Módulo 2
Avaliação, Conceitualização, Estrutura das
sessões, Técnicas e instrumentos utilizados
em TCC
Rita Amorim
9 8363-3210
1
Módulo 2
4. Avaliação e Conceitualização cognitiva
5. Processo da TCC Infantil
6. Confidencialidades e limites – Contrato
7. Intervenções - Estrutura das sessões
7.1 Psicoeducação
7.2 Treinamento no reconhecimento das emoções;
7.3 Identificação e monitoramento dos pensamentos automáticos;
7.4 Reconhecer a relação existente entre pensamento, a emoção
e
a conduta;
7.5 Reestruturação cognitiva;
7.6 Modelagem;
7.7 Estratégias para o controle de impulsos;
7.8 Uso de biblioterapia, contos e narrativas terapêuticas;
2
8. Revisão de tarefa de casa
9. Estabelecimento de agenda
10. Conteúdo da sessão
11. Diálogos socráticos
12. Tarefa de casa
13. Feedback
14. Outras Técnicas e Instrumentos
14.1 Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
15. Aplicações criativas da TCC infantil
16. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva
17. Atividades práticas - Estudo de Caso
3
Intervenções da TCC com adultos:

Psicoeducação

Implementação de registros organizados de pensamentos;

Técnicas de questionamento guiado inspirados no debate
socrático;

Realização de “tarefas de casa” estruturadas
 Estabelece-se uma importante diferença com a TC com crianças
Definida por A.Beck e Cols (1979) como “empirismo colaborativo”
4
Adulto: tem capacidade de diferenciar entre pensamento
racional e irracional – lógico e ilógico.
Crianças pequenas: não costumam ser capazes de
diferenciar entre pensamento lógico e ilógico, nem
mesmo indicando-lhes os erros.
Tem dificuldade também em diferenciar as emoções dos
pensamentos e de classificá-los
Disfuncional  Mal-adaptativo
5
Aspectos que interferem no
Benefício das psicoterapias verbais (TC):

Limitações relacionadas à escassa motivação para realizar
o tratamento;

Desenvolvimento intelectual;

Capacidade de comunicação apresentada pelas crianças;
É importante reconhecer em que estágio de
desenvolvimento (J.Piaget) em nível de pensamento as
crianças que se encontram.
6
4. Avaliação e Conceitualização
Cognitiva
7
Muitos pacientes não apresentam um transtorno mental, como
depressão, ansiedade, TDAH, etc......
Transtornos Mentais e Comportamentais
x
Problemas Comportamentais
8
Transtornos Mentais:
São condições caracterizadas por alterações mórbidas do
modo de pensar e/ou do humor (emoções), e/ou do
comportamento associadas a angústia expressiva e/ou
deterioração do funcionamento psíquico global. Para serem
categorizadas como transtornos, é preciso que essas
anormalidades sejam persistentes ou recorrentes e que
resultem em certa deterioração ou perturbação do
funcionamento pessoal, em uma ou mais esferas da vida.
(OMS-ONU)
9
Problemas de comportamento
Consistem em padrões de comportamento tão difíceis que
ameaçam as relações normais entre a criança e quem a
rodeia. Podem ser causados pelo ambiente que rodeia a
criança, pela sua saúde, pela sua personalidade inata ou
pelo seu desenvolvimento.
Os problemas de comportamento têm tendência a piorar à
medida que o tempo passa e um tratamento precoce pode
contribuir para evitar a sua progressão.
Um contato mais positivo e agradável entre os pais e a criança
pode aumentar a auto-estima de todos.
10
Avaliar:
É tomar conhecimento da criança e do
funcionamento familiar em vários domínios e
a partir de diversas fontes.
11
2 degraus no processo:
1º) Precisa ter uma visão geral, descritiva, identificando
os problemas e o funcionamento geral da criança
(identificação do sintomas);
2º) Investigar o papel dos fatores cognitivos na
etiologia das perturbações emocionais e
comportamentais da criança.
12
 Instrumentos de avaliação:
A maioria deles usam medidas de auto-relato objetivo e
listagens.
Fornecem dados sob a presença de sintomas, sua frequência,
intensidade e duração.
 Testes:
As informações colhidas nos testes devem ser integradas
com o relato verbal do paciente e com as impressões
clínicas do terapeuta
13
Testes/Escalas
K-Sads – Entrevista diagnóstica estruturada
Inventário de Depressão para crianças (CDI; Kovacs, 1992 - (BDI-II
- Beck, 1996);
Inventário de Stress de Marilda Lipp (ESI-ESA);
Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990);
Escala Scared para pais e professores;
CDI
Escala de ansiedade Multidimensional para Crianças ( MASC)
Checklist do Comportamento da Criança;
CBCL – Child Behavior Checklist
EACI – Escala de autoconceito infantil
DSM IV
14
Escalas /Testes Neuropsicológicos:
Análise Intelectual
TDAH
Habilidades Sociais:
Dificuldade de
aprendizagem:
Columbia (3-9a)
D2
Inventário de
Prolec (7-10a)
Matrizes de Ravem(5-
Resistência a distração
habilidades sociais
TDE (7-11a)
11a)
Memória operacional
para adolescentes
Escala de
Wisc III – Wisc IV (6-
Velocidade de Processa-
Inventário de habi-
dislexia para
16,9a)
mento
lidades sociais para
pré-escolares
Teste Wisconsin (6-80a) Snap IV
DFH – Escala Sisto (não
Escala de quantificação
verbal) (5-10a)
do TDAH - 6-17a
crianças – Dell Prette
(professores)
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16
17
18
19
20
21
22
23
24
Conceitualizar:
É formular um caso, elaborar um modelo, uma representação
esquemática do problema do paciente e suas consequências
diretas e indiretas.
Facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem às
circunstâncias de uma criança, bem como orienta seu ritmo, sua
implementação e fornece orientação e especifica um caminho
para o progresso clínico.
25
A conceitualização cognitiva fornece ao terapeuta um tipo de hipótese
sobre:

O modo como o paciente chegou a desenvolver o seu transtorno
psicológico que envolve os aprendizados e as experiências iniciais
que contribuem para seus problemas atuais;

Os fatores que contribuíram para que os seus problemas não
tenham sido resolvidos;

Crenças e pensamentos sobre si mesmo e os demais
No caso da criança não apresentar um transtorno, mas sim um problema,
a conceitualização cognitiva substitui a devolutiva diagnóstica
26
Sem a compreensão cognitiva do cliente, todo o tratamento se resumirá à
aplicação de várias técnicas cognitivas e comportamentais, que não
resultarão em um trabalho eficaz.
Toda vez que o clínico perceber que o cliente diminuiu sua adesão ao
tratamento, a conceitualização cognitiva deverá ser retomada para que a
díade compreenda o problema que se impõe e o que pode ser feito em
relação a isso.
Na conceitualização cognitiva, dificuldades e experiências do cliente são
combinadas com a teoria e a pesquisa da TCC, permitindo chegar a uma
compreensão original e única daquele cliente.
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Informações relevantes à inferência:
Marcos desenvolvimentais a respeito de:
Auto-regulação (comer, beber, ir ao banheiro....)
Responsividade a mudanças na rotina e adequação à
escola
Funcionamento
escolar
(desempenho,
frequência,
histórico disciplinar, suspensões, expulsões....)
Funcionamento social (quem são os amigos, como são
conquistados, quanto tempo duram as amizades, namoros,
relações sexuais, vai a festas?????)
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 Variáveis cognitivas e comportamentais:
 Pensamentos automáticos
 Pressupostos subjacentes
 Crenças e Esquemas
 Distorções cognitivas
 Antecedentes comportamentais
 Respostas comportamentais
 Estímulos antecedentes (“estressores”) – Ex: divórcio dos
pais, críticas de professores, provocações de colegas, ordens
de pais.
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Funcionamento familiar (histórico psiquiátrico dos pais e
irmãos, técnicas disciplinares empregadas, violência doméstica,
quem chefia a família e quem é o coadjuvante)
Condições médicas e uso de substâncias (drogas ilícitas,
álcool, laxantes, medicamentos)
Dados etno-culturais (crenças culturais a respeito do
problema apresentado e do tratamento, experiências com
preconceito, discriminação, opressão e marginalização)
30
 Consequências
(estímulos
que
comportamentais
acompanham
ou
um
reforçadores
comportamento,
determinando se este é fortalecido ou enfraquecido)
 Reforço positivo (acrescenta alguma coisa prazerosa
para aumentar a taxa de comportamento)
 Reforço
negativo
(Remover
alguma
coisa
desagradável para aumentar a taxa de comportamento)
 Punição (diminuiu a taxa de comportamento) Ex: Pai
que aos acessos de raiva do filho, nega recompensas
ou o ignora)
31
Usar os dados para formular uma visão do self:
“Eu sou ...... O mundo é ........ O ambiente é .........
As pessoas são ..........”
“Eu sou ........ em um mundo ...........onde as outras
pessoas são ...........”
32
33
34
Elaborado o diagnóstico/conceitualização é recomendável
comunicá-lo à criança e aos pais
Com a criança, com especial cuidado, explicando-lhe que
juntos trabalharão para combater as dificuldades.
Utiliza-se linguagem acessível associada às técnicas
lúdicas adaptadas à sua idade e necessidades. Ao mesmo
tempo, motivando-a a pensar juntos em estratégias para
“vencer” as dificuldades, visto que pode ser divertido e
gratificante.
Aos pais, utiliza-se linguagem clara e objetiva
35
Eixo I:
Eixo II:
Eixo III:
Eixo IV:
Eixo V:
Descreve transtor Transtornos de Personalidade
Descreve as
Trata dos
Constitui-se por
nos clínicos
Retardamento Mental
condições
problemas
uma escala de
propriamente
Grupo A - indivíduos com
médicas
psicossociais e
avaliação global
ditos, por ex:
traços estranhos ou bizarros
(Clínicas( em
ambientais,
de
(por ex, Transtorno de
geral, por ex:
associados com
funcionamen-
Transtorno de
Personalidade Esquizóide;
o transtorno
to, que recebe
Pânico sem
Grupo B, indivíduos com traços Otite média
mental em
uma
Agorafobia,
dramáticos e instáveis, por ex:
questão, por ex: numeração, por
recorrente.
Transtorno de Personalidade
ex:
Transtorno
Boderline;
Ameaça de
Depressivo,
Grupo C - os inseguros e
perda de
ansiosos no grupo C, por ex:
emprego.
Dependência do
Transtorno de Personalidade
Álcool, etc.
Dependente.
APGAR = 10
36
37
Obstáculos esperados
 A formulação ajuda a ver a estrada à frente e a prever
obstáculos, assim é possível moldar o plano de
tratamento de modo a negociar impasses terapêuticos.
Ex: Se uma criança é perfeccionista, espera-se que ela
procrastine ou evite fazer a tarefa de casa por medo de
fracassar.
Caso os pais sejam inconsistentes em seus cuidados e
venham à terapia muito irregular, isso poderá ser um aviso
antecipado para preparar um plano para lidar com tais
dificuldades.
38
Plano de Tratamento Antecipado
 Varia de uma criança para outra (considerar
características e as circunstâncias de cada uma);
Ex: uma criança muito ansiosa 
provavelmente se beneficiará de um treinamento de
relaxamento; enquanto que uma criança depressiva não se
beneficiará
39
5. Processo da TCC
40
Psicoterapia cognitiva  prática voltada à modificação
das estruturas dos pensamentos.
“Pensar sobre seus problemas”  crianças precisam de
sofisticada capacidade de abstração para utilizarem
estratégias metacognitivas.
O propósito geral da TCC  aumentar a
autoconsciência, facilitar o auto-entendimento e
melhorar o autocontrole pelo desenvolvimento de
habilidades cognitivas e comportamentais mais
apropriadas.
41
Crenças/Esquemas infantis
são mais facilmente tratados
do que de adultos?
ou NÃO????
Sim
// NÃO
POR
QUE?
POR QUE?
42
Teoricamente SIM
O estilo pessimista é determinado por
volta dos 9 anos, embora os efeitos patológicos
possam surgir mais tarde.
Mas,
É importante adequar a linguagem da psicoterapia às
crianças – metáforas simples e compreensíveis da
vida da criança (histórias capazes de simbolizar a
conflitiva da criança e o modo de intervenção nos
pensamentos).
43
Processo da TCC
Infantil
44
Envolvimento dos pais :
Componente básico na TCC com crianças.
Os problemas relacionados entre pais-filhos
têm um impacto na apresentação e
manutenção do sofrimento afetivo e na atuação
comportamental da criança.
45
Terapeuta  deve atentar para aspectos
comportamentais e cognitivos dos pais avaliando:
suas
habilidades de comunicação,
capacidade
seu
de solucionar problemas e negociar,
autocontrole do próprio comportamento
agressivo,
suas
crenças e expectativas quanto ao próprio
comportamento e quanto ao comportamento do
filho,
a
compreensão do problema e forma de manejo
das situações como questões de reforçamento e punição
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Papel dos pais:
Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico 
encorajar e permitir novas tarefas)
Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar
novas habilidades)
Clientes (aprender novas habilidades  gestão
comportamental, novas formas de lidar com os
próprios problemas (controle da ansiedade)
47
6 - Confidencialidades e
limites
A relação
terapeuta-paciente na
TCC é um “trabalho de
equipe”. Duas pessoas que
confiam entre si interagem
colaborativamente
48
Contrato terapêutico
O
contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam
proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos
aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais e do
psicoterapeuta.
O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas
pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a
existência de uma aliança de trabalho, com base numa nova
relação que se vai estabelecer e que é regida por algumas
normas que compreendem os seguintes pontos:
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Com a criança:
Deixar
claro que a sessão é um espaço que a criança pode
usar como quiser (em alguns casos se a criança se tornar
agressiva, explicar que ela é livre para fazer o que quiser
desde que não se machuque, não machuque o psicólogo
e não destrua a sala).
Crianças
pequenas - é importante que fique um adulto espe-
rando do lado de fora, o que tranquiliza a criança,
Comentar
que conversou com os responsáveis dela e que
eles estão de acordo em iniciar um processo
psicoterápico, perguntar o que ela (a criança) pensa sobre isso
e se sabe o que é psicoterapia.
50
Aspectos pertinentes ao contrato com a criança
Duração
da sessão
Sistema
de pontos
Sistema
de trocas – positiva e negativa
Faltas
Automonitoramento
Compromisso
Custo
da semana
da Resposta
Interrupção
do tratamento
51
Com Pais
Explicar
o que é psicoterapia infantil:
uma técnica que
utiliza brinquedos, desenhos e estórias para ajudar a
criança a compreender o que sente, seus medos, suas
raivas, suas emoções, seu comportamento e inclusive
suas fantasias.
A
criança é o paciente e seu horário de atendimento deve
sempre ser respeitado.
O
que é dito em sessão de atendimento também é sigiloso
Número
Atrasos
de sessões, e tempo de cada sessão
e reposição.
52
7. INTERVENÇÕES - ESTRUTURA DAS SESSÕES
53
É um modelo geral para conduzir a psicoterapia
cognitiva, em que os componentes são as
“coisas que você faz” na sessão.
Quando aplicada com flexibilidade cria-se uma
abordagem clínica individual.
54
Nos
fornece orientação, foco e substância na terapia.
Ajuda
crianças e terapeutas a enfatizar os problemas que
as crianças trazem
Estabelece
A
um fluxo organizado de informações
estrutura aumenta a confiança que a criança tem no
terapeuta, promove a construção de rapport e facilita o
relacionamento terapêutico e os processos de mudança
específicos.
Dá
à criança uma sensação de previsibilidade  pode
sentir-se mais segura no tratamento
55
“... A estrutura da sessão tem uma função de
“contenção” para as crianças, fornecendo-
lhes um formato organizado para a expressão
e a modulação de seus pensamentos e de
seus sentimentos angustiantes.”
(Friedberg e McClure)
56
57
Tratamento –
Intervenções fundamentais
1.
Psicoeducação
2.
Treinamento no reconhecimento das emoções;
3.
Identificação e monitoramento dos pensamentos
automáticos;
4.
Reconhecer a relação existente entre pensamento, a emoção
e a conduta;
5.
Reestruturação cognitiva;
6.
Modelagem;
7.
Estratégias para o controle de impulsos;
8.
Uso de biblioterapia, contos e narrativas terapêuticas;
58
59
60
7.1
PSICOEDUCAÇÃO
Ensinar conceitos e orientar de maneira gradual às
crianças e familiares.
Educar
quanto ao modelo de tratamento da TCC,
principalmente mostrando a ligação entre os 3 modos: como
pensamos, sentimos e fazemos.
Educar
quanto ao transtorno: Causas, frequência na
população e características da sintomatologia;
Educar
quanto ao tratamento: Alternativas disponíveis,
critérios para a escolha do tratamento, aspecto básico,
técnicas cientificas e duração estimada.
61
Psicoeducação - 4 elementos
Ambiente/
Situações
Pensamentos
Comportamentos
Emoções/
Sentimentos
Reações corporais
62
Psicoeducação - Pensamento automático disfuncional
63
Psicoeducação – Comportamento e prejuízos futuros
64
PSICOEDUCAÇÃO
Pode ser utilizado livros, histórias, anedotas, metáforas,
uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e
aluno e outros.... porém com linguagem clara, didática e
específica.
65
7.2 - Treinamento no
reconhecimento/Registro do humor
ou do sintoma:
Serve para:
a. Fornecer ao terapeuta preliminares
sobre emoções e sintomas atuais da
criança e lhe dá uma chance de verificar
sua “temperatura psicológica”;
b. Forçar a criança a refletir sobre seu próprio estado de
humor e sobre seu comportamento, fazendo a identificar
sentimentos e classificá-los em uma escala
66
1) Nas mudanças de humor, as perguntas clássicas são:
“O que está passando pela sua cabeça nesse
momento?
“O que passou voando aí pela sua cabeça”?
“O que é que você disse agora para si mesmo”?
67
Identificando sentimentos
Instrumentos:
 Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe rostos
feliz, triste, irritado e preocupado – e escolha o mais
parecido com ela naquele momento.
Sentimento
Feliz
Sentimento
Triste
Sentimento
Raiva
Sentimento
Medo....
Irritado
Preocupado etc...
(Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002)
68
 Escala de classificação – pontos ou porcentagem
 Desenhos - pintura em lousa, papel
 Argila
 Termômetro
 Diário de sentimentos
 Lendo livros
 Régua de sentimentos
 Bússola dos sentimento
 Mímicas
 Revistas
 Produção de cartazes
 Relato da história do paciente (escrito ou falado) incluindo P-S-C

Criar poema ou letra de música (relato)
 Diários
69
Qual é o sentimento expresso pelo
desenho do rosto dos dois
personagens?
É ressentimento ou raiva que está
simbolizado nos traços do Cebolinha?
 O Louco demonstra dúvidas por quais motivos?
Quais seriam os sentimentos contrários aos que
estão simbolizados nos rostos deles?
O que significa ter raiva?
E estar indignado?
Demonstrar perplexidade? - Aparentar dúvida?
Revelar inocência através dos traços e expressões de
nosso rosto?
70
Uso do Farol de Sentimentos
Verde = Baixa intensidade
emocional
Amarelo (Alerta) = Média
intensidade emocional
Vermelho (perigo) = Alta
intensidade emocional
71
72
73
74
75
76
7.3 Identificação e monitoramento dos pensamentos
automáticos

Registro diário de pensamentos (RPD):
Permite que as pessoas relatem seus problemas ou situações
problemáticas – pensamento e
sentimentos perturbadores –
respostas alternativas e o resultado emocional.

Jardim de Flor de Pensamento – Desenho de plantas e
flores que as crianças desenham e pintam que representam
os sentimento  os talos indicam os sentimentos -
o solo significa o evento precipitante para os sentimentos
As flores – indicam pensamentos

Balões de pensamentos
77
Pensamento/comportamento mal adaptativo
78
79
80
7.4 - Reestruturação cognitiva
Identificar pensamentos disfuncionais (mal adaptativos), fazer seu
autoquestionamentos, promovendo alternativas mais flexíveis e adaptativas.
Com pré adolescentes, nos registros de pensamentos, incluir ilustrações
pertencentes a sua história
Com crianças menores, pode-se utilizar marionetes, caracterizado
autoverbalizações positivas frente a situações estressantes, historinhas com
balões com textos psicoeducacionais e vazios para que o paciente os
preencha, role-play onde a criança caracteriza o personagem ou a situação
temida, etc...
81
7.4 - Reestruturação cognitiva
Ex......
Criança de 12 anos chega a consulta com ataques de pânico.
Oferece-lhe vinhetas onde um homenzinho apresentava sinais
externos de ansiedade (suor, face de medo, tontura, tremor).
Pede-se a ele que preencha os balões de pensamento vazio com
autoverbalizações disfuncionais no momento do ataque e
trabalha-se em terapia possíveis pensamentos alternativos, para
que tente inseri-los no balão quando o ataque se repetir.
82
RECONSTRUÇÃO COGNITIVA
83
84
Reconstrução cognitiva
85
A
B
Hora
de fazer
a lição
de casa
Ah... Não vou
conseguir fazer
esta lição.
C
Durmo e
não faço a
lição
(GANHOS / PREJUÍZOS)
Na escola, vou
ganhar NS
Resposta
adaptativa
Vou estudar
para ficar
esperta
Ficar de castigo
É muito difícil e
não consigo.
É Chata
Sinto raiva
de ter que
estudar....
Odeio
estudar
Vou ficar burra
porque não estudei
Ficando burra, moro
na rua
Eu vou pegar e
fazer minha
lição de casa
Eu vou dar uma
chance para
mim
Eu não vou tirar
NS
E fico Feliz
86
RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais
Data
Situação
O que
sentiu?
Avalie o
quanto
você
acreditava
neste
sentiment
o de 0 a 10
Quais
mudanças
sentiu no
seu corpo?
28/05
Estava
Raiva
Doming ajudando 10
o
a Tia a
Meu coração
cuidar
começou a
dos
bater rápido
bebês e o
Felipe
passou
perto de
mim
xingando
minha
mãe
O que
passou
na sua
cabeça?
(Pensam
ento
automáti
co (ruim)
disfuncio
nal)
O que
você
fez
(Compor
tamento)
Evidências
que
confirmam
seu
pensamento?
Evidências
Como será
E agora, o
que não
seu novo
que
confirmam comportamen sentirá?
seu
to
Avalie o
pensamen
quanto
to
passará a
acreditar
no seu
novo
sentiment
o de 0 10
Me deu
vontade
de quebrar
a cara
dele,
Ele é
muito
chato
Fui na
cozinha,
peguei a
faca e
apontei
para ele
e disse que
eu ia furar
o olho dele
Ele xingou
minha mãe
de viciada e
ficou dando
risada da
minha cara
“não
encontrou”
Se ele xingar
novamente vou
matar ele.
Odeio ele.
Ele sempre
xinga minha
mãe e ele
sabe que eu
não gosto,
mas ele
sempre quer
87
88
RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Medo de dormir
Quando aparece?
O que sinto?
O que fiz?
Pensamentos
Ruins
O que senti
No meu
corpo?
Às vezes, quando
Medo
Tentei dormir,
Vai aparecer
Tremores;
Apaga a luz do quarto
Nota - 7
mas
Monstros;
Dor
chorando
O bicho papão vai me
barriga;
até minha mãe
pegar
Coração
vir
Posso não acordar;
bateu
fiquei
de
forte
Verdadeiro ou falso para o pensamento:
Vai aparecer monstros
É verdadeiro

Vejo uma sombra escura perto da janela
(Evidências que

Meu amigo me disse que a noite tem vários bichinhos no quarto dele
apóiam o pensamento)

Minha mãe diz que criança que responde o bicho papão vem a noite
visitar
É falso?
(Evidências
que
não
apóiam o pensamento)

Quando vou para o quarto da minha mãe, o monstro não vai até lá.

Sempre acordo igual todos os dias

A sombra fica sempre parada no mesmo lugar

Meu pai disse que pode ser que a sombra é reflexo da luz da rua

Quando meu primo ou algum amigo meu dorme em casa, não vejo
nada.
RPD-sistema-verdadeiro ou falso – Brincar em casa
O que aconteceu?
O
que
O que fiz?
senti?
Pensamentos
O que senti
Ruins
No
meu
corpo?
Eu tinha lição para
Raiva
Fiz pirraça
Minha mãe não Gosta
Vontade de
fazer, mas Eu queria
Nota 10
Chorei,
de mim,
Chorar, gritar
gritei
Eu só quero brincar
e espernear
brincar – Minha
Mãe
não
deixou
porque Eu tinha
que ir no Jiu-Jitsu
de manhã
Verdadeiro ou falso para o pensamento
É verdadeiro
É falso?

Ela sempre faz isso comigo, ela é muito chata

Eu nunca posso fazer o que quero

A lição era para o dia seguinte

No planejamento, eu poderia brincar a noite, mas ela já
tinha dito que tinha uma aula extra do Jiu-Jitsu, então eu
tinha que deixar a lição pronta.

Se eu tivesse feito a lição antes, nem teria que falar para
ela que eu queria brincar, era só ir para o quarto.

Minha mãe sempre fala que me ama.
Registro de Pensamento de Borboleta (De Friedber e McClure-2002)
Evento
Esqueci de fazer
minhas tarefas e
minha mãe brigou
comigo
Sentimento
Triste – 8
Pensamento de
Lagarta
Ela me odeia porque
acha que sou
preguiçoso e mimado
Este pensamento de
Lagarta pode se
transformar em um
pensamento de
Borboleta? Pensamento de Borboleta
Sim
Esqueci de fazer minhas
tarefas. Preciso melhorar e me
lembrar. Ela está desapontada
comigo, mas ainda me ama.
91
92
93
RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais
Da
ta
Situa
ção
Em um
encontro
no
parque
com a
Mônica
O que
O que
O que você fez
sentiu?
passou na
(Comportament
Avalie o sua cabeça?
o)
quanto (Pensament
você
o
acredita- automático
va neste
(ruim)
sentime
disfuncionto de 0
nal)
a 10
Quais
mudanças
sentiu
no seu
corpo?
Medo
10
Meu
coração
começou
a bater
rápido
Ela vai me
bater
Ela vai me
acertar um
“direto” na
cara
Comecei a chorar
Evidência Evidências Como será seu
s que
que não
novo
confirma confirmam comportament
m seu
seu
o
pensapensament
mento?
o
Aprontei
com ela
Escrevi no
muro da
rua que ela
é dentuça
e bobona
Ela estava
com uma
flor na mão,
sorridente e
querendo
conversar
comigo
Não chorarei mais
antes da nossa
conversa, e vou
deixar ela primeiro
falar o que quer,
assim não preciso
me “entregar”
Ou
Não vou mais ficar
escrevendo nos
muros coisas feias
sobre ela , assim
ela não me bate
E agora,
o que
sentirá?
Avalie o
quanto
passará
a
acredita
r no seu
novo
sentimento
de 0 10
Ficarei
somente
com um
pouco de
medo
5
94
DIÁRIO - “ENCONTRE O TRUQUE SUJO”
Data
Situação
Segunda Fazendo a
liçao de
feira
casa
Sentimento
Raiva
Pensamento
Odeio ter que
fazer este
monte de
lição. Não
serve para
nada.
Truque Sujo
Fico
pensando no
passeio a
praia, leio
gibi, ouço
música e
depois falo
para minha
mãe que já
terminei
95
7.5 – Reconhecer a relação existente entre
pensamento, a emoção e o comportamento
A criança deve ser psicoeducada e treinada no
reconhecimento dos nexos entre os fatores mais
importantes que mantêm os transtornos ou
problemas comportamentais.
Ex.....
96

A criança que a noite pensa que algo pode ocorrer com os
seus pais quando saem de casa, é provável que fique ansiosa
e não consiga dormir (transtorno de ansiedade)

A criança que pensa que seus colegas querem tirar sarro
dele, é possível que fique bravo com eles e finalmente os
agrida (dificuldades no controle da raiva)
Poderá ser utilizado historinhas e esquemas ilustrados,
mediante os quais pode aprender e depois, deduzir a
interrelação entre os fatos, o que pensou e interpretou
com relação às situações problemáticas e as
correspondentes consequências afetivas e de conduta.
97
1
2
3
98
7.6 Modelagem
Movimentos a partir do adulto em que a criança observa
passo a passo em como adquirir para si um determina-
do comportamento. Aprender com a experiência do
comportamento do outro.
Envolve também a recompensa de pequenos passos
iniciais em direção a um objetivo.
Ex: Crianças desatentas não conseguem manter um contato
visual com o adulto enquanto recebem uma ordem:
adulto deve dar a ordem de forma clara e objetiva e fazer todos
os movimentos para que a criança possa aprender.
99
Pode-se incluir técnicas da aprendizagem social: desde o
treinamento em assertividade e habilidades sociais,
dramatizações (role playing) para resolver situações
interpessoais estressantes, até a modelagem de técnicas
de enfrentamento comportamental.
A criança poderá brincar de ser um boneco de pano durante um
treinamento em respiração diafragmática, caracterizar interações
com bonecos ou marionetes, personagens de contos etc....
100
7.7 – Estratégias para controle de impulsos
Orientações ao exercícios de funções executivas pouco
desenvolvidas: parar e pensar antes de agir em situações de
conflito, resolver problemas buscando alternativas, etc.
Utilizar brincadeiras (ex. stop, semáforo) e desafios que
apontam a despertar o interesse e a motivação da criança para
enfrentar o problema.
101
Ex....
Gabriel, 10 anos, irrita-se frente à colocação de limites pela
mãe, grita, quebra coisas e briga e bate nos irmãos. No ponto
em que ele mesmo deseja resolver estas situações de outra
forma, confeccionamos juntos um cartão com um “semáforo
para os pensamentos”. Ele o leva consigo a todos os lugares e o
tirará nos momentos em que estiver bravo; tomará um tempo
para ver a luz vermelha e esperará um pouco. Depois pensará
possíveis formas de resolver as coisas ao olhar a luz amarela.
Quando ele decidir estar preparado para concentrar-se na luz
verde, realizará a ação decidida.
102
7.8

- Uso de biblioterapia
Meu primeiro Livro de Terapia –
psicoeducação

No mundo da lua – TDAH

O que fazer quando:
Você
se preocupa demais - Dawn Huebner
Você
se irrita demais
Não
consegue dormir
Respeito
Pais
é bom e faz bem
Separados
entre outros...........
103
Ex.....
Lucas de 8 anos, sofre de ansiedade de separação. É difícil a ele
participar de qualquer atividade independentemente dos seus pais,
especialmente ir à escola. Foi acordado que o medo é um inimigo
malvado e traiçoeiro, o qual devemos destruir e deve-se fazer um
treinamento em “karatê mental contra o medo”. A medida que vai
realizando progressivamente pequenas atividades longe da mãe e
durante um maior período de tempo, vai ganhando uma faixa
de outra cor.
No momento em que pode participar sozinho de uma aula, e o
medo ficou feitos traças, recebeu uma faixa preta e um diploma
assinado pela “Associação de Karatecas Mentais”.
104
8. Revisão de tarefa de casa
Verificar se a criança completou o compromisso da
semana, seu conteúdo e a reação da criança à
tarefa.
Revisar a tarefa mostra a criança a importância das
atribuições e seu papel no processo de tratamento no
sentido de:
 Permite que a criança pratique habilidades importantes
para diminuir sintomas e melhorar seu humor;
Transmite o interesse da criança em seu sentimentos,
seus pensamentos e suas reações em relação à tarefa.
105
Oferece mais oportunidades para a prática de
habilidades; maior prática aumenta a aquisição de
habilidades e de lembranças
Tarefa de casa = tarefa de escola
Outros títulos diferentes 
compromisso da semana, projetos semanais,
exercícios de ajuda etc....
A revisão da tarefa de casa comunica a mensagem do
terapeuta de qual atividade é central no tratamento e
reforça o empenho do cliente (Beck).
106
9. Estabelecimento de agenda
Prepara o terreno para o trabalho terapêutico e dá direção
a ele.
Requer a identificação de itens ou tópicos a serem tratados
durante a sessão.
Permite que as crianças tragam seus próprios problemas
para a discussão.
107
Estabelecimento de agenda
E como abordar???
“sobre o que exatamente vamos conversar hoje?’
“o que gostaria de colocar na lista para falar hoje?”
“Nós já falamos sobre o porque seus pais o trouxeram
aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que você
tem vontade de conversar.
“O que gostaria de mudar?” ;
“Quais as coisas mais importantes sobre o que você
quer falar?”
108
10. Conteúdo da sessão
Crianças menos motivadas se envolvem menos nas
atividades da sessão e têm dificuldade em prestar atenção.
Criatividade e flexibilidade permitem que o terapeuta negocie
efetivamente o conteúdo da sessão com a criança ou adolescente
Deve utilizar uma linguagem adequada ao
desenvolvimento e simples com frases curtas
Habilidades e instruções precisam ser dadas
individualmente e verificar o entendimento e a prática.
109
Conteúdo da sessão
Uma forma de aumentar a responsividade das crianças é
ser um terapeuta animado e envolvido, usando
acessórios, histórias, desenhos coloridos e
atividades manuais para aumentar a atratividade
das tarefas terapêuticas.
110
P: Eu não quero conversar hoje. Tudo o que fazemos sempre é falar e
preencher formulários! Isso é tão chato. Eu não vou fazer nada hoje!
T: Eu planejei um joguinho para hoje. Eu até trouxe algo se por acaso você
ganhar o jogo.
P: Provavelmente é um truque chato?
T: Eu não sei se vai ser chato para você, mas só há um jeito de descobrir.
Você gostaria de aprender o jogo e tentar ganhar um prêmio?
P: O que vamos fazer?
T: Vê estas cartas? Elas estão em branco de um lado e tem perguntas do
outro. Elas perguntam sobre coisas de que você gosta e não gosta, seus
sentimentos e outras coisas. Vamos espalhá-las pelo chão com as perguntas
viradas para baixo para não podermos vê-las.
P: Posso ajuda a espalhar?
T: Agora você lança esta ficha e tenta acertar uma carta. Se ela parar sobre
uma carta, pegue e leia a pergunta. Se você responder a pergunta, ganha
uma ficha. Se você errar a carta e a ficha cair no chão, então é a minha vez.
Pronta?
111
11. Diálogo Socrático
Ajudam a orientar a descoberta das “verdades” das
crianças, até então ocultas.
5 partes constitucionais devem ser observadas na prática
clínica:
(1) Evocar e identificar o pensamento automático;
(2) Associar o pensamento automático ao
sentimento e ao comportamento;
(3) Encadear a sequência pensamento-sentimentocomportamento com uma resposta empática;
(4) Obter a colaboração do cliente nos passos 1 a 3 e
a concordância de ir em frente;
(5) Testar a crença socraticamente.
112
DIÁLOGOS SOCRÁTICOS
MAPA DE FLUXO PARA DIÁLOGOS SOCRÁTICOS
Sim
Evite perguntas que requeiram análise racional profunda; dê apoio e orientação; ajude a criança a
enfrentar e modular o sofrimento
Sim
Construa um diálogo em torno de perguntas simples, concretas; inicialmente faça perguntas mais
abertas, introduza gradualmente perguntas abertas mais abstratas, à medida que a criança tolere
mais ambigüidade e frustração
A criança está em sofrimento intenso?
Não
m
A criança é incapaz de tolerar
ambigüidade e frustração?
Não
m
Incorpore qualquer linguagem, idioma ou convenção lingüística que pareçam adequadas; modifique
o estilo de questionamento; incorpore metáforas e analogias culturalmente responsivas
São necessárias modificações culturais
para o diálogo?
Sim
Não
m
Utilize modelos auto-instrutivos e/ou métodos comportamentais até a criança poder beneficiar-se
de diálogos mais profundos, utilize métodos recreativos, analogias e metáforas preferencialmente.
A criança é psicologicamente imatura?
Sim
Não
m
A criança é altamente reativa a
questionamentos e capaz de tornar-se
defensiva e retraída ?
Use questionamentos mais ritmado, aberto; apóie-se em metáforas e analogias e em humor, se
indicado
Sim
113
12. Tarefa de casa
A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada sessão e
resulta do conteúdo da sessão.
Crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia.
Crianças podem reagir negativamente frente a tarefa de casa
 deve ser habilmente planejadas para envolver as crianças.
Deve ser combinada com a criança e sempre associada a
queixa atual – tornando-se propriedade das crianças, aumenta o
nível de responsabilidade e possibilidade de aderência;
114
•Tarefa de casa
Explicar a ligação entre a tarefa de casa e os problemas
da criança para que ela entenda claramente a associação é uma
questão terapêutica fundamental;
As tarefas de casa precisam ser dividas em passos graduais,
que levem a um objetivo possível de ser realisticamente alcançado.
Tarefas simples são mais preferidas;
Se possível faça um ensaio em consultório.
115
A não realização da tarefa de casa:
Oportuniza descobrir as motivações e razões que
estão por trás do comportamento da criança.
Tentar identificar o que atrapalhou a realização “O que aconteceu para você não fazer seu compromisso
com a terapia?”
É importante não punir  tenta-se fazer com a criança
116
13. Evocando feedback - Componente final da sessão.
Pergunta-se:
Como foi a sessão de hoje?
Que coisas você gostou e não gostou da sessão?
O que foi útil, inútil ou aborrecido em relação à sessão e
ao terapeuta?
Dê uma nota de 0 a 10.
Evocando feedback evita-se que as percepções
errôneas, insatisfações ou distorções do cliente em
relação ao tratamento, ao terapeuta ou ao relacionamento
continue ocorrendo e impedindo progresso.
117
14. Outras Técnicas e Instrumentos
118
Técnicas e Atividades Diversas
Acesso às
Resolução de Problemas
emoções do
Acesso às cognições:
Psicoeducação:
(desenvolver pensamento produtivo):
paciente:
 Baralho das
 Caixa de problemas
 Modelo dos 4 elementos
 Terapeuta e paciente
 Cartões de Enfrentamento
 Livros infantis com
escolhem situações alternativas
 Folha de
 Criar balões de pensamentos
linguagem clara no assunto:
e em seguida, seleciona as cinco
Monitoramento
 Ilustrações de revistas com
– TCC e principais sintomas
que lhe parece mais atraente.
Semanal
expressões que indicam algum
– Como enfrentá-los no
(Pode ser aplicada com
 A forma do
tipo de pensamento a ser
cotidiano;
familiares)
descoberto
 Locomotiva do medo
 Rede de relações
 Mudanças nos
 Brincadeira de professor e
 Caixa de Ferramentas
aluno;
 A máscara do Herói
O que estava pensando? 
 Estátua!
 Semáfaro – vermelho –
O que está passando pela sua
 Utilização de fantoches e
cabeça? Ou
bonecos.
Emoções
corpo
 Relógio de
sentimentos
Questionamentos:
O que você disse para si mesmo?
amarelo – verde
 Estrada e caminhos
(vantagens e desvantagens)
ou
O que pipocou na sua cabeça?
119
Treinamento
Reestruturação
Cognitiva:
de
Dessensibiliza-
Relaxamento
ção
Treinamento em
Controle de contingências
e Respiração:
sistemática:
habilidades sociais
(Reforçar positivamente comporta mentos alvos)
 Monitoramento das
emoções e RPD 
 Respiração
diafragmática,
 Role-play
 Modelação –
Representa o relacionamento entre
 Desenhos
Ensiná-lo a ser assertivo, comportamentos e conseqüências, o
questionamento socrático,  Biofeedback
utilizando componentes
tipo de recompensas que se pode
flecha descendente
desde o olhar, expressão alcançar a partir de certas respostas
 RPD – Verdadeiro ou
facial, tom de voz,
comportamentais:
falso
postura do corpo,
 Uso de pontuação
 Óculos quebrados
conteúdo na
Estabelecimento de
 O Explicador
comunicação de idéias
recompensas
que pode empregar.......
 Custo da resposta  retirar
pontos diante de comportamentos
indesejados
120
121
LISTA DE PROBLEMAS
•
Frases incompletas:
O que eu neste momento desejaria era...;
A maioria das pessoas que conheço...;
Lamento que...;
Sinto muita raiva quando...;
O meu objetivo...;
Tenho medo de...;
Sinto orgulho em...;
Uma boa coisa que me aconteceu esta semana foi que..."
122
14.1 Técnicas cognitivas e Comportamentais
Comumente usadas
Treinamento de relaxamento - Utilizado no enfrentamento da raiva
e ansiedade
Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938)
Tensionar e relaxar alternadamente grupos musculares
específicos (3” tensionados e 5” relaxados)
Deve ser breve e incluir somente alguns grupos musculares
(braços, ombros, pernas e face)
Respiração diafragmática
Respiração alternada
123
Dessensibilização sistemática (Wolpe, 1958)
Utilizado para diminuir medos e ansiedade.
Classificar os tipos de medo e desenvolver hierarquias
de ansiedade, usando as informações do paciente,
antes do treino em imaginação.
Iniciar pelo item menos ansioso
124
Treino em habilidades Sociais
Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente habilidosa,
ou seja assertiva, de expressar-se diante de uma situação
ansiogênica (desde o olhar, expressão facial, tom de voz, postura do
corpo até conteúdos de idéias que pode empregar através de roleplay, materiais de psicoeducação, feedback...);
125
Gerenciamento de contingência - Reforçador:
É o estabelecimento de um acordo relativo a
recompensas e consequências a serem aplicadas em
respostas ao comportamentos específicos.
O acordo envolve incentivos (reforços) para intensificar
a motivação e a estrutura na manutenção dos objetivos.
O primeiro passo é estabelecer um objetivo específico
e realista e dividí-lo em etapas ou período de tempo.
126
Ex: Fazer lição diariamente -
C= a criança deve fazer diariamente a lição diariamente as
14h e revisada pela mãe ou pai após o jantar (1 ponto diário)
Consequências (reforço) = total de 6 pontos até o sábado –
no final da tarde de sábado toda a família vai assistir um
filme que o filho escolher (recompensa).
127
Custo da resposta
Exclui uma recompensa previamente recebida a um
comportamento indesejável.
A desobediência ou engajamento em comportamentos
inaceitáveis, como mentira, agressão ou xingamentos,
será punido com um custo de resposta.
Deve-se tomar cuidado para que o custo da resposta
não invalide o gerenciamento de contingências, pois
pode desmotivar a criança.
128
Role Playing
Facilita o treinamento das habilidades sociais e evoca
pensamentos e sentimentos importantes.
Deve-se saber com antecedência, coisas sobre os
personagens a representar.
129
Resolução de problemas - COPER
C = captar o problema - Identificar o problema em
termos específicos e concretos
O = escutar as opções e ensinar à criança gerar soluções
alternativas
P = prever as consequências - Avaliar cuidadosamente as opções e as
conseqüências de curto e longo prazo.
E = examinar os resultados e agir baseado nesta revisão - Terapeuta e
criança planejam a implementação da melhor solução.
R = auto-recompensa por seguir os passos e tentar uma ação produtiva
130
Avaliação
de vantagens e desvantagens
Estimula as crianças a examinar ambos os lados de
uma questão e a agir de forma que atenda a seus
melhores interesses.
Passo 1. Definir a questão sobre a qual a criança que obter
maior perspectiva (ex. fazer a lição de casa na frente da TV)
Passo 2. Listar o máximo de vantagens e desvantagens que
a criança possa pensar.
Passo 3. Terapeuta e criança revisam as vantagens e
desvantagens
Passo 4. A criança deve chegar a uma conclusão após
considerar as vantagens e desvantagens.
131
Fantoches
(Estimula o diálogo socrático e procedimentos autoinstrutivos – podem ser comprados ou feitos durante a
sessão com sacos de sandwich)
Fantoches de meias
Fantoches de cones
132
Jogos infantis populares
Geralmente envolvem um componente de solução de
problema. Como abordam pressões de desempenho, são
emocionalmente estimulantes.
São Utilizados como estímulos para identificar
pensamentos e sentimentos, corrigir padrões de
pensamentos mal- adaptativos e melhorar habilidades
sociais.
133
Deixar
ou não uma criança ganhar o jogo
Dependerá do que está tentando ensinar à ela. Se a
criança tem baixa tolerância à frustração e é uma má
perdedora, precisa praticar tolerância de derrota.
Se
a criança é tímida e lhe falta auto-eficácia, uma
discreta “distração” do terapeuta (sem que ela
perceba) pode ajudar a encorajá-la a ganhar.
O jogo deve refletir as contingência da vida: às vezes você
ganha e às vezes perde:
134
Trapaça
no jogo
Permitir a trapaça significa ser conivente com seu
comportamento desonesto  é recomendado falar e
modificar as crenças mal-adaptativas associadas à
trapaça.
E também:
Limitar
Não
a trapaça
punir ou ridicularizar
Ajudar
a identificar os pensamentos e os sentimentos
que mediaram a trapaça
Iniciar
um processo de resolução de problemas
135
Descatastrofização : é útil para modular previsões aflitivas
Crianças tendem a catastrofizar  superestimar a
magnitude e a probabilidade de perigos percebidos

“
O que de pior poderia acontecer?”
“
O que de melhor poderia acontecer?”
“
Qual é a coisa mais provável que poderia
acontecer?”
Pode-se incluir a resolução de problemas:
“Se
a pior coisa que poderia acontecer é.................
e pode acontecer realmente, como você lidaria com
136
isso?”
Exposição básica
Na
exposição, a criança/adolescente encontra o estímulo
aversivo, suporta a excitação afetiva, ensaia várias
habilidades de enfrentamento e ganha autoconfiança
genuína.
As
técnicas de exposição estão mais associadas aos tratamentos
de ansiedade e de enfrentamento da raiva.
137
[email protected]
9 8363-3210
138