UNIDADE TRANSFUSIONAL DE CAÇAPAVA
FICHA DE REQUISIÇÃO
Paciente:_______________________________________________________Registro:_______________________
Hospital / Convênio_________________________Quarto:__________Leito:__________ Clínica:_______________
Transfusão anterior: ( ) SIM ( ) NÃO reação prévia:___________________________________________________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Peso:_____________________ Idade:_________________________
Diagnóstico:____________________________________Indicação:______________________________________
Valores pré-transfusionais: Ht:______Hb:______ g/dl
Plaquetas :__________________________________/mm³
TAP / INR:______________________ TTPA:_________________ Fibronogênio:____________________________
Sangramentos : ( ) NÃO ( ) SIM:_________________________________________________________________
Observações :_________________________________________________________________________________
TRANSFUSÃO
( )
( )Dia / / Hora
:
( )Em até 24 horas
( )Em até 3 horas
( )Mediante termo abaixo
Unidade(s) / Volume
HEMOCOMPONENTES
Concentrado de hemácias
Plasma fresco
Plasma normal
Crioprecipitado (justificar)
Concentrado de plaquetas
Concentrado de hemácias lavadas
Reserva:
Programada:
Não Urgente:
Urgente:
Extrema urgência:
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
/
( ) Identificação de anticorpos séricos irregulares com
painel de hemácias
( ) Fenotipagem eritrocitária
( ) Pesquisa de anticorpos séricos irregulares por
titulação (Coombs indireto quantitativo)
( ) Sangria________________________________ml
( ) Reposição______________________________
Componente filtro: SIM ( ) NÃO ( )
Data:
EXAMES / SERVIÇOS
( ) Grupo Sanguíneo ABO e Rh
( ) Coombs direto (teste antiglobulina direto)
( ) Pesquisa de Anti A e/ou anti B (eluição)
( ) Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
(Coombs indireto)
/
Assinatura do requisitante e CRM
TERMO DE RESPONSABILIDADE
TRANSFUNDIDO TÉCNICO
Eu,_____________________________________________________________ , médico, CRM nº _____________,
em caráter de extrema urgência autorizo transfundir o paciente acima com sangue, sem a realização do grupo
sanguíneo do receptor e das Provas de Compatibilidade.
Sem mais.
____________________
Carimbo e assinatura
PARA USO EXCLUSIVO DO SERVIÇO DE HEMOTERAPIA
Recebido em
/
/
às
:
h
Entregue por:
Ass:
Receptor:
GRUPO SANGUÍNEO:
BOLSA
Rh (D):
ESPÉCIE
Pai:
VOLUME
______________,________de________de 2________
Versão:
/ Impressão:
AC:
TRANSFUNDIDO
CDE:
TÉCNICO
Técnico Responsável:_______________________________
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