FACULDADE BORGES DE MENDONÇA
CURSO DE ADMINISTRAÇÃO
VANESSA DE FÁTIMA ZEN
CONTAS MÉDICAS: UM ESTUDO DE CASO SOBRE O IMPACTO FINANCEIRO
DOS PROCESSOS EXIGIDOS PELOS PLANOS DE SAÚDE EM UMA UNIDADE
HOSPITALAR DE FLORIANÓPOLIS
FLORIANÓPOLIS - SC
2014
Vanessa de Fátima Zen
CONTAS MÉDICAS: UM ESTUDO DE CASO SOBRE O IMPACTO FINANCEIRO
DOS PROCESSOS EXIGIDOS PELOS PLANOS DE SAÚDE EM UMA UNIDADE
HOSPITALAR DE FLORIANÓPOLIS
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à disciplina de Estágio
Supervisionado como requisito parcial à
conclusão do curso de Bacharel em
Administração da Faculdade Borges de
Mendonça.
Orientador: Professor Leandro dos Santos
Bernardes, Esp.
FLORIANÓPOLIS – SC
2014
VANESSA DE FÁTIMA ZEN
CONTAS MÉDICAS: UM ESTUDO DE CASO SOBRE O IMPACTO FINANCEIRO
DOS PROCESSOS EXIGIDOS PELOS PLANOS DE SAÚDE EM UMA UNIDADE
HOSPITALAR DE FLORIANÓPOLIS
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como
requisito parcial para obtenção do grau bacharel
em Administração do curso de administração da
Faculdade Borges de Mendonça, pela seguinte
banca examinadora.
APROVADO: 15 de dezembro de 2014.
_____________________________________________________________
Prof. Esp, Leandro dos Santos Bernardes
(Orientador)
Borges de Mendonça
_____________________________________________________________
Prof. Amilton Rabello
Banca Examinadora
Borges de Mendonça
___________________________________________________________
Prof.Marcelo Nascimento
Banca Examinadora
Borges de Mendonça
AGRADECIMENTOS
Quero agradecer, em primeiro lugar a Deus, pela força, coragem e sabedoria
durante toda essa longa caminhada.
Agradeço a todos os professores que me acompanharam durante a
graduação, que me transmitiram conhecimentos, histórias e grandes ensinamentos.
Agradeço também ao meu orientador Leandro Bernardes, que foi um dos
grandes responsáveis pela realização deste trabalho, agradeço por toda ajuda
dedicação, sabedoria e paciência, e até pelos puxões de orelha que foram
necessários durante essa fase.
Dedico esta, e todas as minhas conquistas, aos meus amados pais, Sr. Mário
Geraldo Zen e Sra. Lúcia Zen, que estiveram o tempo todo ao meu lado, que
acreditaram e confiaram em mim e no meu potencial.
Em especial, agradecimento ao meu Amor Herbert Chaplin, que me deu força,
incentivo, e teve toda paciência do mundo comigo, que soube compreender todo e
qualquer momento de ausência e renuncia. E não posso esquecer de agradecer um
quarteto fantástico, Joice, Simone, Tatiana e Morgana, que durante toda a
construção do meu projeto estiveram no meu lado me aturando e também me
auxiliando, repassando informações necessárias da empresa estudada, dados
precisos e também livros didáticos. Cada informação, cada dado, cada número foi
essencial e importante para a construção do mesmo.
Finalmente, agradeço a todos os meus amigos que de alguma forma me
ajudaram a concluir mais essa etapa da minha vida.
Muito obrigado!
“Se o dinheiro for sua esperança de
independência, você jamais a terá. A única
segurança verdadeira consiste numa reserva
de sabedoria, de experiência e de
competência”.
Henry Ford
RESUMO
O presente trabalho é um estudo de caso realizado em uma instituição hospitalar
localizada na cidade de Florianópolis, versando sobre os processos de gestão de
contas médicas, especialmente as decorrentes de atendimentos realizados através
de planos de saúde. A coleta de dados foi realizada através de pesquisa documental
e observação participante, oportunizando tratamento dos mesmos de forma
predominantemente qualitativa. Os resultados apontam que existe um volume
bastante elevado de contas médicas que são devolvidas e alguns dos
procedimentos glosados pelo operador do plano de saúde, impactando
financeiramente a empresa prestadora. Os conceitos ordenados permitiram a
identificação de oportunidades de melhoria para o processo e suas atividades.
Concluiu-se que a análise de processos tende a ser bastante positiva para a
empresa em estudo, pois visa diminuir o impacto financeiro.
.
Palavras-chave: Gestão de Processos; Contas médicas; Planos de saúde.
ABSTRACT
This paper is a case study conducted in a hospital in the city of Florianópolis, dealing
with the processes of managing medical bills, especially those arising from care
provided by health insurance companies. Data collection was conducted through
desk research and participant observation, providing opportunities to treat them
predominantly qualitatively. The results indicate that there is a fairly high volume of
medical bills that are returned and some of the procedures disallowed by the
operator of a health insurance, resulting in an impact in the providing company. The
concepts ordained allowed the identification of opportunities to improve the process
and its activities. We conclude that the analysis process tends to be very positive for
the company under study once it aims to reduce the financial impact.
Keyords: Process Management, Medical Mills, Health Insurance, Health Plans.
LISTA DE ABREVIAÇÕES

ANS: Agência Nacional Saúde Suplementar

APM: Associação

CREMESC: Conselho Regional Medicina de Santa Catarina

OMS: Organização Mundial de Saúde

OPME: Órtese Prótese Material Especial

SADT: Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia

SUS: Sistema Único de Saúde

UTI: Unidade de Terapia Intensiva
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Fluxograma dos processos de faturamento de contas médicas ... 28
Gráfico 1: Porcentagem de glosas convênio ................................................ 37
Tabela 1: Operadoras em atividade com beneficiários................................. 18
Tabela 2: Receita de contraprestações das operadoras .............................. 19
Tabela 3: Faturamento e glosa por convênio ............................................... 36
Tabela 4: Valores de glosas, Convênio 1 e Convênio 2 ............................... 36
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
10
1.1
11
ESPECIFICAÇÃO DO PROBLEMA
1.2 OBJETIVOS
12
1.2.1 Objetivo Geral
12
1.2.2 Objetivos Específicos
12
1.3
13
JUSTIFICATIVA
2 CARACTERIZAÇÃO DA EMPRESA
14
2.3
14
HISTÓRICO DA INSTITUIÇÃO
3 FUNDAMENTAÇÃO TEORICA
16
3.1 O SISTEMA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE NO BRASIL
16
3.2. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR E RELAÇÃO ENTRE OS
PRESTADORES
17
3.3 A GESTÃO E OS PROCESSOS
20
4 METODOLOGIA
24
5 ESTUDO DO CASO
27
5.1 COLETA E ANÁLISE DE DADOS
27
5.1.2 Modelo operacional do faturamento
27
5.1.2.1 Glosas mais frequente
30
5.2 DISCUSSÕES DOS RESULTADOS
38
5.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
40
REFERÊNCIAS
42
10
1 INTRODUÇÃO
Cuidar da família e zelar pela saúde da mesma, além de ser uma questão
inerente a cultura dos brasileiros, constitui-se em uma das principais preocupações
da população brasileira, traduzindo-se em um direito previsto no artigo 196 da carta
magna do Brasil.
Neste sentido, conforme dados do Ministério da Saúde (2014), o Brasil possui
um dos maiores sistemas público de saúde do mundo, conhecido como SUS, criado
em 1988, com a promulgação da nova Constituição Federal, o que tornou o acesso
gratuito à saúde e direito do cidadão, que conta com mais de 6,5 milhões de
hospitais credenciados, 45 unidades de atenção primária e 30,3 mil equipes de
saúde família e 103 milhões de pessoas são atendidas pelas Equipes de saúde
Família.
Entretanto, a demanda supera a capacidade instalada, caracterizando-se
como uma fragilidade do sistema, pois o acesso torna-se demasiadamente
demorado, especialmente quando relacionados a necessidades emergenciais,
consultas com especialistas, realizações de exames simples e complexos, além de
cirurgias nas mais diversas modalidades. Como a vida dos indivíduos, em muitos
casos, depende da realização de destes procedimentos, o acesso ao mesmo é
viabilizado com dos recursos próprios do cidadão na rede privada, através de
pagamento integral ou convênios com planos de saúde.
Diante disto, origina-se um nicho de mercado bastante competitivo: o dos
planos de saúde privados, que vem crescendo de forma acelerada, pois conforme
apontado por estudos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (2014), a
região Sul ocupa o segundo lugar no ranking nacional, onde número de beneficiário
cresceu 4,5% no período de junho/2013 à Setembro/2014.
Entretanto, apesar de proporcionar maior tranquilidade, segurança e
facilidade aos seus clientes e pacientes, com a demanda crescente, os planos de
saúde também necessitaram construir regras de utilização de modo a racionalizar
custos e manterem-se competitivos, o que passa pelo estabelecimento de processos
que devem ser operacionalizados pelos prestadores e usuários.
11
Neste sentido, a imposição de regras em demasia acaba também por
dificultar o acesso dos usuários, uma vez que na maioria dos procedimentos
médicos e laboratoriais há necessidade de prévia autorização do operador, que se
dá com base em critérios específicos solicitados pelos médicos, constituindo-se um
caminho também onde a burocracia impera.
Por outro lado, as instituições que prestam seus serviços médicos através de
operadores de planos de saúde, necessitam receber o pagamento pelos serviços
prestados, de modo a suprir sua finalidade empresarial e, portanto têm que lidar
diariamente com o trade-off de atender ao paciente, muitas vezes sem a garantia do
pagamento pelo convênio, uma vez que o caminho para as autorizações também é
demorado e em grande parte dos serviços prestados o atendimento se faz
necessário em caráter emergencial.
Sendo assim, para manter a competitividade os operadores de planos de
saúde impõem certas restrições de uso aos profissionais da área médica, exigindo
justificativas demasiadas para a realização de exames e procedimentos, excesso de
formalidade no preenchimento das requisições, bem como proporcionando uma
remuneração que muitas vezes não está adequada aos custos despendidos pelo
prestador.
1.1 ESPECIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Em um cenário, onde os prestadores de serviços do sistema de saúde
suplementar precisam atender questões de urgência e emergência, onde muitas
vezes, no sentido de primar pela vida do indivíduo, são realizados procedimentos
sem prévia autorização da operadora, é necessário à adaptação de processos que
possibilitem a redução do nível de vulnerabilidade ao prestador do serviço.
Neste contexto, o presente trabalho de conclusão de curso tem como
problema de pesquisa analisar o processo de faturamento de contas médicas de
uma unidade hospitalar da cidade de Florianópolis, para o qual suscita-se a seguinte
pergunta de pesquisa: existem gargalos do processo de faturamento de contas
12
médicas de atendimento de planos de saúde na unidade hospitalar
investigada, que podem impactar em prejuízos ou redução de receitas?
1.2 OBJETIVOS
Para responder a pergunta de pesquisa, elegeram-se para este trabalho os
seguintes objetivos:
1.2.1 Objetivo Geral
O presente trabalho tem como objetivo geral analisar o processo de
faturamento de contas médicas de uma unidade hospitalar da cidade de
Florianópolis, que presta atendimentos através de planos de saúde, visando
evidenciar as atividades centrais desta área, bem como os eventuais impactos
financeiros delas decorrentes.
1.2.2 Objetivos Específicos
O objetivo geral será atendido através dos seguintes objetivos específicos:

Caracterizar os processos inerentes a área de contas médicas de uma
unidade hospitalar da cidade de Florianópolis;

Identificar os processos críticos inerentes a esta área;

Evidenciar, quantificar e estratificar os eventuais os impactos financeiros
relacionados aos processos centrais da área;

Apresentar eventuais sugestões de melhoria.
13
1.3 JUSTIFICATIVA
O benefício da realização deste trabalho é por estar trabalhando na área trará
conhecimento mais amplo, maior desempenho, facilitando o fechamento das contas
médicas, diminuindo os erros e com objetivo aumentar a receita final.
Para a empresa em si, ajudara a encontrar os erros, os problemas, e o porquê
as contas paradas no setor. Trazer métodos para a melhoria e rapidez nas
autorizações das contas médicas, evitando que fique um montante de contas
parada.
14
2 CARACTERIZAÇÃO DA EMPRESA
De modo a preservar os dados da instituição, para efeito desta pesquisa, a
empresa será caracterizada como uma unidade hospitalar da cidade de
Florianópolis, pois diante do exposto não se obteve autorização da empresa para
divulgar sua identidade. Entretanto, todos os demais dados foram preservados.
A unidade hospitalar objeto deste estudo é uma organização especializada na
área de cardiologia, efetuando atendimentos de baixa, média e alta complexidade,
que vão desde consultas e exames simples a atendimentos de urgência, e
emergência.
Possui uma estrutura preparada para lidar com as diversas
possibilidades de atendimentos, que compreende 56 leitos de internação
(enfermarias e apartamentos), dezenove leitos em unidade de terapia intensiva UTI, um bloco cirúrgico com quatro salas e duas salas de Hemodinâmica, que
também se amplia para demais especialidades da medicina, como por exemplo:
vasculares, cirurgias plásticas, cirurgia de ortopedia entre outras.
2.3 HISTÓRICO DA INSTITUIÇÃO
A unidade hospitalar objeto de estudo desta pesquisa é uma sociedade
formada em 1992 pela sociedade por doze médicos cardiologistas.
Na época de sua fundação, a empresa contava apenas com dois
apartamentos, cinco leitos de UTI e dois leitos de observação, serviços de
ambulância e consultório de pronto-atendimento, além de estrutura para atendimento
domiciliar. Pelo fato de possuir uma UTI bem equipada, prestava serviços completos
em diagnóstico e tratamento das doenças do coração, incluindo investigação
invasiva e a realização de cirurgias cardíacas.
Cinco anos mais tarde, mudaram para uma sede maior e mais ampla e com
uma capacidade maior e melhor para atender seus pacientes, a sede se localizava
na região central de Florianópolis.
15
Com o aumento da demanda pela prestação de serviços relacionados a esta
área, surgiu à necessidade de nova ampliação de espaço, o que culminou com a
construção de uma unidade planejada especificamente para estas finalidades, local
onde atuam, e que devido a modernidade de suas instalações permite atendimentos
de diversas especialidades que necessitem de serviços de alta complexidade no
tratamento das patologias.
Para garantir a manutenção de seus diferenciais, a unidade conta com capital
internacional no seu quadro societário e para o desempenho de suas atividades
centrais, possui mais de 350 colaboradores preparados e oriundos das mais
diversas áreas de conhecimento.
Primando
pelos
aspectos
éticos
da
pesquisa,
não
serão
também
apresentados os elementos da declaração de propósitos da organização, pois ao
revelar sua missão, visão e valores, poder-se-ia dar acontecer sua identidade.
16
3 FUNDAMENTAÇÃO TEORICA
Para sustentar as análises e conclusões desta pesquisa, verificou-se na
literatura disponível os conceitos estruturantes que cercam os temas abordados, os
quais passam a ser apresentados a seguir.
3.1 O SISTEMA DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE NO BRASIL
A constituição Federal do Brasil de 1988 foi um grande marco para a
assistência à saúde da população, pois passou a determinar o dever do Estado na
garantia de seu acesso à população, independente de condição financeira do
cidadão, conforme disposto em seu artigo 196: “a saúde é direito de todos e dever
do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e de outros agravos e assegurem o acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação da saúde”. (Brasil;
1988).
Neste sentido, Bernardes et al (2013 p. 214), destacam que “a saúde é sem
dúvida um bem maior para ser humano e seu cuidado, uma preocupação
permanente da sociedade”, pois diante desta premissa criou-se o Sistema Único de
Saúde - SUS, que possui o objetivo de operacionalizar o sistema em todas as
esferas de governo, com orçamento previsto em lei, e órgãos de regulação e
passível de auditoria pelos Ministérios Públicos. Ainda sob a ótica dos autores
supracitados, o SUS, ao primar pelo atendimento igualitário, poderia ser um
importante instrumento para aniquilar a desigualdade na assistência à saúde da
população.
Compreendendo que o conceito de saúde é algo mais amplo, a Organização
Mundial de Saúde (OMS), destaca a complexidade do conceito quando define saúde
como “o completo bem-estar, físico, mental e social”, ao que corrobora Massako
(1994), quando explicita que sob vários aspectos a saúde enquadra-se como um
bem e uma qualidade inerente ao homem.
No mesmo sentido, Elias (2001), “complementa que no Brasil a saúde
transcende a um direito ao bem estar, tomando enfoque de direito essencial do ser
17
humano”, uma vez que o estado passa a promover o acesso igualitário,
independente de renda ou classe social, permitindo que todos os cidadãos tenham
direito ao atendimento de saúde público e gratuito, que vai desde consultas,
internações, exames e tratamentos nas unidades públicas de saúde, privadas e
também filantrópicas contratadas pelo gestor público, até a concessão de
medicamentos de baixo a alto custo.
Entretanto, seja por características históricas da gestão da coisa pública ou
pela demanda excessiva, o sistema não consegue alcançar a sociedade no tempo
necessário e na sua totalidade, ensejando que se renuncie deste direito
constitucional para acessar os serviços com recursos próprios.
3.2.
SISTEMA
DE
SAÚDE
SUPLEMENTAR
E
RELAÇÃO
ENTRE
OS
PRESTADORES
O sistema de saúde suplementar compõe-se por serviços prestados por
empresas de medicina conveniada, ou seja, as operadoras (convênio) compram dos
prestadores de serviços da área da saúde (médicos, hospitais, clinicas, laboratórios
etc.) serviços que vão desde consultas e exames a cirurgias e procedimentos de alta
complexidade.
A premissa básica da contratação de um plano de saúde é o pagamento
preventivo de mensalidades que asseguram o acesso aos serviços de saúde como
contraprestação no futuro, conforme Bernardes et. al (2014 p. 217):
a ótica da contratação de um plano de saúde suplementar está alicerçada
pagamento antecipado pela eventual contraprestação do serviço quando da
sua necessidade e que em decorrência da impossibilidade do ser humano
prever os males que lhe afetarão e ao não utilizar 100% dos serviços e
todos os momentos, mas paga um pouco todo mês, os custos dos
procedimentos ficam mais acessíveis.
Com o crescimento do setor, houve a necessidade de se estabelecer algumas
garantias aos novos consumidores, o que originou em 1998, através da lei 9.656, a
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Neste sentido Duarte e Di Giovanni (2001), complementam que “o sistema de
medicina suplementar teve um crescimento significativo durante os anos 80”, o que
não cessou ao longo do tempo, pois segundo ANS (2014), o setor conta atualmente
18
com 50,2 milhões de beneficiários em planos de assistência médica e 20,7 milhões
em planos exclusivamente odontológicos, disponibilizados pelas operadoras
devidamente registradas em quantidades explicitadas na tabela que segue.
Tabela: 1 Operadoras em atividade com beneficiários (Brasil – 2003-2014).
Ano
Operadoras médicohospitalares
Operadoras
exclusivamente
odontológicas
Operadoras com
registro ativo
com beneficiários
Dez/09
1.087
392
1.479
Dez/10
1.043
367
1.410
Dez/11
1.005
363
1.368
Dez/12
962
360
1.322
Dez/13
917
345
1.262
Jun/14
898
350
1.248
Fonte: ANS (2014)
Com o aumento significativo de adesão de novos clientes a cada ano, o
mercado de saúde suplementar vive em constante competitividade, pois a cada ano
surgem novas operadoras, sendo assim, aquecendo o mercado e abrangendo o
leque de opções aos clientes.
Segundo ANS, as operadoras oferecem aos seus clientes e consumidores
diversas modalidades de planos de saúde, entre elas, planos coletivos e planos de
saúde individual/familiar:
Os planos coletivos existem dois tipos: os empresariais, que proporciona
assistência aos funcionários da empresa contratante devido ao vínculo empregatício
ou também pelo estatutário, e os coletivos por adesão, que são contratados por
pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos,
sindicatos e associações profissionais. E no plano de saúde individual/familiar, a
contratação é feita diretamente com as operadoras que oferecem a venda dos
planos.
Neste sentido de acordo com Abrahão (2003):
as Operadoras de Planos de Saúde criaram um mercado próprio, definindo
os prazos de carência, restrições ao atendimento, contratos altamente
proveitoso, de regras de vários aspectos, níveis de preços, parcialidade na
suspensão de contratos, e outras formas de aptidões da utilização dos
serviços.
19
O setor é um mercado de grande relevância financeira, de 2009 a 2013 a
receita total cresceu em média 65% conforme ANS (2014).
Abaixo segue quadro com números da Receita total do setor e a receita das
Operadoras médico-hospitalares, segundo fontes DIOPS/ANS/MS- 25/08/2014 e FIP
– 12/2006.
Tabela 2: Receita de contraprestações das operadoras (em reais) (Brasil - 2003-2013)
Ano
Receita total do
setor
Receita das
operadoras
médicohospitalares
Receita das
Operadoras
exclusivamente
odontológicas
2009
65.809.668.096
64.468.880.337
1.340.787.759
2010
74.597.952.913
72.918.788.701
1.679.164.212
2011
84.652.516.495
82.605.630.706
2.046.885.789
2012
2013
95.437.225.219
110.802.287.798
93.132.199.756
108.336.783.396
2.305.025.463
2.465.504.402
Fontes: DIOPS/ANS/MS – 25/08/2014 e FIPS - 12/2006.
E outro ponto que deve-se destacar que, de acordo com o autor Bernardes
et.al. (2014), onde o mesmo realizou uma pesquisa, consta que 74,2% dos médicos
catarinenses prestam serviços através dos planos de saúde, um número bastante
expressivo para o setor.
Apesar do número expressivo de médicos credenciados nos planos de saúde,
a insatisfação da categoria é muito grande, pois uma pesquisa divulgada em
Maio/2013 pela APM (Associação Paulista de Medicina), junto com várias
especialidades médicas, o Conselho Regional de Odontologia de São Paulo e a
Federação Nacional de Associações de Prestadores de Serviço de Fisioterapia,
destaca que 80% dos médicos já se descredenciaram ou pretendem se
descredenciar dos planos de saúde. E o motivo de tanto descredenciamento é
devido à grande insatisfação com as operadoras. O descontentamento referente à
remuneração paga pelos planos, pois o valor é muito baixo, e sem contar a
dificuldade em recebimento pelos serviços prestados, esse índice representa 98%
dos médicos, e outro ponto que também acusa a insatisfação, é que as operadoras
fazem pressão para redução de solicitações de exames essenciais, sendo assim,
dificultando os diagnósticos e tratamento contínuo de assistência aos pacientes.
20
E essa insatisfação não é apenas com médicos do estado de São Paulo, isso
ocorre com as demais regiões do país, onde pode-se citar um fato ocorrido em 2013
e também nos 3 anos anteriores, a paralisação dos médicos credenciados, realizada
em vários estados do Brasileiros, onde paralisaram seus atendimentos por 24horas,
reivindicando reajustes de consultas e procedimentos, informações divulgadas pelo
Conselho Regional de Medicina de Santa Catarina, CREMESC (2013).
Problemas com operadoras não fica somente com os médicos, mais com os
prestadores de serviços, ou seja, os hospitais, clínicas e consultórios. Negociações
constantes são feitas entre ambos, referente a valores, prazos e contratos.
A demora por liberação de autorizações, as negativas de procedimentos,
materiais e medicamentos, são fatores bastante discutidos. Essa demora por
liberação acaba ocasionando seriamente a qualidade da assistência à saúde e sem
contar a responsabilidade dos médicos envolvidos, podendo acarretar sérias
complicações, tanto para os prestadores quanto para as próprias operadoras.
Outro ponto de grande discussão são as glosas 1feitas após a entrega das
contas ao convênio, sendo que as mesmas antes de serem entregues passam por
uma auditoria dos médicos auditores do próprio convênio. Sendo assim, tendo a
necessidade de o prestador entrar com recurso de glosa para possa recuperar parte
da perda.
3.3 A GESTÃO E OS PROCESSOS
Com o mercado competitivo, as organizações precisam estar munidas por
pessoas competentes,
profissionais especializados,
gestores qualificados e
preparados para as constantes mudanças, pois de acordo com Paladini (2004), a
atualização do processo requer constante acompanhamento e avaliação do
mercado, especialmente as variáveis concorrência e clientes.
Neste sentido, Chiavenato (1999) destaca que a flexibilização dos processos
internos permite maior atualização e modernização para atender as necessidades do
mercado, ao que corrobora Cruz (2002), quando explicita que os processos e sua
1
Glosa- é o termo que se refere ao não pagamento por parte dos planos de saúde.
21
gestão são vitais para as organizações atingirem seus objetivos. Nesta ótica, o
gestor deve aplicar as técnicas da administração desdobradas por funções
específicas
de
planejamento,
organização,
controle
e
direção,
também
contextualizada no nível dos processos, pois segundo Chiavenato (1994):
a tarefa da Administração é compreender os objetivos propostos pela
organização e transformá-los em ação empresarial através de
planejamento, controle, organização e direção, e todos os esforços
realizados em todos os setores e também todos os níveis da organização.
Sendo assim, a organização junto aos seus gestores tem como missão de
acompanhar todo o processo, determinando sua estrutura e aplicação, possibilitando
o compartilhamento do conhecimento para que se conduza à melhor utilização dos
recursos para o atendimento dos objetivos empresariais.
Considerando que as organizações desdobram diversas atividades para o
atingimento de seus objetivos, e que estas atividades muitas vezes possuem uma
relação de interdependência, Davenport (1994), explica que os processos são
justamente a ordenação das atividades de trabalho no tempo e no espaço, e por isto
cada etapa tem um início, um meio e um fim, ao que ressalta que um processo seria
então o conjunto de atividades desempenhadas de forma estruturada, muitas vezes
formalizada e de conhecimento geral dos agentes E para Cury (2007), todo e
qualquer processo, tanto administrativo quanto operacional, tem um fluxo das
operações de entrada, processamento e saída.
Neste sentido, a definição e estruturação de processos, sob a ótica de
Chiavenato (1994) é objeto de estudo do que chama desenho ou configuração
estrutural da empresa, onde se estabelece o que e como cada área executa, o que
na visão de Araujo (2011), implica em reunir atividades em frações organizacionais
definidas com critérios ajustados as necessidades empresariais.
Deve ser feito um planejamento cabível para organização, e pôr em prática as
regras estabelecidas diante do projeto. Conforme Boiteux (1982), o planejamento
compreende
como
estabelecer
a
ordem
em
que
as
atividades
serão
desempenhadas, além do calendário das regras, para alcançar os resultados.
Os gestores devem ter um olhar clínico e espírito clínicos apurado, para obter
um maior desempenho em relação à estruturação de todo o processo da
organização. De acordo com Araujo (2001, p.64), “a técnica mais conhecida e mais
22
utilizada no estudo de processos administrativos é a elaboração de fluxograma”. Ai
na visão de Araujo (2001), o fluxograma tem como objetivo apresentar o processo
passo a passo e, além disso, ação por ação. E na ótica de Cury (2007), o
fluxograma é um gráfico universal, que representa o fluxo ou a sequência normal de
qualquer trabalho, produto ou documento.
Cury (2007) complementa que, fluxograma é um instrumento precioso para
entender a operação interna, e a relação entre os processos empresários. O
fluxograma ele documenta o processo, com intuito de identificar as áreas que há
necessidade de serem otimizadas para melhor funcionamento. E de acordo com
Ascenção (2001), o fluxograma possui a façanha de facilitar o melhoramento da
etapa da análise do redesenho do processo.
Entretanto há necessidade de atenção para alguns processos sob os quais os
demais processos estão estruturados, pois uma vez que houver uma falha nos
mesmos isto pode implicar em desperdícios maiores de recursos para a
organização.
Neste sentido, identificar os pontos de desaceleração ou quebra do ritmo em
que as atividades processuais são executadas é também um dos objetivos dos
estudos de processos, pois segundo Araújo (2001), ao assegurar a fluidez do
processo tende-se a garantir que as atividades sejam desenvolvidas dentro dos
limites e recursos estabelecidos, facilitando a tomada de decisão e gerando
resultados mais adequados.
Outra preocupação substancial com os processos refere-se a etapa de
controle, pois sob a ótica de Falconi (2004, p.14), “para assegurar o resultado em
uma organização humana é preciso controlar os processos e as atividades
desenvolvidas buscando maior qualidade do produto ou serviço entregue.”
Um dos maiores objetivos de uma organização é atingir a qualidade em todo
seu processo, desde a entrada até a saída. Isso ajuda a diminuição dos erros,
minimiza os custos, eleva a produtividade, traz inovação e agrega valor, e aumenta
a receita, além de aumentar a clientela, fidelizar as já existentes, e não apenas isso,
pois a organização tem condições de repassar não apenas um serviço ou produto de
qualidade mais também com um custo reduzido. Por que hoje os clientes não
buscam apenas qualidade, mais sim o custo dos produtos e serviços. A este
23
respeito, para Falconi (2004, p. 2): “Um produto ou serviço de qualidade é aquele
que atende perfeitamente, de forma confiável, de forma acessível, de forma segura e
no tempo certo às necessidades do cliente”, o que somente pode ser garantido
através de ações de controle. Entretanto Paladini (2004, p.118), destaca a
necessidade de aplicar os controles de forma correta, pois “o custo de um processo
sem nenhuma peça defeituosa é, teoricamente, infinitamente elevado, já que essa
situação seria devida aos controles intensivos que deveriam ser desenvolvidos”.
De toda forma, na visão de Falconi (1992, p. 19), “o controle de processos é
essência do gerenciamento em todos os níveis hierárquicos da empresa, desde o
presidente
até
os
operadores”,
pois
quando
se
tem
um
controle
um
acompanhamento mais detalhado, evita erros, o retrabalho, aumenta a produtividade
dos colaboradores, produz mais em menos tempo, e claro a qualidade do serviço é
maior, pois qualidade é uns dos pontos chave para o crescimento da organização,
pois quando se disponha de um serviço com qualidade a empresa torna um
diferencial entre suas concorrentes, clientes e seus fornecedores.
24
4 METODOLOGIA
Para elaboração de um trabalho científico é importante que se siga uma
metodologia definido e claro, pois na visão de Vergara (2004), a metodologia se
refere justamente aos instrumentos utilizados para gerar os resultados sem
manipular a realidade das informações captadas.
Neste sentido, o presente trabalho de conclusão de curso trata-se de uma
pesquisa de natureza básica, tem como objetivo aumentar o conhecimento sobre
qualquer assunto, sem a necessidade de aplicação imediata, no entanto, para
Marconi e Lakatos (2002 p. 20), “é aquela que procura o progresso científico, a
ampliação de conhecimentos teóricos, sem a preocupação de utilizá-los na prática.”
Na visão de Gil (2010), pesquisa destinada apenas à expansão do conhecimento,
sem apreensão de quaisquer benefícios.
Já em relação à tipologia, pode ser enquadrada como um estudo de pesquisa
exploratória, pois ao processar os elementos pesquisados se obteve maior
conhecimento sobre a temática abordada e sua aplicação empírica em uma unidade
hospitalar, atendendo ao conceito proposto por Gil (2010), de que este tipo de
pesquisa visa proporcionar uma visão geral de um determinado fato, fazendo-o ficar
mais próximo do pesquisador e proporcionando ao mesmo maior conhecimento. E
de acordo com Beuren (2012 p. 80), “pesquisa exploratória, é a caracterização do
estudo
de
pesquisa
exploratória
normalmente
ocorre
quando
há
pouco
conhecimento sobre a temática a ser abordada.” Permite também maior relação
entre o pesquisador e o tema pesquisado.
No que tange ao problema investigado, o presente trabalho enquadra-se
como uma pesquisa qualitativa, uma vez que se utilizou de dados da unidade
hospitalar, que de acordo com Beuner (2012 p.92), “relata análises mais profundas
ao fenômeno que está sendo estudado”. E para Roesch (2007), a pesquisa do
estudo qualitativa e quantitativa pode ser usada em conjunto para análise de
resultados. O pesquisador amplia a ideia e também o entendimento a partir de dos
dados amostras encontrados nas informações.
25
Já ao levantar informações da unidade hospitalar que puderam indicar
proporção e quantificação do problema investigado, empregou-se ainda pesquisa
quantitativa, pois segundo Beuren (2012), a pesquisa quantitativa caracteriza-se
pela função de instrumento estatístico. Traduz em números, opiniões e verificação
de dados chegando a uma conclusão plausível e é mais utilizado em termos de
pesquisa científica.
Constitui-se a pesquisa de um estudo de caso, pois o objeto investigado foi
uma unidade hospitalar específica, o que caracteriza ainda a pesquisa como um
estudo de caso único, atendendo aos requisitos de Beuren (2012), que explicita que
o estudo de caso é uma forma de aprofundar o assunto. Neste sentindo para Gil
(2010 p.37) “consiste no estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de
maneira que permita seu amplo e detalhado conhecimento”. Beuren (2012 p.84),
“complementa dizendo que este estudo é preferido pelos pesquisadores que
desejam aprofundar seus conhecimentos a respeito de determinado caso
específicos.”
Para tanto, a coleta de dados foi efetuada através de documentos e
informações fornecidas pela unidade hospitalar estudada, caracterizando o emprego
de pesquisa documental, pois na visão de Vergara (2008), é um tipo de pesquisa em
que se utilizam documentos disponíveis de qualquer natureza para se obter
informações do objeto de estudo. Neste sentido, para Marconi e Lakatos (2002 p.
62) “fonte coletada está restrita a documentos, escrita ou não, constituindo o que se
denomina de fontes primárias.” São realizadas em fontes como tabelas estatísticas,
cartas, diários, entre outros.
Para entender melhor os conceitos que sustentam a abordada no presente
trabalho, foi necessário efetuar uma revisão de literatura, o que classifica o presente
estudo também como uma pesquisa bibliográfica, uma vez que sob a ótica de
Marconi e Lakatos (2002), envolve toda a bibliografia já publicada sobre o tema de
estudo. Podendo ser desde teses até filmes e rádios.
Tendo em vista que a pesquisa bibliográfica é importante no processo de
investigação, pois para Fachin (2001, p. 125), resume a importância da pesquisa
bibliográfica, ao afirmar que “[...] é a base para as demais pesquisas e pode-se dizer
que é um constante na vida de quem se propõe a estudar”.
26
De modo a levantar informações que puderam complementar os documentos
analisados, o presente trabalho utilizou-se de observação participante, o
pesquisador ele acompanha de maneira mais próximo o acaso de sua investigação.
Para Marconi e Lakatos (2002, p. 90), “consiste na participação real do pesquisador
como a comunidade ou grupo.” E ainda Beuren (2012), complementa que o objetivo
da invasão no grupo é ganhar a confiança dos membros e moralizar da importância
da investigação.
Desta forma, com a análise dos dados obtidos com a pesquisa realizada na
empresa estudada, ocorre a identificação das falhas no processo e pôr fim a
conclusão da análise.
27
5 ESTUDO DO CASO
O presente estudo de caso versa sobre uma unidade hospitalar localizada na
cidade de Florianópolis, com vistas a identificar a existência de gargalos em
processos exigidos para atendimentos através de planos de saúde que possam
impactar financeiramente a empresa.
Para subsidiar os resultados da pesquisa os dados foram coletados no
período de Janeiro/2013 à Setembro/2014 através de observação e proporcionaram
as análises que seguem:
5.1 COLETA E ANÁLISE DE DADOS
Para que as contas médicas cheguem ao seu destino final na instituição, elas
passam por várias unidades organizacionais interligados um ao outro, constituindose de um longo, minucioso e complexo conjunto de processos. Neste sentido, como
o foco desta pesquisa é o faturamento, onde ocorre o fechamento das contas
médicas, estudou-se apenas os processos a esta área relacionados, os quais
passam a ser apresentados a seguir.
5.1.2 Modelo operacional do faturamento
Os processos relativos ao faturamento das contas médicas iniciam-se quando
da alta do paciente, pois é somente a partir deste momento que se verifica tudo o
que foi envolvido no atendimento ao mesmo para as devidas liberações.
Para facilitar o entendimento da estruturação dos processos e suas
atividades, elaborou-se o fluxograma a seguir:
28
Figura 01: Fluxograma dos processos de faturamento de contas médicas
Alta médica
Encaminhar
prontuário para
autorização
Gerar alta no sistema e
verificar documentos
Paciente alta médica
ou administrativa
Autorização
Imprimir
relatório da
conta medica
Encaminhara
para auditoria
interna de
enfermagem
Encaminhar
Faturamento
S
S
Conta
pronta?
N
Checar os
materiais e
medicamentos
Conta
Ok?
N
Acompanhar
diariamente as
pendências de
autorização
Aguardar
autorização
Volta para
autorização
Checar a senha
de autorização e
guias médicas
29
Faturamento
Entrada da conta
médica
Checar documento
do prontuário
Lançamentos de
procedimentos
Checar
autorização
se condiz
com o
realizado
Conta
Ok?
N
Conta
Ok?
Verifica
pendência e
corrigir
S
N
Volta setor de
faturamento
S
Volta para o
faturamento
Aguarda
Autorização
e liberação
para dar
sequencia
N
Conta
Ok?
Volta para
autorizaçã
o
Checar as
glosas e
avaliar as
contas
Encaminhar
auditoria
médica do
convênio
Verificar as
autorizações da
conta e audita-las
Faturamento
analisa as contas
devolvidas
Auditar as contas
acatar as glosas
ou não
Encaminhar para a
auditoria médica
dos convênios
contas auditadas
N
Conta
Ok
Enviar lote
para o
convênio
S
Fonte: Dados primários (2014)
Encaminha para
faturamento
Auditoria médica
convênio avalia
30
A alta ocorre das seguintes formas:
 Alta médica, quando o médico assistente libera o paciente com
condições clinicas de retornar para seu lar;
 Alta administrativa, quando o paciente está internado no hospital a
mais de 30 dias, sendo assim, a cada 30 dias ocorre à alta
administrativa, que são necessárias para dar sequência no processo
de autorização e pagamento junto ao convênio;
 Alta pedido, paciente solicita sua alta, por conta e risco;
 Alta transferência, quando o paciente é transferido para outra
instituição.
 Óbitos.
Após a alta, o prontuário, ou seja, a conta médica é encaminhada ao setor de
Autorizações, porém, antes de dar sequência no processo de autorização, são
impressos relatórios das contas e encaminhadas para a Auditoria da Enfermagem,
onde são realizados os últimos ajustes de medicamentos e materiais. Em seguida,
retornam ao setor de Autorizações, e é dada a sequência no processo, onde é feito
acompanhamento por uma senha do convênio, gerada no início do atendimento.
Esse acompanhamento das autorizações é feito diariamente, sendo assim,
obtendo um maior controle e agilidade, e como conceitua Falconi (1992, p. 19), “o
controle de processos é essência do gerenciamento em todos os níveis hierárquicos
da empresa, desde o presidente até os operadores”, e manter o controle do
processo, faz com que as contas sejam liberadas e fechadas com maior rapidez. E
na visão de Cruz: (2002, p.101 e 102):
que sem processo não há nenhuma possibilidade de qualquer tipo de
negócio dar certo, sem processo não há como melhorar a maneira de fazer,
perde-se a produtividade e a empresa paga um preço alto e desnecessário
pela desorganização.
Além disso, são feitas verificações de códigos tanto dos procedimentos,
quanto dos materiais, pois cada um desses itens existe um código para solicitar a
autorização. O setor também é responsável por anexar nas contas, às guias de
solicitações dos convênios de procedimentos, internação e materiais especiais, e
caso haja necessidade de justificativa médica, que é um relatório do médico
31
relatando as necessidades e a importância da liberação da autorização, é o setor
responsável pelo solicitação ao médico.
Após todo esse processo de verificação e análise das contas, quando elas
estão corretas e prontas, são encaminhadas ao setor de Faturamento para dar
sequência no fechamento final, e por consequência encaminhá-las aos respectivos
convênios. Se por algum motivo as contas não estão “preparadas”, as mesmas
continuam no setor de Autorizações aguardando as devidas liberações. Para
Maximiano (2002, p. 373), diz que “o processo de um sistema é a maneira como os
componentes se
relacionam para
criar uma
sequência
de
operações e
procedimentos que produzem os resultados esperados.”
Chegando ao faturamento, é iniciado o processo de fechamento, seguindo as
regra estabelecidas de cada convênio, conforme acordado em contrato.
O fechamento ocorre da seguinte maneira: todo o prontuário é avaliado e
analisado, iniciando pelas evoluções e prescrições médicas. Essas evoluções são
registros de todo acompanhamento clinico diário do paciente, lá são descriminados,
exames e procedimentos efetuados, exames propostos, estado clinico e psíquico, as
tomadas de decisões, ou seja, todas as informações necessárias e essenciais para
tornar o tratamento eficaz. As evoluções são prescritas pelo médico assistente ou
médico especialista, solicitado pelo próprio médico do paciente, que devem estar
carimbadas e assinadas para realização de cobrança de honorários2 médicos.
Também são descritas as medicações de uso contínuo, e todas as outras utilizadas
durante a permanência no hospital. Essa mesma regra ocorre para os internados na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI), pois os paciente que ali estão, são
acompanhados por médicos plantonistas 24horas, devido ao seu estado clinico ser
mais crítico, e tendo a necessidade de um tratamento mais intensivo e especial,
porém, os mesmos são responsáveis por avaliar, evoluir e descrever as informações
nos prontuários, e devem ser feitos pelo menos três vezes ao dia, período da
manhã, tarde e noite. Este serviço prestado, os chamados de intensivistas e
diaristas é efetuado a cobrança, neste sentido, para que o setor de Faturamento
possa realizar a cobrança, devem estar preenchidos corretamente, carimbados e
2
Honorário – remuneração pelo serviço prestado
32
assinados. Porém, existe uma grande perda de receita nesta parte do processo,
pois, ocorrem falhas, faltas de evoluções dos médico plantonistas, sendo assim,
impossibilitando a cobrança do serviço prestado.
Todas essas informações contidas no prontuário e no sistema, além de tornar
o tratamento do paciente mais eficiente, são de suma importância para a
organização, pois de acordo com cada dado, cada informação, são geradas as
devidas cobranças dos serviços, pois conforme Falconi (2004), para garantir o
resultado em uma organização humana é necessário controlar os processos e
também as atividades aplicadas, buscando qualidade do produto ou serviço
oferecido.
Após a conferência das evoluções e prescrições, são conferidas e lançadas
as sessões de fisioterapias, fonoterapias, psicoterapias, conforme necessidade e
utilização de cada paciente. Logo após, são conferidas as diárias já lançadas, se
estão compatíveis onde o paciente permaneceu, é feito lançamentos de taxas,
portes e os procedimentos diários do paciente, como, por exemplo: cardioversão
elétrica, punção venosa com utilização de Cateter PAM (matéria especial),
procedimentos cirúrgicos, desde os de alta complexidade até os mais simples, ex:
Cirurgia Cardíaca, Troca Válvar, Angioplastia, Bariátricas, esses são alguns
considerados de alta complexidade, e os mais simples que vão desde Cateterismo,
Mastectomia, Varizes entre outros. Em qualquer um destes casos, é necessário
conter ficha anestésica, laudos ou descrições do ato, devendo estar assinados pelo
médico cirurgião e equipe, relatando todo o ato e se contém os materiais especiais
utilizados durante a cirurgia, porque só assim poderá ser realizada a cobrança junto
ao convênio. Cada ato cirúrgico possui um porte ou pacote, conforme acordo feito
entre prestadores e operadoras. Salientando que, para cada paciente é direcionado
um tipo de tratamento e serviço prestado, de acordo com suas necessidades e
estado clinico, e orientadas e acompanhadas pelos médicos.
São conferidos os materiais especiais os OPME (Órtese Prótese Material
Especial), os códigos, quantidades e fornecedores, e contabilizado os ECGs e raiox, todos tem de estar relatados nas guias dos convênios. No entanto, neste caso
também há uma perda, pois grande parte dos raios-x não são evoluídas nas contas,
apenas constando nas guias de solicitação, com isso, os auditores dos convênios
33
acabam cortando no momento da auditoria médica, pois conforme a regra, é
necessário que ambos estejam evoluídos e prescritos pelos médicos.
Após realizado, todo os lançamentos, conferência das guias e se estão todas
assinadas e preenchidas corretamente conforme solicitação das operadoras,
verificações das autorizações e feita a análise se todas as informações se condizem
com os realizados, pois na visão de Vieira (2007), as listas de verificação têm como
objetivo identificar todas as informações da organização que procura encontrar
problemas ou suas causas.
Em seguida a conta é fechada e impresso um relatório, chamados de espelho
de conta, onde contém todas as informações lançadas no sistema. Caso a conta
esteja com alguma divergência e pendência, como exemplo: falta de autorização de
algum quesito, a mesma volta ao setor de Autorizações para análise e resolução da
pendência. Porém, o número de contas que voltam por falta de autorização é muito
grande, normalmente são problemas com os materiais OPME (Órtese Prótese
Material Especial), tanto por falta de autorização, códigos que não confere com o
autorizado, ou fornecedores autorizados a senha não é o mesmo que foi utilizado.
Sendo assim, tendo a necessidade de mudar a autorização, e muitas vezes a conta
fica parada no setor por um determinado tempo aguardando a liberação, que
conforme Araujo (2007. Pg. 167), “o desperdício ocorre todas as vezes que alguém
desempenha suas funções da maneira errada, obrigando a revisão.”
Quando a conta está pronta e fechada, é encaminhada para a auditoria
médica do convênio, são equipes compostas por médicos auditores e enfermeiros
(as). A grande maioria dos convênios encaminham a equipe até a instituição para
realizar o trabalho de auditoria. Nos demais, são encaminhadas cópias dos
prontuários junto à conta ao convênio para verificação e cobrança.
Os auditores realizam a conferência, análise e a aprovação. Verificando os
relatos junto as autorizações. Ao término das conferências, as contas voltam ao
Faturamento, onde os futuristas as averiguam. Caso tenha alguma divergência e
glosa apontada pelos auditores, o Faturamento analisa acatando ou não a
divergência, se for acatado, as contas são arrumadas e gerado um novo relatório, e
são novamente devolvidas para os auditores do convênio, que verificam e certificam
se as contas estão de acordo com os seus relatos, os auditores devolvem ao
34
faturamento o prontuário com o “ok” final. Se o faturamento não aceitar as devidas
glosas, são feitos questionamentos entre faturistas e auditores para esclarecimento,
até que entrem em um consenso, que em seguida, é feito o mesmo processo, as
contas voltam para a auditoria com novo relatório, retornando ao faturamento com
carimbo e assinatura dos médicos auditores dando seu “ok”. Conforme a visão de
Goto (2001, apud RODRIGUES; PERROCA; JERICÓ, 2004, p. 211), glosa “referese aos itens que o auditor da operadora (plano de saúde) não considera cabível para
pagamento”.
As contas fechadas e auditadas, o faturamento efetua lotes de entrega para
os convênios (parte da conta do paciente e autorizações), são exportados os
arquivos XML de acordo com cada site das operadoras. E nas datas acordadas são
entregues as contas físicas aos devidos convênios, porém, algumas operadoras já
estão adotando o processo de as contas médicas serem exportadas apenas por
arquivo XML, não tendo necessidade de enviar as contas físicas. Quando as contas
dão entrada no convênio, as mesmas passam por uma nova avaliação de
conferência.
Após a entrega, o convênio envia e-mail solicitando a NF, para que possam
efetuar os pagamentos. O recebimento ocorre de 30 a 40 dias após a entrega,
conforme contrato acordado de cada convênio. Alguns convênios as notas ficais são
emitidas após o pagamento outra parte são emitidas antes do pagamento. Nos sites
dos convênios os mesmos disponibilizam o extrato com demonstrativos dos valores
depositados.
Os demonstrativos são disponibilizados no website, são feitas conferências do
que foi enviado com o que foi pago. Quando há uma cobrança maior ou menor, o
faturamento confere o motivo sinalizado e se concorda ou não. Nos casos de
discordância, entra com recurso de glosa contra o convênio. Tentando reverter o que
foi perdido, pois os números são bastantes significativos das perdas, que nos
capítulos seguintes será relatado o número de perdas.
Após toda a conferência é realizado o repasse dos honorários médicos e
terceiros, exemplo: fisioterapia, psicologia entre outros, tudo de acordo com o
pagamento da nota fiscal.
35
5.1.2.1 Glosas mais frequente
Conforme descrito no capítulo anterior, durante o processo de fechamento
das contas médicas, as mesmas passam pela auditoria médica, com os auditores de
cada convênio dentro da própria instituição, antes de ser entregues, isso ocorre com
95% dos convênios.
As contas são analisadas e auditadas pelo auditores, e nesse processo,
ocorrem diversas glosas como: falta de evolução dos médicos plantonistas, evolução
dos exames realizados, como raio-x, ECG entre outros, problemas nos laudos e
descrições das cirurgias, falta de assinaturas, ou descrições incompletas, ou seja, os
materiais utilizados não foram relatados. Isso acarreta para os prestadores baixa na
receita, pois os serviços foram prestados, porém não tem como cobrar, devido à falta
de requisitos exigidos pelos Operadores de Serviço Suplementar.
No entanto, após todo processo de fechamento e auditoria, as contas
médicas são finalizadas e encaminhadas de acordo com cada convênio em suas
datas acordadas, porém, as mesmas ao chegarem as operadoras, passam por uma
nova análise e auditoria, onde acarretam novas glosas.
O valor das glosas realizadas após a entrega é bastante significativa, tendo
uma baixa na receita total do hospital, e os casos mais críticos são as contas
devolvidas ao prestador e matérias de alto custo negados. Os motivos pela negativa
e devoluções, é a falta de autorização, senha de autorização vendida, materiais com
os códigos inválidos, valores que não correspondem, entre outros. Sendo que, ainda
ocorrem glosas de medicamentos, taxas, procedimentos etc. As glosas não aceitas
pelos prestadores são realizados recursos, para recuperar parte do valor, as demais,
são aceitas, e é dado como perda para o hospital.
Na sequência segue tabela nº3 com dados da instituição de Janeiro/2013 a
Dezembro/ 2013. Foram analisados os 10 convênios com as maiores receitas, junto
os valores das glosas aceitas pelo prestador.
36
Tabela 3: Faturamento e Glosa por convênio
Convênio
Valor Glosa- Glosa Aceita
Convênio 1
Valor total das contas
Porcentagem
Convênio 2
R$ 1.333.515,25
R$ 348.181,32
R$ 30.599.647,10
R$ 13.658.538,60
4,36
2,55
Convênio 3
R$ 67.680,67
R$ 3.373.974,86
2,01
Convênio 4
R$ 25.372,38
R$ 340.463,69
7,45
Convênio 5
R$ 38.476,24
R$ 570.470,67
6,74
Convênio 6
Convênio 7
R$ 200.628,72
R$ 16.221,99
R$ 3.313.487,36
R$ 918.138,64
6,05
1,77
Convênio 8
R$ 73.678,48
R$ 1.471.037,06
5,01
Convênio 9
R$ 15.493,31
R$ 555.854,27
2,79
Convênio 10
R$ 20.956,50
R$ 492.712,79
4,25
R$ 2.140.204,86
R$ 55.294.325,04
3,87
Total
Fonte: Dados primários (2014)
Segue tabela nº 4 com análise dos motivos das glosas. Foi realizada entre os
dois convênios com maior receita, os que geram maior impacto financeiro no
hospital. O Período da análise é de Janeiro/2013 a Dezembro/2013.
Tabela 4: Valores de Glosas, Convênio 1 e Convênio 2
Convênio 1
Motivo Glosa
Contas não paga
Materiais
Taxa e Diárias
Procedimentos/Guias
Medicamentos
Total
Convênio 2
Valores
R$ 679.557,13
R$ 522.668,57
R$ 38.726,10
R$ 73.495,96
R$ 19.067,49
R$ 1.333.515,25
Motivo Glosa
Contas não paga
Materiais
Taxa e diárias
Procedimentos/Guias
Honorários
Total
Valores
R$ 249.547,06
R$ 55.295,49
R$ 13.002,84
R$ 6.893,56
R$ 23.442,37
R$ 348.181,32
Fonte: Dados primários (2014)
1. Contas não paga: Contas devolvidas por motivo de falta de autorização
em algum procedimento, material, diária, medicamentos entre outros;
senhas vencidas; procedimento não está confirmado no sistema; senha
inválida.
37
2. Material OPME: Material não foi lançado na conta; material cobrado com
código inválido; valor que não corresponde; valor pago de acordo com o
que foi autorizado; material não autorizado; feito revisão.
3. Taxa e diárias: Taxa inclusa no pacote; cobrança incompatível com a
permanência do paciente no hospital;
4. Procedimentos/Guias SADT: procedimento não está confirmado no
sistema; não é informado o executante complementar; não foi enviado
pedido médico junto à conta de internação; item não informado na senha
de autorização; ausência de pedido médico do procedimento.
5. Medicamentos: Não consta no anexo, sem negociação com o prestador;
código invalido; codificação sem negociação para o prestador na data do
atendimento;
6. Honorários: Procedimento não paga 1º ou 2º auxiliar; procedimento não
pago, por consequência honorário também.
De acordo com a análise realizada, foram utilizados os dois convênios com
maiores receitas na prestadora de serviço a saúde, sendo assim, foi verificada que
os Convênio 1 e o Convênios 2, são responsáveis por 79% das glosas de toda a
prestadora, um número bastante expressivo. Conforme indicação do gráfico nº 1:
Gráfico 1: Valores de Glosas, Convênio 1 e Convênio 2
Fonte: Dados primários (2014)
38
5.2 DISCUSSÕES DOS RESULTADOS
Conforme evidencia-se na tabela nº 2, existe um volume bastante elevado de
contas médicas que são devolvidas, e alguns dos procedimentos glosados pelo
operador do plano de saúde, impactando financeiramente a empresa prestadora.
Em relação a isto, percebe-se que o que mais motiva o acontecimento disto é
a falta dos pedidos médicos, problemas nos materiais de OPME, contas que são
devolvidas com problemas nas senhas, procedimentos e autorizações, e que está
relacionado a problema de preenchimento ou não observação das regras do
convênio. Segundo Falconi (2004, p.14), controlar uma organização humana
“significa detectar quais foram os fins, efeitos ou resultados não alcançados”.
O mais impactante, são as contas devolvidas a prestadora, contudo, ocorre o
retrabalho, desmotivação da equipe, pois, elas são novamente avaliadas, analisadas
e corrigidas, pois enquanto poderiam estar no fechamento de novas contas, tendem
a estar corrigindo contas “antigas”, sendo que, e essas contas só poderão ser
entregues ao convênio nas datas acordadas das entregas, postergando o prazo de
recebimento dos recursos dos convênios.
Além disso, as mesmas retornam ao setor de autorização tendo a ficar
“paradas”, na espera da liberação das autorizações, e conta parada significa receita
parada. Outro fator bastante crítico são os materiais OPME glosados, pois grande
parte deles, é o hospital que repassa os valores aos fornecedores, e quando
negados ou glosados, fica o hospital responsável pelo pagamento.
Deve-se obter um maior controle no processo desde o início da prestação do
serviço até o final da assistência à saúde que o paciente irá receber. Pois, existe um
custo muito grande dos serviços prestados, e quando não pagos, evidentemente não
há o retorno financeiro, tendo uma perca bastante significativa como destacado nas
tabelas anteriores.
As atividades do setor de faturamento são influenciadas pela forma como são
executadas as operações nas outras etapas do processo. Para que as contas
médicas sejam fechadas com eficiência, pois segundo Maximiano (2000, p.92), “usa
eficiência para indicar que os recursos que a organização utiliza corretamente”, é de
39
suma importância que os demais setores interligados garantam a qualidade no
momento do fechamento. As informações disponibilizadas e repassadas é essencial
para que não ocorram problemas futuros.
Sendo assim, é válido ressaltar, a importância da administração dos
medicamentos realizado pela enfermagem, registrados nas evoluções diárias dos
pacientes, além disso, é preciso incluir todas as informações no prontuário do
paciente, com isso, minimizando o retrabalho e por consequência, adiantando os
demais processos. A conferência realizada pelo Setor de Autorização de toda a
documentação como, assinaturas das descrições e laudos médicos, senhas de
autorizações, códigos de todos os procedimentos se condizem com o realizado e
utilizado, tem como objetivo, evitar a retorno da mesma ao setor.
O setor de faturamento é essencial para o hospital, por desempenhar a
função de converter o prontuário (contas médicas), em capital corrente. Também
considerado como o coração do hospital, pois é ele “bombeia” recursos para a
organização. Isso só ocorre de maneira eficiente e eficaz quando todas as
informações vinda de outros setores, chegam de forma corretas e precisas, no
faturamento. Que de acordo com Chiavenato (2005, p.24) "uma organização é um
conjunto de pessoas que atuam juntas em uma criteriosa divisão de trabalho para
alcançar um propósito comum.”
Ao processo do Setor de Autorizações, visto como o principal gargalo, pela
dependência dos convênios, sugere-se otimizar o processo já existente, pois para
Albuquerque e Rocha (2006), falam que a otimização dos processos é garantida
também com o alinhamento dos indicadores estratégicos. Necessário a realização
de uma conferência mais criteriosa do prontuário, verificando as autorizações se
estão todas coerentes com o realizado, códigos dos materiais, verificação de guias
de convênios, se todas estão corretamente preenchidas, pois o número de glosas
devido a esse fator é bastante significativo. Certificando-se que a conta está correta
para seguir, para que o faturamento possa dar continuidade no processo de
fechamento.
Para o setor de faturamento, verificar todas as assinaturas e carimbos da
equipe médica, prescrição médica, evitar as glosas e suas causas, realizar
treinamento com o setor referente às regras de cada convênio credenciado ao
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hospital, pois para cada um existe uma regra e critério. Porém, realizar treinamento
também com os demais setores envolvidos, para que todos entendam o processo, e
quais os impactos ocasionados caso o processo tenham alguma falha no meio do
caminho. Pois na visão de Maximiano (2000, p.92), ainda argumenta que “as
pessoas são um recurso principal da organização para a mesma atingir seu objetivo,
e que também são empregados os materiais.” E para Albuquerque e Rocha (2006,
p. 33) afirmam que os processos alegam “como se agrega valor na organização,
como o trabalho é feito e como é o fluxo de informação, materiais e serviços”.
Segura-se ainda uma revisão de todos os convênios atendidos, pois se
percebe que o convênio número 1 tem maior número de reprovações, média de
62%, o que pode estar implicando a maior restrição de uso e deixando a empresa
mais vulnerável.
De modo a gerar ampliação do conhecimento de todos os envolvidos nos
processos, sugere-se que organização adote o fluxograma de processos com
revisões periódicas, agregando assim eficiência em todo o processo.
Cruz (2002 p. 105), “ressalta a importância dos processos, que ainda muitas
organizações não possuem processos, e as empresas não sabem o grande mal que
isso proporciona para as mesmas.”
5.3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao concluir o presente trabalho, verifica-se que o objetivo de pesquisa foi
atendido plenamente uma vez que através das análises efetuadas foi possível
evidenciar a existência de gargalos nos processos de contas médicas que estão
gerando impactos financeiros para a organização, o que por consequência responde
ao problema investigado.
Acredita-se que ao adotar as sugestões propostas no estudo como, uma
análise maior e mais criteriosa nas contas médicas, antes que as mesmas cheguem
ao seu destino final, mapear e acompanhar as etapas para que sejam conduzidas e
realizados de forma eficiente, gerando assim um serviço de qualidade, e que as
informações sejam repassadas de forma mais precisas e corretas, seguindo as
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regras exigidas pelas operadoras. Ampliar o conhecimento de todos os envolvidos
no processo, além de adotar o fluxograma, realizar revisões periódicas e rever os
convênios atendidos, analisando quais que geram lucros a instituição, neste sentido,
a empresa poderá reduzir sensivelmente o volume de despesas não reembolsadas
pelas operadoras de planos de saúde, melhorando o eventual descompasso no fluxo
de caixa gerado por esta condição.
Ainda que outras unidades hospitalares tenham modelo de trabalho
semelhante e atendam os mesmos convênios atendidos pela unidade investigada, o
presente estudo tem como limitação uma única unidade hospitalar e uma área
específica, não sendo suas conclusões possíveis de serem generalizadas para
outras organizações.
Ao finalizar a pesquisa, sugere-se ainda a realização de estudos futuros
ampliando o número de organizações investigadas e ainda ampliando as temáticas
consensuais abordadas.
42
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