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Psiquiatria no hospital geral:
histórico e tendências
Neury José Botega
Dois marcos se destacam no surgimento e no desenvolvimento da prática psiquiátrica
no hospital geral: um organizacional, outro teórico. A instalação de unidades de inter‑
nação psiquiátrica e de serviços de interconsulta deram à psiquiatria um arcabouço
organizacional no âmbito do hospital geral. O movimento psicossomático foi seu refe‑
rencial teórico inicial e é até hoje inspirador na compreensão do humano.
Unidades de Psiquiatria
no Hospital Geral
O hospital da Idade Média tinha um sentido
muito diferente do atual, constituindo, até
a metade do século XVII, um instrumento
misto de exclusão, caridade e assistência espiritual; não sendo uma instituição médica,
não era concebido para curar. Apenas em
meados do século XVIII passou a incorporar
a ciência médica.1,2
Em 1728, Thomas Guy, em Londres,
organizou o que teria sido a primeira unidade psiquiátrica de hospital geral (UPHG),
a Lunatic House, no Hospital St.Thomas, a
qual não deveria receber mais do que 20 pacientes por vez. Outras unidades semelhantes surgiram em diversos hospitais ingleses,
não sobrevivendo, porém, além da metade
do século XIX.2 Assim, a psiquiatria adentrou o século XX marcada por um modelo
assistencial asilar.
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O início das modernas UPHGs (ou
seja, com planejamento terapêutico, integração à medicina geral, internações breves
e rápido retorno à comunidade de origem,
serviços de interconsulta e de emergência)
deu­‑se em 1902, no Albany Medical Center,
em Nova York. Outras unidades foram surgindo pouco a pouco ao longo das décadas
de 1920 e 1930.1
Após a Segunda Guerra Mundial,
observou­‑se um grande crescimento no número de UPHGs, sobretudo na América do
Norte. As principais razões para tal crescimento foram:3
n A adoção, por diversos países do hemisfério Norte, de uma política de bem­‑estar
social (welfare state), a partir da qual o Estado passou a ter um papel fundamental
na regulação social, incluindo­‑se a área
de assistência e proteção aos doentes.
n A experiência de pequenas enfermarias
psiquiátricas em hospitais militares ge-
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18
n
n
n
n
n
n
Neury José botega (org.)
rais mostrou concretamente a médicos,
pessoal técnico e administrativo a possibilidade de tratar de maneira eficaz
­doentes mentais em hospitais gerais.
A crítica aos grandes hospitais psiquiá­
tricos denunciou sua dimensão segregadora, estigmatizante e produtora de
anomia. O fantasma dos campos de concentração da Segunda Guerra também
contribuiu para a condenação de qualquer macroinstituição destinada a “desadaptados sociais”.
As propostas de saúde pública e comunitária e o planejamento em saúde e reabilitação.
A ideia de que a internação psiquiátrica
não deveria mais ser vista como centro
da assistência psiquiátrica, devendo ser
integrada a estruturas assistenciais extramurais (ambulatórios e centros de
saúde regionalizados), buscando‑se ao
máximo a continuidade terapêutica.
O desenvolvimento de abordagens terapêuticas que viabilizaram e agilizaram
o tratamento de quadros psiquiátricos
graves, em especial a convulsoterapia e a
psicofarmacoterapia.
O desenvolvimento de abordagens psicoterapêuticas (uso da psicanálise em instituições, técnicas grupais, psicoterapia
breve, etc.) e socioterapêuticas (terapia
ocupacional, laborterapia, comunidade
terapêutica).
O reconhecimento crescente da importância do ensino de psiquiatria no curso de graduação médica, ressaltando a
importância da unidade psiquiátrica em
hospitais gerais de ensino.
No hospital geral, o processo de integração e de interação mútua entre a psiquiatria e outras especialidades foi gradual
e realizado de três maneiras: deslocamento
de pacientes psiquiátricos para enfermarias
de psiquiatria, realização de interconsultas
e maior participação dos psiquiatras em comissões hospitalares.4 Esse processo não foi
simples, nem fácil, tendo que superar, até
hoje, muitas resistências.
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Atualmente, os hospitais gerais de vários países abrigam a maioria das internações psiquiátricas. Em 2005, segundo dados
fornecidos por 180 países ao Atlas da Saúde
Mental, 21% do total de leitos psiquiátricos
disponíveis eram oferecidos por hospitais
gerais.5
América do Sul e Brasil
Na América colonial, era costume encaminhar os “alienados” para as chamadas “loquerias” dos hospitais religiosos. No Brasil,
a exemplo do que ocorria nos territórios
espanhóis, o destino dos doentes mentais
dependia do estrato social a que pertenciam. Os mais pobres eram encaminhados
a prisões ou Santas Casas, onde geralmente
havia, nos porões, celas nas quais os doentes
mentais permaneciam confinados.6
Inspirada no modelo da Casa­‑mãe de
Lisboa, a Irmandade de Misericórdia chegou
ao Brasil em 1543, com a fundação da Santa
Casa de Santos. Mais tarde, com a criação de
novos hospitais, tornou­‑se a base assistencial
hospitalar da colônia. Muitos desses hospitais
reservavam um espaço (“casinha de doudos”)
para a acomodação de doentes mentais.7,8
Os grandes hospícios começaram a se
proliferar a partir do século XIX.9 Assim, até
a década de 1970, a assistência mental ficou
a cargo dos grandes hospitais psiquiátricos,
em localizações afastadas dos grandes centros urbanos. Além disso, as políticas de saúde na maioria dos países estavam voltadas
para as doenças infectocontagiosas, para a
atenção materno­‑infantil e para as carências
alimentares, com pouca atenção para a saúde mental.
No início da década de 1980, no entanto, surgiram os movimentos em defesa
dos direitos civis e a introdução de novas
ideias a respeito da atenção psiquiátrica,
advindas de experiências realizadas em outros países (sobretudo Itália, Inglaterra e Estados Unidos). Na América do Sul, a maioria
dos programas nacionais de saúde mental
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prática psiquiátrica no hospital geral
foi implementada nessa década e na seguinte.10 Ao longo da década de 1990, porém,
houve decréscimo no número total de leitos
psiquiá­tricos e abertura de leitos psiquiátricos em hospitais gerais (Tabelas 1.1 e 1.2).
Entretanto, as primeiras enfermarias
de psiquiatria em hospital geral surgiram,
em nosso País, na década de 1950. Em 1954,
foi criada a primeira UPHG, no Hospital das
Clínicas da Universidade da Bahia, coordenada pelo professor Nelson Pires. Contava
com seis leitos para mulheres e com um
ambulatório de psiquiatria, localizado na
mesma instituição. Ainda em 1954, foi organizada outra UPHG, no Hospital dos Comerciários de São Paulo, pelo Dr. Laertes Ferrão.
Em 1957, no Hospital Pedro II, da Universidade Federal de Pernambuco, estabeleceu­
‑se outra UPHG, com 20 leitos.11,12
As UPHGs cresceram em quantidade
na década de 1980 e na primeira metade
da década de 1990. Em 1987, havia no País
68 UPHGs, com um total de 2.190 leitos, segundo informação fornecida pelo Ministério
da Saúde.13 Em 1997, um estudo censitário
19
independente avaliou 63 UPHGs brasileiras e constatou que um terço delas havia
sido instalado na primeira metade daquela
década (Fig. 1.1). A maioria encontrava­‑se
nas regiões­ Sudeste (43%) e Sul (32%), as
quais se localizavam em instituições públicas
(59%), filantrópicas (33%) e particulares
conveniadas (8%) e contavam, em média,
com 20 leitos. No entanto, apenas 32% dos
hospitais pesquisados dispunham de um conjunto de quatro serviços psiquiátricos (enfermaria, interconsulta, ambulatório e pronto­
‑socorro psiquiátrico), e, em geral, tratava­‑se
de instituições públicas e universitárias.14
Atualmente, o Ministério da Saúde
não sabe, ao certo, quantos leitos em UPHG
existem no País, nem quantos são os leitos
psiquiátricos que se encontram ativos em
enfermarias de clínica médica. Fala­‑se em
2.568 leitos, o que corresponderia a 7,2% do
total de 35.426 leitos psiquiátricos disponíveis (Tabela 1.3).15 No entanto, o Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde, de
onde a informação é retirada, contém registro de dezenas de hospitais gerais com um
Tabela 1.1
Número de leitos psiquiátricos em países da América do Sul e variação entre 1990 e 2000
Países*
Leitos em
hospitais
psiquiátricos
Variação entre 1990 e 2000 (%) Leitos psiquiátricos em UPHG
Variação entre 1990 e 2000 (%)
Proporção
de leitos em
UPHG (%)
Bolívia
760
+5
20
–
2,5
Brasil
60.000­‑30
1.800
+75
3
Chile
1.881­‑36
301
+10
14
Colômbia
2.100­‑8
2.000
sv
49
Equador
1.217
–
sv
–
Paraguai
360­‑40
8
–
2
Peru
918­‑32
–
+50
–
Uruguai
1.657­‑40
210
+20
11
Venezuela
3.000­‑10
1.100
+12
27
0
*
Dados globais da Argentina não estão disponíveis por falta de um sistema nacional que integralize dados das
províncias; (sv) = sem variação, ( – ) = sem dados, UPHG = unidade de psiquiatria em hospital geral.
Fonte: Larrobla e Botega.10
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Neury José botega (org.)
Tabela 1.2
Número de hospitais gerais por país e porcentagem dos que contam com uma unidade
de internação psiquiátrica
Países
Hospitais gerais
Unidades de psiquiatria (%)
Brasil
6.169
84 (1,3%)
Chile
183
26 (14%)
Colômbia
250
20 (8%)
Equador
175
18 (10%)
Paraguai
30
1 (3%)
Uruguai
21
14 (66%)
Fonte: Larrobla e Botega.10
ou dois “leitos psiquiátricos cadastrados”, o
que não significa que estejam ativos. Assim,
ao considerar apenas as instituições que registram mais do que seis leitos psiquiátricos,
chega­‑se a um total de 2.102 leitos psiquiátricos em hospitais gerais.
A importância estratégica da UPHG em
uma rede de serviços de saúde mental tem
sido reconhecida em documentos oficiais,
mas não na prática. O número de leitos de
psiquiatria em hospital geral, com exceção
do Rio Grande do Sul, encontra­‑se estagna-
do há pelo menos 20 anos. O Governo Federal optou pelo incentivo à instalação de
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e de
residências terapêuticas e não investiu em
enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais.16 Além disso, em alguns documentos da
coordenação de saúde mental do Ministério
da Saúde, não há diferenciação entre internações que se dão em um CAPS com pernoite
(CAPS III), em leitos de assistência integral
(para usuários de substâncias psicoa­tivas),
em leitos psiquiátricos em enfermaria de clí-
UPHG
70
60
50
Total
40
Pública
30
Filantrópica
Privada
20
10
0
1964
1965-1969
1970-1974
1975-1979
Ano
1980-1984
1985-1989
1990-1994
Figura 1.1 Crescimento no número de UPHGs.
Fonte: Botega e Schechtman.14
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prática psiquiátrica no hospital geral
21
Tabela 1.3
Leitos psiquiátricos em hospitais gerais
UF
Número de hospitais gerais Número de leitos psiquiátricos disponibilizados
com leitos psiquiátricos
pelo SUS em hospitais gerais
AC
16
16
AL
Ø
Ø
AM
Ø
Ø
AP
1
16
BA
6
106
CE
8
31
DF
2
34
ES
5
28
GO
8
73
MA
Ø
Ø
MG
25
183
MS
20
98
MT
2
2
PA
3
54
PB
2
3
PE
3
52
PI
2
19
PR
11
152
RJ
60
172
RN
2
4
RO
1
35
RR
Ø
Ø
RS
129
637
SC
51
330
SE
2
24
SP
51
402
TO
Total
5
17
415
2.568
Fonte: Brasil.15
nica médica ou em uma UPHG. No entanto,
são serviços bem diferentes. As três primeiras modalidades de serviços não dão conta
das graves emergências psiquiátricas, nem
de casos cuja complexidade clínica exige a
atenção especializada de uma enfermaria de
psiquiatria.
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O Estado do Rio Grande do Sul, por
sua vez, já havia sido, em 1992, a primeira unidade da federação a aprovar uma lei
de reforma da atenção em saúde mental,17
antecedendo a tardia lei federal de 2001,18
com teor semelhante. Em 2004, 43% das
internações psiquiátricas do Estado já se en-
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Neury José botega (org.)
contravam em hospitais gerais.19 Em 2008,
o governo gaúcho estabeleceu critérios para
a distribuição de incentivos financeiros a
hospitais que já contassem com UPHGs,
bem como para a abertura de novos leitos,
em hospitais gerais, voltados a internação
psiquiátrica e atenção a usuários de álcool e
outras drogas. Espera­‑se, com isso, que tais
medidas consigam acabar com o déficit estimado em 30 a 40% de leitos psiquiátricos
em hospitais gerais no Estado.20
Leitos psiquiátricos em
enfermarias de clínica médica
A instalação de enfermarias psiquiátricas
em pequenos hospitais filantrópicos e a
admissão de pacientes psiquiátricos em enfermarias de clínica médica são fenômenos
característicos dos últimos tempos, observados, sobretudo, em Santa Catarina, Paraná,
Minas Gerais e São Paulo.21-23
No entanto, leitos de psiquiatria em
uma enfermaria de clínica médica implicam
pelo menos três problemas: o difícil manejo de pacientes psicóticos agudos, às vezes
agitados; a atitude dos outros pacientes e de
seus familiares em relação ao doente mental; e a oposição da administração e do corpo clínico do hospital em relação à admissão
de doentes mentais. Um levantamento que
realizamos em hospitais filantrópicos que
haviam aberto leitos psiquiátricos recentemente mostrou que essas instituições, ao
aceitarem algumas internações psiquiátricas, procuram dar conta de demandas locais
emergenciais, em geral pacientes dependentes de álcool que requerem internação por
curto período de tempo.23
Não sabemos, porém, se esses hospitais estão mais inclinados a desenvolverem
plenamente os serviços de psiquiatria, alcançando o status do que se considera uma
UPHG. De qualquer forma, aí se encontra
outra porta de entrada (além da interconsulta) para os serviços de psiquiatria no
hospital geral, o que significa o início de
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um atendimento de qualidade para pacientes dependentes de álcool internados para
“desintoxicação”.22,24 Todavia, esses novos
serviços terão que suplantar dois tipos de
obstáculos: preconceito e escassez de recursos financeiros.22,24
Outro ponto importante a ser destacado é o valor reembolsado pelo Governo Federal para uma internação psiquiátrica em
hospital geral, bem como a forma de remunerar (em diárias), o que deveria ser revisto.
Quando um paciente psiquiátrico necessita
passar por procedimentos de alto custo, disponíveis no hospital geral, esse valor não é
ressarcido, impondo prejuízos a instituições
de saúde e, como consequência, a pacientes,
que passam a ser rechaçados pelo hospital
geral. Estima­‑se que o valor pago pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para a diária
de uma internação em UPHG seja cerca de
seis vezes menor do que o custo real de um
paciente­‑dia.25
A reestruturação da assistência em
saúde mental conseguiu direcionar maior
proporção de recursos financeiros para os
serviços comunitários, invertendo a ordem
tradicional, hospitalocêntrica, que vigorou
até a década de 1980 (Fig. 1.2). Em 2005,
por exemplo, 49,3% dos recursos pagaram
internações, 15% dirigiram­‑se a serviços
comunitários, 15,5%, a medicamentos (sobretudo antipsicóticos de segunda geração)
e 20,2%, a outros tipos de tratamentos. No
entanto, o montante de recursos dirigido
à assistência em saúde mental diminuiu
em relação aos gastos totais do Ministério
da Saúde: de 5,8% em 1995 para 2,3% em
2005 (ou, de outra forma, de US$ 2,66 para
1,95).26
É importante destacar que os recursos
comunitários já implantados concentram­‑se
em algumas regiões do País e que, mesmo
nessas áreas, são insuficientes. Pacientes
com transtornos mentais agudos e graves,
por exemplo, não encontram vagas para internação em grandes centros urbanos. Casos
como esses, que não conseguem ser “acolhidos” pelos CAPS, necessitam de tratamento
efetivo em uma UPHG, ou seja, enfermaria
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23
prática psiquiátrica no hospital geral
1.Hospital psiquiátrico
100%
2.Serviços comunitários
3.Medicação
4.Outros
80%
60%
1
40%
20%
4
3
2
0%
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 1.2 Proporção de gastos públicos em saúde mental.
Fonte: Brasil,15 Andreoli e colaboradores.16
especificamente de psiquiatria, em espaço
delimitado, com equipe treinada e processos
terapêuticos dinâmicos.
Vantagens e desvantagens
de uma UPHG
Algumas das vantagens de uma UPHG são:
n Diminuição do estigma da doença mental. O doente mental no hospital geral
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passaria a ser visto como um doente semelhante aos outros.
n Proximidade e acesso. Os hospitais gerais costumam estar mais próximos e
aces­síveis às populações atendidas. Essa
maior proximidade favorece a regionalização e a continuidade da assistência,
bem como o tratamento mais precoce
dos transtornos mentais, diminuindo,
pelo menos em parte, o estado crônico.
n Maior transparência da prática psiquiátrica. Não sendo tão isolados, os hospitais gerais permitem melhor visibilidade
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Neury José botega (org.)
e mesmo fiscalização contra possíveis
abusos e maus­‑tratos a pacientes.
n Melhor atenção à saúde física. Há maior
disponibilidade de médicos de diversas
especialidades e recursos diagnósticos,
facilitando o reconhecimento e o tratamento de doenças e intercorrências
clínicas somáticas (estudos epidemiológicos têm demonstrado exaustivamente
que doentes mentais têm prevalência
aumentada de distúrbios e doenças somáticas).
n Maior intercâmbio interdisciplinar com
outras especialidades médicas, favorecendo a assistência, a pesquisa e a formação dos profissionais da saúde.
Entretanto, algumas desvantagens das
UPHGs também têm sido apontadas:
n Limitação e inadequação do espaço físico. A maioria dos hospitais gerais não
conta com pátios para exposição solar,
áreas verdes, hortas, áreas para esportes,
salão de festas e demais estruturas.
n Devido a uma excessiva adesão ao modelo médico, o tratamento é centrado em
terapêuticas somáticas (farmacoterapia,
eletroconvulsoterapia).
n A ênfase em tratamentos sintomatológicos pode inibir a atenção à subjetividade
dos pacientes, havendo, assim, o perigo
de uma “cultura manicomial” dentro de
uma UPHG.
n As internações em hospitais gerais costumam ser breves. Altas precoces, sem
adequado acompanhamento dos pacientes em serviços ambulatoriais, implicam
maior número de reinternações e dificuldade na reabilitação.
As UPHGs têm se adequado, com mais
frequência, aos pacientes psicóticos agudos
e aos acometidos por transtornos do humor.
A internação de pacientes neuróticos graves
em UPHGs também é proporcionalmente
maior do que em hospitais psiquiátricos.27
No entanto, falta de segurança e de pessoal
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tem dificultado o atendimento de pacientes
agressivos e de idosos dependentes de cuidados de enfermagem. Além disso, a internação do dependente de álcool ou de drogas é preterida ou reduzida a um mínimo de
tempo. A exceção fica por conta das poucas
instituições que se especializaram nesse tipo
de atendimento.28
Interconsulta Psiquiátrica
Conceitos
A denominação interconsulta inclui, no sentido em que é utilizada no Brasil, a consultoria psiquiátrica e a psiquiatria de ligação. Consultoria se refere à atuação de um
profissional da saúde mental que avalia e
indica um tratamento para pacientes que
estão sob os cuidados de outros especialistas. A presença do psiquiatra no serviço é
episódica, responde a uma solicitação específica. Já a ligação implica um contato, de
forma contínua, com serviços do hospital
geral, como uma enfermaria ou unidades
especializadas em hemodiálise, transplantes, oncologia, etc. O profissional da saúde
mental, nesse caso, passa a ser um membro
efetivo da equipe médica, participando de
reuniões clínicas, atendendo aos pacientes
e lidando com aspectos da relação estabelecida entre equipe assistencial, paciente e
instituição.29,30
A expressão interconsulta médico­‑psi­
cológica, também comum entre nós, foi
utilizada por Luchina para designar a ação
preferencial na relação médico­‑paciente a
partir de um diagnóstico situacional. De
acordo com o pensamento desse autor, a
interconsulta emerge de um conflito na
relação entre médico e paciente, na qual
interferem aspectos pessoais, familiares,
culturais e institucionais. O manejo desse
conflito a partir de um referencial psicanalítico é a essência da interconsulta médico­
‑psicológica.31,32
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prática psiquiátrica no hospital geral
A influência da psicossomática
Os grandes triunfos conquistados no século
XIX nos campos da anatomia patológica, da
microbiologia e da bioquímica resultaram
em uma orientação organicista da medicina,
aproximando­‑a das ciências naturais. Isso
aumentou seu grau de especialização e diminuiu a preocupação com aspectos psicossociais do doente. A medicina foi se tornando cada vez mais biomédica, e a psiquiatria,
se restringindo aos grandes manicômios.
As descobertas de Freud, de Pavlov e de
Cannon no início do século XX conduziram
ao retorno de uma abordagem psicológica
na prática e na pesquisa médicas. Desvendando o sentido inconsciente dos sintomas,
ou medindo a importância das emoções no
funcionamento corporal, viu­‑se o desenvolvimento de um modelo psicológico e neurofisiológico de unidade do homem. Assim, o
termo “psicossomático” foi criado, em 1918,
por Heinroth, para referir­‑se às influências
da mente no corpo.33
Nascido na Alemanha e na Áustria, o
movimento psicossomático logo floresceu
nos Estados Unidos, com vasta produção
teórica em torno das relações entre o psíquico, o social e o biológico na determinação
da saúde e da doença. Foi um movimento
reformista contra a visão reducionista do século XIX, que explicava a saúde e a doença
sem considerar os atributos que tornam o
homem humano. O movimento psicossomático teve um profundo impacto na prática
médica, favorecendo a entrada da psiquiatria no hospital geral.30
Franz Alexander elaborou a teoria da
especificidade dos conflitos, postulando
que certos transtornos orgânicos eram a
resposta a determinadas situações conflitivas. Além disso, Francis Dunbar trouxe a
teoria dos perfis psicossomáticos, associando doenças a perfis humanos, destacando,
assim, o papel da personalidade. Com isso,
popularizou­‑se a expressão “doença psicossomática” – conceito hoje superado –, que
englobava, a princípio, úlcera péptica, asma
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25
brônquica, hipertensão arterial e enxaqueca, entre outras afecções nitidamente as­
sociadas a fatores emocionais.33
Após grande entusiasmo inicial,
perdeu­‑se a esperança de encontrar uma
formulação apenas psicológica para a etiologia e o tratamento de muitas das então chamadas doenças psicossomáticas. De fato, os
“modelos psicossomáticos” não foram testados com a metodologia de pesquisa mais recente. Houve, então, um declínio gradativo
de seu impacto na literatura médica, em detrimento da contribuição de conhecimentos
da neurobiologia e de outras modalidades
terapêuticas.
O foco da psicossomática mudou, assim, da observação clínica para a pesquisa
básica, em especial sobre os mecanismos
neuroendócrinos envolvidos na regulação
visceral e, mais recentemente, sobre os modelos cognitivos de compreensão e tratamento. Com isso, a interpretação mais geral
para os achados da psicossomática é que
eventos estressantes provocam alterações fisiológicas, como aumento de catecolaminas
e imunossupressão, que, de forma direta ou
indireta, aumentam a vulnerabilidade do indivíduo às doenças.
Além da contribuição da psicanálise,
as visões da dimensão social e cultural, das
relações do doente com a família e com o
meio e, por fim, do significado e do sentido
das doenças contribuíram para a moderna
concepção de que toda doença é psicossomá‑
tica. Julio de Mello Filho, que poderia ser
considerado o patrono da interconsulta no
Brasil, conseguiu, a partir de um profícuo
trabalho no hospital geral, inspirar toda
uma geração de psiquiatras.34
Observando o foco de atenção das
unidades de medicina psicossomática da
década de 1940 e comparando­‑o com o dos
serviços de interconsulta atuais, encontra­‑se
um grande contraste. Naquela época, úlcera duodenal, hipertensão, colite ulcerativa,
artrite, hipertireoidismo, neurodermatite e
asma, as assim denominadas Chicago seven,
estavam entre as entidades nosológicas mais
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26
Neury José botega (org.)
estudadas, particularmente com o enfoque
da causalidade psíquica das manifestações
somáticas.33 O interconsultor da atualidade,
no entanto, passou a estudar a depressão, as
tentativas de suicídio, os défictis cognitivos
leves e o delirium, entre outras manifestações psicopatológicas. Seu enfoque inclui
características psicopatológicas, critérios
para o diagnóstico, fisiopatologia, fatores
de risco, prognóstico, impacto psicossocial
da doença, terapêutica farmacológica e psicoterapia de crise. O interconsultor passou
também a desenvolver instrumental próprio, distinguindo­‑se do psiquiatra geral e
aproximando­‑se do modelo médico.
Enriquecida por importantes contribuições da psicanálise e das ciências sociais
e do comportamento, a psiquiatria passou
a atuar de modo operativo em uma vasta
gama de serviços no hospital geral. Além das
unidades de internação, os profissionais da
saúde mental se estabeleceram nos prontos­
socorros, nos serviços de interconsulta, nos
ambulatórios e nas unidades de atendimento integrado. Além disso, a provisão de
assistência tem se estendido às equipes de
saúde e ao paciente que busca o hospital geral apresentando comorbidade psiquiátrica
ou transtornos de comportamento que requerem atenção específica.
A instalação de serviços de saúde mental no hospital geral também tem sido re-
conhecida como importante recurso na formação e na prática de vários profissionais
da saúde, propiciando­‑lhes conhecimento
interdisciplinar e capacitação para lidar com
problemas psicossociais de pacientes clínicos e cirúrgicos.35,36
Além disso, a formação em interconsulta não prepara o profissional para
trabalhar tão somente no âmbito do hospital geral. Profissionais de várias áreas
do conhecimento relacionadas à saúde,
treinados a princípio em hospitais gerais,
passaram a trabalhar na atenção primária
em postos de saúde ou em programas de
medicina de ­família. O próprio perfil de pacientes aten­didos na atenção médica geral,
com uma parcela considerável acometida
por transtornos psiquiátricos, vem incentivando o desenvolvimento da interconsulta
(Quadro 1.1).
Psiquiatria de
Consultoria e Ligação
A psiquiatria praticada no hospital geral
liga­‑se a uma especialidade denominada
consultation­‑liaison psychiatry, ou, como
passou a ser chamada mais recentemente
nos Estados Unidos, psychosomatic medicine.­
Já em Portugal, fala­‑se em psiquiatria consi-
Quadro 1.1
Realidade sanitária e importância da interconsulta
n Elevada morbidade psiquiátrica em pacientes internados na atenção primária e em
hospitais gerais.
n Aumento da população idosa, com elevação da prevalência de transtornos mentais.
n Aumento da prevalência de doenças crônicas (câncer, aids, hemodiálise, etc.) e de dis‑
túrbios psicossociais e psiquiátricos associados.
n Aumento do custo financeiro e social devido à comorbidade.
n Associação entre estilo de vida e determinadas doenças.
n Movimento de “humanização” dos hospitais.
n Valorização da qualidade de vida e da adesão dos pacientes ao tratamento.
n Aspectos emocionais e éticos envolvidos em situações clínicas dilemáticas.
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prática psiquiátrica no hospital geral
liar (consiliar, de consílio = conselho) e de
ligação.
Billings, o criador do termo con­sul­
tation­‑liaison psychiatry, há mais de 50 anos,
já externava a convicção de que o objetivo
último do trabalho do psiquiatra no hospital
geral era melhorar a qualidade da atenção
ao paciente, auxiliando na provisão de cuidados a todos os aspectos envolvidos na situação de estar doente e hospitalizado.37,38
A psiquiatria de consultoria e de ligação se desenvolveu, sobretudo, nos Estados Unidos a partir da década de 1930,
à medida que unidades psiquiátricas foram
se estabelecendo em hospitais gerais. Cresceu muito no pós­‑guerra, quando os hospitais norte­‑americanos passaram a abrigar
muitos ex­‑combatentes com transtornos
psiquiátricos.1,4
Em 1929, George Henry publicou o
primeiro artigo sobre as diretrizes gerais
que deveriam nortear o trabalho de consultoria psiquiátrica no hospital geral. Alguns
anos depois, em 1934, Helen Dunbar, uma
das pioneiras do movimento psicossomático
e criadora da teoria dos perfis psicossomáticos, previa que, em um futuro próximo,
psiquiatras seriam requisitados para todas
as enfermarias clínicas e cirúrgicas nos hospitais gerais.39
Em 1974, então, o National Institute of
Mental Health priorizou a formação de psiquiatras especializados em interconsultas. O
estágio nessa atividade durante a residência
médica tornou­‑se obrigatório.40 A American
Psychiatric Association, em 1992, reconheceu a interconsulta como uma subespecialidade, e, em 2003, a American Board of Specialties reconheceu a subespecialidade sob a
denominação de psychosomatic medicine.
No Brasil, o primeiro serviço de interconsulta estruturado e organizado sob
a forma de um estágio de treinamento em
um programa de residência médica em psiquiatria aconteceu 1977, no Departamento
de Psiquiatria e Psicologia Médica da Escola
Paulista de Medicina (atual Unifesp).41
Vinte anos depois, um estudo mos­trou
que serviços de interconsulta en­contravam­
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27
‑se disponíveis em 86% dos hospitais gerais que contavam com uma enfermaria
de psiquiatria.14 Havia, no entanto, uma
distância entre a provisão de serviços e a
existência de programas de ensino bem estruturados.42
Em muitos desses locais, houve um
“processo de aproximação”, que ilustra
como tem se dado a migração da psiquiatria dos asilos para o hospital geral. A dinâmica dessa aproximação iniciou­‑se com
a provisão de interconsultas, geralmente
conduzidas por alguns profissionais mais
entusiasmados com esse tipo de trabalho.
Seguiu­‑se, então, o estabelecimento de outras modalidades de serviço: alguns leitos
psiquiátricos provisoriamente instalados em
uma enfermaria geral, depois uma unidade
de internação, um ambulatório integrado,
apoio ao pronto­‑socorro, entre outras inovações. Com o tempo, os serviços de interconsulta e de ligação foram amadurecendo,
podendo oferecer assistência de bom nível,
ensino e pesquisa.43
A partir da década de 1980, houve um
crescimento significativo no campo da interconsulta no Brasil.44 Em 1984, Isaac Luchina veio pela primeira vez ao País – voltando
várias vezes depois – para participar, na Escola Paulista de Medicina, de um simpósio
sobre aspectos psicológicos da tarefa médica, junto com Julio de Mello Filho (Uerj),
Roosevelt Cassorla (Unicamp) e Ricardo
Gorayeb (Fmrp­‑USP). Em consequência, as
primeiras teses acadêmicas na área foram
defendidas,12,13,45 e, então, livros pioneiros
foram publicados.34,46-51
É importante enfatizar, porém, que o
desenvolvimento da interconsulta que pode
ser inferido a partir dessas publicações, de
eventos científicos e de serviços universitários está longe de refletir a realidade da psiquiatria em hospitais gerais brasileiros. Na
prática, o trabalho como interconsultor em
um hospital geral que não esteja vinculado
ao ensino se dá mais pelo entusiasmo e pela
abnegação de alguns poucos psiquiatras.
Outros dados importantes encontrados
em um levantamento que realizamos junto
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Neury José botega (org.)
a psiquiatras formados pela Unicamp e pela
Pucrs foram que “ganhos financeiros” estão em último lugar dentre as motivações
de interconsultores, e “baixa remuneração”
está entre as principais dificuldades por eles
citadas. “Honorários insuficientes” foi outra
das razões mais citadas entre os entrevistados que, já tendo trabalhado em interconsulta, haviam desistido de fazê­‑lo. Não prevista pelo SUS, nem por vários convênios, a
interconsulta é desconsiderada e obriga­‑nos
a oferecer “amostras grátis” de nosso trabalho, na aposta de que sejam percebidas as
vantagens de sua utilização.52
Pesquisas e futuro
As pesquisas na área de interconsulta podem ser distribuídas, segundo o foco, em
três categorias ou gerações de trabalhos.53
A primeira geração de estudos ocupou­‑se da
descrição de serviços (processo de implantação, perfil epidemiológico da clientela
e das clínicas que solicitam interconsulta,
prevalência de transtornos psiquiátricos e
de estressores psicossociais em unidades
do hospital ou em grupos homogêneos de
pacientes). Nessa categoria, encontra­‑se a
grande maioria das teses e de artigos publicados no Brasil nas décadas de 1980 e 1990.
Tais estudos são importantes, tendo em vista o planejamento das ações e a necessidade
de recursos humanos.
A segunda geração de pesquisas contempla estudos baseados na orientação da
tomada de decisão (manejo clínico, eficiência do ensino, etc.). Incluem­‑se aqui os
estudos que se ocuparam das comorbidades
e das motivações para solicitações de interconsulta psiquiátrica. Em um editorial, cuja
leitura recomendamos, Kornfeld54 destaca
alguns dos principais estudos realizados por
interconsultores psiquiátricos nas áreas de
delirium, cardiologia, oncologia e bioética
que foram fundamentais para o aprimoramento da prática médica geral.
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A terceira geração de trabalhos científicos compõe­‑se de estudos direcionados
aos resultados e à relação custo/benefício
da interconsulta. A pressão para a realização de estudos desse tipo aumentou na era
do gerenciamento financeiro dos gastos em
saúde. Os estudos, no entanto, não foram
capazes de demonstrar que a interconsulta
pode reduzir custos hospitalares.55,56 Todavia, ainda que seja difícil avaliar sua efetividade, a interconsulta melhora a qualidade
da assistência dispensada ao paciente.
Mais recentemente, tem sido avaliada
a qualidade do serviço prestado como um
todo, e não apenas aspectos relacionados ao
custo financeiro. Há, porém, várias dificuldades para definir e mensurar critérios de
qualidade de serviço que sejam viáveis do
ponto de vista operacional.57 Em síntese,
inúmeros problemas metodológicos têm limitado a importância dos achados relacionados à efetividade da interconsulta (Quadro 1.2).
Em termos de perspectivas para o futuro, o psiquiatra de consultoria e ligação
tem diversas tarefas, com evidente ligação
ao aprimoramento dos estudos científicos, à
melhoria das estratégias de intervenção e à
extensão de seu campo de ação à atenção
primária além dos limites do hospital geral
(Quadro 1.3).
Os riscos da integração
Ao instalar­‑se no hospital geral, o psiquiatra, renovado em sua identidade, está muito
mais próximo das ciências biológicas, mas
traz em sua formação as contribuições da
psicanálise, da psicologia social e de outras
abordagens psicológicas. A introdução de
práticas de saúde mental no hospital geral
pode ocasionar uma relação tão frutífera
quanto tensa, em que modelos assistenciais
podem ser enriquecidos, mas também entrar
em conflito, competindo pela hegemonia
­teórica e prática das ações de saúde.58,59
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prática psiquiátrica no hospital geral
29
Quadro 1.2
Problemas metodológicos em estudos de avaliação da efetividade da interconsulta
n Razões institucionais e sociais interferem tanto na decisão de internação quanto no
tempo de permanência.
n Em vários estudos, faltam variáveis de controle sobre a gravidade da doença e o número
de diagnósticos concomitantes.
n Estudos se ocupam apenas da fase de internação, esquecendo­‑se da adesão ao segui‑
mento, da reabilitação e das reinternações.
n Internações tendem a ser por doenças agudas e graves. Isso, aliado a pressões para alta
precoce, leva a um “nivelamento por baixo” quando se mede desfecho.
n Alguns estudos focalizam somente os pacientes atendidos pela interconsulta, em geral
mais complexos, com problemas mentais mais graves.
n Não há controle sobre o tempo decorrido entre internação e solicitação da interconsulta.
n Dificuldades na definição, na alocação e na avaliação de casos­‑controle.
n Problemas éticos impedem certos delineamentos de pesquisa.
n Não se sabe até que ponto as recomendações da interconsulta são seguidas.
n Estudos deveriam ser prospectivos, com controle para variáveis confundidoras e com
número suficiente de participantes.
n Necessidade de novas medidas de desfecho: identificação precoce de problemas men‑
tais, exames caros e desnecessários, satisfação de pacientes, familiares e membros da
equipe assistencial, persistência de disfunções, adesão ao tratamento, retorno ao tra‑
balho e reinternações.
Alguns questionam se é possível a integração da psiquiatria à medicina geral sem
que as áreas percam sua identidade. A esse
respeito, é muito ilustrativa a observação
irônica de Zaidhaft a respeito de uma interconsulta que supervisionara:
Aqui, importa discutir a inusitada expressão “apresentou perda do pai” (utilizada
pelo médico residente), que chega a ferir
nossos ouvidos. “Apresentar” é usado em
medicina referindo­‑se aos sinais e aos
sintomas que o paciente “oferece à vista,
mostra, exibe”, por exemplo, escleróticas
amarelecidas, fezes endurecidas, urina
cor de Coca­‑cola, assim por diante. [...] O
que temos aqui? Temos a utilização, por
um profissional “psi”, do discurso médico
para descrever acontecimentos da vida e
para compreender sentimentos. [...] No
entanto, não posso deixar de achar estranha essa possibilidade. Já pensaram? Algum dia será comum dizer, por exemplo,
que o paciente apresenta um complexo
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de Édipo ++/++++ (duas cruzes em
quatro, para quem não conhece o jargão), ou, para um paciente moribundo,
pulsão de morte ++++/++++, ou,
ainda, que determinado paciente tem
uma lesão da autoestima. Parece, então,
que além do impacto da saúde mental
nos médicos [...], há também o impacto
da formação médica nos profissionais da
saúde mental, qual seja, uma abolição da
escuta em favor do olhar médico. Será
que isso nos torna mais “científicos”? Ou
será que da normatização que tal escolha
acarreta resultará um empobrecimento
enorme em nosso esforço de aproximação do outro?60
Ao entrar no hospital geral, o psiquiatra corre o risco de, para ser aceito pela comunidade do hospital, ter que se moldar ao
modelo médico tradicional, entendendo­‑se
este como um modelo fortemente calcado
na objetividade científica e no positivismo.
Tal crítica é útil, pois mostra como certos
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Neury José botega (org.)
Quadro 1.3
Tarefas futuras para a psiquiatria de consultoria e ligação
n Estabelecer ação pró­‑ativa, com participação mais intensa na vida hospitalar.
n Ter atuação precoce e local em unidades específicas.
n Participar de discussões envolvendo aspectos éticos relacionados ao emprego de novas
tecnologias.
n Estender cuidados além do período de internação.
n Expadir a atenção primária e os programas de saúde da família.
n Redefinir o papel estratégico de internações em uma UPHG.
n Instituir formação extensiva a outros profissionais de saúde.
n Desenvolver estudos científicos que documentem a eficácia e a validade das ações.
n Obter recursos para financiar essas ações.
desenvolvimentos na história da assistência
psiquátrica, aceitos de forma geral como
progressistas e modernizadores, têm dimensões políticas e ideológicas complexas,61 que
devem também ser consideradas em nossos
esforços de registrar e apontar tendências
na psiquiatria de hospital geral.
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