portanto, esses ensaios podem ser amplamente empregados com relativa
segurança em diagnóstico, triagem de doadores em banco de sangue e
inquéritos epidemiológicos desde que se obedeça a recomendação do
emprego de mínimo dois testes (OELEMANN et al., 1998; GOMES et al., 2001);
um teste de elevada sensibilidade (ELISA com antígeno total ou frações semipurificadas do parasito, HAI ou RIFI) e outro de alta especificidade (ELISA,
utilizando antígenos recombinantes específicos de T. cruzi).
As limitações dos testes laboratoriais de rotina, especialmente em
relação ao diagnóstico na fase crônica, justificaram o interesse e a necessidade
de implantação de métodos diretos e mais sensíveis que permitissem monitorar
a presença do parasita e confirmar a etiologia da doença. Com o avanço da
biologia molecular, o método de PCR apresentou boa sensibilidade, e permitiu
a detecção de quantidades mínimas de DNA de T. cruzi, facilitando o
diagnóstico de pacientes crônicos que apresentam baixo número de parasitas
na corrente sanguínea (Añez et al, 1999). A metodologia tem sido utilizada
como alternativa no diagnóstico da infecção chagásica; em alguns casos, a
sensibilidade chega a 100% quando comparada a métodos sorológicos (Ávila
29
et al., 1993). Entretanto, existem fatores como diferenças regionais, gravidade
das formas clínicas e diferença genética dos isolados que podem contribuir
para a variabilidade de resultados. O procedimento emprega reagentes e
aparelhagem dispendiosa e também exige treinamento especializado e
cuidados para evitar contaminação. É um teste altamente sensível para
detecção do kDNA do parasita, podendo representar importante método para
os casos com resultados de testes sorológicos duvidosos e como método
auxiliar para monitorar o tratamento (LANA & TAFURI, 2000).
O ELISA é o ensaio imunoenzimático que consiste em fazer reagir sobre
os extratos de antígenos do T. cruzi o soro do paciente suspeito. Os anticorpos
presentes no soro do paciente se ligarão ao antígeno fixado e quando as antiimunoglobulinas forem adicionadas, ocasionara uma reação colorida que será
lida em espectrofotômetro. Esta técnica oferece vantagem em relação as
outras, pois tem elevada sensibilidade (98 a 100%), com especificidade
variável, possibilitando também a realização de grande número de testes em
curto período de tempo. O resultado do teste e a expressão direta da
capacidade de ligação dos anticorpos de uma forma continua, e não por
titulação. O resultado é expresso por meio da intensidade da cor que indicará
a presença ou não de anticorpos específicos na amostra analisada de soro
(LANA & TAFURI, 2000). A desvantagem é a ocorrência de resultados falsopositivos, devido a reações cruzadas com infecções por outros parasitas.
(ARAÚJO, 1986; CHILER et al., 1990; PORTELA-LINDOSO & SHIKANAIYASUDA, 2003).
A reação de IFI normalmente é realizada com formas epimastigotas do
T. cruzi, cepa Y, obtidas de meios de cultura LIT (Liver Infusion Tryptose). Neste
teste, os tripanosomas fixados em laminas próprias para reação de
Imunofluorescência são incubados com amostras de soro previamente diluído,
Após esta etapa, as laminas são lavadas em solução salina tamponada com
fosfato (PBS) e novamente incubadas com soro de carneiro contendo uma
imunoglobulina anti-cadeia pesada IgH, IgG, IgA ou IgM humana conjugada ao
fluorocromo, em geral com isotiocianato de fluoresceína (FITC). Após essa
etapa a preparação é examinada em microscópio de luz ultravioleta, onde nos
30
casos reagentes, observa-se a emissão de fluorescência nos T. cruzi. Como
resultado final, considera-se o título do anticorpo de acordo com a última
cavidade da lamina onde se observou a fluorescência (LANA & TAFURI, 2000).
A desvantagem é a ocorrência de resultados falso-positivos, assim como no
ELISA.
Amostras de soro ou plasma
Testes de ELISA, IFI ou HAI
02 Métodos de
Diagnósticos
Ambos Reagentes
Ambos não Reagentes
01 Reagente e 01 Não Reagente
Positivo
Negativo
Repetir os testes
Se o quadro permanecer
Indeterminado = Resultado
Inconclusivo
Realizar os teste de PCR/WB
Figura 2 – Fluxograma dos Testes Laboratoriais para a Infecção Chagásica
Fonte: Ministério da Saúde, 2005.
31
III– METODOLOGIA
3.1 – ÁREA DE ESTUDO
O município de Felipe Guerra está localizado a 351 Km de distância da
capital do estado do RN, na Mesorregião do Oeste Potiguar, na Microrregião
da Chapada do Apodi. Limita-se com os municípios de Governador Dix-SeptRosado, Apodi e Caraúbas. Compreende uma área territorial de 268,427 km² e
apresenta uma população de 5.734 habitantes sendo que 1.859 residem na
zona rural (sítios e fazendas) e o restante 3.875 na zona urbana. A economia
do município tem sua base fundamental no setor primário, figurando a
agricultura de subsistência e pecuária como atividades principais (IBGE, 2010).
As condições de moradia são bem característica da região do sertão
nordestino, com predominância da caatinga ou terrenos pedregosos. A
presença das casas de taipa ou mista de taipa com alvenaria ainda é muito
comum, apesar dessas casas terem diminuído ao longo dos anos. Outra
característica comum é a presença dos galinheiros, criadouros de animais ou
armazéns ao lado das casas.
32
Figura 3 – Ilustração de peridomicílio com presença de criadouros presentes
no entorno das residências. Fonte: Direta
Figura 4 – Ilustração de moradias tipo mista (parte alvenaria, parte taipa)
identificadas na região. Fonte: Direta.
33
3.2 – CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Para o cumprimento do objetivo proposto, foi realizado um estudo de
inquérito sorológico, utilizando-se uma amostra da população domiciliada e
representativa de todas as seis sub-regiões da zona rural do município de
Felipe Guerra-RN. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (CEP-UERN
027/11). Os princípios éticos contidos nas diretrizes da resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos foram
cumpridos neste trabalho. Os pacientes foram informados sobre o protocolo de
estudo e esclarecidos sobre o objetivo e confidencialidade do trabalho. Todos
os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) atestando a sua concordância na participação da pesquisa.
3.3 – PLANO AMOSTRAL
O estudo caracterizado como transversal, foi realizado em 423
indivíduos na faixa etária de 4-91 anos de ambos os sexos, sem distinção
étnica, residentes na zona rural de Felipe Guerra. A técnica escolhida foi por
amostragem, na qual selecionamos amostras aleatórias simples de domicílios
de cada sub-região. Assim, após o cálculo para estimar uma proporção de uma
população finita obtivemos o n=192 de domicílios, considerando uma margem
de erro de 0,05% e um nível de significância de 5%. Após a seleção do
domicílio, a pesquisa foi realizada com todos os indivíduos presentes na
residência que concordaram com o trabalho. No segundo momento foi aplicado
um questionário a cada indivíduo participante da pesquisa com o objetivo de
avaliar alguns indicadores epidemiológicos que poderiam auxiliar na
investigação de fatores locais à disseminação da doença (condições de
moradia, presença do triatomíneo, criadouros, profissão, conhecimento sobre
prevenção, transfusão sanguínea, entre outras variáveis).
34
Dessa forma, o cálculo do tamanho da amostra foi definido por:
Número de estratos (sub-regiões): k = 6
N1 = 19 casas; N2 = 57 casas; N3 = 127 casas; N4 = 412 casas; N5 =
76 casas; N6 = 177 casas. Número de domicílios da população: N = 868 w1=
N1/N= 19/868= 0,022; w2= N2/N= 57/868= 0,066; seguindo o mesmo
raciocínio, temos: w3 = 0,146; w4 = 0,475; w5 = 0,087; w6 = 0,204.
Margem de erro: d = 5% = 0,05; Nível de significância de 5%, logo o valor
crítico Z=1,96; assim: D=d2/Z2= 0,052/1,962= 0,000651.
A Estimativa da verdadeira proporção da soroprevalência: p = 20% =0,2
(a fim de obter tal proporção populacional, utilizou-se esta mesma estimativa
para cada um dos estratos ou sub-regiões.)
Assim, o tamanho da amostra aleatória estratificada para estimar uma
proporção de uma população finita foi dado por:

n=

 N i2 . pi . 1  pi 



i 1
w
i


k
k

N .D   N i . pi . 1  pi
2
i 1

= 120548,7 /490,48 + 138,88= 192 casas
Logo, os tamanhos amostrais de cada estrato (sub-região) foram:
Sub-região 1: n1 = w1n = 0,022.192 = 4 casas; Sub-região 2: n2 = w2n =
0,066.192 = 13 casas; seguindo o mesmo raciocínio, temos: Sub-região 3 = 28
casas; Sub-região 4 = 91 casas, Sub-região 5 = 17 casas, Sub-região 6= 39
casas.
35
1,15
24,16
8,15
Sub-região1
8,91
13,89
Sub-região2
Sub-região3
Sub-região4
43,74
Sub-região5
Sub-região6
Figura 5 – Distribuição da população estudada de acordo com as sub-regiões
do município de Felipe Guerra-RN
3.4 – OBTENÇÃO DO MATERIAL BIOLÓGICO
Foram coletados aproximadamente 20 mL de sangue periférico por
punção venosa dos 423 indivíduos voluntários convidados para a pesquisa. A
coleta foi realizada com material descartável, obedecendo todas as normas e
condutas de biossegurança e acondicionamento. As amostras foram
transportadas em tubos de vidro sem anticoagulante e armazenados em bolsa
térmica com gelo. Após a formação do coágulo as amostras formam
centrifugadas em (Centrífuga Quimis modelo Q222T, São Paulo, Brasil)
durante 10 minutos a 3000 rpm para obtenção do soro. Em seguida, o soro foi
separado da fase sólida do sangue e aliquotado em microtubos (eppendorfs) e
congelado em freezer a temperatura de -20°C, até a realização dos testes
sorológicos.
36
3.5 – DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
Em virtude da baixa parasitemia na fase crônica da doença, o
diagnóstico parasitológico direto torna-se comprometido ou prejudicado. No
entanto, apesar do reduzido número de parasitas circulantes, títulos elevados
de anticorpos específicos contra antígenos de T. cruzi podem ser detectados.
Portanto, na fase crônica, o diagnóstico é essencialmente sorológico,
baseando-se na pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi no soro. A detecção
desses anticorpos anti-T. cruzi pode ser realizada por técnicas de sorologia
convencional como hemaglutinação indireta (HAI), Imunofluorescência indireta
(IFI) e ensaio imunoenzimático (ELISA).
Neste estudo foram realizadas as técnicas de ELISA e hemaglutinação
(HAI) para o diagnóstico sorológico da infecção chagásica em todos os
indivíduos estudados nesse trabalho (n=423). Já a técnica de Reação de
Imunofluorescência Indireta (RIFI) foi utilizada no diagnóstico dos indivíduos
positivos ou inconclusivos (quando apresentaram resultados discordantes entre
si, sendo um positivo e outro negativo) entre as outras duas técnicas utilizadas.
3.5.1. Exames Sorológicos
As análises sorológicas da população investigada foram realizadas e
repetidos para confirmação do resultado no Laboratório de Bioquímica e
Biologia molecular (Biomol) da Faculdade de Ciências da Saúde (FACS) da
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN) pelas técnicas de HAI
e ELISA, seguida da RIFI para as amostras que deram positivas e/ou
indeterminadas. Após a realização dos testes sorológicos para confirmação do
resultado,
as
amostras
foram
consideradas
soropositivas
quando
apresentaram resultados positivos por duas ou mais técnicas; as amostras
foram consideradas soronegativas quando apresentaram resultados negativas
pelas duas técnicas de HAI e ELISA. E quando apresentaram apenas um
resultado positivo e portanto inconclusivo por discordância entre os resultados
dos testes, foram consideradas indeterminadas.
37
3.5.1.1 Diagnósticos por Hemaglutinação Indireta
A determinação de Imunoglobulinas G (IgG) para diagnóstico da
infecção chagásica pela técnica de Hemaglutinação Indireta foi realizada com
o kit IMUNO HAI CHAGAS fabricado pela Wamma Diagnósticos, segundo as
recomendações do fabricante. O princípio do teste consiste em utilizar
hemácias de aves estabilizadas e sensibilizadas com antígenos totais de
Trypanosoma cruzi (antígenos solúveis), que são aglutinadas quando
colocadas em contato com diluições de soros de pacientes chagásicos. Foi
realizada a preparação do reativo antes de iniciar as dosagens e em frasco
âmbar, foi adicionado 0,07mL de 2 – Mercaptoetanol para cada 10mL do
diluente para a preparação do diluente dos soros. Após a preparação do
reativo, iniciou-se o procedimento qualitativo, onde foi utilizada uma cavidade
da microplaca por amostra. As amostras de soro foram descongeladas,
homogeneizadas, centrifugadas e mantidas em temperatura ambiente.
Inicialmente, foi feita a diluição das amostras e dos soros controles, em
tubo de ensaio, para o título de 1/32. Para a diluição de 1/32 foi utilizado 10μL
da amostra com 0,31 mL do diluente do soro. Após a preparação das diluições,
foram transferidos 50μL da diluição de cada amostra e dos controles para as
cavidades da placa. Em seguida, após homogeneização completa da
suspensão de hemácias foi adicionado 25μL em cada cavidade. Finalmente, foi
realizada a perfeita homogeneização da placa por vibração durante 3 a 4
minutos, deixando-a em repouso durante 1 hora, a temperatura ambiente, e
terminado o tempo de incubação foi feita a leitura da microplaca e novamente
após 2 horas.
A reação foi considerada reativa quando um véu uniforme de hemácias
recobriu toda a cavidade e foi considerada não reativa quando apresentou
botão compacto de hemácias no fundo da cavidade.
38
3.5.1.2 Diagnósticos por ELISA
A determinação de Imunoglobulinas G (IgG) para diagnóstico da
infecção chagásica pela técnica de ELISA imunoenzimático foi realizada com o
kit IMUNO ELISA CHAGAS fabricado pela Wamma Diagnósticos, segundo as
recomendações do fabricante.
O IMUNO ELISA CHAGAS foi desenvolvido para uso profissional. A
detecção indireta de anticorpos IgG usa antígenos recombinantes específicos
de T. cruzi recobrindo as cavidades de microtitulação. As cavidades da placa
de microtitulação são cobertas com antígeno recombinante altamente
purificado. Anticorpos específicos anti-Trypanosoma cruzi presentes no soro
ligam-se a esses antígenos. O material não ligado é retirado por lavagem e uma
antigamaglobulina anti-IgG humana marcada com peroxidase é aplicada a
reação. Este conjugado liga-se aos anticorpos específicos IgG humanos
antiligados ao antígeno da placa. O material não ligado é novamente retirado
por lavagem e adicionado um substrato (TMB) que desenvolverá cor nas
cavidades onde a enzima (peroxidase) estiver presente, indicando a presença
de anticorpo humano anti-Trypanosoma cruzi. A reação enzimática é finalizada
pela adição de uma solução de parada e a absorbância foi medida em leitora
de ELISA em filtros de 450/620nm. A concentração de anticorpo IgG específico
é diretamente proporcional a intensidade da cor da reação.
Antes de iniciar as titulações, foi realizada a diluição da solução de
lavagem adicionando 800mL de água destilada com 200mL do tampão de
lavagem
concentrado.
As
amostras
de
soro
foram
descongeladas,
homogeneizadas, centrifugadas e mantidas em temperatura ambiente. Foram
adicionados 120μL do diluente das amostras em todos os poços da placa e em
seguida pipetou-se 5μL das amostras e 125μL dos soros controles nos
respectivos poços da placa. Em seguida, foram aplicadas batidas suaves nas
laterais da microplaca durante 15 segundos para misturar o diluente com as
amostras. Após essa etapa, a placa foi fechada com o selo autoadesivo e
incubada por 60 minutos em estufa a 37º C. Passado esse tempo, o adesivo foi
retirado e a placa foi lavada 3 vezes com a solução de lavagem diluída em
lavadora automática de tiras. Depois da lavagem, a placa foi invertida sobre
39
papel absorvente e sofreu suaves batidas para a eliminação de excesso de
líquido nos poços. Em seguida, foram adicionados 100μL do conjugado
misturado por aplicação de batidas suaves e fechada a placa com o selo
adesivo para ser incubada por 30 minutos em estufa a 37° C. Foi feita a
lavagem de maneira semelhante ao já descrito anteriormente. Foram
adicionados 100μL do substrato em cada poço, misturado por aplicação de
batidas suaves e a placa foi incubada no escuro durante 15 minutos em estufa
a 37° C. Para finalizar, a reação foi parada adicionando-se 100μL de solução
de parada em cada poço.
A leitura foi feita em um leitor para microplacas Expert Plus® (ASYS
HITECH GMBH, Áustria) utilizando um filtro de 450/620nm e para a
determinação dos resultados foi feito o cálculo do “cut off” (ponto de corte).
“Cut off” = Média do Soro Controle Positivo Baixo/1,5
Interpretação dos resultados
Resultado Reagente: Densidade Óptica (DO) da amostra maior que o
Borderline (Zona Duvidosa).
Resultado Duvidoso (Borderline): D.O. da amostra menor que a D.O. do
soro controle positivo baixo, mas maior que o valor do Cut-Off. Esta é a
chamada zona duvidosa.
Resultado Não Reagente: D.O. da amostra menor que o Cut-Off.
Então, uma amostra foi reativa quando sua absorbância foi maior que o
limite superior da zona de indeterminação e uma amostra foi não reativa
quando sua absorbância foi menor que o Cut-Off. As amostras cujas
absorbâncias estiverem na categoria da zona de indeterminação são
consideradas duvidosas e devem ser repetidas as análises.
40
3.5.1.3 Diagnósticos por Imunofluorescência Indireta
A determinação de Imunoglobulinas G (IgG) para diagnóstico da
infecção chagásica pela técnica de Imunofluorescência Indireta foi realizada
com o kit IMUNO–CON CHAGAS® fabricado por Wamma Diagnóstica
seguindo as recomendações do fabricante e modificando apenas as diluições
dos soros.
O teste tem como princípio que os anticorpos anti-T. cruzi presentes no
soro se ligam ao antígeno fixado na lâmina e são revelados por uma
antigamaglobulina marcada com isotiocianato de fluoresceína.
Antes de iniciar as quantificações foi realizada a diluição do tampão
fosfato salino (PBS) para 1/10, por exemplo, adicionando 100mL de PBS com
900mL de água destilada ou deionizada. As amostras de soro foram
descongeladas, homogeneizadas, centrifugadas e mantidas em temperatura
ambiente. Os soros – desconhecidos, positivo e negativo – foram diluídos em
solução tampão PBS a 1/40, 1/80, 1/160, 1/320, 1/640 e 1/1280. Na diluição
1/40, em placa, foi adicionado 200μL de PBS e 5μL do soro desconhecido. Para
a diluição de 1/80 foram utilizados 100μL da diluição anterior com 100μL de
PBS e assim, sucessivamente, para todas as outras diluições desejadas.
Quando as lâminas atingiram a temperatura ambiente, foram colocadas em
câmara úmida para iniciar os testes.
Nas áreas destinadas da lâmina foi adicionado, aproximadamente, 50μL
dos soros diluídos (soros desconhecidos e os controles positivo e negativo)
evitando transbordar as áreas. As lâminas foram incubadas em câmara úmida
e levadas à estufa a 37ºC por 30 minutos. Em seguida, as lâminas foram
removidas da câmara úmida, depois foram seguradas por uma extremidade e
inclinadas num ângulo de 30º para serem lavadas pela borda longitudinal da
lâmina, lentamente, com aproximadamente 10 mL de tampão PBS, utilizando
uma pipeta de Pasteur para não atingir diretamente as áreas reativas. As
lâminas foram cobertas com tampão PBS durante 3 minutos e em seguida
foram lavadas com água destilada. Após essa etapa, foi retirado o excesso de
PBS sobre papel absorvente, as lâminas foram secas e então foram
41
recolocadas na câmara úmida. Foi realizada a preparação da solução de Evans
(1:5000) utilizando 1 gota do azul de Evans com 3mL de PBS – Tween 80 a 2%
para fazer a diluição do conjugado marcado com fluoresceína (1 parte do
conjugado com 90 partes da solução de Evans). Foi distribuída 1 gota
(aproximadamente 50μL) da diluição do conjugado em cada área da lâmina e
a mesma foi incubada na câmara úmida e levada à estufa 37ºC por 30 minutos.
Após a incubação, as lâminas foram removidas da câmara úmida e
lavadas como descrito anteriormente. Para finalizar, após a secagem das
lâminas, foram adicionadas 2 gotas de glicerina tamponada entre as áreas
reativas das lâminas e cobridas com as lamínulas, evitando-se a formação de
bolhas. O excesso de glicerina foi retirado com papel absorvente. As lâminas
foram analisadas em microscópio de fluorescência da Nikon modelo E-200
(NIKON INSTRUMENTS INC., Japão) e as amostras foram consideradas
reativas na presença de fluorescência amarelo-esverdeada característica em
todo o contorno do T. cruzi. As amostras foram consideradas não reativas na
ausência de fluorescência amarelo-esverdeada em todo o contorno do T. cruzi,
quando os parasitas exibem uma coloração verde-acinzentado.
3.6 ANÁLISES DOS DADOS
Os dados foram tabulados e analisados através do software estatístico
Statistical Package for the Social Sciences, versão 20.0 (SPSS Inc, Chicago,
IL, EUA). As variáveis categóricas foram analisadas através da estatística
descritiva (Frequência absoluta e relativa). E a associação entre o fenótipo e
as variáveis categóricas foi analisada com o teste do Qui-quadrado. Em todos
os testes, o nível de significância adotado foi de “p” < 0,05.
42
IV RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1. CARACTERÍSTICAS DESCRITIVA DA POPULAÇÃO ESTUDADA
A amostra populacional arrolada foi correspondente a 423 indivíduos,
sendo que 37,35% (n=158) eram do sexo masculino e 62,65% (n=265) do sexo
feminino. A distribuição encontrada no gênero foi análoga aos estudos
desenvolvidos por Galvão (2009), FONSÊCA et al. (2012) e RAMOSLIGONIO
et al. (2010) que também obtiveram maior prevalência de participantes do sexo
feminino com maior frequência média de 63%. Esta diferença entre os sexos
possivelmente se justifica devido a coleta das amostras serem feitas no período
diurno, na qual a maioria dos homens encontram-se trabalhando no campo. No
entanto, OLIVEIRA-MARQUES et al. (2005), BORGES-PEREIRA et al. (2002)
e MAGALHÃES et al. (2011) apresentaram em seus estudos uma maior
participação de homens em seus estudos com média de 56,3% (Tabela I).
A faixa etária de 36 a 50 anos, foi predominante com 33,6% (n=142),
colaborando com os dados de Galvão (2009) apresentando a mesma faixa
etária como a mais frequente; e os dados de OLIVEIRA-MARQUES et al.
(2005) mostrando uma faixa etária próxima 40-50 anos (46%). No entanto, os
dados descritos por BORGES-PEREIRA et al. (2002) e MAGALHÃES et al.
(2011) revelaram predominantemente uma faixa etária mais jovem, entre 1019 anos (28,4%) e entre 20-39 anos (38,6%) respectivamente.
Tabela I – Número e percentual da faixa etária e gênero da população
residente na zona rural de Felipe Guerra-RN
Gênero
Faixa Etária
< 20
20-35
36-50
51 - 65
>65
Total
Fonte: Direta
Masculino (%)
Feminino (%)
n (%)
17(4,02)
40 (9,45)
53 (12,53)
25 (5,91)
23 (5,44)
158 (37,35)
37 (8,75)
59 (13,95)
89 (21,04)
43 (10,16)
37 (8.75)
265(62,65)
54 (12,8)
99 (23,4)
142 (33,6)
68 (16,1)
60 (14,2)
423 (100)
43
Os indicadores socioeconômicos mostraram através dos dados que o
nível de escolaridade nesta população estudada apresentou elevada
frequência de pessoas com o ensino fundamental incompleto, equivalente a
58,2% (n=246) da população, enquanto apenas 17,3% (n=73) dos indivíduos
questionados concluíram o ensino médio. Dados semelhantes aos de
OLIVEIRA-MARQUES et al. (2005) onde demostra a taxa para o ensino
fundamental incompleto de 67%, MAGALHÃES et al. (2011) observou que
62,4% eram analfabetos, BRITO et al. (2012) observou que 63,5% tinham o
ensino fundamental incompleto, Galvão (2009) mostrou que 50,8% dos
entrevistados tinham o ensino Fundamental e FONSÊCA et al. (2012) relatou
que 58% tinham o ensino médio incompleto. Todos estes dados colaboram com
os estudos que comprovam o baixo nível de escolaridade e a deficiência no
acesso ao ensino da população rural nordestina (IBGE, 2010).
Na distribuição de renda mensal em salários mínimos, apresentou maior
frequência para os indivíduos que recebiam até um salário mínimo com 67,8%
(n=287), enquanto 7,6% (n=32) dos indivíduos recebiam acima de dois salários.
Dados estes semelhantes ao de Galvão (2009) com 67,8% da população
recebendo até um salário mínimo. Já OLIVEIRA-MARQUES et al. (2005)
mostrou uma população com 82% com renda familiar mensal de até três
salários mínimos.
Cerca de 53% (n=225) moravam em casa com 4 a 6
pessoas; 78% (n=330) tinham o abastecimento da água através de poço; 22%
(n=93) consumiam água tratada; 96,9 % (n=410) não tinham saneamento
básico e 100% tinham energia elétrica em suas casas (Tabela II).
Estes dados colaboram com Dias et al. (2000) que observou o nordeste
como uma das regiões mais pobres do país, e BRICEÑO-LEÓN & GALVÁN
(2007) mostrou que por muitas décadas, a DC foi uma infecção estritamente
rural existindo apenas em zonas rurais específicas, marcadas por pobreza e
exclusão social, altas taxas de analfabetismo e precárias moradias.
Aproximadamente 31% (n=132) relataram apresentar alguma doença,
sendo destas, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) a mais citada, com 47,7%
(n=63) representando 14,7% da população do estudo; 71,6% (n=303) não
44
fazem qualquer tipo de tratamento e 95,5% (n=404) utilizam o sistema público
de saúde.
Tabela II - Número e percentual das características socioeconômicas da
população residente na zona rural de Felipe Guerra-RN
n (%)
Nível de escolaridade
Renda mensal
Números de Pessoas na Casa
Saneamento Básico
Tipo de Água Abastecida
Tipo de água ingerida
Presença de doença
Faz algum tratamento
Sistema de saúde
Analfabeto
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Médio incompleto
Médio completo
Superior incompleto
Superior completo
40 (9,5)
246 (58,2)
19 (4,5)
32 (7,6)
73 (17,3)
4 (0,9)
9 (2,1)
Até 1 SM
1 - 2 SM
> 2 SM
287 (67,8)
104 (24,6)
32 (7,6)
1a3
4a6
>6
Sim
Não
Encanada
Poço
144 (34,0)
225 (53,2)
54 (12,8)
13 (3,1)
410 (96,9)
Abastecimento público
Fervida/Filtrada
Mineral
Outros
Sim
Não
Sim
Não
Público
Privado
93 (22)
330 (78)
108 (25,5)
24 (5,7)
109 (25,8)
182 (43)
132 (31,2)
291 (68,8)
120 (28,4)
303 (71,6)
404 (95,5)
19 (4,5)
Fonte: Direta
As variáveis que podem introduzir os seres humanos no ciclo de
transmissão de T. cruzi estão apresentadas na Tabela III. Entre os indivíduos
pesquisados, 41,8% (n=177) confirmaram a presença do triatomíneo nos
domicílios ou peridomicílios; já Galvão (2009), BRITO et al. (2012) e
FONSÊCA, et al. (2012) encontraram uma maior frequência com 51,3%; 51,6%
e 74% respectivamente. Foi também observado que 70,7% (n=299) da
45
população estudada possuem algum tipo de animal doméstico no domicílio
e/ou peridomicílio, o que podem ser fonte de alimento para o triatomíneo,
facilitando a adaptação dos triatomíneos e sua permanência no seu
peridomicílio; como demostrado por CAMPBELL-LENDRUM et al. (2007) e
RAMSEY et al (2005) que demonstraram significante associação entre o maior
risco de infestação de algumas espécies de triatomíneos com a presença de
animais de estimação. Esses animais podem intermediar a infestação de
triatomíneos de casas infestadas para outras não infestadas, por serem
reservatórios e fontes alimentares para os triatomíneos.
Quanto a já terem sido picados pelo triatomíneo alguma vez, 11,1%
(n=47) dos indivíduos relataram já terem sido picados. FONSÊCA, et al (2012)
encontrou porcentagem maior da população afirmando já terem sido picados
com 23,7%. Quanto ao recebimento de transfusão sanguínea, 96,2% (n=407)
nunca receberam transfusão, dados semelhantes aos de BRITO et al. (2012);
Galvão (2009) e FONSÊCA, et al. (2012) com 96,8%; 88,9% e 85,1%,
respectivamente.
Cerca de 87% (n=369) dos indivíduos que participaram do estudo
afirmaram nunca terem ingerido caldo de cana e 90,5% (n=383) acreditam não
morar com algum indivíduo chagásico (DIAS, 2006; OPAS 2009).
Atualmente 80,1% (n=339) dos indivíduos pesquisados moram em casa
de alvenaria, sendo que 81,8 % (n=346) moram ou já moraram por algum
tempo em casas de taipa. Além disso, 95,3% (n=403) moram próximo (≤ 50
metros de distância) de mata ou floresta.
Apesar de ser na mesma
microrregião, os dados divergiram um pouco dos dados de Galvão (2009) onde
observou que 96,5% dos indivíduos estudados residem em casa de alvenaria,
sendo que, 49,7% já residiram por algum tempo em casa de taipa e 78,4% mora
perto de mata ou floresta. Segundo estudo realizado por SANCHEZ-MARTIN
et al. (2006) o tipo de moradia e a presença de palmeiras próxima a casa ou no
peridomicílio são considerados como fatores de risco para a infestação
doméstica de triatomíneos.
46
Cerca de 53% (n=226) afirmaram estar trabalhando, enquanto 46,6%
(n=197) não exercem nenhuma atividade profissional e cerca de 7,3% (n=31)
estão aposentados. As principais ocupações nas comunidades foram:
agricultor com 40,7% (n=172) e donas de casa com 19,4% (n=82). Dos
indivíduos
que
trabalham,
59,1%
(n=250)
exercem
suas
atividades
profissionais próximo da mata ou floresta e 40,9% (n=173) em outras
localidades. E aproximadamente 86.8% (n=367) nunca caçaram ou não tem o
hábito de caçar.
Tabela III - Número e percentual dos indicadores de risco da população
estudada
INDICADORES DE RISCO
Presença do triatomíneo na residência
Já foi picado pelo triatomíneo
n (%)
Sim
177 (41,8)
Não
246 (58,2)
Sim
47 (11,1)
Não
376 (88,9)
Não sabe
Mora com alguém que tem DC
Animal de estimação
Galinheiro/Armazém
Já recebeu sangue
Toma caldo de cana
Moradia atual
Já morou ou mora em casa de taipa
Mora perto de mata/floresta (≤ 50 m)
Trabalho é próximo a mata/floresta
Hábito de Caçar
4 (0,9)
Sim
40 (9,5)
Não
383 (90,5)
Sim
299 (70,7)
Não
124 (29,3)
Sim
234 (55,3)
Não
189 (44,7)
Sim
16 (3,8)
Não
Sim
Não
407 (96,2)
54 (12,8)
369 (87,2)
Taipa
84 (19,9)
Alvenaria
339 (80,1)
Sim
346 (81,8)
Não
77 (18,2)
Sim
403 (95,3)
Não
20 (4,7)
Sim
250 (59,1)
Não
173 (40,9)
Sim
56 (13,2)
Não
367 (86,8)
Fonte: Direta
47
Quanto ao grau de conhecimento sobre a DC na população em estudo,
os resultados mostraram que 91,7% (n=388) dos indivíduos conhecem ou já
ouviram falar na doença; 65% (n=275) conhecem alguém com a DC; 47,8%
(n=202) sabem como ocorre a transmissão; e 79,2% (n=335) afirmam conhecer
o triatomíneo. No entanto, 68,6 % (n=290) não sabem como se prevenir da DC
(Tabela IV). Estes dados são semelhantes ao estudo de Galvão (2009), mas
diferem quanto a conhecer alguém com a DC (87,9%) e sobre medidas de
prevenção (50,8%). FONSÊCA et al. (2012) observou que 54,4% sabem o que
é a DC e 90,2% afirmam conhecer o triatomíneo. Estes resultados mostram um
sério problema, a população conhece o triatomíneo e sabe que ele é capaz de
transmitir a doença, entretanto não sabem como se prevenir.
Tabela IV – Número e percentual sobre o conhecimento da doença de
Chagas na população estudada
Questionamento
Conhece o triatomíneo
Conhece alguém com DC
Sabe qual a forma de transmissão
Sabe como se prevenir
Resposta
n (%)
Sim
Não
335 (79,2)
88 (20,8)
Sim
275 (65)
Não
148 (35)
Sim
202 (47,8)
Não
Sim
221 (52,2)
133 (31,4)
Não
290 (68,6)
Fonte: Direta
4.2. ANÁLISE DA SOROPREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO T. CRUZI
Dos 423 indivíduos, moradores das comunidades rurais no município de
Felipe Guerra-RN, 28 foram soropositivas para o T. cruzi em pelo menos dois
dos três métodos utilizados, demonstrando 6,6% de soroprevalência da
infecção, o que comprova este município como área endêmica para a DC e
corroboram com os dados do último inquérito soroepidemiológico nesta
mesorregião que apresentou uma soropositividade de 6,5%. Porém, a
soroprevalência foi menor quando comparado com os municípios de Apodi
(9,3%), Caraúbas (10,3%), Governador Dix-Sept Rosado (8,0%), que fazem
48
fronteira com Felipe Guerra e estão localizados na mesma microrregião (BRITO
et al., 2012); mas bem acima dos índices encontrados no primeiro inquérito
nacional realizado no período entre 1975 e 1980, em que a prevalência para a
população rural para o estado do RN foi estimada em 1,78% (CAMARGO et al.,
1984).
Levando em consideração os dados do censo de 2010 que apresentou
a população rural do município Felipe Guerra com 1.859 indivíduos e a
estimativa da soroprevalência da infecção pelo T. cruzi de 6,6%, o total
correspondente de infectados na zona rural deste município são cerca de 122
indivíduos.
Estes dados mostram que ainda há a necessidade de respostas mais
eficazes por parte dos governos com a retomada de programas contínuos de
combate aos triatomíneos em regiões endêmicas. E diante da grande
heterogeneidade existente, em que coexistem áreas com diferentes graus de
risco de transmissão da infecção chagásica, se faz necessário uma adequação
e racionalização das atividades de vigilância e combate vetorial, fazendo-as
proporcionais aos diferentes riscos que cada população enfrenta. Como o
modelo de operação do programa de controle passou a ser exercido de forma
descentralizada, não se pode pressupor que a autoridade local, a nível
municipal de gestão, sujeita a vários problemas sociais, por diferentes
necessidades percebidas pela população como prioridades, confira sempre
preferência ao controle da DC (SILVEIRA & DIAS, 2011).
Os resultados da sorologia que foram considerados indeterminados por
terem apresentado apenas um teste soropositivo ou reativo para infecção
Chagásica (IC) e portanto discordantes entre si, totalizaram 4,5% (n=19) dos
casos. Já os soronegativos totalizaram 88,9%(n=376) (Tabela V).
Resultados sorológicos inconclusivos ou indeterminados também têm
sido relatados na literatura. BRITO et al. (2012) demonstraram em 1950
amostras de soros, a porcentagem de 1,8% de casos indeterminados utilizando
as três técnicas de ELISA, HAI e RIFI e Borges- Pereira et al. (2008) em 541
49
indivíduos detectaram sorologia inconclusiva em 0,74% dos soros examinados.
Já Galvão em 199 amostras de soros, 6,5% de casos indeterminados.
Os resultados sorológicos indeterminados para o T.cruzi podem estar
associados com a diversidade e/ou complexidade genética do T. cruzi do
hospedeiro infectado, podendo não ser detectado pelo método sorológico
utilizado no diagnóstico, ou pela baixa resposta imune do indivíduo infectado,
dificultando a positividade da sorologia (CAMARGO, 1992). Outra possibilidade
é a reação falso-positiva, no caso de soros de pacientes infectados com outras
parasitoses como a infecção por Leishmania sp, T. rangeli e Toxoplasma gondi
(ARAUJO, 1986).
Dentre os 423 pacientes analisados através da técnica de ELISA, 4,5%
(n=19) apresentaram densidade óptica (DO) maior ou igual a 1,008 nm, que foi
a DO do controle positivo baixo e considerados reativos ou soropositivos;
90,8% (n=384) das amostras tiveram DO menor que o “Cut Off” que foi de 0,672
nm e apresentaram-se não reativos ou soronegativas; e 4,7% (n=20) estavam
na zona duvidosa ou Borderline, que foi a DO menor que 1,008 nm e maior que
0,672 nm e portanto considerados inconclusivos ou duvidosos para ELISA.
Realizando a técnica de HAI a soropositividade foi de 9,9% (n=42), 88,2%
(n=373) foram soronegativos e 1,9% (n=8) foram inconclusivos. Pela técnica da
RIFI (Figura 4), foram realizadas apenas 77 amostras que deram soropositivos
e inconclusivos entre os testes de ELISA e HAI. A soropositividade encontrada
foi de 41,56% (n=32), com 51,95% (n=40) soronegativos e 6,49% (n=5)
inconclusivos como mostra a Tabela V.
Tabela V – Número e percentual de indivíduos com sorologia reativa e
não reativa para a infecção de T. cruzi com diferentes técnicas
sorológicas na população residente na Zona Rural de Felipe Guerra-RN
ELISA
n (%)
Reativo
Não Reativo
Indeterminado
Técnicas empregadas
HAI
n (%)
RIFI
n (%)
Soropositividade
n (%)
19 (4,5)
42 (9,9)
32 (41,56)
28 (6,6)
384 (90,8)
373 (88,2)
40 (51,95)
376 (88,9)
-
--
-
19 (4,5)
Fonte: Direta
50
Foto A
Foto B
Figura 6 - Reação de Imunofluorescência Indireta para Infecção Chagásica.
Foto A- Soronegativo, Foto B- Soropositivo. Fonte: Direta.
4.3. SOROPOSITIVIDADE versus VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS
A tabela VI mostra a distribuição dos resultados obtidos para a
caracterização da amostra quanto ao gênero, escolaridade, a faixa etária e
renda mensal em relação ao resultado final da sorologia.
A soropositividade foi de 8,1% (n=12) para o sexo masculino e 6,3%
(n=16) para o feminino, não havendo diferença estatística (p=0,634). Em
estudos realizados por BRITO et al. (2012), Galvão (2009), BORGESPEREIRA
et al. (2008) e OLIVEIRAMARQUES et al. (2005) resultados semelhantes ao
apresentado nesta pesquisa foram encontrados, mostrando equivalência entre
os sexos e também não apresentaram significância estatística. GRIJALVA et
al. (2003) também encontrou resultados concordantes para a variável Gênero,
reforçando os dados encontrados.
Considerando a variável faixa etária, observou-se que a idade dos
indivíduos soropositivos variou de 33 a 88 anos, média de 47 anos e desvio
padrão de 17,8, e naqueles com soronegativos a variação foi de 4 a 91 anos,
média de 41 anos e desvio padrão de 18,2. Houve uma predominância de
soroprevalência em indivíduos acima de 65 anos com 16,9% (n=10) quando
comparada com as demais faixas etárias (p=0,003). Concordante com os
estudos de SILVA et al., 2010; BRITO et al. (2012) e SAMPAIO (2010) que
51
mostraram uma maior prevalência em indivíduos com faixa etária mais
avançada, sugerindo uma relação direta entre a prevalência e o tempo de
exposição, justificado pelo fato de que os mais velhos têm uma maior exposição
ao longo do tempo aos fatores de risco que podem aumentar as chances de
ser infectado. E isto é esperado, pois a DC é uma infecção crônica que se
alastra por toda a vida do indivíduo. Vale ressaltar que neste estudo não foi
encontrado casos de soropositividade em crianças e adolescentes (Tabela 6),
sugerindo não haver transmissão ativa nessa área.
Em se tratando da escolaridade, os dados mostram que dos indivíduos
que tinham o ensino fundamental incompleto 7,1% (n=17) foram reativos para
infecção, enquanto que, apenas 2,9% (n=2) dos reativos tinham concluído o
ensino médio e 12,5% (n=1) o curso superior, mas não foram estatisticamente
significativos (p= 0,086). Dados semelhantes aos de SAMPAIO (2010), em que
não encontrou diferença significativa. Outros estudos realizados no RN
mostraram o mesmo perfil, demonstrando que há um predomínio de indivíduos
com baixo nível educacional, mas os resultados foram estatisticamente
significativos; sugerindo ainda que a DC está intimamente relacionada ao
desenvolvimento da população, sendo transmitido geralmente a indivíduos
mais pobres e com baixa escolaridade (BRITO et al., 2012 e Galvão, 2009). No
entanto, estes mesmos dados, incluindo este estudo, mostram um melhor nível
educacional da população infectada desta microrregião, com alguns moradores
que concluíram o ensino médio e superior (Tabela VI).
Estudos realizados por SILVA et al. (2010) demonstrou que 93% dos
indivíduos soropositivos a infecção, residentes em Serra Azul, centro oeste de
Minas Gerais, possuíam no máximo o ensino fundamental incompleto. Vários
outros autores têm observado achados semelhantes (OLIVEIRA- MARQUES
et al., 2005; e DIAS, 2000). A associação da infecção com as deficientes
condições socioeconômicas tem sido relatada em estudos epidemiológicos
realizados em áreas rurais da América Latina e o analfabetismo tem sido
caracterizado como um dos principais marcadores sociais da infecção
(BORGES-PEREIRA et al., 2006).
52
Levando em consideração a renda mensal dos sororreativos para a
infecção chagásica neste município, 5,8% (n=16) recebiam até um salário
mínimo por mês; 10,0% (n=10) recebiam de um a dois salários e apenas 6,7%
(n=2) recebiam acima de dois salários. Dados semelhantes ao publicado por
OLIVEIRA-MARQUES et al. (2005), que observou nos indivíduos chagásicos
pesquisados baixo poder aquisitivo e baixa remuneração. Além disso, as taxas
de prevalência são, geralmente, mais altas entre as populações mais pobres,
provenientes da zona rural, na qual as taxas de analfabetismo são
consideravelmente mais altas e que vivem em moradias precárias (DIAS et al.,
2002; OLIVEIRA-MARQUES et al., 2005). Vale ressaltar que todas essas
informações socioeconômicas convergem para caracterização da DC como
uma doença negligenciada, assolando populações menos prestigiadas
econômica e socialmente (WHO, 2010).
Tabela VI - Distribuição dos Indicadores Demográficos (gênero,
escolaridade, faixa etária e renda mensal) dos pacientes positivos para infecção
Chagásica
Sorol.
Positiva
Variáveis
Gênero
Escolaridade
Faixa etária
Renda
mensal
Sorol.
Negativa
Masculino
n (%)
12 (8,1)
n (%)
137 (91,9)
Feminino
16 (6,2)
240 (93,8)
Total
28 (6,9)
376 (93,1)
Analfabeto
6 (15,8)
32 (84,2)
Fundamental
incompleto
Fundamental
completo
Médio completo
17 (7,1)
222 (92,9)
2 (11,1)
16 (88,9)
2 (2,9)
67 (97.1)
Superior
completo
< 20
1 (12,5)
7 (87,5)
0 (0)
51 (100)
20-35
4 (4,3)
89 (95,5)
36-50
11 (8,0)
126 (92,0)
51 - 65
3 (4,8)
60 (95,2)
>65
10 (16,9)
50 (83,1)
Total
28 (6,9)
376 (93,1)
ATÉ 1SM
16 (5,8)
258 (94,2)
1-2 SM
10 (10,2)
90 (90,0)
>2SM
2 (6,7)
28 (93,3)
p-valor
RPnaj
IC
(95%)
0,626
1,289
0,6272,649
11.161
0,085
-
-
16,085
0,003
-
-
X2
0,237
1.832
0,400
n= Número de amostras, % = percentual, X2= teste de Qui-quadrado, p-valor= valor de p, RPnaj= Razão
de prevalência, IC (95%) = Intervalo de confiança.
53
As Tabelas VII e VIII mostram os resultados obtidos para as variáveis
socioeconômicas em relação ao resultado final da sorologia, onde as variáveis
foram divididas em condições de moradia e saneamento e saúde
respectivamente.
As moradias apresentaram características comuns a região do sertão
nordestino, com presença de casas de taipa ou mista e a presença de
galinheiros, criadouros de animais ou armazéns ao lado das casas. Bem como,
a quantidade acima de 4 pessoas morando na mesma casa.
Nesta pesquisa, dos indivíduos que moravam em casas com mais de 4
pessoas, a sororreatividade para T. cruzi foi de 8,0% (n=17) e dos que residiam
com até 3 pessoas foi de 7,9% (n=11), mas estes dados não apresentaram
significância estatística e coincidem com dados encontrados por GRIJALVA et
al. (2003) onde o número de pessoas por casa não foi significantemente
associado com a reatividade para a infecção.
Tabela VII - Número e percentual de individuos positivos e negativos para
infecção Chagásica e a relação com os Indicadores Demográficos
(condições de moradia e saneamento)
Variáveis
Sorologia
Sorologia
positiva n (%)
negativa n (%)
1a3
11 (7,9)
129 (92,1)
Números de Pessoas na
4a6
17 (8,0)
196 (92,0)
Casa
>6
0 (0)
51(100)
Sim
2 (15,4)
11 (84,6)
Saneamento Básico
Não
26 (6,6)
26 (93,4)
6 (6,9)
81 (93,1)
Tipo de Abastecimento de Encanada
Água
Poço
22 (6,9)
295 (93,1)
Fonte: Direta. n= Número de amostras, % = percentual, p-valor= valor de p
p-valor
0,020
0,506
1,00
Quanto a variável “presença de energia elétrica nos domicílios”, não
foram feitos os testes que dessem resultados estatisticamente significativos, e
nem associação com a positividade para a DC, visto que, todos os moradores
entrevistados da zona rural de Felipe Guerra têm energia elétrica nas suas
residências. Já os resultados publicados por SANCHEZ-MARTIN et al. (2006),
54
foi encontrada uma associação significativa entre a presença de eletricidade e
a diminuição das chances de colonização das casas por triatomíneos e
consequente diminuição da soropositividade entre os moradores.
No entanto, segundo GUHL (2009) a dispersão de insetos entre
ecótopos silvestres e domésticos ocorre ativamente, com os insetos atraídos
pelas luzes das casas e, em seguida, voando nas casas. Colaborando com
SCHOFIELD (1999) que constatou em inúmeras observações de campo as
muitas espécies de triatomíneos serem atraídas à noite para fontes de luz
visível e UV. E segundo DIAS (2007) os pesticidas aplicados rotineiramente
nas lavouras, a expansão da luz elétrica e gás de cozinha, promovem
alterações na fauna silvestre e peri-domiciliar, desalojando e atraindo para
ecótopos artificiais triatomíneos e reservatórios silvestres do T. cruzi, assim
propiciando novas e esporádicas situações de transmissão da DC humana.
Em relação as variáveis sobre saúde, foi encontrado nos indivíduos que
afirmaram possuir alguma doença um total de 14,2% (n=18) soropositivos para
T. cruzi, e entre os que fazem algum tipo de tratamento 14,4% (n=17),
demonstrando assim uma associação significativa entre os indivíduos com
soropositividade para infecção chagásica e os que fazerem uso de
medicamentos (p<0,001). Dado contrário ao de GALVÃO (2009) que
apresentou uma significativa relação entre os soropositivos e os pacientes que
não faziam uso de medicamentos. Foi detectado significância também neste
estudo entre os soropositivos e os indivíduos que têm algum tipo de doença
(p<0,001). Porém, não podemos afirmar que os dados estejam ligados
diretamente a DC ou a faixa etária dos positivos que foi significativa para as
pessoas com mais de 65 anos, visto estarem nessa idade mais propensos a
terem mais sintomatologia e consequentemente tomarem mais medicamentos.
55
Tabela VIII - Indicadores Demográficos (condições de saúde) dos pacientes
soropositivos para infecção Chagásica
Diagnóstico para Doença de Chagas
Variáveis
Sorol.
Sorol.
Positiva
Negativa
n (%)
n (%)
Tem alguma
Sim
18 (14,2)
109 (85,8)
doença
Não
10 (3,6)
267 (96,4)
Faz
Sim
17 (14,4)
101 (85,6)
Não
11 (3,8)
275(96,2)
Público
27 (6,9)
362 (93,1)
algum
tratamento
Órgão
de
X2
p-valor
RPnaj
IC (95%)
13,470
0,001
3,926
1,866-8,261
12,852
0,001
3,746
1,810-7,753
0,151-7,160
0,001
1,0
1,041
Privado
1 (6,7)
14 (93,3)
Fonte: Direta. n= Número de amostras, % = percentual, X2= teste de Qui-quadrado, p-valor=
valor de p, RPnaj= Razão de prevalência, IC (95%) = Intervalo de confiança.
saúde
4.4. SOROPOSITIVIDADE versus FATORES BIOLÓGICOS ASSOCIADOS
Em relação aos fatores biológicos podemos notar na Tabela IX que dos
indivíduos que afirmaram ter visto o triatomíneo no domicílio ou peridomicílio,
a soropositividade para IC foi de 5,4% (n=9). No entanto, dos indivíduos que
não distinguiram ou presenciaram o triatomíneo nas dependências da casa foi
de 8,1% (n=19) p=0,394. E dos indivíduos que declararam nunca ter recebido
transfusão sanguínea a positividade foi de 6,7 % (n=26), enquanto só 12,5%
(n=2) afirmaram já terem recebido (p=0,694). Portanto não apresentaram
diferença em nível de significância pelo teste do Qui-quadrado. Isso evidencia
que nessa população não houve diferença nessas características que
pudessem alterar as análises dos resultados. Pode-se atribuir a grande maioria
da contaminação entre os indivíduos estudados terem sido através da via
vetorial, a forma mais comum de transmissão em áreas endêmicas, justificando
a ausência de associação entre os dados. Apesar de duas pessoas
soropositivos para IC relatarem já terem recebido transfusão sanguínea, Coura
& Dias (2009) relatam que a situação sobre a transmissão transfusional na
maioria dos países endêmicos é muito confortável, devido ao controle rigoroso
e abrangente sobre a triagem sorológica do sangue.
56
Em relação às pessoas queixosas de terem sido picadas pelo
triatomíneo, a soropositividade para a IC foi de 21,4% (n=9), e para os que
afirmaram não terem sido picados foi de 5,2% (n=19), mostrando uma
importante associação e significância estatística (p<0,001). GALVÃO (2009),
GRIJALVA et al. (2003) e CATALÁ, et al (1997) encontraram resultados
semelhantes, onde os indivíduos queixosos de terem sido picados pelo
triatomíneo estavam associados com aumentado risco de soropositividade para
T. cruzi, reforçando ainda ser a transmissão vertical uma das principais vias de
transmissão da DC na América Latina (SILVEIRA & DIAS, 2011).
Quanto à presença de animal de estimação observamos ser a
soropositividade ao T. cruzi de 7,0% (n=20) para aqueles que possuíam algum
animal de estimação e de 6,7% (n=8) para os que não possuíam nenhum.
Apesar destes resultados não terem sido significativos (p=1,00), estudos
publicados por DIAS et al. (2002) associaram a presença de animais
domésticos com a soropositividade para IC e RAMSEY et al. (2005) relatou
significante associação entre presença de animais domésticos e infestação de
triatomíneos nas residências. Bem como por SARQUIS et al. (2006), que
observou em muitas áreas rurais o ambiente peridomiciliar, incluindo currais,
pocilgas e galinheiros, podendo representar um elo entre o ciclo silvestre e o
doméstico de transmissão da DC.
Visto que triatomíneos nativos são capazes de estabelecer grandes
colônias peridomiciliares nesses ambientes, isso representa um sério
problema, pois animais domésticos como cabras, galinhas, porcos e cães são
excelentes fontes de alimento para as colônias de triatomíneos no ambiente
peridomiciliar, e fazem parte do cenário eco epidemiológico pertence ao
nordeste do Brasil. Da mesma forma, as espécies Triatoma brasiliensis e T.
pseudomaculata apresentam uma importância epidemiológica para a
transmissão no Nordeste (FREITAS et al., 2004).
57
Tabela IX - Análise da associação da soropositividade à infecção pelo T. cruzi e os
fatores biológicos
Diagnóstico para a Doença de Chagas
Fatores Biológicos
Sorol.
Sorol.
Positiva
Negativa
n (%)
n (%)
Presença do triatomíneo na residência
9 (5,4)
159 (94,6)
Sim
19 (8,0)
218 (92,0)
Sim
9 (21,4)
33 (78,6)
Não
19 (5,2)
343 (94,8)
Não
X2
p-valor
RPnaj
IC (95%)
0,726
0,394
0,665
0,309-1,434
12,868
0,001
4,083
1,976-8,437
1,7569
0,210
2,094
0,845-5,189
0,001
1,000
1,044
0,473-2,304
0,092
0,762
1,205
0,579-2,507
0,154
0,694
1,865
0,484-7,185
1,230
0,267
1,846
0,786-4,339
Já foi picado pelo triatomíneo
Mora com alguém que tem infecção Chagásica
Sim
5 (13,2)
33 (86,8)
Não
23 (6,3)
343 (93,7)
Animal de estimação
Sim
20 (7,0)
265 (7,0)
Não
8 (6,7)
111(93,3)
Sim
17 (7,5)
210 (92,5)
Não
11 (6,2)
166 (93,8)
Sim
2 (12,5)
14 (87,5)
Não
26 (6,7)
362 (93,3)
6 (11,5)
46 (88,5)
Galinheiro/Armazém
Já recebeu sangue
Toma caldo de cana
Sim
Não
22 (6,3) 329 (93,7)
Fonte: Direta. n= Número de amostras, % = percentual, X 2= teste de Qui-quadrado, p-valor=
valor de p, RPnaj= Razão de prevalência, IC (95%) = Intervalo de confiança.
Em relação ao tipo de moradia foi constatado nos indivíduos que
moravam em casa de alvenaria a soropositividade ao T. cruzi de 8,1% (n=26),
e apenas 2,4% (n=2) moravam em casa de taipa. No entanto, dos indivíduos
soropositivos ao T. cruzi 7,5% (n=25) já moraram em casas de taipa durante a
infância. Dados semelhantes foram verificado por DIAS et al. (2002) que
mostrou uma associação entre a moradia atual ser de alvenaria e apresentar
soropositividade a IC. Além disso, na pesquisa feita por BLACK et al. (2007) foi
constatado em casas com parede de tijolo a probabilidade de rachar,
fornecendo abrigo e locais para alimentação de triatomíneos. E GRIJALVA et
al. (2003) também analisou o risco de soropositividade para T. cruzi também
58
ser mais elevado entre as populações que moram em casas de construções
grosseiras ou mal acabadas.
Sobre a variável morar perto (≤ 50 m) de mata ou floresta, observou-se
nos que moravam próximo 7,0% (n=27) foram soropositivos para a IC e dos
que não moravam perto, apenas 5,9% (n=1) foram soropositivos.
SANCHEZMARTIN et al. (2006) demonstrou ser a presença de palmeiras
próximas as casas ou no peridomicílio um fator de risco para a infestação dos
triatomíneos nos domicílios (Tabela X).
Neste estudo não foi detectada associação da soroprevalência da
infecção pelo T. cruzi quanto as outras variáveis epidemiológicas avaliadas
como o conhecimento sobre a DC, conhecer o triatomíneo, saber como se
prevenir e a forma de transmissão, à exceção da idade, ter informado sido
picado pelo triatomíneo, ter alguma doença e fazer algum tratamento.
Tabela X - Análise da associação da soropositividade à infecção pelo T. cruzi e
os fatores de risco
Variáveis
Sorol.
Positiva
n (%)
Sorol.
Negativa
n (%)
2 (2,4)
80 (97,6)
26 (8,1)
296 (91,9)
X2
p-valor RPnaj
IC (95%)
Moradia atual
Taipa
Alvenaria
Já morou ou mora em casa de taipa
25 (7,5)
307 (92,5)
Sim
3 (4,2)
69 (95,8)
Mora perto de mata/floresta
27 (7,0)
Sim
360 (93,0)
1 (5,9)
16 (94,1)
Não
Não
Trabalho é próximo a mata/floresta
Sim
18 (7,4)
Não
224 (92,6)
10 (6,2)
152 (93,8)
4 (7,4)
50 (92,6)
2,404
0,121
0,302
0,730-1,247
0,582
0,446
1,807
0,561-5,824
0,001
1,00
1,186
0,171-8,220
0,085
0,771
1,205
0,571-2,543
Tem o Hábito de Caçar
Sim
0,001
1,0
1,080 0,390-2,993
Não
24 (6,9)
326 (93,1)
Fonte: Direta. n= Número de amostras, % = percentual, X2= teste de Qui-quadrado, p-valor=
valor de p, RPnaj= Razão de prevalência, IC (95%) = Intervalo de confiança.
59
Considerando os dados de estudo, verificamos que a infecção pelo T.
cruzi na zona rural do município de Felipe Guerra ficou dentro da estimada
previamente na literatura para a Mesorregião Oeste. No entanto, é uma
soroprevalência elevada comparando-se aos últimos inquéritos nacionais
(SILVEIRA & VINHAES, 1998; OPAS, 2006; OSTERMAYER et al., 2011). E
por se tratar de uma área endêmica, a maioria da população da zona rural
vive próximo a mata, e há a possibilidade de existir na natureza triatomíneos
secundários, que podem ocupar o nicho de espécies controladas, correndose o risco de reinfestação das casas ou domiciliação de espécies, antes
consideradas de hábitos silvestres, como é o caso do Panstrongylus lutzi no
Nordeste. Bem como, novas transmissões silvestres e possivelmente
ressurgimento de novos casos de infecção humana diretamente relacionados
ao ciclo enzoótico de transmissão (SILVEIRA &DIAS, 2011).
Aliado a isso, no Brasil existe dificuldades de priorizar políticas para o
combate da DC nas áreas de risco, tendo em vista o perfil clínico e
epidemiológico da DC. Pois é uma doença crônica silenciosa com um longo
período de latência de 30 a 40 anos em média. Sem contar que devido a sua
cronicidade, o diagnóstico e o tratamento dos indivíduos que desenvolvem as
manifestações graves da doença se constituem uma carga permanente sobre
os serviços públicos de saúde. Principalmente no Nordeste, onde o contexto
social e econômico das sub-regiões endêmicas tem permanecido estagnado
e sob grande pobreza (DIAS et al., 2000). Isso mostra a necessidade de um
programa epidemiológico contínuo de controle ao transmissor no intra e
peridomicílio pela vigilância sanitária, com corpo técnico suficiente; melhoria
nas condições de vida de grande parte da população, principalmente no meio
rural, bem como uma assistência médica a população acometida pela DC, o
que propiciaria uma melhor qualidade de vida aos moradores dessa
mesorregião.
60
V CONCLUSÕES
O diagnóstico sorológico para a infecção pelo T. cruzi através das três técnicas
imunológicas utilizadas, confirmou a zona rural do município de Felipe Guerra
como área endêmica ao Trypanosoma cruzi, com uma soroprevalência de
6,6%.
A estimativa da prevalência da infecção pelo T. cruzi nos moradores da zona
rural do município de Felipe Guerra-RN foi elevado.
Na área estudada não foi detectada soropositividade em crianças e
adolescentes sugerindo que não houve novos casos da infecção pelo T. cruzi
e reforça o controle vetorial.
O grupo de indivíduos com soropositividade quando comparados aos
soronegativos apresentaram diferença significativa quanto à idade, ter
informado sido picado pelo triatomíneo, ter alguma doença e fazer algum
tratamento.
A consciência de ter sido picado pelo triatomíneo continua sendo um
importante fator associado à infecção chagásica, o que demonstra a
importância da transmissão vetorial;
As
demais
variantes
epidemiológicas
analisadas
não
apresentaram
diferenças significativas sugerindo que os grupos são homogêneos e estão
expostos ao mesmo risco de adquirir a infecção.
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72
SILVEIRA, A.C.; DIAS, J.C. O controle da transmissão vetorial. Rev. Soc.
Bras. Med. Trop., 44(Suppl 2):52–63, (2011).
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Problemática vetorial da Doença de Chagas. Arquivos de Ciências da
Saúde, v. 11, n. 1, p. 44-47, jan. / mar. 2004.
VIANNA, G. Contribuição para o estudo da anatomia patológica da moléstia
de Carlos Chagas: Esquizotripanose ou Tireoidite parasitária. Mem. Inst.
Oswaldo Cruz, v. 3, n. 2, p. 276 - 294, 1911.
VILLELA, M.M.; PIMENTA, D.N.; LAMOUNIER, P.A.; DIAS, J.C. Evaluation of
knowledge and practices related to Chagas disease and its vectors among
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Saúde Publica. 2009 Aug;25(8):1701-10
VINHAES, M. C.; DIAS, J. C. P. Doença de Chagas no Brasil. Cadernos de
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WANDERLEY, D. M.; CORREA, F. M. Epidemiology of Chagas’ heart disease.
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Impact of Neglected Tropical Diseases. First WHO Report on Neglected
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Control of Chagas’ disease. WHO Tech.
Rep. Ser. 905. Geneva:WHO, 2002. http://www.who.int/bloodproducts/ref
materials/WHO Report 1st Chagas BRP consultation 7-2007 final.pdf
73
VII ANEXOS
ANEXO 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE-UERN
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (FACS)
CURSO DE MEDICINA
Rua Atirador Miguel Antônio da Silva Neto, s/n; CEP: 59607-360
Aeroporto Mossoró/RN, Fone: (84) 3318–3708 Email: [email protected]/
[email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: Diagnóstico
sorológico de Doença de Chagas em indivíduos procedentes de
área endêmica no oeste potiguar que é coordenada pelo Técnico da
Universidade Estado do Rio Grande do Norte, Antonio Carlos de
Medeiros, sob orientação do Prof. Dr. Wogelsanger Oliveira Pereira, e
com colaboração do prof. Cléber de Mesquita Andrade. Este termo
segue as recomendações da resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde e suas complementares.
Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá
desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso
lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa visa à coleta
informações através de questionário e de sangue para exames
laboratoriais. Caso decida aceitar o convite, você será submetido aos
seguintes procedimentos: inicialmente será realizada uma coleta
informações através de questionário e logo após uma coleta de 20 mL
74
de sangue venoso para confirmar a infecção. Caso seja positiva, você
passará por um acompanhamento médico na instituição de ensino.
Os riscos envolvidos com sua participação são: durante a coleta
pode surgir uma leve dor no local da punção e uma pequena mancha no
local, que desaparecerá espontaneamente em poucos dias, mesmo
assim, isto é minimizado pelo fato de que quem fará a coleta tem larga
experiência neste tipo de procedimento. Caso você tenha medo de
coletar sangue, o procedimento pode lhe causar ansiedade e turvação
visual, isto deve ser minimizado lhe colocando em posição deitada.
Você terá os benefícios, caso positivo, pelo fato de ser
criteriosamente acompanhado por médico cardiologista com experiência
sem qualquer custo para o participante. Você ainda contribuirá do ponto
de vista científico, para o melhor entendimento da doença de Chagas.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será
identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local
seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar
os voluntários. Você também está sendo informado de que sua adesão
é voluntária e que não deve esperar receber qualquer retribuição
financeira por sua participação.
Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que tiver
a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Antonio
Carlos de Medeiros, no endereço Rua Atirador Miguel Antônio da Silva
Neto, s/n, Bairro Aeroporto, CEP: 59607-360 (FACS), próximo ao
Hospital Tarcísio Maia ou pelo telefone (84) 3318 3708.
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em
Pesquisa da UERN no endereço: Rua Atirador Miguel Antônio da Silva Neto, s/n; Aeroporto,
Mossoró/RN, CEP: 59607-360 Tel: (84) 3315-2248. E-mail: [email protected]. Terceiro pavimento da
Faculdade de Ciências da Saúde.
75
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela
será realizada, os riscos e benefícios envolvidos. Tive a oportunidade de
fazer
perguntas
e
todas
minhas
dúvidas
foram
respondidas
satisfatoriamente e concordo em participar voluntariamente da pesquisa:
Diagnóstico sorológico de Doença de Chagas em indivíduos
procedentes de área endêmica no oeste potiguar. Autorizamos assim
a publicação dos dados da pesquisa a qual nos garante o anonimato e o
sigilo dos dados referentes a nossa identificação.
Impressão Datiloscópica
___________________________________
Nome do participante
___________________________________
Assinatura do participante
____________________________________
Pesquisador
Endereço do Pesquisador:
Rua Atirador Miguel Antônio da Silva Neto, s/n, Bairro Aeroporto, CEP: 59607-360
Comitê de ética e Pesquisa
Rua Atirador Miguel Antônio da Silva Neto, s/n; Aeroporto, Mossoró/RN, CEP: 59607360 Tel: (84) 3315-2248. E-mail: [email protected]. Terceiro pavimento da Faculdade de
Ciências da Saúde.
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ANEXO 2 – PROTOCOLO DE PESQUISA
77
78
79
ANEXO 3 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
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ANEXO 4- CARTA DE ANUÊNCIA DA GERÊNCIA EXECUTIVA DA SAÚDE
DO
MUNICÍPIO DE FELIPE GUERRA
PREFEITURA MUNICIPAL DE FELIPE GUERRA
CARTA DE ANUÊNCIA DA INSTITUIÇÃO CO-PARTICIPANTE
Pela presente, A Secretaria Municipal de Saúde do município de
Felipe Guerra, com endereço na Av. Mira Selva S/N e fone (84)
33292256, neste ato aqui representado pela Doutora Josefa Girlene
Ferreira, atualmente exercendo a função de secretária de saúde, declara
ter conhecimento das atividades a serem realizadas na Zona Rural do
Municipio de Felipe Guerra, com coleta de sangue e preenchimento de
questionário próprio, bem como do apoio se possível de um agente de
endemias que conheça a Zona Rural, em função do projeto de pesquisa
“Diagnóstico sorológico de Doença de Chagas em indivíduos
procedentes de área endêmica no oeste potiguar”, que tem por
pesquisador (a) responsável Antonio Carlos de Medeiros. A Secretaria
de Saúde da Prefeitura Municipal de Felipe Guerra, declara conhecer e
cumprir as Resoluções Éticas Brasileiras, em especial a Resolução CNS
196/96 e suas complementares, fazendo do parecer ético emitido por
CEP, oficialmente regulamentado, o instrumento condicionante para a
realização da pesquisa, ora formalizado. Esta Instituição está ciente de
suas co-responsabilidades como Instituição co-participante e do seu
compromisso no resguardo da segurança e bem estar dos sujeitos de
pesquisa e ou manejo de informações nela recrutados, dispondo de
infraestrutura necessária para a garantia de tal segurança e bem estar.
Outrossim, fica o compromisso pelo pesquisador supracitado a
responsabilidade de mencionar a colaboração da Prefeitura Municipal de
Felipe Guerra - Secretaria de Saúde em todos os seus trabalhos e
apresentações referente à pesquisa em tela.
Felipe Guerra, 25 de Janeiro de 2013.
______________________________ _____________________________
Antonio Carlos de Medeiros
Responsável pela Pesquisa
Josefa Girlene Ferreira
Secretária Municipal de Saúde
Prefeitura de Felipe Guerra
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ANEXO 5 – PRODUÇÃO CIENTÍFICA
Artigo submetido:
Revista: Cadernos de Saúde Pública, ISSN 0102-311X, 24/03/2014
Soroprevalência de infecção chagásica em localidades rurais de Felipe
Guerra, Estado do Rio Grande do Norte. (CSP_0464/14)
Seroprevalence of chagas infection in rural localities in Felipe Guerra,
State of Rio Grande do Norte.
MEDEIROS, A.C.; BARRETO, M.A.F.; NUNES, R.F.F.; SOUZA, M.A.;
ANDRADE, C.M.; PEREIRA, W.O.
Artigo Aceito:
JUNIOR, F.N.B.; NUNES, R.F.F.; SOUZA, M. A.; MEDEIROS, A.C.;
MARINHO, M.J.M.; PEREIRA, W.O. Spatial distribuition of dengue
disease in municipality of Mossoro/RN, using the Geographic Information
System - GIS. Revista Brasileira de Epidemiologia (Impresso), v. 16, p.
603-610, 2013.
Projetos de pesquisa:
Estudo da soroprevalência da doença de Chagas no município de Felipe
Guerra-RN (Edital 02/2012 - PIBIC/UERN/CNPq)
Programa Assistencial de Doença de Chagas (Edital 02/2012
PROEXT/MEC/SESu)
Participação em bancas de trabalhos de conclusão de curso:
ANDRADE, C. M.; MEDEIROS, A. C.; BARRETO, MAF. Participação em
banca de Paulo Diogo de Oliveira Ferreira. Risco de Morte e Acidente
Vascular Encefálico em Chagásicos da Mesorregião Oeste Potiguar.
2013. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.
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