UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA – UNAMA
Ariana Oliveira Reis
Suzele Gomes dos Santos
Thaíris dos Santos Dias
ESTUDO COMPARATIVO DA CAPACIDADE DE CONTRAÇÃO DO
ASSOALHO PÉLVICO EM ATLETAS DE VOLEIBOL E
BASQUETEBOL
BELÉM
2008
Ariana Oliveira Reis
Suzele Gomes dos Santos
Thaíris dos Santos Dias
ESTUDO COMPARATIVO DA CAPACIDADE DE CONTRAÇÃO DO
ASSOALHO PÉLVICO EM ATLETAS DE VOLEIBOL E
BASQUETEBOL
Trabalho de conclusão do curso
apresentado ao Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade
da Amazônia, como requisito para a
obtenção do grau de Bacharel em
Fisioterapia.
Orientadora: Profª. Ms. Cibele Nazaré
da Silva Câmara.
BELÉM
2008
R375 Reis, Ariana Oliveira; Santos, Suzele Gomes dos; Dias, Thaíris dos Santos
Estudo comparativo da capacidade de contração do assoalho pélvico em
atletas de voleibol e basquetebol/ Ariana Oliveira Reis; Suzele Gomes dos
Santos; Thaíris dos Santos Dias.__ Belém, 2008.
83 f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) – Curso Fisioterapia,
Universidade da Amazônia, 2008.
Orientadora: Profª. Ms. Cibele Nazaré da Silva Câmara.
1. Fisioterapia. 2. Assoalho pélvico. 3. Incontinência urinária. 4. Atletas. I.
Reis, Ariana Oliveira; Santos, Suzele Gomes dos; Dias, Thaíris dos Santos II.
Câmara, Cibele Nazaré da Silva. III. Estudo comparativo da capacidade de
contração do assoalho pélvico em atletas de voleibol e basquetebol.
CDD: 615.8
Ariana Oliveira Reis
Suzele Gomes dos Santos
Thaíris dos Santos Dias
ESTUDO COMPARATIVO DA CAPACIDADE DE CONTRAÇÃO DO
ASSOALHO PÉLVICO EM ATLETAS DE VOLEIBOL E
BASQUETEBOL
Trabalho
de
conclusão
do
curso
apresentado para a obtenção do grau de
Bacharel em Fisioterapia.
Banca Examinadora
_____________________________
Profª. Ms. Cibele Nazaré da Silva Câmara
Orientadora
_____________________________
Profª. Denise Pinto
_____________________________
Profª. Érica Feio
Apresentado em:
/
/
Conceito:
BELÉM
2008
DEDICATÓRIA
À Deus e às nossas famílias.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por me proporcionar a vida e a oportunidade de chegar aonde cheguei,
enfrentando todos os obstáculos e dificuldades no decorrer do caminho;
À minha família, em especial minha avó Maria José, minha mãe Maria lba Reis, minha
segunda mãe Maria das Graças, minha tia Raimunda Reis, que estiveram sempre ao meu lado,
me dando força e coragem para seguir em frente e nunca desistir, procurando sempre o
melhor caminho para enfrentar os desafios e sair vencedora em todo s eles;
Às minhas amigas Suzele e Thaíris, que durante esses quatro anos de faculdade foram
minhas companheiras incansáveis, sempre me ajudando nos momentos difíceis e
compartilhando todas as alegrias e descobertas;
À minha orientadora Profª Ms. Cibele Câmara pela confiança depositada em nós, por
toda sua dedicação, competência, paciência em todos os momentos, nos ajudando nessa
conquista;
Às minhas amigas e companheiras de estágio Camila Barros, Dilzenira Silva,
Jaqueline Gomes e Aline Paes, por todo o incentivo nessa longa jornada;
Aos meus amigos por todos os momentos juntos, pelas alegrias, risadas, tristezas,
choros, conselhos, força e principalmente a confiança em minha amizade;
À fisioterapeuta Nazete Araújo, pelo apoio e confiança em disponibilizar o espaço da
Cafisio, para que fossem realizadas as avaliações com as atletas desse estudo;
À meus queridos professores, que contribuíram com um pouco do seu conhecimento
para a minha formação acadêmica;
À todos que acreditaram em mim, me ajudando de alguma forma, meus sinceros
agradecimentos por me ajudar na realização de mas um sonho.
Muito Obrigada!
ARIANA OLIVEIRA REIS
AGRADECIMENTOS
À Deus, por todas as maravilhas que fizeste em minha vida, por ser o meu porto
seguro e permitir a concretização deste trabalho;
À meus pais, pelo incansável apoio, confiança e dedicação, em todo este percurso da
minha vida;
Aos meus queridos e amados avós, pela dedicação e amor incondicional, se sou quem
eu sou e por conta de vocês;
Ao meu namorado, verdadeiro amigo e companheiro, que me dá muito apoio
emocional e incentivo para enfrentar os desafios que me têm surgido ao longo da minha vida;
Ao trio, Ariana, Thaíris (eu seria a terceira), por todos os trabalhos realizados juntos e
pela amizade construída. Minhas amigas e companheiras, com quem tive todo o prazer em
trocar experiências e expressar opiniões diversas sobre os assuntos em causa;
A fisioterapeuta Nazete Araújo, por ter cedido sua clínica, espaço onde foi realizado as
avaliações da nossa amostra.
À todos os professores que contribuíram decisivamente para a minha, e nossa,
formação acadêmica, profissional e pessoal;
Aos meus amigos, que permaneceram comigo mesmo com a distância provocada por
este curso, pelas palavras de incentivo, apoio e carinho.
Gostaria, ainda, de aproveitar esta página para prestar um agradecimento muito
especial a nossa orientadora, Profª Cibele Câmara, pelo apoio moral, estímulo e
principalmente pelo auto-astral, o que nos permitiram levar até ao fim este trabalho.
À todos que contribuíram diretamente ou indiretamente para meu crescimento, para
realização deste trabalho e concretização de um sonho. Deixo aqui o meu muito OBRIGADA!
SUZELE GOMES DOS SANTOS
AGRADECIMENTOS
À Deus, por me conceder coragem, perseverança e força pra lutar e conseguir alcançar
meus objetivos;
À minha família, a qual é meu alicerce, que me ajuda, compreende e deposita total
amor e confiança em mim;
Às minhas queridas amigas, Ariana e Suzy, com as quais compartilhei momentos
inesquecíveis durante esses quatro anos de curso. Agradeço infinitamente pela paciência,
dedicação, companheirismo e responsabilidade;
À nossa querida orientadora, Profª Cibele Câmara, por sua confiança, competência,
esforço, bom humor e incansável incentivo. Por ac reditar na nossa potencialidade e não nos
deixar desistir;
À fisioterapeuta Nazete Araújo, por disponibilizar o espaço para a realização das
avaliações das atletas e assim colaborar na realização do estudo;
À todos os meus professores, que ao longo desses quatro anos, contribuíram para a
minha formação acadêmica;
À todos os meus amigos, pelo companheirismo e momentos de alegria, que ficarão
para sempre em minha memória;
Enfim, meus sinceros agradecimentos a todos que contribuíram para a concretização
de mais um sonho em minha vida.
Obrigada!
THAÍRIS DOS SANTOS DIAS
EPÍGRAFE
Para realizar grandes conquistas,
devemos não apenas agir, mas também sonhar,
não apenas planejar, mas também acreditar.
Anatole France
RESUMO
As modalidades esportivas de alto impacto podem produzir um aumento exagerado e
freqüente na pressão intra-abdominal, um dos fatores desencadeadores da incontinência
urinária de esforço (IUE) em atletas. Foi realizado um estudo com 20 atletas, sendo 10 de
basquetebol e 10 de voleibol, do tipo quantitativo, observacional, transversal e comparativo
no qual foi comparada a capacidade de contração do assoalho pélvico (AP) entre atletas de
voleibol e basquetebol, e então correlacionadas com sintomas de IUE. A avaliação das atletas
foi composta por um questionário, a avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) e
avaliação da capacidade de contração do AP através do Biofeedback Eletromiográfico Fênix®.
Após a avaliação não foi observado diferença estatisticamente signif icante com relação à
capacidade de contração do assoalho pélvico entre atletas de basquetebol e voleibol, porém
ambas as modalidades apresentaram atletas com relatos de perda involuntária de urina
mediante esforço físico, com maior proporção no grupo de atletas de basquetebol.
Palavras-chave: Fisioterapia, assoalho pélvico, incontinência urinária, atletas.
ABSTRACT
The high impact sports can produce an exaggerated and frequent increase in intra-abdominal
pressure, one of the triggering factors of stress urinary incontinence (SUI) in athletes. The
study was done with 20 athletes, where 10 were basketball and 10 volleyball, of the kind
quantitative, observational, cross on and comparative, which was compared the ability of
contraction of the pelvic floor (PF) among athletes in volleyball and basketball, and then
correlated with symptoms of stress urinary incontinence. The evaluation of the athletes was
composed of a questionnaire, the functional evaluation of the pelvic floor (FEPF) and
assessing the ability of contraction of the AP through the Biofeedback electromyographic
Fênix®. After the evaluation was not observed statistically significant differences with regard
to the ability of contraction of the pelvic floor between athletes from basketball and
volleyball, but both groups showed athletes with reports of involuntary loss of urine because
physical exertion, with the highest proportion in the group of athletes from basketball.
Keywords: Physiotherapy, pelvic floor, urinary incontinence, athletes.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
ILUSTRAÇÃO 01: ESTRUTURAS LIGAMENTARES DA PELVE. ................................... 22
ILUSTRAÇÃO 02: LIGAMENTOS DA PELVE.................................................................... 23
ILUSTRAÇÃO 03: TIPOS DE PELVE. .................................................................................. 24
ILUSTRAÇÃO 04: ANATOMIA DO ASSOALHO PÉLVICO FEMININO......................... 25
ILUSTRAÇÃO 05: MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS. .................................................... 26
ILUSTRAÇÃO 06: INERVAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO. .......................................... 27
ILUSTRAÇÃO 07: TRIÂNGULO UROGENITAL E ANAL. ............................................... 30
ILUSTRAÇÃO 08: MECANISMO DE MICÇÃO. ................................................................. 31
ILUSTRAÇÃO 09: CENTROS DE MICÇÃO. ....................................................................... 33
ILUSTRAÇÃO 10: CONTROLE NEUROLÓGICO DA MICÇÃO. ...................................... 34
ILUSTRAÇÃO 11: CLASSIFICAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL.................. 45
ILUSTRAÇÃO 12: BALANÇA ANTROPOMÉTRICA WELMY 110® ................................ 45
ILUSTRAÇÃO 13: AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO. .................. 46
ILUSTRAÇÃO 14: TOQUE BIDIGITAL PARA REALIZAÇÃO DO AFA. ........................ 46
ILUSTRAÇÃO 15: ESCALA DO GRAU FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO. ....... 47
ILUSTRAÇÃO 16: BIOFEEDBACK ELETROMIOGRÁFICO FÊNIX®. ............................ 48
ILUSTRAÇÃO 17: ELETRODO INTRACAVITÁRIO.......................................................... 48
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 01: COMPARAÇÃO ENTRE AS MÉDIAS DO AFA ENTRE ATLETAS DE
BASQUETEBOL E VOLEIBOL. ............................................................................................ 52
GRÁFICO
02:
COMPARAÇÃO
ENTRE
AS
MÉDIAS
DO
BIOFEEDBACK
ELETROMIOGRÁFICO FÊNIX® ENTRE ATLETAS DE BASQUETEBOL E VOLEIBOL
.................................................................................................................................................. 52
GRÁFICO 03: PROPORÇÃO IUE NAS ATLETAS DE BASQUETEBOL. ......................... 53
GRÁFICO 04: PROPORÇÃO IUE NAS ATLETAS DE VOLEIBOL. .................................. 54
LISTA DE TABELAS
TABELA 01: DADOS DEMOGRÁFICOS DAS ATLETAS DE BASQUETEBOL E
VOLEIBOL .............................................................................................................................. 50
TABELA 02: COMPARAÇÃO
DAS
VARIÁVEIS
ENTRE AS
ATLETAS
DE
BASQUETEBOL E VOLEIBOL ............................................................................................. 51
TABELA 03: PORCENTAGEM DE PERDA DE URINA NAS ATLETAS DE
BASQUETEBOL ..................................................................................................................... 53
TABELA 04: PORCENTAGEM DE PERDA DE URINA NAS ATLETAS DE VOLEIBOL
.................................................................................................................................................. 53
LISTA DE SIGLAS
AFA – Avaliação da força de contração do assoalho pélvico
AP – Assoalho pélvico
CAFISIO – Clínica de Fisioterapia
DP – Desvio Padrão
ICS – International Continence Society
IMC – Índice de Massa Corporal
IU – Incontinência urinária
IUE – Incontinência urinária de esforço
sEMG – Eletromiografia de superfície
SN – Sistema Nervoso
SNA – Sistema Nervoso Autônomo
SNC – Sistema Nervoso Central
SNP – Sistema Nervoso Periférico
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNAMA – Universidade da Amazônia
µV – Microvolts
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
17
2 OBJETIVO
19
3 REFERENCIAL TEÓRICO
20
3.1 ANATOMIA FUNCIONAL DA PELVE
20
3.1.1 Biomecânica da pelve
21
3.1.2 Ligamentos da pelve
22
3.1.3 Tipos de pelve
23
3.2 ASSOALHO PÉLVICO
24
3.2.1 Diafragma pélvico
26
3.2.1.1 Inervação do diafragma pélvico
27
3.2.2 Fáscia Pélvica
27
3.2.3 Períneo
28
3.2.3.1 Inervação do períneo
29
3.2.4 Triângulo urogenital e anal
29
3.3 BEXIGA
30
3.4 URETRA
31
3.5 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
32
3.5.1 Níveis de controle da micção
32
3.5.2 Circuitos Neurológicos de Micção
34
3.5.3 Sistema Nervoso Periférico
34
3.5.4 Fases da Micção
35
3.6 CONTINÊNCIA URINÁRIA
36
3.7 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
37
3.8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO E ATIVIDADE FÍSICA
39
4 METODOLOGIA
43
4.1 ASPECTOS GERAIS DA METODOLOGIA
43
4.2 TIPO DE ESTUDO
43
4.3 LOCAL DA PESQUISA
43
4.4 INFORMANTES
43
4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
44
4.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
44
4.7 COLETA DE DADOS
44
4.8 ANÁLISE DOS DADOS
48
5 RESULTADOS
50
6 DISCUSSÃO
55
7 CONCLUSÃO
59
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA
60
ANEXO A
66
APÊNDICE A
68
APÊNDICE B
70
APÊNDICE C
74
APÊNCICE D
77
APÊNDICE E
79
APÊNDICE F
81
17
1 INTRODUÇÃO
O aumento crescente de mulheres que praticam atividade esportiva impôs à
comunidade científica, novos desafios à pesquisa dos efeitos dessa atividade no organismo
feminino, mas, para as atletas profissionais, as atividades físicas podem trazer um risco
especial, devido aos efeitos negativos no sistema reprodutivo, como irregularidades
menstruais (amenorréia secundária, oligoamenorréia, curta fase lútea e anovulação) e no
sistema músculo-esquelético, no qual, além das lesões comuns às atletas, os exercícios de alto
impacto podem levar ao enfraquecimento da musculatura pélvica, predispondo-as à
incontinência urinária de esforço (BORIN, 2006).
Segundo a International Continence Society (ICS), a incontinência urinária (IU) é
definida como qualquer queixa de perda involuntária de urina, que pode ser considerado um
problema comum entre mulheres, com uma taxa de prevalência que varia de 10% a 55% e
idade entre 15 a 60 anos (BORIN, 2006; RETT, 2004).
Aproximadamente 200 milhões de pessoas no mundo apresentam algum tipo de IU, o
mais freqüente tipo é a incontinência urinária de esforço (IUE), definida como a queixa de
perda involuntária de urina mediante um esforço físico, espirro, tosse ou atividade física.
Entretanto, de acordo com a terminologia e padronização da ICS, a IUE pode ser considerada
como um sintoma, um sinal, uma observação urodinâmica ou a combinação destes fatores
(RETT, 2004).
A IUE representa uma barreira grande para a participação de mulheres em atividades
esportivas, interfere em sua saúde, bem-estar e amor próprio. Em atletas, a maior prevalência
é em mulheres, atletas de elite, jovens e nulíparas, geralmente praticantes de esportes que
envolvam alto impacto (BORIN, 2006; RETT, 2004).
Segundo Silva et al (2005) a IUE não é apenas um problema geriátrico, uma vez que
sua prevalência em mulheres de meia- idade é de 30%, sendo que este valor sobe para 47% em
mulheres que se exercitam regularmente, sendo que as atividades que mais causam perda
urinária são saltos com pernas abertas (30%), salto com pernas juntas (28%), corrida (30%) e
esporte de alto impacto sobre o solo (14%).
Dentre as modalidades, a taxa de prevalência da IUE varia de 10% na natação
(modalidade de baixo impacto), chegando até 40% para o atletismo e atividades aeróbicas
(alto impacto), levando 20% dessas esportistas a abandonarem suas atividades e 40% a
mudarem de modalidade (BORIN, 2006).
18
Mas a perda urinária não está relacionada com as irregularidades menstruais, peso ou
altura das atletas, nem com a duração do tempo de jogo, pois os exercícios de alto impacto são
os que mais aumentam a pressão intra-abdominal, pela contração do diafragma e dos
músculos abdominais, justificando a prevalência da IUE, comparados às outras atividades
esportivas (BORIN, 2006).
Sabe-se que em atletas a força da musculatura abdominal tende a ser alta, isso pode ser
tanto devido à modalidade esportiva que exija essa musculatura, quanto devido o treinamento
físico geral que estas são submetidas. Se houver fraqueza da musculatura do assoalho pélvico
em relação a uma alta pressão intra-abdominal que é criada, podem ocorrer episódios de perda
urinária quando submetidas ao esforço físico, mesmo na ausência dos outros fatores de riscos
(SILVA et al, 2005).
Sendo assim, nas atividades de alto impacto, haverá uma maior solicitação de
contenção e suporte por parte dos músculos do assoalho pélvico, que devem estar preparados
e fortalecidos, preservando sua função, prevenindo a IUE (BORIN, 2006).
Boucier e Juras (1995 apud Borin, 2006) classificaram algumas modalidades
esportivas de acordo com o risco para os músculos do assoalho pélvico (AP), sendo as
modalidades avaliadas por esse estudo, o voleibol e o basquetebol, consideradas de alto risco.
Sendo assim, necessitam de pesquisas que auxiliem os profissionais em relação à
prescrição de atividades físicas esportivas para mulheres, a fim de prevenir complicações e
promover tratamentos adequados. Visto que os benefícios da atividade física já são bem
conhecidos, resta- nos aprofundar nos distúrbios ocorridos na população de mulheres
praticantes de esportes e/ou atividades físicas, a fim de que o diagnóstico precoce seja a
melhor forma de intervenção (MOLINARE, 2000).
As modalidades esportivas no presente estudo, além de serem considerados de alto
impacto, podem produzir um aumento exagerado e freqüente na pressão intra-abdominal, um
dos fatores desencadeadores da incontinência urinária de esforço em atletas. Portanto o
presente trabalho justifica-se pela necessidade de avaliar a capacidade de contração do
assoalho pélvico a fim de analisar que modalidade esportiva causará maiores distúrbios às
estruturas pélvicas, possibilitando a realização de trabalhos preventivos.
19
2 OBJETIVO
Objetivo geral: Comparar a capacidade de contração do assoalho pélvico entre atletas
praticantes de voleibol e basquetebol, e correlacionar com o desenvolvimento de
incontinência urinária de esforço.
Objetivos específicos:
Realizar teste do AFA para avaliação da capacidade de contração do assoalho pélvico
das atletas;
Analisar a capacidade de contração do assoalho pélvico das atletas, através do
Biofeedback Eletromiográfico;
Comparar estatisticamente os resultados da avaliação entre as duas modalidades do
estudo;
Relacionar a capacidade de contração do assoalho pélvico com sintomas de
incontinência urinária de esforço, a partir dos resultados da avaliação.
20
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 ANATOMIA FUNCIONAL DA PELVE
A pelve ocupa uma posição intermediária entre o tronco e os membros inferiores.
Sendo constituída por dois ossos ilíacos, o sacro e o cóccix; estes ossos se articulam na sínfise
púbica, e nas juntas sacroilíacas direitas e esquerdas para formar um anel ósseo. Eles são
presos por alguns dos ligamentos mais fortes do corpo. O conjunto de ossos e músculos que
ocupam a base deste anel tem o formato de uma bacia. Onde a cavidade superior corresponde
à “falsa” pelve, que contem os órgãos abdominais e a cavidade inferior corresponde à pelve
“verdadeira”, que abriga a bexiga, parte dos ureteres e o sistema genital, além da porção final
do tubo digestório (POLDEN; MANTLE, 2000; BARACHO; LOTTI; REIS, 2007).
A pelve “falsa”, considerada maior, é a parte da cavidade abdominal propriamente dita
sendo de pouca importância clínica. A pelve “verdadeira” considerada menor possui uma
entrada (abertura superior), uma saída (abertura inferior) e uma cavidade pélvica, que se
localiza entre as aberturas superior e inferior. Ela é um canal curvado, curto, com uma parede
anterior rasa e uma parede posterior muito mais profunda (MOORE; DALLEY, 2007).
Snell (1999), afirma que a pelve óssea com suas articulações forma uma estrutura
forte, que contém e protege as partes inferiores dos tratos urinários, intestinais e dos órgãos
internos de reprodução.
Além de servir de escudo protetor para os importantes conteúdos pélvicos, ela também
suporta o tronco e transmiti o peso do corpo para os membros inferiores ao andar e para as
tuberosidades isquiáticas ao sentar. As mesmas servem de fixação para os músculos, sendo
revestida pelo obturador interno, piriforme e coccígeo (POLDEN; MANTLE, 2000;
BARACHO; LOTTI; REIS, 2007).
De acordo com Moreno (2004), não se encontram duas pelves iguais e a forma e
tamanho variam conforme os aspectos individuais, familiares e raciais. O reconhecimento da
forma e da dimensão da pelve feminina é de grande relevância para a obstetrícia e
ginecologia, uma vez que, ela é o canal ósseo através do qual o bebê passa durante o
nascimento.
Segundo Silva e Silva (2003), a pelve demonstra um grande número de diferenças
sexuais: a pelve masculina tende a ser maior, fixações ligamentosas mais acentuadas,
21
músculos com maior trofismo, cavidade mais funda, faces laterais mais planas, estando o
sacro e o cóccix mais anteriormente que a pelve feminina. Esta por sua vez é mais leve,
arcabouço ósseo delicado e raso, o sacro e o cóccix são mais planos e menos salientes
anteriormente para não angustiar o canal de parto.
3.1.1 Biomecânica da pelve
A pelve foi comparada com um anel, aparecendo como um raio curvo no plano frontal
e como uma alavanca angulada irregular no plano sagital. Quando o corpo está em
movimento, os ligamentos e os músculos devem controlar os movimentos de rotação e
translação (STEPHENSON; O’CONNOR, 2004).
De acordo com Moore e Dalley (2007), as quatro partes da pelve são unidas por
ligamentos densos, e em quatro articulações: duas articulações sinoviais (articulações
sacroilíacas) e duas articulações cartilaginosas secundárias (sínfise púbica e articulação
sacrococcígea).
A articulação do quadril apresenta alta mobilidade. Os movimentos permitidos pelo
quadril, descritos como referencial ao fêmur, incluem a flexão e a extensão no plano sagital,
abdução e adução no plano frontal e, rotação medial e lateral no plano transverso (RASCH,
1991).
Para Silva e Silva (2003), a pelve óssea fornece uma ligação estável e forte entre o
tronco e as extremidades inferiores, sendo composta de quatro ossos: os dois ossos do quadril,
que formam as paredes anterior e lateral e os ossos sacro e cóccix, que são parte da coluna
vertebral e formam a parede posterior da pelve. Os dois ossos do quadril articulam
anteriormente entre si na sínfise púbica e posteriormente com o sacro nas articulações
sacroilíacas.
As articulações
lombossacrais,
sacrococcígea,
sacroilíaca,
sínfise púbica e
coxofemoral, e os ligamentos, fáscias e músculos são responsáveis pela integridade
biomecânica da pelve. Além disso, ela irá recebe uma força em sentido ascendente
proveniente de apoios no chão e outra descendente proveniente da gravidade e do movimento
dos seguimentos superiores (KAPANDJI, 2000).
A ação da gravidade sobre a pelve força o anel pélvico posterior a fazer uma rotação
para baixo ao redor dos eixos do quadril. Se a parte posterior da pelve é forçada para baixo, a
22
anterior é forçada para cima. Entretanto, os flexores do quadril e o ligamento iliofemoral
resistem à força para cima. Quanto mais horizontal a inclinação pélvica, maiores a força para
baixo e o braço de alavanca entre a junção lombossacra e a articulação sacroilíaca
(STEPHENSON; O’CONNOR, 2004).
3.1.2 Ligamentos da pelve
De acordo com Stephenson e O’connor (2004) os ligamentos da pelve representam
uma articulação fibrosa do tipo sindesmose. São vertebropélvicos e possuem fortes feixes de
tecido conjuntivo fibroso, denso, que por apresentarem essas características, garantem a
limitação de alguns movimentos exagerados e indesejados durante os movimentos da pelve,
como durante a locomoção, por exemplo (ILUSTRAÇÃO 01).
ILUSTRAÇÃO 01: Estruturas ligamentares da pelve.
FONTE: Po lde e Mantle, 2000.
No plano frontal, o ligamento iliolombar, o suporte ligamentar lombossacral, os
músculos posteriores das costas e os músculos laterais do abdome mantêm a estabilidade
(STEPHENSON; O’CONNOR, 2004).
O ligamento íliolombar liga o osso do ilíaco à vértebra L5, o sacrotuberal interliga a
tuberosidade isquiátia ao sacro, o sacroespinhal liga as espinhas ilíacas ao sacro, os
ligamentos sacroilíacos são encontrados anteriormente e posteriormente à articulação
sacroilíaca, consistem em dois delgados folhetos de fibras transversas (ligamentos sacroilíacos
23
anteriores e posteriores, respectivamente) e os sacroilíacos interósseos encontram-se entre as
tuberosidades sacral e ilíaca e são constituídos de fibra compactas muito fortes
(STEPHENSON; O’CONNOR, 2004) (ILUSTRAÇÃO 02).
ILUSTRAÇÃO 02: Ligamentos da Pelve.
FONTE: Po lden e Mantle, 2000.
Os ligamentos sacroespinhais, são responsáveis por resistir às forças de rotação
externa do anel pélvico. Já o complexo ligamentar sacro-tuberositário, é responsável por
resistir a forças de cisalhamento, tentando impedir que a hemipelve se desvie no sentido
vertical. Já os ligamentos sacroilíacos anteriores são potentes, resistindo às forças de rotação
externa e cisalhamento. Por fim, a força que age no mecanismo de rotação interna por
compressão lateral resulta no impacto sobre a crista ilíaca, provocando rotação da hemipelve
para cima, conhecida como lesão em alça de balde, ressaltando que essa força pode também
atuar através da cabeça do fêmur, causando freqüentemente, lesão ipsilateral (HERBERT et
al, 2003).
3.1.3 Tipos de pelve
A pelve pode ser classificada de acordo com a forma de sua abertura superior,
podendo ser classificada de quatro tipos diferentes: antropóide, platipelóide, andróide e
ginecóide (MORENO, 2004; BARACHO; LOTTI; REIS, 2007; MOORE; DALLEY, 2007)
(ILUSTRAÇÃO 03).
24
A pelve antropóide apresenta-se de forma oval estreita e longa, com o diâmetro sagital
da abertura superior maior que o diâmetro transverso. Este tipo de pelve é encontrado em
alguns homens, em 23,5% das mulheres brancas e em 40,5% das mulheres negras
(BARACHO; LOTTI; REIS, 2007).
A pelve platipelóide apresenta o diâmetro transverso maior que o sagital, dando uma
característica achatada. É raro tanto em mulheres quanto em homens, aparecendo em 2,6%
das mulheres brancas e 1,7% das negras (SILVA; SILVA, 2003; MORENO, 2004;
BARACHO; LOTTI; REIS, 2007)
A pelve andróide irá possuir um amplo diâmetro transverso e sua parte posterior da
abertura superior da pelve é estreita. Este tipo está presente na maioria dos homens, em 32,5%
das mulheres brancas e 1,7% das negras (SILVA; SILVA, 2003; MORENO, 2004;
BARACHO; LOTTI; REIS, 2007).
A pelve ginecóide é o tipo mais comum e considerado o ideal em casos de partos
normais, pois é o tipo mais espaçoso em termos obstétricos. Possui prevalência de 43% nas
mulheres brancas e negras. Sua abertura superior apresenta forma ligeiramente oval, onde o
diâmetro transverso se sobrepõe ao sagital (SILVA; SILVA, 2003; MORENO, 2004;
BARACHO; LOTTI; REIS, 2007).
ILUSTRAÇÃO 03: Tipos de Pelve.
FONTE: www.cleber.co m.b r
3.2 ASSOALHO PÉLVICO
O assoalho pélvico tem sido definido de várias formas. Alguns autores definem-o
como sendo somente o diafragma pélvico, outros consideram também o diafragma urogenital.
25
Porém, para Gardner; Gray e O’Rahilly (1988) a melhor definição é aquela que inclui todas as
estruturas que dão suporte as vísceras abdominais e pélvicas. Entre estas encontramos o
peritoneu, acima, os diafragmas pélvico e urogenital, abaixo, e as demais es truturas entre
peritoneu e os diafragmas (ILUSTRAÇÃO 04).
A parte mais inferior do assoalho pélvico apresenta duas aberturas no plano mediano.
A abertura posterior permite que o reto passe através do diafragma da pelve; a anterior para
uretra, no homem, e na mulher, para uretra e vagina (GARDNER; GRAY; O’RAHILLY
1988; TORTORA; GRABOWSKI, 2000).
O assoalho pélvico é uma estrutura complexa em forma de tigela ou funil, formado por
várias estruturas que vão desde o peritônio parietal até a pele da vulva, o qua l tem como
objetivo sustentar os órgãos internos; principalmente o útero, a bexiga e o reto; além de
proporcionar ação esfincteriana para uretra, vagina e reto; permitir a passagem do feto na
ocasião do parto e melhorar o prazer sexual (BARACHO; LOTTI; REIS, 2007; KISNER;
COLBY, 1998; MOORE; DALLEY, 2007; GROSSE; SENGLER, 2002).
ILUSTRAÇÃO 04: Anatomia do assoalho pélvico femin ino.
FONTE: Netter, 2003.
Os músculos do assoalho pélvico são compostos por fibras musculares estriadas
esqueléticas do tipo I, de contração lenta ou tônica e tipo II, contração rápida ou fásica. As
fibras do tipo I são resistentes a fadiga e as do tipo II são pouco resistentes a fadiga, mas
produzem uma alta ordem de força na contração. Estes fatos sustentam a argumentação de o
músculo elevador do ânus é adaptado para manter sua função por períodos prolongados de
tempo, assim como para resistir a ascensões repentinas em pressão intra-abdominal, por
exemplo, tossir, espirrar, correr, na defecação, na micção e no parto (SILVA; SILVA, 2003).
26
3.2.1 Diafragma pélvico
O diafragma pélvico é composto pelos músculos: levantador do ânus e o coccígio,
juntamente com a fáscia que recobre suas faces externas e internas. O diafragma pélvico vai
do púbis, anteriormente, ao cóccix, posteriormente, e da parede lateral da pelve a outra. Essa
disposição dá ao diafragma pélvico a aparência de funil, suspenso pelas suas inserções
(TORTORA; GRABOWSKI, 2000).
O músculo levantador do ânus é o maior e mais importante músculo do assoalho
pélvico e é dividido em duas partes, o músculo pubococcígio e o ilicoccígio (ILUSTRAÇÃO
05). O pubococcígio tem uma única origem no púbis e várias inserções como, no cóccix,
uretra, canal anal, tendão central do períneo e faixa fibrosa estreita, que se estende do ânus ao
cóccix. Já o ilicoccígio tem origem na espinha esquiática e se insere no cóccix. O levantador
do ânus sustenta as vísceras pélvicas, resiste ao aumento da pressão intra-abdominal durante
funções como expiração forçada, a tosse, o vômito, a micção e a defecação. Ele também
funciona como esfíncter na junção anorretal, na uretra e na vagina além de sustentar a cabeça
do feto durante o parto (TORTORA; GRABOWSKI, 2000).
ILUSTRAÇÃO 05: Músculo elevador do ânus .
FONTE: Netter, 2003.
O músculo coccígeo tem origem na espinha isquiática e se insere na região inferior do
sacro e superior do cóccix. Além de ajudar o levantador do ânus, o músculo coccígeo puxa o
cóccix, anteriormente, após ele ter sido deslocado posteriormente durante a defecação ou o
parto (TORTORA; GRABOWSKI, 2000).
27
3.2.1.1 Inervação do diafragma pélvico
O levantador do ânus (pubococcígeo e iliococcígeo) é inervado pelos nervos espinhais
sacrais de S2 a S4, o coccígeo é inervado pelos nervos espinhais sacrais de S4 e S5
(TORTORA; GRABOWSKI, 2000) (ILUSTRAÇÃO 06).
ILUSTRAÇÃO 06: Inervação do assoalho pélvico.
FONTE: Henscher, 2007.
3.2.2 Fáscia Pélvica
A fáscia da pelve é dividida em fáscia parietal e fáscia visceral. A fáscia parietal
reveste as paredes da pelve e está em continuidade com a fáscia endoabdominal, parte desta
fáscia reveste o diafragma pélvico, formando a fáscia do diafragma pélvico. Este revestimento
está disposto em duas camadas: fáscia superior, que reveste a face pélvica dos músculos
levantadores do ânus e coccígeos, e a fáscia inferior, que reveste a face inferior dos mesmos
músculos. A fáscia superior se estende da espinha isquiática ao corpo do púbis, e é
denominado arco tendíneo da fáscia pélvica, o qual forma, na sua parte anterior o ligamento
pubovesical (DANGELO; FATTINI, 2007).
A chamada fáscia obturatória é a parte da fáscia parietal que recobre o músculo
obturador interno. Formando abaixo do canal obturatório um espessamento, o arco tendíneo
do levantador do ânus, que se estende da espinha isquiática ao corpo do púbis, e dá origem a
uma parte do músculo levantador do ânus (DANGELO; FATTINI, 2007).
28
A fáscia visceral da pelve é formada pelo tecido extraperitoneal e forma os ligamentos
pubovesical, servindo de revestimento para os órgãos pélvicos e de bainha para os vasos
(DANGELO; FATTINI, 2007).
3.2.3 Períneo
O períneo é a região do tronco localizada inferiormente ao diafragma pélvico. Estendese da sínfise púbica anteriormente, ao cóccix posteriormente e às tuberosidades isquiáticas
lateralmente. Uma linha transversal, que passa pelas tuberosidades isquiáticas, divide o
períneo no trígono urogenital anterior, que contém a genitália externa, e no trígono anal
posterior, que contém o ânus. No centro do períneo, há uma massa cuneiforme de tecido
fibroso, chamada centro tendíneo (corpo do períneo), o corpo do períneo fica situado entre as
estruturas que perfuram os trígonos urogenital e anal. Ele é um forte tendão, no qual se
inserem muitos músculos do períneo (TORTORA; GRABOWSKI, 2000; MOORE;
DALLEY, 2007).
O corpo perineal é uma estrutura de grande importância porque dá apoio à parede
posterior da vagina e ainda indiretamente à parede anterior, para uma posição vertical onde
uma aloja-se contra a outra. Isso explica a preocupação em preservar a integridade desta área
durante o parto (SILVA; SILVA, 2003).
Os músculos do períneo são dispostos em duas camadas: superficial e profunda. Na
camada superficial encontramos o transverso superficial do períneo, o bulboesponjoso e o
isquicavernoso. Na camada profunda encontramos o transverso profundo do períneo, o
esfíncter externo da uretra e o esfíncter externo do ânus (TORTORA; GRABOWSKI, 2000).
O transverso superficial do períneo tem origem na tuberosidade isquiática e se insere
no tendão do períneo. Ele ajuda a estabilizar o tendão central do períneo (TORTORA;
GRABOWSKI, 2000).
O bulboesponjoso tem origem no tendão central do períneo e se insere na fáscia
inferior do diafragma urogenital, corpo esponjoso do pênis e fáscia profunda no dorso do
pênis, nos homens; arco púbico e raiz e dorso do clitóris, nas mulheres. Sua função e ajudar a
expelir a urina durante a micção, impulsionar o sêmen pela uretra e na ereção do pênis, nos
homens; constringe o orifício vaginal e ajuda na ereção do clitóris, nas mulheres (TORTORA;
GRABOWSKI, 2000).
29
O isquiocavernoso origina-se na tuberosidade isquiática e ramos do ísquio e do púbis e
insere-se no corpo cavernoso do pênis, nos homens, e do clitóris nas mulheres. Sua função é
manter a ereção do pênis, nos homens, e do clitó ris, nas mulheres (TORTORA;
GRABOWSKI, 2000).
O transverso profundo do períneo tem origem no ramo do ísquio e se insere no tendão
central do períneo. Sua e ajudar a expelir as ultimas gotas de urina e sêmen, nos homens, e de
urina nas mulheres (TORTORA; GRABOWSKI, 2000).
O esfíncter externo da uretra tem origem nos ramos do ísquio e do púbis e se insere na
rafe mediana nos homens e parede vaginal nas mulheres. Sua função é a mesma do transverso
profundo do períneo (TORTORA; GRABOWSKI, 2000).
O esfíncter externo do ânus tem origem no ligamento anococcígeo e se insere no
tendão central do períneo. Sua função e manter o canal anal e o ânus fechados (TORTORA;
GRABOWSKI, 2000).
3.2.3.1 Inervação do períneo
Os músculos do períneo são inervados pelo nervo pudendo do plexo sacral. Mais
especificamente todos os músculos são inervados pelo ramo perineal do nervo pudendo, com
exceção do esfíncter externo do ânus, que é inervado pelo nervo espinhal sacral S4 e pelo
ramo retal inferior do nervo pudendo (TORTORA; GRABOWSKI, 2000).
3.2.4 Triângulo urogenital e anal
O triângulo urogenital é formado pelos músculos perineais: isquiocavernoso,
bulboesponjoso, transverso superficial e profundo. Estes dois últimos estabilizam o corpo
perineal, que ajuda a ancorar as estruturas perineais no lugar. Enquanto que o isquiocavernoso
e bulboesponjoso estão anexos ao tecido erétil em ambos os lados do intróito vaginal, são
músculos finos e que se inserem no arco púbico e clitóris de modo que quando eles se
contraem na atividade sexual eles puxam o clitóris para baixo, comprimindo sua drenagem
30
venosa e facilitando a ereção. Os músculos no diafragma urogenital se relacionam com a
micção (SILVA; SILVA, 2003).
O triângulo anal é formado pelo músculo levantador do ânus, esfíncter externo do ânus
e ligamento anococcígeo (SILVA; SILVA, 2003) (ILUSTRAÇÃO 07).
Segundo Dângelo e Fattini (2007), o triângulo anal do períneo é dividido, quase
completamente em duas partes simétricas, pelo centro tendinoso do períneo, canal anal e
ligamento anococcígeo que se estende do teto da região ao seu assoalho, ou seja, do diafragma
pélvico à pele. De cada lado, a fossa isquiorretal é preenchida por tecido adiposo. Seus limites
são: lateralmente, a fáscia do músculo obturatório interno; medialmente, o cana l anal e o
ligamento anococcígeo. Seu teto é o diafragma pélvico e o assoalho, a tela subcutânea e a
pele. Na parede lateral da fossa, o canal pudendo dá passagem ao nervo pudendo e vasos
pudendos internos, cujos ramos retais inferiores atravessam o corpo adiposo da fossa
isquirretal para alcançar o canal anal. O trígono anal e semelhante nos dois sexos.
ILUSTRAÇÃO 07: Triângulo urogenital e anal.
FONTE: Henscher, 2007.
3.3 BEXIGA
A bexiga é um órgão muscular liso caracterizado pela disposição homogênea de suas
fibras, que permitem o armazenamento de volumes crescentes da urina secretada
constantemente pelos rins. Logo, a bexiga tem dupla função: armazenar e evacuar a urina
(GALHARDO; KATAYAMA, 2007; POLDEN; MANTLE, 2000).
Segundo Grosse e Sengler (2002) a bexiga consiste em um saco côncavo de músculo
liso combinadamente chamado de músculo detrusor, cujas fibras são ajustadas em uma
31
complexa rede. É um órgão totalmente infraperitoneal alojado na parte anterior do espaço
pélvi- intraperitoneal. Está situada acima do assoalho pélvico, atrás da sínfise e do púbis, e na
frente do útero e da vagina. Qualquer afecção neste órgão pode repercutir no alto aparelho
urinário.
Ela deve conter a urina secretada constantemente pelos rins e acumulada durante o
intervalo das micções sem fraquejar a urina. Deve expulsar a urina sem esforço, com o
mínimo de trabalho durante as micções (GROSSE; SENGLER, 2002) (ILUSTRAÇÃO 08).
ILUSTRAÇÃO 08: Mecanis mo de micção.
FONTE: www.saudeemovimento.co m.br
3.4 URETRA
A uretra constitui o canal de evacuação da urina, que se estende a partir do colo
vesical, atravessa a aponeurose média do períneo e desemboca na parte superior da vulva.
Situada atrás da sínfise pubiana e na frente da vagina contra a qual está apoiada, na mulher ela
possui um comprimento médio de 35 mm, mas as diferenças inter- individuais são acentuadas.
A uretra possui uma musculatura própria, lisa e estriada, que constitui uma verdadeira luva
em torno de toda a uretra. A musculatura lisa constitui o esfíncter liso, classicamente
responsável pelo fechamento do colo em repouso. Sua disfunção é responsável pela dilatação
do colo. A musculatura estriada é representada pelo esfíncter externo da uretra que constitui o
reforço importante do terço mediano da uretra na mulher (GROSSE; SENGLER, 2002).
32
Segundo Galhardo e Katayama (2007), a uretra está diretamente relacionada com a
continência urinária na bexiga e o transporte dessa urina para o meio externo. Em seu trajeto,
atravessa o diafragma urogenital, com o qual tem importantes relações.
3.5 NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO
De acordo com Moreno (2004) o conhecimento do funcionamento do trato urinário
inferior, bem como dos mecanismos de manutenção da continência urinária são fundamentais
para compreensão e tratamento das diversas afecções uroginecológicas, tais como
incontinência urinária de esforço, incontinência de urgência e outras.
O ato da micção compreende duas fases: armazenamento ou enchimento vesical e
esvaziamento ou expulsão, envolvendo funções antagônicas da bexiga e da uretra. A micção e
a continência urinária estão sob a coordenação de complexos eventos neurológicos entre
sistema nervoso central e sistema nervoso periférico (SN autônomo e SN somático), que
garantem o controle voluntário do ato miccional (MONTEIRO; SILVA FILHO, 2007;
MORENO, 2004).
A interação entre sistema central (SNC), sistema nervoso periférico (SNP) e trato
urinário inferior dá-se através de níveis de controle miccionais, circuitos neurológicos e
reflexos de micção (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
Além disso, fatores anatômicos e constitucionais dos órgãos pélvico-perineais, como o
esfíncter uretral, a topografia infra-abdominal do colo vesical, a coaptação e as dobras da
mucosa uretral, o coxim vascular periuretral, os dia fragmas pélvico e urogenital, os ângulos
de inclinação da uretra e uretrovesical e as fibras colágenas periuretrais atuam na manutenção
da continência urinária (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
3.5.1 Níveis de controle da micção
De acordo com Girão, Bortolini e Castro (2004) os principais níveis de controle da
micção são: o córtex cerebral, substância reticular ponto- mesencefálico, núcleos da base,
sistema límbico, cerebelo e medula sacral ou centro sacral da micção (ILUSTRAÇÃO 09).
33
ILUSTRAÇÃO 09: Centros de Micção.
FONTE: www.betrims.org.br
O córtex cerebral representado pelo lobo frontal é responsável pelo controle voluntário
da micção. Age inibindo os reflexos de contração do músculo detrusor na fase de enchimento
vesical, diante do aumento da pressão vesical (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
A substância reticular ponto- mesencefálico é responsável pela coordenação entre os
vários níveis de controle (córtex cerebral, medula espinhal, sistema límbico e cerebelo), ou
seja, pela organização dos estímulos aferentes e eferentes do trato urinário durante a fase de
enchimento vesical, inibindo o centro sacral da micção e permitindo a acomodação do
detrusor (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
Os núcleos da base são formados por um grupo de núcleos subcorticais que atuam
inibindo as contrações do músculo detrusor, influenciando no processo de esvaziamento
vesical (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
O sistema límbico é formado pelo hipocampo, amígdala e giro ungulado, exercendo
influência no funcionamento do trato urinário, principalmente em situações de estresse.
O cerebelo atua na coordenação dos vários músculos, inclusive os abdominais
envolvidos na postura e no equilíbrio durante a micção (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO,
2004).
A medula sacral ou centro sacral de micção é a via de transmissão de todos os
estímulos sensoriais aferentes do trato urinário inferior e constitui o arco reflexo simples entre
o detrusor e o sistema esfincteriano uretral (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
34
3.5.2 Circuitos Neurológicos de Micção
Bradley et al (1974 apud Girão, Bortolini e Castro 2004), descreveu quatro alças de
controle, com intuito de simplificar a complexidade dos reflexos de micção (ILUSTRAÇÃO
10):
Alça I: circuito cefálico (córtex-tronco cerebral), responsável pelo controle voluntário da
micção;
Alça II: circuito céfalo-espinhal (tronco cerebral - medula sacral), responsável por manter a
contração do músculo detrusor até o total esvaziamento vesical;
Alça III: circuito espinhal (centro medular central – detrusor – esfíncter externo da uretra)
permite a sincronia entre contração do detrusor e relaxamento uretral e vice-versa.
Alça IV: circuito formado entre o córtex cerebral e centro sacral da micção nas vias
responsáveis pelo controle voluntário da musculatura estriada do esfíncter uretral.
Além destes circuitos, foram descritos 32 reflexos da micção, divididos em reflexos de
continência, reflexos de início de micção, reflexos intramiccionais e reflexos de cessação de
micção (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
ILUSTRAÇÃO 10: Controle Neurológico da M icção.
FONTE: www.uroginecologia.co m.br
3.5.3 Sistema Nervoso Periférico
Esse é formado pelo Sistema Nervoso Autônomo (Simpático e Parassimpático) e
Sistema Nervoso Somático (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
35
O SNA simpático origina-se na medula espinhal, entre os segmentos T10 a 12 e é
representado principalmente pelo nervo hipogástrico. Suas fibras pré-sinápticas são curtas e
têm como neurotransmissor a acetilcolina, enquanto as fibras pós-sinápticas têm como
neurotransmissor a noradrenalina (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
Podem atuar nos receptores α e β. Os receptores α predominam na uretra e, quando
estimulados, promovem a contração do esfíncter externo da uretra. Já os receptores β
predominam na bexiga e quase inexistem na uretra e, uma vez estimulados, atuam relaxando o
músculo detrusor. Portanto o SNA simpático atua principalmente na fase de armazenamento
urinário (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
O SNA parassimpático origina-se na medula sacral, entre os segmentos S2 a S4, e é
representado principalmente pelo nervo pélvico. As fibras pré-ganglionares são longas e
terminam em gânglios da parede vesical. O neurotransmissor do SNA parassimpático é
sempre a acetilcolina, que atua principalmente nos receptores nicotínicos, localizados na
sinapse pré-ganglionar e nos receptores muscarínicos na parede vesical. A acetilcolina produz
a contração do músculo detrusor e o relaxamento do esfíncter externo uretral. Portanto o SNA
parassimpático atua na fase de esvaziamento vesical (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO,
2004).
O SN somático origina-se na medula sacral, no núcleo somatomotor ou núcleo de
Onuf’s, e é representado pelo nervo pudendo, que inerva a musculatura do diafragma pélvico
e esfíncter externo da uretra, e envia algumas fibras para o trato urinário inferior. Sendo
responsável em iniciar os mecanismos de enchimento e esvaziamento vesical, com a
contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico e musculatura estriada da uretra,
através do controle voluntário da micção, previamente ao desencadeamento dos reflexos
autonômicos da micção (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
3.5.4 Fases da Micção
O armazenamento vesical inicia-se após cada micção e dá-se pela combinação de
propriedades passivas da bexiga e sua inervação, resultando na complacência vesical e
garantindo a acomodação vesical. Há inibição do SNC sobre o centro sacral, o músculo
detrusor, e o centro de somatomotor sacral, com predomínio da atuação do sistema nervoso
simpático nos receptores α-adrenérgicos do músculo liso do esfíncter uretral e do sistema
36
nervoso somático nas fibras estriadas do esfíncter uretral (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO,
2004).
O esvaziamento vesical inicia-se com o relaxamento do assoalho pélvico e esfíncter
esterno da uretra, com o término da atividade eferente do nervo pudendo. Há a ativação
excitatória do SNC sobre o SNA parassimpático, que atua nos receptores muscarínicos da
musculatura lisa da bexiga e no esfíncter uretral, causando contração do detrusor e
relaxamento da uretra (GIRÃO; BORTOLINI; CASTRO, 2004).
3.6 CONTINÊNCIA URINÁRIA
A continência é a capacidade normal de uma pessoa em acumular fezes e urina, com
controle consciente sobre o tempo e o lugar para urinar e defecar. No adulto há uma variação
considerável no volume que é acumulado, e na freqüência de micção e defecação (POLDEN ;
MANTLE, 2000).
A continência urinária é favorecida pelos seguintes fatores: a bexiga e a uretra devem
ser estruturalmente normais e sadias; o suprimento nervoso à bexiga, uretra, esfíncter externo
e assoalho pélvico deve estar intacto; a bexiga deve estar posicionada de forma que o seu colo
fique bem apoiado e seja capaz de se fechar; a uretra é reta e não inclinada; a bexiga deve
estar posicionada e apoiada bastante alta, de modo que a pressão intra-abdominal seja
transmitida tanto a ela como a parte proximal da uretra; o tamanho da bexiga, e, portanto sua
capacidade, deve ser normal (POLDEN; MANTLE, 2000).
A urina está sendo continuamente produzida e passa, por meio de peristaltismo, para
a bexiga em quantidades variáveis, vinda dos rins através dos ureteres. A bexiga estável
normal aumenta o seu volume para conter e armazenar o líquido que chega, sem o aumento
significativo na pressão, até que esteja completamente distendida, e sem as contrações
involuntárias do detrusor mesmo com provocação, por exemplo, uma tosse, ou mudanças de
posição. A pressão atual na bexiga é uma mistura de pressão intra-abdominal vinda de fora e a
pressão exercida pela elasticidade do músculo detrusor (POLDEN; MANTLE, 2000).
As ondas peristálticas de contração muscular descem às paredes dos ureteres, e a sua
entrada obliqua na bexiga que as obstrui quando o detrusor se contrai impede o refluxo da
urina. A urina é também impedida de sair pela uretra por uma pressão de fechamento
considerada de 40 a 50 cmH2 O (POLDEN; MANTLE, 2000).
37
Eventualmente, na medida em que continua o enchimento, o limite de distensibilidade
da parede da bexiga é atingido e então a pressão começa a subir. A capacidade média da
bexiga está entre 350 a 500 ml. A continência é mantida enquanto a pressão dentro da bexiga
for inferior à pressão de fechamento da uretra (POLDEN; MANTLE, 2000).
Segundo Zanatta (2003), tanto o armazenamento eficiente quanto o esvaziamento
adequado são condições necessárias para que haja continência urinária.
A continência é controlada neurologicamente a nível espinhal, pontino e cerebral, os
quais interagem harmoniosamente através de uma combinação de vias autônomas e somáticas
(ZANATTA, 2003).
3.7 INCONTINÊNCIA URINÁRIA
A Sociedade Internacional de Continência (ICS) padronizou a nomenclatura em
urologia (ABRAMS et al, 2003) com finalidade de uniformizar protocolos de diagnóstico e
tratamentos, facilitando as comparações de resultados e possibilitando uma comunicação
efetiva entre investigadores. Dessa forma, é fundamental a adoção dos termos adequados na
anamnese, exame clínico e urodinâmico. A incontinência urinária (IU) é definida como
qualquer perda involuntária de urina, exceto para crianças (MONTEIRO; SILVA FILHO,
2007).
A incontinência urinária na mulher é uma condição freqüente, com sua prevalência
variando entre 10 e 40 %, dependendo da faixa etária e da população que é estudada. Sua
prevalência aumenta com a idade, e apesar de não ser uma doença que leva à morte, pode,
muitas vezes, levar à vergonha, à depressão e ao isolamento social ( DINIZ; TÁVORA;
PAULA, 2007).
A IU é um sintoma e não um diagnóstico, que apresenta uma implicação social,
causando desconforto, vergonha, perda da autoconfiança, e que pode ter efeito negativo na
qualidade de vida (ZANATTA, 2003).
Os mecanismos dessas eliminações involuntárias de urina são variados, diversos e
intrincados. A qualidade da continência e da micção depende de um equilíbrio entre forças de
expulsão e forças de retenção. As perdas urinárias ocorrem quando as forças de expulsão
superam as forças de retenção (GROSSE; SENGLER, 2002).
38
Quando a função de retenção e expulsão da urina sofrer qualquer distúrbio, podem
surgir vários sintomas urinários, sendo a IU o principal sinal de retenção anormal
(MONTEIRO; SILVA FILHO, 2007).
A
incontinência
urinária,
em
todas
as
suas
formas
no
adulto,
atinge
preponderantemente as mulheres, essa desigualdade explica-se por razões anatômicas; já que
estas possuem uretra curta (3 a 4 cm), razões vasculares e tróficas. Na mulher, essa troficidade
é em grande parte hormono-dependente, com dois períodos de carências de riscos, no pósparto imediato e na menopausa. Estes são fatores que contribuem para diminuição progressiva
dessas forças de retenção (GROSSE; SENGLER, 2002).
Existem alguns fatores relevantes relacionados como: idade,
multiparidade,
menopausa e partos vaginais laboriosos. Porém a causa mais comum da incontinência urinária
é o enfraquecimento do assoalho pélvico, pois o mesmo fortalecido mantém a uretra fechada
até a hora de urinar. Já um assoalho pélvico enfraquecido não consegue segurar a uretra na
posição anatômica correta, então qualquer movimento de esforço que faça pressão sobre a
bexiga, pode facilitar o afrouxamento e vedação da uretra, permitindo que a urina escape
(VENDEIRO, 2007; CAVALCANTI, 2001).
De acordo com Zanatta (2003), a Sociedade Internacional de Continência, classifica a
incontinência urinária em:
- Incontinência urinária de esforço (IUE): ocorre quando a pressão vesical excede a pressão
uretral máxima, na ausência de contração do detrusor. Sendo que esta pressão está relacionada
ao esforço.
- Urge-incontinência: consiste na perda involuntária de urina associada ao intenso desejo
miccional.
- Incontinência reflexa: é a perda involuntária de urina devido, à hiperreflexia do detrusor e/ou
relaxamento involuntário do esfíncter uretral na ausência de sensibilidade, podendo estar
associada ao desejo miccional. Este quadro é observado em pacientes com alterações
neurológicas da bexiga e/ou uretra.
- Incontinência por transbordamento: consiste na perda involuntária de urina associada com
hiperdistensão vesical, mas na ausência de contração do detrusor.
- Incontinência paradoxal: consiste na retenção urinária crônica associada com contração
involuntária do detrusor, provocando a incontinência urinária.
De acordo com Ferro (2005), a incontinência urinária diminui a qualidade de vida da
mulher, tornando sua vida limitada, pois o uso diário de absorventes, o custo com
medicamentos, a freqüência miccional aumentada, o odor característico da urina, as restrições
39
de determinadas atividades físicas e as perdas de urina durante o ato sexual levam ao
constrangimento e ao afastamento social.
3.8 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO E ATIVIDADE FÍSICA
Segundo Moreno (2004), a prática de esportes e a atividade física passaram a fazer
parte do cotidiano de muitas mulheres, seja como lazer ou atividade profissional. Vários
estudos afirmam que a IU feminina é uma afecção com uma incidência muito maior do que
relata a literatura e, predominantemente superior em mulheres esportistas, quando comparadas
com mulheres sedentárias.
Portanto, a incontinência urinária de esforço é a perda involuntária de urina mediante
esforço físico ou atividade física, quando a pressão intra-abdominal excede a pressão intravesical, na ausência de atividade detrusora. Caracteriza-se por ser mais freqüente e
multifatorial, tendo maior incidência em mulheres. Em termos práticos, a IUE pode ocorrer
em duas situações distintas, embora algumas vezes elas possam coexistir (GÉO et al, 2007;
RETT, 2004).
A primeira situação é denominada IUE anatômica ou hipermobilidade do colo vesical
e uretra proximal. Em uma situação normal de repouso, a pressão uretral é maior que a
pressão vesical, determinando a continência. No entanto, na vigência de uma hipermobilidade,
quando ocorre aumento da pressão abdominal durante os esforços, esta pressão não é
transmitida igualmente para uretra e bexiga, de maneira que a pressão vesical torna-se maior
que a pressão uretral, ocorrendo perda urinária. Por ser considerada uma incontinência
anatômica, as principais estruturas que podem estar comprometidas são os músculos do AP, a
fáscia endopélvica e os ligamentos (RETT, 2004).
A segunda condição é denominada IUE esfincteriana, decorrente da lesão do
mecanismo esfincteriano intrínseco da uretra, onde a pressão uretral é constantemente baixa e
a perda urinária ocorre geralmente aos mínimos esforços, e até no repouso. Nesta situação a
hipermobilidade é pouco presente, pois geralmente o colo vesical encontra-se fixo, com
fibrose periuretral. Pode estar associada a cirurgias prévias para IUE, traumas,
hipoestrogenismo, malformações congênitas, mielodisplasias, entre outras (RETT, 2004).
A atividade física pode ter significado diferente para cada mulher, desde competições
de alto nível, ainda que amadoras como corridas e maratonas, até caminhadas em parques ou
40
clubes. De acordo com Borin (2006), os exercícios de alto impacto são os que mais aumentam
a pressão intra-abdominal se comparado a outras modalidades esportivas. Sendo que estes
para atletas femininas podem trazer um risco especial por conta dos efeitos negativos no
sistema
reprodutor,
onde
anormalidades
menstruais
são
comuns
e
no
sistema
musculoesquelético, que além das lesões comuns às atletas os exercícios de alto impacto
podem levar ao enfraquecimento da musculatura pélvica, tornando-as suscetíveis a
incontinência urinária de esforço.
Moreno (2004) nos diz que movimentos de alto impacto resultam em força de impacto
no assoalho pélvico de 3 a 4 vezes maior que o peso corporal da atleta , esse impacto sobre a
ação de suporte do assoalho pélvico pode ser amenizado com uma contração simultânea e
igualmente forte desses músculos.
Existem situações que exigem aumento da pressão intra-abdominal, como: tossir,
espirrar, rir, levantar objetos pesados e praticar esportes; sobrecarregando os músculos do
assoalho pélvico, enfraquecendo-os progressivamente. Também contribui para esse
enfraquecimento as desordens inerentes à gravidez, intervenções cirúrgicas ginecológicas,
obesidade, incontinência urinária e prolapsos do assoalho pélvico (SILVA; SILVA, 2003).
Na hipertensão abdominal, a uretra proximal e o colo vesical são atraídos para cima e
para frente, colando-se contra a sínfise pubiana. Esse movimento é essencial para equilibrar as
forças de pressão diafragmática e/ou abdominais, pois a hiperpressão abdominal, representa
uma força vertical de cima para baixo, ao mesmo tempo em que o assoalho pélvico cria uma
tração para cima e para frente. A simultaneidade das duas forças provoca um fenômeno de
cisalhamento que desvia a hiperpressão abdominal para baixo e para trás. Portanto se o
elevador do ânus não se contrair com o esforço, a uretra e o colo vesical deixam de ser
atraídos em direção à sínfise pubiana e o elevador do ânus não atua mais como esfíncter
periuretral permitindo assim a perda da urina. Por isso muitos atletas apresentam
incontinência urinária de esforço, devido ao desequilíbrio entre as forças do abdômen e do
assoalho pélvico, resultando em grandes pressões à bexiga, culminando em perdas
(OLIVEIRA; RODRIGUES; PAULA, 2007; GROSSE; SENGLER, 2002).
A incontinência urinária de esforço é mais comum em a tletas do sexo feminino
praticantes de atividades esportivas de alto impacto que incluem saltos ou exercícios de
contração abdominal máxima, de forma repetitiva, como: jogos de equipe (basquetebol,
voleibol e handebol), atletismo, ginástica olímpica, equitação, dentre outros (MORENO,
2004).
41
A ação desses esportes, relacionada ao aumento da pressão intra-abdominal e ao efeito
sobre os músculos do assoalho pélvico, pode auxiliar os profissionais envolvidos diretamente
com as atletas, como treinadores, médicos e fisioterapeutas, e incentivá- los a incluir em seus
treinamentos, tratamentos e terapias para o fortalecimento do assoalho pélvico, melhorando a
qualidade de vida dessa população feminina (MORENO, 2004).
3.9 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
A avaliação fisioterapêutica para a incontinência urinária de esforço deve incluir os
dados pessoais da paciente, diagnóstico clínico, achados urodinâmicos, prática de
atividade/exercícios, história do estado atual, início da incontinência, circunstâncias de perda
(espirro, tosse, riso, peso, etc.), freqüência e quantidade de perda, sintomas urinários gerais,
diário miccional, exame físico, história obstétrica, além da avaliação subjetiva da paciente
frente à sua condição emocional e social (ZANATTA, 2003).
A avaliação funcional do AP reveste-se de importância clínica no tratamento
conservador da IU por facilitar o manejo terapêutico, uma vez que, proporciona a noção da
capacidade de contração da musculatura do assoalho pélvico, bem como a manutenção dessa
contração na vigência de exercício físico. Ao permitir a adequação do planejamento
terapêutico de acordo com a avaliação funcional do AP de cada paciente, podemos ter maiores
chances de sucesso terapêutico (MILTRANO; MORENO, 2004).
A palpação digital e o perineômetro são os meios pelos quais se realizam a avaliação
funcional do assoalho pélvico. O perineômetro é mais empregado em associação com técnicas
de biofeedback (MILTRANO; MORENO, 2004).
Entre as técnicas de avaliação, aquela descrita por Ortiz, mostra-se simples e de fácil
execução. Desta forma, a escala de Ortiz, constitui, na análise da função do assoalho pélvico
visualmente e pela palpação. É realizada a visualização da genitália externa, verificando-se a
presença ou ausência de contração voluntária visível dessa musculatura, após um comando
verbal. A palpação é feita por meio de um toque bidigital realizado com o uso de luvas e gel
lubrificante, consiste na introdução dos dedos médio e indicador na vagina da paciente, e logo
em seguida afastando-os para assim poder graduar a força de contração (SOUZA;
CARVALHO, 2007).
42
De acordo com Moreira et al (2002 apud BORIN, 2006), a avaliação pressórica do AP
realizada pelo biofeedback, demonstra ser eficaz no que se refere ao acompanhamento
evolutivo das condições dessa musculatura. É um método bastante utilizado na prática clínica
e em estudos científicos com o objetivo de analisar a funcionalidade dos músculos do
assoalho pélvico
Rett et al (2005) afirma que os músculos do assoalho pélvico são compostos por fibras
musculares estriadas esqueléticas do tipo I (contração lenta ou tônica) e tipo II (contração
rápida ou fásica), os mesmos podem ter sua atividade avaliada pela eletromiografia de
superfície (sEMG).
A sEMG registra os potenciais elétricos gerados pela despo larização das fibras
musculares em repouso e durante a contração voluntária, podendo ser considerada medida
indireta de força muscular. Além de avaliar a capacidade de contração, a sEMG registra a sua
amplitude em microvolts (µV), sendo que os valores registrados em repouso caracterizam o
tônus basal do músculo (RETT et al, 2005; RETT, 2004).
43
4 METODOLOGIA
4.1 ASPECTOS GERAIS DA METODOLOGIA
Após o aceite da orientadora Cibele Nazaré da Silva Câmara (APÊNDICE A) e
aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade da Amazônia (ANEXO A), a
pesquisa pode ser realizada, seguindo algumas etapas (APÊNDICE F).
Aplicou-se aos participantes da pesquisa o Termo de Consentimento Livre Esclarecido
– TCLE, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (2000), para que
assim todas as informações pertinentes à clientela em questão pudessem ser preservadas no
processo de análise (APÊNDICE B).
4.2 TIPO DE ESTUDO
O estudo é quantitativo do tipo observacional, transversal e comparativo no qual foi
comparada a capacidade de contração do assoalho pélvico entre atletas de voleibol e
basquetebol, e então correlacionadas com sintomas de incontinência urinária de esforço.
4.3 LOCAL DA PESQUISA
O presente estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia (CAFISIO), Avenida
Senador Lemos, n° 129, no período vespertino e noturno, durante os meses de agosto a
novembro de 2008, segunda-feira a sábados, exceto domingos e feriados, após a aceitação da
proprietária da clínica (APÊNDICE D).
4.4 INFORMANTES
44
Foram informantes da pesquisa atletas femininas de voleibol e basquetebol com mais
de um ano de treinamento, submetidas a uma avaliação fisioterapêutica (APÊNDICE C).
Participaram da pesquisa todas aquelas que se enquadraram nos critérios do estudo e
aceitaram a participação no mesmo.
4.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Atletas femininas de voleibol e basquetebol, entre a faixa etária de 16 a 26 anos, com
mais de um ano de treinamento profissional, nulíparas, sexualmente ativas e que não t ivessem
sofrido intercorrência cirúrgica ginecológica.
4.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Atletas femininas de voleibol e basquetebol com faixa etária inferior a 16 e superior a
26 anos, com treinamento profissional inferior a 1 ano, sem vida sexual ativa, grávida, e
submetidas à cirurgia ginecológica.
4.7 COLETA DE DADOS
A população do estudo consiste em 37 atletas de basquetebol e 42 de voleibol, ambos
do sexo feminino. Foram excluídas do estudo 8 atletas de basquetebol (5- virgens; 3multíparas) e 19 não aceitaram participar da pesquisa e/ou não compareceram ao local de
avaliação. Do grupo de voleibol foram excluídas 12 atletas (6-virgens; 4- multíparas; 2cirurgia ginecológica) e 20 não aceitaram participar da pesquisa e/ou não compareceram ao
local de avaliação.
A pesquisa foi realizada com 20 atletas divididas em dois grupos (voleibol, n= 10 e
basquetebol, n=10) praticante profissional de sua determinada modalidade por mais de um
ano.
45
Foi realizada uma avaliação específica para o assoalho pélvico, a qual constou de
dados das atletas, avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) e avaliação da capacidade
de contração do assoalho pélvico através do Biofeedback Eletromiográfico Fênix®.
A pesquisa foi previamente estabelecida pelos pesquisadores com o aval do professororientador (APÊNDICE A). Sendo assim, o mesmo pôde ser desenvolvido sem a necessidade
da presença do profissional.
Inicialmente foram realizadas palestras informativas para as atletas, onde cada
participante recebeu informações a respeito dos objetivos da pesquisa, procedimentos a serem
realizados, orientações a respeito da importância do AP, as conseqüências e suas disfunções,
materiais e equipamentos utilizados (APÊNDICE E).
Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, a coleta de dados foi
realizada através de uma avaliação fisioterapêutica (APÊNDICE C), na qual foram analisados
os critérios de inclusão e exclusão.
Para a verificação do peso e da altura foi utilizada uma Balança Antropométrica
Welmy 110® (ILUSTRAÇÃO 12). E a partir desses dados foi calculado o Índice de Massa
Corporal através da fórmula: IMC = Peso/Altura 2 , tendo como escore o seguinte quadro:
Classificação do Índice de Massa Corporal
Baixo Peso
IMC < 20
Normal
20 ≤ IMC < 25
Sobrepeso
25 ≤ IMC < 30
Obeso
IMC ≥ 30
ILUSTRAÇÃO 11: Classificação do Índice de Massa Corporal.
FONTE: ANJOS, 1992.
ILUSTRAÇÃO 12: Balança Antropométrica Welmy 110®
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
46
A seguir foram realizados testes para verificar a capacidade de contração da
musculatura do assoalho pélvico, por meio da escala do AFA e do Biofeedback
Eletromiográfico Fênix®.
A mensuração do grau de contração muscular do AP, por meio da escala do AFA, foi
realizada por um único e mesmo examinador durante as avaliações fisioterapêutica,
obedecendo a seguinte padronização: posicionamento da paciente em decúbito dorsal, quadris
abduzidos, joelhos fletidos e pés apoiados. O terapeuta usou luvas de procedimento e gel
lubrificante Ky®, afastou os pequenos lábios com uma de suas mãos e com a outra realizou a
introdução bidigital na genitália examinada, sendo a paciente orientada a executar contração
perineal, onde foi avaliada a capacidade da contração e o tempo de duração da mesma
(ILUSTRAÇÃO 13 E 14). A classificação da contração obedeceu à escala apresentada por
Ortiz (1996) demonstrada no quadro abaixo (ILUSTRAÇÃO 15).
ILUSTRAÇÃO 13: Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico.
FONTE: CHIA RAPA; CA CHO; A LVES, 2007.
ILUSTRAÇÃO 14: Toque bidig ital para realização do AFA.
FONTE: CHIA RAPA; CA CHO; A LVES, 2007.
47
GRAU O
Sem função perineal objetiva, nem mesmo à palpação.
GRAU 1
Função perineal objetiva ausente, contração reconhecível somente à
palpação.
GRAU 2
Função perineal objetiva débil, contração reconhecível à palpação.
GRAU 3
Função perineal objetiva presente e resistência opositora não mantida mais
do que cinco segundos à palpação.
GRAU 4
Função perineal objetiva presente e resistência opositora mantida mais do
que cinco segundos à palpação
ILUSTRAÇÃO 15: Escala do grau funcional do assoalho pélvico.
FONTE: Ort iz (1996).
O biofeedback é um equipamento para reeducação que é utilizado para mensurar
efeitos fisiológicos internos como meio de aprendizado e também no fortalecimento dos
músculos do assoalho pélvico, uma vez que nos fornece parâmetros de uma contração
máxima. Permite também a conscientização de um músculo pouco exercitado como o
elevador do ânus. (MORENO, 2004; AMARO et al, 1997; RUBINSTEIN, 2001 apud
MOURÃO; PINA; WANDERLEY, 2006).
O aparelho biofeedback leva a aprendizagem, pela autocorreção, de uma maneira
natural. Pode ser ativo (comandado pelo paciente), onde o ponto de partida no sistema
nervoso central é o lobo central, ou ainda passivo (pela eletroestimulação) onde o ponto de
partida é o assoalho pélvico esfincteriano. Previamente pelo uso do biofeedback a paciente
deve ser informada sobre noções anatômicas básicas, da função do assoalho pélvico e do
equilíbrio
vésico-esfincteriano
(RUBINSTEIN,
2001
apud
MOURÃO,
PINA
&
WANDERLEY, 2006).
Posteriormente, foi utilizado como recurso de avaliação do assoalho pélvico das
atletas, o programa computadorizado específico Biofeedback Eletromiográfico Fênix®, o qual
contém eletrodo intracavitário para mensurar a capacidade de contração do assoalho pélvico
em µV. Este programa é fidedigno, pois monitora o uso da musculatura abdominal, por
apresentar eletrodos abdominais acoplados a um programa de computador que detecta a
contração da musculatura do abdômen, o que daria um falso resultado. Apresenta ainda como
vantagem o não uso de outros músculos acessórios (ILUSTRAÇÃO 16 E 17).
48
ILUSTRAÇÃO 16: Biofeedback Eletro miográfico Fênix® .
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
ILUSTRAÇÃO 17: Eletrodo intracavitário.
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
4.8 ANÁLISE DOS DADOS
Para avaliação estatística foi empregado o software BioEstat versão 5.0 e o programa
Microsoft Excel 2007. Ficando previamente estabelecido 95% como nível de significância e
Alfa = 0,05 como nível de decisão para rejeição da hipótese de nulidade. A amostra foi
formada por n=20 mulheres, praticantes de Voleibol (n=10) e Basquetebol (n=10). Para
avaliar reação da musculatura do assoalho pélvico quando for aplicado o método AFA foi
utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney, conforme indicado por Ayres et. al
(2008, p.124). Para avaliar os resultados obtidos pelo método biofeedback, para verificação
49
das diferenças entre as médias, foi aplicado o teste (paramétrico) t de Student. São indicadas
com asterisco (*) as diferenças estatisticamente significantes.
50
5 RESULTADOS
A pesquisa de campo foi realizada entre agosto e novembro de 2008, em conformidade
com a clínica CAFISIO, constou de uma amostra de 20 atletas do sexo feminino, com idade
média de 21,3 anos com desvio padrão de 2,4 anos, tendo variação entre 17 e 25 anos. Para o
Índice de Massa Corporal (IMC) obteve-se como média 22,6 e desvio padrão (DP) de 3,2,
variando entre 18 e 30. Com relação ao tempo de treinamento (anos), obteve-se média de 7,2
e DP de 3,9, variando entre 1 e 14 anos. A carga horária semanal (horas) apresentou média de
5,2, com DP de 1,7, variando de 2 a 8 horas semanais. As variáveis relacionadas à idade,
IMC, tempo de treinamento e carga horária semanal são mostradas na TABELA 01:
Característica
Média + DP (mínimo – máximo)
Idade (anos)
21,3 + 2,4 (17 – 25)
IMC (kg²/m²)
22,6 + 3,2 (18 – 30)
Tempo de treinamento (anos)
7,2 + 3,9 (1 – 14)
Carga horária semanal (horas)
5,2 + 1,7 (2 – 8)
TABELA 01: Dados Demográficos das atletas de Basquetebol e Vo leibol .
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
A TABELA 02 demonstra a análise comparativa entre as atletas de voleibol e
basquetebol. Foi observada na avaliação das atletas que, a variável AFA para atletas de
basquetebol teve média de 3, com DP 0,5, variando entre 3 e 4; já nas atletas de voleibol a
média do AFA foi de 4, tendo DP de 0,5, variando entre 3 e 4. No resultado da avaliação
funcional do assoalho pélvico (AFA) obteve P-valor = 0,7055, não significante, portanto, não
mostrou tendência, ou seja, não há diferença nos níveis de avaliação funcional do assoalho
pélvico em relação a modalidade esportiva.
Na avaliação da capacidade de contração do assoalho pélvico das atletas com o
Biofeedback Eletromiográfico, a modalidade de basquetebol obteve média de 21, com DP 1,5,
variando entre 18 e 22 µV; já na modalidade de voleibol a média foi de 20, com DP de 0,8,
variando entre 19 e 21 µV. No resultado da avaliação capacidade de contração do assoalho
pélvico obteve P-valor = 0.8569, não significante, portanto, não há diferença entre os
resultados obtidos pelo Biofeedback Eletromiográfico em relação a modalidade esportiva.
51
Na avaliação do índice de massa corporal (IMC), as atletas de basquetebol tiveram
média de 23,3, com DP de 3,8, variando de 19,2 a 30,1 Kg/m2 , já as atletas de voleibol
obtiveram média de 21,9, com DP de 2,5, variando de 18,9 a 27,7. Com P-valor = 0,2816,
portanto sem significância estatística.
A variável tempo de treinamento (anos), nas atletas de basquetebol apresentou média
de 5 anos, com DP de 4 anos, variando de 1 a 11 anos; nas atletas de voleibol a média foi de 9
anos, com DP de 3 anos, variando de 1 a 14 ano, com P-valor = 0,0416, ou seja, apresentando
significância estatística. Com relação a carga horária semanal (horas) das atletas de
basquetebol, observou-se uma média de 6 horas, com DP de 1 hora, variando de 3 a 8 horas;
já das atletas de voleibol a média foi de 5 horas, o DP de 2 horas, variando de 2 a 8 horas,
com P-valor = 0,4546, ou seja, sem significância estatística.
Variável
AFA
Biofeedback Fênix® (mv)
IMC (kg/m²)
Tempo de treinamento
(anos)
Carga horária semanal
(horas)
Basquetebol
Voleibol
Média + DP
(mín – máx)
Média + DP
(mín. – máx)
Valor de P
3 + 0,5 (3 – 4)
4 + 0,5 (3 – 4)
0,7055
21 + 1,5 (18 – 22)
20 + 0,8 (19 – 21)
0,8569
23,3 + 3,8 (19,2 – 30,1)
21,9 + 2,5 (18,9 – 27,7)
0,2816
5 + 4 (1 – 11)
9 + 3 (1 – 14)
0,0416*
6 + 1 (3 – 8)
5 + 2 (2 – 8)
0,4546
TABELA 02: Co mparação das variáveis entre as atletas de basquetebol e voleibol.
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
Teste de Mann-Whitney e Teste t de Student.
No GRÁFICO 01 observa-se a comparação entre as médias da avaliação funcional do
assoalho pélvico (AFA) das atletas nas modalidades do estudo.
52
5
4,5
4
4
3,5
3
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Basquetebol
Voleibol
GRÁ FICO 01: Co mparação entre as médias do AFA entre atletas de basquetebo l e voleibol.
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
No GRÁFICO 02 observa-se a comparação entre as médias da avaliação da
capacidade de contração do assoalho pélvico (Biofeedback Eletromiográfico Fênix® ) das
atletas nas modalidades do estudo.
21,2
21
21
20,8
20,6
20,4
20,2
20
20
19,8
19,6
19,4
Basquetebol
Voleibol
GRÁ FICO 02: Co mparação entre as médias do Biofeedback Eletro miográfico Fênix® entre atletas de
basquetebol e voleibol.
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
De acordo com a TABELA 03, foi observado que de um total de 10 atletas de
basquetebol, 5 já relataram que tiveram perda involuntária de urina mediante esforço físico
correspondendo à 50% da amostra do estudo, já as demais 5 atletas de basquetebol relataram
nunca ter tido perda involuntária de urina (GRÁFICO 03). Com relação às atletas de voleibol,
53
foi observado que 3 atletas, de um total de 10, já tiveram perda involuntária de urina mediante
esforço físico, correspondendo assim a 30%, visto que as demais não demonstraram ter tido
perda urinária involuntária, como pode ser observado na TABELA 04 e GRÁFICO 04.
Basquetebol
Já teve perda involuntária de urina?
Qtd.
%
Sim
5
50%
Não
5
50%
TABELA 03: Porcentagem de perda de urina nas atletas de basquetebol.
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
50%
50%
sim
não
GRÁ FICO 03: Proporção IUE nas atletas de basquetebol.
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
Voleibol
Já teve perda involuntária de urina?
Sim
Não
Qtd.
%
3
7
TABELA 04: Porcentagem de perda de urina nas atletas de voleibol.
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
30%
70%
54
30%
sim
não
70%
GRÁ FICO 04: Proporção IUE nas atletas de voleibol.
FONTE: Dados do pesquisador (2008).
55
6 DISCUSSÃO
Atualmente a prática de atividade física vem tornando-se mais freqüente na vida das
mulheres, porém as elevações bruscas da pressão intra-abdominal associada a prática de
algum desporto, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de incontinência urinária
de esforço (MATSUDO et al, 2001; THYSSEN, 2002).
Para Caetano et al (2007), os exercícios que exigem muito esforço físico (aeróbicos) e
demandam alto impacto podem ocasionar um aumento excessivo na pressão intra-abdominal,
sobrecarregando os órgãos pélvicos que são pressionados para baixo, ocasionando danos aos
músculos do assoalho pélvico, principalmente modalidades esportivas de alto impacto, como
voleibol e basquetebol.
Desse modo o estudo objetivou verificar a diferença na capacidade de contração do
assoalho pélvico entre atletas de voleibol e basquetebol. Sendo assim, foi observado através
da avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA), que a média da capacidade de contração
dessa musculatura em atletas de voleibol mostrou-se superior as atletas de basquetebol, porém
esta não apresenta uma diferença estatisticamente significante. Diferente do AFA, a avaliação
com o Biofeedback Eletromiográfico Fênix® mostrou que a média encontrada nas atletas de
basquetebol foi maior que de voleibol, no entanto não houve uma diferença estatisticamente
significante.
A palpação vaginal digital representa o mais comum e utilizado método de avaliação
clínica da musculatura do assoalho pélvico por ser minimamente invasiva, bem tolerada e não
requer equipamento especial, porém não fornece dados que possam ser quantificados e
registrados (HUDLEY; WU; VISCO, 2005 apud BORIN, 2006). Sendo assim, tais
características justificam a utilização desse método avaliativo no estudo, porém a fim de dar
maior precisão à avaliação, optou-se também pela utilização do Biofeedback Eletromiográfico
Fênix®.
O Biofeedback Eletromiográfico Fênix ® é um equipamento fidedigno, importante
instrumento de avaliação, que registra valores objetivos, reproduzíveis e confiáveis, além de
proporcionar um feedback visual ao paciente, pois monitora o uso da musculatura abdominal,
através de eletrodos abdominais acoplados a um programa de computador que detecta a
contração da musculatura do abdômen, o que daria um falso resultado. Apresenta ainda como
vantagem o não uso de outros músculos acessórios, a aprendizagem, a autocorreção de uma
maneira natural, onde pode ser ativo (comandado pelo paciente) ou passivo (pela
56
eletroestimulação) (RUBINSTEIN, 2001 apud MOURÃO; PINA; WANDERLEY, 2006;
HUDLEY;WU; VISCO, 2005 apud BORIN, 2006). Por todas essas vantagens o equipamento
foi escolhido e utilizado para avaliar a capacidade de contração do assoalho pélvico, nas
atletas das modalidades esportivas escolhidas. No entanto, esses métodos avaliativos
utilizados no estudo não foram bem tolerados pela população do estudo, limitando a amostra
avaliada, devido a fatores como: idade, nuliparidade, ausência de vida sexual ativa e
principalmente a negação de participação no estudo.
Warren e Shangold (1997 apud BORIN, 2006) dizem que para as atletas profissionais,
os exercícios físicos podem trazer um risco especial, devido aos efeitos negativos no sistema
reprodutivo, como irregularidades menstruais (amenorréia secundária, oligoamenorréia, curta
fase lútea e anovulação) e no sistema músculo-esquelético, no qual, além das lesões comuns
às atletas, exercícios de alto impacto podem levar ao enfraquecimento da musculatura pélvica,
predispondo-as à incontinência urinária de esforço. No entanto essa fraqueza muscular não foi
evidente no presente de estudo, já que tanto a média do AFA e do Biofeedback
Eletomiográfico Fênix demonstraram um boa capacidade de contração do AP, não
corroborando com Warren e Shangold (1997 apud BORIN, 2006), o que nos leva a crê que
outros fatores podem estar associados a predisposição da incontinência urinária de esforço.
No estudo realizado por Rett et al (2005), a capacidade de contração dos músculos do
assoalho pélvico é influenciada pela posição em que a pessoa se encontra, sendo a posição de
decúbito dorsal a que possui maior capacidade de contração e diminuiu progressivamente na
posição sentada e ortostática. Justificando, portanto, o porquê das atletas apresentarem uma
boa capacidade de contração do assoalho pélvico e ainda assim apresentarem perda de urina.
Bortolotti et al (2000 apud GUARISI et al, 2001), em seu estudo observou que a
prevalência de incontinência urinária é diretamente proporcional ao índice de massa corpórea.
No entanto não é o caso desse estudo uma vez que as participantes são atletas e suas médias
do índice de massa corpórea estão dentro dos parâmetros de normalidade, visto que a
modalidade basquetebol apresentou média de 23,3 kg/m2 e a de voleibol 21,9 kg/m2 .
De acordo com Guedes (1997 apud SILVA et al, 2005), existe uma tendência à
fraqueza da parede abdominal inferior devido à obesidade, sedentarismo, idade e perda da
tonicidade muscular. Entretanto, estes fatores não exercem influência em atletas, sugerindo,
assim, outros motivos, como um maior treinamento de abdominais superiores, a gravidade e o
aumento da pressão intra-abdominal agindo sobre a região inferior.
O assoalho pélvico é solicitado constantemente, durante atividades repetitivas de
correr, saltar e que envolvam aumento da pressão intra-abdominal. Cerca de 67% a 76% de
57
suas fibras são do tipo I, ou seja, fibras de contração lenta, ricas em mitocôndrias, que se
contraem por mecanismo oxidativo e são responsáveis pela manutenção do tônus muscular no
colo vesical. Sendo assim, fatores que comprometam seu suprimento de oxigênio, como a
fadiga muscular, promovem diminuição da sua capacidade contrátil, obrigando o
recrutamento das fibras do tipo II (contração rápidas), as quais não tem a mesma capacidade
de manutenção do tônus muscular do AP, comprometendo o mecanismo de continência
(BORIN, 2006; MORENO, 2004).
Segundo Moreno (2004), podemos correlacionar o suporte exercido pelo AP e o
aumento da pressão intra-abdominal com esportes que incluem saltos ou exercícios de
contração abdominal máxima, de forma repetitiva, sendo um importante fator no
aparecimento da IUE.
De acordo com Araújo et al (2008), o aumento da pressão intra-abdominal não
consiste no único fator de risco para IUE em atletas, visto que a fadiga muscular do AP
provocada geralmente por longos períodos de treinamento, sem dar espaço para recuperação e
repetidas vezes semanais, aumentaria a predisposição à IUE. Foi evidenciado no estudo uma
diferença estatisticamente significante (P-valor = 0,0416), com relação ao tempo de
treinamento (anos) entre as modalidades, onde as atletas de basquetebol apresentaram média
de 5 anos e as atletas de voleibol de 9 anos. No entanto a carga horária semanal apresentou
média maior para basquetebol, em 6 horas semanais, e média menor para voleibol de 5 horas
semanais, porém essa variável não apresentou diferença estatisticamente significante (P-valor
= 0, 4546).
Warren e Shanta (2000) afirmam que a perda urinária, usualmente relacionada à idade
e multiparidade, vem sendo questionada por estudos que demonstram sua ocorrência
freqüente em mulheres, atletas, jovens, em boa forma física, nulíparas, praticantes de
exercícios de alto impacto e que envolvam aumento da pressão intra-abdominal. Entretanto, o
conhecimento sobre as causas de IUE em mulheres atletas ainda é muito discutido.
No presente estudo com relação à ocorrência de perda urinária pelas atletas, que tanto
no grupo de basquetebol quanto no grupo de voleibol pôde ser encontrado atletas com perda
involuntária de urina mediante esforço físico, correspondendo a 50% das atletas de
basquetebol e 30% de voleibol. Tais achados encontram-se de acordo com Cresswel et al
(1992) e Jiang et al (2004) visto que ambos as modalidades esportivas são consideradas de
alto impacto caracterizando-se assim por muitos saltos e ações motoras relacionadas à
contração abdominal máxima, os quais aumentam a pressão intra abdominal, exercendo uma
58
força do impacto diretamente sobre o assoalho pélvico, deixando a atleta com risco maior de
ter perdas urinárias.
Hay-Smith et al (2001 apud BORIN, 2006) observaram que a força que a força de
impacto direcionada aos músculos do assoalho pélvico, durante as atividades como “correr” é
de 3 a 4 vezes o peso corporal, “pular” é de 5 a 12 vezes, “queda após o salto em altura” é de
9 vezes, “pulo mais alto” é de 16 vezes e “salto com vara” de 9 vezes.
Nygaard et al (1990 apud Borin, 2006), observou em seu estudo que, em um grupo,
mais de 30% de mulheres praticantes de atividade física de alto impacto referiram vazamento
urinário. Em outro estudo de Nygaard et al (1994) foi determinado a prevalência de sintomas
de IUE entre um grupo de 156 mulheres, atletas de elite, nulíparas, com idade média de 19,9
anos e pertencentes a várias modalidades esportivas, as quais responderam um questionário
padronizado sobre a ocorrência de vazamentos urinários durante a prática de atividade física e
nas atividades de vida diária. Com a resposta de 144 mulheres (92%), verificaram que 28%
das atletas reportaram perda involuntária de urina, com proporção de 67% para ginastas, 66%
basquetebol, 50% tênis, 42% patinação, 29 % trilha, 19% voleibol, 10 natação e 0% golfe. As
atividades que mais proporcionaram perda de urina foram as que incluem saltos, aterissagens
de alto impacto e corrida. Esses dados assim como no estudo, demonstram que mulheres
praticantes de atividade física de alto impacto relatam perda involuntária de urina durante
esforços físicos, numa proporção maior para atletas de basquetebol quando comparada a
atletas de voleibol.
Nygaard et al (1990 apud Borin, 2006) afirma que em seu estudo foi verificado que
20% das mulheres que tiveram episódios de perda involuntária de urina mediante esforço
físico, tendem a abandonar essa mesma atividade devido unicamente a esse fato. Porém
Sapsford (2004), afirma que as atletas que relatam perda urinária involuntária devem ser
encorajadas a continuar seus exercícios regulares, associando-os ao treinamento dos músculos
do assoalho pélvico, com orientação fisioterapêutica.
59
7 CONCLUSÃO
Através da avaliação funcional e da capacidade de contração do assoalho pélvico, não
foi observado diferença estatisticamente significante com relação à capacidade de contração
do assoalho pélvico entre atletas de basquetebol e voleibol, porém ambas as modalidades
apresentaram atletas com relatos de perda involuntária de urina mediante esforço físico, com
maior proporção no grupo de atletas de basquetebol.
60
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66
ANEXO A
67
68
APÊNDICE A
69
CARTA DE ACEITAÇÃO DO ORIENTADOR
DECLARAÇÃO
Eu, Cibele Nazaré da Silva Câmara, aceito orientar o trabalho que tem como Titulo “Estudo
comparativo da capacidade de contração do assoalho pélvico em atletas de voleibol e
basquetebol.”, de autoria das alunas Ariana Oliveira Reis, Suzele Gomes dos Santos e
Thaíris dos Santos Dias, declarando ter total conhecimento sobre as normas de publicação de
trabalhos científicos vigentes do curso de fisioterapia da Universidade da Amazônia –
UNAMA para 2008/09, estando inclusive ciente da necessidade de participação na banca
examinadora por ocasião da defesa do trabalho.
Belém, 28 de Fevereiro de 2008.
_____________________________
Cibele Nazaré da Silva Câmara
Orientadora
70
APÊNDICE B
71
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ESTUDO COMPARATIVO DA CAPACIDADE DE CONTRAÇÃO DO ASSOALHO
PÉLVICO EM ATLETAS DE VOLEIBOL E BASQUETEBOL.
Você está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O
documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos
fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a
qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
Eu,
___________________________,
residente
e
domiciliado
na
______________________, portador da Cédula de identidade, RG ____________, e
inscrito no CPF_________________ nascido (a) e m _____ / _____ /_______, abaixo
assinado (a), concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário (a)
do estudo “ESTUDO COMPARATIVO DA CAPACIDADE DE CONTRAÇÃO DO
ASSOALHO PÉLVICO EM ATLETAS DE VOLEIBOL E BASQUETEBOL”.
Estou ciente que:
I) O estudo consiste em um trabalho de conclusão de curso, que apresenta como objetivo
comparar a capacidade de contração do assoalho pélvico entre atletas praticantes de
voleibol e basquetebol, e correlacionar com o desenvolvimento de incontinência urinária
de esforço, visto que As modalidades esportivas no presente estudo, além de serem
considerados de alto impacto, podem produzir um aumento exagerado e freqüente na
pressão intra-abdominal, um dos fatores desencadeadores da incontinência urinária de
esforço em atletas. Portanto o presente trabalho justifica-se pela necessidade de avaliar a
capacidade de contração do assoalho pélvico a fim de analisar que modalidade esportiva
causará maiores distúrbios às estruturas pélvicas, possibilitando a realização de trabalhos
preventivos. O estudo é quantitativo do tipo observacional, transversal e comparativo no
qual será comparada a capacidade de contração do assoalho pélvico entre atletas de
voleibol e basquetebol, e então correlacionar com sintomas de incontinência urinária de
esforço. A pesquisa será realizada com atletas do sexo feminino, divididas em dois grupos
(voleibol e basquetebol), praticante profissional de sua determinada modalidade por mais
de um ano, com faixa etária entre 16 a 26 anos, nulípara s, sexualmente ativas e que não
tenham sofrido intercorrência ginecológica. Sendo excluídas as atletas que não se
72
enquadrarem nos critérios de exclusão. Necessário se faz assinatura do sentimento livre e
esclarecido (TCLE), para que então a atleta seja sub metida a uma avaliação
fisioterapêutica, a qual constará de dados das atletas e avaliação da força de contração do
assoalho pélvico através do AFA e do Biofeedback Eletromiográfico Fênix®. Os dados
serão tratados estatisticamente através do software BioEstat versão 5.0, ficando
previamente estabelecido 95% como nível de significância e alfa=0,05, com nível de
decisão para rejeição da hipótese de nulidade.
II)
Os dados serão coletados na Clínica de Fisioterapia (CAFISIO) através de
questionário e exame físico sucinto para a caracterização da amostra;
III)
Não sou obrigado a responder as perguntas realizadas no questionário de avaliação;
IV)
A participação neste projeto não tem objetivo de me submeter a um tratamento, bem
como não me causará nenhum gasto com relação aos procedimentos médico-clínicoterapêuticos efetuados com o estudo;
V)
Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no
momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
VI)
A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. Não
virá interferir no atendimento ou tratamento médico;
VII)
A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura dados
referentes ao tema, direcionando as ações voltadas para a promoção da saúde e não
causará nenhum risco;
VIII) Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo minha
participação voluntária;
IX)
Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo;
X)
Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde que
meus dados pessoais não sejam mencionados;
XI)
Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais e
finais desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Belém,
de
de 2008
73
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais
esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
( ) Participante da Pesquisa
...................................................................................................
Assinatura do Participante da Pesquisa
( ) Responsável
Eu,.................................................................................................................................................
autorizo que a menor participe da pesquisa “Estudo comparativo da capacidade de contração
do assoalho pélvico em atletas de voleibol e basquetebol”
.....................................................................................................
Assinatura do Responsável
Testemunha 1 : _______________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2 : ________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Responsável pelo Projeto:
__________________________________________________________________________
PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Telefone para contato:
74
APÊNDICE C
75
FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome: .................................................................................................................................
Endereço:.............................................................................................................................
Telefone: ............................................................. Idade: ..............
Escolaridade
Estado Civil
( ) Analfabeta
( ) Solteira
( ) Fundamental
( ) Casada
( ) Médio
( ) Outros
( ) Superior
Modalidade esportiva: .......................................................................................................
Tempo de Treiname nto (anos): .........................................................................................
Carga horária semanal (horas): .......................................................................................
Dados Antropométricos
Peso: ............................
Altura: ........................
IMC: ...........................
1. Você possui vida sexual ativa?
( ) sim
( ) não
2. Você é nulípara?
( ) sim
( ) não
3. Já realizou alguma cirurgia ginecológica?
( ) sim
( ) não
4. Em algum momento você perdeu urina involuntariamente?
( ) sim
( ) não
2. Se você perde urina, há quanto tempo iniciou essa perda?
r:
3. Você tem prazer sexual?
( ) sim
( ) não
4. Sente dor na relação sexual?
( ) sim
( ) não
76
5. Você sabia que a “flacidez” vaginal diminui o prazer sexual?
r:
6. Você sabia que existem exercícios para os músculos da vagina (assoalho pélvico) que
favorecem o prazer sexual?
r:
7. Você sabia que existe fisioterapia para assoalho pélvico?
r:
8. Você realiza contração dos músculos do assoalho pélvico?
( ) SIM
( ) NÃO
AFA (Avaliação da Força do Assoalho Pélvico)
Grau: 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4
Biofeedback Eletromiográfico Fênix ®:
_______________________________________
Avaliador
77
APÊNCICE D
78
AUTORIZAÇÃO DA CLÍNICA DE FISIOTERAPIA - CAFISIO
DECLARAÇÃO
Eu Ft. Nazete Araújo, proprietária da Clínica de Fisioterapia (CAFISIO), autorizo o uso do
espaço da clínica e do aparelho Biofeedback Eletromiográfico Fênix®, para a realização da
pesquisa de conclusão de curso das acadêmicas do 7º semestre do curso de fisioterapia Ariana
Reis, Suzele Santos e Thaíris Dias, para a avaliação de atletas que farão parte da pesquisa
intitulada: “Estudo comparativo da capacidade de contração do assoalho pélvico em atletas de
voleibol e basquetebol” No período de agosto a novembro de 2008, no turno vespertino e
noturno.
Belém, 29/ 02 / 2008.
Ft. Nazete Araújo
79
APÊNDICE E
80
CRONOGRAMA FINANCEIRO
Artigo
Valor unitário
Quantidade
Valor Total
Analise Estatística
R$ 200,00
1
R$ 200,00
Revisão Ortográfica
R$ 100,00
1
R$ 100,00
Cartuchos de tinta preto
R$ 70,00
3
R$ 210,00
R$ 30,00
1
R$ 30,00
Encadernação simples
R$ 1,50
2
R$ 3,00
CD-Rom
R$ 2,00
1
R$ 2,00
Canetas
R$ 2,00
2
R$ 4,00
Resma de papel A4
R$ 30,00
2
R$ 60,00
Cartão telefônico
R$ 4,00
15
R$ 60,00
Ligações Telefônicas
Indeterminado
Indeterminado
R$ 300,00
Caixa de luva
R$ 10,00
1
R$ 10,00
Gel
R$ 8,00
1
R$ 8,00
Papel toalha
R$ 2,00
2
R$ 4,00
Xerox
R$ 0,06
200
R$ 12,00
Macas
R$ 0,00
1
R$ 0,00
Biofeedback
R$ 0,00
1
R$ 0,00
e branco para
impressora
Encadernação de capa
dura
Eletromiográfico Fênix
81
APÊNDICE F
82
CRONOGRAMA DAS ATIVIDADES
Mês/Ano
NOV DEZ
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Atividade
2007 2007
2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008
Idealização
do tema
X
Revisão
de
literatura
Ajuste
X
X
X
do
tema
X
X
Aprovação
do
CEP-
UNAMA
X
Realização
da pesquisa
Coleta
X
X
de
dados
X
X
X
X
Análise dos
resultados
X
Correção
estatística
Redação
X
do
trabalho
X
X
X
X
Correção
ortográfica
X
X
Impressão e
encadernação
X
Apresentação
X