A história do examinando
Jurema Alcides Cunha
INTRODUÇÃO
A história e o exame do estado mental do paciente também constituem os recursos básicos
de um diagnóstico e se desenvolvem, como
outras interações clínicas, no contexto de uma
entrevista (Strauss, 1999). Na realidade, compõem rotineiramente a avaliação clínica psiquiátrica. Num modelo psicológico, a história
e o exame do paciente permitem a coleta de
subsídios introdutórios que vão fundamentar
o processo a que chamamos de psicodiagnóstico. Caracterizam, portanto, uma área de
superposição profissional.
Em muitos casos, a tarefa do psicólogo também vai se restringir à utilização desses recursos, dependendo das condições do paciente e/
ou dos objetivos do exame.
Primeiramente, há pacientes que não são
testáveis, dado o grau de comprometimento
das funções do ego ou das funções cognitivas,
pelo menos em determinadas fases da doença. Por outro lado, deve-se considerar que a
maioria das técnicas e testes pressupõe alguma forma de comunicação intacta e um mínimo de condições de seguir instruções e de colaborar. Sem estarem preservadas essas condições, dificilmente um paciente será encaminhado a um psicólogo, exceto se este trabalha num
contexto hospitalar ou em outros serviços de
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saúde. Dessa maneira, quanto mais grave o
estado do paciente, tanto mais o trabalho do
psicólogo se assemelhará ao do psiquiatra. O
objetivo de tal avaliação seria descritivo ou de
classificação nosológica.
Em segundo lugar, ainda dependendo dos
objetivos, a tarefa do psicólogo pode se restringir à história e ao exame do paciente, sem
a administração de testes, se se pretende apenas chegar a uma avaliação compreensiva com
vistas a uma intervenção terapêutica imediata, ou a um entendimento dinâmico, para a
identificação de conflitos e possíveis fatores
psicodinâmicos.
Assim, a avaliação deste tipo, feita pelo psicólogo, pode ter um caráter mais descritivo e
formal ou mais interpretativo e dinâmico, conforme os objetivos do exame e a gravidade ou
não do transtorno.
Como história, pode-se compreender a história pessoal ou anamnese, a história clínica
ou história da doença atual e, ainda, a avaliação psicodinâmica, que também explora a perspectiva histórica para entender uma problemática atual dentro de um contexto vital de desenvolvimento. Conseqüentemente, a distinção
que se faz desses itens tem, primordialmente,
um sentido didático, sendo também utilizada
para sistematizar as informações, ou para organizá-las, na comunicação ao receptor dos
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resultados. Da mesma forma, à medida que o
paciente relata a sua história, o clínico tem
condições de avaliar alguns aspectos que constam do exame do estado mental do paciente.
Nesses dois recursos de avaliação, como salientam MacKinnon e Yudofsky (1988b), “existem várias áreas de superposição” (p.50). O primeiro contato com o paciente, por exemplo,
permite não só descrever a sua aparência, como
observar detalhes de seu comportamento, isto
é, sobre atenção, concentração e pensamento, e até sintomas emergentes na história clínica podem ser relatados no exame. Da mesma maneira, a anamnese envolve um levantamento normativo do desenvolvimento, mas
que, dependendo dos objetivos do exame,
pode ser de pouca ou nenhuma utilidade se os
padrões de comportamento emergentes ao
longo da infância não forem focalizados em
sua significação dinâmica.
Na realidade, ao longo de sua experiência,
o psicólogo vai se dar conta de que as várias
perspectivas são áreas de informação tão integradas, que se torna mais econômico e produtivo não separá-las, na prática, completando
os dados com perguntas suplementares, de
forma que se termine com um registro sistemático de cada uma. Não obstante, é bom ter
em mente que a avaliação deve ser feita com
ênfases especiais, em sujeitos de faixas etárias
diversas, como veremos mais adiante.
HISTÓRIA CLÍNICA
Por influência do modelo médico, a história
clínica é muitas vezes chamada de história da
doença atual. Porém, especialmente no caso
do psicólogo, ocorre que muitos problemas
com que se lida não podem ser categorizados
como “doença mental”, ainda que envolvam
uma sintomatologia que pode justificar uma
intervenção clínica.
A história clínica pretende caracterizar a
emergência de sintomas ou de mudanças comportamentais, numa determinada época, e a
sua evolução até o momento atual, que habitualmente é entendido como a ocasião em que
o exame foi solicitado.
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Eventualmente, o paciente não consegue
determinar o início de seus problemas. Então,
temos de examinar a sua história pessoal, de
maneira a identificar quando ou como, a partir de um ajustamento global regularmente
bom, começaram a se delinear dificuldades ou
a se evidenciar comprometimentos em uma ou
mais áreas de funcionamento social, profissional, acadêmico, etc. Da mesma forma, embora, teoricamente, a história clínica termine com
o encaminhamento, há situações em que se
registra uma continuidade, durante o processo psicodiagnóstico, apresentando-se fatos que
devem ser incluídos neste item na redação do
laudo.
Freqüentemente, ao se levantar a história
clínica, já se tem conhecimento das queixas,
dos motivos que levaram à consulta, conforme informações prévias dadas por alguém ou
discriminadas no encaminhamento. Mas sempre é importante ter a versão do próprio paciente. Há casos em que ele não se encontra
preparado para o exame, e é conveniente explorar as circunstâncias em que foi tomada a
decisão da consulta. Essa abordagem permite
ao profissional antecipar dificuldades e proporciona-lhe indícios sobre temas mais delicados
ou ansiogênicos para o paciente.
Exploradas as circunstâncias do encaminhamento, parece importante registrar as queixas
literalmente, mesmo que “ele negue absolutamente ter problemas ou faça afirmações ilógicas ou bizarras, porque a resposta dada revela
se ele compreende o propósito do exame” (Detre & Kupfer, 1975, p.730).
Se o paciente nega ter problemas, pode se
tratar de uma posição defensiva, falta de insight, ou ele pode estar falando a verdade, se
considerarmos que certos encaminhamentos
ocorrem por pressão do meio ante comportamentos não aceitáveis convencionalmente ou,
ainda, por intolerância dos familiares ante uma
crise.
De qualquer modo, as queixas, os motivos
explícitos ou, até, a não-admissão de sintomas
fornecem um ponto de partida. Sejam as preocupações próprias ou das pessoas com as quais
o paciente convive, elas devem se associar a
algumas mudanças no comportamento ou a
sintomas. É preciso descrevê-los, procurando
localizar no tempo o seu aparecimento, associá-los com as circunstâncias de vida no momento, analisando o seu impacto em diferentes áreas da vida pessoal ou dos demais, isto
é, procurando avaliar a sua repercussão em
atividades e relações. É claro que, aqui, também se consideram as perdas secundárias e os
ganhos secundários, em comparação com o
“ganho primário que resulta da significação
inconsciente do sintoma” (MacKinnon & Yudofsky, 1988, p.58). Neste sentido, deve-se focalizar o meio familiar, social, ocupacional e/ou
escolar (acadêmico). Muitas vezes, as mudanças que se manifestam no comportamento da
pessoa, em diferentes ambientes ou grupos
sociais, não só nos fornecem indícios preciosos sobre a gravidade do caso e sobre o grau
incapacitante que assumiu, como também
sobre o papel das mesmas em relação com as
necessidades inconscientes, definindo a extensão e a especificidade de perdas e ganhos secundários.
Determinado o início da história clínica e
de seu curso, ainda é necessário um levantamento da sintomatologia e das condições de
vida do paciente, no momento atual, em várias áreas, além da investigação de sua história psiquiátrica pregressa. No caso, é importante examinar as atitudes das outras pessoas,
investigar a rede social com que conta para
apoio, definir a sua situação funcional, se trabalha, e registrar as características de seu desempenho profissional e/ou acadêmico. Também é essencial uma exploração da área sexual, incluindo relações pré-matrimoniais, matrimoniais e extramatrimoniais, se for o caso.
Devem-se considerar relações hetero ou homossexuais, quanto a dificuldades específicas na escolha de parceiros ou na própria
relação, bem como a estabilidade ou não das
ligações. É bom lembrar que se tais temas
são às vezes trazidos espontaneamente, este
não é sempre o caso, e, então, devem ser
abordados pelo psicólogo com a mesma naturalidade com que trata de outros. Evidentemente, se o sujeito é do sexo feminino,
devem ser introduzidos assuntos sobre menstruação ou menopausa.
A condução da entrevista pode ser mais, ou
menos, diretiva, dependendo de características do paciente e das preferências do psicólogo. Há muitos profissionais que esperam que
o paciente forneça sua visão pessoal sobre seus
problemas e vá escolhendo os temas sucessivos, que são complementados por perguntas
específicas. Há outros profissionais que preferem dar início com perguntas abertas para passar depois a perguntas fechadas, fazendo uso
também de perguntas em eco, pela repetição de
palavras ditas pelo paciente, implicitamente incentivando-o a esclarecer melhor (Strauss, 1999).
De qualquer modo, espera-se que o psicólogo
encerre essa etapa com a convicção de que realmente foram abordados todos os pontos essenciais sobre a emergência da problemática e seu
curso, com dados cronológicos.
HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE
A história pessoal pressupõe uma reconstituição global da vida do paciente, como um marco referencial em que a problemática atual se
enquadra e ganha significação.
Freqüentemente, a anamnese é delineada
de forma mais sistemática e formal, produzindo um acúmulo de dados que não contribuem
para o entendimento do caso. Um enfoque
puramente normativo pode ter sentido quando há suspeitas de desvios de desenvolvimento numa criança. Caso contrário, muitas vezes,
a série de dados, conseguidos exaustivamente, em busca de uma precisão cronológica,
pode ser resumida, porque os dados são importantes, em vista de sua “possível conexão
com a enfermidade corrente”, como lembram
MacKinnon & Yudofsky (1988, p.17), criticando
as deficiências no registro da história pessoal.
Desta maneira, a história pessoal deve ser
enfocada conforme os objetivos do exame e
dependendo do tipo e da idade do paciente, o
que vai se refletir, logicamente, na natureza e
quantidade de dados que devem constar ou
não do laudo.
É praticamente impossível coletar dados
completos sobre a vida de um paciente. Muitas vezes, também, ele não tem todas as infor-
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mações necessárias (e se deve tentar usar fontes secundárias) ou as omitirá por motivos defensivos. Porém, no momento em que se tem
a queixa e a história clínica, há condições para
definir a estrutura da história pessoal necessária, considerando os objetivos do exame, o tipo
de paciente e a sua idade.
Se estamos lidando com uma criança cujo
aproveitamento escolar é insatisfatório, temos
de atentar para questões do desenvolvimento
normativo. Entretanto, como tal desenvolvimento se deu num contexto familiar, além de
dados cronológicos, devem-se explorar variáveis afetivas e sociais. Às vezes, importa pouco
saber por quanto tempo o paciente foi alimentado ao peito sem ter uma noção sobre seus
vínculos afetivos com a figura materna nessa
época. Assim, é importante associar a perspectiva histórica a uma abordagem dinâmica. Por
outro lado, dependendo da problemática e da
estrutura de personalidade do paciente, certas
áreas e certos conflitos deverão ser mais explorados do que outros, concentrando-se a
atenção em certos pontos da vida do paciente
que tenham probabilidade de fornecer explicações para a emergência e o desenvolvimento do transtorno atual. Conseqüentemente, a
entrevista pode ser estruturada de forma diversa se o paciente apresentar sintomas obsessivo-compulsivos ou uma personalidade antisocial (MacKinnon & Yudofsky, 1988). A familiaridade com um enfoque teórico-psicodinâmico e com a técnica de entrevista em casos
especiais é de especial importância para que a
história clínica possa ser complementada pela
história pessoal, como um marco referencial
que lhe dê significação.
Freqüentemente, o psicólogo segue um roteiro, que o ajuda a dar seguimento à sua investigação. Não estamos oferecendo exatamente um roteiro, mas apresentando tópicos que
podem servir como pontos de referência para
a exploração da vida do paciente. A maior ou
menor ênfase a ser dada a cada tópico ou a
forma de seleção das informações significativas têm que ver com o objetivo do exame, tipo
de paciente e sua idade, ou, ainda, com “as
circunstâncias da entrevista e da avaliação”
(Strauss, 1999, p.574).
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Contexto familiar
Geralmente, é útil construir um genetograma,
nem que seja de forma resumida, focalizando,
principalmente, o núcleo familiar atual. Em alguns casos, é de interesse diagnóstico obter
informações inter e transgeracionais (vide Capítulo 12, nesta edição). Deve-se procurar descrever o contexto familiar, por ocasião da concepção (ou da adoção da criança), especificando o status marital, as condições socioculturais (nível de instrução, nível socioeconômico,
rede de apoio social, etc.), o clima das relações
afetivas do casal ou da família, suas expectativas quanto à vinda de um bebê ou a existência
de algum tipo de planejamento familiar, bem
como as reações ante a gravidez. Por vezes, é
conveniente registrar outros aspectos ou problemas que caracterizavam a vida familiar.
História pré-natal e perinatal
É importante descrever como transcorreu a
gestação (ou o processo de adoção) do ponto
de vista físico e psicológico. Não aceite simplesmente a classificação de “normal” (houve
acompanhamento médico sistemático? prénatal?). Procure informar-se a respeito de aspectos nutricionais, doenças, acidentes, uso de
drogas, ou, ainda, de fatos significativos na vida
do casal, em especial para a mãe. Procure saber qual o estado psicológico da mãe, em termos de ansiedades, temores e fantasias e como
isso repercutiu na vida do casal.
Em muitos casos, é essencial se informar
quando e como ocorreu o parto, isto é, se foi a
termo, natural ou não, sobre o tempo de trabalho de parto e sobre problemas especiais.
Procure saber das condições da criança ao nascer, sobre o Apgar e a necessidade de algum
atendimento especial. Investigue as reações dos
pais em relação ao bebê, quanto à sua aparência, sexo e estado geral e, também, informe-se
sobre as experiências iniciais (sucção, deglutição, qualidade da relação mãe-filho, etc.).
Verifique como os pais reagiram afetivamente às mudanças ocorridas pela inclusão de
mais um membro na constelação familiar, pro-
curando saber como a mãe amamentava a
criança e qual a participação paterna ou de
outras pessoas na nova rotina.
A primeira infância (até os 3 anos)
Nessa fase, é de especial importância a qualidade da relação materno-infantil, desde a ligação
simbiótica primária, até a fase de separação-individuação, “que se estende dos doze-dezoito
meses aos trinta e seis meses” (Mahler, 1983, p.8).
Assim, a partir de perguntas sobre hábitos e problemas alimentares, podem-se explorar os contornos que assumiram as relações de objeto. Indícios significativos sobre a experiência afetiva
podem ser encontrados exatamente nos problemas na amamentação ou nos sintomas exacerbados de cólicas. Também, “distúrbios precoces
nos padrões de sono ou sinais de necessidades
não satisfeitas, como bater com a cabeça nos
objetos ou embalar o corpo continuamente, fornecem indícios sobre possível privação materna”
(MacKinnon & Yudofsky, 1988, p.61).
A ansiedade básica é de separação, de maneira que é importante investigar a acessibilidade da mãe e a disponibilidade de mães substitutas, o papel desempenhado pelas pessoas
no lar (em termos de afeto ou disciplina), a
qualidade dos cuidados em creches, bem como
as reações da criança a estranhos ou a períodos de separação.
A emergência de padrões de comportamento motores (e, mais especificamente, de manipulação e deambulação), de linguagem e sociais, como também de jogo, deve ser registrada e confrontada com as expectativas médias
específicas para cada tipo. Embora tais aspectos
normativos possam ser de ajuda, é essencial saber o quanto o ambiente foi estimulante para o
desenvolvimento, como foram manejadas as tentativas frustradas, o quanto o meio parecia ansiogênico ou oferecia um clima de afeto.
Os aspectos sociais podem ser bem explorados, principalmente pela análise das ligações
afetivas com irmãos e na competição pelo afeto dos pais. Alianças e rivalidades devem ser
examinadas, com ênfase na caracterização das
respostas afetivas usuais do sujeito.
Os jogos constituem uma área rica de informações, desde que o brinquedo era uma
parte do próprio corpo ou um objeto simples,
até se tornar o campo para a estruturação das
relações sociais, explorando as respostas a frustrações e gratificações e as reações ao aprendizado rudimentar de normas. Como a criança
se comportava em tais situações? Isolava-se ou
buscava companhia?
Ao se falar em aprendizado de normas, é
essencial obter informações sobre o treinamento da higiene. A idade em que ocorreu o controle dos esfíncteres em geral é fácil de detectar. Mas explorar os conflitos entre obediência
e oposição é mais complexo, embora tais experiências tenham repercussões importantes
no desenvolvimento caracterológico do indivíduo. Sintomas, atitudes claramente associadas
com esse período ficaram circunscritas à fase
ou houve manifestações posteriores? Quais as
atitudes dos pais ante tais ocorrências?
Além disso, devem ser considerados sintomas especiais, como o de chupar o dedo, roer
unhas, enurese, explosões de raiva, tiques, terrores noturnos, medos, etc. (Kaplan & Sadock,
1999b), especificando-se se ficaram restritos a
essa fase ou tiveram continuidade, procurando-se examinar como foram percebidos e manejados pelos pais.
Infância intermediária (3 a 11 anos)
Geralmente é nessa fase que há um alargamento da rede de relações sociais da criança, pelo
ingresso na “escolinha”. Como se deu a experiência de separação, em termos das ansiedades da mãe e do sujeito? Como foram se estruturando as suas relações no grupo de iguais?
“Os primeiros padrões de auto-afirmação, impulsividade, agressividade, passividade, ansiedade ou comportamento anti-social freqüentemente emergem no contexto das relações
escolares” (MacKinnon &Yudofsky, 1988, p.63).
Paralelamente, no começo dessa fase, a
criança vê-se às voltas com a experiência e os
conflitos, associados com a situação de triangularidade edípica do lar, dos quais deve emergir com novos recursos de socialização e com
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uma nova percepção de sua identidade. É importante analisar a sensibilidade do ambiente
no manejo de suas expressões afetivas (de amor
ou de ódio), identificar os responsáveis por recompensas ou castigos usuais, as circunstâncias em que ocorriam e evidências de sintomas
específicos.
O desempenho escolar é outro campo a ser
investigado, considerando forças e fraquezas
em determinadas áreas. Se houve fracassos,
deve-se verificar se foram exploradas causas,
que medidas foram adotadas e qual seu impacto sobre a criança. Mudanças na escola,
necessidade de reforços para a aprendizagem
e atividades extracurriculares (interesses específicos) podem ser importantes no contexto
vital, pela consideração das épocas e circunstâncias em que ocorreram, bem como de sua
inter-relação com outros eventos.
“História de pesadelos, fobias, urinar na
cama, provocação de incêndios, crueldade com
animais e masturbação compulsiva é também
importante no reconhecimento dos primeiros
sinais de distúrbio psicológico” (MacKinnon &
Yudofsky, 1988, p.63-64). Mas, igualmente, é
essencial considerar a freqüência, a intensidade, as circunstâncias do aparecimento de sintomas, sua coexistência com outros sinais de perturbação ou a sua relação com situações críticas.
Pré-puberdade, puberdade e adolescência
Há quatro pontos importantes para os quais
se deve dirigir a atenção do examinador.
Em primeiro lugar, esta é a época em que
as relações sociais vão se tornando mais importantes e devem ser consideradas, enfocando irmãos, colegas e amigos. Deve-se analisar
a facilidade ou não de estabelecer e manter
relações, avaliar a extensão da rede de amizades, o grau de intimidade nas amizades, identificar qual o papel desempenhado nos grupos,
grau de popularidade e liderança, a tendência
de participar de grupos que se envolvem em
atividades não aceitas pelas normas sociais ou,
ao contrário, de organizações com interesses
artísticos, políticos, religiosos, etc. Também,
neste item, devem ser examinadas caracterís-
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ticas, conflitos na relação com pais, professores e outras figuras. Da mesma maneira, é conveniente identificar figuras idealizadas no contexto familiar ou na sociedade mais ampla, o
que “fornece indícios valiosos com relação à
auto-imagem idealizada do paciente” (MacKinnon & Yudofsky, 1988, p.64).
Em segundo lugar, é importante registrar a
história escolar, em termos de desempenho,
aproveitamento, ajustamento, interesses específicos em relação às atividades curriculares e
extracurriculares (cursos, passatempos, esportes, etc.), bem como as expectativas quanto
ao futuro acadêmico ou profissional. Da mesma forma, é conveniente analisar fracassos,
interrupções na vida escolar, por necessidade
de trabalhar ou por outras razões, e o conseqüente impacto na vida do sujeito.
Em terceiro lugar, é essencial considerar a
área sexual, quanto às primeiras experiências,
atitudes frente ao outro sexo, práticas sexuais
(masturbação, jogos), escolha e variabilidade
de parceiros, dificuldades, conflitos e as reações da família frente ao desenvolvimento sexual
(preparação para menarca, esclarecimentos necessários, precauções a serem tomadas, etc.).
Em quarto lugar, aparecem problemas específicos, com repercussões de ordem emocional, física ou social. As questões psicodinâmicas típicas da fase devem ser examinadas, como
também a presença de sintomas em uma ou
mais áreas de funcionamento (Wilson Jr., 1971),
o que será considerado mais especificamente
adiante. Problemas comuns são sentimento de
inferioridade, muitas vezes se relacionando
com a aparência, comportamentos de atuação
(fugas de casa, infrações legais, uso, dependência e abuso de drogas ou álcool, etc.).
Além desses quatro pontos importantes
(como em outros períodos do desenvolvimento), não se pode deixar de investigar a ocorrência de doenças, acidentes ou de experiências comuns.
Idade adulta
Os principais temas a serem abordados incluem
a história e a situação ocupacional, as relações
sociais, a área sexual, a história conjugal e as
atitudes frente a mudanças ocorridas na vida.
A história ocupacional pode ser investigada em continuidade às expectativas do adolescente com relação ao futuro acadêmico e/ou
profissional, examinando-se a concretização ou
não dos planos prévios, a escolha profissional,
a preparação e o treinamento para o trabalho
atual, êxitos e fracassos (número de empregos,
estabilidade ocupacional, fatores positivos ou
negativos associados com mudanças de emprego ou da ocupação), relações com chefias,
colegas e subordinados, bem como o grau de
satisfação quanto ao status profissional alcançado. Deve-se incluir uma análise da situação
ocupacional atual (emprego, desemprego, subemprego, em benefício), das condições financeiras do paciente e do impacto de seus problemas atuais sobre a sua situação ocupacional e financeira.
Ao examinar as relações sociais, é importante não só aquilatar a extensão do círculo de
amizades, da rede social que conta como apoio
(parentes, amigos, etc.), mas também aferir a
qualidade de seu relacionamento, a duração e
a profundidade de suas relações interpessoais.
Aqui, convém chegar a um entendimento dos
motivos subjacentes que levam o paciente a
escolher e manter determinados tipos de relacionamento ou as dificuldades e problemas
para o estabelecimento e manutenção de relações ou, ainda, as dificuldades para compartilhar idéias, interesses e afetos com os demais.
A área sexual pode ser explorada, até certo
ponto e em certos casos, junto com a história
conjugal, embora deva incluir experiências (escolha de parceiros, troca de parceiros, práticas
sexuais, etc.) e problemas pré-conjugais, bem
como sintomas de disfunção sexual (frigidez,
ejaculação precoce, etc.), continuando-se com
a análise do ajustamento sexual do casal (características da relação, preferências, freqüência e grau de satisfação dos parceiros), considerando-se também arranjos maritais homossexuais e experiências e/ou ligações extramatrimoniais (bem como seus efeitos sociais e
psicológicos para a relação do casal).
Todavia, a história conjugal deve descrever
também o início e a evolução da vida matri-
monial, abrangendo áreas de satisfação e insatisfação, de atrito ou concordância, em termos da rotina cotidiana e em relação à educação e outros aspectos da vida dos filhos.
Por último, a história da vida adulta deve
se deter na análise do enfrentamento de mudanças e crises ocorridas ao longo da vida.
Aqui, devem-se incluir as reações, as atitudes
e os ajustes ocasionados pelo nascimento e
crescimento dos filhos, por doenças, acidentes, mortes de membros da família, por mudanças drásticas na área profissional, social ou
financeira, pelo casamento dos filhos, nascimento de netos, pela ocorrência da menopausa, aposentadoria, etc. Em outras palavras, é
importante verificar como o sujeito lidou com
situações críticas e fatores estressantes. As
maneiras típicas de lidar com o estresse são
essenciais para o seu entendimento psicodinâmico.
Fontes subsidiárias
Como já foi referido, nem sempre o paciente
dispõe de todos os dados. Mesmo quando o
paciente é adulto, em vista da gravidade de
seu transtorno, muitas vezes a história deve ser
complementada por um exame objetivo, através da entrevista com um familiar ou pessoa
de seu convívio, como se verá mais adiante.
Eventualmente, uma entrevista conjunta com
todos os membros da família é fundamental
para uma compreensão da dinâmica familiar,
tanto no caso do paciente adulto, como adolescente ou criança.
Também, em muitos casos, são, às vezes,
de muita valia resultados de exames anteriores, realizados por médicos de várias especialidades, psicólogos, etc., bem como pode ser de
interesse o exame de material resultante da
produção espontânea do paciente, de caráter
literário, artístico, etc.
No caso do adolescente, dependendo dos
objetivos do psicodiagnóstico, há profissionais
que abrem mão da entrevista com pais ou responsáveis. Entretanto, quando se pretende um
entendimento mais global de um sujeito que
está ultrapassando uma crise de desenvolvi-
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mento, tal entrevista pode ser essencial para
analisar como o sujeito enfrentou e ultrapassou as crises psicossociais pré-adolescentes,
bem como para obter dados sobre o seu manejo das questões psicodinâmicas sintônicas
com a fase em que se encontra. Como material suplementar, além dos citados em relação
ao paciente adulto, podem ser utilizadas fontes de informações da escola (boletins, entrevistas ou contatos telefônicos com psicólogos,
orientadores, professores, etc.), diários ou outras produções espontâneas. No caso de parecer pertinente, pode-se utilizar material de produção infantil, como dados ilustrativos das fases evolutivas precedentes.
Em relação à criança, a entrevista com a mãe
e, eventualmente, com outros familiares, especialmente o pai, torna-se essencial, pois constituirá realmente a fonte primária de dados,
tornando-se quase sempre a própria criança a
pessoa que poderá complementá-los. No entanto, há fontes subsidiárias importantes, desde o álbum do bebê, gravações em vídeo, fotografias, desenhos, cadernos escolares, até
entrevistas ou contatos telefônicos com pessoas que atendem ou atenderam a criança, seja
de forma sistemática (professores, fonoaudiólogos, pediatra, etc.) ou assistemática (especialistas na área médica), sendo também eventualmente úteis laudos médicos ou psicológicos anteriores. Pode-se ainda acrescentar o recurso da observação do comportamento da
criança no lar ou em outras situações.
AVALIAÇÃO DINÂMICA
A não ser em casos muito específicos, em que
o objetivo diagnóstico é bastante circunscrito,
a avaliação dinâmica é realizada geralmente
integrada com a história, buscando-se uma
relação entre a pessoa com seus problemas
específicos atuais e as experiências de sua vida
passada. Pretende-se colocar a problemática
presente numa perspectiva histórica, que permita compreender o transtorno dentro de um
processo vital, em um contexto temporal, afetivo e social, com base num quadro referencial
teórico. Mas é importante sublinhar com Gab-
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bard (1998) que “uma entrevista dinâmica não
é uma sessão de psicanálise” (p.64). Trata-se
de um modo específico de compreender os
fatos. Desse modo, não se analisam os efeitos
especiais de um e outro acontecimento, como
também suas interações. Bellak e Small (1980)
exemplificam: “a perda da mãe na infância do
paciente deve ser posta em relação com a chegada anterior de um irmão e com a ausência
prévia e prolongada do pai no lar” (p.51). Os
acontecimentos também devem ser entendidos em função da época em que ocorreram,
pois a sua repercussão psicodinâmica pode ser
intensificada em meio a uma crise de desenvolvimento, por exemplo, e eventualmente
agravada por vulnerabilidade no desenvolvimento anterior.
Devemos lembrar, por outro lado, que “todo
comportamento é uma tentativa de adaptação,
e a desadaptação atual, que traz o paciente a
nós, está baseada em grande parte em modos
aprendidos mais antigos de se adaptar aos problemas” (p.51).
Como os padrões psicodinâmicos tendem
a se repetir, devemos entender a situação atual
em termos de denominadores comuns, na vida
do paciente, ou, mais especificamente, no conteúdo de eventos perturbadores e de reações
passadas correlatas. Isso significa que, a partir
do quadro atual do paciente, se pode levantar
uma série de hipóteses etiológicas, com base
em pressupostos teóricos, o “que deve ser justificado por dados históricos” (p.53).
Neste processo, partimos de queixas, identificamos conflitos, pesquisamos causas, interrelacionamos conteúdos, reunindo e integrando informações que embasam o entendimento dinâmico no fluxo da história do paciente.
Enfoque especial no caso do adolescente
Considerando que o paciente adolescente atravessa uma crise de desenvolvimento, sua problemática pode ser entendida dentro de um
esquema multiaxial, inspirado numa classificação diagnóstica de crise da adolescência, proposta por Wilson Jr. (1971) e baseada na linha
teórica de Erikson. Embora esta seja uma abor-
dagem bastante antiga, ainda parece útil, do
ponto de vista didático.
No Eixo I, é examinada a problemática do
paciente, em função das questões psicodinâmicas da fase, categorizando-se a crise da adolescência em cinco classes. No Eixo II, verificase a existência de vulnerabilidades prévias no
desenvolvimento psicossocial, com a presença
ou não de sintomas anteriores à adolescência.
No Eixo III, investigam-se sintomas de mau funcionamento em seis categorias ou áreas (afetiva, perceptual, cognitiva, somático-visceral,
integrativa e societária).
As questões psicodinâmicas sintônicas com
a fase adolescente têm que ver com: a) impotência vs. onipotência; b) dependência vs. independência; c) altruísmo vs. narcicismo; d)
passividade vs. agressão; e) femininidade vs.
masculinidade. As vulnerabilidades pré-adolescentes consideradas são: a) sentimento de confiança vs. desconfiança; b) autonomia vs. vergonha e dúvida; c) iniciativa vs. culpa; d) operosidade vs. inferioridade. Tais vulnerabilidades
podem ocasionar distorções em nível de ego,
ideal do ego e superego.
Para este enfoque, o clínico deve estar bem
familiarizado com a linha teórica de Erikson
(1971) sobre desenvolvimento, abordando a
coleta de dados históricos sob este prisma. Já
para o Eixo III são utilizados dados do exame
do estado mental do paciente.
Qualquer problemática do adolescente
pode se enquadrar em uma das cinco classes
seguintes:
Classes
Crise da adolescência
I
Vulnerabilidades préadolescentes
Sintomas pré-adolescentes
Questões psicodinâmicas
da adolescência
Mau funcionamento de
uma ou mais áreas
II
III
IV
V
Não Não Sim Sim Sim
Não Não Não Sim Sim
Sim Sim Sim Sim Não
Não Sim Sim Sim Sim
Vemos, assim, que, na Classe I, a problemática justifica-se exclusivamente pelo enfrentamento das questões sintônicas com a fase,
e, provavelmente, o encaminhamento pode ser
atribuído às dificuldades da família em tolerar
ou manejar uma reação sadia. Os diagnósticos
nos Eixos II e III são dispensáveis. O exame pode
se restringir a esta etapa. Um psicodiagnóstico completo (com todos os passos) só seria
indicado para confirmação da hipótese de categorização na Classe I. No caso, o início da
“história clínica” coincidiria com a emergência
de mudanças associadas com a fase.
Na Classe II, o ponto focal da problemática
é constituído pela confrontação com as questões psicodinâmicas da fase, que é complicada
pela emergência de sintomas, na adolescência, que permitem um diagnóstico também do
Eixo III, mas não no II. A história clínica tem
início no aparecimento de sintomas, dentro da
crise adolescente.
Na Classe III, há problemas associados com
as questões psicodinâmicas da fase, que são
complicadas por vulnerabilidades anteriores,
que podem ter causado distorções estruturais
na personalidade, mas os sintomas só se evidenciam no enfrentamento da crise da adolescência. Justifica-se um diagnóstico também no
Eixo II e no III. A história clínica tem início na
emergência dos sintomas, dentro da adolescência, mas o entendimento dinâmico deve
associar a problemática atual com os conflitos
oriundos da crise pré-adolescente, que foi mal
ultrapassada.
Na Classe IV, novamente há problemas, associados com as questões psicodinâmicas da
fase, mas vinculados à vulnerabilidade anterior, que pode se relacionar com distorções estruturais e ocasionou sintomas prévios, que
podem ter sido tolerados antes, mas, manifestando-se na adolescência de forma exacerbada ou diversa, tornam-se fonte de preocupação. Justifica-se o diagnóstico também nos
Eixos II e III. A história clínica tem início por
ocasião da emergência dos primeiros sintomas,
antes da adolescência, na crise ou crises mal
ultrapassadas, que devem ser consideradas no
entendimento psicodinâmico.
Na Classe V, os problemas associam-se com
crise ou crises anteriores à adolescência, levando a prováveis distorções estruturais e à emergência de sintomas prévios e não permitindo
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o enfrentamento das questões psicodinâmicas
da adolescência, isto é, o paciente não chegou
a se “matricular” na adolescência. Justifica-se
o diagnóstico também no Eixo II e no Eixo III. A
história clínica tem início por ocasião do aparecimento dos primeiros sintomas, em fase
anterior à adolescência, e o entendimento dinâmico deve abranger a crise ou crises mal ultrapassadas.
Dessa maneira, vemos que um esquema teórico pode fornecer um embasamento, não
só para a compreensão da problemática atual,
como pode permitir que o clínico se situe no
enfoque adequado da história clínica e no
manejo da avaliação dinâmica.
Enfoque especial no caso da criança
No caso da criança, como no que se refere ao
adolescente, a perspectiva do desenvolvimento é crucial, o que tem duas repercussões essenciais. Em primeiro lugar, a precisão cronológica dos dados da anamnese é muito mais
importante do que em outras fases, porque
podem se evidenciar desvios no desenvolvimento por atrasos na emergência de certos padrões
de comportamento que podem estar diretamente relacionados com a problemática atual.
Em segundo lugar, é extremamente importante que haja uma abordagem dinâmica dos fatos do desenvolvimento para permitir uma dimensão mais profunda na compreensão do
caso. Na prática, porém, é recomendável sobrepor esses enfoques, na entrevista, diferenciando-os, depois, no laudo, se for o caso.
Para a coleta de dados, contamos fundamentalmente com as informações da mãe, e
pode-se iniciar pela queixa, procurando-se ter
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JUREMA ALCIDES CUNHA
uma percepção da sintomatologia atual, que
serve como referencial para identificar conflitos ou áreas de desenvolvimento, que devem
ser mais detidamente explorados. Não obstante, embora a maior densidade dos dados
seja obtida por entrevista com a mãe, é bastante elucidativo ter a versão da própria
criança. Além disso, em muitos casos, recomenda-se a entrevista lúdica (vide Capítulo
10, nesta edição) para a obtenção de indícios, que podem alargar e aprofundar o entendimento dinâmico.
Como foi salientado em relação ao adolescente, é importante examinar o enfrentamento das questões psicodinâmicas da fase em que
a criança se encontra, tentando determinar se
os problemas estão circunscritos a ela. Caso
contrário, é importante analisar a sua relação
com fases anteriores, que podem ter ou não
uma vinculação causal com os conflitos atuais,
havendo ou não manifestações sintomáticas
prévias. Por exemplo, a criança pode estar enfrentando mal a crise edípica, e seus sintomas
podem se explicar por vulnerabilidade na fase
anal, cujos conflitos explicam os mecanismos
obsessivos que vem apresentando. Se os sintomas eclodiram na fase edípica, aí se inicia a
história clínica, embora o entendimento dinâmico deva abranger as dificuldades mais antigas. Se houve sintomas de mau funcionamento prévio, aí se inicia a história clínica.
Quando tratamos da problemática do
adolescente, lançamos mão da formulação
teórica de Erikson. Aqui, propositalmente,
utilizamos pressupostos freudianos, para
deixar bem claro que o importante é que o
clínico eleja uma linha de pensamento e, a
partir dela, tente um entendimento da problemática do paciente.