PARECER CRM-TO nº 05/2015
INTERESSADO: Hospital Geral Público de Palmas
ASSUNTO: Preenchimento de Autorização de Internação Hospitalar
RELATOR: Conselheiro Eduardo Francisco Braga CRM-TO
EMENTA: Prontuário é o todo, do qual fazem parte as
autorizações de internação hospitalar, solicitação de diárias,
solicitação de acompanhante, boletins médicos, folhas de
observações clínicas, exames, fichas de evolução, prescrições,
descrições cirúrgicas, fichas de anestesia, relatório de alta,
declaração de óbito (se for o caso). Deixar de preencher o
prontuário médico constitui ilícito ético.
Senhor Presidente,
Senhores Conselheiros,
PARTE EXPOSITIVA
Cuida-se de Consulta formulada pela Diretora Geral, Diretor Técnico e
Diretor Clínico do Hospital Geral Público de Palmas/TO nos seguintes termos;
Considerando que a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) tem
como finalidade primeira informar ao Sistema Único de Saúde (SUS) os
pacientes admitidos e submetidos a tratamento médico na unidade.
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CEP 77.022-306 – Palmas – Tocantins – e-mail: [email protected]
Considerando que com base nas Informações prestadas, são levantados
indicadores assitencias epidemiológicos, assim como habilita a unidade a ser
ressarcida pelos serviços prestados;
Solicitamos parecer desse Conselho:
1. Qual a Obrigatoriedade do médico preencher a AIH?
2. O preenchimento deve se dar no ato da internação ou após a alta
hospitalar?
3. No caso de não preenchimento pelo médico assistente, o Diretor
Técnico ou Diretor Clínico poderá preencher a AIH?
Considerações iniciais.
Todo e qualquer ato médico deve ser descrito e documentado no
prontuário (ou ficha clínica). A norma ética exige que cada paciente tenha o seu
próprio
prontuário.
Dentro
do
prontuário,
existem
vários
documentos
elaborados pelo médico assistentes.
FUNDAMENTAÇÃO DOUTRINÁRIA
Código de Ética Médica
Capítulo III
Responsabilidade profissional
Art. 18 - Desobedecer aos acórdãos e às resoluções dos Conselhos
Federal e Regionais de Medicina ou desrespeitá-los.
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Capítulo X
Documentos médicos
É vedado ao médico:
Art. 87 – Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
Parágrafo primeiro. O Prontuário deve conter os dados clínicos
necessários para à boa condução do caso, sendo preenchido, em cada
avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número do
registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
Resolução CFM 1638/2002
Define prontuário médico como documento constiruído por um conjunto
de informações, sinais e imagens registradas, gerando a partir destes
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a
assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
comunidade da assistência prestada ao indivíduo.
PARECER
A responsabilidade pelo prontuário cabe ao médico assistente e
aos demais profissionais que compartilham o atendimento.
É um documento valioso para o paciente e os familiares, para o médico
assistente, para as instituições de saúde além do principal documento para o
faturamento e pagamentos das despesas efetuadas.
Assim, prontuário é o todo, do qual fazem parte os documentos em
anexo, tais como autorizações de internação hospitalar, solicitação de diárias,
solicitação de acompanhante, boletins médicos, folhas de observações clínicas,
exames, fichas de evolução, prescrições, descrições cirúrgicas, fichas de
anestesia, relatório de alta, declaração de óbito (se for o caso).
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Desobedecer aos Conselhos é bastante grave, principalmente porque
eles fazem parte do próprio Poder Público Estatal. A determinação do
Conselho, para o médico, significa, por analogia, descumprir uma ordem
legítima, assemelha às decisões emanadas pelo Judiciário. Assim, uma
decisão do órgão de classe não cabe ser discutida, mas sempre integralmente
cumprida.
O prontuário médico, assim com a documentação dos atos médicos são
considerados
“calos”
para
o
profissional
médico,
achando
que
seu
preenchimento cuidado e legível seja mera burocracia. Não é assim. O
prontuário tem especial impostância na Medicina, primerio porque protege a
continuidade do tratamento e documenta a evolução do caso pelo médico
assistente. É também o principal documento médico para defesa ou acusação
do médico, e ainda serve para análise de estatísticas das políticas de saúde.
O que eticamente se exige é que cada paciente, necessariamente, tenha
o seu próprio prontuário, com a anotação legível de todo o histórico clínico.
Qualquer omissão, de pelo menos um documento que compõe o prontuário,
constitui ilícito ético.
Todas as informações clínicas e administrativas, autorizações, por
exemplo, sobre o caso deve estar escritas no prontuário, e dispostos de forma
rigorosamente cronológica, inclusive com numeração de páginas com rubrica
de que as numera, identificação também legível da data, hora, assinatura do
médico e número de registro de inscrição no CRM a que está vinculado,
recomendando-se também a por o carimbo. Todos esses cuidados e
exigências se prestam a maximizar a condução clínica adequada de cada caso,
e também, dificultar “maquiagem” posterior de prontuário, para não dizer
fraude, em caso de demandas ética, administrativas e judiciais.
Conclusão
Após as considerações acima dispendidas, os três quesitos formulados
podem assim ser respondidos:
1. Qual a obrigatoriedade do médico preencher a AIH?
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Resposta: A Autorização de Internação Hospitalar – AIH, é um
documento médico integrante do prontuário médico, e com tal, seu
preenchimento é obrigatório por parte do médico que interna o paciente.
2. O preenchimento deve se dar no ato da internação ou após a alta
hospitalar?
Resposta: Sendo o documento que inicia o tratamento clínico, seu
preenchimento deve ser obrigatoriamente preenchido no ato de
internação, uma vez que toda internação hospitalar necessita ser
autorizada pelo Diretor Técnico da Unidade a quem cabe assinar a AIH
juntamente com o médico que a solicitou.
3. No caso de não preenchimento pelo médico assistente, o Diretor
Técnico ou Diretor Clínico poderá preencher a AIH?
Resposta: Não. Se assim proceder está se responsabilizando por um
ato médico que não realizou, configurando-se um ilícito ético.
O não preenchimento por parte do médico assistente da Autorização de
Internação Hospitalar – AIH, no ato da internação, configura-se pois
ilícito ético.
Este é o parecer, S.M.J.
Palmas/TO, 24 de Junho de 2015.
Eduardo Francisco de Assis Braga
Conselheiro Relator
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